Главная · Горло · Боль в тазобедренном суставе – лечение. Бурсит тазобедренного сустава лечение Болезнь вертела тазобедренной кости мышцы бедра

Боль в тазобедренном суставе – лечение. Бурсит тазобедренного сустава лечение Болезнь вертела тазобедренной кости мышцы бедра

Функциональная анатомия тазобедренного сустава

Важные части тазобедренного сустава:

  • шаровой шарнирный сустав - сустав между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза.
  • суставная капсула - гибкий мешок вокруг сустава, обеспечивающий широкий диапазон движений. Капсула удерживает внутри смазочную синовиальную жидкость.
  • большой вертел - точка крепления многих ягодичных мышц (отводящих бедро и вращающих его наружу).
  • малый вертел - точка крепления подвздошно-поясничной мышцы (сгибающей бедро).

Движения тазобедренного сустава в положении стоя.

  • Сгибание - движение ногой вперед.
  • Выпрямление - движение ногой назад.
  • Отведение - движение ногой от себя.
  • Приведение - перемещение ноги по направлению к другой ноге.
  • Внутреннее вращение - вращение ноги внутрь по отношению к другой (пальцы обращены друг к другу).
  • Внешнее вращение - вращение ноги от другой (пальцы направлены наружу).

Процесс ходьбы делится на 2 фазы - фазу опоры, где одна нога неподвижна на опоре, и фазу переноса, где одна нога от опоры переносится вперед, чтобы сделать следующий шаг.

  • При ходьбе вес тела переносится от одного тазобедренного сустава к другому тазобедренному суставу. Для того чтобы предотвратить задевание пальцев об опору во время фазы переноса, средняя ягодичная мышца, сокращаясь, наклоняет таз вверх, поднимая ногу от земли.
  • Слабость средней ягодичной мышцы таза приводит к падению вниз во время фазы переноса. Это состояние известно как положительный тест Тренделенбурга. Средняя ягодичная мышца может быть слабой в результате поражения нервных корешков на уровне пятого поясничного позвонка (L5) в позвоночнике, проксимальной миопатии (мышечной дистрофии, остеоартрита тазобедренного сустава) или врожденных уродств тазобедренного сустава (кокса вара, врожденного вывиха бедра).
  • Используя векторные диаграммы, было подсчитано, что во время фазы опоры ходьбы, в 4 раза больше массы тела переносится на несущую поверхность тазобедренного сустава. Избыточный вес , следовательно, вызывает увеличение нагрузки на тазобедренные суставы , что приводит к преждевременному остеоартриту.

Большой вертел

Анатомия

  • Средняя ягодичная мышца является главной отводящей мышцей бедра, и ее сухожилие прикрепляется к латеральной поверхности большого вертела.
  • Малая ягодичная мышца является меньшей отводящей мышцей бедра, а также она производит некоторое вращение внутрь. Ее сухожилие прикрепляется к самой верхней части большого вертела.
  • Напрягатель широкой фасции бедра способствует сгибанию, отведению, и вращению внутрь в этом порядке. Его сухожилие переходит в илиотибиальную связку.
  • Есть две основные бурсы (мешки, заполненные смазочной жидкостью) в этой области - поверхностная лежит между напрягателем широкой фасции и сухожилием средней ягодичной мышцы, глубокая бурса лежит между сухожилиями средней ягодичной мышцы и малой ягодичной мышцы.

Вертельный бурсит - самый распространенный вид поражения мягких тканей вокруг области бедра.

  • Причины - чрезмерные нагрузки. Состояние наблюдается у спортсменов при интенсивном беге, а также у женщин с избыточным весом с дегенеративными изменениями позвоночника.
  • Клинические признаки. Воспаление поверхностных и глубоких бурс (мешков заполненных смазочной жидкостью) приводит к строго локализованной боли над областью вертела, а также радиальной боли, распространяющейся вниз по наружной части бедра. Боль усиливается при ходьбе, подъеме по лестнице, в положении лежа на стороне поражения, и может нарушить сон . Боль может возникнуть при растягивании сухожилия ягодичной мышцы и при сопротивлении отведению.
  • Исследования. Рентгенография показывает кальцификацию бурсы в 20% хронических случаев.
  • Лечение. Состояние покоя, анальгетики, лед, глубокий массаж сухожилия, LA/стероидные инъекции.

Сухожилие приводящей мышцы

Анатомия

  • Гребенчатая мышца, короткая приводящая мышца, длинная приводящая мышца, большая приводящая мышца являются основными приводящими мышцами бедра. Все они берут начало на нижней ветви тазовой кости и прикрепляются на задней части бедренной кости.

Тендинит (тендонит) сухожилия приводящей мышцы

Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы

Анатомия

  • Подвздошно-поясничная мышца - это мышца, состоящая из двух частей - подвздошной и поясничной мышц. Подвздошная мышца начинается от внутренней части тазовой кости, тогда как поясничная мышца берет начало от передней части позвонков L1-L5. Две мышцы затем прикрепляются посредством их сухожилий на малый вертел бедренной кости. Подвздошно-поясничная мышца является основным сгибателем бедра и является очень мощной. Бурса отделяет сухожилие от передней части тазобедренного сустава, другая бурса находится позади точки прикрепления на малом вертеле.

Подвздошно-поясничный тендинит/бурсит

  • Причины - чрезмерные нагрузки. Распространен у спортсменов.
  • Клинические признаки. Локализованная чувствительность над местом прикрепления сухожилий на малом вертеле. Боль может возникнуть при сопротивлении сгибанию бедра. Бурсы настолько глубоки, что редко удается почувствовать их увеличение.
  • Исследования. Необходима рентгенография тазобедренного сустава, чтобы различить тендинит /бурсит и первичный остеоартрит тазобедренного сустава. У молодых людей рентгенография также поможет исключить бедренный эпифиз.
  • Лечение. Состояние покоя, анальгетики, методы мобилизации при растяжении мышц бедра (см. растяжение барьериста) и LA /стероидные инъекции. В бурсу инъекции проводятся с помощью рентгенографии, чтобы избежать попадания в бедренные сосуды и нервы . Это одновременно может иметь место при инъекции в точку прикрепления сухожилий к малому вертелу.

Подколенное сухожилие

Анатомия

  • Подколенные сухожилия состоят из трех мышц - двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой. Все три имеют общее начало на седалищном бугре. Двуглавая мышца бедра прикрепляется на боковой части колена (головке малоберцовой кости и боковом мыщелке большеберцовой). Полусухожильная и полуперепончатая ​​прикрепляются на медиальной поверхности коленного сустава и верхней медиальной части голени. Мышцы способствуют выпрямлению тазобедренного сустава и сгибанию коленного.

Тендинит (тендонит) подколенного сухожилия

Прямая мышца бедра

Анатомия

  • Прямая мышца бедра является только одной из четырех составляющих четырехглавой мышцы, которая пересекает два сустава (тазобедренный и коленный). Она начинается от передней нижней подвздошной ости и в составе общего сухожилия четырехглавой мышцы крепится к коленной чашечке. Она вносит вклад в сгибание тазобедренного и коленного суставов.

Тендинит сухожилия прямой мышцы бедра

  • Причины. При чрезмерных нагрузках у спортсменов, особенно при взрывном старте у спринтеров. Аналогичные проблемы могут возникнуть с портняжной мышцей, начинающейся на передней верхней подвздошной ости.
  • Клинические признаки. Чувствительность над передней нижней подвздошной остью, возникающая при пассивном выпрямлении бедра и активном сгибании в тазобедренном суставе.
  • Исследования. Рентгенография у спортсменов может выявить отрыв небольшого костного фрагмента от передней нижней подвздошной ости.
  • Лечение. Состояние покоя, анальгетики, LA/стероидные инъекции.

Ягодичная бурса

Анатомия

  • Несколько бурс есть между ягодичными мышцами и крылом подвздошной кости, а также между тремя ягодичными мышцами. Функция их заключается в уменьшении трения между мышечными слоями во время активной деятельности.
  • Смотрите информацию о триггерах ягодичных и грушевидной мышц для выяснения других причин боли в тазобедренном суставе и ягодицах.

Ягодичный бурсит (также известный как бурсит Уивера)

  • Причины. Длительное сидение, повторные травмы ягодиц.
  • Клинические признаки. Локализованная чувствительность над воспаленной бурсой. Боль усиливается при пассивном сгибании бедра, отведении и приведении, а также сопротивлении отведению бедра и выпрямлению.
  • Исследования. Обычная рентгенография, чтобы исключить остеоартрит.
  • Лечение. Состояние покоя, анальгетики, упражнения , LA/стероидные инъекции.

Адгезивный капсулит

Клинические признаки

  • Капсулит тазобедренного сустава бывает гораздо реже, чем плечевого. Он обычно встречается в среднем возрасте и в младших возрастных группах, проявляясь в виде боли и скованности, наступающих безо всякой видимой причины. Обследование показывает воспаление капсулы с болью при большинстве пассивных движений. Боль обычно стихает в течение нескольких месяцев, с восстановлением движений тазобедренного сустава, занимающим гораздо большее время.

Исследования

  • Обычная рентгенограмма тазобедренного сустава в норме. Артрограмма тазобедренного сустава может показать уменьшение совокупного объема и ограничение суставных выемок (выемка - расслабленная часть капсулы, обычно позволяющая осуществлять широкие движения тазобедренного сустава).

Лечение

  • Отдых , анальгетики, упражнения, LA/стероидные инъекции в сочетании с физиотерапевтическими техниками растяжения сразу после этого.
Остеоартрит

Анатомия

  • Остеоартрит (ОА) является наиболее частой причиной болей в тазобедренном суставе. Первичный ОА связан с проблемами суставного хряща (износом и разрывом), в то время как вторичный ОА возникает, когда сустав был поврежден в результате какого-либо другого болезненного процесса:
    • дисплазии вертлужной впадины (порока развития вертлужной впадины)
    • болезни Пертеса (скользящего эпифиза бедренной кости)
    • септического артрита (инфекции)
    • врожденного вывиха бедра (ВВБ) и др.
  • Триггеры внутри мышц бедра и ягодиц также могут привести к локальной и направленной боли (смотрите информацию о спине, бедрах и ягодицах, чтобы получить дополнительные сведения).

Клинические особенности

  • Приступ часто коварен. Нет взаимосвязи между болью и степенью повреждения на рентгенограмме.
  • Боль от давления веса или после непривычных энергичных упражнений является наиболее распространенным симптомом. Принятый артрит тазобедренного сустава проявляется в виде сильной боли с ограничением движений.

Исследования

  • Рентгенография может показать износ верхней суставной поверхности в суставе, где головка бедренной кости находится в контакте с вертлужной впадиной. Износ может быть, как правило, верхний, верхнебоковой или верхнемедиальный.

Лечение

  • Регулярные упражнения для тазобедренного сустава.
  • Подумайте о том, чтобы попробовать Pain Gone Pen - простое недорогое немедикаментозное устройство самопомощи от боли при артрите для домашнего использования.
  • LA/стероидные инъекции в сочетании с физиотерапевтическими техниками растяжения сразу после этого.
  • Перорально добавки с глюкозамином при раннем остеоартрите.
  • Виско-добавки с остенилом осуществляются с помощью рентгенографии в 5 случаях. Пожалуйста, обратитесь к своему врачу, чтобы узнать об этой опции.
  • Интраартикулярная пролотерапия выполняется с использованием рентгенографии.
  • Хирургическое эндопротезирование всего тазобедренного сустава при тяжелом ОА. Время для операции на тазобедренном суставе наступает тогда, когда традиционные методы лечения, указанные выше, не помогают избавиться от боли.
Иррадиирующая боль
  • Все вышеперечисленные состояния являются примерами локальной боли в области тазобедренного сустава.
  • Существуют некоторые состояния, которые могут имитировать боль в тазобедренном суставе вследствие иррадиирующей боли из-за наличия общей иннервации в:
    • подвздошно-поясничных связках
    • суставах нижних поясничных позвонков
    • нижних поясничных мышцах (при спазмах)
    • крестцово-подвздошных сочленениях
    • ягодичных и грушевидных мышцах (триггерах).

Код по МКБ-10: М70.6 (Бурсит большого вертела бедренной кости), М70.7 (другие бурситы бедра)

Бурсит тазобедренного сустава представляет собой болезнь, которая связана с воспалением содержимого синовиальной сумки (бурсы).

Бурса или суставная сумка – это мешочек, заполненный гелеобразной жидкостью, выполняющий роль амортизатора и уменьшающий трение суставов друг о друга.

Тазобедренный бурсит может поразить седалищную, подвздошно-гребешковую или вертельную сумку тазобедренного сустава.

Причины заболевания

Около тазобедренного сустава располагаются несколько синовиальных сумок, так как этот отдел скелета подвергается большой нагрузке. Причины всех тазобедренных бурситов примерно одинаковы:

  • сильные и регулярные физические нагрузки на тазобедренный сустав;
  • интенсивные спортивные тренировки;
  • переохлаждение;
  • разнообразные болезни, врожденные аномалии и патологии (артроз, артрит, отложение солей, разная длина конечностей);
  • ожирение;
  • сидячий образ жизни;
  • ранее выполненные операции на тазобедренном суставе , перенесенные травмы и повреждения;
  • пожилой возраст;
  • инфекционное поражение суставной сумки;
  • нарушение процессов метаболизма.

Основные виды бурсита тазобедренного сустава: характерные симптомы

Симптомы недуга зависят от места расположения воспаленной суставной сумки, так как в каждом случае они отличаются.

Седалищный бурсит

Седалищная суставная сумка располагается в месте, где соединяется костный седалищный бугор с мышцами. При воспалении седалищной бурсы у человека возникают симптомы сильной боли в верхней части бедра, которые увеличиваются даже при минимальной нагрузке.

Седалищный бурсит тазобедренного сустава часто проявляется при попытке согнуть или разогнуть сустав, при подъеме по наклонной поверхности, также при длительном сидении на чем-либо твердом.

Вертлужный (вертельный)

Вертельная суставная сумка располагается снаружи бедра. Заболевание часто поражает именно эту часть тазобедренного сустава , появляется вертельный бурсит. При вертлужном бурсите появляется сильная боль в наружной части бедра, поэтому болевые симптомы возникают даже в лежачем положении на поврежденной стороне.

Спать становится практически невозможно. При поднятии по лестнице жгучая боль возникает в ноге и сковывает движения человека. Вертельный бурсит встречается в 2 раза чаще остальных бурситов тазобедренного сустава. Такое заболевание часто диагностируется у женщин среднего и пожилого возраста, а также у спортсменов.

Подвздошно-гребешковый

Подвздошно-гребешковая бурса расположена с внутренней стороны бедренного сустава. Если она воспалилась, то боль распространяется на переднюю, внутреннюю сторон бедра и отдает в пах.

Общая симптоматика:

  1. Ощущение жжения.
  2. Резкие и постепенно нарастающие болезненные ощущения в области тазобедренного сустава. Когда воспаление только начинается, возникают сильные болевые ощущения, болевая точка располагается над воспаленной сумкой. По мере того как бурсит развивается, боль постепенно переходит из острой в ноющую, при этом охватывая все больший участок.
  3. Вялость и апатия из-за постоянных болей, утрата работоспособности.
  4. Нарушение сна.
  5. Невозможно полностью сгибать и разгибать нижнюю конечность.
  6. Дискомфорт при подъеме в лестницу, после длительного хождения.
  7. Нагноение при попадании в бурсу инфекции.
  8. Повышение температуры тела.
  9. Опухание. Появляется в результате травмы. Сначала опухоль становится видно, но постепенно она становится меньше и пропадает.

Если появились вышеперечисленные симптомы, то это повод обратиться к врачу. Ведь чем раньше начнется лечение, тем быстрей наступит облегчение.

Осложнения заболевания

Бурсит тазобедренного сустава, если не проводить лечение, может перейти в хроническую форму.

В таком случае воспаляются все капсулы тазобедренного сустава, что приводит к ограничению его подвижности. Для предотвращения осложнений и после операции необходимо укреплять иммунную систему, решать проблему лишнего веса, проводить больше времени на свежем воздухе, гуляя и укрепляя нижние конечности, отказаться от вредных привычек.

Если седалищный, подвздошный, вертельный бурсит переходит в хроническую форму, боли постепенно затихают, становятся менее выраженными, в месте расположения пораженной бурсы появляется небольшая припухлость округлой формы и с мягкой консистенцией. При хронической форме функция сустава сохраняется.

При инфицировании бурсы микробами развивается гнойный бурсит тазобедренного сустава. Наблюдается резкая болезненность при попытке отвести бедро в сторону. Снаружи бедра образуется припухлость. Невозможно полностью разогнуть или согнуть бедро, поэтому оно постоянно находится в полусогнутом положении.

Диагностика

Пациент проходит ряд обследований, по результатам которых назначается лечение:

  1. Визуальный осмотр и пальпация болезненного участка сустава.
  2. Проба Обера. Это дополнительный тест на отведение бедра. Если имеет место бурсит, то такое движение будет крайне затруднительным и вызовет резкую боль.
  3. Рентген для выявления окостеневших участков.
  4. МРТ. Позволяет выявить зоны воспаления и скопления экссудата.


Диагностика воспалительного процесса в тазобедренном суставе несколько затруднена из-за глубокого его расположения и покрытия мышцами. Поэтому она строится на анализе жалоб пациента и рентгенологическом исследовании. МРТ необходима для выявления остеофитов в околосуставной сумке и чтобы исключить развитие артрита.

Терапия

При воспалении синовиальной сумки тазобедренного сустава начальной целью является устранение болевого синдрома. Необходимо обеспечить полный покой больному суставу, максимально снизить нагрузки на него при передвижении.

Назначается лечение болеутоляющими и противовоспалительными препаратами.

Для облегчения болей применяют гормональные медикаменты и местные анестетики. В запущенных случаях лечение тазобедренного бурсита проводят в условиях амбулатории, оно заключается в однократном введении сильнодействующих лекарств в воспаленную бурсу. Если вновь возникнет обострение, то проводят еще одну инъекцию.

Для предотвращения рецидива заболевания следует применять: природные хондропротекторы, которые нормализуют кровоснабжение хрящевой и суставной ткани. Антиоксиданты, которые питают суставную ткань, быстро восстанавливающие микроциркуляцию крови (например, дигидрокверцитин). Полезны биологически активные добавки на основе продуктов пчеловодства.

Инфекционные бурситы нужно лечить с помощью антибиотиков. Лечение неинфекционного бурсита проводят с помощью ледяного компресса, противовоспалительных и обезболивающих средств. Иногда может потребоваться аспирация (откачка экссудата из синовиальной сумки).

Также неинфекционный бурсит можно лечить инъекциями кортизона в область бурсы, иногда вместе с обезболивающим средством. Такое лечение обычно проводится после процедуры аспирации. При наличии большого количества экссудата проводится его откачка из полости сумки, и туда вводят лекарства.

После снятия острого воспаления и болевых ощущений назначаются физиопроцедуры.

Физиотерапевтическое лечение

  • Озокеритовые и парафиновые аппликации.
  • Микроволновая терапия.
  • Лечебный массаж.
  • Индуктотерапия.
  • Электрофорез.
  • Сухое тепло.

Операция

Оперативное лечение назначается только в том случае, если седалищный, подвздошно-гребешковый, вертельный бурсит не поддается консервативной терапии, воспаление и боли не проходят.

В таком случае назначают иссечение суставной сумки. Активно применяется артроскопия, во время которой делается небольшое рассечение бедра и вводится аппарат, который позволяет врачу управлять инструментами для удаления бурсы.

Такая операция хорошо переносится больными, функция тазобедренного сустава не нарушается и после операции люди очень быстро восстанавливаются.Часто используется дренаж, с помощью которого удаляют экссудат из воспаленной бурсы. При тяжелой форме заболевания проводится бурсэктомия, при которой полностью извлекается вся суставная сумка вместе с ее содержимым.

Профилактика

После проведения операции человеку стоит пройти курс реабилитации, которая поможет быстрей восстановиться. Реабилитационный период включает в себя:

  • постоянные, но умеренные физические нагрузки, тренировка мышц нижних конечностей;
  • необходимо совершать ежедневные пешие прогулки, при этом используя трость или специальные ходунки;
  • максимальное снижение нагрузки на тазобедренный сустав, ограничение физической активности, которая провоцирует воспаление синовиальной сумки;
  • контроль массы тела;
  • если бурсит развился из-за разной длины ног, то следует носить специальные ортопедические приспособления;
  • следует периодически давать ногам полноценный отдых.

Чаще всего бурсит тазобедренного сустава хорошо поддается лечению консервативными средствами.

Использование противовоспалительных препаратов в сочетании с анестетиками полностью снимает симптомы боли и воспаления за 5, максимум 7 дней. А профилактика позволит предотвратить рецидив заболевания.

Несмотря на широкое распространение, бурсит большого вертела часто оста­ется не диагностированным.

Обычно основной проблемой считают бурсит, однако с большей вероятно­стью нарушения возникают в местах прикрепления сухожилий средней и малой ягодичных мышц. Не последнюю роль в патогенезе играют местная травма и дегенеративные процессы. В некоторых случаях наблюдается кальцификация сумки большого вертела. Причины бурсита большого вертела связаны с нагруз­кой на область большого вертела: это остеоартроз поясничного отдела позвоночника или тазобедренных суставов, разная длина ног и сколиоз.

Симптомы бурсита большого вертела

Преимущественно бурсит большого вертела развивается у людей пожилого возраста, немного чаще у женщин, чем у мужчин. Основной симптом - над областью большого вертела и по латеральной поверхности бедра. Боль уси­ливается при ходьбе, различных движениях и лежании на пораженном бедре. Начало болезни может быть острым, но чаще симптомы прогрессируют постепен­но на протяжении нескольких месяцев. В хронических случаях пациент с трудом определяет локализацию боли или испытывает затруднения при описании боли, а может не придать этим симптомам особого значения или неправильно их интерпретировать. Иногда боль напоминает псевдорадикулопатию, иррадиирует вниз и в боковую часть бедра. В некоторых случаях боль настолько сильна, что пациент не может ходить и жалуется на диффузную боль во всем бедре.

Диагностика

Лучшим способом диагностики бурсита большого вертела служит пальпация области трохантера с выявлением точечной болезненности. Помимо специфиче­ской боли при глубокой пальпации большого вертела, выявляются другие болез­ненные точки латеральной группы мышц бедра. Боль усиливается при наружном вращении и отведении с сопротивлением. Симптом Тренделенбурга часто положи­телен.

Лечение

Лечение бурсита большого вертела состоит в местных инъекциях глюкортикоидов в форме депо с использованием иглы 22-го калибра длиной 3,5 дюйма, обеспечивающей достижение синовиальной сумки. Точность инъекций увеличивает рентгеноскопический контроль с инъекциями рентгеноконтрастных веществ. Общие рекомендации включают прием НПВП, снижение массы тела, укрепление и растяжение средней ягодичной мышцы, а также подвздошно-большеберцового тракта.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

  1. Заболевание препателлярной сумки наблюдается после травмы или вследствие ее инфекционного воспаления....
  2. Бурсит — воспаление слизистой сумки, воспалительная реакция резервных полостей сустава....
  3. К числу параартикулярных повреждений тазобедренного сустава необходимо отнести перелом большого или малого вертела....

Бурсит – воспаление в слизистой сумке сустава. Она выступает, как амортизатор при движениях, уменьшает трение при движениях в суставе. В бедренной кости имеется выступ – большой вертел. К нему прикреплены мышцы, без которых невозможны активные движения в бедре. Сумка покрывает большой вертел, её воспаление приводит к ограничениям в движениях в бедренном суставе, появлении резких, неприятных симптомов.

Вертельный бурсит тазобедренного сустава развивается в результате раздражения суставной сумки, последующего воспаления. Развивается воспаление сухожилий средней, малой ягодичных мышц в местах их прикрепления к большому вертелу. Одновременно воспаляется близлежащая слизистая сумка (вертельная). Это воспаление является частой причиной болей в тазобедренном суставе.

Вертельный бурсит тазобедренного сустава часто осложняет протекание остеоартроза. Чаще поражает женщин после сорока лет. Лица пожилого (более 60 лет) возраста подвержены риску возникновения заболевания. Болезнь манифестирует болью, которая иррадиирует по наружной поверхности бедра.

Боль возникает в области большого вертела. Если её не снять, она будет беспокоить во время физической активности, в период покоя. Это сильно ухудшает качество жизни больного.

Факторы риска вертельного бурсита

Болезни предрасположены чаще женщины в среднем, пожилом возрасте. Предрасполагающие факторы заболевания:

  • Травма бедра. Часто возникает при падении на сустав. В результате удара об угол, при длительном нахождении в стоячем положении раздражается слизистая сумка большого вертела, что способствует воспалению.
  • Интенсивные спортивные нагрузки.
  • Операция эндопротезирования. Болезнь вызывается послеоперационным рубцом. Он натягивает мягкие ткани, происходит раздражение вертельной сумки.
  • Сидячий, малоподвижный образ жизни.
  • Статические изменения позвоночника, его искривление.
  • Переохлаждение.
  • Асимметрия нижних конечностей, связанная с неодинаковой их длиной. От этого возникают нагрузки на суставы.

Вертельный бурсит возникает из-за повышения трения вертельной сумки и большого вертела. Это трение сумки усиливается потому, что в суставе не вырабатывается достаточное количество внутрисуставной жидкости. Сустав деградирует, его хрящевая ткань изменяется.

Симптомы вертельного бурсита

Главный симптом бурсита – боль. Распространяется по наружной поверхности бедренной кости. Бывает иногда очень жгучей. Больной не может лежать на повреждённом боку. Боль обостряется в ночное время, у пациента нарушается здоровый нормальный сон. Болевые признаки усиливаются при подъёме на лестницу, вращении бедра.

В области вертела бедренной сумки пальпируется припухлость. При надавливании на неё, боль усиливается. Ротация сустава не нарушена. Вертельный бурсит характерен тем, что в лежачем положении на больной ноге боль усиливается. Это лишает человека полноценного сна. Болезненность способна иррадиировать вниз, локализуясь на боковой поверхности сустава.

Характерно появление болевого синдрома при ходьбе при раздражении суставной сумки. В первые минуты ходьбы боль сильнее, затем она стихает. Если в сидячем положении положить ногу на ногу, боль усиливается. Возможно появление вегето-сосудистых нарушений.

Внешний осмотр при вертельном бурсите тазобедренного сустава показывает неизменность контуров. Объясняется тем, что вертельная сумка надёжно прикрыта ягодичными мышцами, находится в глубине подкожной жировой ткани.

Острая форма заболевания

Острая форма вертельного бурсита тазобедренного сустава проявляется тем, что человека начинает беспокоить приступ сильной, быстро нарастающей боли. Локализация – в области большого вертела сустава. Активные движения в суставе болезненны, заметно ограничены. При отведении бедра симптомы усиливаются. Пассивные движения в тазобедренном суставе безболезненны, свободны, не предоставляют неудобств.

При пальпации суставной сумки обнаруживается болезненное, плотное образование в области большого вертела. Оно приводит к дополнительному ограничению активных движений. Температура тела пациента часто субфебрильная. Воспалительный процесс в организме приводит к повышению скорости оседания эритроцитов.

Острые явления при вертельном бурсите стихают за несколько дней, редко – недель. У некоторых больных вертельный бурсит обретает затяжное течение – болезнь переходит в хроническую форму.

Хронический вертельный бурсит

Хронический вертельный бурсит часто является осложнением острого процесса. Основная причина появления – неправильное лечение острого бурсита, позднее обращение к врачу.

Особенностями хронической формы заболевания являются менее выраженные симптомы болезни. Боль не сильная или отсутствует. На рентгенограмме, УЗИ видны участки изменения в области большого вертела тазобедренного сустава. Хронический бурсит протекает в менее выраженной форме – это не означает, что его не надо лечить. Постоянный хронический процесс в суставной сумке сказывается на здоровье больного сустава.

Если не лечить вертельный бурсит, пациент имеет риск инвалидизации, движения в суставе будут постепенно ухудшаться.

Особенности вертельного бурсита

Вертельный бурсит имеет характерные особенности:

  • Боль сильная, глубокая, иногда – жгучая, располагающаяся на латеральной поверхности сустава. Иногда похожа на корешковую.
  • Возникает болезненность во время хождения по ровной поверхности, усиливается во время подъёма по лестнице, сидении на корточках, отведения ног в сторону.
  • Уменьшение боли происходит в спокойном состоянии.
  • В ночное время характерно усиление боли, особенно если человек лежит на поражённой воспалением стороне.
  • Пальпация сустава усиливает боль.
  • Болевой синдром носит перемежающийся характер.

Диагностика вертельного бурсита

Диагноз основывается на инструментальных методиках:

  1. Рентгенографическое исследование. Способно обнаружить изменение кости, сустава в области большого вертела.
  2. Сцинтиграфия. Изменения в верхнелатеральном отделе, большом вертеле указывают на бурсит или тендовагинит.
  3. Магнитно-резонансная томография – последнее слово в диагностике нарушений тазобедренного сустава. МРТ позволяет диагностировать патологии мягких тканей, изменения в мышцах, костях, отложения солей. Магнитно-резонансную томографию рекомендовано выполнять всем пациентам с показаниями к хирургическому лечению патологии.
  4. Ультразвуковое исследование – высокоэффективный способ определить наличие патологии в ТБС. Картина болезни, полученная в ходе УЗИ-диагностики, позволяет назначить точное, эффективное лечение сустава.

Методы диагностики позволяют решить вопрос о лечении бурсита.

Особенности лечение болезни

Начинать лечение бурсита надо как можно раньше. Результативность будет больше, риск развития осложнений снизится. Консервативное лечение болезни наиболее доступно. Рекомендуется ограничить активные движения в больной ноге. Для скорейшего восстановления необходим покой. Избегайте излишней активности.

Снимают воспаление нестероидные противовоспалительные препараты. Часто применяется Вольтарен, Диклофенак, Ибупрофен. Они снимают воспаление, отёки. Применение НПВП имеет преимущества – быстро снимают неприятные симптомы, способствуют улучшению активных движений.

Физиотерапия – важное звено в лечении вертельного бурсита тазобедренного сустава. Обычно применяется, в зависимости от случая, тепло, холод, УВЧ. Уменьшает отёчность, воспаление при бурсите, способствует скорейшему выздоровлению.

Сразу после травмирования сустава необходим холод. Во время хронического воспаления тазобедренного сустава холод принесёт вред, пациенту необходимо воздействие тепла. Применение физиотерапевтических процедур допустимо после консультации с врачом.

При наличии воспалительной жидкости в слизистой сумке сустава показано её извлечение. Это делается с помощью пункции. Она неопасна для сустава. Извлечённую жидкость применяют для лабораторного исследования в целях диагностики. Показаны внутрисуставные инъекции. В состав инъекций входят противовоспалительные, анальгезирующие препараты. Эффект длительный. После инъекций больным рекомендовано спать на подушке под ягодицами. В редких случаях инъекцию делают повторно.

Лечение при обострении болезни

При обострении заболевания лечебные мероприятия сводятся к следующим мерам:

  • Магнитотерапия импульсная: по 15 минут ежедневно в течение десяти дней;
  • Инфракрасная лазерная терапия на поражённую область большого вертела, продолжительностью 10 дней;
  • Дециметроволновая терапия;
  • Электроанальгезия чрезкожная по 15 минут, 10 процедур.

После снижения интенсивности воспалительного процесса больному назначается лечение:

  • Ультразвуковой фонофорез с применением гидрокортизона;
  • Аппликации с нафталаном;
  • Ударно-волновая терапия;
  • Локальная криотерапия с помощью сухого воздуха.

Что нужно знать об оперативном лечении

Оперативное лечение применяется, если консервативное не даёт результатов. Во время операции врач делает разрез в вертельной сумке. Она удаляется, осматривается большой вертел. Неровности на нём удаляются, поверхность сглаживается. Кожа зашивается. Рана покрывается стерильной повязкой.

Реабилитационные мероприятия направлены на скорейшее восстановление работоспособности поражённого сустава. В первые дни послеоперационного периода ЛФК направлена на снятие отёков, боли. Потом назначаются специальные упражнения, чтобы развивать мышцы. Длительность ЛФК в послеоперационном периоде – до четырёх месяцев. Срок лечения определяет врач.

Профилактика вертельного бурсита направлена на активизацию физических упражнений, борьбу с вредными привычками, диету. Важно, чтобы человек не находился длительно в стоячем положении. Лицам пожилого возраста показаны физиотерапевтические процедуры, отдых на курорте.

Боль в области тазобедренного сустава

Патологические изменения, которые развиваются в области тазобедренных суставов (ТБС), имеют различное происхождение и механизмы развития, но основным их проявлением является боль. Точно установить природу такой боли зачастую не удается. В англоязычной медицинской литературе подобные нарушения в астоящее время классифицируются как болевой синдром большого вертела (БСБВ). Его основные признаки - хроническая боль и локальная болезненность при пальпации в области наружного отдела ТБС. Развитие БСБВ может быть связано с воспалением синовиальных сумок, расположенных в области большого вертела, а также тендини-том, разрывами мышц, синдромом подвздошно-большеберцового тракта и другими локальными изменениями окружающих тканей или системными заболеваниями, поэтому БСБВ можно охарактеризовать как региональный болевой синдром, который часто имитирует боль, индуцированную различными болезнями, включая миофасциальный болевой синдром, остеоартроз, болезни позвоночника и др.

Тазобедренные суставы (ТБС) и мышцы тазового пояса играют ключевую роль в обеспечении повседневной физической активности человека. Патологические изменения, которые развиваются в этой области, могут стать причиной функциональной недостаточности и существенного ухудшения качества жизни. Эти заболевания имеют различное происхождение и механизмы развития, но все они сопровождаются болью в области ТБС. Точно установить природу такой боли зачастую не удается. В англоязычной медицинской литературе такие изменения в настоящее время классифицируются как болевой синдром большого вертела (БСБВ). Его основными признаками являются хроническая боль и локальная болезненность при пальпации в области наружного отдела ТБС.
Ранее такие нарушения принято было обозначать как вертельный бурсит (ВБ). Считается, что термин БСБВ более корректно отражает характер имеющейся патологии, поскольку боль и болезненность при пальпации в области большого вертела, ягодицы или латерального отдела бедра могут быть обусловлены не только бурситом, но и другими причинами, включая тендинит, разрывы мышц, синдром подвздошно-большеберцового тракта (ПББТ), системные заболевания или локальные изменения окружающих тканей. Поэтому БСБВ можно охарактеризовать как региональный болевой синдром, который часто имитирует боль, индуцированную различными заболеваниями, включая миофасциальный болевой синдром, остеоартроз (ОА), болезни позвоночника и др.

Причины возникновения болевого синдрома большого вертела.

Расположенные в области большого вертела синовиальные сумки (СС) облегчают скольжение прикрепляющихся здесь сухожилий. Причиной развития ВБ могут быть чрезмерная физическая нагрузка, повреждение этой области, полученное в результате травмы, а также системный воспалительный процесс, связанный с такими заболеваниями, как РА или ревматическая полимиалгия. Однако диагноз ВБ зачастую устанавливается по ошибке. При магнитно-резонансной томографии только у 2 из 24 больных с болью и болезненностью при пальпации в области наружного отдела ТБС были обнаружены явления бурсита. В то же время изменения средней ягодичной мышцы были зафиксированы почти у всех пациентов этой группы. В небольшом исследовании, в которое было включено 5 больных, направленных на протезирование ТБС, при морфологическом исследовании вертельных СС не выявлено различий между 2 пациентами, имевшими клинические признаки БСБВ, и 3 пациентами, не имевшими таких признаков.
Средняя и малая ягодичные мышцы играют основную роль в отведении бедра, и их поражение может провоцировать возникновение клинической симптоматики БСБВ. Основная часть сухожилия средней ягодичной мышцы прикрепляется к задневерхнему отделу большого вертела, а латеральная часть - к его латеральному отделу. Сухожилие малой ягодичной мышцы прикрепляется к переднему отделу большого вертела. Повреждение этих структур в результате избыточной нагрузки и микротравматизации, а также возникающие здесь воспалительные изменения сопровождаются клиническими признаками БСБВ. Такие нарушения могут быть обусловлены стереотипной спортивной или профессиональной нагрузкой, депонированием кристаллов, а также инфекционным процессом, в частности туберкулезом.

Обычно изменения возникают в местах прикрепления сухожилий к большому вертелу, после чего в патологический процесс вовлекается смежная СС. Расположенные в области большого вертела СС представляют собой непостоянные образования, но три из них встречаются у большинства людей. Эти СС облегчают скольжение ягодичных мышц, ПББТ и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Маленькая СС малой ягодичной мышцы лежит выше и кпереди от большого вертела. СС большой и средней ягодичных мышц имеют более крупные размеры. СС большой ягодичной мышцы находится кнаружи от большого вертела между сухожилиями средней и большой ягодичной мышцы. Это самая крупная вертельная СС. Ее воспаление считают наиболее частой причиной БСБВ.
При анатомическом исследовании области большого вертела обнаружили СС большой ягодичной мышцы в 13 из 16 случаев. В каждом из этих 13 случаев СС большой ягодичной мышцы располагалась на поверхности сухожилий малой, средней ягодиных мышц и боковой широкой мышцы бедра в проекции зоны их прикрепления к латеральной поверхности большого вертела. Эту СС авторы обозначали как глубокую СС большой ягодичной мышцы, или глубокую основную СС, если на этом участке было более 2 СС. В 5 случаях обнаружена как минимум 1 дополнительная СС большой ягодичной мышцы. Эта поверхностная СС имела небольшие размеры и располагалась на поверхности большой ягодичной мышцы, вблизи ее соединения с широкой фасцией бедра. В 2 из 16 случаев была выявлена 1 глубокая и 2 поверхностные СС.
S.J. Woodley и соавт. препарировали 18 тазобедренных суставов и идентифицировали 4 СС, располагавшиеся под большой ягодичной мышцей (глубокую, дополнительную глубокую, поверхностную и ягодично-бедренную). Глубокую СС большой ягодичной мышцы часто называют вертельной СС. Она находится под широкой фасцией бедра и большой ягодичной мышцы и обнаружена в 16 из 18 случаев при анатомическом исследовании. Дополнительная глубокая СС большой ягодичной мышцы находилась позади основной и присутствовала в 6 из 18 случаев. В 8 из 18 образцов кнаружи от глубокой располагалась поверхностная СС большой ягодичной мышцы. Ягодично-бедренная сумка имелась в 17 из 18 образцов, но лишь в 10 случаях она была связана с большим вертелом. В этих случаях она лежала ниже большого вертела, глубокой и поверхностной СС большой ягодичной мышцы и контактировала с ПББТ в зоне его соединения с волокнами этой мышцы.

Под сухожилием средней ягодичной мышцы на передней поверхности большого вертела выявлено 3 СС. Более крупными из них были передняя СС средней ягодичной мышцы, имевшаяся в 16 из 18 образцов, и СС грушевидной мышцы, выявленная в 15 из 18 случаев. Кроме того, в 4 из 18 образцов имелась дополнительная СС грушевидной мышцы. Передняя СС средней ягодичной мышцы находилась под сухожилием средней ягодичной мышцы кпереди от СС грушевидной мышцы и верхушки большого вертела. СС грушевидной мышцы лежала около места прикрепления ее сухожилия к верхушке большого вертела. Еще 2 СС выявлены под сухожилием малой ягодичной мышцы - основная и дополнительная СС малой ягодичной мышцы. Основная СС малой ягодичной мышцы присутствовала в 15 из 18 образцов при анатомическом исследовании и находилась под передним краем малой ягодичной мышцы в зоне ее прикрепления к переднему отделу большого вертела вблизи его верхушки. Дополнительная СС этой мышцы имелась в 7 из 18 образцов вблизи места прикрепления сухожилия малой ягодичной мышцы к переднебоковому отделу большого вертела. Таким образом, в области большого вертела имеются 3 постоянные и довольно много дополнительных СС. Наличие большого числа непостоянных СС, имеющих вариабельную локализацию, возможность иррадиации боли из других зон, включая ягодицы, паховую область и нижнюю часть спины, существенно затрудняет диагностику и может быть причиной недостаточной эффективности локальной инъекционной терапии.

Клиническая картина и диагностика болевого синдрома большого вертела

БСБВ обычно проявляется стойкой болью в области наружного отдела ТБС и/или ягодиц, которая усиливается, когда больной лежит на стороне поражения, встает, долго стоит, сидит, положив ногу на ногу, поднимается по ступеням или бежит. Для ВБ характерна боль, иррадиирующая вдоль латерального отдела бедра. При пальпации определяется болезненность в области большого вертела. Боль, иррадиирующая в пах или вдоль бедра, может имитировать симптоматику грыжи диска. Иррадиирующие боли могут затруднять диагностику, поскольку локализация ПББТ совпадает со средними поясничными дерматомами. Симптоматика ВБ может напоминать не только корешковую боль, но и боль, иррадиирующую из других структур, включая дугоо-тростчатые суставы и связки поясничного отдела позвоночника, а также крестцово-подвздошные суставы.
Кроме того, нарушение иннервации окружающих структур может сопровождаться нейропатическими симптомами, напоминающими БСБВ. Эти нарушения в ряде случаев связаны с патологией нижнего ягодичного нерва, который иннервирует большую ягодичную мышцу и формируется из вентральных ветвей спинальных нервов Ьу-8п и верхнего ягодичного нерва, который образуется из нервных корешков Ьіу-8і и иннервирует верхний отдел шейки бедра, мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра, среднюю и малую ягодичную мышцы. При проведении дифференциальной диагностики следует также учитывать возможность поражения сухожилий и разрывов средней и малой ягодичных мышц.

Таблица 2. Критерии диагностики ВБ

  • Боль в наружном отделе тазобедренного сустава
  • Отчетливая болезненность при пальпации в области большого вертела
  • Боль при максимальной ротации, отведении или приведении бедра
  • Боль при отведении бедра при оказании сопротивления
  • Псевдорадикулопатия - боль, иррадиирующая вниз вдоль латерального отдела бедра
  • Положительный тест Патрика

При объективном исследовании пациентов с БСБВ выявляется локальная болезненность при пальпации в области заднебокового отдела большого вертела. Обычно она определяется либо в зоне прикрепления сухожилия средней ягодичной мышцы, либо несколько выше, в проекции прикрепления к большому вертелу сухожилия малой ягодичной мышцы. Болезненность может быть обнаружена при выполнении активных движений при оказании сопротивления, обычно при отведении и наружной ротации бедра, иногда - при внутренней ротации. В редких случаях боль возникает при разгибании бедра. В то же время болезненность при разгибании и сгибании бедра может быть связана с поражением ТБС. K.J. Ege Rasmussen и N. Fano разработали критерии диагностики ВБ.
Тест Патрика. Больной лежит на спине, пораженная нога согнута, отведена и ротирована кнаружи в ТБС, ее голеностопный сустав помещается на бедро здоровой ноги. Врач кладет одну руку на переднюю верхнюю ость подвздошной кости, а другой рукой давит на пораженную ногу Тест считается положительным при появлении боли в области ТБС на стороне поражения.
Диагноз может быть подтвержден при наличии первых 2 и 1 из оставшихся критериев.
Дифференциальная диагностика болевого синдрома большого вертела
ОА. Характерна боль при ходьбе, которая может локализоваться в ягодице, паху, по передней поверхности бедра, иррадиировать в коленный сустав или поясничную область, но может быть и строго ограничена областью сустава. В покое боль обычно значительно уменьшается. Отмечаются ограничение подвижности и болезненность при движениях в ТБС, особенно при внутренней и наружной ротации.
Асептический некроз головки бедра. Боль в области ТБС, паха и ягодицы. Заболевание нередко бывает связано с гормональной терапией или злоупотреблением алкоголем. Деформация головки бедра сопровождается ограничением подвижности ТБС. На ранней стадии объем движений может быть нормальным. Характерные признаки выявляются при рентгенографии.
Подвздошно-гребешковый (подвздошно-поясничный) бурсит. Боль в переднем отделе ТБС, ощущение щелчков при движениях в ТБС. Боль может иррадиировать в бедро и сопровождаться парестезиями вследствие сдавления бедренного нерва. Характерна болезненность при разгибании, иногда - при сгибании ТБС, болезненность при глубокой пальпации в области бедренного треугольника (ограничен паховой связкой, внутренним краем портняжной мышцы, наружным краем длинной приводящей мышцы).
Синдром подвздошно-большеберцового тракта. Боль в наружном отделе ТБС, которая может сопровождаться щелканьем при движениях. Боль в латеральном отделе коленного сустава, которая усиливается при движениях. Для подтверждения диагноза используют тест Обера.
Тест Обера. Лежа на здоровом боку, больной опускает разогнутую больную ногу перед здоровой. При синдроме ПББТ возникает боль в наружном отделе ТБС.
Мералгия Рота. Онемение, покалывание, жгучие боли в передненаружном отделе ТБС и бедра, которые усиливаются при разгибании бедра и ходьбе. Пальпация в проекции наружного кожного нерва бедра может индуцировать парестезии в зоне иннервации.

Лечение болевого синдрома большого вертела
Важным условием успешного лечения БСБВ является устранение факторов, вызывающих структурные изменения мягких тканей в области большого вертела, таких как чрезмерная спортивная или профессиональная нагрузка. Благоприятные результаты могут быть получены также при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Поскольку симптоматика БСБВ обычно связана с местным патологическим процессом, существенное улучшение может быть достигнуто при помощи локальных методов лечения. Самым простым и доступным из них являются наружные аппликации лекарственных препаратов, содержащих НПВП.
Одним из них является кеторол гель, содержащий кеторолак, оказывающий выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Состав препарата оптимизирован с помощью усилителя проницаемости диметилсульфоксида, который обладает способностью значительно усиливать скорость чрезкожного проникновения активного вещества кеторолак. Терапевтический эффект кеторолака обусловлен неселективным подавлением активности циклооксигена-зы (ЦОГ) 1 и 2. Кеторол обеспечивает уменьшение выраженности локального воспалительного процесса и связанной с ним боли. Он рекомендован для купирования болевого синдрома при травмах, воспалительных изменениях мягких тканей, включая бурситы, тендиниты, эпикондилиты. Препарат также показан для лечения ОА и хронических воспалительных заболеваний суставов. Препарат равномерно наносят на чистую кожу в зоне максимальной болезненности 3-4 раза в сутки. За один раз используется столбик геля длиной 1-2 см.
При недостаточной эффективности такого лечения может быть использовано локальное ведение глюкокорти-коидов в воспаленную СС. Отсутствие эффекта от гормональных препаратов может быть связано с неточным их введением, наличием дополнительных воспаленных СС, а также с невоспалительными изменениями мягких тканей в области большого вертела (например, с повреждением сухожилий или мышц).

Ю.А. Олюнин
ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва