Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К ним относятся предагональное состояние, агония, клиническая смерть.

Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющееся их урежением). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. При внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует. При постепенном умирании на фоне многих хронических заболеваний он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5–10 сек до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).

Предагональное состояние отличается затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов и резко выраженным акроцианозом, свидетельствующим о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется.

Агония характеризуется отсутствием сознания, арефлексией. Пульс с трудом определяется только на сонных артериях. Тоны сердца резко приглушены, наблюдается брадикардия. Дыхание аритмичное, поверхностное. Зрачки начинают расширяться. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания, сердечной деятельности; зрачки у больных широкие, на свет не реагируют.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что после остановки сердечной деятельности и дыхания в тканях еще некоторое время сохраняются минимальные обменные процессы, которые длятся 5-6 мин. В этот период прекращается деятельность клеток центральной нервной системы. Раньше погибают филогенетически новые клетки коры головного мозга. Подкорковые образования, в которых локализованы центры дыхания и кровообращения, более стойки к гипоксии и чаще поддаются реабилитации. Длительность клинической смерти зависит от продолжительности предагонального состояния и агонии состояния: чем они продолжительнее, тем глубже и необратимее проявления клинической смерти. Клиническая смерть переходит в биологическую, при которой биологические процессы в организме полностью прекращаются. Реанимационные мероприятия в период биологической смерти неэффективны. На ранних этапах все виды смерти определяет следующая триада признаков: отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия) и выключение сознания (кома). Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (трупные пятна, окоченение).

Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Визуальная диагностика апноэ требует от реаниматолога предельной внимательности.

При проведении реанимации надо как можно быстрее: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, 2) начать искусственную вентиляцию легких, 3) приступить к массажу сердца.

Восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий. Больного следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа в гортань и трахею. В ходе оживления для предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. К туалету ротоглотки приступают после одно-, двукратной попытки произвести искусственную вентиляцию легких, когда убеждаются в том, что там имеется какое-то содержимое, препятствующее инсуфляции воздуха. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей.

Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды (трубка Сафара). С целью введения воздуховода рот больного раскрывают пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением.

Искусственную вентиляцию легких начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество искусственной вентиляции легких по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (способы Сильвестра, Шеде и др.). В основе искусственной вентиляции легких под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Произведя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают своей щекой или рукой. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек (12 циклов за 1 мин). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.

При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно охватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух.

Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции легких, а также ее гигиеническую сторону. При удержании "тугой маски" одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного.

На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности.

Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, – отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным только при одновременной искусственной вентиляции легких. Для проведения массажа реаниматор, располагаясь с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца (3–4 см) выше мечевидного отростка. Глубина прогиба грудной стенки 4–5 см, частота не менее 60 сжатий в минуту. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха производится 15 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция–массаж составляет 1: 5. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.

Эффективность реанимационных мероприятий контролируют не реже одного раза в минуту. Кроме появления пульса на сонных артериях при эффективности мероприятий появляются сужение зрачков, уменьшение бледности и цианоза.

Если имеется соответствующая медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных разрядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В.

При неэффективности (отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания) реанимационные мероприятия прекращают через 20–25 минут после начала. Прогноз сложен, если кровообращение восстановлено, продолжается искусственная вентиляция легких, но сознание отсутствует (глубокая кома), и нет условий для регистрации и квалифицированной оценки электроэнцефалограммы. На ранних этапах оживления трудно говорить о "мозговой смерти" у таких больных, хотя в большинстве случаев речь идет о полной декортикации и утрате перспектив к социальной реабилитации.

Самым частым осложнением закрытого массажа сердца является перелом ребер и грудины. Их особенно сложно избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Виды реанимационных отделений, функционирующих в современных лечебных

учреждениях (определите число видов и выберите общеупотребимые названия

каждого из них):

а) реаниационные отделения общего профиля

б) реанимационные отделения смешанного профиля

в) послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии

г) реанимационные отделения для оказания помощи при терминальных состояниях

д) специализированные реанимационные отделения

Варианты ответа: 1 а б, 2 а в д, 3 а б в г, 4 в г, 5 б г д.

2. Что из перечисленного оборудования обязательно должно иметь отделение

реанимации?

а) система для мониторного наблюдения за важнейшими функциями органов

дыхания и кровообращения

б) аппараты для искусственной вентиляции легких и наркоза

в) дефибрилляторы

г) компьютерный томограф

д) физиотерапевтические лазерные аппараты

Варианты ответа: 1 а б в, 2 а б г, 3 в г д, 4 б г д, 5 а г д.

3. Какие правила в работе реанимационных отделений (укажите все правила)

надо соблюдать для профилактики развития у больных инфекционных

осложнений?

а) сотрудники отделения должны не менее 2 раз в год подвергаться обследованию

на бациллоносительство

б) необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений

отделения

в) необходимо максимальное ограничение посещения отделения лицами,

не являющимися его сотрудниками

г) должна быть обеспечена непрерывность наблюдения за больными, включая

мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями

д) должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования отделения

Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б в, 3 а б в д, 4 б в д, 5 а в д.

4. Основным элементом специального ухода за больными, которым

осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную

трубку, является:

а) изменение положения тела больного каждые 2 часа

б) тщательный туалет трахеобронхиального дерева

в) протирание кожи дубящими веществами

г) пассивная гимнастика

д) профилактика высыхание роговицы (закапывание в глаза вазелинового или

персикового масла)

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

5. Какой должна быть температура растворов, вводимых в сосудистое русло

больного реанимационного отделения?

в) комнатной

г) блзкой к нормальной температуре человеческого тела

6. Какое положение в постели надо придать больному, находящемуся в

коматозном состоянии:

а) на спине

б) на боку

в) на животе

г) полусидя

д) положение «лягушки»

Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

7. Какие из перечисленных методик (укажите все) применяются при лечении

больных в условиях реанимационного отделения?

а) искусственная вентиляция легких

б) гемодиализ

в) гемосорбция

г) гипербарическая оксигенация

д) плазмаферез

Варианты ответа: 1а, 2б в г, 3а б в, 4г д, 5а б в г д.

8. К терминальным состояниям относят:

а) предагональное состояние

б) агонию

в) клиническую смерть

г) биологическую смерть

д) все перечисленные состояния

Варианты ответа: 1а б г, 2а б в, 3б г, 4 б в г, 5д.

9. Как называется состояние, характеризующиеся отсутствием

сознания, арефлексией, с трудом определяющимся пульсом на

сонных артериях, поверхностным дыханием?

а) агония

б) предагональное состояние

в) клиническая смерть

г) травматический шок

д) анафилактический шок

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5г д.

10. Клиническая смерть характеризуется:

а) отсутствием сознания

б) отсутствием дыхания

в) отсутствием сердечной деятельности

г) нитевидным пульсом на крупных артериях

д) патологическими ритмами дыхания

Варианты ответа: 1 а г, 2 а д, 3 г д, 4а б в, 5 а г д.

11. Как определить остановку спонтанного дыхания?

а) визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки

б) аускультацией легких

в) поднести ко рту зеркало

г) поднести ко рту металлический предмет

д) выполнить спирографию

Варианты ответа: 1а, 2а б, 3в, 4в г, 5д.

12. При проведении реанимации надо как можно быстрее:

а) восстановить сознание

б) восстановить проходимость дыхательных путей

в) начать искусственную вентиляцию легких

г) приступить к массажу сердца

д) катетеризировать вену

Варианты ответа: 1а, 2а б в г, 3б в г, 4в г д, 5а д

13. Искусственную вентиляцию легких при реанимации начинают

а) восстановления проходимости дыхательных путей

б) восстановления деятельности сердца

в) восстановления сознания

г) восстановления мышечного тонуса

д) появления роговичных рефлексов

Варианты ответов: 1а, 2а б, 3в г д, 4г, 5д.

14. Каким способом следует проводить искусственную вентиляцию

легких при реанимации?

а) способом Сильвестра

б) способом Шеде

в) изо рта в рот

г) изо рта в нос

д) любым способом

Варианты ответа: 1а, 2б в, 3 в г, 4 а в г, 5д.

15.Искусственная вентиляция легких при реанимации проводится с

частотой:

а) 5 раз в минуту

б) 12 раз в минуту

в) 16 раз в минуту

г) 20 раз в минуту

д) 24 раза в минуту

16. Где реаниматолог располагает ладони при непрямом массаже сердца?

а) слева от грудины в 4 межреберье

б) в области нижней трети грудины

в) под мечевидным отростком

г) в середине грудины

д) в любом месте

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

17.Частота закрытого массажа сердца при проведении реанимационных

мероприятий составляет:

а) 30 сжатий в минуту

б) 45 сжатий в минуту

в) 50 сжатий в минуту

г) 60 сжатий в минуту

д) 70 сжатий в минуту

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

18. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то

соотношение вентиляция-массаж составляет:

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

19. Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то

соотношение вентиляция-массаж сердца составляет:

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

20. Непрямой массаж сердца может дополняться внутрисердечным введением:

а) преднизолона

б) сердечных гликозидов

в) анальгетиков

г) адреналина

д) хлористого кальция

Варианты ответа: 1 а, 2 б г, 3 а б в, 4 г д, 5 а д.

21. Величина напряжения последовательных разрядов импульсного тока

при электрической дефибриляции:

в) 2000-3000 В

г) 3500-6000 В

д) любое напряжение

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

22. Как часто проверяют эффективность реанимационных мероприятий?

а) раз в минуту

б) раз в 2 минуты

в) раз в 5 минут

г) раз в 10 минут

д) раз в 15 минут

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

23. Как долго продолжаются реанимационные мероприятия при их

неэффективности?

г) 20-25 мин.

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

7.1. Понятие о терминальном состоянии. Признаки клинической и биологической смерти

Терминальным состоянием называют период угасания жизненно важных функций организма, предшествующих полному их прекращению.

Оно может наступить остро в результате механического, термического или химического воздействия на организм или в результате естественного угасания «жизненных ресурсов». К числу острых причин, вызывающих терминальные состояния, относятся различные тяжелые травмы, сдавление органов шеи и грудной клетки, попадание инородных тел и рвотных масс в дыхательные пути, утопление и электротравмы; спазм голосовой щели и бронхов при тяжелом приступе бронхиальной астмы и анафилактическом шоке; острые наружные и внутренние кровотечения; отравления газами или лекарственными препаратами и многие другие ситуации.

При таких состояниях необходимо безукоризненно владеть приемами реанимации и неотложной помощи. До прибытия скорой медицинской помощи каждый должен сделать необходимый минимум для сохранения жизни пострадавшему.

Прежде всего, необходимо определить тяжесть состояния пострадавшего. Признаки, по которым можно сделать это, следующие:

· сознание: имеется или отсутствует, ясное или нарушено, пострадавший возбужден или заторможен;

· цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек (губ, глаз): бледные или розовые, синюшные или малиново-свекольного оттенка;

· дыхание: нормальное или отсутствует, ритмичное или аритмичное, хрипящее или клокочущее;

· пульс на сонных артериях: определяется по боковой поверхности шеи между трахеей (гортанью) и жевательной мышцей; выявляется его частота, ритм или отсутствие; при клинической или биологической смерти пульс не определяется;

· зрачки: расширены или сужены, реагируют на свет или нет.

На проверку этих признаков и, соответственно, тяжести состояния пострадавшего при определенных навыках нужно затратить несколько секунд. Наличие или отсутствие сознания, дыхания, цвет кожных покровов и характер зрачков проверяются визуально. Дыхание – по подъему и опусканию грудной клетки. При определении состояния сознания следует обратиться к пострадавшему с вопросом о самочувствии, спросить кто он, где он находится, где он живет и прочее. Характер зрачков при закрытых глазах определяют следующим образом: подушечки указательных пальцев кладут на верхние веки обоих глаз и, слегка придавливая их к глазному яблоку, поднимают вверх. При этом глазная щель открывается и на белом фоне видна округлая радужка, а в центре ее округлой формы черные зрачки, состояние которых (сужены, расширены или деформированы) оценивают по площади, которую они занимают.

В терминальном состоянии выделяют периоды предагонии, агонии и клинической смерти (период полной остановки дыхания и кровообращения). По истечении некоторого времени (в среднем 5-8 минут) в центральной нервной системе (ЦНС) наступают необратимые изменения – развивается биологическая смерть.

Необходимо четко представлять общие и дифференциальные клинические признаки названных понятий.

Предагония характеризуется падением артериального давления (до 50-60 мм рт.ст.), нарушением дыхания и синюшностью кожных покровов. Сознание сохранено. Зрачки нормальной величины, реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. Нарастает гипоксия органов и тканей, ухудшается их жизнедеятельность, наступает агония.

Агония– полная потеря сознания, зрачки широкие, глазные рефлексы отсутствуют. Пульс на периферических сосудах нитевидный или не определяется. На сонных артериях – очень слабый, артериальное давление – 30-40 мм рт.ст., либо не определяется. Дыхание прерывистое, неритмичное, замедленное. Агония может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть – это полное прекращение жизнедеятельности организма, однако необратимых изменений в ЦНС и других жизненно важных органах (сердце) еще нет. Клиническая смерть длится столько времени, сколько живет кора головного мозга, а продолжительность ее жизни зависит от многих факторов:

· общего состояния организма к моменту клинической смерти;

· характера и продолжительности предагонии и агонии;

· возраста пострадавшего;

· температурных условий внешней среды.

У детей раннего возраста необратимые изменения наступают быстро – через 3-4 минуты, однако охлаждение головного мозга позволяет успешно проводить реанимацию даже после 15-20 минут пребывания в состоянии клинической смерти (например, при утоплении в холодной воде, замерзании и других ситуациях, связанных с гипотермией). Это побуждает с первых секунд наступления клинической смерти на голову местно применить холод.

Признаки клинической смерти:

· резкий цианоз кожных покровов, губ, ногтевых лунок;

· полное отсутствие или редкие, поверхностные дыхательные движения;

· остановка сердца, отсутствие пульса на магистральных сосудах (сонная, бедренная артерия), артериальное давление не определяется;

· отсутствует сознание, зрачки резко расширены, занимают почти всю радужную оболочку, не реагируют на свет;

· мышцы ещё не напряжены, подвижность в суставах конечностей сохранена;

· при надавливании на ногтевые пластины они меняют свою окраску: вначале бледнеют, а после прекращения надавливания – розовеют);

· при проведении энцефалографии выявляются признаки биоритмов головного мозга.

При биологической смерти наступают необратимые изменения в ЦНС и других жизненно важных органах и системах. Через 8-10 минут появляется выраженное напряжение мышц, движения в суставах затруднены, а через 30-60 минут появляются трупное окоченение и пятна сине-красного цвета в отлогих местах (через 24 часа окоченение ослабляется).

При массовых поражениях в результате ЧС, спасатели, прибывающие на место события, найдя многих пораженных без признаков жизни, должны очень быстро провести дифференциальную диагностику, выявить пострадавших в состоянии смерти и немедленно приступить к восстановлению жизненно важных функций организма путем проведения искусственного дыхания и наружного массажа сердца.

Комплекс этих мероприятий называется реанимацией (т.е. оживлением), а мероприятия – реанимационными.

7.2. Последовательность действий при выполнении реанимации. Методика проведения искусственного дыхания изакрытого массажа сердца

Последовательность действий при выполнении реанимации:

1. Прекратить действие поражающего фактора: освободить грудную клетку, шею от сдавливающих предметов, освободить из воды, отключить от действия электротока, вынести на свежий воздух из загазованного (задымленного) помещения и т.п.

2. Отметить время наступления клинической смерти.

3. Освободить грудную клетку от стесняющей одежды (сорочка, галстук, корсет, лиф). Обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить их от слизи, рвотных масс, воды.

4. Уложить пострадавшего на твердую поверхность (щит, пол, кушетка, лавка) в положении на спине, запрокинуть голову назад, под лопатки положить сверток одежды, валик.

5. Сделать 2-3 пробных вдувания изо рта в рот, проверить проходимость дыхательных путей. При нормальной проходимости грудная клетка приподнимается (но не живот).

6. Начать непрямой массаж сердца – 5 надавливаний на грудину.

7. Продолжать реанимацию энергично и ритмично: на одно вдувание воздуха делать 5 надавливаний на грудину.

8. Применить холод на голову и область крупных сосудов (грелки, резиновые пузыри, полиэтиленовые пакеты, заполненные льдом или холодной водой).

По прибытии бригады скорой медицинской помощи эти мероприятия продолжаются. При возможности и необходимости производится аппаратное искусственное дыхание, интубация трахеи. Внутрисердечно или внутривенно вводится адреналин, хлорид кальция, бикарбонат натрия. Подключается электрокардиограф, электроэнцефалограф (чтобы следить за сердцем и жизнеспособностью коры головного мозга). При отсутствии эффекта через 2-3 минуты врач прибегает к прямому массажу сердца (в условиях больницы).

7.2.1. Подробности техники выполнения реанимационных мероприятий

Обеспечение проходимости дыхательных путей – необходимый и ответственный этап реанимации, без которого невозможна искусственная вентиляция легких.

Проходимость дыхательных путей может быть затруднена или вовсе нарушена в силу многих причин: западение языка, попадание в дыхательные пути жидкости при утоплении или твердых инородных тел, затекание крови, слизи, остатков рвотных масс. Не подготовив дыхательные пути, ни в коем случае нельзя приступать к реанимации. Будет потеряно драгоценное время, и спасти пострадавшего практически будет невозможно. Спасатель будет работать «на публику», а не на пользу пораженному.

Поэтому необходимо как можно быстрее:

· освободить грудную клетку от стесняющей одежды;

· уложить пострадавшего на спину, голову отвести назад и повернуть набок;

· открыть рот, захватить кончик языка, подтянуть его к передним зубам; пальцем, обернутым платком, салфеткой, протереть рот, удалить соскользнувшие протезы, остатки рвотных масс, песок, ил, траву, если человек тонул, выпавшие зубы, сгустки крови (при травме челюсти), слизь и др.

· при аспирации большого количества жидкости (утоплении) пострадавшего (особенно ребенка) приподнимают за ноги, вниз головой, слегка отводя ее назад; остатки содержимого удаляют пальцем; в лечебных учреждениях производят аспирацию содержимого трахеобронхиального дерева электроотсосом.

7.2.2. Искусственная вентиляция легких

Отведение головы больного назад необходимо и при непосредственном осуществлении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В таком положении корень языка отходит от задней стенки глотки и не мешает циркуляции воздуха. Эту манипуляцию проводят двумя руками: одну руку подкладывают под шею, другую кладут на лоб и отводят голову назад. Под плечи удобно положить небольшой валик.

Искусственную вентиляцию легких можно проводить различными методами в зависимости от условий её осуществления.

Различают три группы методов ИВЛ: ротовые, ручные, аппаратные. Самым простым, доступным и главное эффективным способом является ротовой: «рот в рот» или «рот в нос и рот». Выполнять их можно различно: либо непосредственно рот ко рту, либо через трубку-воздуховод, либо с помощью кисти руки, сложенной трубкой и охватывающей плотно рот пострадавшего.

Искусственное дыхание методом «рот в рот» применяется только для спасения близкого или родного человека и выполняется следующим образом.

Оказывающий помощь располагается сбоку от головы пострадавшего (правша с правой стороны пострадавшего), одну руку, правую, подсовывает под его шею, а ладонью левой руки надавливает на лоб, максимально запрокидывая голову. При этом корень языка поднимается и освобождает вход в гортань, а рот пострадавшего открывается. Оказывающий помощь наклоняется к лицу пострадавшего, делает глубокий вдох открытым ртом, затем полностью плотно охватывает губами открытый рот пострадавшего и делает энергичный выдох, с некоторым усилием выдувая воздух в его рот. Одновременно он закрывает его нос щекой и 1-2 пальцами руки, находящейся на лбу. При этом обязательно следует наблюдать за грудной клеткой пострадавшего, которая должна подниматься. Как только грудная клетка поднялась, нагнетание воздуха приостанавливают, оказывающий помощь приподнимает свою голову, происходит пассивный выдох у пострадавшего. Для того чтобы выдох был более глубоким, можно несильным нажатием руки на грудную клетку помочь воздуху выйти из легких пострадавшего.

Если у пострадавшего определяется пульс и необходимо проводить только искусственное дыхание, то интервал между искусственными вдохами должен составлять у взрослого 5 секунд, что соответствует частоте дыхания 12 раз в минуту.

Кроме расширения грудной клетки, хорошим показателем эффективности искусственного дыхания может служить порозовение кожных покровов и слизистых оболочек, а также выход пострадавшего из бессознательного состояния и появление у него самостоятельного дыхания.

При проведении искусственного дыхания необходимо следить за тем, чтобы вдуваемый воздух попадал в легкие, а не в желудок пострадавшего. При попадании воздуха в желудок, о чём свидетельствует вздутие живота «под ложечкой», осторожно(!) надавливают ладонью на живот между грудиной и пупком. При этом может возникнуть рвота, поэтому необходимо повернуть голову пострадавшего набок (лучше направо), чтобы очистить его рот и глотку.

Если после вдувания воздуха грудная клетка не поднялась, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед, под лопатки положить сверток одежды, чтобы голова хорошо запрокинулась назад. При этом выпрямляются дыхательные пути и создается хорошая проходимость воздуха в гортань и легкие. Если челюсти пострадавшего плотно стиснуты и открыть рот не удается, или повреждена нижняя челюсть, следует проводить искусственное дыхание методом «изо рта в нос».

Маленьким детям воздух вдувают одновременно в рот и нос, охватывая своим ртом и рот и нос ребенка. Чем меньше ребёнок, тем меньше воздуха нужно ему для вдоха и тем чаще следует производить вдувание по сравнению со взрослым человеком. Новорожденному достаточно объема воздуха, находящегося в полости рта у взрослого. Поэтому вдувание должно быть неполным и менее резким, чтобы не повредить дыхательные пути ребенка (табл.7.1).

Таблица 7.1

Частота выполнения искусственного дыхания и объем вдуваемого воздуха

Искусственное дыхание ротовым методом через трубку или ладонь, сложенную воронкой, применяется при оказании помощи всем не близким и не родным. В последнем случае кисть складывается воронкой, ребро ее укладывается на подбородок (под нижней губой), а большой палец над верхней губой, остальные пальцы охватывают щеки вокруг рта. Двумя пальцами другой руки прижимают крылья носа пострадавшего. Частота выполнения искусственного дыхания такая же, как и при проведении методом «рот в рот», т.е. в соответствии с возрастом пострадавшего (см. табл.7.1).

Очень удобно выполнять искусственное дыхание с помощью специальной трубки-воздуховода. Она имеет S-образную форму и поперечную резиновую округлую пластину, которую нужно плотно прижимать к губам пострадавшего. Один конец трубки вводится в рот пострадавшему, а через другой вдувается воздух. Такие трубки имеются в медицинских сумках сандружин и у бригад скорой медицинской помощи.

Из множества ручных способов наиболее распространен и эффективен метод Сильвестра: спасатель стоит за головой пострадавшего, берет за нижнюю часть предплечий и разводит руки пострадавшего вверх и в стороны, а затем, сгибая руки пострадавшего в локтевых суставах, прижимает его предплечья с боков грудной клетки в нижнем отделе его. При этом способе спасатель выполняет активно и вдох и выдох пострадавшему. При другом способе, например, Шеффера – пострадавший лежит на животе, спасатель сзади ритмично сжимает грудную клетку в области лопаток – производит только активный выдох, вдох же происходит пассивно, в минимальном объеме за счет распрямления грудной клетки.

В условиях скорой помощи или стационара предпочтительнее использовать аппаратные методы ИВЛ и осуществлять их кислородом или воздушно-кислородной смесью. Для этого используют различные аппараты – от простейших гофрированных резиновых мешков с маской до сложных аппаратов управляемого дыхания.

Одновременно с ИВЛ необходимо ритмично проводить непрямой массаж сердца.

7.2.3. Наружный (закрытый) массаж сердца

Если отсутствует не только дыхание, но и пульс на сонной артерии, кожные покровы резко бледные, одного искусственного дыхания при оказании помощи недостаточно, так как кислород из легких не может переноситься кровью к другим органам и тканям. В этом случае необходимо возобновить кровообращение искусственным путем, для чего проводится наружный (непрямой) массаж сердца.

Сердце у человека расположено в грудной клетке между грудиной и позвоночником. Грудина – подвижная плоская кость, к ней прикрепляются ребра. В положении человека на спине, на твердой поверхности, позвоночник является жестким неподвижным основанием. При надавливании на грудину сердце сжимается между грудиной и позвоночником, и кровь из его полости выжимается в сосуды. Если надавливать на грудину толчкообразными движениями, то кровь выталкивается из полости сердца почти так же, как это происходит при его естественном сокращении. Важно при этом, чтобы голова была запрокинута назад и вниз (под лопатками валик, сверток) – кровь в первую очередь будет поступать к головному мозгу по наклонным сонным артериям. Все это и составляет сущность наружного непрямого массажа сердца, при котором восстанавливается кровообращение.

Техника непрямого массажа сердца:

· больной должен лежать на твердой основе, оказывающий помощь может находиться с любой стороны больного;

· при проведении массажа взрослому человеку правша кладет запястье правой ладони поперек груди в зоне, расположенной на 3-4 пальца выше места прикрепления мечевидного отростка, вторая ладонь – сверху, поперек нижней. Локти прямые. Надавливание производят за счет давления туловища спасателя, глубина прогиба грудной клетки должна составлять 4-6 см;

· продолжительность одной компрессии 0,5 секунды, интервал между отдельными компрессиями – 1 секунда, т.е. темп массажа у взрослых – 60 движений в минуту; в интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки выпрямлены в локтевых суставах.

Детям надавливания на грудину производят различно, в зависимости от возраста:

· новорожденным и детям грудного возраста надавливают 1-2 пальцами в средней части грудины с амплитудой прогибания ее 1-2 см и с частотой 110-120 толчков в минуту;

· детям в возрасте 2-10 лет массаж сердца нужно проводить одной рукой, надавливая на нижнюю треть грудины; амплитуда колебаний грудины должна быть не менее 2-5 см, с частотой 80-90 толчков в минуту.

Всегда необходимо помнить, что при чрезмерном надавливании на грудину может произойти перелом ее, поэтому силу надавливаний надо соизмерить с упругостью грудной клетки. Кроме того, не следует забывать, что надавливать надо не на ребра, а на грудину в области сердца! В последнем случае сердце сжимается между телом грудины и позвоночником, и кровь выталкивается в сосуды (происходит принудительное сердечное сокращение). По завершении сжатия сердце «расправляется» и вновь заполняется кровью. Таким образом достигается движение крови в системе кровообращения при отсутствии самостоятельной сердечной деятельности.

При участии в реанимации двух человек один из них осуществляет ИВЛ, а другой – массаж сердца (со временем они могут меняться ролями). На одно вдувание воздуха в легкие проводится 5 надавливаний на грудину (классическое соотношение 1:5). У взрослых каждое вдувание проводится в среднем через 5 секунд, т.е. 12-14 циклов в минуту. Темп реанимационных мероприятий должен быть ритмичным и достаточно высоким. Опыт показывает, что больше всего времени затрачивается на искусственное дыхание. Нельзя затягивать вдувание, как только грудная клетка расширилась, его надо прекращать и проводить массаж сердца.

При правильном выполнении наружного массажа сердца каждое надавливание на грудину вызывает появление пульса в артериях.

Оказывающие помощь должны периодически контролировать правильность и эффективность наружного массажа сердца по появлению пульса на сонных или бедренных артериях, в области лучезапястного сустава. При проведении реанимации одним человеком ему следует через каждые 2 минуты прервать массаж сердца на 2-3 секунды для определения пульса на сонной или лучевой артерии. Необходимо также посмотреть на зрачки. Если в реанимации участвуют два человека, то пульс на самой артерии контролирует тот, кто проводит искусственное дыхание. Появление пульса во время перерыва массажа свидетельствует о восстановлении деятельности сердца. В этом случае следует немедленно прекратить массаж сердца, но продолжать проведение искусственного дыхания до появления устойчивого самостоятельного дыхания. При отсутствии пульса необходимо продолжать делать массаж сердца.

Признаки эффективности реанимации:

· изменяется цвет кожных покровов: они становятся менее бледными или синюшными и приобретают естественную окраску;

· появляется пульс на сонной и бедренной артериях;

· восстанавливаются главные рефлексы, зрачки сужаются;

· определяется артериальное давление на уровне 50-70 мм рт.ст.;

· иногда появляются самостоятельные дыхательные движения, покашливание после искусственного вдоха.

Искусственное дыхание и закрытый массаж сердца необходимо проводить до восстановления устойчивого самостоятельного дыхания и деятельности сердца у пострадавшего или передачи его медицинскому персоналу.

При отрицательном исходе реанимацию продолжают до полного исчезновения признаков жизни, появления напряжения мышц, скованности движений в суставах конечностей и других симптомов мозговой смерти. Если в течение 25-30 минут проведения закрытого массажа сердца не удаётся восстановить кровоток, больного признают умершим и реанимационные мероприятия прекращают. Это решает врач.

7.3. Оказание помощи при некоторых неотложных состояниях

7.3.1. Травматический шок

Травматический шок – это тяжелейшее состояние, которое развивается в ответ на обширную травму и проявляется расстройством кровообращения, дыхания и других жизненно важных функций организма. В основе причин и патогенеза шока лежит чрезмерная боль и потеря значительного объема крови и плазмы.

В клиническом течении шока выделяют две фазы:

· Эректильная фаза – очень кратковременная (10-20 минут), характеризуется двигательным и речевым возбуждением; кожные покровы бледные, влажные, пульс учащен, артериальное давление нормальное, иногда повышено; зрачки расширены с хорошей реакцией на свет.

· Торпидная фаза – характеризуется заторможенностью, безучастностью, но сознание сохранено; кожа бледная, холодная, покрыта холодным липким потом; температура тела снижена, пульс частый до 120-180 ударов в минуту, артериальное давление снижается, дыхание частое, неритмичное. По мере прогрессирования шока сознание затемняется, давление не определяется, дыхание становится редким, поверхностным и состояние переходит в терминальное (атональное).

Неотложная помощь. Необходимо помнить, что при обширных, комбинированных поражениях развитие шока, его тяжесть можно в значительной мере облегчить или вообще предупредить. С этой целью необходимо как можно раньше выполнить следующее:

· срочно провести временную остановку кровотечения (пальцевым прижатием, жгутом, давящей повязкой);

· восстановить проходимость дыхательных путей (при необходимости);

· обезболить (промедол, морфин из шприц-тюбика внутримышечно, анальгин, пирамидон внутрь);

· провести иммобилизацию места повреждения (при переломе кости, вывихе, повреждении сухожилия, сосуда);

· согреть пострадавшего, обеспечить общий покой, дать горячее питье;

· правильно уложить на носилки в зависимости от характера и локализации травмы и срочно бережно доставить в лечебное учреждение.

О транспортировке пострадавшего в состоянии шока. Пострадавших в состоянии шока транспортировать надо в первую очередь. Если больной без сознания, нужно помнить, что в силу снижения мышечного тонуса язык западает и закрывает дыхательные пути. Поэтому пострадавшему не подкладывать под голову подушку, голову повернуть на бок. В противном случае при согнутой шее происходит перегиб дыхательных путей, язык перекрывает вход в дыхательные пути, а в случае рвоты пищевые массы беспрепятственно будут попадать в гортань и трахею. Особенно важно правильно укладывать пострадавшего в бессознательном состоянии при кровотечении из носа или с поврежденной нижней челюстью. Ни в коем случае нельзя укладывать на спину, лицом вверх, так как это приведет либо к асфиксии в ближайшие минуты, либо к тяжелой пневмонии. Укладывать таких больных нужно на живот, а голову повернуть в сторону. Можно транспортировать в положении на боку «раной вниз», при этом ногу, на которой лежит больной, обязательно согнуть (это не допустит того, что больной повернется лицом вниз). При ранении грудной клетки с признаками пневмоторакса и гемоторакса транспортировать на спине с приподнятой верхней частью тела (даже полусидя).

Во всех случаях повреждений с признаками шока перекладывать и транспортировать больных необходимо очень бережно и доставлять в лечебное учреждение в первую очередь.

7.3.2. Анафилактический шок

Анафилактический шок является тяжелой формой аллергической реакции, развивающейся в ответ на чужеродные белки, органические химические вещества. Часто анафилактический шок возникает в ответ на введение лекарственных препаратов (сывороток, антибиотиков).

Общие признаки анафилактического шока (анафилаксии): внезапно появляются покраснение кожных покровов, сыпь, приступы кашля, выраженное беспокойство, нарушения ритма дыхания, рвота, снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. У детей наиболее часто развивается и тяжело протекает отек гортани и верхних дыхательных путей, который может закончиться асфиксией и смертью. У взрослых преобладают нарушения ритма сердечной деятельности. Время развития симптомов шока – от 2-3 до 30-40 минут. Чем быстрее развивается шок, тем тяжелее прогноз. При анафилаксии отмечается массивный выброс и кровь гистаминов. Они нарушают проницаемость сосудистой стенки, вызывают отек тканей и бронхоспазм.

Неотложная помощь:

· выше места укуса насекомого или инъекции наложить на конечность жгут, чтобы блокировать венозный отток;

· дать кислород;

· подкожно ввести 0,5 мл адреналина, столько же вводят в место укуса (инъекции);

· при наличии выраженного отека гортани и нарастающей асфиксии срочно сделать толстой иглой прокол трахеи ниже гортани;

· ввести антигистаминные препараты – димедрол, супрастин, пипольфен, применяют также преднизолон, гидрокортизон.

7.3.3. Утопление

Различают истинное утопление, когда тонущий человек, пытаясь спастись, производит громадные мышечные усилия, что приводит к расходу всего запаса кислорода, вызывает гипоксию и цианоз (синюшность). Во время глубоких вдохов легкие заполняются водой. Это «синий» тип утопления.

При «бледном» типе утопления легкие не заполняются водой, т.к. возможно произошел ларингоспазм (спазм голосовой щели) или сердечный приступ с быстрой остановкой сердца и дыхания. В этих случаях к реанимации можно приступить без предварительного удаления жидкости из дыхательных путей.

При «синем» типе утопления реанимацию необходимо проводить как можно быстрее, еще во время транспортировки пострадавшего к берегу. Результат зависит от продолжительности пребывания под водой. Если пострадавший находился под водой более 5-6 минут, положительный результат реанимации маловероятен. При «бледном» утоплении успех более вероятен даже через 15-20 минут.

Надо помнить, что при утоплении в пресной воде нарушения в организме утонувшего более серьезны. Пресная вода быстрее всасывается в кровь из дыхательных путей. Поэтому нет необходимости тратить много времени на удаление воды из трахеи и бронхов. Морская вода с концентрацией солей до 3,5-4% по закону осмоса способствует тому, что жидкая часть крови (плазма) устремляется из сосудов в дыхательные пути. Альвеолы, трахея и бронхи могут быть заполнены жидкостью, что мешает успешному проведению ИВЛ. Жидкость необходимо быстро удалять.

При утоплении в холодной (ледяной) воде резко снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода клетками мозга. Продолжительность состояния клинической смерти в этих случаях увеличивается и оживление может быть успешным даже при длительном (20-30 минут) пребывании пострадавшего под водой.

Помощь. Как только появляется возможность держать голову пострадавшего над водой, делают 4-5 вдуваний воздуха в рот или нос. В лодке или на берегу очищают рот от ила, песка, удаляют жидкость у «синюшных» и как можно быстрее начинают проводить ритмичную ИВЛ и закрытый массаж сердца. Жидкость необходимо удалять из легких и желудка. Для этого можно пользоваться традиционным способом: уложить пострадавшего животом на бедро согнутой в колене ноги спасателя, удерживая его за лоб и надавливать на грудную клетку сзади. Можно воспользоваться и другим приемом: осторожно поднять пострадавшего за ноги, раскрыть рот, голову отвести назад и дать вытечь жидкости из легких и желудка. Во всех случаях делать это надо очень быстро, не теряя лишних секунд на эти манипуляции, т.к. капиллярные силы, удерживающие воду в легких, больше сил гравитации и удалить всю воду невозможно. Срочно приступить к выполнению искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. При наличии помощников последние в это время должны растирать и согревать тело пострадавшего.

Когда пострадавший начнет дышать, ему необходимо давать нюхать нашатырный спирт. Если он пришел в сознание, дать выпить 20 капель настойки валерианы, переодеть в сухое белье, укрыть потеплее, дать крепкого чая и обеспечить покой до прибытия медицинского персонала. Даже при успешной реанимации госпитализировать в стационар, т.к. может развиться отек легких, пневмония, сердечная или почечная недостаточность.

Асфиксия (удушье) может наступить также при сдавлении трахеи или гортани петлей, попадании инородных тел, сдавлении грудной клетки при обвалах, аспирации (вдыхании) слизи, крови и даже при западании языка у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Клиническая смерть наступает в названных случаях быстро, через 2-3 минуты.

Помощь заключается в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, удалении инородного тела, снятии петли, груза, запрокидывании головы, выдвигании нижней челюсти. После этого проводят ИВЛ и закрытый массаж сердца по общим правилам.

7.3.4. Электротравма

Электротравма может произойти при соприкосновении с источником электроэнергии, когда человек становится звеном электрической цепи. Источником электротравмы может стать почва при ударе молнии, падении на землю оголенных электропроводов при землетрясениях, штормовых ветрах и других ситуациях.

Электроток может оказать местное поражение в виде ожога и общее – остановку дыхания и сердцебиения.

При оказании помощи необходимо по возможности быстро обесточить пострадавшего, но быть осторожным при освобождении его от источника тока. При отсутствии сознания и признаков жизни немедленно начать ИВЛ методом «рот в рот» и закрытый массаж сердца.

Пострадавшего не прикапывать в землю! Использовать раздражители типа нашатырного спирта. В случае «оглушения» при сохраненном дыхании пострадавшего уложить горизонтально, обеспечить ему полный покой.

7.3.5. Помощь при обмороке, тепловом или солнечном ударе

При внезапной потере сознания и падении пострадавшего необходимо очень быстро, в считанные секунды отличить обморок от клинической смерти и оказать необходимую, адекватную состоянию пострадавшего первую медицинскую помощь.

Обморок – это внезапная, кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут) из-за резкого отлива крови от головного мозга. Обморок может стать следствием испуга, сильной боли или кровотечения, резкой смены положения тела из горизонтального в вертикальное и многих других причин. Обмороку обычно предшествует головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, а иногда тошнота и рвота.

В отличие от клинической смерти при обмороке у пострадавшего в бессознательном состоянии достаточно хорошо определяется пульс на сонной и лучевой артериях, визуально отмечаются дыхательные движения грудной клетки.

Помощь при обмороке. Постараться не дать упасть и получить механическое повреждение, удержать, усадить или уложить пострадавшего. Голова должна быть ниже туловища: усиливается приток крови к головному мозгу. Расстегнуть одежду, стесняющую дыхание, обеспечить приток свежего воздуха, побрызгать холодной водой, слегка похлопать по щекам, на несколько секунд поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом.

При рвоте в бессознательном состоянии быстро повернуть голову набок, не допустить аспирации (вдыхания) рвотных масс.

Прикладывать к голове холодные примочки и лед не следует. Когда человек выйдет из обморочного состояния, ему необходимо несколько часов полежать спокойно в горизонтальном положении, выпить крепкий сладкий чай.

Тепловой или солнечный удар возникает в результате накопления тепла в организме при длительном действии высоких температур, воздействии прямых солнечных лучей на голову или обнаженное тело.

Способствует развитию теплового удара повышенная влажность, отсутствие вентиляции (в шахтах такое бывает часто), работа в кожаной или синтетической одежде и других случаях, когда усиливаются процессы теплопродукции и затрудняется теплоотдача.

Симптомы. Вначале появляется покраснение кожи, головная боль, слабость, тошнота, рвота, учащенные пульс и дыхание. Если в это время не оказана помощь и человек продолжает оставаться в тех же условиях, то развиваются более тяжелые повреждения ЦНС.

Покраснение кожных покровов сменяется бледностью, а затем цианозом. Пульс становится еще более частым, слабого наполнения, падает артериальное давление, появляются судороги, расстройство сознания, галлюцинации, бред. Температура тела быстро повышается до 40°С и более.

Помощь. Больного следует немедленно перенести в прохладное место, снять одежду. При покраснении кожных покровов лица пострадавшего укладывают с приподнятой верхней частью тела; при бледных кожных покровах – с несколько опущенным головой. Применяют холод на область головы, крупных сосудов (шея, паховые области). Дают холодное питье, кислород. В случае остановки дыхания и сердца срочно проводят искусственное дыхание и закрытый массаж сердца, госпитализируют в реанимационное отделение.

7.3.6. Помощь при гипертермии у детей

Гипертермия (повышение температуры тела до 39°С и выше) встречается у детей очень часто. Объясняется этот факт несовершенством терморегуляции, особенно в раннем детском возрасте. Гипертермия возникает практически при всех патологических состояниях и вызывает тяжелые изменения со стороны ЦНС и системы кровообращения.

Признаки гипертермии: ребенок становится вялым, капризным, отказывается от еды, но часто просит пить, увеличивается потоотделение. Дыхание становится частым, неровным, появляется двигательное и речевое возбуждение, судороги, иногда потеря сознания. Отмечается тахикардия и падение артериального давления.

Неотложная помощь. Ребенка следует раздеть, оставив на нем только трусики. На голову и паховые области по ходу крупных сосудов положить пузыри с холодной водой. Кожные покровы обтереть спиртом или эфиром (у детей первого года жизни обтирания проводят 50%-ным спиртовым раствором). Желательно наладить обдувание больного вентилятором. Как можно чаще предлагают ребёнку холодное питье (+4+5°С) для охлаждения внутренних органов и восполнения потерянной с потоотделением жидкости. Показана клизма с прохладной водой. В сочетании с физическими методами возможна и медикаментозная терапия: анальгин, амидопирин (по назначению врача).

7.3.7. Отек гортани

Отек гортани (ложный круп) возникает у детей 1-1,5 лет, страдающих экссудативным диатезом и другими аллергическими заболеваниями. Часто отек гортани развивается на фоне ОРЗ. Проявляется это осложнение обычно остро: ребенок начинает кашлять, дыхание затруднено, на вдохе явственно слышен протяжный хрип. Отмечается бледность кожных покровов, иногда цианоз. Ребенок мечется, покрывается потом, повышается температура тела. Помощь должна быть немедленной, т.к. отек гортани развивается быстро и может наступить удушье. Ребенку дают кислород, проводят содовую ингаляцию и отвлекающую терапию – горчичники на грудь (но не область сердца), на голени (икры). В случае резкого стеноза гортани больному производят трахеостомию.

7.3.8. Отек легких

Отек легких может наступить при многих заболеваниях, таких как тяжелая пневмония, осложнение ОРЗ и гриппа, при заболеваниях почек, черепно-мозговой травме и др.

Развивается молниеносно. Чаще возникает приступ ночью. Больной начинает беспокоиться, дыхание хриплое, затрудненное. Нарастает одышка, появляется цианоз, тахикардия. При кашле выделяется пенистая мокрота розоватого или желтоватого цвета.

Помощь надо оказывать немедленно, не дожидаясь прихода врача. Прежде всего, следует отсосать слизь из дыхательных путей, затем провести ингаляцию парами спирта для прекращения пенообразования: 10 минут спиртовая ингаляция, 10 минут – вдыхание чистого кислорода. В тяжелых случаях – кровопускание.

7.4. Общие принципы неотложной помощи при отравлениях

Острые отравления развиваются вследствие попадания в организм человека химических соединений или ядов в токсических дозах.

Ядом считается любое химическое вещество, лекарственный препарат, ядовитое растение или недоброкачественный пищевой продукт, которые при попадании в организм в определенной (токсической) дозе нарушают нормальный обмен веществ, функции жизненно важных систем и органов и создают угрозу для жизни.

Причиной отравления могут быть как несчастные случаи, так и злоумышленные действия с целью убийства или самоубийства.

По механизму действия на организм яды делятся на прижигающие, удушающие, снотворные, судорожные, кожно-нарывные.

Пути попадания токсических веществ в организм самые разнообразные: через рот, кожу, слизистые оболочки, органы дыхания, раны или инъекции. При этом яды оказывают местное, рефлекторное и общее поражающее действие.

Местные расстройства возникают на месте соприкосновения яда с тканями: ожоги слизистых и кожных покровов кислотами, щелочами и другими веществами. Особенно тяжелыми являются ожоги пищевода, стенок желудка, вплоть до прободения их.

Рефлекторные проявления – результат раздражения нервных окончаний слизистых – рвота и бронхоспазм.

Общее воздействие ядов тесно связано с изменением обмена веществ. Многие яды «вмешиваются» в биохимические процессы и нарушают их. Так, оксид углерода замещает кислород в молекуле гемоглобина, образуя карбоксигемоглобин, который препятствует доставке кислорода к тканям. Это вызывает в организме кислородную недостаточность. Нарушается ритм сердца, дыхания, вплоть до их остановки. Так же действуют и другие кровяные яды – анальгин, сульфаниламиды: они нарушают перенос кислорода гемоглобином, следствием чего является гипоксия и поражение прежде всего ЦНС. Другие вещества влияют на ферментные системы. Например, фосфорорганические вещества (ФОВ) разрушают фермент холинэстеразу, вследствие чего происходит избыточное накопление в организме ацетилхолина с последующими тяжелыми расстройствами.

7.4.1. Обобщенная клиническая картина острых отравлений

Наиболее часто возникают психоневрологические расстройства – токсическая кома, психозы, галлюцинации, двигательные беспокойства и прочее. Может быть сужение или максимальное расширение зрачков, нарушение терморегуляции – гипертермия, обильные выделения пота и слизи из бронхов (бронхоррея). Возможное нарушение газообмена, гипоксия – проявляется частым аритмичным дыханием, синюшностью кожи и слизистых оболочек, позднее пневмонией.

Возможно резкое падение артериального давления, частый, нитевидный пульс. Рвота, боли в животе, жидкий стул, в последующем желтуха, увеличение печени, боли в пояснице, отеки, уменьшение выделения мочи – все это результат поражения печени, почек кислотами, щелочами, тяжелыми металлами и мышьяком. Тяжесть отравления многими ядами обусловливается поражением выделительной функции почек. Выделение токсинов возможно молочными железами при лактации и это часто является причиной отравления грудных детей, например, при употреблении матерью алкоголя.

Необходимо особо подчеркнуть, что несчастные случаи отравления детей лекарственными препаратами довольно часты и переносятся очень тяжело, нередко заканчиваются смертельным исходом.

7.4.2. Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях

Цель первой медицинской помощи при острых отравлениях:

· быстрейшее выведение яда из организма;

· нейтрализация яда в организме (связывание, обезвреживание и последующее выведение его);

· поддержание основных жизненно важных функций организма.

Успешный результат неотложной помощи во многом будет зависеть от того, как быстро и правильно удастся выяснить причину отравления с тем, чтобы применить антидотную терапию.

При поступлении яда через рот необходимо по возможности удалить его из желудка. Промывание желудка оказывает наилучший эффект в первые минуты или часы. Однако его следует производить даже спустя 10-15 часов после отравления, т.к. часть ядовитого вещества, особенно таблетки, может длительно находиться, не растворяясь, в складках слизистой оболочки желудка. При отравлении морфином, элениумом промывание желудка рекомендуется проводить повторно, многократно, т.к. эти вещества обладают свойством выделяться слизистой оболочкой желудка и вновь всасываться. Промывания можно начинать на дому, производстве и продолжить в стационаре.

Если больной в сознании, можно провести промывание желудка, вызвав рвоту. Предварительно ему дают выпить 4-5 стаканов воды. Рвоту вызывают, надавливая шпателем на корень языка или раздражая заднюю стенку глотки. При отравлении крепкими кислотами нельзя вызывать рвоту, т.к. попадание рвотных масс, содержащих эти вещества, в дыхательные пути приводит к тяжелым поражениям легких. Поваренную соль нельзя применять при отравлении кислотами, щелочами и солями тяжелых металлов.

Больным в бессознательном состоянии, особенно при нарушении глоточного рефлекса, промывание следует производить только в условиях стационара после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой, через зонд.

Для адсорбции ядов, в основном алкалоидов (атропин, кокаин, морфин и т.д.) и гликозидов (строфантин, дигиталис, дигитоксин), применяется активированный уголь. Его вводят внутрь в виде водной кашицы в количестве 2-3 столовых ложек, после чего начинают промывать желудок.

Промывание желудка заканчивается введением солевого слабительного. Солевое слабительное нельзя применять при отравлении кислотами и щелочами.

При отравлении газообразными ядами (хлор, бензол, аммиак, сероводород) пострадавшего необходимо вынести из загрязненной атмосферы, после чего оказать первую помощь – освободить от стесняющей одежды, согреть, дать кислород, глаза и носоглотку промыть проточной водой или 1%-ным раствором новокаина. При нарушении или отсутствии дыхания необходима срочная искусственная вентиляция легких.

Признаки острого нарушения кровообращения (коллапс, отек легкого) возникают вследствие прямого токсического влияния яда на сердечную мышцу (хинин, никотин) или на сосудистую стенку (нитриты, амидопирин), а также в результате угнетения сосудодвигательного центра барбитуратами, аминазином, элениумом.

При появлении признаков коллапса (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, падение артериального давления) больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами, к ногам и рукам приложить грелки; вводится мезатон и адреналин (1-2 мл). В машине скорой помощи вводят 400-1200 мл полиглюкина внутривенно.

При поражении кожи кислотами – немедленно смыть большим количеством воды с мылом или раствором соды, а при ожогах щелочами – 2%-ным раствором лимонной кислоты или уксуса.

7.4.3. Отравление алкоголем

Отравление алкоголем является самой частой интоксикацией Смертельная доза для взрослого человека 0,75-1 л водки. Особенно тяжело переносят большие дозы подростки и дети. Алкоголь является наркотическим ядом. При приеме токсических доз после общеизвестных симптомов опьянения быстро развивается кома: кожа холодная, липкая, снижение температуры тела, рвота, непроизвольные выделения мочи и кала, зрачки сужены, а при расстройстве дыхания расширяются, дыхание замедленное, пульс частый, слабый. Ларингоспазм, аспирация рвотных масс и последующая механическая асфиксия. Часто смерть наступает в результате острой сердечной недостаточности, падения артериального давления, особенно при быстром употреблении больших доз алкоголя.

Помощь: произвести очистку полости рта, язык зафиксировать. Промывание желудка с помощью толстого зонда и воронки. Для восстановления нарушенного дыхания вводят кордиамин 2 мл, атропин 1 мл 0,1% подкожно. Ведут борьбу с интоксикацией. Для предупреждения западания языка и нарушения дыхания – вводится воздуховод или кончик языка фиксируется языкодержателем. При необходимости – искусственное дыхание.

Суррогаты алкоголя (гидролизный спирт, сульфитный этиловый спирт, метиловый спирт) – обладают тяжелейшим токсическим психотропным действием, поражают зрение (дистрофия зрительного нерва), функцию почек и других органов. Смертельная доза при приеме метилового спирта – около 100 мл.

Помощь: промывание желудка, солевое слабительное. В качестве противоядия используют 30% этиловый спирт – 100 мл внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл 4-5 раз. При коматозном состоянии внутривенно вводят этиловый спирт в виде 5%-ного раствора из расчета 1 мл на 1 кг массы тела в сутки.

7.4.4. Отравление фосфорорганическими соединениями

Фосфорорганические соединения (ФОС) – применяются в основном в качестве инсектицидов для борьбы с насекомыми (тиофос, хлорофос, метафос и др.). Отравление на производстве или в сельском хозяйстве может быть вызвано вдыханием паров этих ядохимикатов или попаданием внутрь с водой и продуктами. Например, 3-5 мл тиофоса, попавшего в желудок, является смертельной дозой для взрослого человека. Отравления возможны случайно (принимают за алкоголь) или умышленно. Производные ФОС (зарин, V-газы) являются боевыми отравляющими веществами.

Механизм действия: ФОС угнетают функцию фермента холинэстеразы и тем способствуют накоплению ацетилхолина, большие (токсические) дозы которого обусловливают всю клиническую картину.

Признаки отравления: скрытый период при поражении ядохимикатами от 15 минут до 1 часа и более (до 12-15 часов), Накопление ацетилхолина, перераздражение блуждающего нерва вызывает появление рвоты, поноса. Усиливается выделение слюны и слизи из дыхательных путей. Бронхоспазм и обильное выделение слизи приводит к нарушению дыхания: цианоз, одышка, клокочущее дыхание, хрипы. Развивается отек легких (затопление легких бронхиальным секретом). Смерть в течение ближайших 0,5-1 часа. Кроме того у пострадавших выраженная тахикардия (120-130 ударов в минуту), стойкая артериальная гипертония, обильное потоотделение, миоз, а также двигательные нарушения – вначале судороги, затем паралич всей мускулатуры тела.

Продолжительность периода восстановления активности холинэстеразы зависит от дозы и тяжести отравления и продолжается от нескольких часов до 5-7 суток.

Помощь: раннее введение антидота-холинолитика, снимающего эффект действия ацетилхолина, таковым является атропин. Атропин (0,1%-ный раствор) вводить и подкожно и внутривенно повторно по несколько миллилитров до прекращения слюнотечения, бронхореи, потливости, иногда до 50-60 мл. До прибытия врача необходимо двукратное промывание желудка, желательно с примесью древесного угля или карболена, которые хорошо адсорбируют яд. Искусственное дыхание необходимо проводить до восстановления мышечного тонуса, появления самостоятельного дыхания. Вначале проводят обычные ручные приемы искусственного дыхания, или методом «рот в рот», а затем больного интубируют и проводят аппаратное дыхание. Во всех случаях необходимо предварительно очистить полость рта и глотку от скопившейся слизи.

7.4.5. Пищевые отравления бактериальной природы

Пищевые токсикоинфекции возникают в результате употребления пищи, загрязненной микробами – сальмонеллами, стафилококками. Заражение происходит после употребления в пищу блюд, приготовленных из мяса, рыбы, яиц уток или кур, загрязненных сальмонеллами.

Заболевание может развиться также при употреблении молока и молочных продуктов, картофеля, студня, а также в результате прямого контакта с больными птицами и бациллоносителями.

Инкубационный период – от 4 до 48 часов. Эндотоксины, всасываясь в кровь, вызывают тяжелые изменения в организме: паралич сосудодвигательных нервов, нарушение терморегуляции, изменения в паранхиматозных органах. Чаще развивается гастроэнтерическая форма токсикоинфекции.

Признаки отравления: через 4-48 часов после употребления зараженной пищи повышается температура, появляется озноб, тошнота, рвота, боли в животе, понос. Язык обложен белым налетом. Артериальное давление снижается. В тяжелых случаях неукротимая рвота, понос, резкое обезвоживание, синюшность лица, судороги конечностей, анурия, афония. В первые сутки может наступить смерть (особенно тяжело болеют дети).

Помощь: обильное промывание желудка 1%-ным раствором перманганата калия или 2-5%-ным раствором гидрокарбоната натрия (соды), активированный уголь, солевое слабительное, клизма. В дальнейшем в стационаре ведется борьба с обезвоживанием, интоксикацией и острой почечной и печеночной недостаточностью.

Ботулизм – тяжелейшая пищевая токсикоинфекция. Вызывается спороносными палочками ботулизма при употреблении колбасы, ветчины, грибов, вяленой и копченой рыбы, консервированных продуктов.

Ботулинические токсины, попадая в кровь, поражают в первую очередь ЦНС.

Симптомы: инкубационный период от 18 до 24 часов, иногда до 2-10 дней. Появляются общая слабость, головокружение, головная боль, тошнота, рвота. Поноса обычно нет, температура нормальная. Очень резко проявляются зрительно-неврологические симптомы: нарушение зрения, «туман в глазах», паралич верхнего века, дрожание глаз, нарушение секреции слюнных желез (жажда, сухость во рту); нарушение глотания, афония. Состояние может прогрессивно ухудшаться вследствие выработки в организме новой порции токсинов.

Неотложная помощь: промывание желудка водой или 1%-ным раствором перманганата калия, клизмы в течение 2-3 дней ежедневно. Срочная госпитализация в реанимационное отделение инфекционного стационара.

Важна и эффективна профилактика пищевой токсикоинфекции и ботулизма.

7.4.6. Помощь при укусах насекомых

Ядовитым началом, вырабатываемым насекомыми, являются высокоактивные ферменты с большой концентрацией гистамина. Попадая в кровь или лимфу при укусах, они нарушают нормальные биохимические процессы и функции организма. У пострадавшего появляются головокружение, тошнота, рвота, сухость и горький привкус во рту, учащенное сердцебиение, ощущение жара, одышка и сонливость. В особо тяжелых случаях могут отмечаться судороги, потеря сознания, остановка дыхания.

Укусы насекомых (пчелы, осы, шмели) вызывают отечность ткани в месте укуса, гиперемию, повышение температуры. В случае множественных укусов развивается слабость, головокружение, крапивница, боли в пояснице и суставах, сердцебиение. Возможен приступ бронхиальной астмы или шока.

Первая помощь при укусе насекомых: следует удалить жало, если оно осталось в коже, положить на место отека «холод» (лед, грелку с холодной водой, ткань, смоченную в холодной воде), дать большое количество питья. Пострадавшему также запрещается принимать алкоголь, так как он способствует проницаемости сосудов и задерживает яд в клетках, что приводит к усилению отека.

У людей, чувствительных к яду насекомых (аллергическая реакция), при укусе насекомыми может развиться отек горла и языка, анафилактический шок (потеря сознания, нарушение деятельности сердечнососудистой, нервной системы и многих органов). В этом случае необходимо дать пострадавшему 1-2 таблетки димедрола и 20-25 капель кардиамина, обложить грелками с теплой водой и срочно доставить в лечебное учреждение. При нарушении дыхания и остановке сердца необходимо делать искусственное дыхание и наружный массаж сердца.

При контакте с некоторыми видами рыб и медуз возможна та же картина – отечность, резкая боль (держится до 3-5 дней). Из ядовитых рыб в Черном море водятся морские ерши, дракончики и медузы в виде прозрачного колокола с сине-фиолетовой каймой по краю (корнерот). Соприкосновение кожи и, особенно, слизистых оболочек глаз, носа со щупальцами медузы приводит к химическому ожогу. Может развиться приступ бронхиальной астмы.

Помощь: обмыть кожу, слизистые лица большим количеством пресной воды с туалетным мылом. Воспаленный участок кожи смазать преднизолоновой мазью. Внутрь – димедрол и анальгин. Обычно через 2-4 часа последствия ядовитого воздействия исчезают.

7.4.7. Особенности оказания неотложной помощи детям при острых отравлениях

Необходимо отметить, что отравления у детей возникают очень часто как несчастные случаи и протекают тяжелее, чем у взрослых.

Первую медицинскую помощь должны оказывать родители, родственники пострадавшего или преподаватели школы и дошкольного учреждения.

Принципы оказания первой помощи такие же, как и у взрослых:

· При поражении через кожные покровы (кислоты, щелочи) – вынести ребенка из зараженной атмосферы, освободить от одежды, кожу тщательно промыть большим количеством теплой воды или мыльным раствором.

· При попадании ядовитого вещества в рот проводят многократное полоскание полости рта, носа теплой водой. Если ребенок в бессознательном состоянии, производят повторное обтирание слизистых оболочек полости рта марлевыми тампонами, смоченными теплой водой.

· При попадании яда в желудок – показано промывание желудка и удаление яда из кишечника. Промывания делать в наиболее ранние сроки. Для промывания используют питьевую воду температурой 35-40°С. Количество однократно вводимой в желудок воды не должно превышать возрастной дозы из-за опасности асфиксии (табл.7.2).

Таблица 7.2

Объем жидкостидля одноразового введения в желудок при промывании

Необходимо помнить, что отравление могло произойти после приема пищи, поэтому первая порция введенной в желудок жидкости не должна превышать половины всей дозы. При промывании с помощью зонда следует убедиться в том, что зонд находится в желудке (признак – нет движения воздуха соответственно частоте дыхания; а при надавливании на брюшную стенку выделяется желудочное содержимое). В конце промывания через зонд вводят антидот. Через 5-10 минут желудок повторно промывают. Заканчивают промывание введением слабительного. Детей младшего возраста перед промыванием необходимо пеленать. Больным с нарушенным сознанием промывание проводят в положении на боку с несколько опущенной головой.

При отравлениях грибами, большим количеством ядовитых растений, ягод или таблеток через 20-30 минут проводят повторное промывание.

Во всех случаях попадания яда в желудок производится опорожнение кишечника. Для этого используют очистительную клизму и солевое слабительное. Солевое слабительное нельзя давать, если имело место отравление прижигающими ядами. В последнем случае необходимо использовать вазелиновое или растительное масло в дозе 3 г на килограмм массы тела ребенка.

Для выведения яда из крови необходима водная нагрузка. Во всех случаях начинают форсированный диурез (выделение мочи). В стационаре проводят энергично внутривенную детоксикационную терапию.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ И

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ PEA НИМАЦИИ.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

5.1. Терминальные состояния, их характеристика

Прекращение жизненных функций происходит постепенно и динамичность этого процесса позволяет выделить несколько фаз, наблюдаемых при умирании организма: преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть.

Преагония, агония и клиническая смерть относятся к тер­минальным (конечным) состояниям. Характерной осо­бенностью терминальных состояний является неспособность умирающего организма без помощи извне самостоятельно вый­ти из них. если даже этиологический фактор, их вызвавший, уже не действует (например, при потере 30% массы крови и остановке кровотечения организм выживает самостоятельно, а при потере 50% - гибнет даже, если и остановлено кровоте­чение).

Терминальное состояние - это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.

Преагония (преагональное состояние) - терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы и проявляющееся сумеречным помрачением сознания, иногда с возбуждением бульбарных центров. Сознание, как правило, сохранено, хотя может быть затемнено, спутано; отмечается снижение рефлекторной деятельности, но глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на пе­риферических артериях очень слабого наполнения или совсем

не определяется. Дыхание вследствие нарастающей циркуля-торной гипоксии и накоплении углекислоты, стимулирующей дыхательный центр, резко учащается. Затем тахикардия и та-хипноэ сменяются брадикардией и брадипноэ.

Прогрессирует угнетение сознания, электрической актив­ности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях, с чем и связан цианоз и бледность кожных покровов. Организм продолжает поддержи­вать энергетический обмен за счет реакций, идущих с пот­реблением кислорода - преобладает аэробный обмен. Ука­занные проявления напоминают симптомы шока III и IY степени.

Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут. Полагают, что при нарастающей гипоксии головного мозга может резко усиливаться активность блуж­дающего нерва - отсюда апноэ. Терминальная пауза может и отсутствовать (при поражении электрическим током). От­четливо выражена терминальная пауза при умирании от кро-вопотери и асфиксии. После терминальной паузы наступает агония.

Агония (agonia; греч. борьба) - терминальное состояние, предшествующее клинической смерти и характеризующееся глубоким нарушением функций высших отделов мозга, особенно коры полушарий большого мозга, с одновременным возбуж­дением продолговатого мозга. Развивается после терминаль­ной паузы. Сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется), исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров, наблю­дается непроизвольное выделение кала и мочи.

Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура -мышцы шеи и лица, т.е. появляется "гаспинг"-дыхание (англ. gasping - конвульсивный, спазматический). "Гаспинг"-дыхание -это патологическое дыхание, характеризующееся редкими,

короткими и глубокими судорожными дыхательными дви­жениями. Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно - альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.

Подобная закономерность отмечается как в отношении сердечной деятельности, так и параметров гемодинамики - т.е. после брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт.ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако, эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают. В некоторых случаях подобные "вспышки" усиления жизне­деятельности могут неоднократно повторяться, а период аго­нии растягиваться на продолжительное время (до нескольких часов).

В тех случаях, когда терминальная пауза отсутствует, ритмическое дыхание преагонального периода постепенно переходит в агональное. Появление агонального дыхания -свидетельство выраженной гипоксии головного мозга и связано с выпадением тормозящего влияния коры на подкорковые центры, межуточный и стволовой отделы мозга. Эти отделы рас­тормаживаются, что и приводит к временной активации жизнен­но важных функций.

Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов и повышен уровень неорганического фосфата. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела - гипотермия.

Агония как реакция умирающего организма носит ком­пенсаторный характер и направлена на поддержание жизни, но бесконечно она не может продолжаться. На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослу­шиваются. Определяется только каротидный пульс. Характе­рен вид больного: "лицо Гиппократа" - "ввалившиеся глаза и щеки", заостренный нос, серо-землистый цвет лица, помутнение

роговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть (mors clinicalis) - терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы. Во время клинической смерти внешние признаки жиз­ни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воз­действиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно вос­становить как исходный уровень, так и направленность мета­болических процессов, а значит восстановить все функции организма.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5-6 мин клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пластичностью ЦНС - функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.

Мировая клиническая практика свидетельствует о том, что в обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3-4 мин, максимум - 5-6 мин. У жи­вотных она иногда доходит до 10-12 мин. Длительность кли­нической смерти в каждом конкретном случае зависит от ряда условий: продолжительности умирания, возраста, темпе­ратуры окружающей среды, видовых особенностей организма, степени активности процессов возбуждения во время уми­рания.

Например, удлинение преагонального периода и агонии при тяжелой и длительной гипотензии делает оживление практически невозможным даже через несколько секунд после прекращения сердечной деятельности. Это связано с мак­симальным использованием энергетических ресурсов и вы­раженными структурными нарушениями в ходе развития ги­потензии.

Иная картина наблюдается при быстром умирании (элек­тротравма, утопление, асфиксия, острая кровопотеря), особенно в условиях гипотермии, поскольку в органах и тканях не успевают развиться тяжелые необратимые изменения и продолжительность клинической смерти удлиняется.

Пожилые люди, пациенты с хронически текущими забо­леваниями переживают клиническую смерть меньшей про­должительности, чем молодые, здоровые лица. На продол­жительность клинической смерти влияют методы реанимации. Использование аппарата искусственного кровообращения позволяет оживлять организм и восстанавливать функции ЦНС и после 20 минут клинической смерти.

В процессе умирания и клинической смерти выявляются следующие изменения в организме:

1. Остановка дыхания, вследствие чего прекращается оксигенация крови, развивается гипоксемия и гиперкапния.

Асистолия или фибрилляция сердца.

Нарушение метаболизма, кислотно-основного состояния, накопление в тканях и крови недоокисленных продуктов и углекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.

Прекращается деятельность ЦНС. Это происходит через стадию возбуждения, затем сознание угнетается, развивается глубокая кома, исчезают рефлексы и биоэлектрическая активность мозга.

Угасают функции всех внутренних органов.

Терминальные состояния в практике амбулаторного врача чаще обусловлены тяжелыми травмами, массивной кровопотерей, асфиксией. Среди терминальных состояний различают предагональное, агональное и клиническую смерть - последовательные стадии умирания организма. Даже при этих состояниях своевременные реанимационные мероприятия первой врачебной помощи нередко позволяют предотвратить неизбежный летальный исход. Диагноз должен быть установлен тотчас при осмотре больного, и сразу же необходимо приступать к оказанию неотложной помощи.

Предагональное состояние характеризуется значительной заторможенностью, учащением поверхностного дыхания. Пульс нитевидный или совсем не определяется на периферических артериях, а только на бедренных и сонных. Артериальное давление ниже 60 мл. рт. ст. или не определяется. Бледность и цианоз кожных покровов. Глазные рефлексы сохранены.

Для агонального состояния характерно отсутствие сознания, определяемого артериального давления, а также отсутствие периферического пульса, который сохраняется лишь на сонных и бедренных артериях, резко ослабленный. Елазные рефлексы не вызываются. Дыхание терминальное, аритмичное типа Чейна - Стокса.

Клиническая смерть начинается с полного прекращения дыхания и сердечной деятельности. Пульс на сонных артериях отсутствует, тоны сердца не прослушиваются. Выраженный цианоз. Зрачки резко расширены, глазные рефлексы отсутствуют. Клиническая смерть продолжается 5-7 мин и переходит в необратимое состояние - биологическую смерть.

Реанимационные мероприятия при острой остановке сердца следует производить незамедлительно в любых условиях, ибо считанные минуты играют решающую роль. Если время упущено и клиническая смерть переходит в биологическую, усилия врача становятся уже напрасными.

Важно отметить, что сам процесс реанимации (эффективный массаж сердца и искусственная вентиляция легких) удлиняет время возможного восстановления жизненных функций, так как поддерживает на минимальном уровне необходимое кровообращение и дыхание.

При асфиксии, предагональном и агональном состоянии пострадавшего укладывают на спину, запрокидывают голову назад, что способствует облегчению доступа воздуха в гортань и трахею. Надавливая на углы нижней челюсти, выводят ее кпереди и открывают рот. Проверяют и очищают ротовую полость от инородных тел (рвотных масс, мокроты и др.). Для этого используют бинт, салфетку, носовой платок, намотанные на указательный "палец. При затруднении открытия рта из-за спазма жевательной мускулатуры применяют роторасширитель или раздвигают между зубами бранши кровоостанавливаюшего зажима, после чего в виде распорки вставляют свернутый бинт.

При выраженном отеке голосовых связок и подсвязочного пространства, ранениях челюстно-лицевой области и шеи с кровоточением устранить возникшую асфиксию описанными методами не удается. В таких случаях показана срочная трахеостомия, которую выполняют в медицинском пункте, амбулатории, поликлинике для спасения жизни пострадавшего.

Если дыхательные пути проходимы, но дыхание отсутствует или явно недостаточное, производят искусственную вентиляцию легких простейшим методом. Наиболее эффективные из них - дыхание по типу рот в рот, рот в нос. Для этого держат запрокинутую голову больного и, сделав глубокий вдох, вдувают выдыхаемый воздух в рот больному, плотно прижимая губы ко входу в ротовую полость пострадавшего. Нос больного зажимают пальцами для создания герметизма и предотвращения выхода вдуваемого воздуха во внешнюю среду.

Эффективность вдоха можно проверять по поднятию грудной клетки больного вследствие заполнения его легких вдуваемым воздухом. Акт выдоха осуществляется пассивно при освобождении дыхательных путей: оказывающий помощь поднимает свою голову и осуществляет сам очередной вдох. Затем вновь наклоняется к больному и вдувает воздух в его легкие. Искусственную вентиляцию продолжают до восстановления самостоятельного адекватного дыхания.

Проходимость дыхательных путей и предупреждение западения языка можно надежно обеспечить введением в ротовую полость специальной изогнутой трубки - воздуховода, конец которой достигает входа в гортань и прижимает корень языка. Через такую трубку удобно осуществлять искусственную вентиляцию легких по типу рот в трубку.

При дыхании по типу рот в рот более гигиенично воздух вдувать через увлажненную марлевую салфетку, носовой платок, марлевую повязку или просто через кусок сложенного в несколько раз широкого бинта.

При наличии портативного ручного дыхательного аппарата искусственную вентиляцию осуществляют через маску аппарата, плотно прижатую к лицу больного. Маску прижимают большим и указательным пальцами правой кисти, а остальными тремя пальцами за подбородок кпереди выводят нижнюю челюсть. Второй рукой сжимают меха или дыхательный мешок для осуществления вдоха. Выдох происходит пассивно, а в мешок засасывается новая порция атмосферного воздуха. Частота искусственного дыхания 18 в 1 мин; по продолжительности выдох должен быть в 2-3 раза дольше вдоха.

Если остановка дыхания сопровождается и острой остановкой сердца, производят наружный массаж сердца (через грудную стенку), чтобы искусственно поддержать минимальное кровообращение и стимулировать восстановление сердечной деятельности. Оказывающий помощь помещает обе свои ладони на нижнюю треть грудины и несколько левее от нее и энергичными толчками надавливает на грудную стенку, используя при этом и массу собственного тела. Больного помещают на жесткую кушетку или под спину подкладывают щит, лист фанеры или другую жесткую прокладку, чтобы грудь больного не проваливалась в мягкий матрац. Грудная стенка вдавливается и сжимает сердце, выталкивая из его камер кровь по естественному руслу. Для облегчения пассивного венозного притока крови к сердцу поднимают ножной конец носилок, кушетки или поднимают ноги пострадавшего, находящегося в горизонтальном положении.

Эффективность массажа сердца определяется появившимся пульсом на сонных артериях в такт с нажатиями на грудную стенку. Через каждые 15 таких компрессий оказывающий помощь вдувает дважды в рот больного воздух в порядке осуществления искусственной вентиляции легких и вновь приступает к массажу сердца. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то один осуществляет массаж сердца, другой - искусственное дыхание по типу рот в рот, рот в трубку в режиме один вдох через 5 нажатий на грудную стенку. Периодически проверяют, не появился ли самостоятельный пульс на сонных артериях. Если появился, то массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают еще некоторое время до восстановления эффективного самостоятельного дыхания. После этого проводят оксигенотерапию через носовые катетеры или маску.

Во время массажа сердца внутривенно (иногда в полость левого желудочка сердца) вводят 5-10) мл 10% раствора хлорида кальция с 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина для стимуляции сердечной деятельности. Обычно сразу после реанимации, особенно при массивной кровопотере или тяжелой травме, устанавливают внутривенную систему и вводят струйно 400 мл полиглюкина, 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Если венозное давление низкое и трудно пунктировать спавшиеся вены, производят венесекцию для осуществления внутривенных инфузий. Голову обкладывают пузырями со льдом. Только после стабилизации сердечной деятельности и дыхания больного бережно перевозят в стационар.

Терминальные состояния это конечные, граничащие со смертью стадии жизни, характеризующиеся обратимым состоянием угасания основных жизненно важных функций организма.

Этиология . Причины терминальных состояний многообразны: любое заболевание, внезапная остановка дыхания или асфиксия, электротравма, утопление, отравление, остановка сердца, острая кровопотеря и др. В результате неблагоприятное на организм влияние, оказанное ими, реализуется, как правило, через нарушение обменных процессов.

Терминальные состояния включают предагонию, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть

Патогенез . Главную роль в механизмах развития терминальных состояний играет кислородное голодание (гипоксия) и прежде всего головного мозга, обусловленное выраженным нарушением сердечно-легочной системы.

Клиническая картина . Клинические симптомы терминальных состояний независимо от их причины складываются из симптомов прогрессирующего нарушения кровообращения, дыхания и нарастающих неврологических расстройств.

Предагональное состояние проявляется сначала снижением артериального давления, тахикардией, аритмией, учащенным дыханием, изменениями дыхания патологических типов, затем брадикардией и уменьшением частоты дыхания, включением в акт дыхания вспомогательных дыхательных мышц (мышц шеи, плечевого пояса, брюшной стенки, межреберных мышц), активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания, углублением кислородного голодания всех органов и тканей.

После прекращения регулирующей функции мозга наступает конечная пауза, которая продолжается от нескольких десятков секунд до 34 мин. Характерным для нее является остановка дыхания с резким замедлением пульса. Затем дыхательный центр восстанавливает активность, и начинается период агонии . Наблюдается последний всплеск жизнедеятельности: немного повышается артериальное давление (АД), эффективность сердечных сокращений и усиливается дыхание, которое, однако не обеспечивает необходимый газообмен, так как мышцы выдоха сокращаются одновременно с мышцами вдоха. У некоторых агонирующих усиливается активность мозга и даже иногда восстанавливается сознание. Но такой всплеск жизнедеятельности очень скоро заканчивается полным угнетением всех жизненных функций.

В клинической картине преагонального и агонального состояний возможны некоторые вариации из-за специфических причин терминального состояния. При этом общая закономерность умирания - прогрессирующее угнетение жизненно важных функций, нарастание нарушений обмена веществ и распад функциональных систем - прослеживается всегда.

Сердечная деятельность прекращается постепенно или внезапно. Небольшая специфичность терминального состояния, обусловленная его причиной, полностью утрачивается при клинической смерти.

Последняя - уже не жизнь, но еще не стала смертью.

Клиническая смерть обратимая фаза умирания, состояние, при котором клетки коры головного мозга еще жизнеспособны, но дыхание и кровообращение уже прекратились или неэффективны. Поэтому внешних проявлений жизни нет.

Такое состояние человека продолжается не более 35 мин. Время клинической смерти определяется чувствительностью клеток коры головного мозга к кислородному голоданию и зависит от условий и длительности умирания, возраста умирающего, степени его активности.

Диагностика клинической смерти основывается на клинических признаках: нет сознания, дыхания, кровообращения. Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром.

Расширяются зрачки (их диаметр более 5 мм) относительно поздно (через 6090 с). На ширину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства (атропин, адреналин, различные снотворные, наркотические препараты, анальгетики).

У отравившихся наркотиками, снотворными, фосфорорганическими веществами и умирающих в условиях пониженной температуры в период клинической смерти сужаются зрачки.

Цвет кожи зависит от содержания гемоглобина в крови, действия некоторых химических агентов (окиси углерода, цианистых соединений, которые обусловливают розовую или алую окраску кожи). У большинства людей в период клинической смерти кожа холодная, бледная или мраморно-синюшная.

О бессознательном состоянии свидетельствует следующее: человек не реагирует на оклик, боль; его глазные яблоки устанавливаются центрально; не вызываются зрачковый и роговичный рефлексы. Реакцию зрачков на свет (зрачковый рефлекс) проверяют путем открывания и закрывания века (на свету зрачок человека в сознании суживается). Роговичный рефлекс вызывается раздражением роговицы глаза ниткой (в сознании сокращаются мышцы нижнего века).

Дыхание определяют по улавливанию струи выдыхаемого воздуха ухом, приложенным к губам умирающего. Методы выявления дыхания с ниткой, ватой или зеркальцем неприемлемы из-за дефицита времени (на ожидание запотевания зеркальца) и необъективности получения информации в стрессовой ситуации (тремор рук), а также отклонения нитки от ветра.

Если нет дыхания, необходимо сделать 35 искусственных вдохов и только после этого приступить к оценке функций других органов и систем.

Кровообращение выявляется по пульсации сонной артерии. Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям. Фактор времени играет огромную роль в исходе терминального состояния и особенно полноценной неврологической реабилитации оживленного.

Если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективны, то через 1015 мин. вслед за клинической наступает биологическая смерть. Это уже необратимое состояние, когда оживление организма как целого невозможно.

Диагностическими критериями такого состояния являются все признаки клинической (нет сознания, дыхания, кровообращения, реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, зрачки широкие, кожа холодная, мраморно-синюшная), а также четкие ранние (помутнение и высыхание роговицы) и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти.

При обнаружении явных признаков биологической смерти врач обязан отказаться от реанимационных мероприятий, констатировать смерть, объяснить родственникам умершего, что невозможно восстановить жизненные функции, и в случае насильственной смерти вызвать милицию. Констатируя смерть, нужно обязательно зафиксировать все выявленные признаки, чтобы в значительной мере облегчить возможное следственное расследование.

Любому неизвестному человеку в терминальном состоянии необходима немедленная сердечно-легочно-мозговая реанимация (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). Успех лечения зависит от правильности и своевременности проведения элементарных реанимационных мероприятий, последовательности лечебных этапов. Все это зачастую оказывается более важным, чем все дальнейшее лечение в клинике.

Все действия оказывающего помощь должны быть четкими, решительными, целесообразными, быстрыми и спокойными. Суета недопустима. Желательно восстановить спонтанное кровообращение на месте происшествия. Необходимо зарегистрировать время его прекращения и обязательно - время начала сердечно-легочно-мозговой реанимации.

Нецелесообразны в терминальном периоде реанимационные мероприятия людям с неизлечимой болезнью.

Сердечно-легочно-мозговая реанимация не показана умирающим, у которых констатирована смерть мозга, однако этот диагноз уполномочен ставить консилиум врачей стационара в процессе наблюдения за больным и его лечением. Врач скорой помощи вправе поставить диагноз «смерть мозга» лишь пострадавшим с расчлененным туловищем или с открытой черепно-мозговой травмой и грубым размозжением мозгового вещества. Но молодым лицам целесообразно проводить реанимационные мероприятия и доставлять их в стационар, чтобы использовать неповрежденные органы для возможной трансплантации.

Алгоритм оказания неотложной помощи

• 1. Вначале надлежит прекратить воздействие повреждающих факторов, например: прервать контакт с электрическим напряжением, высвободить повешенного из петли, погасить горящую одежду, восстановить проходимость дыхательных путей.
• 2. Больного надо уложить горизонтально на твердую поверхность (пол, земля, щит) и освободить грудную клетку от стесняющей одежды.
• 3. Начинать реанимацию необходимо с искусственной вентиляции легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и закрытого массажа сердца.
• 4. Внезапно умерших и других умирающих, у которых подозревается внезапная остановка сердца, начинать реанимировать нужно с резкого удара кулаком в область сердца (с расстояния 2030 см в середину грудины) в надежде на то, что восстановится ритм сердца.

Внезапная смерть - ненасильственная смерть здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, которая наступила в первые 6 часов проявления симптомов заболевания или ухудшения состояния.

ИВЛ «изо рта в нос» физиологичнее, чем ИВЛ «изо рта в рот». Но чаще проводится последняя из-за обнаружения у умирающих аденоидов, искривленной носовой перегородки и затруднения механической очистки носа. Однако, когда у них возникают судорожные сокращения жевательных мышц и невозможно открыть рот или образуется препятствие во время раздувания легких методом «изо рта в рот, необходимо наладить ИВЛ «изо рта в нос».

Чтобы ИВЛ была эффективной, предварительно необходимо выполнить следующие условия: прежде всего освободить верхние дыхательные пути, обеспечить адекватный возрасту дыхательный объем и герметичность губ оказывающего помощь со ртом или носом умирающего.

Верхние дыхательные пути освобождают следующим образом:

• · подводят одну руку под шею, а другой, положенной на лоб, умеренно запрокидывают голову;
• · раскрывают рот, если он остался закрытым после запрокидывания головы; необходимо руку из-под шеи сместить на подбородок, осторожно его поддерживая и оттягивая нижнюю губу; выдвигают вперед нижнюю челюсть, захватив IIIV пальцами обеих рук ее восходящие ветви возле ушной раковины и смещая таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних или в одной плоскости с ними: нижняя губа смещается большими пальцами;
• · сочетают умеренное запрокидывание головы с выдвижением нижней челюсти;
• · механически очищают ротовую полость от слизи, рвотных масс, инородных тел, зубных протезов.

При выполнении ИВЛ «изо рта в нос» после освобождения верхних дыхательных путей одной рукой поднимают подбородок больного, чтобы закрыть его рот, сделав умеренно глубокий вдох, плотно прижимают свои губы к носу пострадавшего, в который вдувают воздух. Во время выдоха всегда необходимо открывать рот реанимируемого для исключения возможного препятствия вдоху воздуха.

Для проведения ИВЛ методом «изо рта в рот» нужно запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть. Оказывающий помощь может сесть или стать на колени у головы больного, удобно положив руки. Сделав умеренно глубокий вдох, следует плотно прижать губы к губам умирающего, сделать 2 выдоха в него продолжительностью по 1 с с паузой 1,52 с. Чтобы предупредить утечку воздуха через нос во время вдувания, прижимают свою щеку к ноздрям больного или зажимают нос большим и указательным пальцами кисти, лежащей на лбу. Зажимать нос желательно, но не обязательно (рис. 1).

Рис. 1

Вдувая воздух, нужно следить за грудной клеткой: ее подъем должен соответствовать глубокому вдоху, а спад выдоху. Выдох пассивный, поэтому рот умирающего должен быть открыт. Для этого выдвинутую нижнюю челюсть необходимо удерживать не только на вдохе, но и на выдохе.

Повторяют раздувание легких у взрослых через каждые 45 секунд, т. е. с частотой 1216 в мин. Не следует стремиться вдувать воздух чаще; важно обеспечить достаточный объем искусственного вдоха (около 0,71 л).

Оказывающий помощь должен дышать атмосферным воздухом. Для этого, готовясь ко второму вдоху, ему необходимо отрывать свой рот ото рта или носа пострадавшего.

Массаж сердца способ экстренного искусственного поддержания кровообращения путем ритмического сжатия сердца между грудиной и позвоночником. Если сердечные сокращения неэффективны, не нужно ждать полной остановки сердца или самопроизвольного восстановления сердечной деятельности, а начинать массаж.

Для выполнения закрытого массажа сердца необходимо:

• · обязательно уложить умирающего на твердую поверхность;
• · определить мечевидногрудинное сочленение и точку приложения силы рук оказывающего помощь (рис. 2);

Рис. 2

Рис. 3

· не класть на грудину кисти плашмя, а разогнув или скрестив их так, чтобы надавливать на нижнюю треть грудины только запястьями, уложенными одна на другую кистей с приподнятыми пальцами (рис. 3).

При надавливании на грудину не сгибать руки в локтевых суставах, наклонять туловище так, чтобы плечи находились прямо над кистями рук. Глубина прогиба грудной клетки, т. е. смещение грудины к позвоночнику, у взрослого должна быть 47 см. Необходимо зафиксировать грудину в этом положении на 0,40,5 с, затем плавно отпустить ее на такое же время для заполнения органов грудной клетки кровью.

В паузах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямленными в локтевых суставах

(рис. 4). Темп массажа у взрослого - 70100 компрессий в 1 мин, контроль эффективности каждые 13 мин.

Рис. 4

Массаж сердца эффективен, если компрессионным движением вызывается пульсовая волна на сонной, бедренной, локтевой и других артериях (рис. 5). Закрытый массаж сердца неэффективен у больных кифосколиозом, множественными переломами ребер, ригидной грудной клеткой, напряженным пневмотораксом, массивным внутригрудным кровотечением.

Рис. 5

Рис. 6

Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то соотношение «вентиляция-массаж» должно быть 2:15, т. е. после двух нагнетаний воздуха в легкие больного необходимо сделать

15 компрессий грудной клетки. Но когда в реанимации участвуют двое, то это соотношение уменьшается до 1:5 (4), т. е. на одно вдувание в легкие приходится 5 (4) сдавлений грудной клетки. Во время вдоха неинтубированному пациенту нельзя надавливать на грудину. Если в работе двоих не будет синхронности, то лучше работать по одному, чередуясь (рис. 6).

Признаки эффективности реанимации: изменяется цвет кожи и даже ее температура, суживаются зрачки, появляется реакция их на свет, обнаруживается самопроизвольная пульсация сонной и бедренной артерий, а иногда и лучевой, начинает определяться АД, у некоторых пациентов возникают самопроизвольные дыхательные движения, а затем возвращается сознание.

После восстановления самостоятельного кровообращения массаж сердца прекращают. Если появилось спонтанное дыхание, продолжают вспомогательную вентиляцию легких до полного восстановления адекватного дыхания: при определении учащенного дыхания делают вдох вместе с больным, затем 12 вдоха пропускают и снова вдох вместе с больным. Вспомогательной вентиляцией можно предотвратить повторную остановку сердца. В случаях раннего прекращения ИВЛ реанимация чаще бывает безуспешной.

Сколько продолжать реанимационные мероприятия? При отсутствии признаков эффективного кровообращения в течение

• 3035 мин больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия прекратить. Если же определяются признаки эффективного кровообращения, но тенденции к восстановлению самостоятельной сердечной деятельности не намечается, реанимацию продолжают
• 1,5 часа и более, до получения положительного эффекта (восстановления сердечного ритма) или обнаружения явных признаков биологической смерти.

При электротравме, поражении молнией, утоплении, переохлаждении, отравлении наркотиками реанимационные мероприятия необходимо продолжать не менее 60 мин.

Ошибки реанимации : не соблюдают элементарные условия методики ИВЛ и массажа сердца; не учитывают высокое стояние голосовой щели; допускают длительные (более 510 с) перерывы между ИВЛ и массажем сердца; теряют время на выслушивание тонов сердца, измерение АД, запись ЭКГ; с опозданием начинают реанимационные мероприятия и не контролируют их эффективность (пульс на сонной или бедренной артерии, изменение диаметра зрачка, цвета кожи и слизистых оболочек, экскурсии грудной клетки); пытаются медикаментозно стимулировать дыхание и преждевременно прекращают ИВЛ и ВВЛ.

Осложнения реанимации : переломы ребер и грудины, разрывы печени, селезенки, желудка, аорты, гемо- и пневмоторакс; аспирация желудочного содержимого.

5. При медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и невозможности пунктировать вену адреналин, атропин и лидокаин вводят эндотрахеально в двойной дозе в 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Во время реанимации недопустимо подкожное и внутримышечное введение любых лекарственных средств.

Препараты кальция (10%-ный раствор хлорида или глюконата) применяют лишь в случаях, когда клиническая смерть наступила на фоне гипокальциемии, гиперкалиемии или от передозировки антагонистов кальция.

6. В раннем постреанимационном периоде необходимо обеспечить адекватное дыхание и кровообращение; купировать судороги, гипертермию, отек мозга; устранить нарушения гомеостаза и реологии крови.