Рецидивирующие инфекции влагалища у женщин. Использование стандартов в нестандартных ситуациях

Рецидивирующая инфекция (РИ) нижних мочевых путей (НМП) у женщин является одной из главных и обсуждаемых проблем современной урологии . Обусловлено данное обстоятельство высокой частотой рецидивов данного заболевания . При этом РИ представляет собой осложненную инфекцию, возникающую на фоне анатомических, функциональных, гормональных и дисбиотических нарушений организма.

Конечно, немаловажное значение в развитии РИ принадлежит и различным микроорганизмам с доминированием условно-патогенной микрофлоры.

Доказанными бактериальными агентами этиологической структуры РИ являются грамотрицательные микроорганизмы, преимущественно представители семейства Enterobacteriaceae , в частности Escherichia coli , некоторые штаммы Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp. и неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОП) . В последние годы появились работы, в которых указывается на тенденцию смещения этиологической структуры в сторону грампозитивной флоры, в частности, коагулазоотрицательных стафилококков (КОС). Кроме того, выполнен ряд исследований, указывающих на причастность неклостридиально-анаэробных бактерий к генезу развития РИ .

Однако не все виды микробов в мочевых путях одинаково вирулентны. Вирулентные штаммы бактерий имеют специальные механизмы, определяющие их патогенные свойства, среди которых одним из важнейших в генезе развития РИ является адгезия.

Бактериальная адгезия по мнению многих авторов является основным моментом в колонизации тканевых поверхностей организма хозяина . Кроме того, бактериальная адгезия не только способствует колонизации микроорганизмов, но благоприятствует инвазии бактерий в стенку мочевого пузыря. Важным для адгезивной активности микроорганизмов являются: нарушения проницаемости или продукции мукополисахаридной субстанции, нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря, наличие готовых рецепторов для взаимодействия с рецепторами микроорганизма и снижение защитных механизмов стенки мочевого пузыря. Чем больше нарушены местные и общие защитные механизмы организма человека, тем большим патогенным потенциалом могут обладать бактериальные агенты.

Таким образом, выраженность воспалительного процесса зависит от состояния местного и общего иммунитета, как специфического, так и неспецифического. Патологические изменения иммунной системы являются одной из вероятных причин, приводящих к хроническому течению и рецидивированию воспалительного процесса.

Стандартная терапия инфекций НМП обычно включает антибактериальные препараты. Но ни один из антибиотиков не обеспечивает защиты от РИ при нарушении защитных механизмов мочевых путей.

Известно, что слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактерицидной активностью. Доказано это, прежде всего, по отношению к представителям семейства Enterobacteriaceae , нарушающим выработку специфических мукополисахаридов и секреторного IgA . Кроме того, при длительно текущем воспалительном процессе страдает продукция секреторных ингибиторов бактериальной адгезии, к которым относятся низкомолекулярные олигосахариды, лактоферрин, а также Тамм-Хорсфелл-протеин (ТХП) — гликопротеин, синтезируемый клетками канальцевого эпителия восходящей части петли Генле и извитых дистальных канальцев и секретируемый в мочу. ТХП находится как на поверхности эпителиальных клеток, так и в растворимой форме в моче. ТХП ингибирует адгезию E. coli 1-го типа и E. coli , несущих S-фимбрии .

К хронизации инфекции в значительной степени приводят также факторы персистенции (ФП) уропатогенных штаммов. К ним относятся антиинтерфероновая, антилизоцимная, антикомплементарная активности.

Кроме того, многократная антибактериальная терапия способствует формированию новых клонов бактериальных штаммов за счет передачи генов, ответственных за экспрессию факторов патогенности.

Нарушать этапы иммунологической защиты, помимо ФП-бактерий, могут некоторые антибактериальные препараты, которые традиционно используются для лечения инфекций НМП. Поэтому иногда возникает необходимость при наличии РИ использовать альтернативные подходы лечения.

В частности, важнейшим звеном патогенетической терапии РИ мочевых путей, способной предотвратить хронизацию воспаления, признается иммуномодулирующая терапия . В ее задачи входит стимуляция фагоцитарной активности, нормализация баланса Т-клеточного звена иммунитета, стимуляция интерферонообразования и синтеза неспецифических факторов защиты. Поэтому в последние годы появился ряд публикаций, доказывающих преимущества иммуномодулирующей терапии . Включение интерферона в комплексное лечение инфекций мочевой системы обусловлено тем, что персистирующая бактериальная инфекция повреждает клетки уроэпителия и препятствует синтезу собственных интерферонов. Из трех идентифицированных видов интерферона человека — интерферон альфа, бета и гамма — в терапии латентных форм инфекций НМП используются препараты интерферона альфа. Среди них наиболее известен Виферон®, комплексный препарат, содержащий интерферон альфа 2b, токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Он оказывает противовирусное, антибактериальное и антипролиферативное действие. Непосредственное влияние препарата Виферон® на иммунную систему проявляется активацией естественных киллеров, Т-хелперов, увеличением числа цитотоксических Т-лимфоцитов и усилением дифференцировки В-лимфоцитов. Токоферол и аскорбиновая кислота в составе Виферона®, как известно, являются компонентами антиоксидантной системы и оказывают мембраностабилизирующее действие, способствуют регенерации тканей, улучшают тканевое дыхание. Данные обстоятельства позволяют использовать интерфероны, когда при нарушении проницаемости мукополисахаридной субстанции мочевого пузыря необходима антиоксидантная и регенеративная активность для снижения процессов воспаления в стенке мочевого пузыря. Показано, что ректальное введение интерферона альфа 2b обеспечивает более длительную циркуляцию его в крови, чем при внутримышечном и внутривенном введении.

Материалы и методы. Обследованы 64 женщины с подтвержденным хроническим бактериальным циститом без анатомо-физиологических нарушений мочевых путей. Возраст обследованных пациенток колебался от 27 до 54 лет. Обследование основывалось на данных клинического, лабораторного, бактериологического исследований, консультации гинеколога, при необходимости соскоба уретры и влагалища для проведения полимеразной цепной реакции с целью исключения инфекции, передающейся половым путем. Посевы мочи и определение степени бактериурии проводили по общепринятым методикам, используя аэробную и анаэробную техники культивирования. Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли к 36 антибактериальным препаратам .

В качестве патогенетической терапии 34 женщины (1-я группа) получали антибактериальную терапию в объеме однократного приема Фосфомицин трометамола (Монурал) в дозе 3 г, а 30 женщинам (2-я группа) проводили терапию антибиотиком Фосфомицин трометамол в той же дозировке в сочетании с интерферонами (Виферон®, суппозитории ректальные 1 000 000 МЕ). Виферон® (рекомбинантный интерферон альфа 2b в сочетании с антиоксидантами) назначали по 1 000 000 МЕ per rectum 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов в течение 20 дней.

Результаты. Рандомизация групп показала их сопоставимость по возрасту, анамнезу и клиническим проявлениям.

Средняя длительность заболевания в обеих группах более 7 лет.

Все пациентки ранее неоднократно принимали антибактериальные препараты различных химических групп при очередном рецидиве инфекции мочевых путей.

40,6% женщин при первых симптомах заболевания самостоятельно принимали антибиотики без консультации врача и лабораторных исследований мочи.

Симптомы, регистрированные у пациенток в обеих группах: боль, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, гематурия (табл. 2).

Ведущим симптомом у всех обследованных пациенток являлась боль. Для анализа интенсивности и выраженности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), предлагали оценить пациенткам интенсивность болей по 5-балльной системе: 4 — очень интенсивные боли, 3 — интенсивные, 2 — умеренные, 1 — слабо выраженные, 0 — отсутствие болей (табл. 3).

Лейкоцитурия была зарегистрирована у всех пациенток. Показатель < 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Воспалительная реакция, при которой подсчет лейкоцитов был невозможен, отмечена у 13 (38,2%) пациенток 1-й группы и у 19 (63,4%) пациенток 2-й группы. Гематурия имела место у 26,4% женщин 1-й группы и у 40% женщин во 2-й группе.

При культуральном исследовании в 94% случаев из мочи была выделена бактериальная микст-инфекция, обусловленная как факультативно-анаэробными, так и неклостридиально-анаэробными бактериями. Средний показатель обсемененности мочи составил 10 6 КОЕ/мл.

Между первой и второй группой наблюдали статистически значимые различия после лечения. У подавляющего большинства женщин 1-й группы на фоне терапии фосфомицином был достигнут быстрый клинический эффект. Так, у 18 (53%) пациенток он характеризовался полным исчезновением основных симптомов острого цистита на 3-5 день лечения, у 5 (11,7%) пациенток — на 7-й день лечения, хотя у 7 (23,5%) пациенток сохранялась клиническая и лабораторная картина острого цистита, что требовало повторного назначения фосфомицина на 10-й день лечения. После повторного назначения препарата было достигнуто клиническое улучшение — исчезновение симптомов заболевания и отсутствие потребности в дополнительном назначении антибактериальных препаратов, что отмечено у 4 (17,6%) пациенток. Однако 3 женщинам потребовалась длительная антибактериальная терапия со сменой антибактериального препарата.

Во второй группе на фоне терапии Фосфомицин трометамол + Виферон® (суппозитории ректальные 100 000 МЕ) во всех случаях отмечали регрессию клинических и лабораторных показателей на 5-й день лечения. Но полное купирование симптомов острого цистита зафиксировано на 6-й день лечения у 27 (90%) пациенток, а у 3 (10%) пациенток к 15-му дню лечения после повторного назначения Фосфомицина трометамола.

Эффективность проведенной терапии оценивали через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

При оценке эффективности лечения в течение 12 месяцев, рецидив инфекции отмечен через 3 месяца у 6% пациенток 1-й группы. Через 6 месяцев повторное лечение назначалось 17,1% женщин 1-й группы, против 6,6% пациенток 2-й группы соответственно. Рецидив заболевания через 12 месяцев регистрировали в 35,3% случаев у пациенток 1-й группы, тогда как во 2-й группе данный показатель составил 10%, что указывает на достоверно более высокую эффективность сочетания антибактериальных препаратов с интерферонами, в частности с препаратом Виферон®, при лечении РИ нижних мочевых путей (рис.).

Обсуждение . Традиционное лечение антибиотиками может помочь при острой инфекции НМП, но не обеспечивает длительной защиты от РИ.

Анализ анамнестических данных выявил, что все обследованные женщины на фоне проводимой антибактериальной терапии в течение года отмечали рецидив заболевания. Использование антибиотиков различных групп не снизил процент рецидива. Также было выявлено, что некоторые обследованные женщины самостоятельно принимали антибактериальные препараты без выполнения бактериологического анализа мочи, а нерациональное использование антибиотиков приводило к развитию резистентности и депрессии иммунной системы.

Кроме того, в 94% случаев была выявлена микст-инфекция, сочетающая ассоциацию микроорганизмов различных бактериальных групп, обладающих множественной антибактериальной чувствительностью.

Следовательно, оправданным является применение для лечения или профилактики РИ альтернативных подходов к лечению, среди которых более обоснованным и доказанным на сегодняшний день является иммунотерапия. Учитывая способность интерферона увеличивать продукцию иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов, подавлять размножение бактерий, было оправданным использование интерферона в лечении РИ НМП.

При использовании интерферона в сочетании с антибиотиками при лечении РИ рецидив заболевания в течение 12 месяцев был зарегистрирован лишь у 10% обследованных пациенток.

Выводы

При РИ мочевых путей нарушаются различные иммунологические звенья защиты стенки мочевого пузыря.

Терапия, сочетающая иммуномодуляторы и антибиотики, позволяет достичь быстрого клинического и лабораторного эффекта у женщин с РИ НМП.

Полученные данные требуют дальнейшего изучения вопроса применения интерферонов для лечения РИ НМП.

Литература

Злушко Е. Н., Белозеров Е. С., Минин Ю. А. Клиническая иммунология. СПб: Питер, 2001.
Лоран О. Б., Петров С. Б., Переверзев Т. С., Синякова Л. А., Винаров А. З., Косова И. В. Эффективность применения фосфомицина триметамола в лечении больных хроническим рецидивирующим циститом // Эффективная фармакотерапия в урологии. 2008. № 4. С. 2.
Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник. М.: Медицина, 1987. 383 с.
Набока Ю. Л., Коган М. И., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Ковалева Е. А. Оценка микробного фактора при хроническом цистите / VI Российский конгресс «Мужское здоровье» с международным участием. Материалы конгресса. М., 2010. С. 83-84.
Набока Ю. Л., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Мирошниченко Е. А., Коган М. И., Васильева Л. И. Этиологическая структура и антибиотикочувствительность уропатогенов при хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей // Урология. 2011, № 6. С. 12-15.
Перепанова Т. С. Возможности фитотерапии при рецидивирующей инфекции мочевых путей // Эффективная фармакотерапия в урологии. 2010. № 1. С. 6- 13.
Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современный взгляд на применение цефиксима в лечении инфекции мочевыводящих путей // Русский медицинский журнал. 2010. № 29.
Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современные возможности иммунопрофилактики неосложненной инфекции мочевых путей.
Стрельцова О. С., Тарарова Е. А., Киселева Е. Б. Применение препарата лавомакс при хронических циститах // Урология. 2008, № 4.

Х. С. Ибишев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону

Инфекция рецидивирующая инфекция рецидивирующая - recurrent (repeated) infection

Русско-английский словарь биологических терминов. - Новосибирск: Институт Клинической Иммунологии . В.И. Селедцов . 1993-1999 .

Смотреть что такое "инфекция рецидивирующая" в других словарях:

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И СПИД - мед. ВИЧ инфекция инфекция, вызываемая ретровирусами, обусловленная инфицированием лимфоцитов, макрофагов и нервных клеток; проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до тяжёлых и смертельных заболеваний … Справочник по болезням

Инфекционная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который поражает клетки иммунной системы и приводит к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Возбудитель болезни относится к ретровирусам, размножается в… … Медицинская энциклопедия

Простой герпес … Википедия

Синдром Чедиака–Хигаси - Рецидивирующая пиогенная инфекция на фоне иммунносупрессии, проявляющаяся перидентитом и прогрессирующей периферической нейропатией. Характерны нистагм, альбинизм (может быть частичным или полным), а также гипергидроз. Почти у 50% больных в… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

крапивница - мед. кожная реакция, сопровождающаяся появлением сыпи в виде волдырей. Крапивница внешне выглядит как ожог крапивой и также сильно чешется. Обычно крапивница проходит достаточно быстро, такая крапивница называется острой, но бывают и хронические… … Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого

Действующее вещество ›› Интерферон альфа 2 (Interferon alpha 2) Латинское название Viferon АТХ: ›› L03AB01 Интерферон альфа, естественный Фармакологические группы: Иммуномодуляторы ›› Противовирусные средства Нозологическая классификация (МКБ 10) …

Действующее вещество ›› Темозоломид* (Temozolomide*) Латинское название Temodal АТХ: ›› L01AX03 Темозоломид Фармакологическая группа: Алкилирующие средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› C43 Злокачественная меланома кожи ›› C71… … Словарь медицинских препаратов

МАЛЬТИЙСКАЯ ЛИХОРАДКА - известна иод различными названиями, из к рых наиболее употребительно ундулирующая, или волнообразная лихорадка (febris undu lans, франц. fievre ondulante, англ. undu lant fever). Существуют еще названия: средиземноморская лихорадка, мелитококция… …

- (позднелат. infectio заражение) группа болезней, которые вызываются специфическими возбудителями, характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета. Термин «инфекционные болезни» был введен… … Медицинская энциклопедия

Внутриутробные инфекции инфекционные заболевания, возникающие вследствие анте или интранатального инфицирования. Содержание 1 Общие вопросы учения о внутриутробных инфекциях 1.1 … Википедия

МАТКА - (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… … Большая медицинская энциклопедия

Рецидивирующие инфекции влагалища у женщин. Использование стандартов в нестандартных ситуациях

Рецидивирующие инфекции влагалища. Использование стандартов в нестандартных ситуациях

Байрамова Г.Р.

В патогенезе инфекций влагалища играет роль не только и не столько инфекционный фактор, как процессы, повышающие восприимчивость организма к инфекции.

Цервициты и вульвовагиниты (ВВ) - наиболее распространенная причина обращения пациента на амбулаторный прием

К оппортунистическим инфекциям относят:

* бактериальный вагиноз (БВ);

* вульвовагинальный кандидоз (ВВК);

* аэробный вагинит (АВ);

* вагинит, обусловленный инородным телом;

* атрофический вагинит (может встречаться и у молодых женщин на фоне гормональных нарушений);

* цитолитический вагиноз (может имитировать картину ВВК).

Частые рецидивы данных заболеваний снижают качество жизни пациентки и приводят к нарушению репродуктивной функции.

Вульва, влагалище и шейка матки - это единая анатомо-функциональная система со сложными взаимодействиями внутри микробного пейзажа с преобладанием вирулентности того или иного микроорганизма, поэтому должна рассматриваться в комплексе.

Возбудители цервицитов и ВВ

1. Возбудители ИППП.

2. Аэробные и анаэробные условные патогены (25-60%).

3. M.hominis и U.urealiticum (могут быть ассоциированы с БВ).

4. Вирусной этиологии (ВПЧ-ассоциированный, генитальный герпес).

Последствия длительного персистирующего воспалительного процесса

* Ко-фактор канцерогенеза.

* Бесплодие.

* Внематочная беременность.

* Хронические тазовые боли.

* Спаечный процесс.

* Невынашивание беременности.

* Аномалии родовой деятельности.

* Послеродовый эндометрит.

* Полипы ц/к и эндометрия и др.

* риска заражения ВИЧ.

У 2/3 женщин цервицит протекает бессимптомно или стерто, приводя к затяжному рецидивирующему процессу.

Распространенность ВЗОМТ (данные CDC )

* У 2,5 млн женщин 18-44 лет диагностирован ВЗОМТ в течение жизни.

* У женщин с первым сексуальным дебютом в возрасте младше 12 лет, частота ВЗОМТ в 8 раз выше, чем у женщин с сексуальным дебютом в 18 лет и старше.

* У гомосексуальных/бисексуальных женщин частота в 2 раза выше, у пациенток с ИППП в анамнезе - в 4 раза выше.

Клиническая картина цервицитов и ВВ

Острый процесс

* Обильные выделения из половых путей: от серого до желтого цвета, слизисто-гнойного характера, зуд.

* Кровянистые выделения из половых путей при половом контакте, вызванное хрупкостью сосудов в результате воспаления.

* При осмотре гиперемия, отек слизистой влагалища и шейки матки.

* Изъязвления.

Сегодня в подавляющем большинстве случаев приходится сталкиваться с микст-инфекцией, при этом в 25−48% случаев она протекает бессимптомно. Поэтому помимо клинической оценки важна и лабораторная диагностика.

Важно помнить, что негативные образцы в отношении интраэпителиальной неоплазии и злокачественности по результатам жидкостной цитологии (NILM согласно классификации Бетесда), могут содержать клеточные изменения доброкачественного происхождения. Они отражают изменения на экзо- и эндоцервиксе (воспаление, изменение рН, нарушение микрофлоры и гормонального фона и т.д.).

В ряде случаев реактивные изменения при воспалении могут симулировать картину ASCUS (атипические клетки плоского эпителия неясного значения) или CIN I. Поэтому при выявлении ASCUS целесообразно проведение противовоспалительной терапии с повторным взятием цитологического мазка.

Хронический процесс

* Выделения из половых путей незначительные, дизурия в ряде случаев.

* При осмотре гиперемии нет, отмечается гипертрофия шейки матки (за счет множественных закрытых желез) и неровный рельеф слизистой. Дистрофические изменения эпителия шейки матки.

* Уменьшение содержания гликогена. Формирование ретенционных кист с плотной фиброзной капсулой.

Кольпоскопия и цервицит

Ацето-белый эпителий (АБЭ)

* Не во всех случаях АБЭ следует относить к патологии.

* АБЭ может быть проявлением незрелой метаплазии (зона нормальной трансформации), регенерации и репарации, врожденной ЗТ, воспаления, хронического цервицита. Но важно понимать, что зона незрелой метаплазии (которая чаще встречается у молодых девушек), является входными воротами для ВПЧ-инфекции, через которые вирус легко достигает базального слоя клеток.

* Также на фоне воспаления возможны изменения сосудов, которые ошибочно могут быть приняты за атипичные.

Диагностика ВВ и цервицитов

Должна быть комплексной и своевременной.

* Осмотр, сбор и оценка анамнеза.

* ПЦР-диагностика (исключение патогенов, оценка биоценоза влагалища).

* Цитологический метод (Pap-test, метод жидкостной цитологии), использование ИЦХ. Отдельными щетками материал должен быть забран с эндо- и экзоцервикса.

* Исследование на ВПЧ (ПЦР-РВ, Digen-test, FISH-метод (определение ДНК-вируса) и т. д.). Тесты должны быть валидированы! Желательно количественное определение вируса.

* Микробиологические методы: микроскопия мазка по Грамму, масс-спектрометрия с определением видовой идентификации микроорганизмов.

* Расширенная кольпоскопия. Субъективный метод. Основной упор на пробу с уксусом, которая позволяет в первую очередь оценить состояние эпителия, выявить наиболее измененные участки для прицельной биопсии.

Ошибки диагностики

1. На фоне воспаления кольпоскопически могут выявляться сосуды, ошибочно принятые за атипические (извитые, в виде шпилек и запятых). Поэтому важно провести противомикробную терапию с учетом возбудителя, снять воспаление и провести повторную расширенную кольпоскопию с оценкой состояния шейки и сосудов. Важно принимать во внимание размер сосудов и расстояние между ними: при мелких сосудах с приблизительно одинаковым расстоянием между ними, скорее всего речь идет о воспалительных изменениях.

2. При цервицитах могут наблюдаться реактивные изменения клеток плоского эпителия, которые могут быть ошибочно приняты за ASCUS или CIN1.

Отмечаются клетки с увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, что может быть расценено как признак дискариоза (атипии). Однако, данные изменения плоских клеток могут развиваться вследствие реакции на воспаление.

3. Острый цервицит с рассеянными субэпителиальными кровоизлияниями и пунктацией может быть ошибочно принят за инвазивный рак. Истинная эрозия может быть и в одном и другом случае. Поэтому требуется проведение противовоспалительной терапии с последующей повторной оценкой эпителия шейки матки.

Терапия ВВ и цервицитов

Основная цель - эрадикация возбудителя или возбудителей, ассоциированных с явлениями вульвовагинита и/или цервицита.

* Антибактериальное, антимикотическое, противовирусное лечение с учетом данных обследования.

* Сочетание локальных и системных форм препаратов.

* Иммунотерапия с учетом данных обследования (по показаниям). Оппортунистические инфекции не приводят к нарушению гуморального иммунитета, поэтому системная иммунотерапия не назначается. Страдает только локальный иммунитет.

Бактериальный вагиноз

Возбудители БВ многочисленны и разнообразны, у 90% пациентов с БВ обнаруживаются биопленки (ассоциации микроорганизмов, взаимодействующих между собой), в состав которых входит G. Vaginalis (от 60 до 90% массы биопленки) и вариации других микроорганизмов.

Биопленки могут рассматриваться как фактор риска формирования резистентности к антибактериальной терапии.

Если до недавнего времени считалось, что БВ - это невоспалительный процесс, то сегодня показано, что наличие БВ ассоциировано с выраженным цитокиновиновым ответом (выбросом IL-6 и 8, ФНО), а это свидетельствует о вовлечении локального иммунитета.

В 50% случаев имеет место бессимптомное течение. Пациентки предъявляют жалобы на выделения с выраженным «рыбным» запахом. При осмотре скудные белые гомогенные выделения, покрывающие влагалище и его преддверие. Вагинит отсутствует.

Диагностика: рН вагинальной среды (более 4,5), ключевые клетки при микроскопии выделений, положительный аминный тест, критерии Ньюджента, Амселя.

БВ и заболевания шейки матки. Данные различных исследований

* Частота развития CIN в 2 раза выше у БВ-позитивных женщин, чем у БВ-негативных.

* У женщин с БВ чаще выявляют LSIL и HSIL при цитологическом исследовании.

* При выявлении цитологических признаков LSIL у женщин с дисбиозом влагалища, необходимо проводить дифференциальную диагностику с применением ВПЧ-теста, что позволяет избежать ложноположительного диагноза LSIL.

Лечение БВ

В США отдается предпочтение системной монотерапии: метронидазол или клиндамицин.

В России и Европе назначается как местная, так и системная терапия, как антибактериальные средства, так и антисептики, но предпочтение отдается местной терапии.

* Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней.

* Метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально, один раз в день, 5 дней.

* Клиндамицин крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном, 7 дней. Уровень доказательности А!

Альтернативные схемы

* Тинидазол 2 г внутрь 1 раз в день, 3 дня.

* Тинидазол 1 г внутрь 1 раз в день, 5 дней.

* Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней.

* Клиндамицин суппозитории 100 мг интравагинально один раз перед сном, 3 дня. Не уступает в эффективности 7-дневному курсу.

Клиндамицин

* Известно, что в большинстве случаев БВ (особенно рецидивирующий) ассоциирован с Atopobium Vaginae, поэтому назначение клиндамицина является приоритетным, ввиду того, этот микроорганизм устойчив к метронидазолу и его использование не оправдано.

* Терапия в течение 3-х дней не уступает по эффективности 7-дневному курсу.

* Препарат имеет высокую комплаентность.

Общие замечания по фармакотерапии

* Необходимо избегать приема алкоголя в течение 24 часов после приема метронидазола и 72 часов после приема тинидазола из-за риска антабусных реакций.

* При непереносимости перорального метронидазола, его интравагинальное применение также противопоказано.

* Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность, однако, по результатам большинства исследований клиндамицин продемонстрировал меньше побочных эффектов.

* Интравагинальное применение клиндамицина может ослабить протективную способность латекса и вагинальных контрацептивных диафрагм.

* Скрининг и лечение БВ с использованием клиндамицина (вагинального крема) снижают частоту преждевременной отслойки плаценты и рождения плода с низкой массой тела (с 22,3 и 20% до 9,7 и 8,4% (р-0,001) соответственно).

* Применение клиндамицина до 22 недели гестации снижает риск преждевременной отслойки плаценты, позднего выкидыша и низкой массы при рождении.

Лечение половых партнеров женщин с БВ (результаты исследования ряда авторов, опубликованные в PLOS в 2108 году)

* Лечение постоянных половых партнеров женщин с БВ высокоэффективно в связи с частыми рецидивами БВ у женщин.

* Применение комбинированного лечения партнера женщины с БВ оральным и топическим препаратом клиндамицина, позволяет повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов БВ у женщин, путем снижения количества БВ-ассоциированных микроорганизмов у обоих половых партнеров.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК)

Было показано, что более половины пациенток с рецидивирующим ВВК имели верифицированный хронический цервицит и повышенный риск неопластических процессов. Это еще раз доказывает, что воспаление является значимым ко-фактором канцерогенеза.

Терапия неосложненного (острого) ВВК

Местные или системные антимикотики.

Топические агенты: клотримазол, миконазол, натамицин, изоконазол и др.

Системно: флуконазол 150 мг однократно (итраконазол 200 мг 2 р/сутки - 1 день).

Эффективность 80-90%, уровень доказательности А.

Лечение тяжелого ВВК

Большинство сообществ (ВОЗ, IUSTI, CDC, отечественные протоколы) рекомендуют прием 2 таблеток флуконазола по 150 мг с интервалом в 72 часа. Назначение второй дозы эффективно купирует симптомы, но не влияет на частоту рецидивов.

Терапия осложненного рецидивирующего ВВК

* Купирование рецидива ВВК, микологическая эрадикация: флуконазол в дозе 150 мг на 1-4-7 дни терапии или топические (местные) препараты 14 дней и более (BII).

* Поддерживающая супрессивная терапия: флуконазол 150 мг 1 раза в неделю в течение 6 месяцев (AI).

Необходим повторный цитологический забор после лечения воспалительного заболевания во избежание ложноположительного диагноза ASCUS и СIN1.

Роль вагинальной микрофлоры в развитии предрака шейки матки

* На сегодня четко показано, что ВПЧ-инфекция высокоонкогенного типа является значимым, но недостаточным фактором для развития рака шейки матки. Важное значение имеет состав микрофлоры влагалища, врожденный иммунный ответ, восприимчивость к инфекциям.

* Более тяжелые поражения шейки матки чаще протекают на фоне дисбиоза влагалища. Было выявлено, что у ВПЧ-позитивных женщин более выраженное разнообразие патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища по сравнению с ВПЧ-негативными женщинами.

* Персистенция ВПЧ-инфекции у 43% ассоциировано с БВ. Предполагается, что БВ является фактором риска персистенции ВПЧ-инфекции, а A. vaginae - микробным маркером вирусной персистенции. Поэтому, если речь идет о персистенции A. vaginae, предпочтение в лечении отдается клиндамицину, поскольку метронидазол неэффективен в отношении данного микроорганизма.

Вопросы

Пациентке 45 лет. В анамнезе ВПЧ 16 и 18 типов, конизация шейки матки 10 лет назад. Наблюдается регулярно по стандарту. Имеются кондиломы влагалища и частые рецидивы БВ (чаще до и после менструации). Рекомендации по дальнейшему лечению?

Наличие позитивного ВПЧ не является показанием к проведению конизации. Вероятнее всего, имели место изменения, связанные с ВПЧ. Важно определить с каким возбудителем связаны рецидивы БВ. Если это a. vaginae, а лечение проводилось метронидазолом, рецидивы закономерны, потому что a. vaginae не чувствительна к метронидазолу, но чувствительна к клиндамицину, поэтому рекомендуется его применение. Возможно назначение противорецидивной терапии клиндамицином - в течение 3 дней накануне менструации.

Беременность 11 недель. В течение всей предыдущей и настоящей беременности беспокоят бели, зуд, дискомфорт. При обследовании выявляется candida albicans , чувствительная ко всем существующим современным препаратам, однако эффект от терапии непродолжительный. Какие методики лечения в данном случае предпочтительны?

До 12 недели может быть использован только натамицин или нистатиновые свечи. Если отмечаются рецидивы, курс может быть удлинен. Также можно рекомендовать антисептики.

Согласно отечественным рекомендациям и CDC, БВ не передается половым путем и не требует лечения. Однако, стали появляться публикации, которые демонстрируют обратное. Поэтому, при наличии рецидивирующего БВ у женщины и единственного полового партнера, его лечение будет целесообразным.

Ваше мнение по необходимости и эффективности восстановления микрофлоры после лечения БВ и ВВК?

Если речь идет о БВ, то восстановление микрофлоры целесообразно и эффективно. Могут быть использованы любые пробиотики. При кандидозе не отмечается снижения количества лактобактерий, скорее напротив, поэтому нет необходимости в применении этой группы препаратов.

Ваше отношение к применению иммуномодуляторов при лечении ВПЧ и БВ?

При БВ не страдает гуморальный иммунитет, поэтому иммуномодуляторы могут быть назначены только в ряде случаев при доказанном изменении цитокинового местного ответа. Иммуномодуляторы могут быть использованы в ряде случаев в составе комплексной терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний, но важно помнить, что лечение ВПЧ-носительства не проводится.

Ваше отношение к применению препаратов аскорбиновой кислоты?

Их целесообразнее применять с целью профилактики рецидивов, а не лечения острых процессов.

Используете ли Вы какие-нибудь препараты для лечения ВПЧ-инфекции?

Терапия ВПЧ-инфекции не проводится. Лечению подлежат только ВПЧ-ассоциированные заболевания. Используются эксцизионные или аблятивные методы лечения, иногда в сочетании с иммуномодулирующей терапией.

Ваше отношение к вагинальному плазмолифтингу как стимулятору местного иммунитета при рецидивирующих инфекциях?

Отношение к плазмолифтингу позитивное, но нет опыта его применения при рецидивирующих инфекциях. Также подобные рекомендации отсутствуют во всех руководствах. Однако, в последние время стали появляться отдельные публикации в литературе на эту тему.

Ваше отношение к применению бактериофагов в лечении БВ?

Лечение БВ до и после 12 недель беременности?

Согласно рекомендациям различных международных сообществ, а также данным собственных исследований, применение крема клиндамицина местно почти в 3 раза снижает риск преждевременных родов (в т.ч. у пациенток с ПР в анамнезе) и является рекомендуемым препаратом. До 12 недель применяются антисептики.

Набирается ли мазок у девственниц?

Ваше отношение к спринцеваниям раствором соды как к дополнительному лечению БВ?

Негативное. Должны использоваться эффективные и безопасные средства с доказанной эффективностью, к которым относится клиндамицин (уровень доказательности AI). Он эффективен и имеет минимальное количество побочных эффектов.

Часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда мазок на флору 1-2 степени чистоты, а цитологический мазок с картиной воспаления. Как интерпретировать такие результаты и какова дальнейшая тактика?

К сожалению, в нашей стране работа цитологической службы поставлена плохо и с такими ситуациями приходится сталкиваться часто. Не стоит ориентироваться только на результаты цитологии, необходимо оценивать в комплексе клиническую картину, цитологию, мазки на флору и дополнительные методы диагностики.

Когда следует набирать повторный контрольный мазок после проведенного лечения БВ?

Согласно рекомендациям, если женщину ничего не беспокоит, контрольный мазок необязателен. Но на практике женщины возвращаются для контроля, и он может быть проведен, но не ранее, чем через 5-7 дней после завершения лечения.

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Л.А.СИНЯКОВА, д.м.н., профессор, МЛ.ШТЕЙНБЕРГ, А.М.ПЛЕСОВСКИЙ, РМАПО, Москва

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин, затрагивающая не только физическое здоровье женщины, но и сексуальную жизнь семейной пары, деторождение, в настоящее время не только приобретает социальный характер, но и является междисциплинарной. РИНМП встречаются часто (каждая 10 женщина страдает хроническим, часто рецидивирующим циститом), однако только у 40% женщин с дизурией развивается хронический цистит. Недостаточная изученность этиологии и патогенеза РИНМП, отсутствие алгоритма диагностики и лечения и единых подходов к этой серьезной проблеме у различных специалистов (урологов, гинекологов, терапевтов, дерматовенерологов) приводят к неэффективности проводимой терапии

и высокой частоте развития рецидивов.

Ключевые слова: рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей, дисбактериозы, дизурия, хронический цистит

В подавляющем большинстве случаев РИНМП являются вторичными, развиваются на фоне инфекций, передающихся половым путем, аномалий расположения наружного отверстия уретры, гипоэстрогене-мии, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), эндометриоза, тазового венозного полнокровия. К сожалению, лечение чаще всего сводится к назначению различных антибактериальных препаратов, причем врачи не учитывают роль эндометриоза, сальпингоофорита, герпеса в ге-незе жалоб больной. Неполноценное обследование больных РИНМП (в частности, терапевтами, которые и не должны заниматься обследованием и лечением данных больных) усугубляет проблему, приводит к развитию дисбактериозов, дисбио-зов влагалища. Хронический цистит с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет гораздо более серьезную проблему. Ошибки в лечении данных заболеваний дорого обходятся больным. Часто в клинической практике врачи, не получая эффекта от антибактериальной терапии, вместо того чтобы попытаться выяснить причину развития и рецидивов заболевания, назначают длительные непрерывные курсы лечения препаратами различных групп. На фоне неадекватного лечения сохраняется

диспареуния, заставляющая женщин отказываться от сексуальных отношений, затрудняющая планирование беременности. Еще одной проблемой является лечение только женщины и отсутствие обследования и лечения полового партнера.

В 2005 г. мы предложили алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей , согласно которому необходимо проводить обследование пациенток на наличие ИППП, аномалий расположения наружного отверстия уретры, что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к лечению этой категории больных и проведения не только этиологической, но и патогенетической терапии (табл. 1).

В последнее время мы убедились, что указанный алгоритм является неполным. Среди 200 пациенток с дизурией, обследованных в клинике за последние 3 года, у 5 больных был диагностирован интерстициальный цистит, подтвержденный данными цистоскопии и морфологически. При этом некоторые из этих больных до поступления в клинику никогда не заполняли дневники мочеиспускания, и им была назначена антибактериальная терапия по поводу хронического цистита. Это свидетельствует о незнании врачами алгоритмов обследования больных при определенных заболеваниях. Еще одной проблемой является то, что при наличии явных клинических признаков интерстициального цистита цистоскопия выполняется без адекватного (общего) обезболивания из-за незнания врачами рекомендаций Европейской ассоциации урологов, рекомендаций, разработанных Национальным институтом здоровья США, а также непонимания сути проблемы.

■ Хронический цистит с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет проблему.

И медицинский

совет №7-8 2011

В последнее время все чаще встречаются больные хроническим уретритом и рецидивирующим циститом, которые развиваются на фоне вирусных инфекций. Поражение органов мочевой системы является вторичным, а нарушения мочеиспускания в ряде случаев возникают на фоне выраженного нарушения нормальной микрофлоры влагалища. Поэтому мы считаем, что в алгоритм обследования пациенток с дизурией необходимо включить заполнение дневников мочеиспускания (как минимум за двое суток), мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, посев из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с обязательным количественным определением лактобактерий, иммуноферментный анализ (ИФА) с определением иммуноглобулинов G и М к герпесу 1 и 2 типа и цитомегаловирусу.

Распространенной ошибкой является то, что врачи амбулаторной практики выполняют цистоскопию и при обнаружении лейкоплакии не производят биопсию.

Больной ставят диагноз «лейкоплакия мочевого пузыря» и этим ограничиваются. Однако в зависимости от результатов морфологического исследования принципиально меняется тактика, т.к. и плоскоклеточная папиллома, требующая выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря, и истинная лейкоплакия мочевого пузыря (плоскоклеточная метаплазия с ороговением - пред-рак) внешне выглядят одинаково. Для плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря без ороговения, которая является результатом хронического воспаления, чаще всего на фоне урогенитальных инфекций, характерно разрушение гликозаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря. Патогенетическая терапия в данном слу-

чае, как и при интерстициальном цистите, должна быть направлена на восстановление мукополисахаридного слоя . Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем следующий алгоритм диагностики рецидивирующего цистита (табл. 2).

Существуют две субъективные причины увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий:

1. Нерациональное, зачастую необоснованное проти-вомикробное лечение несуществующих заболеваний, обусловленное неправильной трактовкой результатов лабораторных исследований врачами, в частности качественной ПЦР.

2. Самолечение различными безрецептурными и рецептурными препаратами с антимикробным действием.

Препаратами выбора для лечения острого цистита, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2010 г., являются фосфомицина трометамол, нит-рофурантоин, триметоприм-суль-фаметоксазол (только в регионах, где резистентность <20%) (табл.

В данных рекомендациях фторхинолоны отнесены к альтернативным препаратам, не рекомендуется назначение препаратов при остром неосложненном цистите, т.к. во всем мире отмечается прогрессирующее нарастание резистентности к фтор-хинолонам. Антибактериальная терапия рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей не может быть эмпирической, поэтому показано целенаправленное применение антибиотиков с учетом результатов бактериологического исследования мочи. Назначение уроан-тисептиков не эффективно, что обусловлено низкими

■ В алгоритм обследования пациенток с дизурией необходимо включить заполнение дневников мочеиспускания (как минимум за двое суток), мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, посев из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с обязательным количественным определением лактобактерий, иммуноферментный анализ (ИФА) с определением иммуноглобулинов G и M к герпесу 1 и 2 типа и цито-мегаловирусу.

Таблица 1. Алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей

Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов

Алгоритм диагностики необструктивного пиелонефрита

Тщательный сбор анамнеза! Выявление факторов риска: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, дисбиозы влагалища

Влагалищный осмотр

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови

Посев мочи

Обследование на наличие ИППП

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи

Ультразвуковое исследование почек с использованием ЦДК, энергетического допплера, мочевого пузыря

Цистоскопия с биопсией

Рентгенологические исследования

Осмотр гинекологом

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Таблица 2. Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов

Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов Анализ жалоб больной

(герпес, цитомегаловирус), дисбиозы влагалища Заполнение дневников мочеиспускания Влагалищный осмотр Общий анализ мочи Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам Мазок: уретра, влагалище, цервикальный канал Обследование на наличие ИППП (ПЦР - уретра, цервикальный канал)

ИФА с определением иммуноглобулинов G и M к герпесу 1 и 2 типа и цитомегаловирусу Посев отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с количественным определением лактобактерий Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, матки, придатков, допплерография сосудов малого таза Цистоскопия с биопсией Осмотр гинекологом

Диагноз Наиболее частый возбудитель Инициальная эмпирическая терапия (2003 г.) Инициальная эмпирическая терапия (2010 г.)

Цистит острый, неосложненный Е. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci Фторхинолоны Триметоприм-сульфаметокса-зол* (только в регионах, где резистентность <20% для E. т1л)

Фосфомицина трометамол Нитрофурантоин

Ампициллин Фосфомицина трометамол

Нитрофурантоин Фторхинолон (альтерн.) (избегать назначения при неосложненном цистите всякий раз, когда возможно)

Таблица 4. Условно-патогенная микрофлора биоптатов мочевого пузыря

103-105 РИНМП (n=34) Способность к формированию биопленок(п=12)

Staphylococcus spp. 6 4

Kocuria spp. 5 4

Acinetobacter spp. 4 2

Klebsiella pneumoniae 4

Proteus mirabilis 4

Pseudomonas spp. 3

Burkholderia cepacia 3 2

Flavimonas oryzihabitans 2

Brevundimonas vesicularis 3

тканевыми концентрациями препаратов и высокой резистентностью к ним основных возбудителей РИНМП.

И РОЛЬ БИОПЛЕНОК В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ РИНМП

В настоящее время во всем мире признано, что основной формой существования бактерий в естественных условиях является биопленка. Их обнаруживают более чем в 80% случаев хронических инфекционных и воспалительных заболеваний, что позволяет выдвинуть концепцию хронических болезней как болезней биопленок.

До 60% инфекций (инфекции дыхательных и мочевых путей, остеомиелиты, эндокардиты, инфекционные осложнения при муковисцидозе и др.) вызваны сессильными фор-

мами бактерий . Формирование биопленок в очаге воспаления ведет к хронизации инфекционного процесса и сопровождается неудовлетворительными результатами анти-биотикотерапии. Наиболее актуальными видами бактерий,

И медицинский

СОВеТ №7-i 2011

образующих биопленки при инфекциях, являются стафилококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., а также микоплазмы различных видов .

Еще одним доказательством является наблюдение при бактериологическом исследовании биоптатов слизистой мочевого пузыря, полученных в нашей клинике при цистоскопии у больных РИНМП.

При исследовании 38 биоптатов мочевого пузыря в 89% случаев (n=34) получен рост условно-патогенной микрофлоры 103-105 КоЕ (табл. 4).

Биопленка - это структурированное сообщество бактериальных клеток, заключенное в продуцируемый им самим полимерный матрикс и адгезированное к инертным или живым поверхностям. Она содержит большое количество бактерий, погруженных в межклеточный матрикс, покрыта оболочкой, состоящей из би-липидного компонента, полисахаридов и белков. Били-пидный слой поверхностной оболочки сообществ содержит больше кардиолипина и меньше лизофосфо-липидов, чем мембраны бактериальных клеток, что придает этой структуре повышенную прочность.

Образование биопленок - это сложный комплексный динамический процесс, состоящий из нескольких этапов: первый - фиксация планктонических бактериальных клеток к поверхности - адгезия, второй - пролиферация адгезировавших клеток с образованием первичных колоний, а также абсорбция в пленку планктони-ческих клеток и третий - колонизация биотопа и образование матрикса с отделением бактериальных клеток от биопленки с последующим их распространением.

Адгезия к биологическим поверхностям (клеткам тканей, стенкам сосудов) обусловлена специфическим взаимодействием белков-адгезинов или лектинов фимбрий экзоплазматического компартмента бактериальной клетки с рецепторами или определенными доменами поверхности мембран хозяйских клеток.

Матрикс биопленки способен препятствовать скорости диффузии некоторых антибиотиков и других био-цидных препаратов, это зависит от его биохимического состава и метаболической активности популяции. Например, аминогликозиды достаточно длительно диффундируют через матрикс, а фторхинолоны легко проникают через этот барьер . Проблема повышенной резистентности биопленок к действию антимикробных препаратов имеет несколько аспектов: диффузионный барьер; способность бактерий накапливать в матриксе внеклеточные ферменты, разрушающие антибиотики; агрегационная природа биопленок, связанная с уменьшением площади открытой поверхности клеток, - физическая недоступность молекул; резистентный фенотип клеток. Сниженный метаболизм микроорганизмов в биопленке ведет к появлению антибиотикотолерантно-сти .

Формирование, рост, миграция планктонных форм клеток для колонизации в биопленках регулируются на

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

уровне популяции посредством механизмов межклеточной коммуникации. «Quorum sensing» (QS) - это процесс коллективной координации экспрессии генов в популяции бактерий, опосредующий специфическое поведение клеток. Коммуникативные механизмы передачи мобильных генетических элементов при инфекционных поражениях позволяют с максимальной скоростью распространять гены антибиотикорезистент-ности, вирулентности, дополнительные физиологические возможности .

Все факторы иммунной защиты способствуют элиминации бактериальных клеток вне биопленок (планктонных форм), но антитела, белки комплемента и фагоцитирующие клетки не способны проникать через экзополисахаридный слой. Антибиотики способны проникать сквозь этот барьер и уничтожать микроорганизмы внутри самой биопленки, но выжившие клетки-персистеры с их высокой толерантностью и способностью к выживанию остаются интактными.

Через некоторое время после прекращения антибиотико-терапии начинается синтез и накопление в клетках-перси-стерах антитоксинов, цитотоксины нейтрализуются, активируются все биологические процессы. Для макроорганизма этот процесс сопровождается хронизацией инфекции, появлением манифестирующих признаков заболевания, связанных с повторной активацией иммунной системы и действием вирулентных факторов клеток бактерий.

Полученные данные отчасти объясняют причины неэффективности антибактериальной терапии, т.к. большинство антибактериальных препаратов, применяемых для лечения РИНМП, не проникают внутрь биопленок, а действуют

только на планктонные формы бактерий. Доказанной способностью проникать внутрь биопленок обладают системные фторхинолоны и фосфомицина трометамол. Рост резистентности основных возбудителей РИНМП к фторхино-лонам вынуждает ограничивать их применение, в связи с чем расширяются показания к применению фосфомицина трометамола длительными курсами (1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев).

Лечение РИНМП должно быть патогенетически обоснованным и включать в себя:

■ коррекцию анатомических нарушений;

■ лечение ИППП;

■ коррекцию гормональных нарушений;

■ посткоитальную профилактику;

■ лечение воспалительных и дис-биотических гинекологических заболеваний;

■ коррекцию гигиенических и сексуальных факторов;

■ коррекцию иммунных нарушений;

■ местное лечение.

Соблюдение принципов патогенетической терапии доказало свою эффективность. Однако необходимо помнить и предупреждать больных, что транспозиция наружного отверстия уретры у пациенток с влагалищной эктопией уретры не избавляет от уретрита, а лишь создает анатомические условия, способствующие более эффективному лечению.

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев у пациенток молодого возраста, длительное время страдающих РИНМП, особенно на фоне урогенитальных инфекций, выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия без ороговения при биопсии, в алгоритм патогенетической терапии необходимо включать методы лечения, направленные на восстановление гликозаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря: инстилляции гепарина в мочевой пузырь длительными курсами (3 месяца), внутрипузырное введение Уро-Гиала, применение Лонгидазы. Инстилляции целесообразно выполнять на фоне приема больными Канефрона®Н, который, обладая разнонаправленным действием (антибактериальным, противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим), доказал свою эффективность и хорошую переносимость в качестве лечебного и противорецидивного средства. Продолжительность применения Канефрона®Н при РИНМП должна составлять 3 месяца. Одним их важных достоинств препарата является его высокая безопасность, подтвержденная экспериментальными и клиническими данными, в т.ч. и во время беременности (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).

После адекватно проведенного лечения РИНМП необходима длительная, индивидуально подобранная профи-

■ Формирование биопленок в очаге воспаления ведет к хронизации инфекционного процесса и сопровождается неудовлетворительными результатами антибиоти-котерапии. Наиболее актуальными видами бактерий, образующих биопленки при инфекциях, являются стафилококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., а также микоплазмы различных видов.

И медицинский

СОВЄТ №7-i 2011

менение разработанных алгоритмов позволяет с успехом применять их в клинической практике, уменьшает количество диагностических ошибок и улучшает результаты лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005.

2. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. - М., МИА. - 2008, С. 29.

3. Blango M.G. Persistence of uropathogenic Escherichia coli in the face of multiple antibiotics / M.G.Blango, M.A.Mulvey // Antimicrob. Agents Chemother. - 2010. - Vol. 54, №5. - P. 855-1863.

4. Kirov S.M. Biofilm differentiation and dispersal in mucoid Pseudomonas aeruginosa isolates from patients with cystic fibrosis / S.M.Kirov, // Microbiology. - 2007. - №153. - P. 3264-3274.

5. McAuliffe L. Biofilm formation by mycoplasma species and its role in environmental persistence and survival / L. McAuliffe, // Microbiology. - 2006. - №152. - P. 913-922.

6. Biofilms, Infection and Antimicrobial Therapy / ed. J.L. Pace, . - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006. - 495 p.

7. Donlan R.M. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms / R.M. Donlan, J.W. Costerton // CLIN. MIC. REV. - 2002. - Vol. 15, №2. - P. 167-193.

8. Lewis K. Riddle of Biofilm Resistance / K. Lewis // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - Vol. 45, №4. - P. 999-1007.

9. H.ibya N. Antibiotic resistance of bacterial biofilms / Niels H.ibya, // Int. J. of Antimic. Agents. - 2010. - №35. - P. 322-332.

10. Jian L. Bacterial Resistance to Antimicrobials: Mechanisms, Genetics, Medical Practice and Public Healt / L. Jian, // Biot. Let. - 2002. - Vol.24, №10. - P. 801-805.

11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa Increases Formation of Multidrug-Tolerant Persister Cells in Response to Quorum-Sensing Signaling Molecules / N. Moker, // J. of Bact. - 2010. - Vol. 192, №7. - P. 1946-1955.

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Для цитирования: Перепанова Т.С. Трудности лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей. Возможности фитопрепаратов. // РМЖ. 2009. №12. С. 841

Инфекции мочевых путей (ИМП) представляют серьезную проблему для здоровья миллионов людей: ежегодно в Западной Европе наблюдают свыше 10 млн случаев ИМП . При ИМП отмечается высокий уровень рецидивов инфекции, которая принимает характер хронической с частыми обострениями. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка уретры и мочевого пузыря, однако в дальнейшем может вовлекаться и лоханка почки при восходящем пути инфицирования. Поражение почечной паренхимы инфекционно-воспа-ли-тельным процессом может привести к развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и бактериемии.

Литература
1. Bhardi S., Nackman N.,Nicaud J.M.,Holland I.B.Escherihia coli hemolysin may damage target cell membranes by generating transmembrane pores// Infect. Immun. 1986,V.52, p.63-69.
2. Foxman, B. 2002. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity,and economic costs. Am. J. Med. 113(Suppl. 1A):5S-13S.
3. Hedlund, M., R. D. Duan, A. Nilsson, M. Svensson, D. Karpman, and C. Svanborg. 2001. Fimbriae, transmembrane signaling, and cell activation.//J. Infect. Dis. 183 (Suppl. 1):S47-S50.
4. Kartnig T. 1983. Pflanzliche Drogen mit Wirkung auf Nieren und Hamwege. Osterreich Apotheker-Zeitung 37:353-358.
5. Klemm, P., and M. A. Schembri. 2000. Bacterial adhesins: function and structure. Int. J. Med. Microbiol. 290:27-35.
6. Kunin Calvin M. Urinary Tract Infections. Detection, Prevention and Management. Fifth Edition. Williams and Wilkins, 1997, 419 s.
7. Mulvey, M. A., Y. S. Lopez-Boado, C. L. Wilson, R. Roth, W. C. Parks, J. Heuser, and S. J. Hultgren. 1998. Induction and evasion of host defenses by type 1-piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 282:1494-1497.
8. Oelschlaeger,T. A., U. Dobrindt, and J. Hacker. 2002. Virulence factors of uropathogens. Curr. Opin. Urol. 12:33-38.
9. Roos Viktoria, Ulett Glen C., Schembri Mark A., and Klemm Per. The Asymptomatic Bacteriuria Escherichia coli Strain 83972 Outcompetes Uropathogenic E. coli Strains in Human Urine// INFECTION AND IMMUNITY, Jan. 2006, Vol. 74, No. 1 p. 615-624.
10. Samuelsson, P., L. Hang, B. Wullt, H. Irjala, and C. Svanborg. 2004. Tolllike receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa. Infect. Immun. 72:3179-3186; 48.
11. Schilcher H.1984 Pflanzliche Urologika. Dtsch Apoth Ztg 124:2429-2436.
12. Schilcher H.1987 Pflanzliche Diuretika. Urologe [B] 27:215-222.
13. Schilcher H.1992 Phytotherapie in der Urologie. Aquaretika Durchspulungstherapeutika, Hamwegsdesinfizienzien. Hippokrates Verlag.13-35,41-45.
14. Schilcher H, May P, Sokeland Z, 1988. Phytotherapie in der Urologie Urologe [B]28:265-271
15. Steinegger E, Hansel R, 1992. Pharmakognosie 5 Aufl. Kap 6.2.1 Freie Phenolcarbonsauren Springer Verlag Berlin, Heidelberg 372-374.
16. Svanborg, C., and Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection.// Infect. Dis. Clin. North Am.- 11:513-529,1997.
17. Vollmann C. 1988. Levisticum officinale - Der Liebstockel. ZS Phvthother 9: 128-132.
18. Wullt, B., G. Bergsten, H. Fischer, G. Godaly, D. Karpman, I. Leijonhufvud, A. C. Lundstedt, P. Samuelsson, M. Samuelsson, M. L. Svensson, and C. Svanborg. 2003. The host response to urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North Am. 17:279-301.
19. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и соавт. Применение растительного препарата Канефрона®Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью//Урология 2005;4:29-33.
20. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и соавт. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга// Здоров’я Украiни 2005;17:46-47.
21. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Семенов В.А. и соавт. Роль Канефрона®Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений//Урология 2006;1:22-25.
22. Кремлинг Х., Лутвайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология.- М., 1985.- 506 с.
23. Мазо Е.Б., Попов С.В. Канефрон®Н в комплексной противовоспалительной терапии больных с цистостомическим дренажом//Врачебное сословие 2006;7:40-42.
24. Навашин С.М. Некоторые аспекты химиотерапии бактериальных инфекций// Журн.микробиологии, 1984, №7,с. 37-45.
25. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат Канефрон®Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей//Врачебное сословие 2005;5:44-46.
26. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов. К.Набер, М.Бишоп, Т.Бйерклунд-Йохансен и др. Европейская Урологическая Ассоциация, 2008// Перевод на русский язык - Смоленск, 2008, 224 с.
27. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекций мочевых путей. Урология, 2009, №2, С. 22-25.
28. Чахава О.В., Горская Е.М. Носительство патогенных микроорганизмов как фаза резервации возбудителя в межэпидемическом периоде // Журн.микробиол.1984, №9, с. 9-16.
29. Челпаченко О.Е. Экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита у детей под контролем маркеров персистенции возбудителя.// Автореферат дис….канд. мед. наук. Челябинск,1993. 23 с.