Мочевая непроходимость. Гидронефроз

Инфравезикальная обструкция включает комплекс патологий мочевыводящей системы, который способен вызвать очень серьезные осложнения. Обструкция выводящих каналов требует принятия срочных мер во избежание тяжелых проблем с почками. Такую патологию необходимо выявлять на самых ранних стадиях и начинать эффективное лечение. Следует усвоить, что инфравезикальная обструкция не признает самолечения, а непрофессиональное вмешательство может только осложнить патологию.

Инфравезикальная обструкция представляет собой несколько патологий, объединенных одним направлением поражения — нарушение оттока мочи. Такую патологию обуславливает закупорка мочевыводящих протоков и каналов, которая неумолимо ведет к инфицированию нижних мочевыводящих путей и провоцированию болезней в форме цистита и пиелонефрита. Наиболее часто подобная непроходимость обнаруживается в детском возрасте, но и взрослые люди не застрахованы от нее.

Развитие обструкции, как правило, связывается со стенозом меатального типа у женщин и поражением клановой зоны задней уретры у мужчин. Нередко болезнь провоцируется детрузорно-сфинктерной диссинергией. Инфравезикальная обструкция вызывает утолщение мышц, участвующих в изгнании жидкости при мочеиспускании, в результате этого повышается давление внутри нижних мочевых путей, из-за чего и продвижение мочи осуществляется под повышенным давлением.

Другая мышечная группа, непосредственно обеспечивающая мочеиспускание, наоборот, истончается, а тонус мочевого пузыря существенно снижается, приводя к его атонии и гипотонии. Повышенное давление мочевого потока вызывает растяжение стенок пузыря и увеличение его объема. Последующее развитие патологии идет в направлении растяжения мочеточников и нарушений в почечной структуре (страдает чашечно-лоханочная система).

Развитие недуга

Инфравезикальная обструкция развивается в прогрессирующем направлении. Достаточно четко выделяются 3 стадии течения болезни:

1. Начальная стадия обусловлена поражением только оболочки гладких мышц мочевого пузыря, что пока не меняет его тонус. На этом этапе появляются легкие затруднение мочеиспускания, но опорожнение пузыря происходит в полном объеме.
2. Вторая стадия обусловлена началом снижения тонуса мочевого пузыря в результате растяжения стенок. Проблемы с мочеиспусканием становятся более заметными, а мочевая струя приобретает прерывистость и вялость. В мочевом пузыре накапливается остаточная моча, что провоцирует ее застой.
3. Стадия атонии. Детрузор пузыря подвергается атонии, из-за чего резко снижается тонус мочевого пузыря. На этом этапе происходит практически полное блокирование мочевыделения. В то же время периодически может происходить неконтролируемое выделение мочи (недержание).

Разновидности обструкции

Инфравезикальная обструкция может включать различные патологии. Можно выделить некоторые из них:

1. Болезнь Мариона порождается врожденным дефектом шейки мочевого пузыря. Разрастание соединительной ткани приводит к утрате эластичности мышц на этом участке. На начальной стадии, когда степень поражения не очень высока, болезнь вызывает проблемы с мочеиспусканием и застои в мочевом пузыре, но при прогрессировании патологии может развиться почечная недостаточность.
2. Гипертрофия семенного бугорка характеризуется различным увеличением размеров. От этого зависит степень обструкции мочевыводящих каналов. При значительной гипертрофии просвет канала может быть полностью блокирован.
3. Патология клапанной системы носит врожденный характер и, как правило, обнаруживается у мужчин. Мочеиспускательный канал блокируется перепончатыми образованиями.
4. Врожденная облитерация канала. Патология обнаруживается у новорожденного уже на 3-4 день в виде отсутствия или полного сращения просвета мочевыводящего канала.
5. Сужение мочевыводящего канала носит врожденный характер.
6. Раздвоение мочевыводящего канала может быть полным или частичным. Полное раздвоение включает образование дополнительного канала, начинающегося от шейки мочевого канала. Частичный вариант представляет собой слепой отросток.

Симптоматическое проявление

Симптомы инфравезикальной обструкции проявляются в зависимости от конкретного заболевания. Выделяются следующие характерные проявления признаков болезни: учащение позывов к мочеиспусканию, императивный характер позывов, периодическое недержание мочи, энурез, болевой синдром при мочевыделении, проблемы с мочеиспусканием и неполное освобождение мочевого пузыря, прерывистый характер мочевой струи, отсутствие напора при мочеиспускании.

Если возникает хотя бы один из перечисленных симптомов, то надо обратиться к урологу для диагностирования заболевания. Запущенная форма инфравезикальной обструкции может привести к серьезным осложнениям (хронические формы цистита и пиелонефрита, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Диагностирование и лечение

Диагностирование инфравезикальной обструкции обеспечивает врач-уролог. Его задачей становится дифференцирование конкретного вида болезни и степени ее развития. Для диагностики патологии используются следующие методы: ультрасонография; урография экскреторного типа; микционная цистоуретрография; динамическая нефросцинтиграфия; почечная допплерография; МРТ; урофлоуметрия; цистоуретроскопия; пренатальные исследования.

При первых же признаках непроходимости мочевыводящих каналов необходимо обеспечить отведение мочи. Первичные способы: нефростомия, уретеростомия, катетеризации мочеточника или мочевого пузыря. Введение катетера осуществляется через мочеиспускательный канал или в виде надлобковой пункции. С учетом высокого риска инфицирования назначаются противомикробные препараты.

Основное лечение проводится оперативным способом путем нефрэктомии.

Если нет выраженного инфекционного поражения, можно проводить плановую постепенную подготовку к операции с нормализацией водно-электролитного баланса и работы сердечно-сосудистой системы.

Плановая операция для ликвидации обструкции назначается при длительной задержке мочеиспускания, рецидивирующей форме инфицирования мочевых каналов, непроходящем болевом синдроме и развитии почечной недостаточности. В случае компрессии мочевых каналов обструкцию можно попытаться исключить консервативными способами, в частности, с использованием лучевого воздействия. Обструкцию функционального типа иногда излечивают М-холиностимуляторами (бетанехол).

Инфравезикальная обструкция считается достаточно опасной патологией. Ее необходимо выявлять на ранних стадиях и принимать все меры по выведению мочи. Болезнь чревата серьезными осложнениями.

Глава 12. Обструкция мочевых путей

J 2 Э- Танаго

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (УРОЛОГИЯ)

Обструкция мочевых путей представляет собой особую урологическую проблему, поскольку вызывает тяжелое повреждение почек - гидронефроз - особый вариант атрофии почечной паренхимы, который может приво­дить к ХПН. Другое опасное осложнение обструкции мочевых путей - инфекция мочевых путей, усугубляю­щая повреждение почек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обструкцию мочевых путей классифицируют по этио­логии (врожденная или приобретенная), течению (ост­рая или хроническая), степени (полная или частичная) и уровню (обструкция верхних или нижних мочевых путей).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины врожденной обструкции мочевых путей - по­роки развития. Приобретенная обструкция может быть вызвана целым рядом причин.

Врожденная обструкция

Пороки развития мочевых путей встречаются чаще поро­ков развития других органов и, как правило, приводят к обструкции. Чаще всего она наблюдается при стенозе на­ружного отверстия или дистального отдела мочеиспус­кательного канала, клапанах задней части мочеиспуска­тельного канала, эктопии мочеточника, уретероцеле, стенозе пузырно-мочеточникового или лоханочно-мо-четочникового сегментов. Застой мочи возникает также при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (гл. 13), позво­ночной расщелине и миеломенингоцеле с повреждением корешков S 2- S 4.

Приобретенная обструкция

Приобретенная обструкция мочевых путей имеет раз­нообразные причины и может быть обусловлена пато­логией как мочевых путей, так и других органов. Ниже перечислены самые частые причины приобретенной обструкции мочевых путей: 1) стриктура мочеиспуска­тельного канала после инфекции или травмы, 2) адено­ма или рак предстательной железы, 3) опухоль мочевого пузыря с поражением шейки или устья одного или обо­их мочеточников, 4) прорастание дна мочевого пузыря и устья одного или обоих мочеточников при раке пред­стательной железы или шейки матки, 5) сдавление мо­четочника при метастазах рака предстательной железы

или шейки матки в тазовые лимфоузлы, 6) камень мо­четочника, 7) фиброз или злокачественные опухоли забрюшинного пространства, 8) беременность.

Вторичное поражение верхних мочевых путей наблю­дается при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Оно обусловлено обструкцией пузырно-мочеточнико­вого сегмента, рефлюксом и присоединяющейся ин­фекцией. Сдавление дистальных отделов мочеточников и двусторонний гидронефроз могут наблюдаться при тяжелом запоре, особенно у детей.

Удлинение и перегибы мочеточника при пузырно-мо­четочниковом рефлюксе часто приводят к обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозу. Установить причину обструкции в этом случае можно только при микционной цистоуретрографии.

ПАТОГЕНЕЗ

Обструкция и нейрогенная дисфункция мочевого пу­зыря сопровождаются одинаковыми изменениями Vo -чевых путей. Мы рассмотрим их патогенез на примере обструкции мочевых путей при выраженной стриктуре наружного отверстия мочеиспускательного канала и аденоме предстательной железы.

Обструкция при стриктуре мочеиспускательного канала

Высокое гидростатическое давление проксимальнее уровня обструкции вызывает расширение мочеиспуска­тельного канала. Его стенка истончается, формируются дивертикулы. При присоединении вторичной инфек­ции и просачивании мочи в ткани, окружающие моче­испускательный канал, возможно развитие параурет-ральных абсцессов. Нередко отмечается расширение предстательных проточков.

Обструкция при аденоме предстательной железы

Изменения мочевого пузыря

На стадии компенсации детрузор гипертрофируется и утолщается, на стадии декомпенсации он утрачивает способность к нормальному сокращению. Стадия компенсации. Чтобы преодолевать возрастающее давление в мочеиспускательном канале и обеспечивать полное опорожнение мочевого пузыря, детрузор гипер­трофируется. Он может утолщаться вдвое и даже втрое. При гистологическом исследовании видна гипертрофи­рованная гладкомышечная ткань. При присоединении вторичной инфекции отмечаются отек подслизистого слоя и его инфильтрация плазматическими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами. Ниже перечислены мак­роскопические признаки этой стадии обструкции моче­вых путей, которые можно увидеть во время операции, цистоскопии и аутопсии (рис. 12.1).

Рисунок 12.1. Изменения мочевого пузыря при обструкции. А. Мочевой пузырь и предстательная железа в норме. Б. Обструкция мочевых путей при аденоме предстательной железы. Отмечаются трабекулярность, ячейки и гипертрофия межмочеточниковой складки. В. Обструкция нижних мочевых путей. Отмечаются выраженная трабекулярность (гипертрофия детрузора) и диверти­кул мочевого пузыря, смещающий левый мочеточник.

Трабекулярность. В норме при наполнении мочевого пу­зыря его слизистая сглаживается, а треугольник мочевого пузыря и межмочеточниковая складка лишь слегка высту­пают над ее поверхностью. При гипертрофии детрузора отдельные пучки гладких мышц формируют трабеку-лы. Отчетливо заметной становится межмочеточнико­вая складка. Гипертрофия гладких мышц треугольника мочевого пузыря вызывает натяжение интрамуральных частей мочеточников и двустороннюю функциональнуюобструкцию пузырно-мочеточникового сегмента, кото­рая приводит к повышению давления в мочеточниках и почечных лоханках, гидроуретеру и гидронефрозу. Об­струкция усугубляется при наличии большого количе­ства остаточной мочи, которая еще больше растягивает

треугольник мочевого пузыря и интрамуральные части мочеточников. Катетеризация мочевого пузыря отчасти уменьшает функциональную обструкцию, поскольку уст­раняет растяжение треугольника мочевого пузыря. Хи­рургическое лечение аденомы предстательной железы приводит к постепенному устранению гипертрофии глад­ких мышц треугольника мочевого пузыря и обструкции пузырно-мочеточниковых сегментов. Ячейки. В норме внутрипузырное давление в начале мо­чеиспускания составляет примерно 30 см вод. ст. При гипертрофии детрузора оно повышается в 2-4 раза. Это приводит к тому, что слизистая мочевого пузыря погру­жается между гипертрофированными пучками гладких мышц, образуя углубления, или ячейки.

Дивертикулы. Ячейки представляют собой первую стадию формирования дивертикулов мочевого пузыря. Дальней­шее погружение слизистой приводит к тому, что она вне­дряется в мышечную оболочку, проходит сквозь нее и оказывается под брюшиной или в околопузырной клет­чатке - образуется дивертикул. Дивертикулы лишены мышечной оболочки, поэтому не могут опорожняться даже после устранения обструкции. При инфицирова­нии содержимого дивертикулов консервативное лечение часто бывает неэффективно и требуется операция. Если дивертикул расположен рядом с устьем мочеточника, возможна недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента (гл. 13).

Слизистая. В отсутствие вторичной инфекции слизи­стая не изменена. При острой инфекции наблюдаются ее гиперемия и отек. На фоне ранее компенсированной недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента может возникать преходящий пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс. При хронической вторичной инфекции слизистая становится бледной и истончается. Стадия декомпенсации. Компенсаторные возможности мочевого пузыря индивидуальны. У одного больного, несмотря на значительное увеличение предстательной железы, симптомы инфравезикальной обструкции ми­нимальны, а у другого острая задержка мочи возникает при нормальных размерах предстательной железы. На­растание обструкции мочевых путей может быть обу­словлено увеличением предстательной железы на фоне простатита или полового воздержания и приводить к декомпенсации и появлению остаточной мочи. Ее объ­ем иногда превышает 500 мл.

Изменения мочеточников

На ранней стадии обструкции внутрипузырное давле­ние остается нормальным и повышается только во вре­мя мочеиспускания. Если клапанная функция пузыр­но-мочеточникового сегмента не нарушена, давление в мочеточниках и почечных лоханках при этом не увели­чивается. Следует отметить, что истинного клапана в пузырно-мочеточниковом сегменте нет и ретроградно­му току мочи препятствует его особое строение. При ги­пертрофии гладких мышц треугольника мочевого пузы­ря возникает двусторонняя функциональная обструкция пузырно-мочеточникового сегмента. Вследствие этого повышается давление в мочеточниках и почечных лохан -ках и возникают двусторонние гидроуретер и гидронеф­роз. Как уже отмечалось выше, появление остаточной мо­чи еще больше усугубляет функциональную обструкцию вследствие растяжения треугольника мочевого пузыря и интрамуральных частей мочеточников. Декомпенсация приводит к утрате клапанной функции пузырно-мочеточ­никового сегмента и появлению пузырно-мочеточнико­вого рефлюкса. Повышение давления распространяется непосредственно на почечную лоханку. При этом заметнопрогрессируют гидроуретер и гидронефроз.

Повышение давления в мочеточнике независимо от причины приводит к гипертрофии его мышечной обо-

лочки. При этом мочеточник удлиняется и становится
извитым (рис. 12.2). Соединительнотканные тяжи фик-
сируют перегибы, что вызывает вторичную обструкцию
мочевых путей. При этом устранение основной причи-
ны обструкции уже не предотвращает прогрессирова-
ние гидронефроза. Если повышение давления сохраня-
ется, стенка мочеточника истончается и утрачивает спо­
собность к нормальному сокращению - происходит де-
компенсация. Расширение мочеточника при этом быва-
ет столь выраженным, что он напоминает кишечную
петлю (рис. 12.3 и 13.8, Б).

Изменения почек

В норме внутрилоханочное давление близко к нулю. I Повышение давления при обструкции или рефлюксе I приводит к расширению почечных чашечек и лоханки. I Выраженность гидронефроза зависит от длительности, I тяжести и уровня обструкции (рис. 12.4). Чем выше уро­вень обструкции, тем больше повреждается почка. Зна- I чение имеет и строение почечной лоханки. Так, если I лоханка расположена внутрипочечно, то давление рет­роградно передается сразу на почечную паренхиму. При внепочечном расположении лоханка легко растягивает­ся, а почечные чашечки и паренхима повреждаются в I меньшей степени (рис. 12.2). На ранней стадии повы- 1 шение давления приводит к гипертрофии мышечной I оболочки почечной лоханки. Затем наступает деком- I пенсация - гладкомышечные клетки перерастягивают- I ся и перестают сокращаться.

Гидронефроз начинается с изменения почечных ча- I шечек. В норме дистальная часть почечной чашечки во­гнута, так как в нее вдается почечный сосочек (рис. 6.4). Повышение внутрилоханочного давления приводит к I уплощению и округлению почечных чашечек. Почеч- 11 ные сосочки при этом сначала становятся плоскими, а затем вследствие сдавления и ишемического поврежде­ния - булавовидными (рис. 12.5). Паренхима, располо- ! женная между чашечками, страдает меньше. Атрофия почечной паренхимы при гидронефрозе обусловлена | двумя факторами. Во-первых, повышение давления в I почечных чашечках передается на собирательные тру­бочки и почечные канальцы. Они расширяются и по-1 степенно атрофируются. Это более заметно при внутри- I почечном расположении лоханки. Во-вторых, атрофия I обусловлена ишемией в результате нарушения кровото-1 ка преимущественно в дуговых артериях. Они проходят I у основания почечных пирамид параллельно почечной капсуле, поэтому легко сдавливаются при повышении I внутрилоханочного давления.

Очаговый характер атрофии объясняется особенностя­ми кровоснабжения почки. Поскольку все ветви почеч-1 ных артерий - артерии концевого типа, в первую очередь атрофируются участки паренхимы, наиболее удаленные от междольковых артерий. По мере нарастания давления | в чашечно-лоханочной системе гидронефроз прогресси-1 рует, причем дольше всего сохраняют жизнеспособность участки паренхимы вокруг крупных артерий.

Рисунок 12.2. Изменения верхних мочевых путей при обструкции. А. Ранняя стадия. Мочеточник удлинен и несколько расширен. В. Поздняя стадия. Отмечаются выраженные удлинение и расширение мочеточника, изгибы фиксированы соединительноткан­ными тяжами. В. Гистологическая картина при выраженном гидронефрозе. Под почечной капсулой видна резко истонченная по­чечная паренхима. Г. Последствия обструкции мочевых путей при внутрипочечном расположении лоханки. Давление ретроградно передается на почечную паренхиму. Д. Последствия обструкции мочевых путей при внепочечном расположении лоханки. При об­струкции мочевых путей сначала растягивается почечная лоханка, что частично компенсирует повышение давления.

Рисунок 12.3. Патогенез двустороннего гидронефроза при инфравезикальной обструкции. А - Г. На рисунках представлены по­следовательные изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек. Видны постепенно нарастающие утолщение стенки моче­вого пузыря, расширение и удлинение мочеточников и гидронефроз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы

Клиническая картина определяется основным заболева­нием: стриктурой мочеиспускательного канала, адено­мой предстательной железы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря или раком шейки мочевого пузыря. Ха­рактерные симптомы - затрудненное начало мочеис­пускания, тонкая и вялая струя мочи, подтекание мочи после мочеиспускания, гематурия (инициальная - при

стриктуре мочеиспускательного канала, тотальная - при патологии мочевого пузыря, терминальная - при аденоме предстательной железы и патологии шейки мо­чевого пузыря), жжение при мочеиспускании и мутная моча (при вторичной инфекции). Возможна также ост­рая задержка мочи.

Самые частые причины обструкции верхних мочевых путей - стриктура мочеточника и камень мочеточника или почки. Основные симптомы - боль в пояснице с иррадиацией по ходу мочеточника, тотальная макроге­матурия (при мочекаменной болезни) и желудочно-ки­шечные нарушения. При присоединении вторичной инфекции наблюдаются лихорадка с ознобами, жжение при мочеиспускании, мутная моча. Вторичная инфек­ция часто осложняет обструкцию мочевых путей и пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс. Следует помнить, что обструкция верхних мочевых путей может быть бессим­птомной и приводить к уремии. При ХПН на фоне дву­стороннего гидронефроза появляются тошнота, рвота, похудание, слабость и бледность. При сборе анамнеза обязательно уточняют, не было ли у больного в детстве пузырно-мочеточниковогорефлюкса.

Физикальное исследование

Обструкция нижних мочевых путей

При пальпации мочеиспускательного канала можно выявить уплотнение вокруг стриктуры, при пальцевом ректальном исследовании - атонию сфинктеров задне­го прохода (при повреждении корешков S 2- S 4), а так­же увеличение предстательной железы при аденоме или раке. При пальпации или перкуссии может определять­ся растянутый мочевой пузырь. У детей с выраженной обструкцией мочевых путей, вызванной, как правило, клапанами задней части мочеиспускательного канала, встречается асцит.

Диаметр и сила струи мочи позволяют приблизитель­но судить об объемной скорости мочеиспускания. Для более точной оценки этого показателя проводят уро-флоуметрию или используют следующий метод. Боль­ного просят помочиться. Когда струя мочи станет наи­более сильной, включают секундомер и в течение 5 с собирают мочу в емкость. Затем делят объем мочи, на­ходящейся в емкости, на 5. В норме объемная скорость мочеиспускания у мужчин составляет 20-25 мл/с, у женщин - 25-30 мл/с. Если объемная скорость менее 15 мл/с, показано дополнительное обследование, если менее 10 мл/с, можно говорить об обструкции мочевых путей или о нарушении функции детрузора. При гипоак-тивном мочевом пузыре, стриктуре мочеиспускательно­го канала и аденоме предстательной железы объемная скорость мочеиспускания снижается до 3-5 мл/с. Для дифференциальной диагностики этих состояний про­водят цистометрию. Объемная скорость мочеиспуска-

ния может уменьшаться при дивертикуле мочевого пу- ■ зыря и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, поскольку ■ при этом внутрипузырное давление во время мочеис-Я пускания распределяется неэффективно. Если причина ■ нарушений устранена, объемная скорость мочеиспус-1 кания обычно нормализуется.

Обструкция верхних мочевых путей

При перкуссии или пальпации может определяться уте ■ личенная почка, при пиелонефрите она болезненна. При I гинекологическом исследовании можно выявить рак ■ шейки матки. В этом случае причиной одно- или дву-1 сторонней обструкции мочевых путей может быть про-1 растание мочеточников опухолью или сдавление мета-1 стазами в тазовые лимфоузлы. Кроме того, мочеточники I могут смещаться и сдавливаться любым крупным объ-1 емным образованием малого таза (опухолью, увеличен-1 ной при беременности маткой). При разрыве почечным чашечек моча попадает в забрюшинное пространство, I при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря - в I брюшную полость.

Лабораторные исследования

При хронической инфекции мочевых путей и ХПН на 1 фоне двустороннего гидронефроза возможна анемия. I При острой вторичной инфекции наблюдается лейко- I цитоз. При хронической инфекции число лейкоцитов I обычно в норме. Высокая протеинурия и цилиндрурия | для обструкции мочевых путей нехарактерны. При вто­ричной инфекции, опухолях и мочекаменной болезни! возможна гематурия. При вторичной инфекции наблю-1 даются также лейкоцитурия и бактериурия.

При одностороннем гидронефрозе здоровая почка! гипертрофируется, поэтому проба с фенолсульфонфта-1 леином не выявляет изменений. Замедленное выведе-1 ние фенолсульфонфталеина указывает на повреждение I обеих почек, наличие остаточной мочи (в мочевом пу-1 зыре или обоих мочеточниках и почечных лоханках) 1 или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При выражен-1 ном двустороннем гидронефрозе ток мочи в почечный канальцах замедляется. При этом мочевина в отличие oil креатинина интенсивно реабсорбируется, что приводит | к повышению отношения уровней AM К и креатинина I сыворотки более 10.

Лучевая диагностика

Рентгенограммы при обструкции мочевых путей прем ставлены на рис. 12.7. При рентгенографии живота! можно обнаружить увеличение почек, кальцификаты I (камни мочеточника или почки), метастазы в коститазш или позвоночник. Метастазы в позвоночник могут окаЛ заться причиной повреждения спинного мозга и нем рогенной дисфункции мочевого пузыря. Остеопласти-1 ческие метастазы характерны для рака предстательной железы.

Рисунок 12.7. Рентгенологические изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек при обструкции мочевых путей. А. На цистограмме видны увеличение предстательной железы и множественные дивертикулы мочевого пузыря. Стрелками показана бедренная грыжа, обусловленная, вероятно, натуживанием при мочеиспускании. Б. Экскреторная урограмма во время беремен­ности. Заметно удлинение и расширение проксимального отдела правого мочеточника из-за сдавления увеличенной маткой. Левый мочеточник не изменен. В. Экскреторная урограмма через 70 мин после введения рентгеноконтрастного средства. Выра­женный гидронефроз справа из-за обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Слева обструкция менее выражена. Г. На экскреторной урограмме видны камень левого мочеточника (показан стрелкой) и легкий гидронефроз слева.

Глава 12. Обструкция мочевых путей

Если функция почек частично сохранена, проводят экскреторную урографию. При обструкции она очень информативна, поскольку рентгеноконтрастное сред­ство задерживается в мочевых путях. При экскретор­ной урографии можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а так­же уровень обструкции. Изолированное расширение дистального отдела мочеточника наводит на мысль о пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Для подтвержде­ния диагноза проводят микционную цистоуретрогра-фию. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе рентге­ноконтрастное средство попадает в мочеточник, при этом иногда контрастируется почечная лоханка. На цис-тограммах могут быть видны трабекулярность (неровные контуры мочевого пузыря) и дивертикулы. Опухоли мо­чевого пузыря, рентгенонегативные камни, увеличенные доли предстательной железы создают дефекты наполне­ния. На рентгенограмме, выполненной сразу после мо­чеиспускания, может быть видна остаточная моча.

Ретроградная пиелография может быть информатив­нее экскреторной урографии. Во время исследования не следует вводить слишком много рентгеноконтрастного средства. Это приводит к ошибкам в диагностике выра­женности гидронефроза. Степень обструкции мочеточ­ника оценивают по времени задержки рентгеноконтра­стного средства в мочевых путях.

Чтобы уточнить степень расширения мочеточников и чашечно-лоханочной системы и атрофии почечной па­ренхимы, проводят КТ и УЗИ.

Изотопные исследования

При обструкции мочевых путей изотоп плохо захваты­вается почкой, медленно проходит паренхиму и доль­ше, чем в норме, задерживается в чашечно-лоханочной системе. При сомнениях в наличии органической об­струкции мочевых путей проводят сцинтиграфию почек после введения диуретика (гл. 10).

Инструментальные исследования

Состояние мочеиспускательного канала оценивают при зондировании или катетеризации. Зондирование за­труднено при стриктуре или опухоли мочеиспускатель­ного канала, а также при спазме его сфинктера. Катете­ризация мочевого пузыря сразу после мочеиспускания позволяет измерить объем остаточной мочи. Ее наличие характерно для инфравезикальной обструкции, напри­мер при аденоме предстательной железы, а также для цистоцеле и нейрогенной дисфункции мочевого пузы­ря. При стриктуре мочеиспускательного канала, не­смотря на тонкую и вялую струю, остаточной мочи, как правило, нет.

Для дифференциальной диагностики гипоактивного мочевого пузыря и обструкции нижних мочевых путей проводят цистометрию. Для уточнения причины об­струкции показаны уретро- и цистоскопия. После кате-

теризации мочеточников можно взять мочу для иссле- I дования из каждой почечной лоханки по отдельности. I Кроме того, при обструкции мочевых путей можно про­вести также пробу с фенолсульфонфталеином и ретро- I градную пиелографию. При сомнениях в наличии орга- I нической обструкции мочевых путей проводят пробу! Уитакера (гл. 8) или сцинтиграфию почек после введе- I ния диуретика (гл. 10). Однако ошибки возможны при I любом из этих исследований.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика, в том числе дифференциальная, обычно I не представляет трудностей. Следует помнить, что при I не поддающейся лечению или рецидивирующей ин- I фекции мочевых путей нужно исключать пузырно-мо- | четочниковый рефлюкс, обструкцию и инородное тело. I

ЛЕЧЕНИЕ Устранение обструкции

Лечение основных причин обструкции мочевых путей - I аденомы и рака предстательной железы, нейрогенной I дисфункции мочевого пузыря, стриктуры и камня моче- I точника, клапанов задней части мочеиспускательного канала - подробно описано в соответствующих главах.

Обструкция нижних мочевых путей

В отсутствие повреждения или при минимальном повре- |

ждении почек или пузырно-мочеточниковом рефлюксе [

для излечения достаточно устранения обструкции. При [

выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, со- I

храняющемся после устранения обструкции, показано I

хирургическое лечение. Абсолютное показание к опера- I
ции - выраженный гидронефроз на фоне пузырно-мо-
четочникового рефлюкса. Тактика лечения может быть

следующей. Сначала для сохранения функции почек I
проводят временную декомпрессию мочевых путей, на-

пример с помощью постоянной катетеризации, эпи- I

цистостомии или уретерокутанеостомии. Если через не- I

сколько месяцев пузырно-мочеточниковый рефлюкс не |

исчезает, показаны одномоментные устранение обструк- I
ции и уретероцистонеостомия.

Обструкция верхних мочевых путей

Если на фоне обструкции нижних мочевых путей раз- I вилась вторичная обструкция мочеточника (перегибы, I извитость, расширение), восстановление проходимо- I сти нижних мочевых путей не предупреждает повреж- I дение почек. В таких случаях требуется отведение мочи I выше уровня вторичной обструкции - нефростомия I или уретеростомия. Через несколько месяцев вторич- I ная обструкция может исчезнуть. Чтобы убедиться в 1 этом, выполняют антеградную пиелографию. Если рент- I геноконтрастное средство беспрепятственно проходит I

Глава 12. Обструкция мочевых путей

в мочевой пузырь, нефростому удаляют. Если же об­струкция или рефлюкс сохраняются, показано хирурги­ческое лечение. Иногда приходится прибегать к опера­ции Бриккера. Если функция одной почки необратимо нарушена (что подтверждают с помощью функциональ­ных проб, рентгенографии, КТ, УЗИ или сцинтигра-фии), приходится выполнять нефрэктомию.

Лечение вторичной инфекции

После устранения обструкции сосредоточивают усилия на лечении вторичной инфекции. Следует помнить, что иногда излечить ее не удается.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Застой мочи способствует вторичной инфекции, при которой могут поражаться все мочевые пути. Как уже отмечалось, иногда вторичную инфекцию не удается излечить даже после устранения обструкции. Многие возбудители инфекций мочевых путей (Proteusspp ., Staphylococcus spp .) секретируют уреазу и подщелачи­вают мочу. Щелочная среда способствует осаждению солей кальция и образованию камней. Двусторонний гидронефроз может приводить к ХПН, которая усугуб­ляется при вторичной инфекции. В исходе инфекции на фоне обструкции мочевых путей развивается пио­нефроз. При этом почка перестает функционировать и представляет собой мешок, заполненный густым гно­ем. При вторичной инфекции, вызванной газообра­зующими бактериями, на рентгенограммах виден газ в мочевых путях.

ПРОГНОЗ

Прогноз при обструкции мочевых путей зависит от ее причины, локализации, степени и длительности, а также от наличия, тяжести и длительности вторичной инфек­ции. Прогноз достаточно благоприятный, если функция почек снижена незначительно, а обструкцию и инфек­цию удается устранить.

ЛИТЕРАТУРА

Abrams P: Objective evaluation of bladder outlet obstruction. Br J Urol 1995; 76(Suppl 1):11.

Bauer SB, Joseph DB: Management of the obstructed urinary tract associated with neurogenic bladder dysfunction. Urol Clin North Am 1990; 17:395.

Belman AB, King LR: Vesicostomy: Useful means of reversible urinary diversion in selected infants. Urology 1973; 1:208.

Bloom DA, Lebowitz RL, Bauer SB: Correlation of cystographic bladder morphology and neuroanatomy in boys with posterior urethral valves. Pediatr Radiol 1997; 27:553.

Blyth B, Snyder HM, Duckett JW: Antenatal diagnosis and subsequent management of hydronephrosis. J Urol 1993; 149:693.

Bomalaski MD, Hirschl RB, Bloom DA: Vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction: Association, treatment options and outcome. J Urol 1997; 157:969.

Bratt CG et al.: Long-term followup of maximum concentrating ability and glomerular filtration rate in adult obstructed kidneys after pyeloplasty. J Urol 1988; 140:273.

Cardenas DD, Mayo ME, Turner LR: Lower urinary changes over time in suprasacral spinal cord injury. Paraplegia 1995; 33:326.

Carr LK, Webster GD: Bladder outlet obstruction in women. Urol Clin North Am 1996; 23:385.

Cartwright PC et al.: Managing apparent ureteropelvic junction ob­struction in the newborn. J Urol 1992; 148:1224.

Clark WR, Malek RS: Ureteropelvic junction obstruction. 1. Obser­vations on the classic type in adults. J Urol 1987; 138:276.

Cockett AT et al.: Indications for treatment of benign prostatic hyper­plasia: The American Urological Association Study. Cancer 1992; 70(Suppl 1):280.

Colodny AH: Antenatal diagnosis and management of urinary abnor­malities. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 1365.

DeMaeyer P et al.: Clinical study of technetium dimercaptosuccinic acid uptake in obstructed kidneys: Comparison with creatinine clearan­ce. J Urol 1982; 128:8.

DevineCJJr, DevinePC: Urethral strictures. (Editorial.) J Urol 1980; 123:506.

Dinneen MD, Duffy PG: Posterior urethral valves. Br J Urol 1980; 123:506.

Dowling KJ et al.: Ureteropelvic junction obstruction: The effect of pyeloplasty on renal function. J Urol 1988; 140:1227.

Emmott RC, Tanagho EA: Ureteral obstruction due to fecal impaction in patient with colonic loop urinary diversion. Urology 1980; 15:496.

Ewalt DH, Bauer SB: Pediatric neurourology. Urol Clin North Am 1996; 23:501.

Fourcroy JL, Azoury B, Miller HC: Bilateral ureteral obstruction as a complication of vascular graft surgery. Urology 1980; 15:556.

Gillenwater JYet al.: Renal function after release of chronic unilateral hydronephrosis in man. Kidney Int 1975; 7:179.

Hanna MK, Jeffs RD: Primary obstructive megaureter in children. Urology 1975; 6:419.

Hines JE: Symptom indices in bladder outlet obstruction. Br J Urol 1996; 77:494.

Hinman F Jr, Oppenheimer RO, Katz IL: Accelerated obstruction at ureteropelvic junction in adults. J Urol 1983; 129:812.

Hollowell JG et al.: Coexisting ureteropelvic junction obstruction and vesicoureteral reflux: Diagnostic and therapeutic implications. J Urol 1989; 142:490.

Hutch JA, Tanagho EA: Etiology of non-occlusive ureteral dilatation.: Urol 1965; 93:177.

Hydronephrosis, renal obstruction, and renography. (Editorial.) Lancet 1987; 1:1301. "

Jepsen JV, Bruskewitz RC: Comprehensive patient evaluation for benign prostate hyperplasia. Urology 1998; 51(4A suppl):13.

Johnston JH et al.: Pelvic hydronephrosis in children: A review of 219 personal cases. J Urol 1977; 117:97.

Jones DAet al.: Compliance studies, pressure flow measurements and renal function assessment in patients with upper urinary tract dilatation. J Urol 1987; 138:571.

Jones DA, Holden D, George NJ: Mechanism of uppertract dilatation in patients with thick walled bladders, chronic retention of urine and associated hydroureteronephrosis. J Urol 1988; 140:326.

Keating MA et al.: Changing concepts in management of primary obstructive megaureter. J Urol 1989; 142:636.

Koff SA: Pathophysiology of ureteropelvic junction obstruction: Clinical and experimental observations. Urol Clin North Am 1990; 17:263.

Koff SA, Thrall JH, Keyes JW Jr: Diuretic radionuclide methods for investigating hydroureteronephrosis. Eur Urol 1982; 8:82.

Lee WJ et al.: Treatment of ureteropelvic strictures with percutaneous pyelotomy: Experience in 62 patients. AJR 1988; 151:515.

Levin RM et al.: Genetic and cellular characteristics of bladder outlet obstruction. Urol Clin North Am 1995; 22:263.

Lipitz S et al.: Fetal urine analysis for the assessment of renal function in obstructive uropathy. Am J Obstet Gynec 1993; 168:174.

Глава 12. Обструкция мочевых путей

Maizels M et al.: Grading nephroureteral dilatation detected in the first year of life: Correlation with obstruction. J Urol 1992; 148:609; discussion 615.

Mandell J et al.: Prenatal diagnosis of the megacystis-megaureter association. J Urol 1992; 148:1487.

McGrath MA, Estroff J, Lebowitz RL: The coexistence of obstruc­tion at the ureteropelvic and ureterovesical junctions. AJR 1987; 149:403.

Montagnino B: Posterior urethral valves: Pathophysiology and clinical implications. ANNA J 1994; 21:26.

Nguen HT, Kogan BA: Upper urinary tract obstruction: Experimental and clinical aspects. Br J Urol 1998; 81 (Suppl 2): 13.

O"Reilly PH: Functional outcome of pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: Prospective study in 30 consecutive cases. J Urol 1989; 142:273.

Perlmutter AD, Kroovand RL, Lai Y-W: Management of uretero­pelvic obstruction in first year of life. J Urol 1980; 123:535.

Peters CA, Bauer SB: Evaluation and management of urinary incon­tinence after surgery for posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 17:379.

Peters CA et al.: The response of the fetal kidney to obstruction. J Urol 1992; 148:503.

Piatt JF et al.: Duplex Doppler US of the kidney: Differentiation of obstructive from nonobstructive dilatation. Radiology 1989; 171:515.

Reinberg Y, Gonzalez R: Upper urinary tract obstruction in child­ren: Current controversies in diagnosis. Pediatr Clin North Am 1987; 34:1291.

Rink RC, Mitchell ME: Physiology of lower urinary tract obstruction. Urol Clin North Am 1990; 17:329.

Ross JH, Kay R: Ureteropelvic junction obstruction in anomalous kidneys. Urol Clin North Am 1998; 25:219.

Sacks SH et al.: Late renal failure due to prostatic outflow obstruction: A preventable disease. Br Med J 1989; 298:156.

Sarmina I, Resnick Ml: Obstructive uropathy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1989; 141:866.

Semelka RC et al.: Obstructive nephropathy: Evaluation with dynamic Gd-DTPA-enhanced MR imaging. Radiology 1990; 175:797.

Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd S: Continent urinary diversion. J Urol 1989; 141:1323.

Smart WR: Chapter 55 in: Campbell M F, Harrison J H (eds): Urology, 3rd ed. Saunders, 1970.

Staskin DR: Hydroureteronephrosis after spinal cord injury: Effects of lower urinary tract dysfunction on upper tract anatomy. Urol Clin North Am 1991; 18:309.

Styles RA et al.: Long-term monitoring of bladder pressure in chronic retention of urine: The relationship between detrusor activity and upper tract dilatation. J Urol 1988; 140:330.

Tanagho EA: Congenitally obstructed bladders: Fate after defunc-tionalization. J Urol 1974; 111:102.

Tanagho EA, Meyers FH: Trigonal hypertrophy: A cause of ureteral obstruction. J Urol 1965; 93:678.

Tanagho EA, Smith DR, Guthrie TH: Pathophysiology of functional ureteral obstruction. J Urol 1970; 104:73.

Tanagho EA: The pathogenesis and management of megaureter. In Johnson JH, Goodwin WF (eds): Excerpta Medica in Paediatric Urology. North Holland, 1974.

Walther PC, Parsons CL, Schmidt J D: Direct vision internal urethro­tomy in management of urethral strictures. J Urol 1980; 123:497.

При острой обструкции мочевых путей возникает резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почек, которое может самостоятельно понизиться в результате пиелосинусной экстравазации мочи при разрыве форниксов.

Развитие острой обструкции сопровождается значительными гемодинамическими нарушениями. В первые 2-4 часа после приступа наблюдается резкое усиление артериального притока в результате артериолярной дилатации, направленное на поддержание гломерулярной фильтрации. Через 3-5 часов после приступа возникает повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления, в связи с вазоконстрикторным механизмом. Через 18-24 часов после обструкции наступает значительная вазоконстрикция, которая выражается снижением почечного кровотока. С этого момента запускается порочный круг перехода острой обструкции в хроническую. После этой стадии, даже по прошествии длительного времени, после разрешения обструкции, почка никогда не возвращается к своему начальному функциональному уровню. Поэтому столь важна ранняя и точная диагностика причин обструкции.

Ультразвуковой метод обеспечивает надежную визуализацию дилатированной ЧЛС.

Чаще всего причиной обструкции мочевых путей является камень в просвете мочеточника. При обструкции конкрементом расширенный мочеточник прослеживается до уровня обструкции. При трансабдоминальном исследовании возможна визуализация конкремента в верхней и средней трети, а также на уровне устья и интрамурального отдела мочеточника, тогда как для обнаружения камня в нижней трети мочеточника требуется эндовагинальное или эндоректальное исследования.

Сложности возникают при наличии неполной обструкции и вследствие этого незначительного расширения ЧЛС и мочеточника. При невозможности выполнения исследования с диуретической нагрузкой рекомендуется исследование при наполненном мочевом пузыре. Конституциональные особенности и газ затрудняют проведение исследования, приводя к ложно-отрицательным результатам. В последнее время, для уточнения степени выраженности и наличия обструкции, стал использоваться допплеровский метод. Повышение сосудистого сопротивления выражается в снижении диастолического компонента на допплерограмме в паренхиматозных сосудах почки и повышении индекса резистентности.

Еще один критерий, широко использующийся в диагностике обструкций, это отсутствие или изменение характеристик мочеточникового выброса на стороне обструкции. Выброс мочи в мочевой пузырь сопровождается образованием движущегося потока, который может быть зарегистрирован при помощи допплеровских технологий. При полной обструкции наблюдается полное отсутствие мочеточниковых выбросов на стороне поражения, при неполной обструкции выбросы могут быть замедленные или ослабленные в сравнении со здоровой стороной.

К наиболее частым онкологическим причинам обструкции мочевых путей относят следующие:

• рак простаты или рак мочевого пузыря, распространяющийся на устье мочеточника;
• рак шейки матки или других тазовых органов, инфильтрирующий нижний отдел мочеточников;
• метастазы в парааортальные лимфатические узлы или забрюшинная опухоль, сдавливающая мочеточники;
• переходно-клеточный рак одного или обоих мочеточников;
• фиброз, развивающийся после хирургического вмешательства, лучевого лечения или химиотерапии.

Симптомы и признаки обструкции мочевых путей

Постепенная обструкция мочеточника часто не проявляется клинически, ее диагностируют лишь при рентгенологическом исследовании, когда обнаруживают идронефроз. При острой обструкции мочеточника возможна коликообразная или тупая боль в боковом отделе живота, нередко иррадиирующая в зону иннервации корешка LI. Постепенная обструкция обоих мочеточников клинически проявляется лишь при повышении содержания мочевины в сыворотке крови более 25 ммоль/л с развитием в конечном итоге анурии и характерных симптомов почечной недостаточности: сонливости, спутанности сознания, тошноты, судорог.

Методы исследования обструкции мочевых путей

Для диагностики обструкции мочевых путей проводят УЗИ живота, экскреторную, урографию (при уремии противопоказана), цистоскопию и ретроградную пиелографию, изотопную ренографию (возможность раздельной оценки функций почек), KT. Выполнение KT с внутривенным введением контрастного вещества позволяет диагностировать опухоль, сдавливающую мочеточник (хотя применение контрастного вещества может ухудшить функционирование почек). Цистоскопия играет существенную роль для больных, нуждающихся в активном лечении.

Лечение обструкции мочевых путей

Обструкция шейки мочевого пузыря проявляется симптомами острой или хронической задержки мочи с развитием парадоксальной ишурии, при которой необходимы надлобковое дренирование или катетеризация мочевого пузыря. Для облегчения состояния больного иногда прибегают к паллиативной трансуретральной резекции опухоли простаты или мочевого пузыря.

Декомпрессии мочеточников можно достичь такими методами, как:

• чрескожная нефростомия с антеградным стентированием или без него;
• цистоскопия с ретроградным стентированием мочеточника. Мочеточниковые стенты при опухолевой обструкции необходимо менять каждые 6 мес, хотя выпускаемые в настоящее время стенты можно оставлять на более длительный период.

Чрескожная нефростомия служит временной мерой, оправданной в следующих случаях:

• при обструкции мочеточника, когда природа опухоли не установлена;
• у больных раком простаты или шейки матки, когда можно рассчитывать на положительный результат лечения;
• у больных с опухолью тазовых органов катетеризация мочеточника может оказаться невыполнимой, в этом случае чрескожная нефростомия играет существенную роль.

Чрескожная нефростомия и установление мочеточникового стента при далеко зашедшем опухолевом процессе могут принести облегчение больному. Однако поскольку нефростомическую трубку нередко оставляют на месте на несколько месяцев, возможны ее дислокация, инфицирование, а также подтекание мочи мимо трубки. Поэтому, когда встает вопрос о длительном оставлении нефростомической трубки»более предпочтительно установление мочеточникового стента с закрученным концом.

Осложнения этих паллиативных методов лечения включают бактериемию, сепсис, кровотечение, инкрустацию солями. Важна коррекция водного баланса (выведение избытка жидкости) и (особенно) гиперкалиемии - неотложного состояния, приводящего к нарушению ритма сердца и остановке кровообращения.

• В отдельных случаях, в частности при нарастающей гиперкалиемии, гиперволемии, не поддающейся коррекции диуретиками, выраженной почечной недостаточности и ацидозе, показано проведение гемодиализа. Дисфункция тромбоцитов может стать причиной кровотечений. Иногда развивается артериальная гипертензия, приводящая к необходимости устранения гиперволемии и назначения антигипертензивных средств.


• Любые исследования мочевых путей следует проводить на фоне профилактического введения антибиотиков, учитывая склонность этих больных к сепсису.

Лечение больных с опухолевой обструкцией мочевых путей должна проводить бригада специалистов разного профиля. Даже при далеко зашедшем опухолевом процессе иногда удается продлить жизнь больных. По данным одного исследования, медиана выживаемости составила 26 нед.

• В этом исследовании больные были разделены на четыре группы: 1-я группа - больные с первичной нелеченой опухолью; 2-я группа - больные с рецидивной опухолью, которым назначено продолжение лечения; 3-я группа - больные с рецидивной опухолью без дальнейшего лечения; 4-я группа - доброкачественная обструкция, развившаяся вследствие ранее проведенного лечения.
• Выживаемость больных 1-й и 2-й групп была одинаковой: медиана выживаемости составила 27 и 20 нед, 5-летняя выживаемость - 20% и 10% соответственно.
• Прогноз больных 3-й группы был неблагоприятным, медиана выживаемости у них составила 6 нед, причем ни один из больных не прожил более 1 года.
• Наиболее эффективным оказалось лечение в 4-й группе: 5-летняя выживаемость у них составила 64%.

Если у больного далеко зашедшая неизлечимая опухоль тазовых органов, решение о вмешательстве принимают с учетом желания больного и возможности облегчить его состояние.

www.sweli.ru

Общая информация

Главная функция мочевыводящей системы, в частности мочеточников ― выводить продукты обмена и жидкость, которая накопилась в организме. У здорового человека функционируют две трубки, по которым выводится урина. Если диагностируется обструкция одного мочеточника, то урина не способна выводиться через одну из них. В результате возникает ее скопление в организме. Повлиять на закупорку мочеточника могут внутренние и внешние источники.

Основные причины

Причины обструкции мочеточников заключаются в патологиях врожденного или приобретенного типа. В большинстве случаев диагностируются пороки врожденного характера, которые повлияли на неправильное развитие мочевыводящей системы. К аномальным явлениям при развитии мочевыводящей системы относят такие факторы:

• удвоенный мочеточник;
• закупорка в лоханочно-мочеточниковом сегменте;
• уретероцеле;
• препятствие в пузырно-мочеточниковом сегменте.

В случае обструкции пузырно-мочеточникового сегмента наблюдается закупорка в районе соединения мочеточника с мочевым пузырем. При такой патологии урина забрасывается в почки, развивается воспаление. Если диагностировано уретероцеле, то сужается просвет мочеточника из-за кисты или грыжи, которые выпячивают стенки органа. В большинстве случаев патологический процесс локализуется около мочевого пузыря, что препятствует нормальному выведению урины. Патология приводит к обратному забросу урины в почки.

При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента нарушается проходимость в мочеточнике в районе почечной лоханки. Патология отмечается застоем урины, приводящим к расширению и увеличению почки. Если проблему вовремя не устранить, возникнет дисфункция органа. Как правило, такая патология диагностируется в детском возрасте или является врожденной.

Наиболее распространенной причиной, которая приводит к обструкции, является удвоение мочеточника. Патология характеризуется отхождением двух мочеточников от одной почки. Крайне редко оба мочеточника нормально функционируют, в большинстве случаев второй орган недоразвит. Если два мочеточника работают нормально, тогда урина возвращается в орган и травмирует почку.

Внутренняя и внешняя обструкция

Причины внутренней и внешней обструкции заключаются в различных заболеваниях и отклонениях. Нередко закупорка мочеточника связана с образованием камней в органе. Если человека мучают постоянные запоры, то вероятность обструкции возрастает. По этой причине патология часто диагностируется у детей. Повлиять на заболевание могут новообразования злокачественного или доброкачественного характера.

У женщин патология часто выявляется в случае эндометриоза, когда мочеточник сдавливается увеличенной маткой.

Симптомы патологии у женщин и мужчин

В большинстве случаев заболевание длительное время никак не проявляется и протекает без особых признаков. Выявить патологический процесс удается с помощью рентгенологического осмотра. Если диагностирована непроходимость мочеточника у мужчин и женщин в острой форме, возникают колики и болезненные ощущения тупого характера по бокам живота. В случае полной обструкции отмечается сильная боль, которая ярко выражена.

Нередко при патологии у больного возникают тошнота и рвота, в некоторых случаях присоединяется повышенная температура тела. Основным признаком заболевания является сокращение количества урины и ее медленное выведение. Со временем нарушается работа почек за счет расширения лоханок и чашечек. После мочеиспускания подтекает урина из мочеиспускательного канала. У пациента повышается артериальное давление из-за сниженной функции почек. Если присоединяется инфекционное поражение, у больного могут участиться позывы к мочеиспусканию. В запущенном случае возникают сепсис и почечная недостаточность. При появлении вышеперечисленных симптомов стоит незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Если обструкция имеет врожденный характер, ее возможно диагностировать у плода еще при внутриутробном развитии с помощью ультразвуковой диагностики. Применяя данную аппаратуру, можно выяснить, какие пороки в развитии почек, мочеточника и мочевого пузыря присутствуют у плода. При подозрении на обструкцию назначают общий анализ урины и крови, которые указывают на инфекционное заболевание, превышение нормы креатинина. Данные результаты говорят о недостаточности почек.

Инструментальные методы

Точными в определении патологии являются инструментальные исследования, которые проводятся в медицинских условиях. Ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы дает возможностью в полной мере рассмотреть структурные изменения внутренних органов. Назначают и микционную цистоуретрографию, которая выявляет нарушенный отток урины. Диагностическая процедура проводится с помощью небольшой трубки, которую вводят в мочеиспускательный канал. Затем через нее вводят контрастное вещество, подсвечивающееся при рентгенологическом осмотре. Во время мочеиспускания фиксируются места, где нарушено течение урины.

Больному также рекомендуется пройти внутривенную пиелографию или выделительную урографию. Данный метод диагностики схож с цистоуретрографией, лишь с тем отличием, что контрастную жидкость вводят в вену. Сцинтиграфия почек проводится при помощи рентгеноконтрастного вещества, в котором содержится немного радиоактивных изотопов. Вещество вводится внутривенно, и на камере видны изотопы, указывающие на функциональность внутреннего органа. Цистоскопию выполняют специальной небольшой трубкой, на которой есть камера. Через небольшой разрез или уретру пациенту вводят цистоскоп и осматривают орган.

Эффективными методами диагностики являются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

При компьютерной томографии врач выполняет несколько рентгеновских снимков, выбирая разный угол. После компьютерной обработки можно рассмотреть органы в поперечном сечении и детально изучить проблему. Магнитно-резонансная томография выполняется с применением магнитного поля и радиоволн, которые создают детальное изображение мочеточника и почек, а также тканей внутренних органов.

Методы лечения обструкции мочеточника?

В первую очередь терапия влияет на восстановление нормального выведения урины, а затем устраняет неприятные симптомы. Лечение проводится разными методами, в зависимости от степени патологии и осложнений. В терапии применяют хирургический и медикаментозный методы устранения обструкции мочеточника. Любой из них должен восстановить нормальный отток мочи и устранить почечные проблемы.

Восстановление оттока урины

Если возникают сильные боли, это говорит о нарушениях в работе почек и большом скоплении урины, которая давит на чашечки и лоханки органа. В таком случае необходимо срочное вмешательство, чтобы вывести урину и спасти человека. Уролог устанавливает мочеточниковый стент (полая трубка) в мочеточник, он создает дополнительный просвет для выхода урины.

Вывести скопившуюся мочу можно с помощью чрескожной нефростомии, проводимой с применением ультразвукового прибора. Больному вводят катетер, через который устраняют урину из лоханки почки. Возможно проведение катетеризации пузыря. В таком случае катетер вводят через уретру в пузырь, и собирают урину в специальный мочеприемник. Данный метод применяют в тех случаях, когда в мочевом пузыре имеются патологии.

Выбрать подходящий вариант для восстановления тока урины должен специалист. Данные процедуры могут применяться единожды или иметь постоянный характер. Некоторым пациентам показаны нефростомия или стентирование мочеточника при проведении химиотерапии. В таком случае важно знать, что почки нормально функционируют и урина не скапливается.

Лекарственная терапия

В большинстве случаев к обструкции мочеточника прибавляется инфекционное заболевание, которое нуждается в особом лечении. Поскольку устранить проблему закупорки мочеточника возможно только хирургическим путем, медикаментозную терапию назначают до или после операции. Как правило, она заключается в приеме антибактериальных препаратов. В случае инфицирования мочевых путей курс антибактериальной терапии может быть продлен, и больному выпишут дополнительные лекарственные средства.

Эндоскопическая операция

Наиболее безболезненным методом терапии является эндоскопическое оперативное вмешательство. Оно проводится с помощью оптического инструмента (эндоскопа), который вводят через мочеиспускательный канал в мочеточник. В процессе оперативного вмешательства хирург выполняет надрез поврежденного органа и производит введение стента, через который будет выводиться урина. Эндоскопическое вмешательство применяется при диагностике и лечении патологии. После данной процедуры человеку необходимо короткое время для восстановления.

Другие виды операции

В зависимости от степени поражения и присутствующих осложнений, пациенту назначают оперативное вмешательство наиболее приемлемого вида. Больному может быть назначен уретеролиз, направленный на освобождение мочеточника от образовавшихся рубцовых или фиброзных тканей. В медицине существуют такие виды хирургического вмешательства при обструкции как:

• пиелопластика;
• частичная нефрэктомия;
• уретерэктомия;
• реимплантация внутреннего органа;
• трансуретероуретеростомия.

В зависимости от тяжести патологии возможно их проведение открытым, лапароскопическим или роботизированным путем. Разница между оперативными вмешательствами заключается в продолжительности восстановления пациента после операции. Лишь лечащий врач может подобрать необходимое хирургическое вмешательство, основываясь на результатах анализов и исследований.

kidney.propto.ru

Причины обструктивной уропатии у мужчин и женщин

Обструктивную уропатию могут вызывать многие патологические состояния. Обструкция может быть острой и хронической, полной или частичной, односторонней или двусторонней. Она может возникать на любом уровне, от почечных канальцев до наружного отверстия уретры, приводит к повышению давления в просвете мочевых путей, уростазу, инфекции мочевых путей, формированию камней, которые также могут вызывать обструкцию. У мужчин она чаще бывает обусловлена стриктурами уретры, у женщин - стенозом наружного отверстия уретры, опухолями гениталий, лучевой терапией, оперативными вмешательствами.

Обструктивная нефропатия может возникать в результате повышения внутриканальцевого давления, локальной ишемии, или, чаще, сопутствующей инфекции мочевыводящих путей. Нарушение функции почек может развиться также вследствие инфильтрации воспалительными Т-клетками и макрофагами, аутоиммунного ответа на рефлюкс мукопротеина Тамм-Хорсфалла и секреции ва-зоактивных гормонов.

Патоморфологически выявляют расширение собирательных и дистальных канальцев, хроническую канальцевую атрофию с относительно небольшим повреждением клубочков. Обструктивная уропатия без дилатации канальцевой системы может возникать, когда фиброз или забрюшинная опухоль сдавливают чашечно-лоханочную систему, когда обструкция умеренно выражена и почечная функция не нарушена, чаще при внутри-почечной лоханке, в первые 3 сут возникновения обструкции, когда канальцевая собирательная система еще относительно неподатлива и еще не успела дилатировать.

Симптомы обструктивной уропатии

Симптомы зависят от уровня обструкции , степени и скорости ее развития. Боль является наиболее частым признаком растяжения мочевого пузыря, чашечно-лоханочных систем или почечной капсулы. Изменения в верхнем отделе мочеточника или в почке сопровождаются болью или повышенной чувствительностью в поясничной области, острая обструкция нижнего отдела мочеточника вызывает боль с иррадиацией в яичко у мужчин или половую губу у женщин на той же стороне. При острой полной обструкции мочеточника боль может быть резко выраженной и сопровождаться тошнотой и рвотой.

Боль, как правило, минимальна или отсутствует при частичной или медленно развивающейся обструкции. Прогрессирующая обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента приводит к гидронефрозу, который в терминальной стадии проявляется сопровождаясь порой пальпируемым образованием в поясничной области, особенно при выраженном гидронефрозе у новорожденных и детей.

При односторонней обструкции диурез не уменьшается, если она не возникает в единственной функционирующей почке. Анурия развивается при полной обструкции мочеточников. При поражении мочевого пузыря и уретры имеет место острая задержка мочи. Частичная обструкция на этом уровне может приводить к затрудненному мочеиспусканию и изменению струи мочи. При неполной обструкции полиурия возникает редко, когда развившаяся в дальнейшем нефропатия проявляется нарушением концентрационной способности почек и ре-абсорбции Na. Длительно существующая нефропатия может приводить к артериальной гипертензии.

Инфекция мочевыводящих путей может вызывать дизурию, пиурию, императивные и учащенные позывы к мочеиспусканию, боль в соответствующих сегментарных зонах почек и мочеточников, чувствительность в косто-вертебральном углу, лихорадку, а в наиболее тяжелых случаях даже сепсис.

Постановка диагноза при обструктивной уропатии

Обструктивную уропатию следует подозревать при появлении олигурии, анурии необъяснимой прогрессирующей почечной недостаточности. В анамнезе могут быть указания на артериальную гипертензию, злокачественные новообразования или уролитиаз. Поскольку восстановление нарушенного оттока мочи способно ликвидировать обструкцию, ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить необратимое повреждение почек.

Должны быть выполнены общий анализ мочи и биохимическое исследование крови с определением электролитов плазмы, мочевины, креатинина. Другие исследования выполняют в зависимости от симптомов и предполагаемого уровня обструкции. Инфекция мочевых путей, ассоциированная с обструктивной уропатией, относится к экстренным состояниям и требует незамедлительного обследования и лечения.

Если объем самостоятельно выделенной мочи уменьшен или отсутствует, необходим дифференциальный диагноз анурии и острой задержки мочи. С этой целью могут быть выполнены его ультразвуковое исследование и/или катетеризация. Если путем катетеризации восстановлен нарушенный отток мочи, а проведение катетера происходило с трудом, следует подозревать обструкцию мочеиспускательного канала. Таким пациентам показаны уретроцистоскопия и микционная цистоуретерография. Последняя помогает диагностировать большинство обструкций шейки мочевого пузыря и уретры, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, демонстративно отражая характер изменений и объем остаточной мочи.

При отсутствии симптомов у пациента с длительно существующей обструктивной уропатией, анализ мочи может быть нормальным или выявить в осадке только цилиндры, лейкоциты, эритроциты. Если обструкция двусторонняя и полная, может развиться острая почечная недостаточность. Тяжелая хроническая обструкция ведет к хронической почечной недостаточности.

При односторонней обструкции и сохранной функции второй почки уровень креатинина в плазме крови обычно нормальный. Может наблюдаться гиперкалиемия вследствие почечного канальцевого ацидоза 1 -го типа из-за уменьшения дистальной секреции ионов водорода и калия и потеря ионов натрия, что предрасполагает к уменьшению объема внеклеточной жидкости.

Методы исследования обструктивной уропатии

Применение методов визуализации, их выбор и последовательность зависят от подозреваемой причины и локализации изменений, а также результатов предшествующих исследований.

Ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - первоочередной метод исследования у большинства пациентов, за исключением страдающих заболеваниями уретры, поскольку позволяет избежать потенциальных аллергических и токсических осложнений внутривенного введения рентген-контрастных веществ и оценить изменения почек. Если принимают во внимание самые минимальные диагностические критерии, частота ложноположительных результатов составляет 25 %. Комбинация ультрасонографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и, при необходимости, компьютерной томографии позволяет диагностировать обструктивную уропатию более чем в 90 %, однако нередко ультрасонография и компьютерная томография без контрастирования неспособны дифференцировать гидронефроз от множественных почечных или па-рапельвикальных кист.

Дуплексная допплеровская ультрасонография помогает в диагностике односторонней обструктивной уропатии путем определения повышенного индекса резистентности, отражающего повышенное почечное сосудистое сопротивление в пораженной почке. Иногда эти изменения могут быть выявлены в самом начале острой обструкции до того, как наступит предельное расширение чашечно-лоханочной системы. Повышение сосудистого сопротивления развивается в результате активации ренин-ангиотензиновой системы и повышенного синтеза тромбоксана А2 и эндотелина. Это исследование затруднено при ожирении, а при двусторонней обструкции его результаты трудно отличить от изменений при первичном двустороннем почечном заболевании.

Экскреторная урография стала применяться значительно реже с внедрением в практику рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии без и на фоне контрастирования. Однако трудности в определении уровня обструкции, особенно при закупорке мочевых путей конкрементом, некротизированным почечным сосочком или кровяным сгустком, служат показанием к экскреторной урографии, а при ее неэффективности - к ретроградной уретеропиелографии.

Радиоизотопное исследование почек. Если почка в условиях обструкции не выделяет рентгеноконтрастное вещество, оно может помочь оценить сохранность функционирующей паренхимы, но не способно уточнить уровень закупорки верхних мочевых путей. Его, в основном, применяют в виде «диуретической ренографии » для оценки степени нарушения пассажа мочи при отсутствии четко видимой обструкции.

Антеградную и ретроградную пиелографию чаще выполняют у пациентов с азотемией. Антеградное исследование выполняют после чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное - после цистоскопии с катетеризацией соответствующего мочеточника. Недообследование при интермитирующей обструкции значительно снижает диагностическую ценность этих методов.

Диуретическую ренографию выполняют чаще всего при наличии боли с незначительным расширением верхних мочевых путей. Непосредственно перед радиоизотопным исследованием почек назначают петлевой диуретик. Если имеет место значимая обструкция, пассаж радиофармпрепарата бывает замедлен, несмотря на нарастание скорости продукции мочи. Аналогичные изменения можно регистрировать в виде задержки рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают, если кривые ренограмм не изменяются или меняются симметрично для обеих почек. Настойчивые жалобы пациента на боль требуют исследования перфузионного давления в чашечно-лоханочной системе. После чрескожной пункции и катетеризации лоханки осуществляют ее перфузию физиологическим раствором со скоростью 10 мл/мин. При наличии обструкции при значительном увеличении объема транспортируемой жидкости по мере перфузии наблюдается увеличение давления в лоханке более 22 мм рт.ст. Диуретическое радионуклидное исследование , урография и позитивный перфузионный тест, вызывающие аналогичную боль, подтверждают обструкцию. Отсутствие роста перфузионного давления свидетельствует о внепочечном происхождении боли. Тем не менее возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Обструктивная уропатия - прогноз

Большинство обструкций поддаются коррекции, но запоздалое лечение может привести к необратимым повреждениям почки. Исход лечения определяется продолжительностью обструкции, предшествовавшей нефропатии и осложняющей инфекции мочевыводящих путей.

Лечение обструктивной уропатии

Лечение обструктивной уропатии может включать устранение обструкции оперативным путем, инструментальное вмешательство, медикаментозную терапию. Экстренное восстановление оттока мочи путем дренирования при острой обструкции показано при инфекции мочевыводящих путей, нарушении почечной функция, некупирующейся боли. При обструкции нижних отделов мочевыводящих путей может потребоваться катетеризация мочевого пузыря или эпицистостомия. Временное чрескожное дренирование может потребоваться для лечения тяжелой обструктивной уропатии , инфекции мочевыводящих путей и мочекаменной болезни. Интенсивная терапия обязательна при инфекции мочевыводящих путей и почечной недостаточности.

Незначительные проявления гидронефроза без выраженной обструкции могут быть показанием для оперативного лечения, если имеет место постоянная боль и положительная диуретическая ренограмма. При отсутствии симптомов у пациентов с отрицательной диуретической ренограммой или положительной ренограммой, но нормальной функцией почки, лечения может не требоваться, предпочтительно наблюдение.

simptom-lechenie.ru

Если не лечить, обструкция грозит дисфункцией почек

Что это за патология?

Проблемы с мочеточником у мужчин встречается реже, но к серьезному фактору риска относится заболевание простаты, с которым встречается 65% мужчин.

Обтурация мочеточника - это частичное или полное прекращение тока мочи между почкой и мочевым пузырем. Причиной препятствия служат аномальное сужение путей и закупорка, вызванные воспалительными или механическими повреждениями. Работа мочеполовой системы заключается в своевременно выведении жидкости и продуктов обмена организма.

Когда мочеполовая система здорова, после образования мочи в парных органах (почках) беспрепятственно выводится через 2 соединительные трубки (мочеточники) в мочевой пузырь, а потом наружу через мочевыводящую трубку (уретру). Ток урины нарушается из обструкция, что может случиться на любом участке мочеточника. Заболевание хорошо поддается лечению, но если оставить болезнь без внимания, симптомы быстро нарастают и приводят к серьезным осложнениям: гидронефроз, гидроуронефроз, дисфункция почек.

Обструкция мочевыводящих путей - это патологическое состояние, при котором происходит нарушение оттока мочи. Непроходимость может возникнуть на любом уровне мочевыводящей системы, начиная от почек и заканчивая мочеиспускательным каналом. По статистике, патологию чаще диагностируют у людей старше 50 лет.

Непроходимость мочевыводящих путей может быть как врожденной, так и приобретенной. В первом случае задержку оттока мочи провоцируют различные аномалии развития, например:

• сужение шейки мочевого пузыря;
• выпячивание стенки уретры - дивертикул;
• аномальное сужение мочеточников;
• фимоз;
• полипозные разрастания;
• уретероцеле - шарообразные выпячивания на стенках мочеточника;
• аномальное развитие передних и задних клапанов мочеиспускательного канала.

Причинами приобретенной формы обструкции могут стать следующие патологии:

• опухоли в мочевыделительной системе и расположенных вблизи органах;
• сбой в работе нервной системы (диабетическая нейропатия);
• фиброз;
• миома шейки матки;
• кровяные сгустки в мочеточнике;
• грыжи;
• гидронефроз почек;
• воспалительные процессы в органах малого таза;
• беременность (сдавливание мочеточника маткой);
• мочекаменная болезнь;
• перемещение камней из почек в мочеточник;
• аденома предстательной железы;
• травмы мочеиспускательного канала.

Обструкция мочевыводящей системы может развиваться как в острой, так и хронической форме. Кроме этого, патология может быть как односторонней, так и двухсторонней, в зависимости от того, поражена 1 почка или сразу обе.

По статистике, у пожилых людей причиной непроходимости чаще всего становятся опухоли, у детей - врожденные аномалии, а у молодых людей - мочекаменная болезнь.

Клиническая картина

Нередко обструктивная закупорка мочевых путей развивается бессимптомно. А первые признаки возникают уже на фоне запущенного воспалительного процесса. Когда симптомы присутствуют, их интенсивность в первую очередь зависит от области локализации, степени и формы обструкции, например:

• хроническая форма патологии нередко сопровождается болезненными ощущениями в боку и частыми позывами к мочеиспусканию;
• при острой непроходимости происходит повышение давления жидкости, в результате которого возникает растяжение почек, мочевого пузыря или мочеточника, сопровождающееся острой болью;
• если обструкция сопровождается закупоркой канала камнями, то возникают внезапные приступы резкой боли (почечные колики);
• при проникновении инфекции в мочевой пузырь повышается температура тела, в моче могут присутствовать следы крови и гноя;
• при врожденных аномалиях развития нередко возникают расстройства пищеварительной системы, например, рвота, тошнота, диарея.

Боль является одним из первых признаков патологии. При ее появлении следует незамедлительно обратиться к врачу. Заподозрить обструкцию на ранних этапах можно у пациентов, имеющих в анамнезе мочекаменную болезнь или инфекционные заболевания мочевыводящей системы.

Методы диагностики

Для постановки правильного диагноза следует обратиться к урологу. После полного сбора анамнеза врач выпишет направления для проведения таких исследований, как:

• цистоскопия;
• УЗИ брюшной полости и органов малого таза;
• общий и биохимический анализы крови;
• анализ мочи;
• компьютерная томография (КТ);
• рентгеноскопия;
• катетеризация мочевого пузыря;
• экскреторная урография.

УЗИ позволит врачу оценить состояние почек, желчного и мочевого пузыря, матки. Обследование поможет определить наличие камней, полипов и других патологических изменений в почках.

С помощью цистоскопии обследуют мочевой пузырь. Процедуру проводят под наркозом при помощи специального аппарата - цистоскопа. Во время экскреторной урографии больному вводят в кровоток контрастное вещество. Затем делают рентгеновские снимки, которые позволяют обнаружить участки с обструкцией.

Компьютерная томография позволяет выявить опухоли или камни, в отличие от обычной рентгеноскопии, снимок органа выводится в трехмерном изображении. Анализ мочи показывает ее химический состав и помогает оценить работу почек. Катетеризация мочевого пузыря не только проводится с диагностической, но и терапевтической целью: в тех случаях, когда требуется обеспечить принудительный отток мочи по мочеиспускательному каналу.

Лечение и возможные последствия

Терапевтический курс при обструкции мочевыводящих путей в первую очередь направлен на устранение причины, спровоцировавшей патологию. При сдавливании канала опухолью или увеличенной простатой врачи назначают гормональную терапию. Также лечение медикаментами проводят в тех случаях, когда непроходимость вызвана нарушениями функций мочевыводящей системы.

Для того чтобы избежать давления при избытке жидкости в организме, проводят катетеризацию мочеточника или мочевого пузыря. После принудительного оттока жидкости пациенту нередко прописывают курс антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Такая мера необходима для снижения риска развития инфекционных процессов.

Оперативное вмешательство проводят при наличии полипов, больших опухолей или рубцов, препятствующих стабильному оттоку мочи. Кроме этого, операция может потребоваться, если у пациента:

• почечная недостаточность;
• рецидив инфекционного процесса;
• камни в почках, не поддающиеся дроблению.

При острой почечной недостаточности больному удаляют пораженную почку. В отдельных случаях для устранения обструкции прибегают к лучевой терапии.