Карциноид прямой кишки тактика лечения. Карциноидные опухоли ЖКТ – лечение в зависимости от стадии заболевания

Радикальное лечение - это удаление первичной опухоли и, если возможно, метастазов в печени и пораженных лимфоузлов. Такой подход целесообразен, поскольку карциноиды и их метастазы растут медленно. Если метастазы удалить невозможно, можно назначить паллиативное лечение октреотидом - длительно действующим аналогом соматостатина . Имеются сообщения, что октреотид устраняет симптомы и замедляет рост карциноидов.

Лечение метастазирующего карциноида направлено прежде всего на сдерживание роста опухоли. Многие больные живут более 10 лет и без противоопухолевого лечения. При гормонально-активных опухолях все вмешательства, требующие анестезии, сопряжены с очень большим риском, и лечение следует сосредоточить на эндокринных нарушениях.

Операция применима для удаления локализованной первичной опухоли, а при метастазирующем карциноиде - по поводу кишечной непроходимости . При случайно выявленном небольшом (до 2 см) карциноиде аппендикса достаточно аппендэктомии, риск метастазов невелик. Некоторые рекомендуют резекцию печени, особенно если метастазы ограничены одной долей. Однако двадцатипроцентная летальность таких операций и медленное естественное течение болезни зачастую побуждают отказаться от хирургического лечения.

Эмболизация ветвей печеночной артерии, питающих метастазы (или перевязка открытым способом), помогает при эндокринных нарушениях и боли. Ремиссия достигается у 60% больных и длится в среднем 4 мес. Побочные действия включают лихорадку , тошноту и повышение активности печеночных ферментов . Применение цитостатиков после эмболизации увеличивает вероятность ремиссии и ее длительность.

Лучевая терапия используется при боли из-за массивных метастазов в печени, устойчивых к другому лечению. Впрочем, карциноид малочувствителен к облучению.

Химиотерапия применяется на поздних стадиях: при метастазах, сопряженных с симптомами, и тяжелых эндокринных нарушениях, устойчивых к другому лечению. Неясно, когда лучше начинать химиотерапию и нужна ли она вообще. Монохимиотерапия ( фторурацил , стрептозоцин , циклофосфамид , доксорубицин , дакарбазин , интерферон альфа) вызывает ремиссию той или иной продолжительности примерно у 25% больных. Иногда удается ослабить проявления карциноидного синдрома , однако влияние на выживаемость неизвестно.

Полихимиотерапия не имеет явных преимуществ перед монохимиотерапией. Чаще всего использовали схему фторурацил и стрептозоцин , при низкодифференцированных нейроэндокринных опухолях прибегают к схеме этопозид и цисплатин . Сочетание интерферона альфа (3-10 млн МЕ З раза в неделю) с октреотидом помогало лучше, чем каждый из них в отдельности, однако интерферон альфа вызывает гриппоподобный синдром , иногда достаточно тяжелый, а при длительном лечении часто образуются антитиреоидные антитела.

Сочетание химиотерапии с окклюзией ветвей печеночной артерии (химиотерапию начинают через 3 нед после окклюзии) используют при метастазах карциноида или опухоли из островковых клеток . При правильном подборе больных хороший эффект достигается в 80% случаев и длится в среднем 18 мес. Схемы (курсы чередуют каждые 4-5 нед, лечение длится до тех пор, пока опухоль уменьшается? обычно около 6 мес):

1). Октреотид , аналог соматостатина , уменьшает симптомы и снижает экскрецию 5-гидроксииндолуксусной кислоты у 90% больных. Препарат может оказывать и цитостатическое действие. Обычная доза - 100-600 мг/сут п/к в 2-4 введения. Разработан препарат длительного действия, его вводят по 10-30 мг в/м каждые 28 сут, часто в сочетании с п/к инъекциями.

2). Артериальная гипотония , самое опасное проявление карциноидного синдрома, связана с выбросом кининов (и, возможно, простагландинов) и может провоцироваться катехоламинами . Альфа- и бета-адреностимуляторы ( дофамин , адреналин) противопоказаны из-за риска усугубления артериальной гипотонии, поэтому используют избирательные альфа-адреностимуляторы - метоксамин , норадреналин - и ангиотензинамид . (Метоксамин, 10 мг (0,5 мл) в/м или 5 мг (0,25 мл) в/в за 1-2 мин, используя туберкулиновый шприц; по мере необходимости инъекции повторяют, чтобы поддерживать нормальное АД. Некоторые анестезиологи предпочитают ангиотензинамид метоксамину. Глюкокортикоиды способны предотвратить снижение АД).

3). Приливы возникают за счет выброса кининов и гистамина; уменьшить их помогают следующие препараты:

- прохлорперазин , 10 мг внутрь 4 раза в сутки;

- феноксибензамин , 10-20 мг внутрь 2 раза в сутки;

- ципрогептадин

- преднизон , 20-40 мг/сут внутрь (помогает при карциноиде легкого, при других карциноидах - лишь изредка);

Сочетание Н1-блокаторов и Н2-блокаторов (действует при доказанной гиперсекреции гистамина), например дифенгидрамин , 50 мг внутрь 4 раза в сутки, и циметидин , 300 мг внутрь 4 раза в сутки;

- метилдофа (помогает некоторым больным);

Ингибиторы МАО противопоказаны, так как они нарушают катаболизм серотонина ( рис. 15.1) и могут усугубить карциноидный синдром.

4). Бронхоспазм обусловлен действием гистамина . Назначают аминофиллин ; можно использовать и адреностимуляторы (например изопреналин) - по-видимому, в таких случаях они безопасны.

5) Понос связан с выбросом серотонина и зачастую плохо поддается лечению. Перед назначением октреотида последовательно используются следующие препараты:

- белладонна / фенобарбитал , по 15 мл каждые 3 ч;

- лоперамид или дифеноксилат / атропин , при каждом жидком стуле;

- ципрогептадин , 4-6 мг внутрь 4 раза в сутки;

- метисергид , 8-12 мг/сут (дозу постепенно повышают до 20-22 мг/сут) при каждом жидком стуле;

- ондансетрон , 8 мг внутрь 3 раза в сутки.

6). Подготовка к анестезии. Карциноидный синдром сопряжен с высоким риском приливов и падения АД во время операции, поэтому следует ограничить выброс адреналина и использование препаратов, снижающих АД ( суксаметония хлорид и другие миорелаксанты , морфин). Перед операцией обязательно назначают ципрогептадин , 4-8 мг внутрь. За 1 ч до операции вводят левомепромазин , 10 мг в/м. Это фенотиазин с амнестическим, обезболивающим, Н1-блокирующим и альфа-адреноблокирующим действием. Он позволяет снизить дозы анестетиков и отказаться от морфина. Во время операции при бронхоспазме вводят аминофиллин , в случае приливов используют левомепромазин , для повышения АД назначают метоксамин ; в/в введение соматостатина приносит быстрый и выраженный эффект.

Подведем итоги. Лечение карциноидного синдрома должно быть комплексным и определяться тяжестью клинических проявлений. Поскольку почти у всех больных с карциноидным синдромом имеются метастазы, радикальная операция обычно невыполнима. При слабовыраженном поносе помогают антидиарейные средства , подавляющие перистальтику, например лоперамид или дифеноксилат / атропин . У больных после резекции подвздошной кишки понос усугубляется из-за нарушения всасывания желчных кислот . При этом часто эффективен холестирамин . Приливы не требуют лечения, если они редки и слабо выражены. При карциноидах с локализацией в производных передней кишки приливы подавляются одновременным назначением Н1-блокаторов и Н2-блокаторов (например, дифенгидрамин + ранитидин). Дополнительный эффект дает назначение феноксибензамина , ингибирующего секрецию брадикинина . Метилксантины и глюкокортикоиды ослабляют одышку и бронхоспазм , вызванные карциноидами бронхов. Бета-адреноблокаторов следует избегать, так как они нередко провоцируют приступы. Для борьбы с поносом ранее применяли блокаторы серотониновых рецепторов , в том числе ципрогептадин и метисергид . К сожалению, они не устраняют приливы и другие вазомоторные нарушения, а применение метисергида чревато развитием фиброза , такого же, какой вызывают сами карциноиды.

Октреотид - мощный блокатор секреторной активности карциноидов. В дозах 150-1500 мкг/сут этот препарат устраняет понос , приливы и бронхоспазм почти у 75% больных. Октреотид эффективен при тяжелых, угрожающих жизни проявлениях карциноидного синдрома, в частности при гипотоническом кризе и спровоцированной им стенокардии , а также при временном ухудшении состояния, обусловленном лечением (эмболизацией печеночной артерии, вводной анестезией). Препарат вводят п/к, 2-3 раза в сутки.

Внедрение новых аналогов соматостатина с еще более длительным действием (в частности, ланреотида) значительно облегчит жизнь больным. Неизвестно, способен ли октреотид предотвращать развитие фиброза эндокарда и брюшины.

Хронический вальвулит пока не поддается никакому медикаментозному лечению.

Чтобы уменьшить массу опухоли, прибегают к хирургическому лечению, эмболизации печеночной артерии и химиотерапии. Хирургическое вмешательство - метод выбора при мелких (диаметр до 2 см) карциноидах аппендикса и толстой кишки, а также при осложнениях, вызванных ростом самой опухоли ( кишечная непроходимость , нарушения мезентериального кровообращения , желудочно-кишечное кровотечение). Радикальная операция возможна и у больных с карциноидным синдромом , обусловленным карциноидами бронхов и иной внекишечной локализации. К сожалению, у большинства больных с карциноидным синдромом имеются множественные метастазы.

Резекция печени позволяет лишь временно улучшить состояние и не влияет на выживаемость. Однако при одиночном метастазе в печень резекция печени может принести долговременное облегчение - при условии, что первичная опухоль удалена. Трансплантация печени тоже дает лишь кратковременный эффект.

Для борьбы с метастатическим поражением печени и, следовательно, с карциноидным синдромом пробовали применять облучение печени, регионарную химиотерапию (перфузию печеночной артерии цитостатиками), инъекции этанола в метастазы под контролем КТ, криодеструкцию метастазов под контролем КТ, химиоэмболизацию печеночной артерии. К сожалению, карциноиды почти всегда устойчивы как к лучевой терапии (она приносит лишь временное облегчение при метастазах в кости), так и к химиотерапии.

Эмболизация печеночной артерии с помощью желатиновой губки быстро устраняет проявления карциноидного синдрома примерно у 90% больных. Эффект длится до 1 года и, по-видимому, связан с тем, что хотя эта артерия снабжает лишь половину здоровой ткани печени, но почти полностью обеспечивает кровоснабжение метастазов. Побочные эффекты включают боль в животе, не повышает выживаемость и не увеличивает эффективность стандартных схем химиотерапии.

В ряде случаев ремиссия может быть достигнута с помощью октреотида , однако в контролируемых клинических испытаниях подтвердить его эффективность пока не удалось.

Прогноз зависит от локализации карциноида и стадии заболевания на момент постановки диагноза.

Карциноиды аппендикса и прямой кишки редко приводят к смерти. Для остальных карциноидов ЖКТ пятилетняя выживаемость составляет 95%, если опухоль локализована в первичном очаге, 65% - при метастазах в лимфоузлы и 20% - при метастазах в печень.

Среди больных с карциноидным синдромом половина умирает в течение 2,5 года после первого прилива . Прогноз тем хуже, чем сильнее увеличена экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой. Если этот показатель превышает 800 мкмоль/сут (150 мг/сут), шансы прожить более одного года составляют 50%, несмотря на лечение.

Которые итак переживают не лучшие времена, возникает особый синдром, присущий только таким патологиям. Он характерен для карциноидов – опухолей, состоящих из нейроэндокринных клеток.

Из-за медленного прогрессирования болезни у части людей возможно полное выздоровление, но – при ранней постановке диагноза и проведении операции.

Карциноиды и карциноидный синдром

Карциноиды названы так из-за морфологического сходства с карциномами, но от последних отличаются меньшей степенью злокачественности.

В настоящее время они составляют до 9 % раковых новообразований ЖКТ, но могут формироваться в любом участке организма (примерно 0,2% в общей ).

Опухоли формируются из клеток нервной системы и являются гормонально зависимыми, так как сами производят серотонин и некоторые другие биологически активные белки. Возраст больных, у которых диагностируются подобные заболевания, обычно не меньше 50-60 лет.

Карциноиды растут медленно, много лет. Их размеры чаще небольшие, поэтому еще недавно их считали чуть ли не . Нередко они выявлялись только после вскрытия, причем причиной смерти не были.

Но сейчас уже доказано, что в 80% случаев без лечения эти новообразования дают свои – в кишки, органы брюшной полости, .

Карциноидный синдром – совокупность клинических проявлений, которые полностью обусловлены наличием карциноида у человека. Так как эти опухоли выделяют гормоны, то последние попадают в кровь и способствуют развитию всего патологического симптомокомплекса.

Такое явление возникает далеко не у каждого больного, зато может длиться несколько лет, включать разные симптомы со стороны кожи, живота, сердца и т.д.

Фото пациента с карциноидным синдромом

Более вероятно развитие карциноидного синдрома при наличии опухоли тонкого кишечника и бронхов, так как именно такие новообразования вырабатывают значительное количество гормонов.

Поскольку другие опухоли ЖКТ и прочих участков организма продуцируют таких веществ меньше, то симптоматика их может отсутствовать до последней стадии. Только наличие метастатических процессов меняет картину, отражаясь появлением клинической картины.

Виды карциноидов

До 40% опухолей, которые вызывают характерный синдром, находятся к тонкой кишке, до 25% — в червеобразном отростке, 15% вблизи анального отверстия. Менее распространены новообразования описываемого типа в желудке, бронхах, половой системе, .

Основные характеристики карциноидов в зависимости от локализации следующие:

. Развивается на дне или своде органа, при выделении желудочного сока провоцируют высвобождение гистамина – медиатора аллергии. В итоге соляная кислота вырабатывается в повышенном количестве. Женщины болеют чаще. Симптомы напоминают таковые при язве – боль, изжога, иногда – кровотечения. Выделяют три типа образований – возникающие при атрофическом гастрите, при синдроме Золлингера-Эллисона, без связи с какими-либо болезнями.
. Диагностируются чаще случайно, так как они редко дают симптоматику. При крупных размерах может наблюдаться клиника геморроя, а также запоры, ректальные кровотечения. Даже при образовании метастазов карциноидный синдром маловероятен.
Опухоль бронха. Встречаются нечасто, до 2% от новообразований в нижних дыхательных путях. Многие больные – заядлые курильщики, причем у последних обычно медленно прогрессирующие опухоли обретают агрессивное течение, часто дают в область диафрагмы.
. Самый распространенный тип локализации. Почти всегда на поздних стадиях дает комплекс характерных симптомов, а также проявляется метастазами и непроходимостью. Может приводить к ишемии кишки (кислородному голоданию из-за нарушения кровообращения), перегибам и деформации. Эти опухоли очень трудно диагностируются.
Опухоль червеобразного отростка (аппендикс). Наблюдаются чаще у молодых людей, в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются при удалении слепой кишки на фоне ее воспаления. Имеют малый размер, метастазы почти не дают, в связи с чем нередко считаются доброкачественными.
. Составляет до 2% от общего числа раковых поражений паренхимы легкого. Причиной часто называется курение. Преимущественно, рак выявляется у людей старше 60 лет, мужского пола. Выделяют несколько типов таких карциноидов – высокодифференцированные, низкодифференцированные, атипичные. Прогноз двух последних видов плохой, степень злокачественности высокая.

Причины заболевания

Этиология карциноидов пока не выяснена. Тем не менее, предрасполагающими факторами считаются:

Наследственность
Плохая экология
Работа на вредном производстве
Излишнее потребление жареной пищи, копченостей
Атрофический гастрит и другие предраковые болезни

Непосредственная причина развития всего симптомокомплекса – производство гормонов, гормоноподобных веществ и медиаторов аллергии возникшей опухолью.

Поскольку данное осложнение возникает не у каждого больного, был сделан такой вывод: синдром характерен только для метастазирующих опухолей, либо для крупных новообразований, преодолевших печеночный барьер. Это важно по причине попадания всех продуктов опухоли в системный кровоток и отсутствия его «погашения» печенью.

Обычно в кровотоке больного человека обнаруживаются такие вещества:

Гистамин
Простагландины
Серотонин
Брадикинин
Энтерамин
Хромогранин

Избыток таких составляющих, из которых наиболее раздражающим является серотонин, и приводит к развитию симптоматики карциноидного синдрома. В частности, гормоны могут сужать сосуды, чем вызывают повышение давления крови.

Взаимодействие патологически большого количества выделенных веществ и прочих нормальных гормонов в организме также вызывает поражение сердца с развитием клапанной недостаточности, и прочих тяжелых нарушений.

Симптомы

Признаки карциноидного синдрома разнообразны и во многом будут зависеть от того, какие именно вещества были произведены новообразованием.

В подавляющем большинстве случаев возникает сильное покраснение кожи, которое наиболее заметно на лицевой части головы, на передней поверхности шеи, на зоне декольте. Температура тела у многих больных также не остается нормальной — возрастает.

Гиперемия кожи держится постоянно не у всех. Некоторые страдают от внезапных приливов в верхней части тела и головы только после перегрузки, нервного перенапряжения, принятия спиртного, острой пищи. Приступообразное покраснение кожи и жар могут проходить самопроизвольно через пару минут или через 2-5 часов.

Если в такой момент измерить пульс, то он будет повышен, а давление, напротив, снижено. В периоды приступов гипертония случается редко.

Еще один симптом, который бывает почти в 90% случаев – частые поносы. Диарея случается без сочетания с приливами, либо развивается вместе с ними. Если в момент появления диареи принять препараты, угнетающие серотонин, то этот неприятный симптом заканчивается.

Иногда вместо диареи развивается кишечная непроходимость с сильными болями в брюшине, если новообразование уже настолько крупное, что перекрывает просвет кишки.

Прочие возможные симптомы, объединяемые карциноидным синдромом:

Отеки, водянка живота, увеличение печени, ее болезненность, сильная одышка, в том числе в положении лежа – признаки сердечной недостаточности.
Бронхоспазм, хрипы в груди, нарушения дыхания как следствие сдавливания бронха или влияния гормонов опухоли.
Головокружения и обмороки как результат кислородного голодания мозговых тканей.

Со временем интенсивность симптомов нарастает, как и частота острых проявлений. Осложнением может стать кризовое состояние с сильной гипотонией вплоть до шока, с удушьем на фоне спазма бронха. Непосредственная причина такого последствия – проведение операции на опухоли.

Диагностика синдрома

Основной показатель, который отражает возникновение карциноидного синдрома – повышение серотонина в крови.

Помимо этого, в моче у больного есть очень высокий уровень 5-оксииндолуксусной кислоты.

Чтобы анализы были точными и объективными, за несколько дней до их выполнения человеку запрещено кушать пищу с высоким присутствием серотонина.

Если все симптомы слишком явные, а анализ не дает положительного результата, необходим тест с провокацией (например, с приемом спиртного).

После выявления маркеров карциноидного синдрома необходимо в срочном порядке сделать детальное обследование и найти зону локализации новообразования.

Для поиска могут понадобиться такие методы:

Рентгенограмма
, МРТ
Эндоскопическое и стандартное УЗИ
Капсульная эндоскопия кишечника
Фиброгастродуоденоскопия
Фибровидеоколоноскопия
Бронхоскопия
Лапароскопические обследования

Так как синдром развивается только у 15-20% больных, то его необходимо отличать от проявлений климакса, гипертонии, побочных действий приема препаратов.

Лечение болезни

Лучшим вариантом эффективного лечения является удаление опухоли на ранней стадии или по мере ее выявления. Только таким образом можно полностью устранить карциноидный синдром.

Но порой операция невозможна, так как метастазы опухоли уже имеются в печени или в ряде других органов. Тем не менее, всегда делаются попытки удалить хотя бы какую-то часть новых опухолей, что снизит общий объем патологической ткани, производящей гормоны.

Использование при данном виде рака не имеет смысла. оказывает слабый терапевтический эффект, но при полном отсутствии возможности оперировать ее все же назначают. Чаще рекомендуется цитостатик , который работает в половине клинических случаев.

Что касается симптоматического лечения синдрома, то целесообразно проводить его путем приема препаратов, угнетающих серотонин (например, Дезерил).

Прочими средствами для снижения неприятных ощущений являются:

Гипотензивные средства
Опиоидные анальгетики
Вяжущие средства
Противодиарейные препараты
Глюкокортикостероиды
Антидепрессанты
Антигистаминные средства
Интерфероны

Больные должны отказаться в питании от пищи, богатой серотонином (бананы, орехи и т.д.). Это поможет снизить интоксикацию данным гормоном.

Прогноз

Средний срок выживаемости с синдромом – 5-15 лет вследствие медленного роста опухолей (50% людей живут более 5 лет). При успешно проведенной операции прогноз благоприятный.

Очень редко наблюдается молниеносное течение болезни с летальным исходом. Самый неблагоприятный прогноз при бронхиальном карциноиде.

Видео о современной диагностики и лечения карциноидного синдрома:

Злокачественный карциноид - самая распространенная нейроэндокринная опухоль, составляющая более 1/3 всех опухолей тонкой кишки. Тонкая кишка занимает второе место по частоте локализации после червеобразного отростка.

Классификация

Различают 5 типов карциноида. Риск малигнизации увеличивается по мере роста опухоли.

Клинические признаки и симптомы

Карциноид в ранней стадии протекает бессимптомно. Клинические симптомы — частичная или полная непроходимость; кровотечение. Классический карциноидный синдром бывает редко. Этот синдром обусловлен избыточным поступлением серотонина, вырабатываемого карциноидом, развивается обычно при метастазировании опухоли в печень. Опухоли менее 2 см метастазируют редко, но опухоли более 2 см, как правило, дают метастазы в регионарные лимфатические узлы и печень. Карциноидное поражение сердца - это позднее проявление метастатической болезни. Иногда возможно развитие ожирения.
Желание похудеть – это самое заветное желание многих людей, страдающих избыточным весом. Для того, чтобы добиться желаемого результата, каждый проходит долгий путь, начинающийся с диет, кто-то даже прибегает к пластической хирургии, но, рано или поздно, все приходят к понимаю, что способа, лучше чем спортивная фармакология, найти невозможно. Результат, который достигается посредствомприемов стероидов, превосходит все ожидания и позволяет продолжительное время наслаждаться достигнутым эффектом. Немаловажен и тот факт, что любые физические нагрузки не имеют высокой эффективности, если не пользоваться активными веществами и стероидами. Отсюда можно придти к выводу, что достичь эффекта возможно только при комбинации правильного питания с физическими нагрузками и приемом стероидов (пептиды, метан для мышц, джинтропин, данабол, анаболические стероиды).
Рынок спортивной фармакологии предлагает огромный выбор жиросжигателей от самых различных компаний и известных производителей. Состав может существенно отличаться, но эффект, в основном, один и тот же. Весь этот эффект достигается благодаря веществам, которые способствуют выработке тироидных гормонов. Что, в свою очередь, является катализатором, то есть ускорителем, расщепления накопленной жировой массы. К сожалению, вещества, которые способны расщеплять жиры, допускаются к продаже не всегда, и не все из них можно принимать, не нанося вред организму. Но, к примеру, вытяжка из смол Индийского дерева абсолютно безвредна, и, как правило, именно ее можно встретить в составе многих препаратов. Как жиросжигатель может выступать и кофеин, который вкупе с первым веществом являются основными составляющими всех жиросжигателей, предоставленных на рынке. Иные вещества встречаются несколько реже, и встретить их можно только у некоторых производителей, поэтому изучать состав продуктов нужно как можно тщательнее.

Диагноз основывается на определении серотонина в крови, а в моче - 5-оксииндолуксусной кислоты.

Компьютерная томография брюшной полости может выявить лимфаденопатию, метастазы в печень. Сцинтиграфия с октреотидом, меченным, выявляющим в ткани рецепторы к соматостатину, обладает 90% чувствительностью при метастазах в печень.

Карциноид прямой кишки обычно диагностируется случайно в виде подслизистого узелка при ректоскопии. Карциноид в червеобразном отростке обнаруживается в 0,3% аппендэктомий.

Дифференциальный диагноз

При карциноидном синдроме, который проявляется диареей, дифференциальную диагностику необходимо проводить с широким кругом заболеваний, сопровождающихся этим симптомом.

Общие принципы лечения

Пациентам, у которых обнаружена опухоль без метастазов, может быть выполнено только хирургическое вмешательство (резекция опухоли). При одиночных метастазах в печень проводится секторальная резекция пораженной доли.

Консервативные мероприятия.

Исключение из рациона продуктов, содержащих серотонин.
Применение антагонистов серотонина (метилсергид, периактинол).
Метилсергид внутрь 1-3 мг/сут или
Периактинол внутрь 6-30 мг/сут или
Нуран внутрь 6-30 мг/сут
Эффекты серотонина могут быть подавлены подкожным введением октреотида. Октреотид п/к 0,2-0,6 мг/сут

Сандостатин (октреотид) устраняет у 50-90% больных тягостные симптомы, улучшая качество жизни. Под влиянием препарата показано уменьшение размеров опухоли. Сроки выживаемости при метастазирующих карциноидах на фоне лечения сандостатином достигают 8,8 лет. Полонгированный препарат Сандостатин ЛАР, вводимый 1 раз в месяц, обеспечивает поддержание терапевтических концентраций в крови на протяжении длительного времени и облегчает работу медперсонала и соблюдение режима лечения больными.

Симптоматическое лечение включает антидиарейные (лоперамид) и препараты никотиновой кислоты.

Лonepaмид внутрь 2 мг/сут, максимально 16 мг/сут, добиваясь частоты дефекации 1-2 в сутки или Кислота никотиновая внутрь до 100 мг/сут. Неэффективность фармакотерапии (развитие карциноидного поражения сердца, уровень 5-оксииндолуксусной кислоты в моче более 150 мг/сут) служит показанием к химиотерапии. Применяют стрептозоцин и 5-фторурацил. Стрептозоцин в/в 500 мг на 1 мг поверхности тела.

Прогноз при операбельном злокачественном карциноиде с вовлечением в процесс лимфоузлов 5-летняя выживаемость составляет 80%, однако через 25 лет выживаемость снижается до 25%. Прогноз при злокачественном карциноиде с отдаленными метастазами неблагоприятный, хотя комбинированное лечение позволяет продлить жизнь до 3 лет.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Карциноид [греч. karkinos рак (животное), раковая язва + eidos вид; синоним: аргентаффинома, карциноидная опухоль, нейрокарцинома] - опухоль, структурно напоминающая рак, в части случаев обладающая биологической активностью; относится к группе апудом. Термин «карциноид» впервые предложен Оберндорфером (S. Oberndorfer) в 1907 г. для обозначения напоминающих карциному доброкачественных опухолей тонкой кишки. В дальнейшем было установлено, что эти опухоли, протекая относительно доброкачественно, обладают способностью метастазировать и нередко приводят к тяжелым осложнениям.

Этот тип опухолей чаще локализуется в дистальном отделе прямой кишки. Карциноиды прямой кишки размером не превышают 1 см в диаметре, не бывают гармональноактивными. Более крупные карциноиды часто бывают злокачественными по своему течению. Особенность карциноида - медленный рост (опухоль длительное время находится как бы в латентном состоянии). Метастазы появляются в поздних стадиях заболевания. Метастазирование опухоли наблюдается примерно в 40% случаев.

Клинически выделяют так называемый нефункционирующий карциноид и функционирующий (с карциноидным синдромом). Нефункционирующий карциноид, может долгое время протекать бессимптомно. Лишь в поздних стадиях могут появиться боли, развиться в зависимости от локализации патологического процесса непроходимость кишечника, перитонит, кровотечение, ателектаз легкого. Карциноидный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных, обычно в тех случаях, когда имеются метастазы. Он обусловлен выделением клетками опухоли биологически активных веществ - серотонина, гистамина, кининов. Карциноидный синдром проявляется приливами в виде диффузной или пятнистой гиперемии кожи лица и верхней половины туловища, сопровождающейся чувством жара, иногда тахикардией, падением АД. Такие вазомоторные приступы возникают спонтанно или в связи с приемом алкоголя, пищи, стрессовыми ситуациями. Они бывают кратковременными или продолжаются несколько дней, могут протекать, со спастическими болями в животе, поносом, одышкой, психомоторным возбуждением. При длительном течении процесса у больных появляются телеангиэктазии и пигментация кожи, наблюдаются поражение эндокарда клапанов сердца (трехстворчатого и легочного ствола), явления бронхоспазма, эктерит.

Диагностика карцинойда, особенно при небольших размерах опухоли, затруднительна. Нефункционирующий карциноид в ранней стадии чаще всего бывает случайной находкой при обследовании или операции; в далеко зашедших случаях диагностика так же, как и при других опухолях, основывается на данных клинической картины, лабораторного и инструментального исследований.

Лечение оперативное в том же объеме, что и при раковой опухоли. При значительной величине опухоли и даже наличии обширных метастазов рекомендуется удаление первичного очага и (по возможности) метастатических узлов, что дает возможность уменьшить клинические проявления. Химиотерапевтические средства, как правило, не эффективны. Прогноз при отсутствии метастазов относительно благоприятный.

Неэпителиальные злокачественные новообразования прямой кишки.

Злокачественные опухоли прямой кишки мезенхимальной природы на поздних стадиях по клинической картине не отличаются от рака прямой кишки (см.рак прямой кишки). На ранних стадиях чаще всего протекают бессимптомно и являются случайными находками. Характерным признаком всех мезенхимальных опухолей прямой кишки является подслизистый рост. В запущенных случаях происходит изъязвление слизистой прямой кишки над опухолью. На ранних стадиях - поражение слизистой оболочки не наблюдается. Дифференциальная диагностика затруднена. Желательна морфологическая диагностика на предоперационном этапе. Злокачественный характер роста опухоли, как правило, устанавливается после ее тотального удаления и морфогистохимического исследования. Объем операции как при раке прямой кишки. После гистологического исследования удаленной опухоли в ряде случаев (GIST – опухоли, леймиосаркома) лечение может быть дополнено химотерапией. Прогноз при злокачественных мезенхимальных опухолях прямой кишки зависит от стадии.

Злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения – С 19.

Согласно международной классификации по морфологическому строению злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения такие же, как опухоли прямой кишки. (См. прямая кишка.)

Первичные симптомы опухолей ректосигмойдного отдела ни чем не отличаются от симптомов опухолей прямой кишки. При запущенных формах рака достаточно быстро нарастают симптомы кишечной непроходимости. (см. клиника рака прямой кишки). Комплекс диагностических мероприятий клиническая классификация опухолей, не отличается от таковых при раке прямой кишки. см. диагностика и классификация рака прямой кишки. Принципы лечения, прогноз, и профилактика злокачественных новообразований ректосигмоидного соединения такие же, как при злокачественных новообразованиях верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Карциноидные опухоли кишечника развиваются из клеток Кульчицкого либеркюновых крипт. В зависимости от реакции с серебром различают три вида карциноидной опухоли: 1). опухоль с положительной как аргентафинной, так и аргирофильной реакцией (средняя кишка), 2). положительная лишь аргирофильная реакция (передняя кишка эмбриона, проксимальные отделы ЖКТ до 12-перстной кишки), 3). обе реакции с серебром отрицательные (задняя кишка, задняя часть кишечника эмбриона).
Аргентафинный карциноид отличается наличием эозинофильных гранул, способных восстанавливать аммиачный нитрат серебра (аргентафинные гранулы). Гранулы аргирофильного карциноида окрашиваются металлическим серебром после добавления экзогенного восстанавливающего агента. Существуют карциноидные опухоли, в которых аргентафинная и аргирофильная реакции негативные . В сложных карциноидных опухолях (смешанного состава), где осуществляется, главным образом, неаргентафинная реакция с некоторым количеством клеток, имеющими аргентафинные свойства, обнаруживаются слизь-секретирующие ацинусы, поддающиеся распознаванию .
Sanders и соавт. обобщили сведения о 2579 случаях карциноидов ЖКТ. Наиболее часто карциноиды поражают аппендикс, тонкую кишку, прямую кишку и желудок. Карциноиды составляют лишь 1% всех опухолей прямой кишки . В Японии карциноидные опухоли прямой кишки численно превосходят карциноиды тонкой кишки , тогда как по данным американской литературы лишь 3% всех карциноидов ЖКТ локализуются в прямой кишке . Карциноидные опухоли аппендикса могут вызывать карциноидный синдром и являться причиной сдавления слепой кишки извне. Карциноиды ободочной кишки встречаются крайне редко, при этом они нередко обладают крупными размерами и имеют склонность к изъязвлению. Карциноиды прямой кишки мелкие, имеют сферическую форму, изъязвление обычно отсутствует. Карциноиды тонкой кишки часто множественные, достигают крупных размеров и вовлекают в процесс всю кишечную стенку.

Гистологическое строение карциноидных опухолей отличается характерными признаками. Классический вариант карциноида представлен в виде плотных гнёзд однородных мелких клеток. Менее типичный вариант характеризуется наличием тяжей опухолевых клеток, соединённых между собой трабекулами (Рис. 17-1). Может преобладать какой-либо из вышеописанных вариантов строения или иметь место смешанный тип карциноида. Характерно то, что ядра круглые и одинакового размера. Фигуры митоза нередко отсутствуют. Всегда имеются признаки инвазии в окружающие подслизистые ткани. В целом, сохраняется преимущественно подслизистый характер локализации (Рис. 17-1). Гистологическое строение карциноидов соответствует эпителиальным опухолям. Индекс малигнизации низкий, возможно метастазирование. При подозрении на карциноидную опухоль необходимо учитывать, что с помощью электронной микроскопии можно обнаружить электронно-плотные гранулы, подтверждающие диагноз. Прямая кишка - одна из излюбленных локализаций карциноидных опухолей. Как правило, они возникают в виде одиночных образований.

В ранних стадиях карциноиды мелкие, в виде куполообразных узлов, зачастую покрытых интактной слизистой.Карциноиды обычно бессимптомные и нередко обнаруживаются случайно. Карциноиды можно случайно обнаружить во время непреднамеренной эндоскопии, при обычной ирригоскопии и даже на аутопсии. При пальцевом ректальном исследовании они имеют плотную консистенцию. Окраска карциноидов бледнее, чем у аденом. Нередко, вследствие содержания липоидов, они имеют желтоватый цвет . Автор обладает опытом одного случая карциноидной опухоли, цвет которой менялся от нормального до желтоватого и обратно до нормального. Изменение цвета повторялось снова и снова (Рис. 17-2). Цвет и консистенция образования зачастую являются ключом к эндоскопической диагностике. Желтоватый подслизистый ректальный узел весьма подозрителен на карциноидную опухоль.

Рис. 17-2 a,b. Эндоскопиечская картина карциноидной опухоли в прямой кишке.Цвет опухоли мало отличается от окружающей слизистой оболочки (a).Однако через несколько секунд опухоль приобретает характерную для карциноида бледно-желтую окраску.

Ректальные карциноиды растут медленно, поэтому в большинстве случаев диагностируются образования небольшого размера. По наблюдениям Caldarola с соавт. , в 105 из 147 случаев диаметр опухоли был менее 0,5 см. Чем крупнее образование, тем подозрительнее его злокачественный характер. Peskin и соавт. обнаружили злокачественные проявления в 9 из 10 случаев ректального карциноида размером более 2 см в диаметре, но среди опухолей меньшего размера злокачественный рост обнаружен лишь в 1 из 15 случаев. Если карциноиды достигают более крупных размеров, то они могут симулировать аденокарциному. Ректальные карциноиды редко метастазируют. Карциноиды, дающие метастазы, имеют крупные, громоздкие размеры и нередко изъязвлённую поверхность, чем напоминают аденокарциному.

При ирригоскопии большинство карциноидов прямой кишки представлены в виде круглых сидячих опухолей (Рис. 17-3). Мелкие карциноиды трудно отличить от сидячих аденом, а крупные изъязвлённые поражения - от аденокарцином. Исследование биоптатов зачастую не способствует постановке правильного диагноза. Нередко трудно исключить аденокарциному. Эндоскопическая полипэктомия предпочтительнее и полезнее в отношении диагностики, так как при этом получают более крупные препараты для гистологического исследования.

Мелкую карциноидную опухоль можно успешно удалить путём выполнения радикальной эндоскопической полипэктомии. Но нередко в подслизистых слоях остаются гнезда опухолевых клеток (Рис. 17-4). Среди 147 карциноидных опухолей инвазия в мышечные слои отсутствовала, если размер образований не превышал 1 см в диаметре . Caldarola предложил электрокоагуляцию или локальную эксцизию для поражений менее 1 см, но рекомендовал радикальную резекцию для образований, превышающих 2 см в диаметре.