Данный путь введения антибиотиков не применяется. Антибиотикотерапия

Антибиотики – огромная группа бактерицидных препаратов, каждый из которой характеризуется своим спектром действия, показаниями к применению и наличием тех или иных последствий

Антибиотики – вещества, способные подавлять рост микроорганизмов или уничтожать их. Согласно определению ГОСТа, к антибиотикам относятся вещества растительного, животного или же микробного происхождения. В настоящее время это определение несколько устарело, так как создано огромное количество синтетических препаратов, однако прообразом для их создания послужили именно природные антибиотики.

История антимикробных препаратов начинается с 1928 года, когда А. Флемингом был впервые открыт пенициллин . Это вещество было именно открыто, а не создано, так как оно всегда существовало в природе. В живой природе его вырабатывают микроскопические грибы рода Penicillium, защищая себя от других микроорганизмов.

Менее чем за 100 лет создано более сотни различных антибактериальных препаратов. Некоторые из них уже устарели и не используются в лечении, а некоторые только вводятся в клиническую практику.

Как действуют антибиотики

Все антибактериальные препараты по эффекту воздействия на микроорганизмы можно разделить на две большие группы:

• бактерицидные – непосредственно вызывают гибель микробов;
• бактериостатические – препятствуют размножению микроорганизмов. Не способные расти и размножаться, бактерии уничтожаются иммунной системой больного человека.

Свои эффекты антибиотики реализуют множеством способов: некоторые из них препятствуют синтезу нуклеиновых кислот микробов; другие препятствуют синтезу клеточной стенки бактерий, третьи нарушают синтез белков, а четвертые блокируют функции дыхательных ферментов.

Группы антибиотиков

Несмотря на многообразие этой группы препаратов, все их можно отнести к нескольким основным видам. В основе этой классификации лежит химическая структура – лекарства из одной группы имеют схожую химическую формулу, отличаясь друг от друга наличием или отсутствием определенных фрагментов молекул.

Классификация антибиотиков подразумевает наличие групп:

1. Производные пенициллина . Сюда относятся все препараты, созданные на основе самого первого антибиотика. В этой группе выделяют следующие подгруппы или поколения пенициллиновых препаратов:

• Природный бензилпенициллин, который синтезируется грибами, и полусинтетические препараты: метициллин, нафциллин.
• Синтетические препараты: карбпенициллин и тикарциллин, обладающие более широким спектром воздействия.
• Мециллам и азлоциллин, имеющие еще более широкий спектр действия.

1. Цефалоспорины – ближайшие родственники пенициллинов. Самый первый антибиотик этой группы – цефазолин С, вырабатывается грибами рода Cephalosporium. Препараты этой группы в большинстве своем обладают бактерицидным действием, то есть убивают микроорганизмы. Выделяют несколько поколений цефалоспоринов:

• I поколение: цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.
• II поколение: цефсулодин, цефамандол, цефуроксим.
• III поколение: цефотаксим, цефтазидим, цефодизим.
• IV поколение: цефпиром.
• V поколение: цефтолозан, цефтопиброл.

Отличия между разными группами состоят в основном в их эффективности – более поздние поколения имеют больший спектр действия и более эффективны. Цефалоспорины 1 и 2 поколений в клинической практике сейчас используются крайне редко, большинство из них даже не производится.

1. – препараты со сложной химической структурой, оказывающие бактериостатическое действие на широкий спектр микробов. Представители: азитромицин, ровамицин, джозамицин, лейкомицин и ряд других. Макролиды считаются одними из самых безопасных антибактериальных препаратов – их можно применять даже беременным. Азалиды и кетолиды – разновидности макорлидов, имеющие отличия в структуре активных молекул.

Еще одно достоинство этой группы препаратов – они способны проникать в клетки человеческого организма, что делает их эффективными при лечении внутриклеточных инфекций: , .

1. Аминогликозиды . Представители: гентамицин, амикацин, канамицин. Эффективны в отношении большого числа аэробных грамотрицательных микроорганизмов. Эти препараты считаются наиболее токсичными, могут привести к достаточно серьезным осложнениям. Применяются для лечения инфекций мочеполового тракта, .
2. Тетрациклины . В основном этой полусинтетические и синтетические препараты, к которым относятся: тетрациклин, доксициклин, миноциклин. Эффективны в отношении многих бактерий. Недостатком этих лекарственных средств является перекрестная устойчивость, то есть микроорганизмы, выработавшие устойчивость к одному препарату, будут малочувствительны и к другим из этой группы.
3. Фторхинолоны . Это полностью синтетические препараты, которые не имеют своего природного аналога. Все препараты этой группы делятся на первое поколение (пефлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин) и второе (левофлоксацин, моксифлоксацин). Используются чаще всего для лечения инфекций ЛОР-органов ( , ) и дыхательных путей ( , ).
4. Линкозамиды. К этой группе относятся природный антибиотик линкомицин и его производное клиндамицин. Оказывают и бактериостатическое, и бактерицидное действия, эффект зависит от концентрации.
5. Карбапенемы . Это одни из самых современных антибиотиков, действующих на большое количество микроорганизмов. Препараты этой группы относятся к антибиотикам резерва, то есть применяются в самых сложных случаях, когда другие лекарства неэффективны. Представители: имипенем, меропенем, эртапенем.
6. Полимиксины . Это узкоспециализированные препараты, используемые для лечения инфекций, вызванных . К полимиксинам относятся полимиксин М и В. Недостаток этих лекарств – токсическое воздействие на нервную систему и почки.
7. Противотуберкулезные средства . Это отдельная группа препаратов, обладающих выраженным действием на . К ним относятся рифампицин, изониазид и ПАСК. Другие антибиотики тоже используют для лечения туберкулеза, но только в том случае, если к упомянутым препаратам выработалась устойчивость.
8. Противогрибковые средства . В эту группы отнесены препараты, используемые для лечения микозов – грибковых поражений: амфотирецин В, нистатин, флюконазол.

Способы применения антибиотиков

Антибактериальные препараты выпускаются в разных формах: таблетках, порошке, из которого готовят раствор для инъекций, мазях, каплях, спрее, сиропе, свечах. Основные способы применения антибиотиков:

1. Пероральный – прием через рот. Принять лекарство можно в виде таблетки, капсулы, сиропа или порошка. Кратность приема зависит от вида антибиотиков, к примеру, азитромицин принимают один раз в день, а тетрациклин – 4 раза в день. Для каждого вида антибиотика есть рекомендации, в которых указано, когда его нужно принимать – до еды, во время или после. От этого зависит эффективность лечения и выраженность побочных эффектов. Маленьким детям антибиотики назначают иногда в виде сиропа – детям проще выпить жидкость, чем проглотить таблетку или капсулу. К тому же, сироп может быть подслащен, чтобы избавиться от неприятного или горького вкуса самого лекарства.
2. Инъекционный – в виде внутримышечных или внутривенных инъекций. При этом способе препарат быстрее попадает в очаг инфекции и активнее действует. Недостатком этого способа введения является болезненность при уколе. Применяют инъекции при среднетяжелом и тяжелом течении заболеваний.

Важно: делать уколы должна исключительно медицинская сестра в условиях поликлиники или стационара! На дому антибиотики колоть категорически не рекомендуется.

1. Местный – нанесение мазей или кремов непосредственно на очаг инфекции. Этот способ доставки препарата в основном применяется при инфекциях кожи – рожистом воспалении, а также в офтальмологии – при инфекционном поражении глаза, например, тетрациклиновая мазь при конъюнктивите.

Путь введения определяет только врач. При этом учитывается множество факторов: всасываемость препарата в ЖКТ, состояние пищеварительной системы в целом (при некоторых заболеваниях скорость всасывания снижается, а эффективность лечения уменьшается). Некоторые препараты можно вводить только одним способом.

При инъекционном введении необходимо знать, чем можно растворить порошок. К примеру, Абактал можно разводить только глюкозой, так как при использовании натрия хлорида он разрушается, а значит, и лечение будет неэффективным.

Чувствительность к антибиотикам

Любой организм рано или поздно привыкает к самым суровым условиям. Справедливо это утверждение и по отношению к микроорганизмам – в ответ на длительное воздействие антибиотиков микробы вырабатывают устойчивость к ним. Во врачебную практику было введено понятие чувствительности к антибиотикам – с какой эффективностью воздействует тот или иной препарат на возбудителя.

Любое назначение антибиотиков должно опираться на знание о чувствительности возбудителя. В идеале, перед назначением препарата врач должен провести анализ на чувствительность, и назначить самый действенный препарат. Но время проведения такого анализа в самом лучшем случае – несколько дней, а за это время инфекция может привести к самому печальному результату.

Поэтому при инфекции с невыясненным возбудителем врачи назначают препараты эмпирическим путем – с учетом наиболее вероятного возбудителя, со знанием эпидемиологической обстановки в конкретном регионе и лечебном учреждении. Для этого используют антибиотики широкого спектра действия.

После выполнения анализа на чувствительность врач имеет возможность сменить препарат на более эффективный. Замена препарата может быть произведена и при отсутствии эффекта от лечения на 3-5 сутки.

Более эффективно этиотропное (целевое) назначение антибиотиков. При этом выясняется, чем вызвано заболевание – с помощью бактериологического исследования устанавливается вид возбудителя. Затем врач подбирает конкретный препарат, к которому у микроба отсутствует резистентность (устойчивость).

Всегда ли эффективны антибиотики

Антибиотики действуют только на бактерии и грибы! Бактериями считаются одноклеточные микроорганизмы. Насчитывается несколько тысяч видов бактерий, некоторые из которых вполне нормально сосуществуют с человеком – в толстом кишечнике обитает более 20 видов бактерий. Часть бактерий является условно-патогенными – они становятся причиной болезни только при определенных условиях, например, при попадании в нетипичное для них место обитания. Например, очень часто простатит вызывает кишечная палочка, попадающая восходящим путем в из прямой кишки.

Обратите внимание: абсолютно неэффективны антибиотики при вирусных заболеваниях. Вирусы во много раз меньше бактерий, и у антибиотиков попросту нет точки приложения своей способности. Поэтому же антибиотики при простуде не оказывают эффекта, так как простуда в 99% случаев вызвана вирусами.

Антибиотики при кашле и бронхите могут быть эффективны, если эти явления вызваны бактериями. Разобраться в том, чем вызвано заболевание может только врач – для этого он назначает анализы крови, при необходимости – исследование мокроты, если она отходит.

Важно: назначать самому себе антибиотики недопустимо! Это приведет лишь к тому, что часть возбудителей выработает резистентность, и в следующий раз болезнь будет вылечить гораздо сложнее.

Безусловно, эффективны антибиотики при – это заболевание имеет исключительно бактериальную природу, вызывают ее стрептококки или стафилококки. Для лечения ангины используют самые простые антибиотики – пенициллин, эритромицин. Самое важное в лечение ангины- это соблюдение кратности приема препаратов и продолжительность лечения – не менее 7 дней. Нельзя прекращать прием лекарства сразу после наступления состояния, что обычно отмечается на 3-4 день. Не следует путать истинную ангину с тонзиллитом, который может быть вирусного происхождения.

Обратите внимание: недолеченная ангина может стать причиной острой ревматической лихорадки или !

Воспаление легких () может иметь как бактериальное, так и вирусное происхождение. Бактерии вызывают пневмонию в 80% случаев, поэтому даже при эмпирическом назначении антибиотики при пневмонии оказывают хороший эффект. При вирусных же пневмониях антибиотики не обладают лечебным действием, хотя и препятствуют присоединению бактериальной флоры к воспалительному процессу.

Антибиотики и алкоголь

Одновременный прием алкоголя и антибиотиков за короткий промежуток времени ни к чему хорошему не приводит. Некоторые препараты разрушаются в печени, как и алкоголь. Наличие в крови антибиотика и алкоголя дает сильную нагрузку на печень – она попросту не успевает обезвредить этиловый спирт. В результате этого повышается вероятность развития неприятных симптомов: тошноты, рвоты, кишечных расстройств.

Важно: ряд препаратов взаимодействует с алкоголем на химическом уровне, в результате чего напрямую снижается лечебное действие. К таким препаратам относятся метронидазол, левомицетин, цефоперазон и ряд других. Одновременный прием алкоголя и этих препаратов может не только снизить лечебный эффект, но и привести к одышке, судорогам и смерти.

Конечно, некоторые антибиотики можно принимать на фоне употребления алкоголя, но зачем рисковать здоровьем? Лучше ненадолго воздержаться от спиртных напитков – курс антибактериальной терапии редко превышает 1,5-2 недели.

Антибиотики при беременности

Беременные женщины болеют инфекционными болезнями ничуть ни реже, чем все остальные. А вот лечение беременных антибиотиками весьма затруднительно. В организме беременной растет и развивается плод – будущий ребенок, весьма чувствительный ко многим химическим веществами. Попадание в формирующийся организм антибиотиков может спровоцировать развитие пороков развития плода, токсическое повреждение центральной нервной системе плода.

В первый триместр желательно избегать применения антибиотиков вообще. Во второй и третий триместры их назначение более безопасно, но тоже, по возможности, должно быть ограничено.

Отказаться от назначения антибиотиков беременной женщине нельзя при следующих болезнях:

• Пневмония;
• ангина;
• инфицированные раны;
• специфические инфекции: бруцеллез, бореллиоз;
• половые инфекции: , .

Какие же антибиотики можно назначить беременной?

Не оказывают почти никакого влияния на плод пенициллин, препараты цефалоспоринового ряда, эритромицин, джозамицин. Пенициллин, хотя и проходит через плаценту, не оказывает негативного воздействия на плод. Цефалоспорин и другие названные препараты проникают через плаценту в крайне низкой концентрации и не способны навредить будущему ребенку.

К условно безопасным препаратам относят метронидазол, гентамицин и азитромицин. Их назначают только по жизненным показаниям, когда польза для женщины перевешивает риск для ребенка. К таким ситуациям относят тяжелые пневмонии, сепсис, другие тяжелые инфекции, при которых без антибиотиков женщина может попросту погибнуть.

Какие из препаратов нельзя назначать при беременности

Нельзя применять у беременных следующие препараты:

• аминогликозиды – способны привести к врожденной глухоте (исключение - гентамицин);
• кларитромицин, рокситромицин – в экспериментах оказывали токсичное действие на зародыши животных;
• фторхинолоны ;
• тетрациклин – нарушает формирование костной системы и зубов;
• левомицетин – опасен на поздних сроках беременности за счет угнетения функций костного мозга у ребенка.

По некоторым антибактериальным препаратам нет данных о негативном воздействии на плод. Объясняется это просто – на беременных женщинах не проводят экспериментов, позволяющих выяснить токсичность препаратов. Эксперименты же на животных не позволяют со 100% уверенностью исключить все негативные эффекты, так как метаболизм препаратов у человека и животных может значительно отличаться.

Следует учесть, что перед следует также отказаться от приема антибиотиков или изменить планы по зачатию. Некоторые препараты обладают кумулятивным эффектом – способны накапливаться в организме женщины, и еще некоторое время после окончания курса лечения постепенно метаболизируются и выводятся. Беременеть рекомендуется не ранее чем через 2-3 недели после окончания приема антибиотиков.

Последствия приема антибиотиков

Попадание антибиотиков в организм человека ведет не только к уничтожению болезнетворных бактерий. Как и все инородные химические препараты, антибиотики оказывают системное действие – в той или иной мере воздействуют на все системы организма.

Можно выделить несколько групп побочных эффектов антибиотиков:

Аллергические реакции

Практически любой антибиотик может стать причиной аллергии. Выраженность реакции бывает разной: сыпь на теле, отек Квинке (ангионевротический отек), анафилактический шок. Если аллергическая сыпь практически не опасна, то анафилактический шок может привести к смертельному исходу. Риск шока гораздо выше при уколах антибиотиков, именно поэтому инъекции должны делаться только в медицинских учреждениях – там может быть оказана неотложная помощь.

Антибиотики и другие антимикробные ЛС, вызывающие перекрестные аллергические реакции:

Токсические реакции

Антибиотики могут повреждать многие органы, но больше всего подвержена их воздействию печень – на фоне антибактериальной терапии может возникнуть токсический гепатит. Отдельные препараты оказывают избирательное токсическое воздействие на другие органы: аминогликозиды – на слуховой аппарат (вызывают глухоту); тетрациклины угнетают рост костной ткани у детей.

Обратите внимание : токсичность препарата обычно зависит от его дозы, но при индивидуальной непереносимости иногда достаточно и меньших доз, чтобы проявился эффект.

Воздействие на желудочно-кишечный тракт

При приеме некоторых антибиотиков пациенты часто жалуются на боли в желудке, тошноту, рвоту, расстройства стула (диарея). Обусловлены эти реакции чаще всего местнораздражающим действием препаратов. Специфическое воздействие антибиотиков на флору кишечника ведет к функциональным расстройствам его деятельности, что сопровождается чаще всего диареей. Состояние это так и называется – антибиотикассоциированной диареей, которая в народе больше известна под термином дисбактериоз после антибиотиков.

Другие побочные эффекты

К прочим побочным последствиям относят:

• угнетение иммунитета;
• появление антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов;
• суперинфекция – состояние, при котором активизируются устойчивые к данному антибиотику микробы, приводя к возникновению нового заболевания;
• нарушение обмена витаминов – обусловлено угнетением естественной флоры толстой кишки, которая синтезирует некоторые витамины группы В;
• бактериолиз Яриша-Герксгеймера – реакция.ю возникающая при применении бактерицидных препаратов, когда в результате одномоментной гибели большого числа бактерий в кровь выбрасывается большое количество токсинов. Реакция схожа по клинике с шоком.

Можно ли использовать антибиотики с профилактической целью

Самообразование в сфере лечения привела к тому, что многие пациенты, особенно это касается молодых мам, стараются назначить самому себе (или своему ребенку) антибиотик при малейших признаках простуды. Антибиотики не обладают профилактическим действием – они лечат причину заболевания, то есть устраняют микроорганизмы, а при отсутствии проявляются лишь побочные эффекты препаратов.

Существует ограниченное количество ситуаций, когда антибиотики вводят до клинических проявлений инфекции, с целью ее предупредить:

• хирургическая операция – в этом случае антибиотик, находящийся в крови и тканях, препятствует развитию инфекции. Как правило, достаточно однократной дозы препарата, введенной за 30-40 минут до вмешательства. Иногда даже после аппендэктомии в послеоперационном периоде не колют антибиотики. После «чистых» хирургических операций антибиотики вообще не назначают.
• крупные травмы или раны (открытые переломы, загрязнение раны землей). В этом случае абсолютно очевидно, что в рану попала инфекция и следует «задавить» ее до того, как она проявится;
• экстренная профилактика сифилиса проводится при незащищенном сексуальном контакте с потенциально больным человеком, а также у медработников, которым кровь инфицированного человека или другая биологическая жидкость попала на слизистую оболочку;
• пенициллин может быть назначен детям для профилактики ревматической лихорадки, являющейся осложнением ангины.

Антибиотики для детей

Применение антибиотиков у детей в целом не отличается от применения их у других групп людей. Детям маленького возраста педиатры чаще всего назначают антибиотики в сиропе. Эта лекарственная форма удобнее для приема, в отличие от уколов совершенно безболезненная. Детям более старшего возраста могут назначаться антибиотики в таблетках и капсулах. При тяжелом течении инфекции переходят на парентеральный путь введения – уколы.

Важно : главная особенность в использовании антибиотиков в педиатрии заключается в дозировках – детям назначают меньшие дозы, так как расчет препарата ведется в пересчете на килограмм массы тела.

Антибиотики – это очень эффективные препараты, имеющие в то же время большое количество побочных эффектов. Чтобы вылечиться с их помощью и не нанести вреда своему организму, принимать их следует только по назначению врача.

Какие бывают антибиотики? В каких случаях прием антибиотиков необходим, а в каких опасен? Главные правила лечения антибиотиками рассказывает педиатр, доктор Комаровский:

Гудков Роман, врач-реаниматолог

Антибиотики – вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов.

Основные группы антибиотиков:

1. Пенициллины:

бензилпенициллин (природный антибиотик);

полусинтетические пенициллины: пенициллазоустойчивые - оксациллин, метициллин, ампициллин, амоксициллин;

комбинированные: ампиокс, аугментин, уназин.

2. Цефалоспорины: цефазолин, цефамандол, цефаклор,кефзол, цефуроксим, цефтриаксон, цефпиром.

3. Аминогликозиды: стрептомицин, гентамицин, канамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетромицин.

4. Тетрациклины: тетрациклин, метациклин, доксициклин.

5. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин.

7. Линкосамиды: левомецитин.

8. Рифампицины: рифампицин.

9. Противогрибковые антибиотики : леворин, нистатин.

10. Полимиксин в.

11. Линкозамины: линкомицин, клиндамицин.

12. Фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин и др.

13. Карбапенемы: импенем, меропенем.

14. Гликопептиды: ванкомицин, эремомицин, тейкопланин

15. Монбактамы: азтреноам, карумонам.

16. Хлорамфениколы : левомецитин.

17 . Стрептограмины: синерцид

18 . Оксазолидиноны: линезолидом

Основные принципы антибактериальной терапии

Применение антибиотиков только по строгим показаниям.

Назначать максимальные терапевтические или при тяжелых формах инфекции субтоксические дозы антибиотиков.

Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови.

При необходимости длительного лечения антибиотиками их надо менять каждые 5-7 дней, во избежание адаптации микрофлоры к антибиотикам.

Производит смену антибиотика при его неэффективности.

При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры.

Учитывать синэргизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов.

При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность препаратов.

Для профилактики осложнений аллергического ряда тщательно собирать аллергологический анамнез, в ряде случаев обязательным является проведение кожной аллергической пробы (пенициллины), назначение антигистаминных препаратов.

При длительных курсах антибиотикотерапии назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины.

Использовать оптимальный путь введения антибиотиков.

Пути введения антибиотиков:

засыпание раны порошком антибиотика;

введение тампонов с растворами антибиотика;

введение через дренажи (для орошения полостей);

введение антибиотиков через инъекционную иглу после пункции и извлечение гноя из полостей.

эндотрахеальное и эндобронхиальное введение через катетер, проведенный в нос и трахею, через бронхоскоп или путем пункции трахеи;

обкалывание раствором антибиотика воспалительных инфильтратов (введение под инфильтрат);

внутрикостное введение (при остеомиелите).

эндолюмбальное введение (гнойный менингит);

внутривенное введение;

внутримышечное введение;

внутриартериальное введение применяют при тяжелых гнойных конечностей и некоторых внутренних органов - антибиотики вводят в артерию путем пункции, а при необходимости длительной внутриартериальной инфузии через катетер, введенный в соответствующую артериальную ветвь;

прием антибиотиков per os;

эндолимфатическое введение антибиотиков позволяет создавать высокую концентрацию их в органах и тканях, при воспалительном гнойном процессе.

Применяются методики:

а) прямого введения, когда просвет выделенного лимфососуда заполняют через иглу или постоянный катетер;

б) путем введения в крупные лимфоузлы;

в) подкожно в проекции лимфатических коллекторов.

Эндолимфатическое введение антибиотиков создает в 10 раз большую концентрацию его в очаге инфекции по сравнению с традиционными путями введения, что обеспечивает более быстрое купирование воспалительного процесса.

Эффективность антибиотикотерапии в значительной степени зависит от дозы вводимого препарата и способа его введения. Существуют разные способы введения, например, ставшие уже традиционными - внутримышечно, внутривенно. В ряде случаев оптимальным способом введения антибиотиков является эндолюмбальный, внутрикостный. Эндолимфатический. В последнее время разработан новый метод - направленный транспорт антибиотиков, сущность заключается в том, что антибиотики с помощью лимфоцитов направляются непосредственно в очаг инфекции. До настоящего времени применяется и пероральное введение антибиотиков, ингаляционное введение (например, при острых пневмониях, абцессах лёгких), хотя и очень редко. Путь введения антибиотиков в значительной степени определяется тяжестью течения воспалительного процесса. Например, при заболеваниях средней тяжести или при назначениях антибиотиков с профилактической целью внутримышечно введение с адекватным интервалом будет создавать эффективную концентрацию препарата в крови. Однако при тяжёлом состоянии больных, особенно при перитоните, сепсисе, всасывание препаратов из мышц нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным будет внутривенно введение антибиотиков. Предпочтение следует отдавать струйному введению препарата (а не капельному), т.к. при этом методе быстрее создаётся эффективная концентрация препарата в крови.

В последние годы всё более широкое распространение получают внутриаортальное или внутриартериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков. При введении препаратов в артериальное русло большая часть антибиотиков попадает непосредственно в очаг поражения. При ПЭТ создаётся высокая концентрация антибиотиков в лимфе и крови, которая сохраняется в течение длительного времени. При этом уменьшается доза вводимого препарата, частота введения, что в конечном итоге кроме хорошего терапевтического эффекта даёт и определённый экономический эффект.

Доза антибиотика зависит от тяжести инфекции. При септических состояниях, тяжёлом перитоните и т.д. они должны быть максимальными, обеспечивающими бактерицидный эффект.

Учитывая высокий риск и опасность развития дисбактериоза при антибиотикотерапии, особенно, необходимо применять средства, восстанавливающие нормальный биоценоз кишечника - препараты, содержащие микроорганизмы нормальной кишечной флоры: колибактерии, бифидум-бактерии, бификол. Целесообразно также применение полиферментных препаратов - панзинорма, фестала.

Для профилактики суперинфекции и дисбактериоза при назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо применение нистатина или леворина. При развитии генерализованного кандидоза эффективно парентеральное применение амфотеррицина В.

»» № 4"99

Антибактериальная терапия Н.В. Белобородова
Московская детская городская клиническая больница N13 им. Н.Ф. Филатова

В статье изложена позиция автора по проблеме наиболее рационального подхода к использованию инъекционных и пероральных форм антибиотиков у детей. Показано (в тот числе и на основании данных автора), что нередко без должных оснований используется инъекционный путь введения антибиотиков при лечении часто встречающихся инфекционных заболеваний (острые бактериальные инфекции органов дыхания и др.), а также применяются антибиотики, спектр действия которых не включает наиболее распространенных возбудителей указанных заболеваний. Приводятся конкретные рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии.

Наиболее распространенными заболеваниями у детей, как известно, являются заболевания носоглотки и верхних дыхательных путей (отит, сипусит, фарингит, бронхит, пневмония), а также инфекции кожи и мягких тканей. В связи с этим особое внимание должно быть уделено рациональному применению антибиотиков, так как они являются этиотропными препаратами и назначаются наиболее часто. Правильный выбор антибиотика определяет эффективность лечения, элиминацию возбудителя и быстроту выздоровления. Антибиотик наиболее эффективен при назначении в начале заболевания, поэтому он чаще всего выбирается эмпирически, без данных микробиологического исследования. При нерациональном выборе "стартового" антибиотика течение инфекционного процесса затягивается, могут развиться осложнения или суперинфекции, потребоваться повторные курсы лечения или госпитализация.

Не секрет, что болезненность инъекции антибиотиков относится к факторам, травмирующим неустойчивую и ранимую психику малыша. В дальнейшем это может обусловить ряд нежелательных особенностей поведения "трудного ребенка". Большинство наших малышей помимо всех неприятностей, связанных с болезнями, обречены уже с самого раннего детства на испытание сомнительного "удовольствия" от внутримышечных инъекций. В то же время эта процедура настолько болезненна, что даже многие взрослые мужчины с трудом на нее соглашаются, а некоторые отказываются вообще.

Между тем у маленького ребенка никто не спрашивает, согласен ли он лечиться таким образом. Защитить малыша не могут и любящие родители, так как они абсолютно беспомощны перед аргументами участкового педиатра, такими как: ребенок заболел повторно, он ослаблен, температура высокая, таблетки не помогают, показаны инъекции антибиотика. Иногда даже создается впечатление, что не важно, какой антибиотик применять, - главное, чтобы в инъекциях, так как это надежно и эффективно!

Мы должны признать, что находимся в плену у давным-давно сформировавшихся представлений, которые сегодня абсолютно не соответствуют реальности. Однопременно мы вводим в заблуждение родителей, ослепленных страхом за ребенка и практически не имеющих права голоса. Не пользуемся ли мы беспомощностью маленьких страдальцев, у которых нет иных аргументов, кроме огромных глаз, заполненных слезами? Мы нынуждены их обманывать ("Не будет больно!"). Вот они и вырастают запуганными, недоверчивыми, сжимающимися в комочек при одном только виде белого халата. Разве может быть добром то, что больно?! А ведь это не только больно, но еще и небезопасно. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы сегодня выглядят безобидными осложнениями по сравнению с трансинфузионными инфекциями - гепатитом, СПИДом и др.

Безусловно, всем этим можно было бы пренебречь, если бы цель оправдывала наши действия, 0днако это не так. Приведем всего два наиболее распространенных заблуждения.

Серьезную инфекцию можно вылечить только инъекциями. Но эффект лечения зависит не от способа введения препарата, а от спектра его активности и соответствия особенностям возбудителя. Так, например, пенициллин, ампициллин или оксациллин не будут эффективны ни в таблетках, ни и инъекциях, если инфекция дыхательных путей вызвана микоплазмами (нужны макролиды) или микрофлорой, продуцирующей ферменты беталактамазы (нужны ко-амоксиклав или цефалоспорины 2-го поколения). По той же причине не помогут и инъекции кефзола или цефамезина. Ребенок может в конце концов выздороветь сам, вопреки лечению, мобилизовав свои защитные силы, но рецидив инфекции высоковероятен. Тогда что же, снова инъекции?

При внутримышечном введении препарат действует эффективнее. Это заявление было справедливо много лет назад, до появления современных пероральных детских форм антибиотиков с всасываемостью до 90-95%. Многочисленными исследованиями и клиническим опытом доказано, что при приеме внутрь современные антибиотики создают достаточно высокие концентрации во всех тканях и органах, многократно перекрывая минимальные подавляющие концентрации для основных патогенов. Таким образом, по фармакокинетическим параметрам они не уступают инъекционным формам, зато по спектру действия имеют существенные преимущества в отношении многих современных возбудителей.

Кроме того, ряд препаратов, показанных в том числе при пневмонии, существует вообще только в пероральной форме (например, новые макролиды - азитромицин, рокситромицин и др.) и с успехом применяются во всем мире. Более того, в подавляющем большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике - крайняя редкость. Инъекции на дому касаются лишь серьезных заболеваний, которые долечиваются амбулаторно после предшествующей госпитализации (например, бактериального эндокардита и др.). Что касается инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов, тем более у детей, то при лечении применяются только пероральные антибактериальные препараты, в том числе и в условиях стационара. В наиболее тяжелых случаях у детей, госпитализированных в состоянии выраженной интоксикации, отказывающихся от еды, при неукротимой рвоте применяют принцип ступенчатой терапии, когда на 2-3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, - детские пероральные формы антибиотика. Тем самым избегают неоправданного стресса и никому не нужной боли.

А что у нас? По данным выборочного исследования, в Москве инъекции антибиотиков назначаются детям в 56% случаев при бронхите, в 90-100% случаев при пневмонии. В стационаре при лечении инфекций ЛОР-органов у маленьких детей также преобладают инъекционные антибиотики (до 80-90%).

Нельзя не сказать и о еще более опасной тенденции, характеризующей отечественную практику амбулаторной антибиотикотерапии. Кроме широкого использования инъекций часто назначаются инъекционно антибиотики, не предназначенные для лечения инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов. Более того, не просто не показанные, но и запрещенные! Речь идет, прежде всего, о двух препаратах - гентамицине и линкамицине.

Общеизвестно, что аминогликозиды предназначены для лечения грамотрицательных инфекций в условиях стационара под тщательным лабораторным контролем в связи с потенциальной ото- и нефротоксичностью, а у нас гентамицин нередко назначает участковый педиатр. При этом не учитывается, что гентамицин (как и все остальные аминогликозиды) не включает в спектр своей активности пневмококки. Поэтому он никогда и нигде не предлагался как препарат для лечения амбулаторных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов. Видимо, это не случайно, ведь не могут же педиатры лечить вопреки здравому смыслу, если нет результата. Гентамицин приобрел популярность, когда в России среди патогенов, вызывающих заболевания дыхательных путей, распространились штаммы гемофильной палочки, устойчивые к ампициллину, но чувствительные к гентамицину. Эмпирически педиатры стали назначать аминогликозиды на дому, хотя есть более рациональное решение проблемы - применение пероральных "защищенных" пенициллинов (амоксициллин с клавулановой кислотой) и цефалоспоринов 2-го поколения.

Линкомицин - препарат с очень узкими показаниями и невысокой эффективностью - должен назначаться в стационаре лишь в случае микробиологически подтвержденной чувствительности к нему выделенного возбудителя, в частности стафилококка, и не подходит для амбулаторной практики, где лечение всегда проводится эмпирически. Бездействуя на пневмококк, он вообще не включает в спектр активности гемофильную палочку. Кроме того, линкомицин обладает еще одним существенным недостатком: у него наиболее выражено свойство подавлять необходимую ребенку бифидо- и лактофлору, приводить к дисбиозам и нарушению колонизационной резистентности желудочно-кишечного тракта. (В этом отношении с ним сходны лишь клиндамицин и ампициллин.) Понять, почему многие российские педиатры назначают детям гентамицин и линкомицин на дому несложно: врачи предпочитают инъекции пероральным препаратам, так как обеспечить правильную кратность введения бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов) 3-4 раза в день амбулаторно невозможно из-за организационных трудностей. На Западе считают неоправданной расточительностью, чтобы процедурная медсестра 4 раза в день посещала пациента на дому и делала инъекции. Нам для детей ничего не жалко, но медсестер не хватает. Педиатры пришли к компромиссному решению: назначать инъекции тех антибиотиков, которые можно вводить всего 2 раза в день, т.е. линкомицина и гентамицина. В результате проигрывает ребенок: ему больно, а лечение малоэффективно и небезопасно.

При выборочном исследовании, проведенном автором, оказалось, что среди 108 детей, госпитализированных в стационар с инфекцией дыхательных путей (38 - с бронхитом, 60 - с пневмонией), 35% составили дети раннего возраста. При тщательном опросе родителей выяснено, что почти 90% детей прежде получали антибиотики, причем в амбулаторных условиях с наибольшей частотой назначались следующие препараты. (См. табл. 1.)

Таблица 1. Частота применения некоторых антибиотиков в амбулаторной практике

В отношении препаратов, перечисленных в табл. 1, необходимо отметить следующее.

• Пенициллин и ампициллин неактивны в отношении многих современных возбудителей респираторных инфекций, так как разрушаются ферментами бактерии.
• Линкомицин вообще не включает в спектр активности гемофильную палочку, а гентамицин не действует на пневмококк.
• Ампициллин и линкомицин известны как препараты, подавляющие бифидо- и лактофлору, с самым высоким показателем развития дисбиоза у маленьких детей.
• Гентамицин - потенциально нефротоксичный аминогликозид, никогда не должен применяться в амбулаторных условиях, так как требует лабораторного мониторинга в стационаре.

Почему же у нас сложилась такая порочная практика, когда дети с раннего возраста не только получают болезненные и ненужные инъекции, но и антибиотики им вводят не те, которые нужно и можно? Причина, по-видимому, в том, что у нас в стране политика антибиотикотерапии, в том числе в амбулаторной педиатрии, всегда складывалась стихийно, в годы лекарственного дефицита, и законодательно никем не регулировалась. В западных странах в отличие от России существуют и постоянно обновляются документы, регламентирующие правила антибиотикотерапии.

Исторически сложилось так, что для наших врачей и пациентов в прежние (доперестроечные) годы были недоступны "защищенные" пенициллины и цефалоспорины 2-го поколения. Когда участились инфекции, вызванные бета-лактамазопродуцирующей флорой, и "таблетки" действительно стали неэффективными, все надежды стали связывать только с инъекциями. Но, как уже было сказано, не имея возможности обеспечить нужную кратность введения бета-лактамных антибиотиков, стали отдавать предпочтение антибиотикам с 2-кратным режимом дозирования, несмотря на недостатки в их спектре и побочные эффекты.

Дорогие педиатры! Давайте оставим все проблемы в прошлом и констатируем тот факт, что сегодня наши маленькие пациенты живут в новой России, в новых условиях, где мы не можем пожаловаться на недостаток информации или недостаток лекарств. Теперь у нас есть все условия и возможности лечить детей не хуже, чем за рубежом. На отечественном рынке представлены антибиотики и европейских, и американских фармацевтических компаний. Остается только отказаться от старого представления о преимуществах инъекций и в каждом конкретном случае сделать правильный выбор детской формы перорального препарата. Актуальность изложенной проблемы не вызывает сомнений, так как нерациональная антибиотикотерапия неблагоприятно отражается на состоянии здоровья детей и дальнейшем их развитии. Поэтому в 1998 г. на базе Детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова (главный врач Г.И. Лукин) по инициативе отдела медицинской помощи детям и матерям (начальник отдела В.А. Прошин) Комитета здравоохранения Москвы создан Кабинет рациональной антибиотикотерапии. В Кабинет нередко направляются пациенты с последствиями неадекватной и избыточной терапии антимикробными препаратами в раннем возрасте, что приводит к их аллергизации, дисбиотическим нарушениям, развитию синдрома лихорадки неясной этиологии и другим заболеваниям.

Первоочередная задача Кабинета - оптимизация антибактериальной терапии в амбулаторной педиатрической практике. Было предложено запретить участковым педиатрам использовать инъекции гентамицина и линкомицина. Кроме того, разработаны методические указания, ориентированные на эффективные и безопасные пероральные антибиотики при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов у детей. Эти указания для краткости сведены в таблицы. (См. табл. 2-4.)

Таблица 2. Современные пероральные антибиотики для амбулаторной терапии респираторных инфекций у детей

Таблица 3. Дифференцированный подход к стартовому выбору антибиотика при респираторных инфекциях у детей в зависимости от локализации процесса

Таблица 4. Алгоритм выбора препарата при затяжном и рецидивирующем течении респираторных инфекций носоглотки и дыхательных путей у детей в зависимости от предшествующей антибиотикотерапии

Для практики очень важно, чтобы большинство пероральных детских форм антибиотиков (цефалоспорины, макролиды, "защищенные" пенициллины) были включены в Перечень бесплатных или льготных препаратов, как это разумно сделано в Москве. Необходимо отметить, что внедрение предложенных рекомендаций сулит не только детскую благодарность, но и существенные выгоды в экономическом отношении. Зарубежные работы и наши рандоми-зированные сравнительные исследования, проведенные в реальных российских условиях, доказали, что применение на первый взгляд более дорогих импортных препаратов (современных макролидов, пероральных цефалоспоринов, "защищенных" пенициллинов) в конечном итоге дает существенный экономический эффект за счет качества лечения, сокращения длительности курсов, отсутствия дополнительных расходов, связанных с инъекциями, госпитализацией, осложнениями и т.п. . При правильном целенаправленном назначении пероральных препаратов по сравнению с традиционными парентеральными (в условиях стационара) экономия достигает 15-25%.

Таким образом, в настоящее время существует реальная возможность практически полностью отказаться от инъекций антибиотиков в амбулаторных условиях в связи с широким выбором пероральных детских форм современных антибиотиков, которые в большинстве случаев эффективнее традиционных парентеральных. В стационаре современным щадящим режимом для детей следует считать так называемую ступенчатую терапию, когда в первые дни при тяжелом состоянии ребенка ему назначается инъекционный антибиотик, а через 2-3 дня переходят на пероральную детскую форму препарата .

С целью повышения уровня знаний врачей-педиатров в области современных возможностей рациональной антибиотикотерапии уже второй год в Москве функционирует постоянно действующая школа-семинар, организованная Кабинетом рациональной антибиотикотерапии при ДГКБ им. Н.Ф. Филатова. Число слушателей школы нарастает от семинара к семинару, и мы считаем целесообразным рекомендовать такую форму информационной помощи педиатрам и в других регионах России.

Призываем организаторов здравоохранения, администраторов и практикующих врачей не только в Москве, но и в других регионах России объявить войну консерватизму и присоединиться к движению под лозунгом "Счастливое детство - без инъекций!"

Литература

1. Белобородова Н.В. Оптимизация антибактериальной терапии в педиатрии - современные тенденции, Русский медицинский журнал, 1997, т. 5, N24, С. 1597-1601.
2. Материмы симпозиума "Опыт применения Сумамеда в педиатрической практике", Москва, 18 марта 1995, 112 с.
3. Белобородова Н.В., Полухина Г.М. Преимущества орального цефалоспорина Цефаклор в лечении пневмоний у детей (сравнительное рандомизированное исследование с фармако-экономическим анализом), Педиатрия, 1998, N1, С. 49-54.
4. Самсыгина Г.А., Братнина Н.П., Выхристюк О.Ф. Рулид (рокситромицин) в амбулаторном лечении заболеваний респираторного тракта у детей, Педиатрия, 1998, N1, С. 54-58.
5. Белобородова Н.В., Сорокин Г.В. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность амоксициллин/клавуланата (Амоксиклава) в детской оториноларингологии, Вестник перинатологии и педиатрии, 1998, т. 43, N5, С. 49-56.
6. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов, Клиническая фармакология и фармакотерапия, 1997, т. 6, N4, С. 20-24.

Эффективность лечения антибактериальными средствами при своевременном их назначении обусловлены следующими факторами:

— Этиологической диагностикой заболевания, клинической диагностикой нозологических форм инфекционного процесса, выделением возбудителя с последующим определением его чувствительности к антибактериальному препарату;

— Выбором наиболее активного и в то же время наименее токсичного для конкретного больного препарата;

— Определение оптимальной дозы антибиотика или другого антибактериального средства, пути его введения для создания максимальной концентрации в очаге инфекции, которая превышает минимальную угнетающую концентрацию (МПК) в 2-3 раза и более для данного микроорганизма.

Чувствительными к антибиотикам считают микроорганизмы, рост и размножение которых в крови и в очаге воспаления останавливается при назначении средних терапевтических доз препарата. Степень и чувствительность возбудителя к антибиотику характеризуется его минимальной концентрацией в питательной среде, при которой отсутствуют признаки размножения выделенного штамма. Это минимальная ингибирующая концентрация (МИК). Чем ниже МИК, тем выше чувствительность патогенна к антибактериальному препарату. Для достижения лечебного эффекта концентрация антибиотика в крови и в очаге воспаления должна быть в 2-3 раза выше МИК. Это средняя терапевтическая концентрация (СТК).

Эффективность лечения антибактериальными средствами также зависит от:

• Знания и учета возможных побочных реакций на антибактериальное средство;
• Применение (по показаниям) комбинации антибактериальных препаратов с целью расширения спектра их действия и/или усиления противомикробного эффекта.

Показания к комбинированной антибактериальной терапии:

1. Тяжелое течение заболевания, что требует интенсивной этиотропной терапии до установления бактериологического диагноза.
2. Смешанные инфекции с выделение разных по чувствительности микробных ассоциаций.
3. Инфекции, что вызваны возбудителями с низкой чувствительностью к антибиотикам, которые есть в арсенале у врача.

Пути введения антибиотиков у детей.

Основным путем введения современных антибиотиков у детей должен быть оральный – как наименее травматичный и более физиологический.

Его преимущества:

• Фармакоэкономический эффект, в том числе возможность лечения на дому;
• Профилактика ятрогении, в том числе инфекционных осложнений;
• Во избежание психологической травмы ребенка.

Из парентеральных путей введения антибиотиков наиболее обоснованным является внутривенный путь, как наименее травматический при наличии центрального или периферического венозного катетера.

Внутримышечный путь введения следует применять только кратковременно, причем при достижении положительного эффекта сразу переходить на оральный путь введения аналогичного препарата – ступенчатая схема терапии (step-down therapy).

Ступенчатая терапия – это двухэтапное применение антиинфекционного препарата с переходом из парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в короткий промежуток времени с учетом клинического состояния пациента.

Основные принципы антибактериальной терапии:

1. Обоснованные показания к назначению антибактериального препарата.
2. Выбор препарата или комбинации препаратов с учетом чувствительности к возбудителю инфекционного процесса.
3. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.
4. Препарат вводится в режиме, что обеспечивает постоянную поддержку его терапевтической концентрации в очаге инфекции на протяжении всего курса лечения.
5. Оптимальный способ введения антибактериального препаратов зависимости от состояния больного.
6. Выбор критериев оценки эффективности антибактериальной терапии (клинико-лабораторно-инструментальные данные).
7. Своевременное решение вопроса о необходимости сочетанной антибактериальной терапии.
8. Учет возраста ребенка, ее анатомо-физиологических особенностей и сопутствующей терапии.
9. Знание особенностей фармакодинамики и фармакокинетики антибактериального препарата.
10. Обязательный мониторинг побочных эффектов и осложнений антибактериальной терапии и их коррекция.