Ревматические болезни. Злокачественная гранулема лица
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Что такое гранулема?
Гранулема
представляет собой морфопатологическую единицу или, другими словами, вид поражения ткани организма, который характерен для большого количества болезней. Гранулемы бывают разными по строению, форме, размерам и происхождению. Однако во всех случаях гранулема является результатом гранулематозного воспаления с участием определенных клеток организма.Причиной образования гранулем является попадание в ткани веществ или частиц (иногда и микроорганизмов
), которые вызывают воспаление. Ограниченный валом защитных клеток очаг, по сути, и является гранулемой. При различных патологиях механизм развития гранулем может несколько отличаться.
Локализация (расположение
) гранулем в организме может быть очень разнообразным. В принципе, они могут располагаться в любом органе и в любой ткани. Дело в том, что клетки, отвечающие за развитие воспаления и расщепление чужеродных веществ, есть практически везде.
При различных заболеваниях и патологических состояниях гранулемы могут обнаруживаться в следующих тканях:
- мягкие ткани (мышцы );
- внутренние органы;
- стенки сосудов;
- кости;
- зубы;
- слизистые оболочки и др.
Следует понимать, что подавляющее большинство гранулем сами по себе не являются ни отдельным заболеванием, ни симптомом. Гранулему нельзя расценивать как отдельную патологию (за редкими исключениями ), так как всегда есть причина, вызвавшая гранулематозное воспаление. К сожалению, эта причина не всегда известна. Например, при кольцевидной гранулеме у пациента не наблюдается обычно каких-либо проявлений болезни, кроме собственно появления гранулем. Поэтому данный вид и был выделен как отдельная патология. В большинстве же случаев гранулемы – лишь одно из проявлений основного заболевания.
Как выглядит гранулема?
Большинство видимых гранулем представляют собой небольшое уплотнение или бугорок. Часто область гранулемы отличается и по цвету от окружающих тканей, так как покраснение – один из основных признаков воспалительного процесса. Кожные и подкожные гранулемы довольно легко прощупываются при пальпации (аккуратное исследование путем нажатия на определенную область ).Гранулемы внутренних органов и глубокие гранулемы в мягких тканях или костях не видны невооруженным глазом. Их обнаруживают с помощью специальных методов исследования, во время хирургического вмешательства или после смерти пациента при вскрытии. Очаги воспаления могут выглядеть по-разному в зависимости от причин, которые вызвали появление гранулемы.
В целом гранулемы могут выглядеть по-разному. Для каждого из возможных заболеваний-причин гранулем предпочтительнее использовать свои методы диагностики.
Причины возникновения гранулемы
Существует достаточно много различных заболеваний, которые могут привести к развитию гранулематозного воспаления и образованию гранулем. Это объясняется самой природой гранулематозного воспаления, которая обусловлена активностью одних и тех же клеток организма. Заставить эти клетки работать могут самые разные стимулы. Весьма распространены так называемые гранулематозные инфекции . В этих случаях первопричиной воспаления становятся различные инфекционные агенты (бактерии , вирусы , грибки
). Наряду с инфекционными гранулемами выделяют также неинфекционные и гранулемы неустановленной природы. В последнем случае речь идет о достаточно редких заболеваниях, точный механизм развития которых не выяснен окончательно.Заболевания, при которых могут образовываться гранулемы
При лечении гранулем врачи руководствуются, прежде всего, причинами, вызвавшими их появление. В подавляющем большинстве случаев адекватное лечение основного заболевания приводит к постепенному исчезновению самой гранулемы. В то же время, хирургическое удаление образования далеко не всегда может решить проблему.
Гранулема при саркоидозе (саркоидная )
Саркоидоз представляет собой системное заболевание, точные причины развития которого на данный момент неизвестны. При саркоидозе в различных тканях организма образуются небольшие воспалительные узелки – саркоидные гранулемы. Пораженные органы постепенно утрачивают свои функции, и развивается соответствующая клиническая картина (появляются характерные симптомы и проявления болезни ). Саркоидоз распространен на всем земном шаре, им болеют и мужчины, и женщины. Определенную роль в развитии заболевания играет генетическая предрасположенность, состояние иммунной системы, действие предрасполагающих факторов (токсины, некоторые хронические заболевания ).Наиболее часто саркоидные гранулемы обнаруживаются в следующих органах:
- легкие;
- лимфоузлы (особенно у корней легких );
- печень;
- селезенка;
- кожа;
- кости.
Гранулема при сифилисе (сифилитическая )
Сифилис является одним из наиболее опасных венерических заболеваний. Чаще всего передача инфекции происходит при половом контакте, но возможны и другие пути передачи. Возбудителем сифилиса является микроорганизм Treponema pallidum. Болезнь известна с древних времен, но и в наши дни является весьма распространенной.Характерной особенностью возбудителя сифилиса является возможность поражать практически любые ткани человеческого тела. В большинстве случаев для распространения инфекции требуются годы. В течении болезни выделяют три стадии, каждая из которых имеет свои симптомы и проявления. Гранулемы характерны для третьей стадии заболевания или для случаев врожденного сифилиса, когда инфекция передается плоду от больной матери во время беременности . Сифилитические гранулемы в медицине называются гуммами.
Гумма представляет собой плотный узел в тканях, куда проникли трепонемы в процессе распространения с кровью. Они могут возникнуть практически в любом органе или ткани, не только на поверхности (кожа или подкожная клетчатка ), но и во внутренних органах. В самой гумме происходит необратимое разрушение нормальной ткани. Постепенно процесс стихает, но на месте таких гранулем остаются грубые шрамы и рубцы. При поражении внутренних органов возможно серьезное нарушение их функций. Например, сифилитическое поражение аорты часто ведет к образованию аневризмы и разрыву сосуда (с очень сильным кровотечением , обычно ведущим к смерти ).
Сам сифилис характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями. Обычно обострения происходят в период ослабления иммунитета на фоне переохлаждения , травм или воздействия других внешних и внутренних факторов. Долгое время сифилис считался неизлечимым заболеванием. В наши дни он вполне излечим с помощью курса сильных антибактериальных препаратов. Однако в случае третичного сифилиса дефекты тканей рубцуются, но не восстанавливаются после выздоровления.
Гранулема при туберкулезе (туберкулезная, казеозная )
Туберкулез является типичной гранулематозной инфекцией. Это одно из наиболее распространенных в мире инфекционных заболеваний, при котором чаще всего поражаются легкие. В развитых странах туберкулез встречается редко. Это объясняется тем, что болезнь распространена в основном среди социально уязвимых слоев населения. Здоровый человек с нормальным иммунитетом заражается редко.При туберкулезе возбудитель болезни (Micobacterium tuberculosis ) попадает в организм через дыхательные пути. При ослаблении иммунитета болезнь прогрессирует и в тяжелых случаях может поражать и другие органы (внелегочные формы ). Туберкулез с трудом поддается лечению из-за высокой устойчивости возбудителя к различным антибиотикам . Курс лечения может длиться годы с ежедневным приемом таблеток и уколами.
Туберкулема или туберкулезная гранулема легких, образуется в результате попадания инфекции. Клетки, отвечающие за защиту организма, не могут справиться с этим микроорганизмом и постепенно погибают. В этом месте образуется очаг так называемого «холодного воспаления». На первых порах симптомы могут отсутствовать. При снижении иммунитета и ослаблении организма инфекция распространяется по легким, вызывая обширные разрушения тканей.
Пациенты с туберкулемой редко предъявляют какие-либо жалобы. Возможно периодическое небольшое повышение температуры , сухой кашель , потливость по ночам. Но острых симптомов нет, так как процесс ограничен.
Туберкулез может поражать следующие органы и ткани:
- лимфоузлы;
- органы малого таза;
- кости;
- оболочки головного мозга .
Ревматическая гранулема (Ашоффа-Талалаева )
Данный тип гранулем появляется при некоторых ревматических заболеваниях на коже. Механизм их образования достаточно прост. Болезнь вызвана циркуляцией в крови антител , которые атакуют собственные клетки организма. Это общее звено у всех аутоиммунных (ревматических ) заболеваний. При ревматической лихорадке и некоторых других патологиях происходит поражение антителами стенок в мелких сосудах. Начинается некроз (распад ) окружающих тканей и острый воспалительный процесс. Чтобы изолировать очаг воспаления, организм наращивает вокруг него соединительную ткань, формируя гранулему. Как правило, при ревматических заболеваниях гранулем много и формируются они преимущественно на коже вокруг суставов (часто в области пальцев рук и ног ).У пациентов с ревматическими гранулемами могут быть поражены также следующие органы:
- клапаны сердца ;
- сосуды;
- глаза;
- собственно суставы.
Гранулема из-за инородного тела
Гранулемы, возникшие из-за попадания инородного тела , в принципе, являются частным случаем посттравматической гранулемы. В данном случае речь идет о небольших фрагментах дерева, металла или пластика, которые остаются в организме длительное время (занозы и т. п. ). Первой реакцией организма является воспаление. Клетки, ответственные за защиту организма, отгораживают область поражения. Проблема заключается в том, что эти клетки не могут полностью устранить проблему, расщепив инородное тело. Постепенно вокруг инородного тела образуется плотная капсула из соединительной ткани, которая служит своеобразным барьером. Плотное образование, которое остается после этого, и является гранулемой из-за попадания инородного тела.Подобные гранулемы рекомендуется удалять хирургическим путем, так как в будущем инородные тела могут стать источником различных инфекций. Возможно гнойное расплавление окружающей ткани с распространением воспалительного процесса.
Гранулематоз Вегенера (злокачественная гранулема )
Данное заболевание встречается достаточно редко (примерно 4 случая на 1 млн. человек ). Болезнь проявляется поражением сосудов (васкулитом ) и образованием гранулем в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, легких и почках. Причиной болезни считают инфекции (цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр ) и некоторые сбои в работе иммунной системы.Болезнь начинается остро. Часто у пациентов быстро поднимается температура до 38 – 39 градусов, появляются боли в суставах и боли в мышцах . При локализованной форме болезнь поначалу напоминает простуду , так как поражается в основном слизистая оболочка носа. Позже появляются гнойные и кровянистые выделения из носа, присоединяется поражение слизистой оболочки гортани и трахеи. Гранулемы образуются мелкие, и их трудно различить, так как расположены они обычно глубоко в носу. При генерализованной форме возможна сыпь или пятна на коже (пурпура ), поражение почек.
Вторично (после слизистой оболочки носа ) болезнь может поражать следующие органы:
- уши (отит , евстахиит – воспаление Евстахиевой трубы );
- глаза (псевдоопухоль глазницы с поражением зрительного нерва );
- лицевой нерв (парез );
- легкие (гранулемы появляются, а через несколько месяцев распадаются, деформируя и сужая бронхи );
- почки (нефротический синдром , почечная недостаточность , повышение артериального давления ).
Фунгоидная гранулема
Фунгоидной гранулемой называют тяжелое заболевание, связанное с появлением в крови атипичных клеток. По сути, речь идет о злокачественной опухоли кожи, которая проходит несколько стадий. Механизм развития болезни начинается в костном мозге , где формируются и созревают клетки крови. При фунгоидной гранулеме нарушается выработка Т-лимфоцитов . Эти клетки, в норме отвечающие за борьбу с инфекцией, начинают «атаковать» клетки кожи. В результате формируются очаги поражения, которые позже трансформируются в гранулемы.Гранулема появляется на 3 – 7 день после инфицирования (обычно при незащищенном половом акте ). Иногда инкубационный период затягивается до 25 – 30 дней. Наиболее часто гранулема располагается на задней стенке влагалища у женщин (реже на шейке матки ) и в области головки полового члена у мужчин. В редких случаях возможно поражение других слизистых оболочек или кожи (мошонка, губа, язык и др. ). Как правило, сначала у пациента появляется покраснение, затем эрозия, язва, и, наконец, папула – небольшое уплотнение на коже или слизистой оболочке. В среднем размер гранулемы составляет 1 – 3 см. Трансформации занимают несколько дней. В этот период возможно незначительное повышение температуры, головные боли , слабость и другие симптомы интоксикации .
При отсутствии адекватного лечения паховая гранулема может вызвать следующие симптомы и осложнения:
- увеличение паховых лимфоузлов (собственно паховый лимфогранулематоз );
- появление фистул и свищей (патологические отверстия ), через которые может выделяться гной или кровь из размягченных лимфоузлов;
- распространение хламидийной инфекции на органы таза;
- поражение отдаленных органов (менингит , артрит и др. ).
Бариевая гранулема
Бариевая гранулема – неофициальное название одного из возможных осложнений контрастной рентгенографии. Она не считается самостоятельным заболеванием, а данное название распространено не во всех странах. Суть болезни заключается в неполном выведении контрастного вещества, которое используется при некоторых диагностических процедурах. Например, в толстый кишечник вводится контраст, а затем делают рентгеновский снимок, на котором лучше видны различные патологии. В некоторых случаях в процессе исследования травмируется слизистая оболочка. Поскольку контрастное вещество содержит барий, может образоваться так называемая бариевая гранулема.В принципе, данное образование является скорее кистой или небольшой патологической полостью, в которой сохраняется контрастное вещество. Ткани частично впитывают барий, и образуется небольшое образование, которое в будущем будет видно при рентгенографии. Часто проблема заключается в сопутствующем воспалении окружающих тканей (парапроктит , если речь идет о толстом кишечнике ). Предпочтительны хирургические методы лечения, но если острого воспаления нет, то можно и не торопиться. В целом данное осложнение встречается очень редко.
Атерома
Атерома представляет собой небольшое патологическое образование на коже, которое формируется из-за закупорки протока сальной железы. Чаще всего это происходит из-за несоблюдения правил личной гигиены. Строго говоря, атеромы нельзя считать гранулемами, так как в них присутствует полость. По структуре и механизму формирования это скорее кисты, расположенные обычно на волосистой части головы, лице, спине (где есть много сальных желез ). Атерому можно легко спутать с гранулемой на ранних стадиях, когда в полости еще не скопилась жидкость.Атеромы чаще всего представляют собой косметическую проблему, однако могут и воспаляться с формированием гнойников, если в полость образования попадает инфекция. Проблему можно решить с помощью классической или лазерной хирургии . Известны случаи злокачественного перерождения атером, которые долго не лечили (годами ).
Гранулематозные инфекции
К гранулематозным инфекциям относится достаточно обширный список инфекционных заболеваний, для которых характерно гранулематозное воспаление в различных органах и тканях. В большинстве случаев гранулема является лишь одним из проявлений инфекционного процесса, который возникает на определенной стадии болезни. Лечение самой гранулемы в этих случаях не будет эффективным, так как бороться нужно, в первую очередь, с возбудителем болезни, попавшим в организм.Надо отметить, что гранулематозные инфекции не во всех случаях вызывают образование гранулем. Это лишь один из возможных вариантов клинического течения болезни. Нередко инфекцию диагностируют и без обнаружения самих патологических образований. Адекватное лечение (чаще всего с помощью антибактериальных препаратов ) ведет к выздоровлению и постепенному рассасыванию гранулем. Хирургическое удаление в большинстве случаев не только не требуется, но может быть даже опасным из-за возможного распространения инфекции.
К гранулематозным инфекциям относят следующие заболевания:
- туберкулез;
- сифилис;
- листериоз;
- некоторые грибковые инфекции;
- некоторые риккетсиозы и др.
Посттравматические гранулемы
Иногда после травмы мягких тканей воспалительный процесс постепенно проходит, оставляя небольшие уплотнения, напоминающие горошину. Они прощупываются в мягких тканях. Такие образования получили название посттравматической гранулемы, хотя в данном случае они не совсем подходят под все критерии гранулемы. Воспалительного процесса как такового обычно уже нет. Просто ткани постепенно заживают с развитием соединительной ткани. Этот-то комок соединительной ткани, плотной на ощупь и ощущается как гранулема.Посттравматические гранулемы после ударов или открытых ран могут иметь следующую локализацию:
- мягкие ткани лица (губы, щеки, брови и др. );
- мышцы конечностей и туловища;
- костная ткань в местах перенесенных переломов ;
- молочная железа (у женщин );
- некоторые внутренние органы (печень, почки, головной мозг и др. ).
Следует иметь в виду, что после глубоких открытых ран в тканях могут оставаться небольшие инородные тела. Иногда они инкапсулируются в оболочку из соединительной ткани, также формируя гранулемы. Такие посттравматические гранулемы без лечения могут впоследствии воспаляться с формированием гнойных полостей и создавать довольно серьезные проблемы.
Послеоперационная гранулема (лигатурная, гранулема шва и рубца )
Послеоперационные гранулемы представляют собой небольшие уплотнения размером с горошину, которые могут образовываться на месте хирургического шва в процессе заживления. Природа образования таких гранулем достаточно проста. Обычно это мельчайшие инородные частицы, попавшие на ткани организма. Со временем их окружает соединительная ткань, и образуется гранулема. В подавляющем большинстве случаев такие образования не представляют серьезной опасности. Они безболезненны и не причиняют серьезных неудобств. Если послеоперационная гранулема представляет собой косметический дефект, можно обратиться к пластическому хирургу . В случае, когда гранулема увеличивается в размерах, а рубец постепенно набухает, это может быть признаком келоидного рубца.Гранулема при беременности
В принципе, каких-либо особенных заболеваний, которые бы обуславливали появление гранулем именно у беременных женщин, не существует. Практически все причины, вызывающие появление гранулем у остальных людей, актуальны и для беременных женщин. Правда, в их случае частота данных патологий может быть несколько выше. Связанно это с особенностями работы организма во время беременности.Организм в период беременности может быть ослаблен по следующим причинам:
- гормональные перестройки;
- ослабление иммунитета;
- недостаток витаминов и питательных веществ (часть потребляется растущим плодом );
- гиподинамия (сидячий образ жизни );
- обострение хронических заболеваний.
Лечить гранулему (в том числе зуба ) во время беременности надо обязательно. Болезнь может развиваться, прогрессировать, давать осложнения, которые в итоге создадут угрозу для здоровья матери и ребенка. При обнаружении гранулемы во время беременности следует обратиться к профильному специалисту и в точности следовать его рекомендациям.
Гранулема после кесарева сечения или родов
Специфических гранулем, которые образуются именно после родов , нет. В большинстве случаев речь идет о посттравматических гранулемах или гранулемах послеоперационных рубцов, если выполнялось кесарево сечение . Иногда и обычные роды естественным путем осложняются разрывами или иными травмами тканей. Гранулемы в этих случаях, как правило, представляют собой уплотнения соединительной ткани или небольшие очаги воспалительного характера. Обычно они формируются в течение нескольких недель или месяцев после родов. Выраженные симптомы наблюдаются редко. Чаще это инфекционные осложнения в результате размножения микрофлоры влагалища. При обнаружении гранулемы в области половых органов после родов нужно обратиться к специалисту, который сможет подсказать возможные варианты лечения в данном конкретном случае.Гранулемы других органов после родов или кесарева сечения обычно не наблюдаются. Они могут быть вызваны всеми теми же причинами, что и у остальных людей, и часто никак не связаны с беременностью и родами.
Отличия гранулемы у мужчин, женщин и детей
В большинстве случаев для мужчин, женщин и детей актуальны одни и те же причины гранулемы. С точки зрения эпидемиологии может отличаться лишь частота встречаемости некоторых патологий в зависимости от пола и возраста. Однако большинство болезней могут встречаться у всех людей.Основными отличиями в данном случае будут анатомические и физиологические особенности организма. Например, паховая гранулема у мужчин и женщин будет проявляться по-разному. Для каждого характерны свои осложнения, имеются особенности в диагностике и лечении.
В целом у разных групп населения можно отметить следующие особенности при гранулемах:
- Аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся образованием гранулем, обычно встречаются в определенном возрасте. Например, гранулематоз Вегенера наиболее распространен у молодых людей.
- У детей гранулемы чаще сопровождаются выраженными симптомами из-за особенностей иммунной системы.
- Гранулемы у мужчин и женщин, в принципе, вызваны одними и теми же причинами. У женщин некоторые гранулемы появляются чаще во время беременности.
- Зубная гранулема может появиться в любом возрасте и у представителей обоих полов.
- Сифилитическая гранулема чаще появляется у людей старше 40 – 45 лет, так как третичный сифилис (стадия болезни ) наступает обычно через несколько лет (бывает 10 – 15 и более ) после инфицирования. У детей возможен врожденный сифилис, который имеет свои особенности.
- У новорожденных детей встречается листериоз с образованием гранулем в различных внутренних органах. У взрослых эта болезнь протекает по-другому.
- Туберкулезные гранулемы у детей могут проходить самостоятельно, оставляя иногда следы очагов. У взрослых болезнь обычно протекает тяжелее. Однако зависит это не от возраста, а скорее от вовремя начатого лечения.
Гранулема у новорожденного ребенка
У новорожденных детей причины появления гранулем очень часто совпадают с таковыми у взрослых. Например, при инфицировании плода от матери в период беременности возможно появление врожденных гранулем внутренних органов и тканей. Особняком при этом стоит такая патология как гранулематоз новорожденных. Так иногда называют инфекционное заболевание листериоз.Листериоз является типичной гранулематозной инфекцией, при которой гранулемы появляются в органах и тканях, контактирующих с возбудителем болезни – микроорганизмом Listeria monocytogenes. Данная инфекция широко распространена и встречается преимущественно в странах Европы и Северной Америки. Человек может заразиться при употреблении сырого (или плохо приготовленного ) молока или мяса. Детям инфекция передается от матери (внутриутробно ).
Гранулематоз новорожденных – один из возможных вариантов течения листериоза, так как данная инфекция может поражать и взрослых людей, беременных женщин и другие категории пациентов. Интенсивность проявлений болезни и масштабы распространения инфекции во многом зависят от состояния иммунной системы.
Гранулематоз новорожденных развивается при внутриутробной передаче инфекции от матери через плаценту . Предотвратить такое заражение очень сложно. Нередко листериоз у беременных женщин заканчивается выкидышем в III триместре беременности.
Заподозрить гранулематоз новорожденных можно по следующим симптомам и признакам:
- Отставание в развитии. Большинство детей рождается с весом и ростом ниже нормы. Может наблюдаться и отставание по другим антропометрическим показателям (окружность черепа, окружность грудной клетки ).
- Сыпь. У новорожденного на теле и конечностях часто присутствуют папулезные высыпания, напоминающие небольшие пузырьки или бугорки без жидкости внутри.
- Сердечная недостаточность. Проблемы с сердцем вызывают нарушения кровотока, недостаточное обеспечение тканей кислородом. Из-за этого у ребенка могут синеть губы, бледнеет кожа.
- Дыхательная недостаточность. Наблюдаются проблемы с развитием легких, нарушения дыхания.
- Гранулемы и абсцессы. При более тщательном обследовании во многих внутренних органах обнаруживаются гранулемы или абсцессы . Наиболее часто страдают печень, почки, селезенка, легкие, головной мозг.
Успешность лечения во многом зависит от того, как быстро была начата антибиотикотерапия. Не исключены серьезные последствия в случае выздоровления. У детей после перенесенного гранулематоза новорожденных могут наблюдаться проблемы со зрением , слухом, нарушения чувствительности и движений, а также другие неврологические проблемы. Специфической профилактики листериоза (вакцины ) на данный момент не существует.
Чем отличается киста от гранулемы?
Киста и гранулема являются двумя достаточно схожими образованиями, которые, тем не менее, имеют различное строение и происхождение. Часто пациенты путают эти два термина, обозначая ими любое уплотнение в мягких тканях. Однако с медицинской точки зрения кисты и гранулемы – разные образования и процессы. На первых порах при осмотре пациента даже опытный врач иногда не может отличить их, но существует достаточно инструментальных методов диагностики, которые способны в этом помочь.Киста и гранулема имеют следующие принципиальные отличия:
- Киста всегда имеет патологическую полость, которая расположена в капсуле из соединительной ткани. Чаще всего эта полость заполнена жидкостью или гноем. Гранулема же такой полости не имеет. Обычно это довольно однородное уплотнение, в состав которого входят клетки, участвующие в гранулематозном воспалении.
- Кисты могут длительное время не воспаляться и не беспокоить пациента. Гранулема же, являясь результатом воспалительного процесса, чаще вызывает видимые жалобы и симптомы.
- Кисты имеют свойство накапливать жидкость в полости и постепенно увеличиваться, в то время как гранулемы, как правило, не растут.
- В большинстве случаев кисты достигают больших размеров (один или несколько сантиметров ), нежели гранулемы (чаще несколько миллиметров ).
- Кисты чаще являются одиночными образованиями, в то время как гранулемы при многих заболеваниях появляются в большем количестве. Особенно часто это встречается при гранулематозных инфекциях. Возбудитель болезни или продукты его жизнедеятельности попадают в ткани и вызывают гранулематозное воспаление в различных местах.
- При рентгенологическом исследовании и других методах визуализации киста видна как кольца (в двухмерном изображении ) или шар (в трехмерном изображении ). Гранулемы же определяются как плотные и довольно однородные структуры.
В целом можно заключить, что для пациента кисты и гранулемы будут выглядеть примерно одинаково. Отличить эти образования может лишь лечащий врач после тщательного обследования пациента. Диагностика и лечение будут зависеть от причин, вызвавших появление кист или гранулем.
Стадии образования гранулемы
В принципе, специфические гранулемы при различных заболеваниях проходят разные стадии в процессе образования. Однако в большинстве случаев существует определенная закономерность с небольшими отличиями в зависимости от причины образования. Для пациентов стадии образования гранулемы не представляют ценной информации, так как речь идет о клеточных процессах, которые не видны невооруженным глазом.Формирование гранулем в большинстве случаев проходит следующие стадии:
- накопление в очаге фагоцитов, клеток, отвечающих за уничтожение чужеродных веществ;
- превращение фагоцитов в макрофаги , клетки, способные поглощать другие вещества и растворять их;
- превращение этих клеток в эпителиоидные клетки;
- формирование гигантских клеток Лангханса, основного признака гранулемы.
Из каких зон состоит гранулема (строение гранулемы )?
При каждой отдельной патологии строение гранулем может несколько отличаться. В принципе, его необходимо хорошо знать лишь врачам-патологоанатомам и гистологам, занимающимся изучением клеток и тканей. Для пациентов гранулема выглядит достаточно просто. При большинстве заболеваний вокруг кожной гранулемы можно различить покраснение – признак воспалительного процесса. Далее идет собственно уплотнение, над которым может быть натянута кожа (видно при крупных гранулемах ). В самом центре гранулемы часто имеется инородное тело, очаг инфекции или зона некроза (разрушения тканей ). Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.(L. Aschoff, 1866-1942, нем. патологоанатом; В.Т. Талалаев, 1886-1947, советский патологоанатом)
см. Гранулема ревматическая (гранулёма).
- - территориально ограниченные очаги пролиферативного, пролиферативно-экссудативного или пролиферативно-альтеративного воспаления, часто инфекц.-аллергической природы...
Словарь микробиологии
- - гранулё́ма, узелковое разрастание грануляционной ткани, характеризующееся клеточным полиморфизмом. Г. развивается чаще при инфекционных и инвазионных болезнях...
Ветеринарный энциклопедический словарь
- - органич. воспалит. разрастание ткани; наблюдается гл. обр. при инф. заболеваниях...
Естествознание. Энциклопедический словарь
- - патологически измененные участки легких при очаговом туберкулезе, представляющие собой осумкованные петрификаты или очаги творожистого некроза...
Медицинская энциклопедия
- - см. Предсердно-желудочковый...
Медицинская энциклопедия
- - ограниченный очаг продуктивного, продуктивно-экссудативного или альтеративно-продуктивного воспаления. Различают два основных типа Г.: инфекционные и неинфекционные...
Медицинская энциклопедия
-
Медицинская энциклопедия
- - впячивание слизистой оболочки желчного пузыря между мышечными пучками его стенки; может служить местом локализации возбудителей инфекции...
Медицинская энциклопедия
- - очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного узелка...
Большой медицинский словарь
- - очаговое разрастание воспалительного происхождения клеток молодой соединительной ткани в виде небольшого узелка...
Большая Советская энциклопедия
- - органическое воспалительное разрастание ткани; наблюдается главным образом при инфекционных заболеваниях...
Большой энциклопедический словарь
- - ; мн. гранулёмы, Р....
Орфографический словарь русского языка
- - гранулёма ж. Воспалительное разрастание ткани в виде узелка или бугорка...
Толковый словарь Ефремовой
- - ы, ж. мед. Воспалительное разрастание клеток молодой соединительной ткани в виде узелка или бугорка...
Малый академический словарь
- - ...
Русский орфографический словарь
- - воспалительное разрастание ткани, имеющее вид узелка или бугорка...
Словарь иностранных слов русского языка
"А́шоффа - Талала́ева гранулёма" в книгах
Когда обращаться к врачу Пупочная гранулема
Из книги Ваш малыш неделя за неделей. От рождения до 6 месяцев автора Кейв СимонаКогда обращаться к врачу Пупочная гранулема Прищепка на пупке вашего малыша уже должна была отвалиться, а пупок зажить и выглядеть хорошо. Однако примерно у одного из 50 детей пупок не заживает, и когда прищепка отваливается, под ней виден ярко-красный липкий кусочек
Гранулёма
Из книги Большая Советская Энциклопедия (ГР) автора БСЭГранулёма Гранулёма (от лат. granulum -зёрнышко и греч. -оmа - окончание в названиях опухолей), очаговое разрастание воспалительного происхождения клеток молодой соединительной ткани в виде небольшого узелка. Г. возникает при различных, чаще всего инфекционных, процессах
Глава 9. Паховая гранулема
Из книги Инфекции, передаваемые половым путем автора Скрипкин Юрий КонстантиновичГлава 9. Паховая гранулема Паховая гранулема (син.: венерическая гранулема, тропическая паховая гранулема, язвенная гранулема половых органов, склерозируюшая гранулема, 5-я венерическая болезнь, донованоз) – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественной
Злокачественная гранулема лица
Из книги Заболевания кожи автора Автор неизвестенЗлокачественная гранулема лица Общие сведенияДругое название патологии по имени открывшего ее ученого – гранулематоз Вегенера. Многие современные исследователи отрицают ее существование как отдельного заболевания, а относят к злокачественной форме узелкового
Гранулема развилась во флюс
Из книги Как я вылечил болезни зубов и полости рта. Уникальные советы, оригинальные методики автора Аркадьев П ВГранулема развилась во флюс Пришла к стоматологу с острой болью. Оказался пульпит. Пока лечили, нашли еще гранулему зуба. Это вроде мешочка с гноем. Он пока что безвредный, объяснил врач, но лечить его надо обязательно. Иначе станет хуже. Там же инфекция, она может
Донованоз (гранулема венерическая, паховая гранулема)
Из книги Всё о сексе. 100% успеха: энциклопедия сексуальных взаимоотношений автора Огородникова Татьяна АндреевнаДонованоз (гранулема венерическая, паховая гранулема) Возбудителями донованоза являются тельца Донована. Инкубационный период данного заболевания составляет от 8 суток до 12 недель. Донованоз характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Первым
(L. Aschoff, 1866-1942, нем. патологоанатом; В. Т. Талалаев, 1886-1947, сов. патологоанатом) см. Гранулема ревматическая.
Смотреть значение Ашоффа-талалаева Гранулема в других словарях
Гранулёма Ж.
— 1. Воспалительное разрастание ткани в виде узелка или бугорка.
Толковый словарь Ефремовой
Гранулема
— -ы; ж. [от лат. granulum - зёрнышко и греч. -ōma - окончание в названиях опухолей] Мед. Воспалительное разрастание ткани в виде узелка или бугорка.
Толковый словарь Кузнецова
Гранулема
— территориально ограниченные очаги пролиферативного, пролиферативно-экссудативного или пролиферативно-альтеративного воспаления, часто инфекц.-аллергической природы.........
Словарь микробиологии
Гранулема Венерическая
— (донованоз) - хроническое инфекц. заболевание, вызываемое Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis). Возбудитель представляет собой капсульную грам- полиморфную бактерию. Внутриклеточный........
Словарь микробиологии
Гранулема
— , опухоль или узелковое утолщение соединительных тканей или капилляров, которые появляются после таких инфекционных заболеваний как туберкулез или сифилис.
Научно-технический энциклопедический словарь
Гранулема
— (от лат. granulum - зернышко и...ома) - органическоевоспалительное разрастание ткани; наблюдается главным образом приинфекционных заболеваниях (напр., туберкулез, сифилис, проказа).
Большой энциклопедический словарь
Гранулёма Венерическая
— (лат. granulum-зернышко +...ома; синоним-донованоз, гранулема паховая тропическая, гранулёма язвенная половых органов, гранулёма паховая, 5-я венерическая болезнь),........
Сексологическая энциклопедия
Гранулема
— (granuloma, множ. granulomala или granulomas) - воспалительное скопление грануляций в ткани, образующееся в ответ на хроническую инфекцию, воспаление, наличие в ней инородного тела........
Психологическая энциклопедия
Гранулема Венерическая
— Венерическая болезнь, характеризующаяся появлением маленького, безболезненного повреждения на коже в области гениталий, затем следует образование язв, распространяющихся........
Психологическая энциклопедия
Гранулема Кольцевидная
— (granuloma annulate) - хроническое кожное заболевание, причины возникновения которого неизвестны. При наиболее локализованном типе этого заболевания главным образом на руках........
Психологическая энциклопедия
Гранулема Паховая
— (granuloma inguinale) - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями вида Calymmatobacterium granulomatis, которые передаются от одного человека другому во время полового сношения. На половых........
Психологическая энциклопедия
Гранулема Пиогенная
— (pyogenic granuloma) - часто встречающийся быстро растущий узелок на поверхности кожи. Пиогенная гранулема состоит из большого количества мелких кровеносных сосудов, поэтому........
Психологическая энциклопедия
А́шоффа - Пу́ля Очаги́
— (устар.; L. Aschoff, 1866-1942, нем. патологоанатом: H. Phul, 1894-1943, нем. хирург; син. Пуля очаги - устар.)
патологически измененные участки легких (в пределах ацинуса или дольки)........
Медицинская энциклопедия
А́шоффа - Тава́ры У́зел
— (L. Aschoff, 1866-1942, нем. патологоанатом; S. Tawara, 1873-1952, японский патологоанатом)
см. Предсердно-желудочковый узел.
Медицинская энциклопедия
А́шоффа - Талала́ева Гранулёма
— (L. Aschoff, 1866-1942, нем. патологоанатом; В.Т. Талалаев, 1886-1947, советский патологоанатом)
см. Гранулема ревматическая (гранулёма).
Медицинская энциклопедия
Ба́нга Гранулёма
— (B.L.F. Bang, 1848-1932, датский врач)
см. Гранулема бруцеллезная (гранулёма).
Медицинская энциклопедия
Бро́ка Венери́ческая Гранулёма
— (L.A.J. Brocq, 1856-1928, франц. дерматолог)
см. Гранулема венерическая (гранулёма венерическая).
Медицинская энциклопедия
Ву́дса Злока́чественная Гранулёма Но́са
— (R. Woods)
см. Гранулема носа злокачественная (Гранулёма носа злокачественная).
Медицинская энциклопедия
Гранулёма
— (granuloma; лат. granulum зернышко + ōma)
ограниченный очаг продуктивного, продуктивно-экссудативного или альтеративно-продуктивного воспаления.
Различают два основных........
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Венерическая
— (granuloma venereum; синоним донованоз)
венерическая болезнь, вызываемая тельцами Донована; характеризуется образованием в дерме и подкожной клетчатке гранулематозных инфильтратов.........
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Грибови́дная
— (granuloma fungoideum)
см. Микоз грибовидный.
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Жирова́я
— см. Панникулит.
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Злока́чественная
— см. Вегенера гранулематоз.
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Зубна́я
— патологическое образование, состоящее из грануляционной ткани и окруженное фиброзной капсулой, локализующееся в тканях, окружающих корень зуба и спаянное с его верхушкой;........
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Кольцевидная
— (granuloma anulare)
хроническое заболевание кожи, характеризующееся узелковыми кольцевидно расположенными высыпаниями. Этиология не выяснена; допускается связь с нарушениями........
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Лица́ Злока́чественная
— (granuloma faciei malignum)
см. Гранулёма носа злокачественная.
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Лица́ С Эозинофили́ей
— (granuloma faciei eosinophilicum)
болезнь неизвестной этиологии, характеризующаяся образованием в толще кожи лица отграниченного инфильтрата, состоящего преимущественно из гистиоцитов,........
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Лица́ Среди́нная Фета́льная
— см. Гранулёма носа злокачественная.
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Мочева́я Перипельвика́льная
— см. Гранулёма мочевая почечной пазухи.
Медицинская энциклопедия
Гранулёма Мочева́я По́чечной Па́зухи
— (granuloma urinosum sinus renalis; син. гранулема мочевая перипельвикальная)
гранулематоз клетчатки почечной пазухи, сопровождающийся ее склеротическим изменением и обусловленный........
Медицинская энциклопедия
АШОФФА-ТАЛАЛАЕВА ГРАНУЛЕМА
(l. aschoff, 1866-1942, нем. патологоанатом; в. т. талалаев, 1886-1947, сов. патологоанатом) см. Гранулема ревматическая.
Медицинские термины.
2012Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое АШОФФА-ТАЛАЛАЕВА ГРАНУЛЕМА в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:
- ГРАНУЛЕМА в Медицинских терминах:
(granuloma; гранул- + -ома) очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного … - ГРАНУЛЕМА в Большом энциклопедическом словаре:
(от лат. granulum - зернышко и...ома) органическое воспалительное разрастание ткани; наблюдается главным образом при инфекционных заболеваниях (напр., туберкулез, сифилис, … - ГРАНУЛЁМА
(от лат. granulum -зёрнышко и греч. -оmа - окончание в названиях опухолей), очаговое разрастание воспалительного происхождения клеток молодой соединительной ткани … - ГРАНУЛЁМА
- ГРАНУЛЕМА в Энциклопедическом словарике:
[от латинского granulum зернышко] воспалительное разрастание ткани, имеющее вид узелка или … - ГРАНУЛЁМА в Энциклопедическом словарике:
ы, ж., мед. Воспалительное разрастание ткани, имеющее вид узелка или бугорка.||Ср. ТУБЕРКУЛА … - ГРАНУЛЕМА в Большом российском энциклопедическом словаре:
ГРАНУЛЁМА (от лат. granulum - зёрнышко и... ома), органич. воспалит. разрастание ткани; наблюдается гл. обр. при инф. заболеваниях … - ГРАНУЛЁМА в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
гранулёма, гранулёмы, гранулёмы, гранулём, гранулёме, гранулёмам, гранулёму, гранулёмы, гранулёмой, гранулёмою, гранулёмами, гранулёме, … - ГРАНУЛЁМА в Новом словаре иностранных слов:
(лат. granulum зернышко гр. ...oma окончание в назв. опухолей) воспалительное разрастание ткани, имеющее вид узелка или … - ГРАНУЛЁМА в Словаре иностранных выражений:
[лат. granulum зернышко + гр. ...oma окончание в назв. опухолей] воспалительное разрастание ткани, имеющее вид узелка или … - ГРАНУЛЕМА в словаре Синонимов русского языка.
- ГРАНУЛЁМА в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:
- ГРАНУЛЁМА в Словаре русского языка Лопатина:
гранулёма, … - ГРАНУЛЁМА в Полном орфографическом словаре русского языка:
гранулёма, … - ГРАНУЛЁМА в Орфографическом словаре:
гранулёма, … - ГРАНУЛЕМА в Современном толковом словаре, БСЭ:
(от лат. granulum - зернышко и …ома), органическое воспалительное разрастание ткани; наблюдается главным образом при инфекционных заболеваниях (напр., туберкулез, сифилис, … - ГРАНУЛЁМА в Толковом словаре Ефремовой:
ж. Воспалительное разрастание ткани в виде узелка или … - ГРАНУЛЕМА в Новом словаре русского языка Ефремовой:
ж. Воспалительное разрастание ткани в виде узелка или … - ГРАНУЛЕМА в Большом современном толковом словаре русского языка:
ж. Воспалительное разрастание ткани в виде узелка или … - в Медицинском словаре:
- ГРАНУЛЁМА ВЕНЕРИЧЕСКАЯ в Медицинском словаре.
- ЛИХОРАДКА ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ
Лихорадка острая ревматическая - заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое В-гемолитическим … - ГРАНУЛЁМА ВЕНЕРИЧЕСКАЯ в Медицинском большом словаре.
- ХЕЛЛЕРСТРЕМА ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМА в Медицинских терминах:
(s. с. a. hellerstrom, род. в 1901 г., шведский дерматолог) см. Гранулема туберкулоидная травматическая … - ТАЛАЛАЕВА МЕТОД в Медицинских терминах:
(в. т. талалаев) метод приготовления сухих пластинчатых музейных патологоанатомических препаратов внутренних органов путем фиксации тонкой пластинки ткани, восстановления ее естественного … - ТАЛАЛАЕВА ВАЛЬВУЛИТ в Медицинских терминах:
(в. т. талалаев, 1886-1947, сов. патологоанатом) см. Эндокардит диффузный … - РОКИТАНСКОГО-АШОФФА СИНУС в Медицинских терминах:
(с. rokitansky, 1804-1878, австрийский патолог; l. aschoff, 1866-1942, нем. патолог) впячивание слизистой оболочки желчного пузыря между мышечными пучками его стенки; … - МАЙОККИ ТРИХОФИТИЙНАЯ ГРАНУЛЕМА в Медицинских терминах:
(d. majocchi) см. Гранулема трихофитийная … - ГРАНУЛЕМА РЕВМАТИЧЕСКАЯ в Медицинских терминах:
(g. rheumaticum; син.: ашоффа Талалаева гранулема, узелок ревматический) - Г., возникающая в интерстициальной ткани различных органов при ревматизме; в центральной … - ГРАНУЛЕМА ПИОГЕННАЯ в Медицинских терминах:
(granuloma pyogenum; син.: ботриомикома, гранулема пиококковая, гранулема телеангиэктатическая) опухолевидное образование кожи красного или коричневого цвета на ножке, представляющее собой разрастание … - ГРАНУЛЕМА НОСА ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ в Медицинских терминах:
(granuloma nasi malignum; син.: вудса злокачественная гранулема носа, гранулема лица злокачественная, гранулема лица срединная фетальная, гранулема носа гангренозная, гранулема носа … - ГРАНУЛЕМА ВЕНЕРИЧЕСКАЯ в Медицинских терминах:
(granuloma venereum; син.: болезнь венерическая пятая, брока венерическая гранулема, гранулема тропическая язвенная, донованоз) венерическая болезнь, вызываемая палочкой Арагана - Вианны … - АШОФФА-ТАВАРЫ УЗЕЛ в Медицинских терминах:
(l. aschoff, 1866-1942, нем. патологоанатом; s. tawara, @1875 1952, японский патологоанатом) - см. Предсердно-желудочковый узел … - АШОФФА-ПУЛЯ ОЧАГИ в Медицинских терминах:
(устар.; l. aschoff, 1866-1942. нем. патологоанатом; н. phul, 1894-1943. нем. хирург; син. пуля очаги устар.) - патологически измененные участки легких … - РЕВМАТИЗМ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
(от греч. rheumatismos - истечение, слизь, ревматическое страдание), болезнь Буйо - Сокольского, ревматическая лихорадка, острый суставной ревматизм, инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся … - РЕВМАТИЗМ в Словаре Кольера:
(острый ревматизм, острый суставной ревматизм), осложнение стрептококковой инфекции, для которого характерны лихорадка, опухание суставов и воспалительное поражение сердца. Ревматизм - … - МИКОЗ ГРИБОВИДНЫЙ в Медицинском словаре:
- МИКОЗ ГРИБОВИДНЫЙ в Медицинском большом словаре:
Микоз грибовидный - злокачественная опухоль лимфоидной ткани, характеризующаяся избыточной пролиферацией Т-хелперов в коже. На поздних стадиях поражаются лимфатические узлы и … - ЭНДОКАРДИТ ДИФФУЗНЫЙ в Медицинских терминах:
(e. diffusa; син.: вальвулит диффузный, талалаева вальвулит, э. простой) Э., характеризующийся диффузным мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями соединительной ткани створок клапана … - ПУЛЯ ОЧАГИ в Медицинских терминах:
(устар.; н. phul, 1894-1943, нем. хирург) см. Ашоффа - Пуля … - ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ УЗЕЛ в Медицинских терминах:
(nodus atrioventricularis, pna; nodus fasciculi atrioventricularis, jna; син.: атриовентрикулярный узел. ашоффа Тавары узел) - сплетение проводящих сердечных миоцитов в виде …
Ревматические болезни - группа заболеваний с системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями. В группу ревматических болезней включают ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системную красную волчанку (СКВ), системную склеродермию, узелковый полиартериит, дерматомиозит, синдром Шёгрена.
В настоящее время к группе ревматических болезней относят более 80 заболеваний. В их основе лежит не только системное, но и локальное поражение соединительной ткани. Наиболее яркое клиническое проявление ревматических болезней - поражение суставов.
Для всей группы ревматических болезней характерны общие признаки:
∨ хронический инфекционный очаг;
∨ нарушения иммунитета в виде реакций ГНТ и ГЗТ;
∨ системное поражение соединительной ткани;
∨ генерализованный васкулит;
∨ хроническое течение с обострениями.
Ревматические болезни - заболевания, обусловленные взаимодействием инфекционных, генетических, эндокринных и внешних факторов при преобладании одного из них или сочетании нескольких факторов. Основа патогенеза этих болезней - аутоиммунные процессы с нарушением распознавания аутоантигенов активированными T- и B-клетками, Для развития аутоиммунного синдрома необходимы, как минимум, следующие условия:
∨ наличие у лиц из групп риска по HLA-генотипу аутореактивных T- или/и B-клеток с патогенным потенциалом;
∨ наличие аутоантигенов в количествах, достаточных для стимуляции дифференцировки и созревания аутореактивных T-клеток;
∨ секреция биологически активными клетками дополнительных веществ, необходимых для активации T- и B-клеток;
∨ утрата регуляторными T-лимфоцитами способности контролировать механизм аутоиммунного воспаления.
Более подробно о механизмах аутоиммунизации и развитии аутоиммунных процессов см. главу 6.
Поражение соединительной ткани при ревматических заболеваниях означает её системную прогрессирующую дезорганизацию, имеющую последовательные фазы:
∨ мукоидное набухание;
∨ фибриноидное набухание;
∨ воспалительные клеточные реакции;
∨ склероз.
Несмотря на системность поражений соединительной ткани, при каждом ревматическом заболевании преобладают изменения определённых органов.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм (болезнь СокольскогоБуйо) характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у людей, сенсибилизированных β-гемолитическим стрептококком группы А. Характерна системная дезорганизация соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Термином "острая ревматическая лихорадка" обозначают острый ревматизм, или ревматизм в активной фазе.
Эпидемиология . Ревматизм диагностируют во всех странах мира, однако заболеваемость в развивающихся государствах составляет 100-150 случаев в год на 100 тыс. населения, а в промышленно развитых странах не превышает 2 случаев на 100 тыс. населения. Из-за полиорганного поражения ревматизм - важная причина временной и стойкой утраты трудоспособности.
Этиология . β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes ), преимущественно М-серотипа 1 вызывает хронический фарингит, создающий сенсибилизацию организма. Стрептококки образуют ферменты и вещества, обладающие патогенным действием на ткани и клетки организма-хозяина. Эти вещества:
∨ C 5a -пептидаза, разрушающая соответствующий хемотаксический фактор;
∨ пневмолизин, повреждающий мембрану клеток-мишеней;
∨ стрептолизины О и S;
∨ стрептокиназа, активирующая плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибрина;
∨ гиалуронидаза, облегчающая перемещение бактерий по соединительной ткани;
∨ ДНКаза и другие ферменты.
Длительное пребывание стрептококка в организме связано с образованием L-форм, вызывающих рецидивы ревматизма. Рецидивы заболевания, вероятно, также обусловлены мутациями в геноме стрептококков генов emm . Последние кодируют М-белок клеточной стенки, предохраняющий бактерии от фагоцитоза.
В клинической диагностике ревматизма используют так называемые "большие" и "малые" критерии.
"Большие" критерии:
∨ кардит;
∨ мигрирующий полиартрит крупных суставов;
∨ хорея Сиденхэма;
∨ подкожные узелки;
∨ кольцевидная эритема.
"Малые" критерии:
∨ лихорадка;
∨ артралгии,
∨ увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка;
∨ лейкоцитоз;
∨ повышенный титр противострептококковых антител;
∨ обнаружение стрептококка группы А при посеве из зева.
Патогенез заболевания окончательно не изучен. Начало болезни обычно в возрасте 7-15 лет, изредка - 4-5 лет. В 20% случаев первая атака ревматизма бывает в юношеском или более старшем возрасте.
Установлена связь иммунного ответа на антигены стрептококка с развитием реакций ГНТ и ГЗТ. Вместе с тем, ревматизм развивается лишь у 1-3% людей, инфицированных стрептококком. Поэтому возможна генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Так, среди больных ревматизмом преобладают лица с группами крови А (II), В (III) и АВ (IV), известны семейные случаи заболевания. В развитии заболевания не исключено значение антигенов системы HLA. Важно антигенное сходство (мимикрия) между соматическими фрагментами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-белком клеточной стенки бактерии, антигенами стромы миокарда, соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Поэтому хроническая инфекция может вызвать образование перекрёстно-реагирующих антител к соединительной ткани и, прежде всего, кардиомиоцитам, что способствует аутоиммунизации. Её механизм связан с образованием циркулирующих иммунных комплексов и их фиксацией на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция ГНТ, для неё характерна морфология острого иммунного воспаления. Происходит активация комплемента, его хемотаксические компоненты (С 3а, С 5а, С 5b , 6, 7) привлекают лейкоциты, из них примерно 70% - моноцитарные макрофаги. Макрофаги переносят микробные антигены на CD4 + T-лимфоциты, ответственные за иммунологическую память, что нарушает её. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, в частности, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, вызывающие пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов, ответственных за образование антител. При развитии васкулитов происходят мукоидное и фибриноидное набухание стенки сосудов и периваскулярной соединительной ткани, затем в периваскулярной строме возникают специфические "цветущие" ревматические гранулёмы (гранулёмы Ашоффа-Талалаева). Входящие в их состав макрофаги и другие активированные клетки вырабатывают ТФР-β, стимулирующий образование соединительной ткани. После реакции ГНТ происходит реакция ГЗТ, "увядание" ревматических гранулём, развитие склероза сосудов и периваскулярной соединительной ткани, в том числе, сердца и суставов.
Течение ревматизма может быть острым, подострым, хроническим и латентным. Продолжительность ревматической атаки - от нескольких недель до 6 мес.
Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение связаны с реакциями ГНТ и ГЗТ. При всех формах ревматизма происходят иммунные реакции. С ними связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани и полисерозиты.
Ревматизм протекает с прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани и изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме сердца. Стадия мукоидного и фибриноидного набухания - морфологическое выражение реакции ГНТ (рис. 16-1). Проявление клеточной воспалительной реакции - образование специфических гранулём Ашоффа-Талалаева.
Рис. 16-1. Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме. Окраска толуидиновым синим (x150).
Ревматические гранулёмы открыл в миокарде Л. Ашофф (1904 г.), они получили название ашоффских узелков. После того, как В.Т. Талалаев (1930 г.) описал гистогенез этих гранулём, их стали называть гранулёмами Ашоффа-Талалаева. Эта специфическая гранулёма - реакция на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и периваскулярной соединительной ткани. Назначение гранулём Ашоффа-Талалаева - изоляция и фагоцитоз некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Развитие гранулёмы отражает реакции иммунной системы. Вокруг очага фибриноидного некроза видны крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина ("совиный глаз"). Эти клетки называют клетками Аничкова, они специфичны для ревмокардита. Иногда обнаруживают многоядерные гистиоциты - гигантские клетки Ашоффа. Ревматическую гранулёму при этом называют "цветущей" (рис. 16-2).
Рис. 16-2. Узелковый продуктивный миокардит при ревматизме. "Цветущая" гранулёма. Окраска гематоксилином и эозином (x200).
Макрофаги богаты РНК, содержат в цитоплазме глыбки гликогена, синтезируют ФНО-α и ИЛ-1. Под влиянием последних происходят пролиферация и активация T- и B-лимфоцитов, также входящих в состав ревматической гранулёмы. В дальнейшем после реакции ГНТ наступает реакция ГЗТ. В гранулёме видны фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшено ("увядающая" гранулёма). Затем наступает полное рассасывание фибриноида и склерозирование области гранулёмы ("рубцующаяся" гранулёма). Ревматические гранулёмы возникают также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, строме других органов, но они не похожи на типичные гранулёмы Ашоффа-Талалаева, поскольку не содержат клеток Аничкова.
Активность процесса в сердце зависит не только от развития ревматических гранулём, но и от неспецифических экссудативных и экссудативно-продуктивных реакций, происходящих в соединительной ткани сердца и других органов. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, отдельных нейтрофильных лейкоцитов.
Склероз - заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер как исход клеточных реакций и фибриноидных изменений.
Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на основании преимущественного поражения различных органов. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную, нодозную формы. Это деление условно, так как при ревматизме поражение сердца бывает почти у всех пациентов.
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ РЕВМАТИЗМЕ
ДРУГИЕ ФОРМЫ РЕВМАТИЗМА
Ревматический полиартрит наблюдают у 70-80% детей при первой атаке ревматизма и примерно у половины больных при обострении заболевания. В настоящее время классический полиартрит бывает редко, чаще наблюдают преходящий олигоартрит или моноартрит.
Для полиартритической формы характерно поражение крупных суставов с развитием очагов дезорганизации в синовиальной оболочке (синовит), васкулитов с гиперемией сосудов, периваскулярными лимфоидными инфильтратами в виде муфт, появлением серозного и серозно-фибринозного выпота в полости сустава. Суставной хрящ в процесс не вовлечён, поэтому деформации суставов при ревматизме не происходит. Основные признаки ревматического полиартрита:
∨ поражение крупных суставов;
∨ симметричность поражения суставов;
∨ летучесть болей;
∨ отсутствие изменений суставов на рентгенограммах.
Течение ревматического артрита может быть персистирующим, ведущим к развитию синдрома Жакку (безболезненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспаления и нарушения функций сустава).
Нодозная (узловатая ) форма в последние годы бывает крайне редко. Характерно появление под кожей на разгибательной стороне крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, апоневрозах, сухожилиях узелков и узлов размером от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненных, плотных, чаще расположенных в периартикулярной ткани. Они состоят из очага фибриноидного некроза, окружённого инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов. В исходе на месте узелков возникают рубчики. Для этой формы свойственно и поражение сердца.
Церебральная форма (малая хорея, хорея Сиденхэма) возникает у 10-15% больных детей, преимущественно у девочек в возрасте 6-15 лет. Хорея протекает с гиперкинезами, дискоординацией движений, снижением мышечного тонуса. В головном мозге обнаруживают артерииты, микроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлияний. Поражение других органов и систем не выражено.
Кольцевидная эритема (анулярная сыпь) бывает на коже туловища и конечностей примерно у 10% пациентов в виде розовых или красных пятен с бледным центром и чётко отграниченными неровными краями. Кольцевидная эритема может рецидивировать.
Осложнения ревматизма. При атаке ревматизма бывают вовлечены в процесс все органы и системы. Возможно развитие инфекционного эндокардита, ревматической пневмонии, ревматического очагового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изменений эндокринных желёз, тромбоэмболического синдрома.
Исходы ревматизма связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Атака ревматизма может вызвать острую сердечно-сосудистую недостаточность и аритмии. При сформированных сердечных пороках и ревматическом кардиосклерозе возникает хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит - хроническое аутоиммунное заболевание, его основа - системная дезорганизация соединительной ткани с прогрессирующим поражением, в основном, периферических суставов, развитием в них продуктивного синовита, деструкции суставного хряща с последующей деформацией и анкилозом суставов.
Эпидемиология . Распространённость ревматоидного артрита среди взрослого населения составляет 0,6-1,3%. Заболеваемость среди женщин примерно в 3 раза выше, чем среди мужчин. С возрастом риск развития ревматоидного артрита возрастает.
Этиология заболевания неизвестна. Предполагают роль различных возбудителей, но наибольшее значение придают вирусу Эпстайна-Барр, поскольку обнаружена антигенная мимикрия между вирусом, коллагеном типа II и эпитопами β-цепи HLA-DR, что может вызвать аутоиммунный ответ к коллагену типа II. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более высокий титр антител к стрессорным белкам микобактерий. Кроме того, антигены микобактерий вызывают пролиферацию негативных T-лимфоцитов в синовиальной оболочке сустава.
Выделяют следующие варианты ревматоидного артрита:
∨ серопозитивный ревматоидный артрит (в том числе, синдром Фелти);
∨ ревматоидный артрит с поражением лёгких ("ревматоидное лёгкое");
∨ ревматоидный артрит с васкулитом ("ревматоидный васкулит");
∨ ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (кардит, эндокардит, миокардит, перикардит, полиневропатия);
∨ другие варианты ревматоидного артрита (серонегативный: синдром Стилла у взрослых, ревматоидный бурсит, ревматоидные узелки).
Патогенез ревматоидного артрита до конца не изучен. Очевидно, пусковой фактор заболевания связан с микроорганизмами, персистирующими в сенсибилизированном организме человека. Доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту (связь HLA-DR4 и/или DR1 с развитием болезни). При этом иммунный ответ направлен против антигенов неидентифицированных возбудителей скрытых инфекций, либо микроорганизмов, в норме присутствующих в организме человека, но не взаимодействующих с ним (комменсалов). Из-за антигенной мимикрии возможна реакция на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление.
Важнейшую роль в воспалительном процессе при ревматоидном артрите играют CD4 + T-лимфоциты типа Th 1 . Аутоантигены, вызывающие аутоиммунизацию, не установлены. Предполагают роль коллагена типа II, RANA - "ядерного антигена ревматоидного артрита", гликопротеина gp39 суставного хряща. Активированные T-клетки способствуют развитию синовита, синтезируя многочисленные цитокины или непосредственно взаимодействуя с макрофагами и синовиоцитами. Происходит активация и пролиферация макрофагов, B-лимфоцитов, эндотелиальных клеток капилляров синовиальной оболочки, синовиоцитов. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляют разнообразные аутоантитела, в том числе, класса IgM, иногда IgG, IgA или IgE к Fc-фрагменту IgG, получившие название "ревматоидный фактор". При этом в синовиальной оболочке возможно образование и антител, и антигенов. Например, ревматоидный фактор класса IgG синтезируют плазматические клетки синовиальной оболочки. Затем антитела взаимодействуют друг с другом (аутоассоциация), так как один из них выступает в роли антигена, поддерживая воспаление в суставе. Иммунные комплексы, активированные лимфоциты и макрофаги активируют систему комплемента, стимулируют миграцию других иммунных клеток в синовиальную оболочку, синтез цитокинов, металлопротеиназ и других медиаторов. К основным провоспалительным цитокинам, накапливающимся в синовиальной оболочке, относят ФНО-α, ИЛ-1, 8, 15 и 18. У части больных ревматоидный фактор отсутствует (серонегативный ревматоидный артрит). Очевидно, он не абсолютно обязателен в патогенезе ревматоидного артрита, но участвует в формировании подкожных ревматоидных узлов и других внесуставных поражений.
Кроме гипотезы патогенеза ревматоидного артрита на фоне нарушения функций T-лимфоцитов, существует теория развития синовита при ревматоидном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов. Последние при этом приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоцитах обнаруживают изменение экспрессии молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95) и протоонкогенов (например, ras и myc), возможно, под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α. Эти изменения не вызывают опухолевую мутацию, но усиливают экспрессию молекул адгезии. Последние участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и активации синтеза ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава.
Основные проявления ревматоидного артрита.
Поражение суставов: артриты и анкилозы.
Воспалительные поражения околосуставных тканей: тендосиновиты, бурситы, синовиальная киста вокруг сустава, амиотрофии, поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций, миозиты и т.п.
Системные проявления: ревматоидные узелки, язвы на коже голеней, поражение глаз, сердца, лёгких, почек, невропатии, васкулит, анемии.
Морфогенез . Основные морфологические изменения при ревматоидном артрите обнаруживают в суставах и во всей системе соединительной ткани.
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ
Поражения суставов при ревматоидном артрите имеют следующие признаки:
∨ гиперплазия и фибриноидные изменения синовиальных оболочек ворсин с их отторжением в суставную полость;
∨ пролиферация синовиоцитов;
∨ продуктивные васкулиты в синовиальной оболочке;
∨ периваскулярная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных агрегатов, состоящих из CD4 + T-лимфоцитов, а также плазматических клеток и макрофагов;
∨ образование в суставной полости серозной жидкости с нейтрофилами;
∨ образование паннуса - пласта грануляционной ткани с воспалительным инфильтратом, разрушающего и замещающего суставной хрящ;
∨ усиление остеоклазии, особенно в области субхондральной пластинки и в месте прикрепления суставной капсулы с формированием субхондральных кист, остеопороз суставных концов костей;
∨ развитие фиброзных и костных анкилозов.
Поражение суставов носит характер синовита. В его развитии выделяют следующие стадии.
Первая стадия. Синовиальная оболочка отёчна, полнокровна, с очагами мукоидного и фибриноидного набухания, кровоизлияниями. В полости сустава - серозный выпот, часть его нейтрофилов содержит ревматоидный фактор. Такие клетки называют рагоцитами, они выделяют медиаторы воспаления. Часть ворсин, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки - "рисовые тельца". На ранней стадии выражены капилляриты, пролиферативные и пролиферативно-некротические васкулиты (мелких венул, реже артериол), в стенках сосудов - фибриноид и иммунные комплексы. Изменения суставного хряща на этой стадии не выражены. Продолжительность стадии - до нескольких лет.
Вторая стадия синовита. Выраженная пролиферация синовиоцитов и гипертрофия ворсинок, присутствуют гигантские клетки. Строма инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. В ней возникают лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами. Сосуды в состоянии продуктивного воспаления. На поверхности синовиальной оболочки - наложения фибрина, способствующего пролиферации фибробластов. На суставных концах костей формируется грануляционная ткань. Она в виде пласта (паннуса) наползает на хрящ, врастая в него и синовиальную оболочку. Хрящ под паннусом истончён, в нём видны глубокие трещины, узуры, участки обызвествления. Затем происходит замещение хряща фиброзной тканью и пластинчатой костью. Паннус резко суживает суставную полость, что вызывает тугоподвижность сустава, развитие вывихов или подвывихов. Характерна ульнарная (наружная) девиация поражённых суставов ("плавники моржа"). В суставных концах костей нарастает остеопороз, множественные эрозии с образованием субхондральных псевдокист, соответствующих внутрикостным ревматоидным гранулёмам (ревматоидным узлам), возможны переломы. Между остатками костной ткани - разрастание грануляционной и фиброзной ткани с очагами фибриноидного некроза, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. Наряду с деструкцией костной ткани отмечают и её репарацию, результат последней - костные анкилозы.
Третья стадия (через 15-30 лет) протекает с развитием фиброзно-костных анкилозов, вызывающих обездвиженность больного. Однако процессы дезорганизации тканей суставов идут и на этой стадии, об этом свидетельствуют очаги фибриноида, выраженная воспалительная инфильтрация грануляционной ткани.
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Внесуставные висцеральные проявления ревматоидного артрита (у 20-25% пациентов) - дезорганизация соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, почек, сердца, лёгких, кожи, скелетных мышц, органов иммунной системы, сосудов.
Ревматоидные узлы. Характерный морфологический признак ревматоидного артрита - ревматоидный узел. Его обнаруживают во многих органах и тканях, но чаще - в коже и синовиальной оболочке суставов. В основе формирования узлов лежат иммунопатологические реакции, проявляющиеся процессами дезорганизации соединительной ткани (мукоидное набухание, фибриноидный некроз) и продуктивным воспалением. Узлы диаметром 0,5-3 см на разрезе представляют собой крошащиеся серо-жёлтые массы, окружённые фиброзной капсулой. Микроскопически выявляют массы фибриноидного некроза, окружённые валом из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, иногда гигантских многоядерных клеток. Характерны генерализованный васкулит и полисерозит.
Поражения почек: ревматоидная мембранозная нефропатия, хронический интерстициальный нефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, пиелонефрит, а также амилоидоз почек с отложением АА-амилоида.
Поражение сердца при ревматоидном артрите: перикардит, миокардит, эндокардит, изменения проводящих путей сердца, коронариит, ревматоидные узлы, кардиосклероз, амилоидоз сердца.
Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы, плеврит с исходом в фиброз плевры, воспаление лёгочных артерий.
Поражение скелетных мышц: очаговый или диффузный миозит, атрофия мышц.
Поражение иммунной системы: гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки с их плазмоклеточной трансформацией, плазмоцитоз костного мозга.
Осложнения ревматоидного артрита: нефропатический амилоидоз, подвывихи и вывихи мелких суставов, обусловленные фиброзными и костными анкилозами, переломы костей, анемия.
Исход ревматоидного артрита - хроническая почечная недостаточность (ХПН) на фоне амилоидоза или смерть от присоединения вторичной инфекции.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (СКВ), или болезнь Либмана-Сакса - заболевание системы соединительной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями с преимущественным поражением почек, серозных оболочек, кожи, суставов.
Эпидемиология . Заболеваемость СКВ составляет от 1 до 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В 65% случаев болезнь возникает в возрасте 16-55 лет, наиболее часто - в 14-25 лет. Женщины заболевают СКВ в 9 раз чаще, чем мужчины, а среди детей и пациентов старше 65 лет это соотношение составляет 2:1. Частота СКВ выше среди представителей негроидной расы и латиноамериканцев.
Этиология СКВ неясна. Существует вирусная гипотеза, связанная с обнаружением при электронной микроскопии в эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах вирусоподобных включений, сходных с парамиксовирусами. Это подтверждает наличие маркёров персистирующей вирусной инфекции и антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа, Эпстайна-Барр. Широкая распространённость заболевания среди женщин детородного возраста указывает на роль гормональных влияний. Считают, что эстрогены существенно подавляют активность супрессорных T-клеток, что усиливает выработку антител. Возможно, возникновению СКВ в этих условиях способствует применение ряда лекарств.
Предложены и другие теории развития СКВ. Так, выявленная у больных СКВ бактериальная сенсибилизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины предполагают бактериальный генез болезни. Очевидно, существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Установлена ассоциация СКВ с антигенами тканевой совместимости, особенно HLA-DR2, DR3, A11, B8, B35. У 6% больных СКВ выявлен наследственный дефицит компонентов комплемента C 2 , C 1 q или С 4 . У этих пациентов ряд лекарственных средств и ультрафиолетовое облучение способны изменить антигенные свойства ДНК. Кроме того, влияние ультрафиолетового излучения усиливает продукцию ИЛ-1 и других цитокинов кератиноцитами.
Патогенез . В основе развития заболевания лежат дефекты регуляторных механизмов, обеспечивающих толерантность к собственным антигенам и удаление фрагментов клеток в состоянии апоптоза. Важнейшее значение имеет сочетание активации B-лимфоцитов, образующих аутоантитела, с нарушением клеточных иммунных реакций, в первую очередь, CD4 + T-лимфоцитов. При СКВ характерно снижение синтеза Th 1 -зависимых цитокинов, в первую очередь, ИЛ-2, ФНО-α и, напротив, гиперпродукция Th 2 -зависимых цитокинов (ИЛ-10 и др.), стимулирующих синтез аутоантител.
Аутоантигены . В качестве аутоантигенов выступают ядерная ДНК, гистоны, полипептиды малых ядерных РНК (антигены Смита), рибонуклеопротеин, растворимые антигены цитоплазмы клеток - РНК-полимераза (Ro) и протеин в составе РНК (La), кардиолипин, коллаген, мембранные антигены нейронов и клеток крови, включая эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы.
Волчаночный фактор . Антинуклеарные антитела к IgG носят название волчаночного фактора. Аутоантитела вызывают различные патологические изменения: антитела к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам приводят к иммунным цитопениям; антинейронные антитела, проникая через гематоэнцефалический барьер, повреждают нейроны; антинуклеарные антитела повреждают ядра различных клеток. Большинство висцеральных поражений при СКВ связано с циркуляцией и отложением иммунных комплексов в базальных мембранах сосудов микроциркуляции и капилляров почечных клубочков. ДНК-содержащие иммунные комплексы способствуют возникновению аутоиммунного поражения почек у больных СКВ.
Дефекты апоптоза . Нарушения регуляторных механизмов апоптоза B-лимфоцитов, возможно, играют ведущую роль в патогенезе СКВ. Нарушение процессов элиминации апоптотически изменённых клеток протекает с усилением апоптоза, накоплением аутоантигенов на мембранах апоптозных телец. Это может вести к патологическому накоплению клеточного материала с вторичной аутоиммунизацией. У больных СКВ часто обнаруживают дефицит компонента комплемента С 1q , играющего важную роль в освобождения от апоптозного материала или аутоантитела к нему. Кроме того, аутоиммунизация может быть результатом нарушения отрицательной селекции T-клеток в тимусе.
Морфогенез . Изменения при СКВ носят генерализованный характер. Микроскопическая картина имеет ряд особенностей, позволяющих поставить диагноз. Наиболее характерные изменения возникают в почках, коже, суставах, центральной нервной системе, сердце, селезёнке, лёгких.
Характерные микроскопические признаки.
Гематоксилиновые тельца при связывании антинуклеарных антител с поражёнными клетками. При окрашивании ядерными красителями ядра бледнеют, затем распадаются на глыбки.
Фибриноидный некроз соединительной ткани и стенок мелких кровеносных сосудов с наличием ядерного распада (гематоксилиновых телец).
Периартериальный "луковичный" склероз в селезёнке.
Волчаночноклеточный феномен - фагоцитоз ядерного детрита нейтрофилами или макрофагами с образованием волчаночных клеток (LE-клетки, клетки Харгрейвса). Цитоплазма лейкоцитов заполнена фагоцитированным ядром. Ядро самого лейкоцита распластано над фагоцитированным ядерным материалом. LE-клетки обнаруживают в костном мозге, лимфоидных органах, периферической крови.
Дезорганизация соединительной ткани протекает с межуточным воспалением всех органов и вовлечением в процесс сосудов микроциркуляторного русла. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Характерен полисерозит. Патологию ядер наблюдают в клетках всех органов и тканей. Васкулиты и межуточное воспаление способствуют развитию дистрофии и очаговых некрозов паренхимы органов.
При наличии общих признаков заболевание в каждом органе имеет морфологические особенности. Возможно поражение кожи, почек, суставов, центральной нервной системы, сердца, сосудов, лёгких, селезёнки, лимфатических узлов.
Поражение кожи наблюдают у 85-90% пациентов. Наиболее частые кожные изменения при СКВ - эритематозные пятна различных очертаний и величины с чёткими границами в области переносицы и щёк (фигура бабочки). При обострении заболевания изменения возникают на других участках кожи. Микроскопически в дерме видны отёк, васкулиты с фибриноидным некрозом стенок сосудов, периваскулярная лимфомакрофагальная инфильтрация. При затихании процесса происходит склероз дермы, атрофия и гиперкератоз эпидермиса, вакуолизация клеток базального слоя. Поражение волосяных фолликулов ведёт к выпадению волос. При иммуногистохимическом исследовании выявляют депозиты иммуноглобулинов и комплемента в области дермоэпидермального стыка. Клинически выделяют несколько форм поражений кожи:
∨ дискоидная - очаги напоминают по форме монеты с гиперемированными краями, атрофией в центре и депигментацией;
∨ нодулярная - в виде узлов;
∨ эритематозный дерматит носа и скул по типу "бабочки";
∨ фотосенсибилизация - кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет;
∨ алопеция - очаговое выпадение волос;
∨ поражения, обусловленные васкулитом - панникулит, крапивница, микроинфаркты, сетчатое ливедо (древовидный рисунок на коже нижних конечностей вследствие венулита).
Поражение почек. У 50% больных возникают различные формы хронического гломерулонефрита. Характерный признак поражения почек при СКВ - изменение гистологической картины в зависимости от активности процесса или проводимой терапии. При иммуногистохимическом исследовании и электронной микроскопии у больных СКВ в мезангии и базальных мембранах клубочковых капилляров выявляют депозиты иммунных комплексов, состоящие из ДНК и антител к ДНК. Локализация иммунных отложений в той или иной зоне базальной мембраны, возможно, определяет вид гломерулонефрита.
◊ В основе отечественной классификации гломерулонефрита при СКВ лежат характер морфологических изменений и распространённость процесса. Выделяют следующие типы гломерулонефрита: очаговый волчаночный пролиферативный, диффузный волчаночный пролиферативный, мембранозный, мезангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, фибропластический.
◊ При всех типах гломерулонефрита возможны тубулоинтерстициальные изменения, обусловленные гранулярными депозитами иммунных комплексов в базальной мембране канальцев (в 50% случаев). Сочетание субэндотелиальных и субэпителиальных депозитов иммунных комплексов характерно для волчаночного нефрита (люпус-нефрит).
◊ Макроскопически почки при волчаночном нефрите увеличены, пёстрые, с участками мелких кровоизлияний. Микроскопически характерно наличие ядерной патологии (гематоксилиновые тельца), утолщение базальных мембран капилляров клубочков, имеющих вид "проволочных петель", очаги фибриноидного некроза, появление гиалиновых тромбов в капиллярах клубочков. Феномен "проволочных петель" обусловлен массивным субэндотелиальным отложением иммунных комплексов в базальной мембране капилляров клубочков (рис. 16-3). При электронной микроскопии в эндотелии капилляров выявляют вирусные включения.
Рис. 16-3. Волчаночный нефрит. Окраска гематоксилином и эозином (x200).
Поражение суставов. У 95% больных бывают артралгии, артриты, артропатии (синдром Жакку) со стойкими деформациями суставов. Это острый, подострый или хронический синовит с особенностями СКВ. Характерно развитие неэрозивного синовита без деформаций суставов. Микроскопически отмечают слущивание кроющих синовиоцитов, в подлежащей ткани - васкулиты с фибриноидным некрозом стенок, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Видны склерозированные ворсинки.
Поражение центральной нервной системы клинически проявляется у 50% пациентов. Патогенез поражения центральной нервной системы при СКВ связан с антифосфолипидными, антинейрональными антителами, антителами к синаптической мембране. Клинические проявления могут быть генерализованными (депрессия, психозы, судороги и т.п.) и очаговыми (гемипарезы, дисфункции черепных нервов, миелиты, нарушения движений, хорея). В основе неврологической симптоматики лежат следующие морфологические нарушения:
∨ продуктивный или продуктивно-деструктивный васкулит с тромбозом, затем склероз и гиалиноз сосудов;
∨ тромбозы сосудов без признаков васкулита;
∨ ишемические инфаркты и геморрагии;
∨ поражение ядер нейронов, некроз нейроцитов.
Поражение сердца и сосудов. Воспалительные изменения могут возникать во всех слоях сердца с развитием перикардита, миокардита и абактериального бородавчатого эндокардита Либмана-Сакса (синдром Капоши-Либмана-Сакса). Последний может вызывать эмболии, нарушения функции клапанов и присоединение инфекции. При миокардите возможны нарушения проводимости, аритмии и развитие сердечной недостаточности. У больных СКВ отмечено более частое развитие атеросклероза коронарных артерий. В сосудах микроциркуляторного русла - артериолиты, капилляриты, венулиты. В сосудах крупного калибра, в том числе, в аорте - эластолиз и эластофиброз вследствие поражения vasa vasorum .
Поражение лёгких выявляют у 50-80% пациентов. Наиболее характерно для СКВ развитие плеврита, что проявляется шумом трения плевры. Поражение самих лёгких при СКВ (люпус-пневмонит) бывает редко. Чаще возникают васкулиты, инфильтраты, возможно кровохаркание. Позже происходит формирование интерстициального фиброза, его клиническое проявление - лёгочная гипертензия.
Селезёнка увеличена в размерах. Микроскопически - гиперплазия фолликулов, плазмоклеточная инфильтрация пульпы, луковичный периартериальный склероз.
Вилочковая железа и лимфатические узлы. У детей отмечают гиперплазию паренхимы вилочковой железы. Лимфатические узлы увеличены в размерах, содержат крупные фолликулы.
Кроме отмеченных изменений характерно поражение слизистых оболочек (хейлит, эрозии), мышц (в 30-40% случаев - миалгии, миозит, миопатия), желудочно-кишечного тракта (в 50% случаев - ослабление перистальтики пищевода, изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, интестинальный васкулит с развитием инфарктов кишечника, перфорациями и кровотечениями). Возможно развитие синдромов Шёгрена, Рейно и др.
Часто выявляют анемию, аутоиммунную лимфопению, тромбоцитопению, увеличение СОЭ (коррелирует с активностью заболевания), антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, РНК-полимеразе, LE-клетки, ложноположительную реакцию Вассермана (у пациентов с антифосфолипидным синдромом).
Исходы : повышенная смертность больных СКВ связана с поражением почек и интеркуррентной инфекцией.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Системная склеродермия (системный склероз) - хроническое ревматическое заболевание с преимущественным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, протекающее с прогрессирующим склерозом дермы, стромы органов и сосудов.
Основные формы системной склеродермии:
∨ диффузная (dSSc) - с распространённым поражением кожи и ранним вовлечением в процесс внутренних органов;
∨ ограниченная (lSSc) - со специфическим поражением пальцев, предплечий, лица, более поздним развитием висцеральных изменений.
Кроме этих основных форм при системной склеродермии существуют несколько специфических синдромов, например, CREST-синдром и перекрёстный синдром.
CREST-синдром: кальциноз (Calcinosis ) мягких тканей, синдром Рейно (Raynaud ), поражение пищевода (Esophageal dysmotility ), склеродактилия (Sclerodactyly ), телеангиэктазии (Telangiectasia ).
Перекрёстный синдром: сочетание проявлений системной склеродермии с ревматоидным артритом (системная склеродермия + ревматоидный артрит), дермато- и полимиозитом (системная склеродермия + дерматомиозит/полимиозит) или СКВ (системная склеродермия + СКВ).
Эпидемиология . Заболеваемость системной склеродермией составляет 2,7-12 случаев на 1 млн населения в год. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 7:1), в основном, в возрасте 30-50 лет. У детей системная склеродермия очень редка, протекает острее, чем у взрослых, болеют чаще девочки (соотношение 3:1).
Этиология заболевания не установлена. Предполагают несколько этиологических факторов. Один из них, возможно, цитомегаловирус.
Микрохимеризм. В последнее время значение придают эмбриональным клеткам. Они преодолевают плацентарный барьер во время беременности и циркулируют в материнском кровеносном русле или фиксированы в тканях различных органов. Это явление называют микрохимеризмом, поскольку в организме рожениц обнаруживают незначительное число клеток, генетически непохожих на собственные. Длительно существующие в организме больных системной склеродермией клетки могут участвовать в патогенезе заболевания, вызывая патологические процессы по типу хронической реакции "трансплантат против хозяина".
Генетические факторы. Известна связь системной склеродермии с антигенами тканевой совместимости (HLA-10, B35, Cw4) среди пациентов с системной склеродермией и с антигенами HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет.
Особенности гуморального иммунитета. У больных системной склеродермией обнаруживают специфические антицентромерные и антитопоизомеразные (анти-Scl70) антитела, антинуклеолярные аутоантитела, антитела к клеточным мембранам фибробластов, коллагену типов I и IV.
Другие факторы (действие химических веществ, травмы, вибрация, охлаждение, инфекции) также действуют на эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры.
Патогенез . Неизвестный этиологический фактор вызывает иммунный ответ, ведущий к активации фибробластов и повреждению сосудистой стенки, а в итоге - к фиброзу. Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (показано, что антитела против цитомегаловируса могут вызывать апоптоз эндотелиальных клеток) ведёт к агрегации и активации тромбоцитов. Вазоконстрикторные стимулы (холод, отрицательные эмоции, тромбоксан А 2 , серотонин) провоцируют спазм сосудов и развитие феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек возникает ишемия их коры, активация юкстагломерулярного комплекса и стимуляция ренин-ангиотензиновой системы. При прогрессировании системной склеродермии эти изменения приобретают характер порочного круга. Активированные в результате адгезии к базальной мембране сосудов тромбоциты высвобождают факторы, стимулирующие периваскулярный фиброз. Происходит накопление сенсибилизированных CD4 + T-лимфоцитов в коже и других органах с высвобождением цитокинов, усиливающих образование коллагена фибробластами.
Морфогенез . В коже и внутренних органах последовательно проходят стадии дезорганизации соединительной ткани с нерезкой клеточной воспалительной реакцией и исходом в склероз и гиалиноз. При системной склеродермии различают следующие патоморфологические фазы.
Ранняя (отёчная) фаза - повреждение эндотелия капилляров и мелких артериол, повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием интерстициального отёка и прогрессированием тканевой гипоксии.
Индуративная фаза - активация фибробластов в условиях отёка и тканевой гипоксии и усиленный синтез коллагена.
Заключительная (атрофическая) фаза - атрофия паренхиматозных элементов, грубый склероз и гиалиноз стромы органов и сосудов.
Поражения кожи и внутренних органов
Кожа. В участках поражения кожа отёчная, тестообразной консистенции, глянцевитая. Микроскопически - периваскулярные инфильтраты из CD4 + T-лимфоцитов и плазматических клеток вокруг мелких сосудов в дерме, признаки дезорганизации соединительной ткани. Стенка капилляров и мелких артериол утолщена, просвет их сужен. Эти изменения ведут к грубому склерозу дермы, гиалинозу мелких сосудов, атрофии эпидермиса, а также потовых, сальных желёз и волосяных фолликулов. Возможен кальциноз кожи, преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно. В заключительной фазе отмечают маскообразность, склеродактилию, выраженные трофические нарушения (изъязвления, гнойники, деформацию ногтей, облысение) вплоть до самоампутации пальцев.
Суставы. Преимущественно на ранних стадиях болезни развивается полиартрит с поражением мелких суставов кистей. Для ранней фазы характерна очаговая или диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация синовиальной оболочки в сочетании с гипертрофией и гиперплазией синовиоцитов. Деструкция тканей сустава, в отличие от ревматоидного артрита, при системной склеродермии не характерна. Исход - склероз синовиальной оболочки с облитерацией сосудов.
Лёгкие. Поражение лёгких бывает в более чем 50% наблюдений системной склеродермии. В ранней фазе отмечают развитие альвеолита с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами. Позднее возникает базальный, а затем диффузный интерстициальный пневмофиброз с лёгочной гипертензией. Часто выявляют фиброз плевры, реже - фибринозный плеврит.
Почки. Поражение почек отмечают у 75% больных системной склеродермией. Важнейшее значение имеет склеродермическая микроангиопатия с поражением преимущественно междольковых артерий. В них видны концентрическая гиперплазия внутренней оболочки, мукоидное набухание и фибриноидный некроз стенок сосудов с тромбозом их просветов. В результате возникают инфаркты почек и острая почечная недостаточность ("истинная склеродермическая почка"). Изменения почечных артерий лежат в основе развития артериальной гипертензии у 30% больных системной склеродермией. Реже бывает поражение по типу хронического гломерулонефрита.
Сердце страдает у 30% больных системной склеродермией. Характерно развитие продуктивного васкулита, мелко- и крупноочагового кардиосклероза ("склеродермическое сердце"), склероза париетального и клапанного эндокарда, сухожильных хорд с формированием склеродермического порока сердца.
Желудочно-кишечный тракт. Поражение органов пищеварения наблюдают у 90% больных системной склеродермией. Наиболее выражены изменения пищевода. Это нарушения его моторики и рефлюкс-эзофагит в результате склероза мышечной оболочки, особенно в нижней трети пищевода. Характерны стриктуры пищевода, пептические язвы и метаплазия эпителия (метаплазия Барретта). Нарушения моторики, склероз и атрофия слизистой оболочки происходят и в других органах желудочно-кишечного тракта, что ведёт к синдрому мальабсорбции. Возможно развитие дивертикулов и дивертикулитов в толстом кишечнике.
УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ
Узелковый полиартериит (нодозный периартериит, болезнь Куссмауля-Мейера) - ревматическое заболевание, протекающее с системным васкулитом, некрозом стенок средних и мелких артерий. Узелковый полиартериит - самостоятельная нозологическая форма, но клинические проявления сходны с таковыми при синдроме Шёгрена, смешанной криоглобулинемии, ревматоидном артрите, волосатоклеточном лейкозе, СПИДе.
Эпидемиология . Ежегодно регистрируют 0,2-1 новый случай узелкового полиартериита на 1 млн населения. Мужчины болеют несколько чаще женщин (2:1), дети - с такой же частотой, как и взрослые.
Этиология не установлена. Значение в развитии заболевания придают вирусу гепатита В, в меньшей степени - вирусу гепатита С. Отмечена связь между развитием узелкового полиартериита и инфекцией, вызванной цитомегаловирусом, парвавирусом В19, ВИЧ. Предрасполагающие факторы: стрептококковая инфекция, лекарственные средства (сульфаниламиды и антибиотики), яды, вакцинации, роды. Началу болезни, возможно, способствует инсоляция, но заболеваемость узелковым полиартериитом не зависит от времени года. Связь заболевания с носительством определённых антигенов HLA не выявлена.
Патогенез . Основная роль принадлежит иммунокомплексному механизму поражения сосудов. В последние годы значение придают клеточным иммунным реакциям.
Морфогенез . Характерный патоморфологический признак - сегментарные фибриноидные некрозы артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра (реже - артериол и венул) в месте ветвления сосудов вследствие отложений иммунных комплексов. В острой стадии характерна выраженная инфильтрация всех слоёв сосудистой стенки нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, что вызывает чёткообразные "узелковые" утолщения сосудов. В местах фибриноидного некроза возникают разрывы и мелкие аневризмы диаметром 0,5-1 см. Просвет поражённых сосудов обычно закрыт тромбом. Инфильтрация стенок сосудов мононуклеарными клетками происходит при хронизации процесса. В дальнейшем развивается склероз с муфтообразным утолщением стенки в области поражения и окклюзией просвета сосуда. Ещё один характерный признак узелкового полиартериита - сосуществование различных морфологических изменений, отражающих последовательные стадии васкулита, на протяжении одного и того же сосуда.
Осложнения : профузные кровотечения при разрыве сосуда, перитонит вследствие перфорации поражённой язвенно-некротическим процессом кишки. Наиболее частая причина смерти - почечная недостаточность.
Исход без лечения неблагоприятный. Летальность - 75-90%.
ДЕРМАТОМИОЗИТ
Дерматомиозит (болезнь Вагнера) - ревматическое заболевание, его основное клинико-морфологическое проявление - системная дезорганизация соединительной ткани, поражение поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, а также кожи. Возможны случаи заболевания без поражения кожи, тогда его обозначают как полимиозит.
В основе дерматомиозита лежит идиопатическое воспаление мышц. Сходные поражения мышечной ткани наблюдают при других формах миопатий, поэтому эти заболевания объединены в группу так называемых идиопатических воспалительных миопатий. Выделяют следующие типы идиопатических воспалительных миопатий:
∨ первичный полимиозит;
∨ первичный дерматомиозит;
∨ ювенильный дерматомиозит;
∨ полимиозит/дерматомиозит, осложняющий диффузные болезни соединительной ткани;
∨ полимиозит/дерматомиозит, ассоциированный с опухолями;
∨ миозит с включениями;
∨ миозит с эозинофилией;
∨ оссифицирующий миозит;
∨ локализованный миозит;
∨ гигантоклеточный миозит.
Различают острые, подострые, непрерывно-рецидивирующие и хронические формы заболевания.
Эпидемиология . Заболеваемость идиопатическими воспалительными миопатиями составляет 0,2-1,0 случай на 100 тыс. населения в год. Дерматомиозит чаще бывает у детей, а полимиозит -в возрасте 40-60 лет. Дерматомиозитом и полимиозитом женщины болеют чаще, чем мужчины (2,5:1). При полимиозите, ассоциированном с опухолями, распределение по полу составляет 1:1.
Патогенез . Точный механизм развития аутоиммунизации при идиопатических воспалительных миопатиях ещё неизвестен. Предполагают значение антигенной мимикрии неуточнённых инфекционных агентов и аутоантигенов.
Возможно, в развитие аутоиммунного процесса вовлечена идиотипическая сеть. Почти у 90% больных идиопатическими воспалительными миопатиями в сыворотке крови обнаруживают широкий спектр аутоантител, направленных против собственных цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот. Аутоантитела, обнаруживаемые исключительно у больных идиопатическими воспалительными миопатиями, называют миозит-специфическими. При полимиозите и дерматомиозите их находят у 40% пациентов. У больных дерматомиозитом определяют анти-Mi 2 (антитела к ядерному белковому комплексу с неизвестной функцией), а у больных полимиозитом - анти-Jo 1 (антитела к гистидин-тРНК-синтетазе) и анти-SRP (антитела к частицам сигнального распознавания). При дерматомиозите основная мишень антител и комплемента - вероятно, интрафасциальные капилляры, что подтверждено обнаружением компонентов мембраноатакующего комплекса в мелких сосудах. Эти депозиты предшествуют воспалительной инфильтрации. При дерматомиозите в инфильтрате, расположенном в периваскулярном пространстве и перимизии, преобладают B-лимфоциты и CD4 + T-лимфоциты. В развитии идиопатических воспалительных миопатий также имеют значение реакции клеточного иммунитета, особенно при полимиозите и миозите с включениями. При полимиозите в эндомизиальном пространстве (в клеточном инфильтрате) преобладают цитотоксические CD8 + T-лимфоциты. Предполагают, что поражение мышц при полимиозите связано с развитием T-клеточной цитотоксичности против мышечных клеток, экспрессирующих аутоантигены в ассоциации с антигенами HLA класса I.
Морфогенез
Дерматомиозит. Характерные изменения обнаруживают в поперечно-полосатых мышцах, коже. Мышцы отёчные, бледно-жёлтого цвета с участками каменистой плотности вследствие кальциноза. Микроскопически вокруг мелких сосудов в перимизии выявляют инфильтраты, преимущественно из B-лимфоцитов, плазматических клеток и CD4 + T-лимфоцитов. Характерно развитие перифасцикулярной атрофии мышечных волокон. В коже - продуктивные и продуктивно-некротические васкулиты дермы с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией. Исход - изменения кожи и подкожной клетчатки такие же, как при системной склеродермии.
Полимиозит. В отличие от дерматомиозита, поражений кожи нет. Изменения скелетных мышц более выражены, чем при дерматомиозите. Макроскопическая картина изменений мышц при дерматомиозите и полимиозите идентична. Поражение поперечно-полосатых мышц при полимиозите носит сегментарный характер. Микроскопически - воспалительные инфильтраты из макрофагов, гистиоцитов, CD8 + T-лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов в перимизии и эндомизии. Происходит внедрение клеток инфильтрата в некротизированные мышечные волокна. Поражение сосудов не характерно. Отмечают некротические и регенерационные изменения мышечных клеток. Среди внутренних органов наиболее часто бывают поражены сердце, лёгкие, суставы, реже - почки, желудочно-кишечный тракт.
Осложнения : миокардит, кардиосклероз, бронхопневмония, дыхательная недостаточность вследствие мышечной слабости, токсическое поражение лёгких, обусловленное действием ряда лекарств, интерстициальный фиброз лёгких.
(1 оценок, в среднем: 5,00 из 5)
Loading...
