Когда при узловатой эритеме проходит острый период. Как вылечить эритема узловатая

Узловатая эритема - это заболевание, при котором наблюдается поражение кожных и подкожных сосудов воспалительного характера. Это заболевание имеет аллергическую природу. В процессе его развития у больного появляются плотные полушаровидные болезненные узлы. Они могут иметь разный размер и чаще всего появляются симметрично на нижних конечностях.

Впервые термин «узловая эритема » ввел дерматолог из Великобритании Роберт Виллан в 1807 году . Более поздние исследования дали возможность сделать вывод, что узловая эритема – это один из вариантов аллергического васкулита . Если сравнить симптомы заболевания с системными васкулитами , то при узловой эритеме отмечается локальное поражение сосудов, которое преимущественно появляется на ногах.

Болезнь может проявляться у пациентов в любом возрасте, однако чаще всего заболевание поражает людей в возрастной группе от 20 до 30 лет . Если до периода полового созревания узловая эритема распространена одинаково среди обеих полов, то после этого периода узловатая эритема встречается у женщин в 3-6 раз чаще. Количество случаев заболевания возрастает в зимне-весеннее время.

Виды эритем

Чтобы лечение эритемы было максимально эффективным, в процессе диагностики обязательно определяется вид эритемы. Выделяется несколько разных видов этого заболевания. Токсическая эритема появляется у новорожденных детей и является физиологической нормой. У ребенка возникают высыпания на коже. Других симптомов не наблюдается. Это естественное проявление, которое исчезает самостоятельно примерно через неделю после появления.

Инфекционная эритема возникает у человека, болеющего острыми инфекционными недугами невыясненной этиологии. Проявляется как у взрослых, так и у детей.

Многоформная экссудативная эритема , как правило, развивается при простудных заболеваниях. Характерными симптомами заболевания является сильная головная боль, общее недомогание и слабость, боль в суставах и горле высыпания, которые в основном появляются на кожных покровах кистей и стоп, а также на ладонях, голенях, половых органах, слизистой рта. Ярко выраженные высыпания можно различить даже на фото. Это красноватые пятна, имеющие четкие границы, которые иногда становятся пузырьками с серозным содержимым, которые вскрываются самостоятельно, после чего остаются кровоточащие эрозии. Если болезнь не лечить, может произойти летальный исход.

Мигрирующая эритема – это характерный симптом болезни Лайма , которая передается в процессе укуса клеща. Вокруг того места, где присосался клещ, появляется кольцевидная эритема, которая очень быстро увеличивается и при этом бледнеет в центре.

Кольцевидная эритема – хроническое заболевание. Причины его проявления – отравление организма, инфекционные болезни, а также аллергические реакции. Для него характерно появление пятен, которые имеют округлую форму. Эти пятна сливаются в кольца. Чаще заболевание развивается у молодых мужчин.

Существуют также другие виды эритем, которые проявляются при определенных патологиях и болезнях.

Причины узловатой эритемы

Узловая эритема развивается в организме человека в связи с проявлением инфекционных процессов. Прежде всего, речь идет о стрептококковых инфекциях . Следовательно, болезнь развивается при , и других заболеваниях. Также симптомы узловой эритемы проявляются у больных . Реже болезнь развивается при иерсиниозе , трихофитии , кокцидиомикозе , паховом лимфогранулематозе . Кроме того, причиной заболевания может стать и медикаментозная сенсибилизация вследствие приема сульфаниламидов , салицилатов , йодидов , бромидов , антибиотиков , а также как следствие вакцинации .

Часто острая узловатая эритема у детей и взрослых проявляется при . Неинфекционные причины, по которым развивается заболевание, это болезнь Бехчета , воспалительные недуги кишечника , язвенный колит , онкологические заболевания . Но в этих случаях симптомы заболевания проявляются реже. Узловая эритема может возникать также при , при наличии в организме очагов хронической инфекции. Иногда узловая эритема диагностируется у нескольких челнов семьи, то есть можно говорить о наследственной склонности к узловой эритеме. К хроническому течению заболевания склонны люди, у которых наблюдаются нарушения, связанные с сосудами, склонность к аллергическим заболеваниям.

Очень важно, чтобы диагностика заболевания была проведена своевременно и качественно. Определяя, как лечить узловую эритему, врач должен выяснить, что именно стало ее первопричиной. Но в любом случае лечение узловатой эритемы всегда проводится только под контролем специалиста.

Симптомы

Основным проявлением этого заболевания является наличие плотных узлов, которые располагаются в нижних отделах дермы либо в подкожной клетчатке. Такие узлы могут иметь разный диаметр: он варьируется от 5 мм до 5 см. Над узлами кожа красная и гладкая. Узлы немного возвышаются над общим кожным покровом, но четких границ не наблюдается, так как ткани вокруг отекают. Такие узлы вырастают очень быстро, но, увеличившись до определенного размера, они прекращают расти.

У людей с узловой эритемой боль может быть разной. Она может проявляться как во время пальпации, так и время от времени возникать спонтанно. Зуд в пораженных местах не проявляется.

Примерно через 3-5 дней происходит разрешение узлов. Они уплотняются и не распадаются. Характерный симптом – изменение окраски кожного покрова в местах над узлами. Этот процесс похож на то, как постепенно проходит . Сначала кожа становится буроватой, а потом синеет, и постепенно желтеет.

Чаще всего узлы при узловатой эритеме появляются на передней поверхности голеней. В большинстве случаев поражение симметрично, но иногда наблюдаются односторонние или единичные высыпания. Во всех местах тела, где находится подкожная жировая клетчатка, могут появляться элементы узловатой эритемы. Они появляются на икрах, бедрах, ягодицах, лица, а иногда и на эписклере глазного яблока.

Чаще всего узловатая эритема начинается остро. У человека отмечается лихорадка, озноб, слабость, отсутствие аппетита.

У большей части пациентов с узловой эритемой наблюдаются артропатии : беспокоит боль в суставах, утренняя скованность, болезненность при прощупывании. Примерно у трети больных наблюдаются симптомы воспалительного процесса в суставе (). Кожа в области сустава краснеет и отекает, наблюдается внутрисуставный выпот. При наличии суставного синдрома у больных узловатой эритемой крупные суставы поражаются симметрично. Могут отекать мелкие суставы кистей и стоп. Общие симптомы и артропатии иногда поваляются на несколько дней раньше, чем элементы на коже.

В зависимости от тяжести заболевания на протяжении двух-трех недель узлы полностью разрешаются. На том месте, где они были расположены, некоторое время может отмечаться гиперпигментация и . Когда исчезают кожные проявления, суставной синдром также проходит. Острый период заболевания продолжается на протяжении примерно одного месяца.

Хроническое течение болезни с периодическими рецидивами наблюдается в более редких случаях. При обострениях появляется небольшое количество узлов. Как правило, узлы бывают единичными, они плотные, синюшно-розовые и могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев. Иногда проявления на коже сопровождаются хронической артропатией, но при этом суставы не деформируются.

Диагностика

В процессе диагностики изначально врач проводит осмотр больного. Обязательно назначаются лабораторные исследования. Однако следует учесть, что изменения в данных таких исследований имеют неспецифический характер. Но все же с их помощью можно дифференцировать болезнь, а также определить причину и сопутствующее заболевание. Результат клинического анализа крови при острой форме узловой эритемы или при рецидиве хронического заболевания отмечается повышенное СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз . Чтобы определить наличие в организме стрептококковой инфекции, производится бакпосев из носоглотки. Если врач подозревает иерсиниоз, врач назначает проведение бакпосева кала. Чтобы исключить туберкулез, проводится туберкулинодиагностика. При жалобах пациента на выраженный суставной синдром необходима консультация специалиста-ревматолога и последующее исследование крови на ревматоидный фактор.

Если существуют трудности в процессе подтверждения диагноза, то возможно проведение биопсии одного из узлов. В процессе гистологического исследования можно обнаружить воспалительный процесс.

Чтобы определить происхождение болезни, наличие сосудистых нарушений, очагов хронической инфекции, больному нужно проконсультироваться с инфекционистом, пульмонологом, отоларингологом и другими специалистами. Также при необходимости в процессе диагностики проводится риноскопия , фарингоскопия , рентгенография и КТ легких , исследование вен , реовазография нижних конечностей и др.

Исследование легких позволяет обнаружить туберкулез , саркоидоз или другие патологические процессы в легких.

Лечение

Будет ли терапия узловой эритемы эффективной, напрямую зависит от того, насколько адекватно лечение основного заболевания или патологии. Необходимо провести санацию хронических очагов инфекции, при необходимости назначается лечение антибиотиками, десенсибилизирующее лечение. Рекомендуется также прием витаминов С, Р, хлорида кальция. Чтобы приостановить воспалительный процесс и предотвратить болевой синдром, больным с узловатой эритемой назначается прием нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов. Это , и другие медикаментозные средства. Также применяются методы экстракорпоральной гемокоррекции, практикуется лазерное облучение крови. Все эти методы способствуют более быстрому угасанию симптомов узловатой эритемы.

Также практикуется местное применение кортикостероидных, противовоспалительных мазей. Если есть воспаление в суставах, то на них накладываются повязки с . Больным с узловатой эритемой назначаются также физиотерапевтические методы лечения. Эффективны при лечении узловатой эритемы УФО, магнитотерапия, фонофорез с гидрокортизоном на место воспаленных узлов, лазеротерапия. Но наиболее трудно лечить узловую эритему в период беременности, так как в это время прием многих лекарств противопоказан. В этом случае необходим четкий контроль специалиста.

Доктора

Лекарства

Список источников

• Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль,1999
• Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. М., 1998;
• Ревматология: клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;
• Кожные и венерические болезни/Ю.К. Скрипкин.- Москва: Изд-во Триада-Фарм,2005.

При которой сосуды поражены локально, преимущественно в области нижних конечностей. Страдают данным заболеванием лица обоих полов и всех возрастов, однако большую часть больных составляют лица возрастом 20-30 лет, причем на 3-6 заболевших женщин приходится всего лишь один мужчина. Из данной статьи вы узнаете, что представляет собой узловатая эритема, почему и как она развивается, каковы клинические проявления, а также причины возникновения, принципы диагностики и лечения этой патологии. Итак, начнем.

Что такое узловатая эритема

Узловатая эритема – это системное заболевание соединительной ткани с поражением кожи и подкожной жировой клетчатки, наиболее типичным проявлением которого являются болезненные при пальпации, умеренно плотные узелки по 0.5-5 см и более в диаметре.

Примерно у трети пациентов узловатая эритема возникает как самостоятельное заболевание – в этом случае ее называют первичной. Однако чаще она развивается на фоне какой-либо фоновой патологии и носит название вторичная.

Причины возникновения и механизмы развития узловатой эритемы

Этиология первичной узловой эритемы окончательно не изучена. Специалисты считают, что в возникновении данного заболевания играет роль генетическая предрасположенность. В подавляющем большинстве случаев узловая эритема является неспецифическим иммуновоспалительным синдромом, спровоцировать развитие которого может множество инфекционных и неинфекционных факторов. Основные из них представлены ниже:

1. Неинфекционные факторы:

• наиболее частый – саркоидоз;
• воспалительные болезни кишечника, в частности региональный энтерит и ;
• синдром Бехчета;
• доброкачественные и ;
• лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина);
• прием некоторых лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, йодидов, салицилатов, пероральных гормональных контрацептивов);
• беременность.

1. Инфекционные факторы:

• стрептококковые заболевания – также одна из наиболее частых причин узловатой эритемы;
• – аналогично болезням, вызванным стрептококками;
• пситтакоз;
• гистоплазмоз;
• кокцидио- и бластомикозы;
• трихофитоз;
• болезнь кошачьих царапин;
• паховый лимфогранулематоз;
• гонорея и другие.

Механизмы развития узловатой эритемы также на сегодняшний день полноценно не изучены. Предполагается, что инфекционные агенты и химические вещества, содержащиеся в лекарственных препаратах, создают в организме определенный антигенный фон, на который не обратит внимания, а генетически предрасположенный даст иммунный ответ: в нем запустится ряд биохимических реакций и начнут вырабатываться антитела. Нередко данная патология проявляется именно в период беременности. Вероятно, измененный гормональный фон тоже инициирует процесс антителообразования, а возможно, данный момент связан с тем, что в этот период организм женщины значительно ослаблен и теряет способность адекватно сопротивляться негативным факторам.

Патоморфологические изменения при узловатой эритеме

Как было сказано выше, узловатая эритема представляет собой неспецифический воспалительный процесс. В первую очередь поражаются мелкие кровеносные сосуды нижних конечностей и дольки жировой ткани вместе с междольковыми перегородками, расположенные на границе дермы и подкожной жировой клетчатки.

В первые 0.5-2 суток болезни микроскопически определяется воспаление стенки вен, реже артерий. Клетки эндотелия и других слоев сосудистой стенки отекают, в них появляются воспалительные инфильтраты (уплотнения), состоящие из лимфоцитов и эозинофилов. В окружающих тканях возникают кровоизлияния.

Через неделю после появления первых признаков болезни начинают развиваться хронические изменения. В составе клеточного инфильтрата помимо лимфоцитов определяются гистиоциты и гигантские клетки. Развивается непроходимость сосудов, жировые дольки инфильтрируются гистиоцитами, лимфоцитами, гигантскими и плазматическими клетками. Иногда формируются микроабсцессы.

В дальнейшем описанные выше инфильтраты стенок сосудов и жировых долек преобразуются в соединительную ткань.

Верхний слой дермы и эпидермис обычно в патологический процесс не вовлекаются.

Клинические признаки узловатой эритемы

В зависимости от степени выраженности симптомов, особенностей течения и давности возникновения заболевания, различают 3 типа узловатой эритемы:

1. Острая узловатая эритема. Патогномоничным симптомом данного типа болезни являются узлы, расположенные, как правило, симметрично на передних поверхностях голеней или в области коленных и голеностопных суставов, реже – на стопах и предплечьях. Иногда высыпания не множественные, а носят единичный характер. Узлы имеют размеры от 0.5 до 5 см, плотные на ощупь, болезненные, немного возвышаются над уровнем кожи, границы их нечеткие из-за некоторой отечности окружающих тканей. Кожа над узлами гладкая, сначала красновато-розового, затем синюшного цвета, а на этапе разрешения процесса – зеленовато-желтая. Сначала появляется маленький узел, который быстро растет и, достигая максимального размера, останавливается в росте. Иногда узлы не только болезненны при пальпации, но и спонтанно болят, причем болевой синдром может быть разной интенсивности, от слабого до выраженного. Через 3-6 недель после появления узлы исчезают, не оставляя после себя рубцовых или атрофических изменений, лишь временно на их месте могут определяться шелушение и повышенная пигментация кожи. Обычно не рецидивируют. не характерен. Часто помимо узлов больные предъявляют жалобы на повышение температуры тела до фебрильных (38-39°С) значений, общую слабость, летучие боли в мышцах и суставах. В крови определяется повышение уровня лейкоцитов, СОЭ и другие изменения, характерные для воспалительного процесса.
2. Мигрирующая узловатая эритема. Протекает без выраженных клинических проявлений, то есть подостро. Больной ощущает слабость, боли в суставах умеренной интенсивности, повышается до субфебрильных значений (37-38°С) температура тела, человека знобит. Затем на переднебоковой поверхности голени появляется узел. Он плоский, плотный, четко отграничен от окружающих его тканей. Кожа над узлом синюшно-красная. По мере прогрессирования заболевания воспалительный инфильтрат мигрирует, в результате чего формируется так называемая бляшка, которая имеет вид кольца с яркой периферической зоной и бледного цвета углублением в центре. Позднее на обеих голенях могут появиться еще несколько мелких узлов. Через 0.5-2 месяца узлы регрессируют.
3. Хроническая узловатая эритема. Развивается, как правило, у женщин возрастом от 40 лет, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями или имеющих . Симптомы интоксикации выражены крайне слабо или вовсе отсутствуют. Расположение узлов типичное, однако, они почти не заметны внешне: над кожей не возвышаются и окраску ее не изменяют. Периодически процесс обостряется, симптомы заболевания становятся более выражены. Обычно это отмечается в осенне-весенний период, что связано, вероятнее всего, с большей частотой стрептококковой инфекции в это время.

Для суставного синдрома при узловатой эритеме характерно симметричное вовлечение в патологический процесс крупных суставов: они отечны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Иногда поражаются и мелкие суставы стоп и кистей. По мере разрешения кожных узелков воспаление суставов также сходит на «нет».

Диагностика узловатой эритемы

На основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания и жизни, учитывая данные объективного обследования, врач выставит предварительный диагноз «узловатая эритема». Чтобы подтвердить или опровергнуть его, потребуется провести ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, а именно:

1. Клинический анализ крови (в нем определятся признаки воспалительного процесса в организме: нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная до 30-40 мм/ч СОЭ, то есть скорость оседания эритроцитов.
2. Анализ крови на ревмопробы (в нем обнаружится ревматоидный фактор).
3. Бакпосев из носоглотки (проводится с целью поиска в нем стрептококковой инфекции).
4. Туберкулинодиагностика с 2 ТО туберкулина (проводится в случае подозрения на туберкулез).
5. Бакпосев кала (при подозрении на иерсиниоз).
6. Биопсия узловых образований с последующим микроскопическим исследованием взятого материала (при узловатой эритеме обнаруживаются воспалительные изменения в стенках мелких вен и артерий, а также в области междольковых перегородок в участках перехода дермы в подкожную жировую клетчатку).
7. Рино- и фарингоскопия (с целью поиска хронических очагов инфекции).
8. Рентгенография органов грудной клетки.
9. Компьютерная томография органов грудной клетки.
10. УЗИ вен и реовазография нижних конечностей (для определения проходимости их и степени тяжести воспаления).
11. Консультации специалистов смежных специальностей: инфекциониста, оториноларинголога, пульмонолога, флеболога и других.

Конечно, одному и тому же больному все вышеуказанные исследования могут не быть назначены: объем их определяется индивидуально, в зависимости от клинической картины заболевания и других данных.

Дифференциальная диагностика узловатой эритемы

Основными заболеваниями, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику узловатой эритемы, являются:

1. . Болезненные уплотнения на коже при данном заболевании напоминают таковые при узловатой эритеме, однако располагаются они исключительно по ходу вен и имеют вид извилистых тяжей. Конечность при этом отечна, пациент предъявляет жалобы на боли в мышцах. Общее состояние больного, как правило, не страдает; если тромб инфицируется, больной отмечает слабость, повышение температуры тела, потливость и другие проявления интоксикационного синдрома.
2. Эритема Базина (второе название – индуративный туберкулез). Высыпания при этом заболевании локализуются на задней поверхности голени. Узлы развиваются медленно, для них не характерны признаки воспаления, заметного отграничения от окружающих тканей также нет. Кожа над узлами красно-синюшная, однако изменение ее окраски с течением болезни не характерно. Нередко узлы изъязвляются, оставляя после себя рубец. Как правило, болеют женщины, страдающие туберкулезом.
3. Болезнь Крисчена-Вебера. Для этого заболевания также характерно образование подкожных узлов, однако они локализуются в подкожной жировой клетчатке области предплечий, туловища и бедер, небольших размеров, умеренно болезненны. Кожа над узлами слабо гиперемирована или вообще не изменена. Оставляют после себя участки атрофии клетчатки.
4. (). Это острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является β-гемолитический стрептококк группы А. Дебютирует рожа остро с подъема температуры до фебрильных значений, выраженной слабости и других симптомов общей интоксикации. Через некоторое время появляются жжение, боль и чувство напряжения в пораженном участке кожи, после этого – отечность и гиперемия. Область покраснения четко отграничена от прилежащих тканей, края ее неровные. По периферии определяется уплотнение. Область воспаления немного возвышается над уровнем кожи, горячая на ощупь. Могут формироваться пузыри с содержимым серозного или геморрагического характера, а также кровоизлияния. Радикальным отличием от узловой эритемы является воспаление лимфатических сосудов и регионарных при рожистом воспалении.

Лечение узловатой эритемы

Если удалось определить заболевание, на фоне которого развился данный неспецифический иммуновоспалительный синдром, то основным направлением лечения является устранение именно его. При инфекционной этиологии основного заболевания с целью лечения используют антибактериальные, противогрибковые и средства.

В случае же первичной узловатой эритемы больному могут быть назначены лекарственные препараты следующих групп:

• (Мовалис, Нимесулид, Целекоксиб, Диклофенак);
• (Преднизолон, Метилпреднизолон) используются в случае недостаточной эффективности НПВС;
• аминохинолиновые препараты (Делагил, Плаквенил) – их назначают при часто рецидивирующих или затяжных формах болезни;
• антигистаминные средства (Супрастин, Лоратадин, Цетиризин).

Быстрому регрессу симптомов заболевания способствует использование экстракорпоральных методов – плазмафереза, гемосорбции – и лазерного облучения крови.

Также может проводиться местное лечение: нанесение на кожу противовоспалительных, в частности гормональных мазей, компрессы с димексидом.

Физиотерапия тоже дает положительный результат в лечении узловатой эритемы. Как правило, используют магнито- и лазеротерапию, УФО в эритемных дозах, фонофорез с гидрокортизоном на область поражения.

В домашних условиях лечить данное заболевание нежелательно, поскольку используемые для его лечения препараты обладают рядом побочных эффектов и при неумелом применении могут нанести урон здоровью больного.

Критериями эффективности проводимой терапии являются обратное развитие клинических признаков заболевания и уменьшение или абсолютное исчезновение патоморфологических признаков воспаления сосудов подкожной клетчатки.

Последствия и прогноз узловатой эритемы

Само по себе данное заболевание не опасно, однако, как было неоднократно сказано выше, оно зачастую является спутником всевозможных других патологий. Нередко оно появляется еще тогда, когда основное заболевание не успело проявить себя, а значит, не диагностировано. Своевременное обращение к врачу по поводу узловатой эритемы и полное обследование в связи с этим позволяют вовремя диагностировать ранние стадии того или иного фонового заболевания, а значит, предотвратить ряд возможных осложнений его.

Эритема узловатая (L52)

Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L52

Узловатая эритема (erythema nodosum ) - септальный панникулит, протекающий преимущественно без васкулита, обусловленный неспецифическим иммуновоспалительным процессом, который развивается под влиянием разнообразных факторов (инфекций, медикаментов, ревматологических и др. заболеваний).

Классификация

Узловатую эритему классифицируют в зависимости от этиологического фактора, по характеру течения процесса и стадии узла . Формы и варианты течения заболевания представлены в таблице 2.

Таблица 2 . Формы и варианты течения узловатой эритемы .

Стадии узла :
Стадия созревания (Iст) характеризуется розовым умеренно болезненным уплотнением без четких границ, развивается в течении первых 3-7 дней заболевания.
Развернутая (зрелая) стадия (IIст) представляет собой болезненный ярко-красно-багровый узел с четкими границами и пастозностью окружающих тканей, которая длится в течение 10-12 дней болезни
Стадия разрешения (IIIст)- безболезненное подкожное или сине-желто-зеленового цвета (симптом «синяка») уплотнение без четких границ,продолжительностью от 7 до 14 дней.

Этиология и патогенез

Заболеваемость узловатой эритемой (УЭ) составляет в разных странах от 1 до 5 случаев на 100000 населения в год .
УЭ может возникнуть в любом возрасте, но в большинстве случаев наблюдается у лиц 20-40 лет. Заболевание встречается у женщин в 3-6 раз чаще, чем у мужчин, хотя до пубертатного периода гендерное распределение примерно одинаково. Расовые и географические различия заболеваемости УЭ зависят от распространенности заболеваний, которые могут провоцировать ее развитие.
Несмотря на многочисленные исследования, этиология, патогенез и варианты УЭ изучены недостаточно. В настоящее время дискутабельной проблемой является определение характера воспалительных изменений сосудистой стенки и/или подкожной жировой ткани при УЭ .
Этиологическими агентами УЭ могут быть разнообразные факторы, включающие инфекции, лекарственные препараты, хронические заболевания (Таблица 1).

Таблица 1. Факторы, провоцирующие развитие УЭ .

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

Появлению УЭ может предшествовать продромальный период продолжительностью 1-3 недель в виде лихорадки, артралгий, повышенной утомляемости.
Высыпания появляются внезапно. Острое появление сыпи может сопровождаться лихорадкой до 38-39°С, головной болью, кашлем, тошнотой, рвотой, болями в животе и диареей. Обычно высыпания располагаются на передне-боковых поверхностях голеней, а также в области лодыжек и коленных суставов. В редких случаях высыпания могут быть более распространенными и располагаться на бедрах, наружной поверхности верхних конечностей, шеи и даже на лице.
Высыпания представлены мягкими, теплыми на ощупь узлами размерами от 1 до 5 см в диаметре. Сначала узлы имеют ярко-красный цвет и слегка возвышаются над кожей. В течение нескольких дней они становятся плоскими, багрово- или пурпурно-красными. В последующем узлы приобретают вид глубокого «синяка» желтоватого или зеленоватого цвета (симптом «синяка»). Такая эволюция окраски узлов («цветение») очень характерна для УЭ и помогает установить диагноз на поздних стадиях развития сыпи.
Границы узлов определяются нечетко из-за отека окружающих тканей. Больные отмечают болезненность узлов, которая может варьировать от незначительной при пальпации до интенсивной спонтанно появляющейся боли.
Длительность существования каждого из узлов составляет около 2 недель, после чего они начинают медленно разрешаться без развития атрофии и формирования рубцов. Изъязвления узлов никогда не наблюдаются.
Появление новых высыпаний продолжается в течение 3-6 недель, но возможно и в течение более продолжительного времени. Длительно существующие узлы на разных стадиях эволюции могут наблюдаться совместно со свежими высыпаниями. Нередки рецидивы.
Часто УЭ сопутствуют субфебрильная температура, слабость, снижение аппетита и миалгии. Артралгии/артриты наблюдается в половине случаев с наиболее частым поражением г/стопных, коленных и л/запястных суставов без развития деформаций и деструктивных изменений. Редко отмечаются лимфаденопатия, спленомегалия и плеврит.
У детей узловатая эритема имеет менее длительное течение, чем у взрослых. Лихорадка сопровождает поражение кожи менее чем у 50% детей, артралгии наблюдаются у незначительного числа больных.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА
Диагноз УЭ обычно устанавливается на основании характерной клинической картины. Клиническими критериями диагноза УЭ являются :
1) Мягкие эритематозные или с наличием симптома «синяка» узлы диаметром 1- 5см и четкими границами.
2) Локализация высыпаний преимущественно на переднебоковых поверхностях голеней, реже на бедрах и верхних конечностях.
3) Длительность заболевания менее 6 недель
4) Разрешение узлов без изъязвления или рубцевания.

Проведение гистологического исследования биоптата кожи требуется в редких случаях, обычно при неполном соответствии проявлений заболевания, несоответствии клиническим критериям или при рецидиве болезни. При гистологическом исследовании биоптата кожи выявляют острую воспалительную реакцию в нижних слоях дермы и подкожной клетчатке. В острой стадии заболевания наряду с инфильтративным васкулитом мелких сосудов дермы и подкожной жировой клетчатки в междольковых перегородках выявляют рассеянные скопления лимфоидных и гистиоцитарных клеток с примесью нейтрофилов и эозинофилов. В поздней стадии инфильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. Местами обнаруживают эпителиоидные и гигантские клетки. Стенки сосудов резко инфильтрированы, выражена пролиферация эндотелия. Абсцессы или некрозы в жировой ткани отсутствуют . Особенностью УЭ являются радиальные гранулемы Мишера, которые состоят из маленьких, четких узловых скоплений гистиоцитов вокруг центральной области, имеющей вид звезды.

Имеются патоморфологические различия острой, подострой и хронической УЭ. При остром течении УЭ морфологические изменения локализуются главным образом в подкожной жировой клетчатке, а в дерме обнаруживается лишь неспецифическая периваскулярная инфильтрация с рассеянными скоплениями лимфоидных и гистиоцитарных клеток. При подостром течении наряду с признаками инфильтративно-продуктивного васкулита мелких гиподермальных сосудов выявляется распространенный воспалительный инфильтрат в междольковых перегородках. Хроническая УЭ проявляется гиподермальным васкулитом средних и мелких сосудов с утолщением стенок и пролиферацией эндотелия капилляров междольковых перегородок. В клеточном инфильтрате, помимо лимфоидных и гистиоцитарных элементов, нередко обнаруживаются гигантские клетки .

Успех в диагностике УЭ, в первую очередь, зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предшествующих заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, заграничных поездках, домашних животных, хобби и наследственных заболеваниях. Алгоритм скринингового обследования больного с УЭ представлен в таблице 3.

Таблица 3.
Скрининговое обследование пациентов с УЭ
1. Опрос больного:
· наличие предшествующей инфекции глотки, кишечника
· прием медикаментов
· наследственная предрасположенность
· патология поджелудочной железы и печени
· зарубежные поездки и пр.
2. Лабораторное обследование:
· общий анализ крови, общий анализ мочи
· биохимическое исследование (печеночные фракции, амилаза, липаза,трипсин, ферритин, α 1- антитрипсин, кретинфосфокиназа)
· иммунологическое обследование (СРБ, РФ, ds-ДНК, АНФ, ANCA)
· серологическое исследование (антистреплолиз, антитела к иерсиниям, семейство Herpesviridae и т.д.)
· внутрикожный туберкулиновый тест
· компьютерной томографии органов грудной клетки (при необходимости проведение компьютерной томографии внутренних органов)
· УЗИ внутренних органов
· биопсия узла (редко)

При УЭ по данным анализов крови количество лейкоцитов обычно нормальное или слегка повышенное, но СОЭ отличается вариабельностью в зависимости от выраженности высыпаний. У детей уровень СОЭ коррелирует с числом высыпаний. Ревматоидный фактор обычно не отределяется. В случаях УЭ, ассоциированной со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом, выявляют высокий уровень антистрептолизина-О. Значительное изменение уровня антистрептолизина-О (не менее чем на 30%) в двух последовательно проведенных исследованиях в интервале 2-4 недели указывает на перенесенную стрептококковую инфекцию.

При предположительной связи УЭ с инфекционными заболеваниями проводится серологическое исследование образцов крови на бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные инфекции, наиболее распространенные в данном регионе.
При подозрении на туберкулез должны быть проведены туберкулиновые пробы.

У всех больных УЭ должна быть выполнена компьютерная томография органов грудной клетки для исключения заболевания легких как причины УЭ. Выявленная при инструментальном обследовании двусторонняя лимфаденопатия в сочетании с лихорадкой, УЭ и артритом в отсутствие туберкулеза характеризуют синдром Лефгрена, который в большинстве случаев представляет собой острый вариант саркоидоза легких с доброкачественным течением.
Примеры формулирования диагноза: «Вторичная узловатая эритема (ВУЭ) подострого течения, ст II. Хроническая mixt-инфекция в стадии обострения» или
«Идиопатическия узловатая эритема хронического течения, ст. I».

Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В спектр дифференциальной диагностики УЭ необходимо включать следующие заболевания:
- кольцевидной эритемой
- клещевой мигрирующей эритемой
- эритемой Базена
- гранулематозным саркоидозом
- ревматологическими заболевания (поверхностный мигрирующий тромбофлебит и люпус-панникулит)
- липодерматосклерозом
- рожей
- узелковым полиартериитом
- спонтанным панникулитом
- синдромом Свита

Кольцевидная (аннулярная) эритема, являющаяся одним из больших диагностических критериев острой ревматической лихорадки, характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-8см. Преимущественная их локализация - туловище и проксимальные отделы конечностей (но не лицо!) с транзиторным мигрирующим характером. Узлы не возвышаются над уровнем кожи, не сопровождаются зудом или индурацией, бледнеют при надавливании. Регрессируют быстро без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений). Несмотря на то, что УЭ нередко развивается после А-стрептококковой инфекции глотки и протекает с суставным синдромом, сердечная патология в форме эндокардита или эндокардита у таких пациентов не выявляется. Не усугубляется тяжесть клапанной патологии и при возникновении УЭ у больных с ревматологическими пороками сердца.Таким образом, не отрицая вообще возможности развития данного синдрома у больных с достоверным ревматическим анамнезом, следует подчеркнуть, что УЭ не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для острой ревматической лихорадки как таковой.

Клещевая мигрирующая эритема, являющаяся одним из первых симптомов Лайм-боррелиоза, развивается на месте укуса клеща и обычно достигает больших размеров (6-20 см в диаметре). Уплотнение чаще появляется в области головы и лица (особенно у детей), характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.

Индуративный туберкулез, или эритема Базена (erythema induratum Bazin), локализуется преимущественно на задней поверхности голеней (икроножная область). Клинически заболевание характеризуется образованием медленно развивающихся, нерезко отграниченных от окружающих тканей узлов, не имеющих островоспалительных признаков и смены окраски кожи, что типично для УЭ. Узлы синюшно-красного цвета, отличаются незначительной болезненностью (даже при пальпации). Со временем узлы нередко изъязвляются, что никогда не наблюдается при УЭ (рис. 3). При рассасывании остается рубцовая атрофия. Заболевают чаще женщины молодого возраста, страдающие одной из форм органного туберкулеза. В сомнительных случаях диагноз подтверждается результатами гистологического исследования. При этом обнаруживают типичный туберкулоидный инфильтрат с очагами некроза в центре. Кожные изменения при тромбофлебите поверхностных и глубоких вен нижних конечностей по своим клиническим проявлениям иногда могут напоминать УЭ. Однако в случае тромбофлебита болезненные уплотнения располагаются по ходу вен и, как правило, имеют вид извилистых тяжей. Обычно развитие острого тромбофлебита сопровождается отечностью пораженной конечности, болями в икроножных мышцах. Отек ног нестойкий, усиливается к концу дня и исчезает в течение ночи. Общее состояние больных страдает мало, в случае инфицирования тромбов возможно повышение температуры тела, сопровождающееся ознобами.

УЭ при синдроме Лефгрена имеет ряд особенностей, к которым относятся:
- интенсивный отек нижних конечностей, часто предшествующий появлению УЭ;
- выраженность артралгий и периартикулярных изменений, преимущественно голеностопных, реже коленных и лучезапястных суставов;
- тенденция к слиянию элементов УЭ;
- преимущественная локализация УЭ на заднебоковых поверхностях голеней, над коленными суставами, в области бедер и предплечий;
- крупные размеры элементов (более 2 см в диаметре);
- нередко повышение уровня антител к иерсиниям и А-полисахариду стрептококка при отсутствии клинических симптомов инфекций, вызываемых этими возбудителями;
- клинические признаки поражения бронхолегочной системы: одышка, кашель, боль в грудной клетке .

Для поражения кожи при саркоидозе характерны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio (озноблённая волчанка), рубцовый саркоидоз. Изменения представляют собой безболезненные симметричные приподнятые красные уплотнения или узлы на туловище, ягодицах, конечностях и лице. Возвышающиеся плотные участки кожи - багрово- синюшной окраски по периферии и более бледные атрофичные в центре, никогда не сопровождаются болью или зудом и не изъязвляются. Бляшки обычно являются одним из системных проявлений хронического саркоидоза, сочетаются со спленомегалией, поражением легких, периферических лимфатических узлов, артритом или артралгиями, сохраняются длительно и требуют лечения. Типичным морфологическим признаком саркоидоза, протекающего с поражением кожи, является наличие неизменного или атрофичного эпидермиса с наличием "голой" "(т. е. без воспалительной зоны) эпителиоидноклеточной гранулёмы, различного числа гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса и типа инородных тел. В центре гранулемы признаки казеоза отсутствуют. Эти особенности дают возможность провести дифференциальный диагноз саркоидоза кожи с Пн и люпоидным туберкулезом .

Поверхностный мигрирующий тромбофлебит наиболее часто наблюдается у пациентов с венозной недостаточностью. Поверхностный тромбофлебит в сочетании с тромбозом органов встречается при болезни Бехчета , а также при паранеопластическом синдроме (синдром Труссо), обусловленном раком поджелудочной железы, желудка, легких, простаты, кишечника и мочевого пузыря. Заболевание характеризуется многочисленными часто линейно расположенными уплотнениями на нижних (редко - верхних) конечностях. Локализация уплотнений определяется пораженными участками венозного русла. Образование язв не наблюдается.

Люпус-панникулит отличается от большинства других разновидностей УЭ преимущественной локализацией уплотнений на лице и плечах. Кожа над очагами поражения не изменена или может быть гиперемированной, пойкилодермической либо иметь признаки дискоидной красной волчанки. Узлы четко очерчены, размером от одного до нескольких сантиметров, безболезненные, твердые, могут сохраняться без изменений в течение нескольких лет. При регрессии узлов иногда наблюдается атрофия или рубцевание. Для верификации диагноза необходимо проведение комплексного иммунологического обследования (определение комплемента С3 и С4, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, криопреципитинов, иммуноглобулинов, антител к кардиолипинам).

Часто УЭ напоминает изменения кожи в дебюте липодерматосклероза . Заболевание представляет собой дегенеративно-дистрофические изменения ПЖК, возникающие у женщин среднего возраста на фоне хронической венозной недостаточности. Характеризуется острым началом с развитием болезненных гиперемированных уплотнений на коже нижней трети голени (-ей), чаще в области медиальной лодыжки. По мере прогрессирования склероза и атрофии ПЖК и переходе процесса в хроническую стадию в очаге поражения отмечается гиперпигментация, индурация кожи вплоть до формирования деревянистой плотности с четкой демаркационной линией. Вышеуказанное приводит к характерной деформации нижней трети голени по типу «перевернутого бокала». В дальнейшем при отсутствии лечения венозной патологии формируются трофические язвы. Полагают, что при наличии характерной клинической картины болезни проведение биопсии не является обязательной по причине плохого заживления кожи и возможного изъязвления в месте взятия образца для гистологического исследования .

Рожа (erysipelas ) характеризуется яркой клинической картиной, однако в дебюте заболевания часто возникает необходимость дифференциального диагноза с УЭ. Для эритематозной формы рожи, в отличие от УЭ типичны четкие гиперемированные границы, определяется валик по периферии воспалительного очага. Края участка неровные, напоминают очертания географической карты. Воспаленный участок слегка возвышается над уровнем здоровой кожи (но без образования узлов), возможно формирование пузырей с серозным (эритематозно-буллезная форма) или геморрагическим (буллезно-геморрагическая форма) содержимым. Часто наблюдается развитие лимфангиита и регионарного лимфаденита.

При узелковом полиартериите возможно поражение кожи нижних конечностей в виде болезненных узелков красноватого цвета, однако вместе с ними могут наблюдаться сетчатое ливедо и некротические язвы. Кроме поражения кожи узелковый полиартериит характеризуется похуданием, полинейропатией, мочевым синдромом. Морфологически узелковый полиартериит представляет собой некротизирующий васкулит с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов в стенке сосуда .

Синдром Свита- острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, представляет собой неинфекционное заболевание, протекающие с сыпью и лихорадкой. Развивается на фоне иерсиниоза,гемобластозов или без видимой причины. Свойственны лейкоцитарная нейтрофильная инфильтрация глубоких слоев дермы и отек ее сосочкового слоя. Характерны кожные красные или фиолетовые папулы и узлы, сливающиеся в бляшки с резкими, четкими границами из-за отека дермы. Высыпания напоминают пузыри, но на ощупь они плотные; настоящих везикул и пузырей, по-видимому, не бывает. Узлы локализуются на лице, шее, верхних и нижних конечностях. Часто этим высыпаниям сопутствуют высокая лихорадка и увеличение СОЭ, возможно поражение суставов, мышц, глаз, почек (протеинурия, изредка - гломерулонефрит) и легких (нейтрофильные инфильтраты).

Идиопатический панникулит Вебера-Крисчена (ИПн) - редкое малоизученное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани. Основные клинические проявления - мягкие болезненные узлы, достигающие в диаметре≥2 см, расположенные в ПЖК нижних и верхних конечностей, реже - ягодиц, живота и груди. В зависимости от формы узла ИПн подразделяют на узловатый, бляшечный и инфильтративный . При узловатом варианте уплотнения изолированы друг от друга, не сливаются, чет-ко отграничены от окружающей ткани. В зависимости от глубины залегания их окраска варьирует от цвета нормальной кожи до ярко-розовой, а диаметр колеблется от нескольких миллиметров до 5 см и более. Вначале узлы единичны, затем их количество может увеличиваться, достигая десяти. Узлы обычно спаяны с кожей, но легко сдвигаются относительно подлежащих тканей. Эту форму всегда необходимо дифференцировать от УЭ. Аналогичные процессы могут возникать в подкожно-жировой клетчатке забрюшинной области и сальника, жировой клетчатке печени, поджелудочной железы и других органов. Нередко высыпания сопровождаются лихорадкой, слабостью, тошнотой, рвотой, выраженными миалгиями, полиатралгиями и артритами .

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения
- достижение ремиссии;
- повышение качества жизни больных.

Общие замечания по терапии
Больным УЭ назначают полупостельный режим.
Основным методом терапии УЭ является устранение провоцирующего фактора . Прием лекарственных препаратов, способных индуцировать УЭ, должен быть прекращен с учетом оценки соотношения риск-польза и на основании консультации врача, назначившего эти препараты. В отношении инфекций и новообразований, которые могут лежать в основе развития УЭ, должно быть проведено соответствующее лечение.
Лекарственная терапия обычно симптоматическая, так как в большинстве случаев патологический процесс спонтанно разрешается. Пациенты должны быть предупреждены о возможной активации процесса в течение 2-3 месяцев. Рецидивы УЭ развиваются в 33-41% случаев, вероятность их развития увеличивается, если триггерный фактор заболевания неизвестен .

Схемы терапии зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.

Таблица 4. Этапы терапии УЭ

Особые ситуации

Лечение беременных
1. Проводится обследование крови и мочи согласно алгоритму УЭ. Проводить КТ органов грудной клетки запрещено!
2. В I триместре назначается локальная терапия (см. таблицу 4), при отсутствие эффекта добавляют глюкокортикоиды (ГК) системного действия (Метилпреднизолон 4-8 мг в сутки перорально в течение 1-2 месяцев, с последующим снижением по ¼ таблетки 1 раз в 7-21 день до полной отмены (D) .
3. Во II триместре лечение начинается с локальной терапии, НПВП и аминохинолиновых средств, и только при отсутствие эффекта от лечения и прогрессировании заболевания назначают ГК системного действия (Метилпреднизолон 4-12 мг в сутки перорально в течение 1-2 месяцев, с последующим снижается по ¼ таблетки 1 раз в 7-21 день до полной отмены.)
Перед назначением ГК врач обязан объяснить женщине показания для его назначения, ожидаемый эффект от его применения и потенциальный риск для плода. Но лечение преднизолоном при беременности может проводиться только с согласия самой беременной женщины.

ГК терапия у беременных проводится при соблюдении двух основных принципов:
1. Спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода;
2. Лекарственные средства должны минимально воздействовать на эмбрион, плод и последующее развитие ребенка .
Международная экспертная комиссия из 29 ведущих специалистов по проблеме беременности при ревматических заболеваниях в 2004-2006гг рекомедовали проведение антиревматической терапии при беременности и лактации .

Показания к госпитализации
- Неэффективность амбулаторной терапии
- Появление новых высыпаний
- Выраженные системные проявления (лихорадка),
- Выраженный болевой синдром

Требования к результатам лечения
- Регресс высыпаний

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Следует провести дополнительное обследование для уточнения и возможного пересмотра диагноза.
При отсутствии связи развития УЭ с инфекционными факторами необходимо дообследование пациента с обязательной консультацией пульмонолога, ревматолога, гастроэнтеролога и тд. В случае связи УЭ с инфекционными заболеваниями проводят соответствующую этиотропную терапию.

Профилактика
Ранее выявление факторов, провоцирующих развитие УЭ, и их устранение.

Информация

Источники и литература

1. Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.
   1. 1. Blake T.., Manahan M., Rodins K. Erythema nodosum – a review of an uncommon panniculitis. Dermatol. Onine J. 2014; 20 (4): 22376. 2. Белов Б.С., Егорова О.Н., Раденска-Лоповок С.Г. и др. Узловатая эритема: васкулит или панникулит?Соврем. ревмат., 2009;(3):45–49. 3. Requena L.,Yus E.S.Erythema nodosum.Semin.Cutan.Med.Surg,2007;26: 114–125. 4. Gilchrist H., Patterson J.W. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): diagnosis and management. Dermatol Ther 2010; 23: 320–327. 5. Cribier B., Caille A., Heid E., Grosshans E. Erythema nodosum and asso-ciated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol 1998;37:667–672. 6. Schwartz R.A., Nervi S.J. Erythema nodosum: a sign of systemic disease. Am Fam Physician 2007;75:695–700. 7. Белов Б.С.,Егорова О.Н.,Карпова Ю.А.,Балабанова Р.М. Узловатая эритема: современные аспекты. Научно-практич.ревмат. 2010; 4: 66–72. 8. Вермель А.Е. Узловатая эритема в клинике внутренних болезней. Клин.мед.,2004,4,4-9 9. Хамаганова И.В. Узловатая эритема у больных с гипертрофией носоглоточной миндалин.Вестн.дермат.,1989,11,60-2 10. Kakourou T., Drosatou P., Psychou F. et al. Erythema nodosum in children: a prospective study. J Am Acad Dermatol 2001; 44:17–21. 11. Белов Б.С., Егорова О.Н., Карпова Ю.А. и др. Узловатая эритема (клиническая лекция). Consilium Medicum: Дерматология.2010;1: 3–6. 12. Mert A., Ozaras R., Tabak F. et al. Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis 2004: 36: 424–427. 13. Mert A., Kumbasar H., Ozaras R. et al. Erythema nodosum: an evaluation of 100 cases. Clin Exp Rhematol .,2007: 25: 563–570. 14. Егорова О.Н., Белов Б.С., Балабанова Р.М., Карпова Ю.А. Мелоксикам: перспективы применения при узловатой эритеме. Современная ревматология 2010;(1): 41–44. 15. Белов Б.С., Егорова О.Н., Балабанова Р.М. Идиопатическая узловатая эритема и беременность: описание случая. Современная ревматология 2009; (2): 56–59. 16. Alloway J.A., Franks L.K. Hydroxychloroquine in the treatment of chronic erythema nodosum. Br J Dermatol 1995; 132 (4): 661–662. 17. Jarrett P., Goodfield M.J. Hydroxychloroquine and chronic erythema nodosum. Br J Dermatol 1996;134 (2): 373. 18. Ubogy Z., Persellin R.H. Suppression of erythema nodosum by indomethacin. Acta Derm Venereol 1980; 62 (3): 265–266. 19. Кошелева, Н. М., Хузмиева С.И., Алекберова З.С. Системная красная волчанка и беременность. Науч.-практ. ревматология, 2006,2:52-59 20. Østensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp H, et al. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006;8:209.

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология" и "Ревмалогия" раздел «Узловатая эритема»:

1. Насонов Евгений Львович - академик РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
2. Карамова Арфеня Эдуардовна - заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
3. Чикин Вадим Викторович - старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
4. Знаменская Людмила Федоровна - ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва
5. Егорова Ольга Николаевна - старший научный сотрудник лаборатории изучения роли инфекций при ревматических заболеваниях ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва
6. Белов Борис Сергеевич- заведующий лабораторией изучения роли инфекций при ревматических заболеваниях ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, г. Москва
7. Раденска-Лоповок Стефка Господиновна - заведующая лабораторией морфогенеза ревматических заболеваний ФГБНУ «Научно- исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs ):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Узловатая эритема (нодозная) является аллергическим, воспалительным процессом в подкожно-жировом слое. Пораженные участки выглядят как красно-синие пятна с уплотнениями, на ощупь горячие. Локализуются чаще всего на руках и ногах, реже — на животе, спине и на других частях тела. По статистическим данным, узловая эритема у женщин встречается в несколько раз чаще, чем у мужчин.

Узловая эритема отличается красно-синим цветом пятен

Виды узловой эритемы

Такой недуг, как эритема узловатая насчитывает несколько разновидностей, в зависимости от формы заболевания и прогрессии:

• хроническая узловатая эритема;
• острая узловатая эритема.

Если острая форма имеет определенный тип течения болезни, то хроническая узловая эритема делится на подвиды:

• мигрирующая узловатая эритема;
• поверхностно-инфильтративная.

Эритема мигрирующая

При мигрирующей эритеме возникают плотные узлы с бесформенными краями синюшно-красной окраски.

Эритема поверхностно-инфильтративная

При поверхностно-инфильтративной эритеме, пораженные участки увеличиваются до крупных размеров, повышается температура тела, в очаге гиперемия. Появляется сильная боль, опухают суставы. В крови повышается СОЭ.

Эритема может приводить к повышению температуры и сильным болям

Из-за чего появляется узловая эритема. Причины

Причины возникновения узловатой эритемы могут быть самые разнообразные. Чаще всего заболевание появляется под влиянием таких факторов:

1. Появление описываемой эритемы может указывать на то, что в организме начинается или прогрессирует такое заболевание, как туберкулез.
2. Так же при саркоидозе и неспецифическом язвенном колите может появиться узловая эритема.
3. Еще одной причиной появления заболевания могут быть инфекционные болезни (кокцидиомикоз, гистоплазмоз, и йерсиниоз).
4. Точно так же появляется воспалительный узелковый процесс после приема определенных лекарственных препаратов. Из-за них начнется аллергическая реакция, сопровождаемая эритемой.
5. При стрептококковых инфекциях (ангина, скарлатина) есть вероятность появления пораженных участков кожи.

Узловая эритема симптомы

Определить появление и развитие узловой эритемы можно по физическим факторам недуга:

Диагностика эритемы узловой

В первую очередь, врач проводит опрос пациента и анализирует полученную информацию. После сбора анамнеза, лечащий врач осматривает и пальпирует кожные покровы.

Для подтверждения диагноза берется биопсия, для гистологического исследования тканей.

Для исключения системных болезней назначают:

• мазок из зева и носа;
• рентген легких;
• компьютерную томографию органов грудной клетки;
• консультации узких специалистов, таких как: пульмонолог, оториноларинголог и инфекционист;
• бактериальный посев кала (если есть подозрение на иерсиниоз);
• при подозрении на туберкулез, проводят туберкулинодиагностику.

Рентген легких необходим для правильной постановки диагноза

Острая узловая эритема, особенности

При острой узловатой эритеме очаги располагаются симметрично на обеих голенях или на обоих предплечьях, в редких случаях располагаются на других участках кожи. Пораженных участков может быть множество или же наоборот, малое количество. По размеру узелок может быть от 5 до 50 миллиметров. При пальпации отмечается боль в очагах поражения. Контур воспаленной кожи бесформенный, размытый. В начале заболевания узел по размеру маленький, но он быстро увеличивается. После того как уплотнение достигло максимального размера, рост узла приостанавливается.

Приблизительно через месяц узлы рассасываются, оставляя на своем месте пигментированные участки кожи и темные пятна. Со временем от узловатой эритемы не останется и следа. Рецидив не наблюдается.

Зуда нет. В анализе крови определяется повышение СОЭ, высокий уровень лейкоцитов, что говорит о воспалительном процессе в организме человека.

Через месяц узлы рассасываются, оставляя на своем месте пигментированные участки кожи и темные пятна

Мигрирующая форма узловой эритемы, особенности

Мигрирующая узловая эритема проходит с подострым течением. У пациента появляется боль в области суставов, общее недомогание, озноб, повышение температуры тела. Появившийся на голени очаг поражения на ощупь плоский и плотный. Кожа над узелком имеет синюшно-красный цвет. Через несколько недель в месте узла прощупывается размягчение по центру. Затем около имеющихся очагов могут появиться, симметрично, несколько узелков мелкого размера.

Хроническая узловая эритема, особенности

Чаще всего, данный вид узловатой эритемы беспокоит женщин в возрасте от 45 лет, у которых имеются новообразования в органах малого таза. Интоксикационные симптомы чаще всего не проявляются. Узлы расположены в тех же местах, как при острой и мигрирующей эритеме. Но в отличие от вышеперечисленных видов, при хронической эритеме цвет кожи над узелками не меняется. При обострении, симптоматика заболевания проявляется сильнее.

Обострение чаще всего припадает на осень и весну, это обуславливается тем, что в эту пору увеличивается частота инфекций, вызванных стрептококками.

При узловой эритеме поражаются крупные суставы. В области суставов отмечается отечность, гиперемия. В редких случаях поражаются суставы кистей и стоп. После того как узелки начнут рассасываться, суставы также восстанавливаются.

Стрептококковые инфекции вызывают обострение болезни

Лечение эритемы узловой

Если правильно установлен диагноз того заболевания из-за которого развился аутоиммунный процесс, то лечение необходимо направить на его устранение.

Если заболевание появилось из-за инфекционного процесса в организме, то лечащий врач назначает препараты с противогрибковым, антибактериальным, и противовирусным эффектом.

При первичной эритеме пациенту назначают:

• противоаллергические средства (Лоратадин, Супрастин, Эдем);
• кортикостероидные препараты (Преднизолон) для улучшения действия НПВП;
• нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Мовалис).

Помимо перечисленных препаратов необходимо наносить на пораженные участки кожи мази, компрессы с раствором димексида.

Так же назначается физиотерапия, которая эффективна при узловатой эритеме. Используют УФО в небольших дозах, лазеротерапию и фонофорез с гидрокортизоном.

Лазеротерапия эффективна при узловой эритеме

Узловая эритема во время беременности

Если появилась узловатая эритема при беременности, то об этом необходимо сообщить врачу-гинекологу, у которого беременная состоит на учете. Далее он направит беременную женщину к узким специалистам, и они тщательным образом проведут диагностику, чтобы выявить причины, из-за которых проявилось данное заболевание. Пускать на самотек заболевание нельзя, так как выявление и лечение болезни — это обязательная мера. Ведь в организме может быть серьезное заболевание, такое как туберкулез или болезни жкт. Если причина подтвердится, то лечение будет проходить намного тяжелее.

Узловая эритема при беременности не оказывает прямого негативного воздействия на плод. Заболевание отразится на здоровье будущей матери.

Потому как есть подозрение, что эритема вызовет заболевания сердечно-сосудистой системы. Помимо этого, могут возникать стрессы на нервной почве, которые плохо скажутся на нервной системе матери и ребенка. Нередки случаи, когда очаги эритемы рассасываются к началу третьего триместра беременности.

При появлении узловой эритемы необходимо постоянно наблюдаться у врача

Лечение эритемы узловой в период лечения

Если эритема ничем не осложнилась, то необходимо провести местное лечение с помощью того небольшого списка медикаментов, которые разрешены во время вынашивания ребенка. К ним относятся:

• парацетамол (в таблетках);
• таблетки аспирина внутрь и инъекции диклофенака для снятия воспалительного процесса;
• мазь индовазин, для смазывания пораженных участков кожи.

Еще одним важным критерием при лечении такого недуга, является соблюдение режима сна и отдыха. Так же необходимо снизить до минимума нагрузку на сосуды нижних конечностей. Для укрепления сосудов назначается период чередования: сна, отдыха, прогулок на свежем воздухе и постельного режима. Метод, как лечить узловатую эритему, должен быть определен врачом ревматологом и гинекологом, у которого беременная стоит на учете. Ведь если лечение будет неправильно назначено и неправильно выполнено, то эритема может перейти в хроническую форму. И в этом случае не избежать обострений заболевания в весенний и осенний период, а также при снижении иммунитета, и при последующих беременностях.

К какому врачу обратиться с таким недугом

Если у вас под кожей появились уплотненные узелки, и вы не можете определить что такое это, какой это недуг, то затягивать с походом к врачу не рекомендуется. Ведь таким образом можно проглядеть опасное для жизни заболевание. Тогда, лечение провести будет на много тяжелее. Поэтому при первых симптомах эритемы, необходимо посетить: онколога, инфекциониста, гинеколога, гастроэнтеролога, а так же венеролога.

Узловая эритема — заболевание, проявляющееся воспалением сосудов кожи и жиро-подкожной клетчатки. Женщин данная болезнь обычно беспокоит несколько чаще. Возрастные рамки заболевших узловой эритемой до 30 лет. В категорию риска попадают беременные и женщины, пользующиеся контрацептивами. Узловая эритема досконально описана отечественным специалистом Н.Ф. Филатовым. Он дал свое определение заболеванию, это — «болезнь в чулках». Причинами заболевания являются инфекционные болезни, а первоочередные проявления на коже это красные пятна. Внешне красные пятна выглядят, как образования узлов, а прикосновения доставляют неприятные ощущения. Эти образования умеют исчезать за несколько дней, но могут сберегаться и до десяти дней.

Узловая эритема воспаляется в подкожной жировой клетчатке кожи. Способность высыпаний проявляется в постепенном увеличении их размеров до десяти сантиметров. Ноги чаще всего подвержены высыпаниям и в большинстве случаев это внутренняя сторона бедра. А вот верхние конечности высыпаниям подвержены реже. В первое время высыпания интенсивно-розового цвета, потом они становятся фиолетового оттенка, а далее желтеют. Таким образом, изменяется окраска подкожных гематом. Первое время пятна имеют интенсивную окраску, а к третьей неделе они исчезают. Если узловая эритема приобретает хроническое течение, то пятна исчезают ненадолго, потом возникают, сливаются в узлы и мигрируют.

Узловая эритема просто диагностируется. Однако сложность существует в определении причин заболевания. Причины способны быть явными или вовсе не обнаруживать себя.

Узловая эритема — неприятное заболевание, но не представляет угрозы для жизни больного.

Узловая эритема причины

Основным толчком развития острой узловой эритемы является респираторная, а также острая вирусная болезнь. Многие случаи отмечаются появлением пятен с поднятием температуры тела и плохим самочувствием. Болезнь характеризуется неприятными ощущениями в суставах ног.

Узловая эритема может быть физиологической и появляться после различных воздействий на кожу. Причиной узловой эритемы является массаж, растирки кожи согревающими кремами, а также спиртовыми настойками. Иногда болезнь узловая эритема появляется после принятия медицинских препаратов, однако бывают случаи появления после нервной, интенсивной нагрузки. Болезнь любит трудоголиков, часто испытывающих нервные перенапряжения. Однако зачастую причинами острой узловой эритемы выступает туберкулезная палочка, кокковая инфекция и дрожжеподобные возбудители.

Узловая эритема симптомы

Болезнь обусловлена появлением гиперергической реакции на лекарственные, бактериальные аллергены. А основными местами сосредоточения высыпаний является передняя и боковая поверхность голени. Состояние заболевшего узловой эритемой усугубляют хронические заболевания. Это заболевания зубов, тонзиллит, отит, другие вирусные инфекции. Под самостоятельное заболевание узловая эритема попадает при затруднении выяснить причину.

Узловая эритема может проявиться абсолютно в любом возрасте. Возникновению высыпаний предшествует продромальный период, характеризующийся недомоганием, субфебрилитетом, слабостью, болью в костях, а также ЖКТ расстройствами.

Узловая эритема проявляется в плотных узлах, расположенных в нижних отделах дермы. При этом кожа красного оттенка, гладкая. Болевой синдром заболевания варьируется и склонен к различной выраженности. Проявляется он спонтанно при пальпации узлов, зуд при этом нехарактерен. На пятые сутки начинается разрешение узлов, проявляющиеся в уплотнении и не сопровождающиеся распадом.

Узловая эритема выделяется особенностью изменять окраску кожи над самими узлами. Изначально окраска красная, потом бурая, затем синюшная и зеленовато-желтая. Визуально заболевание напоминает синяк.

Типично узлы сосредотачиваются на передней поверхности голени с характерной симметричностью поражения, хотя встречается и односторонний характер сыпи. Элементы узловой эритемы проявляются в подкожном жировом слое: икрах, предплечьях, бедрах, лице, ягодицах.

Узловая эритема зачастую начинается остро, с лихорадкой, сопровождается слабостью, недомоганием и ознобом. По утрам отмечается скованность и болезненное прощупывание.

Узловая эритема у детей

Чаще болеют девочки шестилетнего возраста в холодный период. Признаки болезни проявляются на шестые сутки.

Узловая эритема у детей проявляется в общем недомогании, капризах, сопровождается болью в животе и суставах, . У детей возникают горячие, болезненные узлы (на ощупь), располагающиеся на передней или боковых поверхностях голени, бедрах, а также предплечьях. Узлы характеризуются полушаровидной формой, напоминающие орех, а также возвышением над поверхностью кожи, симметричным расположением без границ, отечностью. Отличительной особенностью узлов выступает изменение цвета от красного до синюшного, далее идет их превращение в желтовато-зеленые. Постепенно высыпания становятся плоскими.

Узловая эритема у детей иногда объединяется с поражениями суставов, для которых характерна отечность, краснота, болезненность при движении. За несколько дней воспаление в суставах исчезает, а болезненность в них сохраняется на некоторое время. Со временем узлы проходят, 6 недель для этого достаточно.

Узловая эритема у детей и ее лечение включает: постельный режим, использование противовоспалительных средств - Аспирин, Бруфен, Индометацин. Пораженные места местно лечат согревающими компрессами, включающими раствор Ихтиола, мазь Гепариновую и кортикостероидную. Важно своевременно о болезни поставить в известность врача, поскольку самолечение опасно.

Узловая эритема лечение

После обращения к врачу больному назначат пройти рентген лёгких, чтобы исключить туберкулёз и , порекомендуют сделать мазок на стрептококк, анализ на иерсинию. Для исключения инфекций назначат всевозможные исследования крови.

Как лечить узловую эритему ?

Болезнь узловая эритема лечится сухим теплом. Рекомендованы желчегонные сборы, состоящие из трав (мелисса, мята, бессмертник, березовый лист). При ухудшении состояния обязатеоьно обращение к врачу, который припишет витамины, антигистаминные препараты, обезболивающие, кальций, антибиотики, кортикостероидные препараты, периферические гемокинаторы, йодистые щёлочи, адаптогены, ангиопротекторы и дезагреганты. Местное лечение включает аппликации из димексида, окклюзионные повязки.

Узловая эритема при беременности создает большинство трудностей при оказании помощи в лечении, поскольку этот период опасен из-за принятия большинства лекарственных средств.

Узловая эритема при беременности долгое время воспринималась врачами для немедленного прерывания. Сегодня медики поменяли мнение, поскольку установлено, что риск от узловой эритемы для будущих мамочек минимален.

Но беременным для успешности лечения узловой эритемы необходимо пройти обследование и вылечить сопутствующие болезни. Очень важно своевременное лечение и узловая эритема проходит уже в третьем триместре.

Узловая эритема при беременности и ее лечение включает применение следующих препаратов: Индовазин, Курантил, Парацетамол, Аспирин, мазь Дип Релиф. Единственное условие, что препараты необходимо использовать в малых количествах. Будущей мамочке для результативности лечения важно соблюдать режим дня с частым отдыхом.