Главная · Температура · Венозные тромбоэмболические осложнения в онкологической практике (обзор литературы). Каждый десятый онкобольной умирает не от рака, а от тромбозов вен Рак какого органа вызывает тромбоз

Венозные тромбоэмболические осложнения в онкологической практике (обзор литературы). Каждый десятый онкобольной умирает не от рака, а от тромбозов вен Рак какого органа вызывает тромбоз

Осложнение течения злокачественных новообразований тромботическими процессами замечено давно. Еще в 1865 г. Troussen сообщил о сочетании рака желудка с тромбозами вен. По его мнению, тромбофлебиты и флеботромбозы могут быть первым признаком скрыто протекающей, но не выявленной в организме злокачественной опухоли, а тромбоз сосудов вообще присущ злокачественным новообразованиям. Osier и МсCrae (1900) также наблюдали сочетание венозного тромбоза с метастазирующей карциномой желудка. М. Г. Сердюков и Б. А. Егоров (1934) описали больную, у которой спустя 2 года после операции по поводу рака матки возник тромбофлебит на фоне обширного ракового инфильтрата в малом тазу.

На секционном материале И. П. Васильев (1929) показал, что у 44 больных из 226, погибших от тромбозов и эмболии, обнаружен рак внутренних органов. О сочетании рака различных органов с тромбозом говорила также Sproul (1938). Автор выявила на вскрытиях (4528) тромбы в сердце, артериях и венах у 616 умерших, из них у 551 обнаружены злокачественные новообразования. Наиболее часто сочетание злокачественной опухоли с тромбозом сосудов было обнаружено при раке поджелудочной железы, особенно при поражении тела и хвоста этого органа (56,2%). Характерно, что на 108 больных со злокачественными и доброкачественными опухолями поджелудочной железы ни в одном случае не найдено множественных тромбозов и лишь у 20 имели место единичные тромбы в сосудах. При раке печени тромбоз наблюдался в 27,2%, раке желудка - в 21,8%, раке легких - в 14,8% случаев.

Как показывают сообщения Е. М. Тареева (1951), Е. Д. Семеновой (1955), А. А. Шелагурова (1960), Jennings и Russel (1948), Pryde (1949), Smith и Albrigt (1952), Thompson и Rodgers (1952), Strang и Walton (1953), Smith и Jates (1955) и др., осложнение рака поджелудочной железы тромбозом сосудов наблюдается довольно часто, особенно при поражении ее тела и хвоста.

О значительной частоте тромботических осложнений при злокачественных новообразованиях говорят также данные А. А. Наумовой (1961). Из 89 тромбозов различного происхождения 18 были осложнениями рака. По данным Fowler и Bollinger (1954), около 10% больных с карциномой внутренних органов погибли от тромбоэмболии легочной артерии. Anlyan с сотрудниками (1956) у 44 больных с венозными тромбоэмболиями обнаружил злокачественные новообразования. Б. П. Кушелевский и Е. Д. Шмидт (1958) установили, что около 40% венозных тромбозов приходится на злокачественные новообразования. Последние после сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто осложняются тромбозами и эмболиями. А. И. Струков и Н. Н. Васильева (1958) на 951 вскрытии умерших от опухолей обнаружили 160 (16,8%) тромбозов и эмболий. По их данным, наиболее часто осложняются тромбоэмболиями опухоли, локализующиеся в органах брюшной полости и малого таза (28 из 34 случаев), а из опухолей брюшной полости (17 случаев) чаще всего осложняются тромбоэмболиями опухоли желудка (12 случаев). А. В. Мельников (1960) на 216 умерших от рака желудка у 22 установил тромбоз вен, у 4 отметил сочетание тромбоза вен и артерий и у 12 - тромбозы артерий и эмболии. Из 185 больных, оперированных по поводу рака кардиального отдела желудка и пищевода, у 21 в послеоперационном периоде Ю. Е. Березов с сотрудниками (1960) отметил тромбоэмболии. Д. П. Павловский (1963) на 1600 аутопсий умерших от злокачественных новообразований тромбоз вен нашел у 91 человека, а смертельную эмболию легочной артерии - у 31. Из 83 больных с легочными эмболиями, описанными М. И. Теодори (1963), у 23 были злокачественные новообразования, из них у 9 - рак желудка. Часты тромбозы и эмболии у больных злокачественными новообразованиями также по данным М. П. Беляева (1963); из 117 больных с тромбоэмболиями у 35 были злокачественные новообразования, в том числе у 29 - рак желудка.

Особенно часто возникают тромбозы и эмболии у больных раком желудка после оперативного вмешательства (Г. М. Минц, 1936; И. Н. Ершова, 1958; В. Е. Млынчик, 1959; А. В. Мельников, 1960; А. И. Саенко, 1962; М. Л. Майзель, 1963; М. П. Беляев, 1963).

Я. Д- Бондаренко и Е. Е. Елизарова (1958) считают, что тромбофлебит нередко является маской злокачественного поражения внутренних органов. Оценку этого симптома различные авторы дают по-разному. Если А. Н. Сынчук (1956), И. Г. Туровец (1958), (1961), Т. В Бугословская, Е. С. Ром-Бугословская (1962), Rizzo (1957), Bastaroli с сотрудниками (1960), Lieberman с сотрудниками (1961) и другие видят в тромбофлебите ранний признак скрыто протекающего рака, то В. А. Германов и Е. Д. Зиновьев (1961), С. А. Малхасян (1961), James и Matheson (1935), Edwars (1949), Perlov и Daniels (1956), Anlyan и Hart (1957) и др. относят его к поздним признакам заболевания. В то же время Jennings и Russel (1948), Hubay и Holden (1954) и др. указывают, что тромбофлебит может возникнуть как в ранних, так и в поздних стадиях рака.

19.10.2017

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой наиболее опасные осложнения «естественной истории опухоли». Наличие рака в организме является основным фактором риска венозного тромбоза. За последние 50 лет смертность в течение первого месяца после хирургических операций у онкологических больных снизилась с 8,7 до 0,7%, что напрямую связано с внедрением тактики профилактического приема антикоагулянтов в до- и послеоперационном периоде.

Венозный тромбоз
Впервые это заболевание описал итальянский врач Джованни Баттиста Морганьи (1682-1771), который при вскрытии трупов нередко обнаруживал массивные венозные тромбы в легочной артерии.

Термин «эмболия» принадлежит немецкому физиологу и морфологу Рудольфу Вирхову (1821-1902). Он первым начал различать два типа тромбов: «…тот, который возникает в периферической вене и эмболизирует в легкие, и второй тип, который первично возникает в дистальных отделах легочной артерии в результате застойного кровотока». В те же годы были описаны патофизиологические механизмы формирования венозных тромбов, известные сегодня как триада Вирхова: замедление движения крови по сосудам, повреждение стенки сосуда и гиперкоагуляция.

В конце XIX века немецкий хирург Фридрих Трен-деленбург для профилактики миграции тромбов из вен нижних конечностей в нижнюю полую вену предложил применять перевязку устья большой подкожной вены -бедра. Несколько позже (1908) Тренделенбург попытался выполнить тромбэктомию из легочной артерии, однако успешно эту операцию смог провести только его ученик - ​Киршнер (1924). После этих операций в 30-е гг. ХХ века в каждой клинике Германии предписывалось иметь прикроватные хирургические наборы для экстренной тромбэктомии из легочной артерии у каждого оперированного -пациента. За 10 лет было выполнено 300 подобных операций, но выжили всего 10 больных.

В 1944 г. известный хирург Альтон Ошнер в обращении к Американской хирургической ассоциации призвал проводить профилактику легочной эмболии и настаивал на том, что хирургическое лечение ТЭЛА должно отойти в прошлое.
В те годы уже имелись все условия для медикаментозной профилактики венозных тромбозов.

В 1916 г. студент Джей Мак Леан открыл первый антикоагулянт, который позже был назван гепарином. В конце 1920-х гг. Чарльз Бест (лауреат Нобелевской премии) и сотрудники его лаборатории в Университете Торонто получили очищенный гепарин. Первые клинические -испытания по профилактическому использованию гепарина провел в 1935 г. Гордон Мюррей. Его работы способствовали развитию методов гемодиализа и трансплантации почки.

В 1930-х гг. Пауль Линк открыл варфарин, который широко используется в клинической практике с 1955 г. В -первые 50 лет после открытия этот препарат опережал коммерческий гепарин по объему продаж.
В 1966 г. началось производство низкомолекулярных гепаринов - ​антитромботического препарата кальци-парина.

Рак и тромбоз
Первым связь между венозным тромбозом и раком установил французский врач Арман Трюссо (1861). В своей лекции «Сочетание phlegmasia alba dolens и опухолевой кахексии» он говорил, что «при раковой кахексии состояние крови предрасполагает к ее спонтанной коагуляции». Синдром Трюссо (тромботическая маска рака) сегодня относят к паранеопластическим процессам. По иронии судьбы, через 5 лет после знаменитой лекции у самого Трюссо развился флебит, и позже был обнаружен рак желудка. Трюссо писал: «…у меня возник флебит, который просто не оставляет мне никаких сомнений относительно характера моей болезни».
Венозный тромбоз действительно сопутствует раку.

По данным V. Shen и Е. Pollak, еще 25 лет назад 1 из 7 госпитализированных онкологических пациентов умирал от ТЭЛА. Рак повышает риск тромбоэмболических осложнений в 4-6 раз, венозные тромбозы возникают у 15% онкологических пациентов. Смертность онкологических больных с тромбоэмболическими осложнениями в 2-3 раза выше по сравнению с онкологическими больными без тромбозов.

Известно, что пациенты с идиопатическим венозным тромбозом имеют повышенный риск развития рака в последующие годы. Рак, диагностированный в -течение 1 года после выявления идиопатической -венозной -тромбоэмболии (ВТЭ), имеет более распространенную стадию и ассоциируется с худшей выживаемостью, чем недавно диагностированное -онкологическое -заболевание, которому не предшествовал венозный тромбоз.

До 80% послеоперационных периферических тромбозов протекают без клинических проявлений и обнаруживаются лишь с возникновением ТЭЛА или при аутопсии.

Биология рака влияет на частоту венозных тромбозов: при аденокарциноме риск выше, чем при плоскоклеточном раке. Максимальный риск возникновения тромбозов характерен для рака поджелудочной железы, опухолей головного мозга, рака яичника, матки, желудка и почки. Частота тромбозов повышена (в связи с широкой распространенностью заболевания) при раке легкого и колоректальном раке.

В то же время опухоли головы и шеи, рак молочной железы, рак предстательной железы сопровождаются более низким риском развития венозных тромбозов, и при оценке необходимости тромбопрофилактики у таких пациентов на первый план выступают другие факторы.

К венозному тромбозу у онкологических больных обычно приводят постельный режим, сдавление вен опухолью, -повреждение сосуда (интравазация опухолевых клеток, -химический флебит, механическое повреждение сосудов в результате терапевтических мероприятий).

Патологическая активация системы гемостаза при раке обусловлена поступлением из опухолевых клеток в кровоток высокоактивного тканевого фактора и специфических раковых прокоагулянтов. Особенно предрасположены к развитию венозных тромбозов больные с аденокарциномами, секретирующими муцин. Онкологический процесс сопровождается также повышением активности плазминогена, снижением уровня антитромбина III и естественных антикоагулянтов. Простациклин и тромбоксан также освобождаются травмированными эндотелиальными и раковыми клетками, приводя к адгезии и агрегации тромбоцитов. Цистеиновые протеазы, которые экспрессируются только раковыми клетками и амниотической тканью, способны активировать фактор Х в отсутствие фактора VIIa и запускать коагуляционный каскад. Кроме того, риск тромбозов повышается благодаря воспалительному ответу тканей и клеток на опухоль - ​цитокины, -выделяемые в значительном количестве опухолью и клетками крови, повышают агрегацию тромбоцитов и активируют их.

В крови онкологического больного активированные тромбоциты способствуют адгезии опухолевых клеток к эндотелиальным, приводя к их миграции через стенку сосуда путем высвобождения гепараназы. При метастатической прогрессии тромбоциты находятся на поверхности циркулирующих опухолевых клеток и защищают их от повреждения клетками иммунной системы.

Серьезной причиной повышенного риска тромбозов у онкологических больных могут стать противоопухолевые лечебные мероприятия - ​в первую очередь обширные хирургичес-кие вмешательства и цитотоксическая химиотерапия. По-вышенное тромбообразование связано с прямой органоспецифической токсичностью препаратов, повышением уровня прокоагулянтных молекул, снижением уровня эндогенных антикоагулянтов, апопотозом клеток эндотелия с высвобождением цитокинов, увеличением активности тканевого фактора, активацией тромбоцитов, моноцитов и макрофагов.

Любые хирургические вмешательства при наличии онкологических заболеваний рассматриваются как операции с высоким риском венозных тромбозов.

Принятие клинического решения о проведении медикаментозной профилактики основывается на определении физической активности пациента (госпитализация резко повышает риск осложнений), индивидуального тромботического риска, а также риска развития кровотечения.

Оценка риска тромботических осложнений
Индивидуальный тромботический риск связан с наличием одного или более факторов:
. активная опухоль или онкологическое лечение;
. снижение мобильности на ≥3 дня или потребность в постороннем уходе;
. возраст >60 лет;
. хирургическое вмешательство под общей анестезией продолжительностью >90 мин;
. ожирение (ИМТ >30 кг/м 2);
. хирургическая операция в области малого таза или нижних конечностей продолжительностью >60 мин под общей анестезией;
. хирургическое вмешательство, ограничивающее подвижность;
. коморбидность (≥1 сопутствующих заболеваний);
. наличие острой хирургической патологии;
. протезы бедра или коленного сустава;
. перелом бедренной кости;
. венозные тромбозы в анамнезе;
. заместительная гормонотерапия или эстроген--содержащая контрацептивная терапия;
. дегидратация;
. тромбофилия;
. варикозно расширенные вены или флебиты;
. беременность или ранний послеродовой период (6 недель после родов).

Для
амбулаторных больных, получающих химиотерапию, степень риска венозных тромбозов определяется по шкале Хорана. Больные с карциномой поджелудочной железы и пациенты с миеломой, получающие базовую -терапию, автоматически относятся к группе высокого -риска (табл. 1).

В рутинной практике все пациенты при поступлении в стационар должны быть оценены с точки зрения риска развития венозного тромбоза и кровотечения (шкалы Каприни и АССР). Риски регулярно оцениваются в течение 24 ч после госпитализации и, как минимум, каждые 48 ч после госпитализации.

Немаловажно, что проблема профилактики тромбозов недооценена самими врачами. В итоге тромбоз глубоких вен и ТЭЛА характеризуются прижизненной гиподиагностикой и недостаточно эффективным лечением, хотя выявляются при аутопсии у 50% больных метастатическим раком.

Фундаментальное обсервационное исследование FRONTLINE, проведенное в 2001-2003 гг., показало, что профилактику тромбоза после операций у онкологических больных проводят 50% хирургов и только 5% -онкологов. Среди химиотерапевтов распространено мнение, что риск тромбообразования у онкологических больных низок.

К сожалению, в Украине еще в 2011 г. до 50% врачей считали, что для профилактики венозных тромбозов достаточно приема аспирина.

Выбор антикоагулянта и продолжительность профилактики
Современные требования, предъявляемые к антикоагулянтам в онкологической практике, включают удобный способ введения фиксированной дозы, отсутствие необходимости лабораторного мониторинга на фоне терапии, совместимость с препаратами для химиотерапии и в целом приемлемый -профиль лекарственных взаимодействий, низкий риск кровотечений, а также наличие доказательной базы.

Современным требованиям соответствуют низкомолекулярные гепарины (НМГ) - ​биологические препараты -похожего молекулярного веса (меньшего, чем в молекуле эндогенного гепарина), но обладающие индивидуальными биологическими, фармакологическими и клиническими характеристиками. Многочисленные международные рандомизированные исследования свидетельствуют о большей эффективности НМГ по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ), что связано с блокированием преимущественно Xа фактора свертывания крови. Способность НМГ стимулировать выход из эндотелия ингибитора пути тканевого фактора (который может секретироваться опухолью) крайне актуальна для онкологических больных. Кроме того, НМГ имеют низкий риск тромбоцитопении, отличаются высокой биодоступностью и быстрым началом действия, поскольку не связываются с клетками и белками плазмы. Препарат вводится 1-2 раза в сутки и может использоваться для профилактики и лечения венозных тромбозов в стационаре и амбулаторных условиях. Помимо всех перечисленных преимуществ, НМГ не требуют ежедневного лабораторного мониторинга, обеспечивают более предсказуемый, чем НФГ, антикоагулянтный ответ и обладают -более предсказуемыми фармакокинетическими свойствами (включая клиренс и лекарственные взаимодействия). Дисфункция желудочно-кишечного тракта не влияет на подкожное введение препарата. Особенности дозирования НМГ у онкологических больных отражены в табл. 2, 3.

Профилактика венозных тромбозов посредством назначения НМГ проводится в обязательном порядке при -госпитализации онкологического больного по поводу -ургентного состояния, а также у онкологических больных, перенесших серьезные операции.

Профилактика НМГ -сроком до 4 недель проводится у онкологических больных, подвергшихся тазовой или абдоминальной хирургической операции при наличии признаков высокого риска (неподвижность, ожирение, истории ВТЭ в анамнезе). Резюме международных рекомендаций по стандартной и -продленной профилактике ВТЭ у хирургических онкологических пациентов в стационаре представлено в табл. 4.

Пациенты с активной формой метастазирующего рака, которым назначен тот или иной вид комбинированной противоопухолевой терапии, должны получать НМГ на протяжении не менее 6 мес. Пациенты со случайно выявленными бессимптомными тромбозом глубоких вен и ТЭЛА должны получать НМГ так же, как и при симптомных ВТЭ. При ТЭЛА мелких ветвей вопрос решается индивидуально.

Профилактика с помощью НМГ не показана амбулаторным онкологическим больным с низким тромботическим риском, а также ​​пациентам с высоким риском -кровотечения (например, при первичных опухолях головного мозга).

После выявления опухоль-ассоциированной ВТЭ монотерапию НМГ следует продолжать минимум 6 мес - ​как и в том случае, если у пациента имеется персистирующая злокачественная прогрессия и планируется продолжение противоопухолевой терапии. Для пациентов с низким риском рецидива спустя 6 мес антикоагулянтная терапия может быть прекращена при отсутствии активного злокачественного процесса (излечение либо ремиссия) и при условии, что они в дальнейшем не будут получать никакой противоопухолевой терапии. Лечение антикоагулянтами должно быть -продолжено у пациентов с высоким риском рецидива, но с периодически повторяющейся оценкой риск/польза.

При ВТЭ, рецидивирующей на фоне приема антикоагулянтов, онкологическому пациенту должны быть назначены НМГ в терапевтической дозе, если ранее он получал препараты других групп либо НМГ в недостаточной дозе. Если осложнение возникло на фоне приема терапевтической дозы НМГ, дозу препарата следует увеличить на 25%. Кава-фильтры следует -устанавливать только при наличии абсолютных противопоказаний к НМГ (например, активное кровотечение).

Таким образом, применение низкомолекулярных -гепаринов у онкологических пациентов необходимо рассматривать как обязательный компонент комплексного лечения на разных этапах лечебного процесса.

Литература
1. Khalil et al. Venous thromboembolism in cancer patients: an underestimated major health problem. World J of Surg Oncology, 2015; 13: 204.

2. Lyman G.H. et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American society of clinical oncology clinical practice guideline update 2014. J Clin Oncol, 2015; 33: 654-656.

3. Gould M.K. et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2012; 141(Suppl): e227s-e277s.

4. Mandala M. et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO clinical practice guidelines for the management. Annals of Oncolog, 2010; 21(Supp l.5): v274-v276.

5. Streiff M.B. et al. Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease, Version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw, 2015; 13(9): 1079-95.

6. Kakkar A.K. et al. Venous thrombosis in cancer patients: insights from the FRONTLINE survey. Oncologist, 2003; 8(4): 381-8.

7. Shen V.S., Pollak E.W. Fatal pulmonary embolism in cancer patients: is heparin prophylaxis justified? South Med J, 1980 Jul; 73(7): 841-3.

Спеціальний випуск тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Онкологія, гематологія, хіміотерапія» 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

18.07.2019 Онкологія та гематологія Стратегія лікування пацієнтів з хронічним лімфоцитарним лейкозом: дані доказової медицини

18-19 квітня 2019 року в м. Києві відбулася ІХ науково-практична конференція з міжнародною участю «Перспективи діагностики та лікування гематологічних захворювань». Провідні вітчизняні та іноземні експерти поділилися останніми досягненнями діагностики та лікування пацієнтів з онкогематологічною патологією, представили актуальні міжнародні рекомендації щодо терапії таких пацієнтів та дані доказової медицини щодо ефективності тих чи інших терапевтичних стратегій. ...

18.07.2019 Онкологія та гематологія Пазопаніб у лікуванні сарком м’яких тканин: досвід мультидисциплінарних центрів

Саркоми м’яких тканин (СМТ) – ​це дуже неоднорідна група рідкісних злоякісних пухлин, що походять з мезенхімальних тканин – ​м’язів, сухожиль, жирової тканини, кровоносних і лімфатичних судин, нервів і навколосуглобових тканин. ...

18.07.2019 Онкологія та гематологія Огляд оновлених клінічних рекомендацій щодо ведення побічних реакцій при імунотерапії онкологічних захворювань

В останні роки імунотерапія раку стрімко розвивається. Ведуться дослідження уже відомого класу моноклональних антитіл і впроваджується в клінічну практику терапія модифікованими аутологічними Т-клітинами. Пропонуємо увазі читачів огляд оновлених рекомендацій National Comprehensive Cancer Network (NCCN) стосовно імунних побічних ефектів вищезгаданих препаратів....

18.07.2019 Онкологія та гематологія Можливості ібрутинібу в лікуванні пацієнтів із хронічним лімфоїдним лейкозом та лімфомою з клітин зони мантії

Для кожного онкогематолога поява на фармацевтичному ринку нових антинеопластичних засобів відкриває нові перспективи в лікуванні онкохворих, зокрема пацієнтів із лімфоїдними пухлинами В-клітинного походження. Завдяки новим даним доказової медицини у світі поступово змінюється парадигма лікування таких пацієнтів....

Хорошо известно, что люди с онкологическими заболеваниями имеют повышенный риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) или тромбоза. На самом деле, наличие онкологического процесса повышает риск развития ВТЭ от 4 до 6 раз по сравнению со здоровыми людьми, и большие популяционные исследования показывают, что частота возникновения тромбоза постоянно увеличивается. В целом, среди всех больных раком около 15% - 20% пациентов имеют диагноз ВТЭ, и в зависимости от типа опухоли, степени ее злокачественности, типа лечения рака, и наличия других факторов риска, у 1% - 25% пациентов со злокачественными опухолями разовьется тромбоз.

Кроме того, тромбоз, возникший на основе онкологического процесса, всегда связан с плохим прогнозом, и он является второй ведущей причиной смерти у онкологических больных. В одном из исследований была проанализирована выживаемость в течении 1-го года двух групп онкологических больных: одна группа с диагнозом венозной тромбоэмболии и второй группы, у которой такого диагноза не было. В результате выживаемость людей без ВТЭ была около 36%, а у тех, кто был с диагнозом тромбоз выживаемость не превысила 12% .

В другом популяционном исследовании, госпитальная смертность от рака пациентов, которые развили ВТЭ, пока находились в больнице, была вдвое больше, чем у пациентов, которые не показали развитие признаков тромбоза . Это увеличение смертности отчасти объясняется смертельной легочной эмболией, но оно также говорит и о продвинутых стадиях рака с агрессивной биологии опухоли у этих людей.

ТРОМБОЗ ВЕН

Пациенты с онкологическими заболеваниями также подвержены воздействию неблагоприятных эффектов при отказе от антикоагулянтной терапии (снижения свертываемости крови и риска образования тромбов). В сравнении с пациентами без рака, люди со злокачественными опухолями, не получающими лекарственный препарат Варфарин, показывают в 2-6 раз больше случаев кровотечения и в 2-3 раза больше рецидивов ВТЭ. На основании проспективного исследования у онкологических больных ежегодный риск повторных тромбоэмболий составляет около 21%-27%, а ежегодный риск серьезных кровотечений составляет 12%-13%.

Профилактика развития тромбоза является наиболее эффективным способом снижения заболеваемости и смертности от ВТЭ у людей со злокачественными опухолями . Однако проведенные изучения деятельность врачей в США показали, что медицинские работники практически неспособны соблюдать руководящие принципы первичной профилактики тромбозов.

Недавнее исследование американских онкологов показало, что существует прямая связь между развитием венозной тромбоэмболии и выживаемостью людей, которым была проведена операция по удалению раковой опухоли пищевода . В этом исследовании приняло участие 172 пациента, которым, после хирургической операции, проводилась компьютерная томография от шеи до таза до операции и на шестой день после хирургического вмешательства. В результате выживаемость людей с признаками ВТЭ было на 36% меньше, чем у тех пациентов, кто не показал потенциал к тромбозам.

ВЛИЯНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ НА РАЗВИТИЕ ТРОМБОЗА

ПРИРОДА ПРОТИВ РАКА информирует своих читателей о природных натуральных веществах, способных снизить или полностью исключить риск развития тромбоза . Включение этих веществ в свою диету или в лечебные мероприятия, особенно при их максимально возможном количестве, могут способствовать серьезно уменьшить риск ВТЭ.
Перечень :
- Омега-3 полиненасыщенные кислоты из жирных сортов рыбы
- смесь из сосновой коры и куркумина
- куркумин
- соблюдение Средиземноморской диеты
- бромелайн из ананаса
- какао
- кверцетин из гречневой крупы, шелухи лука и др.
- Поликозанол – пищевая добавка из экстракта пищевого воска
- витамин К
- масло растения Грушанки
- естественный витамин Е
- занятие йогой
- астаксантин из морепродуктов
- ацетогенины из мякоти авокадо
- фукоидан из бурых водорослей
- экстракт из растения Phyllanthus urinaria
- растение Рукола
- Эквол – производится из сои в кишечнике человека
- лук
- чеснок
- экстракт гинкго-билоба
- экстракт виноградных косточек
- Розмарин и Тимьян при длительном употреблении
- мускатный орех
- экстракт из Морского огурца
- семена кунжута
- сибирский женьшень
- сок из моркови
- апигенин из различных растений
- водные экстракты лука, чеснока и имбиры
- гвоздика
- смесь семян тмина и куркумы
- эфирное масло фенхеля
- экстракт лаванды
- оливковое масло холодного первого отжима
- ресвератрол или красное вино
- эстрагон
- майоран
- чабер
- экстракт кордицепса
- юкка

Вашему вниманию предоставляется научный доклад сотрудников Университета Онтарио под названием «Ассоциированный с раком тромбоз: профилактика и лечение ». Дата : 2008 год.

Перевод автоматический без адаптации.

Риск втэ у онкологических больных, перенесших операцию, по оценкам, доходит до 50% без профилактики . Точный риск зависят от типа операции, но антикоагулянтов, как правило, эффективны в снижении риска на 50%-80%. Таблицы I до III и обобщить результаты рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и безопасность антикоагулянтной профилактики в различные онкологические операции настройки – .

2.1 Основные абдоминальной и тазовой хирургии

После капитального брюшной или тазовой хирургии рака, Фармакологические вмешательства с антикоагулянтами в течение 7-14 дней после операции может уменьшить риск втэ до 1,3% для симптоматического тромбоза глубоких вен (тгв ) и 0,4% для фатальных тэла. Впрочем, эти цифры по-прежнему представляют собой удвоение или утроение риска по сравнению с пациентами без малигнизации , . Из свободных агентов для тромбопрофилактике, низкомолекулярных гепаринов (нмг ы) предоставляют наиболее удобным, эффективным и безопасным вариантом (Таблица I) – , . По сравнению с нмг ы, нефракционированного гепарина требует 3 раза в день инъекции и имеет более высокий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении. И хотя фондапаринукс представляется сопоставимым с нмг по эффективности и безопасности, имеются лишь ограниченные данные для него в раке установка и специфического антидота для нее не хватает. В пост-Хок анализ в подгруппах онкологических больных в рандомизированном исследовании обнаружено снижение риска втэ с фондапаринукс чем с далтепарин, но, что нахождение требует подтверждения в последующих исследованиях .

Однако, как пребывание в больнице сократили Продолжительность профилактики может быть недостаточно для некоторых пациентов. Раковых больных, подвергающихся особенно высокому риску, учитывая, что многие из них проходят обширных хирургических вмешательств и требуют продолжительного периода восстановления. В проспективное когортное исследование, в котором 2373 рака пациенты наблюдались в течение минимум 30 дней после операции, 40% симптоматических ВТЭ произошло более 3 недель после операции, и 46% смертей были результатом фатальной тромбоэмболии легочной артерии . Клинические факторы, ассоциированные с повышенным риском втэ были предыдущие истории втэ [отношение шансов (или ): 6.0], анестезия продолжительностью 2 часа или дольше (или : 4.5), постельный режим в течение 4 дней или дольше (или : 4.4), запущенной стадии рака (или : 2.7), и возраст 60 лет или старше (или : 2.6).

Рандомизированные контролируемые испытания показали, что продолжение профилактики нмг до 30 дней после операции может уменьшить риск втэ на 60% без увеличения риска кровотечений (Таблица I) , . Исходя из этих и других вспомогательных исследований, целесообразно назначать расширенной профилактики у пациентов с одним или более факторов риска втэ .

2.2 нейрохирургии

Нейрохирургические пациенты представляют сложной проблемы профилактики, потому что в основе этого лежит стремление внутримозговых кровоизлияний в сочетании с высоким уровнем заболеваемости втэ . На самом деле, трепанация черепа для мозга новообразование несет в себе втэ риск 60% в послеоперационном периоде и 23% на 1 год . Этот риск может быть уменьшен на 40% с использованием нмг профилактика начиная с 24 часов после операции (Таблица II) – . Риск крупных кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния, составляет менее 3%, но риск возрастает, если нмг профилактика назначают в предоперационном периоде . Однако, учитывая катастрофические последствия внутричерепного кровоизлияния, большинство нейрохирургов предпочитают использовать механические устройства сжатия в раннем операционном периоде и начать медикаментозную профилактику, когда пациенты являются более стабильными.

2.4 Гинекологической Хирургии

По сравнению с предыдущими двумя группами женщин, перенесших гинекологическую операцию по удалению раковой опухоли имеют более низкий риск втэ -около 2%. Но, что уровень риска представляет собой увеличение на коэффициент 5 за риск у женщин хирургическое вмешательство по поводу доброкачественных гинекологических проблем . Как с абдоминальной и тазовой хирургии, нефракционированного гепарина и нмг являются одинаково эффективными и безопасными в предотвращении тгв в этот параметр) (Таблица III – , . Механические устройства имеют также было показано, чтобы быть эффективным.

2.5 Прочие Операции

Малочисленность исследований на риск развития втэ и по ее профилактике в других хирургических настройки. Основываясь на ограниченных данных и экстраполяции от других хирургических групп, нефракционированного гепарина и нмг как появляются относительно безопасным и эффективным, но твердых доказательств не хватает.

2.6 Механическая Профилактика при хирургических настройки

Как показано в Мета-анализ , компрессионные чулки эффективны в снижении риска развитиявтэ на две трети у пациентов с умеренным риском. Пневматические компрессионные устройства являются также эффективными, но они являются громоздкими и мешать мобилизации. Кроме того, они чаще, чем фармакологическая профилактика сбой в группах высокого риска . Компрессионных изделий, поэтому в настоящее время зарезервированы для ситуаций, в которых антикоагулянтная терапия противопоказана. Эти устройства наиболее эффективны при применении интраоперационно или непосредственно после операции (Таблица IV)– . Ли механические методы в сочетании с антикоагулянтами в результате дополнительного снижения рисков, не понятно.

2.7 Резюме: Хирургическая Настройки

Хорошие факты свидетельствуют в пользу рутинного применения послеоперационных тромбопрофилактике у пациентов, перенесших операцию по поводу рака (таблицы I в toIV). IV в). Этот вывод поддерживает международные и национальные руководящие принципы консенсуса, в том числе из американского колледжа врачей грудной клетки (апкс ), американского общества клинической онкологии (аскз ), и итальянской Ассоциации медицинской онкологии (aiom ). Нефракционированного гепарина и нмг одинаково эффективны в профилактике втэ и иметь сопоставимый риск кровотечения. Меньше опыта и данных доступны для фондапаринукс. Расширенная профилактика следует предполагать у пациентов с дополнительными факторами риска втэ . В тех пациентов, которые имеют противопоказания к антикоагулянтной, механические методы приемлемые заменители.

3. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: МЕДИЦИНСКИЙ НАСТРОЙКИ

3.1 Амбулаторных Больных

Риск симптоматической втэ в амбулаторных амбулаторных условиях ниже, чем в хирургической обстановке, и мало исследований было сделано, чтобы исследовать роль антикоагулянтной профилактики. Совсем недавно, три отдельных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших нмг профилактика у пациентов с метастатическим раком молочной железы, не мелкоклеточного рака легких, и классов и на iii и на iv злокачественные глиомы (Таблица V) – . Нет существенной разницы в втэ или сильного кровотечения не наблюдалось между группами получавших нмг и плацебо. Следовательно, рутинная профилактика не рекомендуется применять у амбулаторных больных. В частности, риск втэ и сильного кровотечения появляются в значительно варьироваться, в зависимости от типа опухоли.

С другой стороны, целых 20%-30% пациентов, получающих талидомид в сочетании с химиотерапией или высокие дозы кортикостероидов для лечения миеломной болезни будут развиваться симптоматические втэ , . Хотя во многих исследованиях говорилось о применении варфарина, аспирина или нмг , недостаточно надежные данные в поддержку эффективности и безопасности этих препаратов. Ли леналидомид также ассоциируется с высоким риском втэ является неопределенным. Пациентов, получающих ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста, таких как бевацизумаб также имеют повышенный риск развития артериальной и, возможно, венозный тромбоз , , но из-за повышенной склонности к кровотечениям, связанные уже с этим лечение, профилактика антикоагулянтами не рекомендуется.

3.2 Госпитализированных Пациентов

Ни одно исследование было проведено у онкологических больных для определения влияния втэ, профилактика в стационарных условиях. Большие рандомизированные исследования, которые включали небольшое число больных раком показали, что нмг или фондапаринукс может уменьшить втэ риск на 50% или более, но являются ли такие результаты можно применить ко всем госпитализированных онкологических больных является сомнительной, из-за более высоких рисков для втэ и сильного кровотечения у тех пациентов, у – .

3.3 Резюме: Медицинский Настройки

Основываясь на ограниченных данных, рутинной профилактики в амбулаторных условиях не рекомендуется, но профилактика должна рассматриваться у пациентов, получающих талидомид или леналидомид-содержащим режимам. Антикоагулянтная профилактика для госпитализированных больных является оправданным на основе исследований в noncancer пациентов, но соотношение риска и пользы остается неопределенным, учитывая отсутствие рандомизированного исследования доказательств.

4. ПРОФИЛАКТИКА ДЛЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ

Центральные венозные катетеры часто помещаются у онкологических больных, и те устройства представляют собой непрерывный тромбогенных сосредоточиться . Много попыток были предприняты, чтобы уменьшить частоту тромботических осложнений в этой обстановке, но рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях не удалось показать снижение катетер-связанные с тромбозом тромбопрофилактике. В частности, низкие дозы варфарина , скорректированной дозы варфарина , и профилактические дозы нмг , не снизить на 4% риска развития симптоматической катетер, связанные с тромбозом (

5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

5.1 лечения ВТЭ

Традиционная терапия острого втэ состоит из начальной терапии нефракционированного гепарина или нмг , сопровождаемый длительной терапии варфарином. К сожалению, многие раковые больные переносят варфарин плохо, особенно когда проводят химиотерапию, с вытекающими желудочно-кишечных и гематологических побочных эффектов. Также, несмотря на поддержание терапевтической концентрации варфарина, одна треть пациентов испытывают рецидивирующей втэ или связанных с лечением кровотечения , .

Однако нмг явно превосходит варфарин в отношении удобства и эффективности. Дана, как раз в день подкожно, нмг не требует рутинного лабораторного мониторинга, имеет несколько лекарственных взаимодействий, а не полагаться на желудочно-кишечной абсорбции. В сгусток исследования, 676 онкологических пациентов с острым тгв или тромбоэмболии легочной артерии были рандомизированы на 6-месячный курс традиционной терапии с последующим далтепарин, варфарин, или далтепарин покое . Чтобы снизить риск кровотечения в далтепарин-только группе, в далтепарин доза была снижена на 20%-25% после первого месяца терапии. После 6 месяцев лечения, в долгосрочной далтепарин группе наблюдался 52% снижение симптоматической рецидивирующей втэ (17% против 9%, р = 0.002) по сравнению с группой продолжается варфарином. Другими словами, 1 эпизод рецидивирующей втэ была предотвращена на каждые 13 пациентов. Кроме того, в группах показало отсутствие значимой разницы в кровотечении (4% против 6% соответственно) и никакой разницы в общей смертности.

На основе этих результатов и на поддерживающую результаты других испытаний (Таблица VII) , и aiom рекомендуют использовать нмг в одиночку для лечения втэ у большинства пациентов с раком. В настоящее время, только далтепарин получила разрешение от регулирующих органов на длительное лечение симптоматической втэ у пациентов с раком.

5.2 Рецидивирующей ВТЭ

Как упоминалось ранее, рецидивов втэ является более распространенным в условиях терапии варфарином, чем нмг терапии. К сожалению, оптимального лечения для таких пациентов должен все же быть определен. Полую фильтры часто используются в случаях недостаточности варфарин, но доказательств от большого рандомизированного исследования, в первую очередь, у пациентов без рака показали, что, хотя риски краткосрочного тромбоэмболии легочной артерии уменьшается примерно на три четверти пациентов, получающих фильтра примерно в два раза вероятность развития рецидивирующей втэ . Также, никакой разницы в общей выживаемости была замечена . Кроме того, из-за повышенного риска рецидива втэ , онкологических больных может быть более высокому риску развития синдрома postphlebitic.

Исходя из всего вышесказанного выводы, используя каваль фильтров в качестве лечения для рецидивирующей втэ не может быть рекомендован. Скорее, изменение варфарина препараты длянмг , или увеличение дозы нмг будут уместны.

5.3 Продолжительность терапии

Оптимальная Продолжительность антикоагулянтной терапии у пациентов с раком не исследована. Экстраполируя от населения без рака, большинство пациентов должны получать минимум 3-6 месяцев терапии. Однако, учитывая, что рак представляет собой постоянную фактором риска в данной популяции, общая рекомендация для продолжения антикоагулянтной надолго как свидетельство активного злокачественного новообразования продолжается. Весьма важно, что уход за пациентом быть адаптированы с учетом индивидуальных особенностей, с учетом качества жизни и продолжительности жизни.

5.4 резюме вторичной профилактики

Первой линии лечения втэ у пациентов с раком является нмг в течение минимум 3-6 месяцев. Этот подход одобрен апкс , аскз , aiom , и национальная всеобщая онкологическая сеть. Оптимальная Продолжительность не известна, но лечение обычно продолжается столько времени, сколько признаков злокачественности продолжается.

6. БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

В нмг ы упростили и улучшили профилактики и лечения втэ у пациентов с раком. Много работы еще должно быть сделано, чтобы помочь идентифицировать пациентов высокого риска, нуждающихся в первичной тромбопрофилактике в течение длительных периодов после онкологических операций, в ходе медицинская госпитализация, для профилактики катетер, связанных с тромбозом, и для профилактики втэ , связанный с высоко тромбогенных агентов (талидомид, например). Также, "оптимальное управление" у пациентов с установившейся втэ должны быть исследованы, особенно в отношении длительности терапии и потенциальной роли, если таковые имеются, инвазивных стратегий, таких как вставки фильтра. Наконец, образование врачей по улучшению надлежащего использования профилактики в различных условиях будут идти долгий путь в направлении сокращения заболеваемости и смертности в этой уязвимой группы населения.

7. Резюме

  • Онкологических больных, перенесших операцию требуют втэ, профилактика, а профилактика это может благополучно быть продлен в высокого риска пациентов после выписки.
  • Медицинских стационарных больных с раком должны получать втэ, профилактика если противопоказания абсолютные-активное кровотечение, например-присутствуют.
  • Профилактика для центральных венозных катетеров не рекомендуется.
  • Профилактика в амбулаторных больных не рекомендуется, за исключением тех, кто, получающих талидомид или леналидомид на основе комбинированной химиотерапии.
  • Венозная тромбоэмболия является лучшей получавших нмг в течение минимум 3-6 месяцев, а лечение можно продолжать так долго, как активный рак присутствует.
  • Полую фильтры предотвращают тэла в краткосрочной перспективе, но они носят долгосрочный риск повышенного втэ , поэтому его следует избегать, когда антикоагулянтная терапия может назначаться.

tagPlaceholder Тэги: онкология

Нарушения функционирования свертывающей системы крови и их последствия (тромбозы и геморрагии) – одна из основных причин смерти среди пациентов с опухолевыми заболеваниями. Если сепсис и прогрессия опухоли стабильно возглавляют реестр непосредственных причин гибели больных с неоплазиями, то тромбозы и тромбоэмболии обосновались на третьем месте.

Подготовил Андрей Ковтун

В качестве профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромбоэмболических осложнений у больных с новообразованиями широко используется гепарин. Наиболее эффективными считаются низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые обладают высокой биодоступностью и в гораздо меньшей степени вызывают тромбоцитопению, индуцированную гепарином. По данным многоцентровых исследований, профилактика НМГ снижает частоту послеоперационных венозных тромбозов в 10-12 раз.

Тромбозы и тромбоэмболии у больных с новообразованиями обусловливают еще одну проблему – материальные затраты, связанные с необходимостью госпитализации пациентов и проведения интенсивной, порой дорогостоящей терапии. Почему тромбозы так серьезно осложняют течение онкологических заболеваний? Свою точку зрения на эту проблему в докладе на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» представил, доктор медицинских наук, профессор В.В. Птушкин.

Причины тромбоэмболий при неоплазии

Тромбозы и эмболии – одна из ведущих причин смерти больных с опухолевыми заболеваниями. Учеными было выявлено несколько основных направлений активации прокоагулянтного гемостаза у пациентов с опухолями:

  • гиперэкспрессия VII фактора гемостаза, активирующего начальные этапы свертывающей системы;
  • способность опухоли высвобождать прокоагулянтную субстанцию;
  • активация свертывающей системы в ответ на стимуляцию иммунной системы.

На любую опухоль организм реагирует, как на чужеродную ткань, пытаясь ее элиминировать. Активация иммунной системы приводит к выбросу провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1, VII фактора свертывания крови, фактора некроза опухолей), которые создают «идеальную» тромбогенную поверхность эндотелия.

Наряду с опухолями, при которых частота тромбоэмболических осложнений резко возрастает, существуют также опухоли, не приводящие к тромбообразованию. Прогрессии тромбоза способствуют гормонотерапия (в частности, длительная антиэстрогенотерапия), цитостатическая терапия, повреждающая как опухолевые клетки с выходом прокоагулянтных субстанций в кровоток, так и эндотелий сосудов со снижением выработки антикоагулянтов и высвобождением субэндотелиальных структур (коллагена, эластина), активирующих тромбоциты и белки свертывания. В значительной мере увеличивают риск тромбоза установка постоянных сосудистых катетеров и оперативные вмешательства. Вышеуказанные воздействия, повышая тромбоэмболическую готовность, способны существенно увеличивать летальность пациентов в группах наибольшего риска.

Риск повышения активности тромбообразования возрастает прямо пропорционально степени распространения опухолевого процесса. Сам факт обнаружения тромба у пациента с опухолевым заболеванием повышает риск его смерти в течение 6 месяцев на 60%. Это статистически значимо снижает медиану общей выживаемости в группе больных с распространенными опухолями и тромботической болезнью.

Тромбоэмболические осложнения часто возникают вследствие активации плазменного звена гемостаза. Пациенты с неоплазиями имеют повышенный уровень активированных форм факторов VIII и XII, а также маркеров коагуляции. Выброс в кровеносное русло липосахаридов из разрушающихся мембран опухолевых клеток может активировать тромбоциты, которые, в свою очередь, генерируют тромбоцитарный фактор V и фосфолипиды, необходимые для активации X фактора свертывания. Эти изменения чрезвычайно распространены и по некоторым данным встречаются у 90% больных с неоплазиями. Доказательством клинической значимости активации свертывания являются посмертные исследования, выявляющие венозные тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии у 50% пациентов.

Патогенез активации свертывания крови у больных с опухолевыми заболеваниями многообразен. Среди факторов, способствующих этому процессу, следует отметить выделение опухолевыми клетками тканевого тромбопластина и опухолевого прокоагулянта. Так, муцинозные аденокарциномы выделяют секрет, содержащий сиаловые кислоты и способный активировать фактор X. Специфическое поражение печени нередко сопровождается снижением синтеза протеинов C и S, оказывающих антитромботическое действие. При раке часто повышено содержание некоторых провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1, фактора некроза опухоли, интерферона γ), способных повреждать эндотелий. Сам по себе рост опухоли может создавать условия для тромбообразования за счет замедления кровотока при сдавливании сосудов и их инфильтрации.

Антикоагулянты

Переходя к лечению, отметим несколько классов противотромботических препаратов, способных предотвращать образование или лизировать внутрисосудистые тромбы. В первую очередь это прямые (гепарины, гирудин, синтетические антитромбины) и непрямые (антивитамины К – варфарин, кумарин) антикоагулянты, препятствующие образованию фибрина. Ко второму классу относят средства, предотвращающие активацию тромбоцитарного звена гемостаза, или антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель). В третью группу входят тромболитики (урокиназа, тканевый активатор плазминогена) – ферментные препараты, способные лизировать волокна фибрина и вызывать разрушение образовавшихся тромбов.

Пожалуй, наиболее важными из этого списка являются прямые антикоагулянты, в частности гепарины, которые оказывают быстрое и выраженное антикоагулянтное действие, образуя комплекс с белком плазмы антитромбином и вызывая его конформационные изменения, ведущие к тысячекратному усилению способности блокировать ключевой фермент каскада свертывания крови – тромбин. Тромбин, как известно, непосредственно реагирует с фибриногеном крови, превращая этот растворимый белок в нерастворимый полимер фибрин – основу тромба. Кроме того, комплекс гепарин-антитромбин в той или иной мере инактивирует другие важные энзимы каскада свертывания, в частности активированный фактор Х, который, находясь в области слияния внешнего и внутреннего каскадов свертывания крови, в комплексе с активированным фактором V, фосфолипидами и ионами кальция превращает неактивный протромбин в активный тромбин. Такое положение фактора Х делает его стратегическим регулятором активности тромбина. Гематологи отмечают еще один важный компонент антикоагулянтной активности гепарина – повышение высвобождения эндотелиальными клетками ингибитора тканевого фактора свертывания.

Низкомолекулярные гепарины в онкологии

В ходе многих исследований было доказано, что НМГ – одни из самых эффективных препаратов при лечении патологических состояний, сопровождающихся нарушением гемостаза. С целью подбора оптимальной дозы НМГ в нашей клинике проводилось исследование с участием 2 тыс. пациентов с патологией гемостаза, 66,4% из которых имели опухолевые заболевания. Больных разделили на несколько групп. В группе пациентов, получавших более высокую дозу гепарина, отмечался стойкий выраженный тромболитический эффект, однако чрезвычайно высокая доза препарата повышала риск развития геморрагических осложнений. При изучении показателей активации свертывающих систем оказалось, что оптимальным сроком профилактики тромбообразований у больных с опухолевыми заболеваниями является 2-3 недели после оперативных вмешательств.

Проводилось также клиническое испытание непрямых антикоагулянтов, в ходе которого выяснилось, что использование этих препаратов имеет некоторые недостатки. Так, у больных с опухолевыми заболеваниями затруднен венозный доступ и, соответственно, необходимый им постоянный лабораторный контроль. Сложности также возникают при проведении какой-либо диагностической манипуляции (например, пункции или биопсии). Кроме того, существуют частые сопутствующие эпизоды тромбоцитопении, связанные с химиотерапией, поэтому лечение непрямыми антикоагулянтами часто прерывают. Все это делает чрезвычайно неудобным использование непрямых антикоагулянтов. В связи с этим у таких пациентов наиболее целесообразным является применение НМГ.

В исследовании, в ходе которого НМГ использовали амбулаторно, больных с тромбоэмболическими осложнениями условно разделили на 2 группы. Выяснилось, что использование непрямых антикоагулянтов менее эффективно, а применение прямых антикоагулянтов позволяет на 52% снизить риск развития повторных тромбозов. У пациентов с распространенными опухолями, имеющих минимальные шансы на выживание, состояние здоровья не ухудшилось даже в результате использования гепарина. Торможение атерогенеза и антипролиферативные действия гепарина в эксперименте достоверно не подтвердились.

В процессе метастазирования (и тромбообразования) значительную роль играют тромбоциты (свободный тромбин способен атаковать FAB-4 рецепторы тромбоцитов). Если у животного с опухолевым заболеванием из кровяного русла «извлечь» тромбоциты, то метастазирование будет происходить значительно медленнее. Известно, что НМГ селективно блокируют белки адгезии. Используя НМГ на экспериментальных животных, мы добиваемся продления их жизни. Кроме того, гепарины могут вмешиваться в биологические процессы опухоли на разных этапах ее существования и препятствовать ее росту.

Сравнить эффективность НМГ и нефракционированного гепарина (НГ) мы смогли в ходе очередного клинического исследования, в котором приняли участие пациенты с распространенными опухолевыми заболеваниями, но не имеющие тромбозов и эмболий. Общая выживаемость имела положительную тенденцию. В ходе эксперимента была выдвинута гипотеза, что гепарин не имеет антиметастатического действия у больных с обширными метастазами. Параллельно было доказано специфическое повышение уровня общей выживаемости онкологических больных, в схему лечения которых был включен НМГ по сравнению с группой пациентов, получавших НГ. Такой клинический эффект можно попытаться объяснить с биохимической точки зрения. НМГ связываются с белками плазмы и эндотелием значительно слабее, а меньшая фиксация на макрофагах объясняет снижение их разрушения в печени по сравнению с НГ. Надежно предсказуемый антикоагулянтный эффект позволяет назначать НМГ в стандартных дозировках без лабораторного контроля свертывания, за исключением больных с почечной недостаточностью или с низкой массой тела.

В исследованиях на животных НМГ вызывал меньше геморрагических осложнений по сравнению с НГ, и этому есть несколько объяснений. Во-первых, за счет более слабого связывания с тромбоцитами он вызывает меньшее повреждение их функций. Во-вторых, в отличие от НГ, НМГ не повышает проницаемости сосудов. В-третьих, вследствие сниженного связывания с эндотелием и фактором Виллебранда НМГ в меньшей степени влияет на взаимодействие тромбоцит – сосудистая стенка.

Таким образом, использование НМГ не требует лабораторного контроля, что делает их применение удобным не только для профилактики, но и лечения венозных тромбозов у амбулаторных пациентов; это особенно важно для улучшения качества жизни онкологических больных. Однако следует помнить, что различные НМГ имеют разный клинический эффект, а их профили безопасности и эффективности не могут быть полностью экстраполированы от одного препарата к другому.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Прежде чем рассмотреть профилактические мероприятия, отметим, что оперативные вмешательства у больных с неоплазиями увеличивают вероятность тромбоэмболических осложнений. Длительная иммобилизация больных, вызывающая стаз крови и выброс тканевого тромбопластина в кровоток при иссечении тканей, значительно активирует систему свертывания. По мнению некоторых специалистов, операции с промежуточным или низким риском тромбозов или тромбоэмболий у больных с опухолями следует относить к категории высокого риска этих осложнений, сопоставимого с ортопедическими вмешательствами. Для этой группы пациентов стандартом считается профилактическое применение гепарина.

Больные с опухолевыми заболеваниями, у которых уже отмечались тромбозы, имеют крайне высокий риск рецидивов этих осложнений, поэтому им часто проводят вторичную противотромботическую профилактику. При этом терапию, как правило, начинают с применения гепарина и в дальнейшем, если есть необходимость продолжительного поддержания гипокоагуляционного состояния крови, назначают непрямые антикоагулянты перорально. Эта методика хорошо зарекомендовала себя у больных, не имеющих опухолей, с высоким риском тромбозов. В то же время больные с неоплазиями представляют собой особую группу с точки зрения как эффективности, так и токсичности стандартных методов лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений. Общая эффективность первичной и вторичной противотромботической профилактики у них, как правило, ниже, а частота геморрагических осложнений выше, чем у больных в общей популяции. Профилактическое назначение непрямых антикоагулянтов у больных с неоплазиями менее эффективно.

Кроме того, терапия непрямыми антикоагулянтами может осложняться лекарственными взаимодействиями, а рвота, нарушения питания и опухолевое или метастатическое поражение печени приводят к непредсказуемым колебаниям концентрации этой группы препаратов. Необходимость экстренных оперативных вмешательств повышает риск осложнений в связи с противосвертывающим эффектом, сохраняющимся 2-3 дня после отмены непрямых антикоагулянтов. Проведение химиотерапии, осложняющейся тромбоцитопенией и диктующей необходимость прерывания противосвертывающей терапии, требует постоянного лабораторного контроля уровня гипокоагуляции, что не всегда удобно у больных с ограниченным венозным доступом. Альтернативой непрямым антикоагулянтам могут стать НМГ, которые имеют благоприятный профиль лекарственных взаимодействий и могут эффективно применяться у больных, резистентных к терапии антивитаминами К. Можно сделать вывод о большей эффективности НМГ в профилактике повторных тромбоэмболических осложнений у больных с опухолевыми заболеваниями по сравнению с непрямыми антикоагулянтами без повышения риска геморрагических осложнений.

Таким образом, рак является явным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений у больных. Повторные тромбозы и тромбоэмболии чаще встречаются у больных с онкологическими заболеваниями. Больным с неоплазиями нужна более длительная послеоперационная антикоагулянтная терапия по сравнению с пациентами, не имеющими опухолевых заболеваний. В профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с неоплазиями достигнуты существенные успехи, и продолжающиеся научные исследования еще раз подтверждают взаимосвязь между биологией опухоли и системой гемостаза.

20.06.2013

В клинической картине первое место занимает внезапно появляющаяся одышка как в состоянии покоя, так и после незначительной физической нагрузки. По характеру одышка «тихая», число дыханий от 24 до 72 в 1 мин. Она может сопровождаться мучительным, непродуктивным кашлем. Чаще жалобы на кашель появляются уже на стадии инфаркта легкого; в это время кашель сопровождается болями в грудной клетке

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - определяется как синдром острой дыхательной и сердечной недостаточностей, возникающий при попадании тромба или эмбола в систему легочных артерий.

Этиология

Тромбоз глубоких вен голени - причина ТЭЛА у 5% пациентов.

Тромбоз в системе нижней полой вены является причиной ТЭЛА, согласно данным В.Б. Яковлева (1995), у 83,6% больных.

Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, чрезвычайно предрасполагающими к развитию тромбов и эмболий в легочной артерии, являются:

Ревматизм, особенно в активной фазе, с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии;

Инфекционный эндокардит;

Гипертоническая болезнь;

Ишемическая болезнь сердца (обычно трансмуральный или субэндокардиальный инфаркт миокарда);

Тяжело протекающие формы неревматических миокардитов;

Кардиомиопатии.

Злокачественные новообразования часто приводят к развитию рецидивирующих тромбофлебитов верхних и нижних конечностей (паранеопластический синдром), что может являться источником ТЭЛА. Наиболее часто это бывает при раке поджелудочной железы, легких, желудка.

Генерализованный септический процесс в ряде случаев осложняется тромбозом, который обычно является проявлением гиперкоагуляционной фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), что может послужить причиной тромбоэмболии легчной артерии (ТЭЛА).

Тромбофилические состояния - это повышенная склонность организма к внутрисосудистому тромбообразованию, что обусловлено врожденным или приобретенным нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза.

Антифосфолипидный синдром - симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунных реакций и появление антител к фосфолипидам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани, что может привести к тромбозам различной локализации.

Факторы риска (А. Н. Окороков, 2000):

Длительный постельный режим и сердечная недостаточность (в связи с замедлением тока крови и развитием венозного застоя);

Массивная диуретическая терапия (обильный диурез приводит к дегидратации, увеличению показателей гематокрита и вязкости крови);

Полицитемия и некоторые виды гемобластозов (в связи с большим содержанием в крови эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к гиперагрегации этих клеток и формированию тромбов);

Длительный прием гормональных контрацептивов (они повышают свертываемость крови);

Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (при этих заболеваниях наблюдается повышение свертываемости крови и агрегации тромбоцитов);

Сахарный диабет;

Гиперлипидемия;

Варикозное расширение вен (создаются условия для стаза венозной крови и формирования тромбов);

Нефротический синдром;

Постоянный катетер в центральной вене;

Инсульты и травмы спинного мозга;

Злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака.

Патогенез. Механическая закупорка общего ствола легочной артерии массивным тромбом или эмболом вызывает каскад патологических рефлекторных реакций.

Мгновенно наступает генерализованный артериолоспазм в малом круге кровообращения и коллапс сосудов большого круга. Клинически это проявляется падением АД и быстрым нарастанием артериальной гипертензии малого круга (увеличивается ЦВД).

Генерализованный артериолоспазм сопровождается тотальным бронхиолоспазмом, что вызывает развитие ОДН.

Быстро формируется правожелудочковая недостаточность, возникающая в результате работы правого желудочка против высокого сопротивления в малом круге.

Формируется малый выброс левого желудочка в связи с катастрофическим уменьшением поступления в него крови из легких. Падение ударного объема левого желудочка вызывает развитие рефлекторного артериолоспазма в системе микроциркуляции и нарушение кровоснабжения самого сердца, что может спровоцировать появление фатальных нарушений ритма или развитие ОИМ. Данные патологические изменения быстро приводят к формированию острой тотальной сердечной недостаточности.

Массивное поступление из мест ишемии в кровоток большого количества биологически активных веществ: гистамина, серотонина, некоторых простагландинов повышает проницаемость клеточных мембран и способствует возникновению интероцептивных болей.

В результате полной закупорки легочной артерии развивается инфаркт легкого, что усугубляет ОДН.

Анатомические варианты ТЭЛА по локализации (В. С. Савельев и соавт., 1990)

Проксимальный уровень эмболической окклюзии:

Сегментарные артерии;

Долевые и промежуточные артерии;

Главные легочные артерии и легочный ствол. Сторона поражения:

Правая;

Двустороннее.

Клинические формы ТЭЛА

Молниеносная. Смерть наступает в течение нескольких минут.

Острая (быстрая). Смерть может наступить в течение 10-30 мин.

Подострая. Смерть может наступить в течение нескольких часов, суток.

Хроническая. Характеризуется прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.

Рецидивирующая.

Стертая.

Клиническая картина

В клинической картине первое место занимает внезапно появляющаяся одышка как в состоянии покоя, так и после незначительной физической нагрузки. По характеру одышка «тихая», число дыханий от 24 до 72 в 1 мин. Она может сопровождаться мучительным, непродуктивным кашлем. Чаще жалобы на кашель появляются уже на стадии инфаркта легкого; в это время кашель сопровождается болями в грудной клетке и отхождением кровавой мокроты (кровохарканье наблюдается не более чем у 25-30% больных). Широко распространенное мнение, что кровохарканье является неотъемлемым признаком ранней стадии ТЭЛА, не всегда соответствует истине. Е.М. Тареев (1951) в первые 3 дня кровохарканье отмечал у 10-12%, П.М. Злочевский (1978) данный синдром встречал у 19% больных. Следует подчеркнуть, что кровохарканье более характерно для 6-9 дня заболевания, а не для 1-2 суток. Кровохарканье обусловлено кровоизлиянием в альвеолы вследствие градиента между низким давлением в легочных артериях дистальнее эмбола и нормальным - в концевых ветвях бронхиальных артерий.

Практически сразу появляется компенсаторная тахикардия, пульс приобретает нитевидный характер, причем у каждого четвертого больного может возникнуть мерцательная аритмия. Происходит быстрое падение АД. Циркуляторный шок развивается у 20-58% больных и обычно связан с массивной легочной окклюзией, что считается одним из частых признаков ТЭЛА.

В зависимости от локализации тромба болевой синдром может иметь характер ангинозоподобного, легочно-плеврального, абдоминального или смешанного. При эмболии основного ствола легочной артерии возникают рецидивирующие загрудинные боли, обусловленные раздражением нервных аппаратов, заложенных в стенке легочной артерии. В некоторых случаях массивной ТЭЛА резкая боль с широкой иррадиацией напоминает таковую при расслаивающей аневризме аорты. Продолжительность боли может варьировать от нескольких минут до нескольких часов. Иногда наблюдаются боли стенокардитического характера, сопровождающиеся ЭКГ-признаками ишемии миокарда в связи с уменьшением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов. Определенное значение имеет и повышение АД в полостях правого сердца, что нарушает отток крови по коронарным венам. Могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым застойным набуханием печени при правожелудочковой недостаточности или развитием массивных инфарктов правого легкого. При развитии в последующие дни инфаркта легкого отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, они сопровождаются шумом трения плевры.

При массивной или субмассивной ТЭЛА в первые минуты формируется острое легочное сердце, характеризующееся следующими симптомами: набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области и во втором межреберье слева от грудины; расширение правой границы сердца, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, повышение ЦВД, болезненное набухание печени и положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную печень вызывает набухание шейных вен). Кожные покровы приобретают бледную окраску (возможен пепельный оттенок), на ощупь влажные, холодные. На фоне малого выброса возникают син-

Дромы поражения ЦНС: неадекватность поведения, психомоторное возбуждение. Церебральные расстройства при ТЭЛА могут проявляться в двух вариантах:

Синкопальном (по типу глубокого обморока) с рвотой, судорогами, брадикардией;

Коматозном.

Кроме того, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингеальные симптомы.

Частый симптом ТЭЛА - повышение температуры тела, возникающее обычно с первых часов заболевания. У большинства больных отмечается субфебрильная температура без ознобов, у меньшей части больных - фебрильная. Общая длительность лихорадочного периода составляет от 2 до 12 суток.

Диагностика ТЭЛА

При подозрении на ТЭЛА врач должен подтвердить наличие эмболии, определить ее локализацию, оценить состояние гемодинамики малого и большого круга, устранить угрозу жизни, назначить адекватное лечение. Помощь в диагностике могут оказать селективная ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов, вентиляционно-перфузионное сканирование легких, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, определение Д-димера в крови и диагностика тромбоза глубоких вен. Убедительных лабораторных данных, подтверждающих данную патологию, в настоящее время нет.

Селективная ангиопульмонография является наиболее информативным методом в диагностике ТЭЛА; характерны следующие ангиопульмонографические признаки:

Увеличение диаметра легочной артерии;

Полное (при окклюзии главной правой или левой ветви легочной артерии) или частичное (при окклюзии сегментарных артерий) отсутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения;

«размытый», или «пятнистый», характер контрастирования сосудов при множественной, но не полной обтурации долевых, а также сегментарных артерий;

Дефекты наполнения в просвете сосудов при наличии единичных пристеночных тромбов;

Деформация легочного рисунка в виде расширения и извитости сегментарных и долевых сосудов при множественном поражении мелких ветвей.

Ангиографическое исследование в обязательном порядке должно включать как зондирование правых отделов сердца, так и ретроградную илиокавографию, позволяющую уточнить источники эмболии, которыми чаще всего являются флотирующие тромбы в подвздошной и нижней полой венах.

Спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов. При помощи данного метода можно визуализировать тромбы в легочной артерии и обнаружить другие заболевания легких, например опухоли, сосудистые аномалии и т.д.

Вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Для ТЭЛА характерно наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких.

В зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани различают высокую (> 80%), среднюю (20-79%) и низкую (< 19%) вероятность наличия ТЭЛА.

Рентгенологические данные. На ранних стадиях ТЭЛА рентгенологические методы исследования могут быть недостаточно информативными. Наиболее характерными признаками ТЭЛА являются: выбухание легочного конуса (проявляется сглаживанием талии сердца или выступанием второй дуги за левый контур) и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА); резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы (в связи с рефлекторным сморщиванием легкого в ответ на эмболию) на стороне поражения; расширение тени верхней полой и непарной вен, верхняя полая вена считается расширенной при увеличении расстояния между линией остистых отростков и правым контуром средостения более 3 см. После появления инфаркта легкого выявляется инфильтрация легочной ткани (иногда в виде треугольной тени), чаще расположенная субплеврально. Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее второго дня и лишь у 10% больных. Кроме этого, нужно знать следующее: для получения качественного снимка необходимо исследование больного на стационарном рентгенологическом аппарате с задержкой дыхания. Передвижные аппараты, как правило, затрудняют получение высококачественного снимка. Исходя из этого, врач должен однозначно решить вопрос: нужно ли больному, находящемуся в тяжелом состоянии, рентгенологическое исследование.

ЭКГ. Отмечаются неспецифические признаки перегрузки правых отделов сердца: картина SI, QIII, ТIII, которая состоит из глубокого зубца S в I стандартном отведении, глубокого зубца Q и инверсии зубца Т в III отведении. Наблюдается увеличение зубца R в III отведении и смещение переходной зоны влево (в V4-V6), расщепление комплекса QRS в V1-V2, а также признаки блокады правой ножки пучка Гиса, однако данный симптом может и отсутствовать.

Определение Д-димера в крови. Основой данного метода исследования является наличие эндогенного фибринолиза, сопровождающегося разрушением фибрина с образованием Д-димеров (в норме уровень Д-димеров менее 500 мкг/л). Чувствительность повышения Д-димера при диагностике ТЭЛА достигает 99%, но специфичность равна 53%, поскольку данный Д-димер повышается и при многих других заболеваниях: ОИМ, кровотечениях, после хирургических операций и т.д.

Лабораторные данные неспецифичны. Может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, относительный моноцитоз, увеличение СОЭ; повышение содержания лактатдегидрогеназы; возможна умеренная гипербилирубинемия; увеличение содержания серомукоида, гаптоглобина, фибрина; гиперкоагуляция.

Принципы интенсивной терапии ТЭЛА

Исходя из патогенеза, принципы интенсивной терапии должны содержать следующие направления.

Поддержание жизни в первые минуты.

Устранение патологических рефлекторных реакций.

Ликвидация тромба.

Купирование коллапса.

Снижение давления в малом круге кровообращения.

Оксигенотерапия.

Поддержание жизни в первые минуты включает в себя комплекс реанимационных мероприятий (см. раздел 20.3. Сердечно-легочная реанимация).

Устранение патологических рефлекторных реакций включает борьбу со страхом, болью. С этой целью используют:

Проведение обезболивания наркотическими анальгетиками или методом нейролептанальгезии (НЛА), которые снижают страх и боль, уменьшают гиперкатехоламинемию, улучшают реологические свойства крови;

Гепарин применяется не только как антикоагулянт, но и как антисеротониновый препарат;

Для купирования артериоло- и бронхиолоспазма используются препараты группы ксантинов, атропин, преднизолон или его аналоги.

Купирование коллапса. При систолическом АД менее 90 мм рт.ст. и наличии признаков низкого сердечного выброса в/в струйно следует начать введение коллоидных растворов до повышения систолического АД выше 90 мм рт.ст. Цель - за счет увеличения ОЦК увеличить наполнение сердца и, следовательно, нормализовать сердечный выброс.

Если после в/в 500 мл коллоидного раствора артериальная гипотензия не купируется, к инфузионной терапии следует добавить введение добутамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. При отсутствии в течение 5-10 мин подъема АД, следует увеличить скорость введения добутамина до 40 мкг/кг/мин.

Если же и после этого систолическое АД остается менее 90 мм рт.ст., добутамин следует заменить на допамин или норадреналин. Если через 30-60 мин систолическое АД остается менее 90 мм рт.ст. и диагноз ТЭЛА четко установлен, при отсутствии противопоказаний следует начать тромболитическую терапию (Спригингс Д., Чамберс Дж., 2006).

Ликвидация тромба может осуществляться консервативным и оперативным путем, однако последний путь (оперативный), несмотря на многократные попытки его использовать, широкого распространения не получил в связи с большими техническими трудностями и высоким уровнем послеоперационной летальности.

Консервативное патогенетическое лечение имеет два направления.

Тромболитическая терапия.

Прекращение дальнейшего тромбообразования.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) показана при наличии массивной или субмассивной ТЭЛА. Необходимо соответствующее лабораторное обеспечение. Критериями для проведения тромболизиса являются сохранение систолического АД менее 90 мм рт.ст. после проведенной терапии коллоидными растворами (см. выше), наличие характерных клинических признаков ТЭЛА, наличие факторов риска тромбоэмболии и отсутствие другого вероятного заболевания. Оптимальным методом тромболитической терапии является введение тромболитиков через катетер, введенный в легочную артерию и под контролем электроннооптического преобразователя, подведенного непосредственно к тромбу. Возможно введение тромболитиков в центральную или периферическую вену. В настоящее время препаратами выбора при проведении тромболитической терапии считаются стрептокиназа и альтеплаза.

При лечении стрептокиназой в течение первых 30 мин в/в вводят 250 000 ЕД, растворенных в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы. В последующие 12-72 ч продолжают вводить данный препарат со скоростью 100 000 ЕД в час. Для купирования возможных аллергических реакций с первой дозой стрептокиназы рекомендуется в/в ввести 60-90 мг преднизолона.

При лечении альтеплазой в течение первых 1-2 мин в/в вводят 10 мг, затем в последующие 2 ч 90 мг (максимальная общая доза - 1,5 мг/кг у пациентов с массой тела менее 65 кг).

Тромболитическая терапия стрептокиназой или альтеплазой должна осуществляться под постоянным контролем параметров свертывающей системы крови. Через 3-4 ч после прекращения введения данных препаратов следует определить тромбиновое время (ТВ) или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Если ТВ/АЧТВ увеличилось меньше, чем в 2 раза, следует возобновить введение гепарина.

Антикоагулянтная терапия. Используются прямые антикоагулянты: нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и непрямые антикоагулянты (в первую очередь - варфарин).

Прямые антикоагулянты (НФГ). Гепарин следует применять при обоснованном подозрении на развитие ТЭЛА. Его использование предотвращает развитие продолженного тромбоза в легочно-артериальном русле, под его влиянием происходит фиксация границ тромботической окклюзии в магистральных венах и улучшается микроциркуляция (В.С. Савельев и соавт., 2001).

Лечение НФГ следует проводить путем длительной непрерывной интравенозной инфузии; скорость введения регулируется по АЧТВ, которое поддерживают на уровне 1,5-2,5 Ч контроль (Спригингс Д., Чамберс Дж., 2006).

Инфузионное введение нефракционного гепарина натрия

(Цит. по Drug and Therapeutics Bulletin 1992; 30: 77 - 80). Нагрузочная доза 5 000-10 000 ЕД (100 ЕД/кг) в/в в течение 5 мин. Инфузия 25 000 ЕД, разведенные солевым раствором до 50 мл (500 ЕД/мл). Начните введение со скоростью 1 400 ЕД/ч (2,8 мл/ч), используя дозатор. Определите активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) через 6 ч.

Отрегулируйте дозу следующим образом:

Коэффициент АЧТВ (цель 1,5-2,5хконтроль) - Действие.

7,0 - Приостановите введение на 30-60 мин, затем уменьшите скорость введения на 500 ЕД/ч.

5,1-7,0 - Повторно определите АЧТВ через 4 ч, затем уменьшите скорость введения на 500 ЕД/ч.

4,1-5,0 - Повторно определите АЧТВ через 4 ч, затем уменьшите скорость введения на 300 ЕД/ч.

3,1-4,0 - Повторно определите АЧТВ через 10 ч, затем уменьшите скорость введения на 100 ЕД/ч.

2,6-3,0 - Повторно определите АЧТВ через 10 ч, затем уменьшите скорость введения на 50 ЕД/ч.

1,5-2,5 - Повторно определите АЧТВ через 10 ч, затем не меняйте скорость введения

1,2-2,4 - Повторно определите АЧТВ через 10 ч, затем увеличьте скорость введения на 200 ЕД/ч

< 1,2 - Повторно определите АЧТВ через 10 ч, затем увеличьте скорость введения на 400 ЕД/ч и повторно определите АЧТВ через 4 ч

После каждого изменения скорости введения подождите 10 ч до следующей оценки АЧТВ, кроме АЧТВ >5 или <1,2, когда повторная оценка необходима через 4 ч.

При стабильной скорости введения оценивайте АЧТВ ежедневно.

Гепарин натрия может вызвать иммунноопосредованную тромбоцитопению, которая часто осложняется тромбозом: оценивайте содержание тромбоцитов ежедневно при применении гепарина более 5 дней и немедленно отмените гепарин при появлении тромбоцитопении.

При отсутствии возможности постоянного инфузионного введения НФГ существуют методики дробного внутривенного или п/к введение гепарина.

Начальную дозу обычного НФГ определяют следующим образом: массу тела больного умножают на 450 ЕД, затем полученное число делят на число инъекций препарата. Так, при дробном в/в введении гепарина число инъекций - 8 (с периодичностью 3 ч каждая), при п/к введении - 3 (с периодичностью 12 ч).

Для достижения максимально быстрого антикоагулянтного эффекта необходимо сначала болюсно ввести 5 000 ЕД гепарина.

Дозу гепарина подбирают индивидуально на основании лабораторного определения активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени (ТВ). Анализ проводят непосредственно перед каждой очередной инъекцией в 1-е сутки терапии. При достижении терапевтического эффекта исследования гемостаза осуществляют ежедневно. Значения этих показателей должны быть в 1,5-2 раза больше по сравнению с нормой (цит. по В.С. Савельев и соавт., 2001).

Прямые антикоагулянты. Низкомолекулярные гепарины (НМГ), например надропарин кальция (фраксипарин), обладают выраженным терапевтическим эффектом. В сравнительном аспекте с НФГ дают меньшую частоту геморрагических осложнений, оказывают более продолжительное действие, отмечается простота в применении (2 инъекции в 1 сутки). НМГ вводят подкожно, контроль АЧТВ не требуется.

Гепарин натрия (НФГ) - 450 ЕД/кг в/в или п/к в сутки.

Эноксапарин (клексан) (НМГ) - 1 мг/кг п/к 2 раза в сутки.

Дальтепарин (фрагмин) (НМГ) - 100 МЕ/кг п/к 2 раза в сутки.

Надропарин кальция (фраксипарин) (НМГ) - 85 МЕ п/к 2 раза в сутки.

Обязательным дополнением к гепаринотерапии, особенно в первые дни, является применение препаратов низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс), в дозе 10 мл/кг в сутки (цит. по А.В. Покровский, С.В. Сапелкин,

Непрямые антикоагулянты. Во время терапии гепарином назначается варфарин их следует принимать одновременно в течение 3-4 дней: в этот период ежедневно оценивается АЧТВ и международное нормализованное отношение (МНО).

Варфарин обычно принимают в течение 3-6 месяцев после первого эпизода ТЭЛА (необходимо поддерживать МНО на уровне 2,0-3,0). При рецидивирующей тромбоэмболии может быть показана пожизненная терапия.

Введение гепарина может быть прекращено через 5 дней при условии достижения МНО более 2,0.

Снижение давления в малом круге кровообращения. При отсутствии клиники шока при ТЭЛА эффективными средствами снижения давления в ЛА являются нитровазодилататоры. При развитии острого или подострого легочного сердца на догоспитальном этапе рекомендуется назначение препаратов нитроглицерина в/в или перорально в короткодействующих формах под контролем АД.

Кроме того, вводится внутривенно капельно эуфиллин - 10 мл 2,4% раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, вызывает бронходилатирующий эффект. Эуфиллин вводят под контролем артериального давления. При уровне систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст. от введения нитратов и эуфиллина следует воздержаться.

При развитии инфаркт пневмонии - антибактериальная терапия: парентеральные цефалоспорины третьего поколения [цефотаксим (клафоран) 4-8 г/сутки, цефтриаксон (лонгацеф) 2-4 г/сутки] + парентеральные макролиды (спирамицин 1,5-3 г/сутки, эритромицин 1-2 г/сутки) или макролиды внутрь [азитромицин (сумамед) 500 мг/сутки]. Альтернативные средства - парентеральные фторхинолоны [ципрофлоксацин (ципробай) 0,5-1,0 г/сутки, пефлоксацин (абактал) 0,8-1,2 г/сутки)]; цефтазидим (фортум, мироцеф) 2-6 г/сутки) + аминогликозиды (амикацин 10-15 мг/кг/сутки, гентамицин 240 мг/сутки).

Ингаляции увлажненного кислорода проводят через носовые катетеры со скоростью 2-7 л/минуту.

Объем неотложной помощи при подозрении на ТЭЛА

Окажите реанимационное пособие при его необходимости.

Последовательно, в/в струйно, введите 10-20 тысяч ЕД гепарина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 90-120 мг преднизолона.

При необходимости введите наркотики, анальгетики, мезатон, норадреналин.

Запишите ЭКГ, при возможности, если позволяет состояние больного, сделайте рентгенографию органов грудной клетки.

При подтверждении диагноза начните антикоагулянтную терапию.

Перевод и дальнейшее лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Профилактика ТЭЛА заключается в своевременной диагностике и лечении тромбофлебита вен нижних конечностей, расширении постельного режима в послеоперационном периоде и у больных с сердечной патологией.

В последние годы с целью профилактики ТЭЛА имплантируют зонтичный фильтр в инфраренальный отдел нижней полой вены. Эта операция показана: при эмбологенных тромбозах илеокавального сегмента, когда невозможно выполнить эмболэктомию; при повторной эмболии в систему легочной артерии у больных с неизвестным источником эмболии; при массивной ТЭЛА.


Теги: ТЭЛА
Начало активности (дата): 20.06.2013 20:24:00
Кем создан (ID): 1
Ключевые слова: ТЭЛА, тромбоэмболия легочной артерии