Заболевания печени и желчевыводящих путей. Причины их вызывающие

Ивановский фармацевтический колледж |
Курсовая работа |
Средства для лечения печени и желчевыводящих путей. |
Дисциплина: Лекарствоведение. |
Выполнила:Димитриева Н. А.Студентка группы 31 – МРуководитель:Рождественская Н.В.Преподаватель специальных дисциплин |
Оценка: _____Подпись: ____________ |

2012 – 2013 учебный год |

Содержание:Введение………………………………………………………………………………………..1
Глава 1: Краткая характеристика основных заболеваний печени…………………………..2
1.1. Гепатиты………………………………………………………………………………..2
1.2. Цирроз………………………………………………………………………………….4
Глава 2: Краткая характеристика основных заболеваний желчевыводящих путей……………………………………………………. ……………………………………...5
1.1. Холецистит……………………………………………………………………………..6
1.2. Желчнокаменная болезнь……………………………………………………………..8
Глава 3: Препараты для лечения заболеваний печени ижелчевыводящих путей…………………………....................................................................................................10
Глава 4: Лекарственные растения, применяемые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей………………………………………………………………………22
Заключение……………………………………………………………………………………30
Список литературы…………………………………………………………………………..31

Введение.
Актуальность выбранной темы. В последнеедесятилетие значение лечения заболеваний печени и желчных путей заметно возросло. Это обусловлено тем, что в комплексе с другими лекарственными препаратами успешно применяются многие биологически активные вещества растительного происхождения.
Поставленная цель курсовой работы - изучить принципы терапии заболеваний печении и желчевыводящих путей лекарственными препаратами и лекарственными растениями.При выполнении курсовой работы были поставлены следующие задачи:
1. охарактеризовать наиболее часто встречающиеся заболевания печени и желчевыводящих путей;
2. изучить состав и действие лекарственных препаратов и растений, используемых для терапии названных заболеваний;
3. сделать выводы по применению официальных лекарственных препаратов и растений в терапии заболеваний печени ижелчевыводящих путей.
Материалом для написания данной курсовой послужили учебная, справочная литература, а также были использованы статьи из современных медицинских журналов, и ресурсы сети Интернет.
Справочная литература использовалась для характеристики препаратов и лекарственных растений. Учебная литература и статьи журналов послужили основой краткой характеристики заболеваний печени и желчевыводящихпутей. В электронных источниках раскрыты многие стороны исследуемой проблемы.
В первой главе растыкиваются проблемы связанные с характеристикой основных заболеваний печени; во второй главе рассматриваются краткие характеристики заболеваний желчевыводящих путей.
Основная часть состоит из глав третьей и четвертой, которые посвящены непосредственно описанию препаратов и лекарственных растений применяемыхдля лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.
В заключении приводятся выводы, сделанные на основе анализа рассмотренного в курсовой материала.

Глава 1: Краткая характеристика основных заболеваний печени.
Роль печени в организме велика. Она выполняет ряд очень важных функций одной из которых является – желчеобразование, а желчь принимает участие в пищеварении, особенно впереработке и усвоении жиров. Желчь усиливает сокращение мышц кишечника (перистальтику), чем способствует нормальному продвижению пищи и остатков неусвоенных пищевых продуктов. Желчь способствует уменьшению бродильных и гнилостных процессов в кишечнике. Все пищевые вещества, всосавшиеся в кишечнике, должны обязательно пройти через печень. Регуляция желчеотделения, а также других процессов, происходящих впечени, осуществляется центральной нервной системой и эндокринными железами.
Заболевания этого органа развиваются у человека по нескольким причинам. В качестве самых распространенных среди них специалисты выделяют инфекционный фактор (речь идет о вирусах гепатита), заболевание сахарным...

«Генетические заболевания» - Генетические заболевания человека передающиеся по наследству. Заболеванием страдали многие потомки королевы Виктории. Гемофилия - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением механизма свертывания крови. Подобное было характерно для многих царских и королевских фамилий. Историческая справка.

«Наследственные заболевания» - Хромосомные нарушения устранить невозможно. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Нуллисомия, в особенности у высших животных, обычно ведёт к гибели организма. У детей наблюдаются несколько форм заболевания. Сухожильные рефлексы оживлены. Обильный пенистый, с частицами непереваренной пищи стул (до 10 раз в сутки).

«Венерические заболевания» - Спид – вызывается вирусом, поражающим Т- лимфоциты иммунной системы человека. 1)Гонорея 2)Сифилис 3)СПИД. Спид. Признаки болезни. Половым путём. Признаки заболеваний. Вирус. Подробнее. Сифилис передаётся по наследству. Затем могут начаться головные боли и боли в костях. Клетка начинает продуцировать отдельные части вирусов.

«Заболевания кожи» - Иногда может присоединиться вторичная пиодермия. Лечение склеродермии. Стадия IV – ХИМИОТЕРАПИЯ имеет очень ограниченные возможности. Симптомы витилиго. Красный плоский лишай. Какое заболевание? Иногда (особенно при повышенной потливости стоп) имеют места опрелости. Выявлено, витилиго встречается в основном у женщин.

«Заболевания беременных» - Мы за девиз: здоровая мать – здоровые дети. Какие заболевания внутренних органов у беременных вы будете изучать? Вы приобретете навыки: Беременность и почки. Безопасного лечения беременных с заболеваниями внутренних органов в гестационном периоде, в родах и послеродовом периоде; Вы будете знать: Кафедра внутренних болезней №2 и курс нефрологии.

«Профилактика инфекционных заболеваний» - Усиление контроля за санитарным состоянием общественных мест. Цель 4: Содействие проведению своевременной вакцинации против инфекционных заболеваний. Цели 1 этапа: Содействие обязательному вакцинированию уязвимых групп населения. Усиление межведомственного взаимодействия по профилактике и снижению инфекционной заболеваемости.

Введение

1. Заболевания печени

1.1 Анатомия, строение, функции печени

2 Желчь, желчеобразование

1.3 Основные заболевания печени

2. Заболевания желчного пузыря

1 Анатомия, строение, функции желчного пузыря

2 Основные заболевания ЖП

3. Современная диагностика заболевания печени и желчного пузыря

1 Ультразвуковое исследование (УЗИ)

2 Радиоизотопное сканирование

3 Позитронная эмиссионная томография

4 Компьютерная томография

5 Магнитно-резонансная томография

6 Биопсия печени

4. Оценка доступности методов диагностики заболеваний печени и желчного пузыря

Заключение

Список использованной литературы

Введение

В последние годы во всем мире отмечается устойчивый рост заболеваний печени и желчных путей, различной этиологии, завершающиеся тяжелыми осложнениями.

По распространённости заболеваний печени в России можно выделить:

на первом месте - токсический гепатит - более 50%,

на втором месте - вирусный гепатит, 24% больных.

третьей по частоте причиной является аутоиммунные гепатиты10-13%,

Процентное соотношение здоровых и больных людей на территории РФ:

Примечание к схеме:

Заболеваниям печени подвержено 28 % человек - а это почти треть всех исследуемых. Холециститом и желчнокаменной болезнью болеют значительно чаще, чем гепатитом

Изучаемая тема актуальна по причине прогрессирующего роста заболеваний печени и желчного пузыря, на фоне латентного течения заболевания, низкой частоты обращения заболевших за помощью к врачу и не всегда правильной диагностики заболеваний.

Целью курсовой работы является доказать необходимость использования современных методов диагностики заболеваний печени и желчного пузыря в работе клиницистов.

Объект исследования - заболевания печени и желчного пузыря.

Предмет исследования - современные методы диагностики заболеваний печени и желчного пузыря.

Для достижения указанной цели необходимо:

Раскрыть анатомо-физиологические особенности строения печени и желчного пузыря, функции этих органов и их заболевания.

2. Рассмотреть основные жалобы и синдромы при патологии печени и желчного пузыря.

Определить основные методы диагностики заболеваний печени и желчного пузыря.

1. Заболевания печени

1 Анатомия, строение, функции печени

Печень образуют большая правая и в 6 раз меньшая левая доли, которые разделены между собой листком брюшины. Масса печени 1,5-2 кг - это самый крупный железистый орган в организме человека.

Кровоснабжение печени осуществляется одновременно из двух источников, что подчеркивает важность бесперебойной работы печени. Первый источник свежей крови - это печеночная артерия, обеспечивающая поступление насыщенной кислородом артериальной крови, второй - воротная вена, которая доставляет в печень венозную кровь из селезенки и кишечника. Оба кровеносных магистральных сосуда входят в печень через углубление, размещенное в правой доле и символично называемое воротами печени.

На внутренней печеночной поверхности примерно в средней ее части располагаются ворота печени, через которые входит печеночная артерия и выходит воротная вена, а также общий печеночный проток, выводящий желчь из печени.

Строение печеночной дольки

Основной структурной единицей печени является печеночная долька. Она образуется за счет разделения печеночной ткани соединительнотканной капсулой, проникающей вглубь органа. Печеночную дольку составляют клетки печени, называемые гепатоцитами, которые соединяются между собой ярусами, окружая желчные ходы, венулы и артериолы.

Функции печени:

) Участвует в процессе переваривания пищи, выделяя желчь.

) Принимает участие во всех видах обмена веществ (в углеводном обмене - образовании и накоплении гликогена, в жировом обмене - расщепляя желчными кислотами жиры на жирные кислоты и кетоновые тела, также вырабатывает холестерин и обеспечивает отложение жира в организме).

) Регулирует баланс белков, жиров и углеводов. При недостатке поступления с пищей углеводов - синтезирует их из белка, при избытке углеводов и белков в пище перерабатывает их излишек в жиры.

) Способствует синтезу гормонов надпочечников, поджелудочной и щитовидной железы. Она участвует в синтезе антикоагулянтов (веществ, препятствующих свертыванию крови), обмене микроэлементов путем регуляции всасывания и депонирования кобальта, железа, меди, цинка и марганца.

) Защитная функция (барьер для токсических веществ, очистка крови, нейтрализация всех ядов, проникающих в организм извне).

) Контроль баланса гомеостаза (постоянства внутренней среды организма) обеспечивается за счет биотрансформации чужеродных соединений в водорастворимые нетоксичные вещества, которые выводятся из организма кишечником, почками и через кожу.

1.2 Желчь, желчеобразование

Желчь - особая жидкость, которая вырабатывается в печени. Ее основные задачи - улучшать усвоение и активизировать перемещение пищи по кишечнику.

В дольках печени вырабатывается желчь.

Перед тем, как желчь попадает в кишечник, она проходит сложный путь по желчевыводящим путям. Сначала из печени она попадает в печеночные протоки, оттуда в общий желчный проток, который соединяется с желчным пузырем через проток пузырчатый. Место впадения общего желчного протока в 12-перстную кишку называется Фатеров сосочек. У него имеется собственная мышца (сфинктер Одди), которая и регулирует поступление желчи в кишечник.

1.3 Заболевания печени.

Врожденные аномалии развития.

Травмы печени.

1. Открытые повреждения.

1.1. Колотые и резаные раны.

1.2. Огнестрельные ранения.

2. Закрытые травмы печени (разрывы).

Очаговые заболевания.

1. Воспалительные заболевания.

1.1. Неспецифические (абсцессы).

1.2. Специфические (туберкулез, сифилис и др.).

2. Опухоли печени.

2.2. Злокачественные опухоли.

1. Эхинококкоз.

2. Альвеококкоз.

3. Описторхоз.

4. Аскаридоз.

Диффузные заболевания (циррозы), осложнения которых требуют хирургической коррекции (портальная гипертензия).

Ø Хронический гепатит

Хронический гепатит - хронический диффузный воспалительный процесс в печени длительностью более 6 месяцев.

Этиология

Заболевание вызывают перенесенный острый вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем, нарушение функции иммунной системы (аутоиммунные реакции), воздействие некоторых лекарственных средств (салицилатов, тетрациклина, анаболических стероидов, транквилизаторов, противосудорожных препаратов).

В зависимости от этиологического фактора выделяют: хронические вирусные гепатиты В, С, D, хронический аутоиммунный гепатит, хронический токсический гепатит.

Клинические проявления

Отмечаются общая слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела, снижение массы тела, нарушение аппетита, чувство тяжести и боль в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, чередование запоров с поносами, иногда возникают носовые кровотечения. При осмотре отмечаются желтушность кожи и склер, кожный зуд, в некоторых случаях - геморрагические высыпания на коже. При пальпации живота выявляется увеличение печени (она плотная, болезненная). Иногда наблюдается увеличение селезенки, преходящий асцит.

Носителей вирусов гепатита B и C - миллионы. Следует отметить, что из-за недостатка информации о путях заражения вирусными гепатитами и мерах защиты от них, распространенности наркомании, соблюдения правил гигиены уровень заболеваемости вирусными гепатитами неуклонно растет.

Дополнительные методы обследования: выявление тканевых и сывороточных маркёров вирусов гепатитов В, С и D,

УЗИ печени,

Пункционная биопсия печени.

В ОАК - ускоренная СОЭ.

Ø Циррозы печени

Циррозы печени - хроническое прогрессирующее заболевание печени, протекающее со значительным уменьшением числа функционирующих гепатоцитов, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой системы печени с последующим развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Чаще болеют мужчины.

Этиология

Патологическое состояние провоцируют перенесенный вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит, хроническое злоупотребление алкоголем, генетически обусловленные нарушения обмена веществ, нарушение проходимости желчевыводящих путей, токсическое действие различных химических веществ (профессиональных вредностей, лекарственных веществ, грибных ядов).

Клинические проявления

Отмечаются боли и чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи и физической нагрузки; тошнота, рвота, чувство горечи во рту, кожный зуд, раздражительность, утомляемость, вздутие живота, повышение температуры тела, снижение массы тела, импотенция, нарушение менструального цикла, неприятный печеночный запах изо рта. При осмотре обращают внимание на сокращение мышечной массы, желтушную окраску кожи, слизистых оболочек, пальцы в виде «барабанных палочек», расширение вен передней брюшной стенки, «сосудистые звездочки», ангиомы, «печеночные ладони», ярко-красный цвет губ и языка, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, атрофию половых органов, асцит. С течением заболевания присоединяются симптомы, обусловленные вторичным поражением сердца, почек, поджелудочной железы, головного мозга, эндокринных желез. Характерно увеличение селезенки при уменьшении размеров печени. Поражение нервной системы проявляется развитием печеночной энцефалопатии (отмечаются нарушение сна, снижение памяти, головные боли, головокружение, апатия, тремор пальцев рук, крайнее проявление - развитие печеночной комы).

Гигиены уровень заболеваемости вирусными гепатитами неуклонно растет.

Дополнительные методы обследования:

Выявление тканевых и сывороточных маркёров вирусов гепатитов В, С и D,

УЗИ печени,

Пункционная биопсия печени.

В ОАК - ускоренная СОЭ.

Биохимическое исследование крови: повышение трансаминаз, диспротеинемия, изменение ФПП, повышение прямого и непрямого билирубина.

Используется радиоизотопное сканирование.

Состояние печени во многом определяет работу всего организма

Патологическое нарушение ее функционирования незамедлительно сказывается на общем самочувствии и может привести к ряду серьезных проблем.

При недостаточно внимательном отношении к этому жизненно важному органу можно пропустить возникновение и развитие печеночной недостаточности, ожирения печени, цирроза, онкологического заболевания. Своевременная диагностика с использованием современных методов поможет выявить такие проблемы.

печень желчный пузырь болезнь

2. Заболевания желчного пузыря

1 Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой удлиненный полый мышечный мешок, в котором скапливается желчь, вырабатываемая печенью. Находясь под печенью, желчный пузырь контролирует процесс поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчь и желчные пигменты играют важную роль в расщеплении и усвоении жиров. Он не является незаменимым органом и часто удаляется с помощью хирургической процедуры, известной как холецистэктомия в случаях заболеваний желчного пузыря или при наличии желчных камней.

Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь - это орган грушевидной формы, который составляет примерно от 7 до 10 сантиметров в длину и от 2 до 3 см в ширину. Он имеет возможность скапливать внутри себя около 50 миллилитров желчи, которая может быть выпущена в случае необходимости через малый желчевыводящий проток (канал желчного пузыря) в общий желчный проток. Отсюда, желчь попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. Обычно этот процесс взаимосвязан с процессом пищеварения. Выход желчи осуществляется под контролем вегетативной нервной системы в ответ на получение сигнала о поступлении пищи. Поэтому част, при употреблении жирной пищи возникает усиленное желчеобразование и человек ощущает движение желчи. Это всего лишь ответная реакция на раздражитель.

Стенка желчного пузыря состоит из нескольких слоев, включая эпителий (внутренний слой), слизистую оболочку, мышечный каркас и серозная оболочка (внешний слой).

Строение желчного пузыря

Желчный пузырь состоит из 3 частей - дна, тела и шейки. Дно выступает из-под печени и является видимой спереди частью, которая может быть обследована с помощью методов ультразвуковой диагностики. Тело является основной расширенной частью, которая лежит между дном и пузырным протоком. Шейкой желчного пузыря является узкая часть, которая переходит в пузырный проток.

Пузырный проток составляет около 3 до 4 сантиметров в длину, осуществляет транспортировку желчи в общий желчный проток.

Кровоснабжение и лимфатический дренаж

Артериальное кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через портальную артерию, которая отходит от правой печеночной артерии. Венозный дренаж происходит через желчную вену - на это в основном приходится отвод венозной крови от шейки и пузырного протока. Венозный дренаж тела и дна желчного пузыря осуществляется непосредственно с участием висцеральной поверхности печени и через печеночные синусоиды. Лимфатическая жидкость стекает в кистозные лимфатические узлы, которые располагаются рядом с печенью и имеют выход в брюшные лимфатические узлы.

Основные функции желчного пузыря относятся к хранению и секрецию желчи.

Накопление и хранение желчи (концентрирует поступающую из печени желчи, увеличивая её объём (1 л желчи м.б. сконцентрирован в 50 мл).

Выделение желчи (мышечные сокращения стенки в ответ на нервные и гормональные факторы, которые стимулируют его в ответ на поступление пищи)

2. Заболевания желчного пузыря:

Аномалии развития (атрезии).

Травмы желчного пузыря.

1. Ранения желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2. Ятрогенные повреждения желчевыводящих путей.

Желчнокаменная болезнь.

Дискинезии желчевыводящих путей.

дискинезия ЖВП по гипертоническому типу

дискинезия ЖВП по гипотоническому типу

Острый холецистит.

Хронический холецистит.

Опухоли желчного пузыря

1. Описторхоз (хирургические осложнения).

2. Аскаридоз (хирургические осложнения).

Ø Дискинезия ЖВП по гипертоническому типу

Чаще развивается у лиц молодого возраста с вегетососудистой дистонией.

При данном виде дискинезии сокращение стенок жёлчного пузыря происходит при одновременном спазме сфинктера Одди. Происходит нарушение оттока жёлчи, повышается давление внутри ЖВП, что является причиной появления резких болей

Клиническая симптоматика

Болевой синдром является следствием внезапного повышения давления в жёлчном пузыре обычно после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд), психоэмоционального напряжения. Боли возникают или усиливаются через час или более после еды. Многие больные отмечают боли в области сердца, сердцебиение. Отмечается иррадиация болей в правую лопатку, плечо. Иногда приступы болей сопровождаются диспептическим синдромом: тошнотой, рвотой, запорами. Нередки проявления астено-вегетативного синдрома: повышенная раздражительность, нарушения сна, потливость, головные боли.

При объективном обследовании - болезненность при пальпации в проекции жёлчного пузыря.

Отсутствуют признаки воспаления (подъём температуры, лейкоцитоз и ускоренная СОЭ в ОАК).

При УЗИ жёлчный пузырь округлой формы, тонус его повышен, опорожнение, ускоренное.

Дуоденальное зондирование: после введения сульфата магнезии боли появляются или усиливаются; желчевыделение, ускоренное. В порциях В и С количество жёлчи уменьшено. В порции А изменений нет.

Ø Дискинезия ЖВП по гипотоническому типу

Данный вид дискинезии развивается на фоне понижения тонуса гладкой мускулатуры стенок жёлчного пузыря и сфинктеров Люткенса и Одди.

Вследствие этого сократительная способность жёлчного пузыря снижается, желчь слабо выделяется в ДПК при обычной пищевой стимуляции. Происходит застой жёлчи и увеличение её количества в жёлчном пузыре. Жёлчный пузырь увеличен, сокращения его вялые. Это может привести к инфицированию жёлчного пузыря, то есть к развитию холецистита.

Клиническая симптоматика

Характерны постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье без чёткой иррадиации. Отмечается снижение аппетита, отрыжка воздухом, тошнота, горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул.

При пальпации отмечается умеренная болезненность в области жёлчного пузыря.

Данные диагностики.

УЗИ: жёлчный пузырь увеличен в размерах, опорожнение замедленное и недостаточное.

Холецистографии, холангиография: данные те же.

Дуоденальное зондирование: после введения сульфата магнезии боли уменьшаются; желчь выделяется медленно, иногда необходимо повторное введение стимулятора желчеотделения. Порция В увеличена до 100-150 мл (в норме 30-70 мл), в порциях А и С изменений нет.

Ø Холецистит - это воспаление желчного пузыря.

Различают острый и хронический холецистит.

Острый холецистит хирургическое заболевание.

Этиология хронического холецистита:

Воспаление жёлчного пузыря вызывает бактериальная инфекция: кишечная палочка, стафилококк, энтерококк, стрептококк. Предрасполагающим фактором развития холецистита является нарушение оттока желчи. Причиной застоя желчи может быть нарушение режима и/или ритма питания, психоэмоциональный стресс, гиподинамия, анатомические и конституциональные особенности (перегиб желчного пузыря, ожирение); запоры, беременность, изменения химического состава желчи при нарушении обмена веществ, дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь.

Клиническая симптоматика: выражена в период обострения.

Болевой синдром обусловлен растяжением протоков (желчного пузыря) или спазмом желчного пузыря (протоков). Боль локализуется в правом подреберье, иррадиирущее в правую лопатку, ключицу, плечо. Боли провоцируются погрешностями в диете (употребление жирных и жареных блюд, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом и др. Интенсивность болей зависит от типа дискинезии и локализации воспаления. При пальпации определяется болезненность в проекции жёлчного пузыря. Диспептический синдром проявляется отрыжкой горечью, постоянным чувством горечи во рту, тошнотой, рвотой, метеоризмом, неустойчивым стулом. Синдром интоксикации: Слабость, недомогание, субфебрилитет.

При объективном исследовании: часто ожирение, вздутие живота, изредка увеличение печени (при холецисто-холангите), болезненность при пальпации живота в проекции желчного пузыря.

Дополнительное исследование:

В ОАК - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Дуоденальное зондирование: воспалительные изменения в порции В (при холангите - в порции С).

УЗИ печени и желчного пузыря: признаки воспаления и нарушения моторики желчного пузыря.

Холецистография: данные те же.

Ø Хронический безкаменный холецистит (ХБХ) - это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, проявляющееся нарушением его моторной и концентрационной функций.

Клинически проявляется тошнотой, болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, правое предплечье через 30-90 минут после еды, субфебрилитетом, познабливанием, правосторонней мигренью.

Длительная болезненность в классических желчных точках, глубокая пальпация в области желчного пузыря вызывают тошноту.

По характеру течения ХБХ бывает часто или редко рецидивирующим; по фазе - в обострении или ремиссии.

Ø Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Желчнокаменная болезнь - это болезнь обмена веществ, характеризующееся образованием жёлчных камней в жёлчном пузыре и желчных протоках.

Страдают этим заболеванием до 10% жителей Европы в возрасте от 21 года до 30 лет, каждый 26 житель России. Чаще болеют лица зрелого возраста, преимущественно женщины.

Классификация

Выделяют три стадии ЖКБ:

Стадия физико-химических изменений жёлчи

Стадия камненосительства

Калькулёзный холецистит

Этиология и патогенез

Развитие ЖКБ связано с сочетанным воздействием трёх факторов:

нарушения обмена веществ

застоя жёлчи

воспаления

Нарушения обмена веществ приобретённого или врождённого характера приводят к изменению состава желчи, понижают её коллоидную устойчивость и вызывают образование нерастворимого осадка, который в дальнейшем превращается в камни.

Предпосылкой образования камней является застой жёлчи вследствие дискинезии или анатомических изменений в ЖВС.

Воспаление желчного пузыря также является фактором, предрасполагающим камнеобразованию.

Различают два главных вида желчных камней: холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Клиническая симптоматика

Симптоматика ЖКБ зависит от количества и размера камней, их расположения, активности воспалительного процесса.

Камни жёлчного пузыря проявляются клинически при попадании в шейку жёлчного пузыря или желчный проток или, когда присоединится воспаление. В первом случае развивается клиника жёлчной (печёночной) колики, во втором - хронический калькулёзный холецистит.

Жёлчная (печёночная) колика

Развитие приступа провоцирует приём жирной, жареной, пряной, острой, копчёной пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекция, работа с наклоном вперёд. Камень обтурирует желчный проток, нарушается отток жёлчи, вследствие чего происходит повышение давления жёлчи выше места обтурации.

Характерно внезапное, на фоне полного благополучия, возникновение болей в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку и подлопаточную область. Болиинтенсивные, режущие, сопровождаются диспептическим синдромом (рвота, не приносящая облегчения, метеоризм), повышением температуры в момент приступа. Иногда камень полностью закупоривает общий желчный проток, что проявляется механической желтухой.

При пальпации - напряжение мышц передней брюшной стенки,

Калькулёзный холецистит.

Калькулезный холецистит - форма хронического холецистита, характеризующаяся наличием конкрементов в желчном пузыре. Диагноз ставится в случаях, когда к камненосительству и рецидивирующим приступам жёлчной колики присоединяются признаки воспаления: длительная лихорадка, озноб, потливость, обложенность языка, воспалительные изменения в ОАК, болезненность в области жёлчного пузыря.

Лабораторные исследования:

ОАК - лейкоцитоз, со сдвигом влево, СОЭ.

ОАМ - положительная реакция на билирубин.

БАК - повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, альфа- и гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина.

Исследование пузырной желчи:

При калькулёзном холецистите - повышение относительной плотности желчи, микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой желчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия.

При некалькулёзном холецистите - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.

Холангиография

Пероральная холецистография

УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря

КТ (Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния желчных и панкреатических протоков

Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы.

Болезни желчных путей - одно из самых распространенных заболеваний цивилизации, и отношение к ней должно быть цивилизованное. Основу такого отношения составляет профилактика и своевременная диагностика. Выбор правильного метода диагностики во многом определяет дальнейшее лечение пациента и профилактика осложнений. Это не та болезнь, при которой на операцию следует соглашаться только при развитии осложнений.

3. Современные методы диагностики заболеваний печени и желчного пузыря

Среди инструментальных методов исследования печени наиболее распро­странены ультразвуковое исследование (УЗИ), радиоизотопное сканирование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), биопсия.

1 Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование печени проводится на специальном УЗИ-аппарате, при помощи которого в режиме реального времени можно увидеть причины боли в печени: опухоли, расширение желчных протоков, диффузные и другие изменения.

Многие заболевания могут вызывать боли в печени, и поэтому ультразвуковое исследование является важным этапом при диагностировании:

гепатита

цирроза печени

гемангиом (доброкачественных новообразований)

наличия метастаз

кист и кистозных образований

пороков развития печени

гепатоцеллюлярной карциномы (рак)

2 Радиоизотопное сканирование

Радиоизотопное исследование печени, заключающееся в сканировании гепатобилиарной системы (печени, желчных протоков и желчного пузыря), позволяет выяснить, почему болит печень. При помощи этого диагностического метода можно выявить опухоли печени, обструкцию кровеносных сосудов и желчных протоков.

Основные цели исследования:

оценка степени функционирования печени и селезенки

определение размера органа

выявление новообразований

Радиоизотопное сканирование является одним из основных этапов при диагностике заболеваний печени. Этот метод был введен в 60-х годах и был признан особенно эффективным для выявления опухолей печени. Кроме того, при сниженном неравномерном поглощении изотопов и при повышенной активности костного мозга, можно говорить о наличии хронического заболевания печени.

Сканирование с галлием позволяет выявить очаг воспаления (участок повышенной радиоактивности), который приводит к боли в области печени. Как правило, это диагностирование особо эффективно у пациентов с хроническим сепсисом неясной этиологии.

Этот вид диагностики абсолютно безболезненный - в кровь (при помощи капельницы) вводится радиоактивный материал, накопление которого в исследуемых органах позволяет выявить причины заболевания.

3 Позитронная эмиссионная томография

Позитронная эмиссионная томография - один из самых эффективных и информативных диагностических методов, позволяющих выявить причину боли в печени. Как правило, чаще всего этот метод применяется для выявления онкологических заболеваний и диагностики метастаз рака.

Метод позитронной эмиссионной томографии позволяет с высокой точностью изучить биохимические процессы организма, выявить опухолевые очаги и оценить их активность. Метод ПЭТ также используется при изучении печеночного кровотока.

За одно исследование можно не только получить достоверную диагностику злокачественных опухолей, но и определить распространенность опухолевого процесса. Пациентам после проведения лечения (хирургического, консервативного, химиотерапии) также показано проведение позитронной эмиссионной томографии - для отслеживания и своевременного определения метастазирования процесса, оценки эффективности проводимого процесса лечения.

Позитронная эмиссионная томография - абсолютно безопасная и безболезненная процедура.

4 Компьютерная томография

Суть компьютерной томографии заключается в получении изображений печени в виде горизонтальных срезов (как минимум 10-12 изображений). Верхний отдел брюшной полости подвергается воздействию рентгеновских лучей, которые поглощаются различными тканями в разной степени. Информация об этом попадает на матрицу, после которой, в свою очередь, на компьютер, где можно увидеть качественные снимки срезов исследуемого органа. При помощи компьютерной томографии можно увидеть локализацию, характер и протяженность очагов заболевания, их взаимосвязь с окружающими тканями.

Компьютерная томография печени позволяет выявить причину боли в печени, определить или уточнить тип заболевания. Как правило, КТ проводят при диагностировании таких заболеваний, как:

механическая желтуха

кисты и кистозные образования

травмы печени, кровотечения, гематомы

цирроз печени

опухоли и метастазы

На сегодняшний день есть возможность провести спиральную компьютерную томографию, которая обладает определенными преимуществами перед традиционной процедурой - качеством и четкостью изображения (особенно это важно при исследовании мелких сосудов), возможностью зарегистрировать изображения в нужный момент (при максимальной концентрации контрастного вещества), уменьшением времени на проведения исследования. Перед резекцией печени всегда проводится компьютерная томография, так как при ее помощи можно изучить анатомию органа и определить локализацию паталогического процесса.

5 Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография - современный и эффективный метод диагностики, позволяющий определить причину боли в печени. Высокая точность и безопасность процедуры (рентгеновское облучение при исследовании не используется) сделали этот метод широко распространенным и популярным.

Суть работы МРТ-сканера заключается во взаимодействии магнитных полей и радиоволн, при помощи которых происходит представление всего тела человека или исследуемой области (печени) в виде четких графических изображений в трехмерном измерении. Преимущество этого метода заключается в том, что происходит оценка не только состояния ткани, но и их функций (температуры, скорости кровотока).

Процедура магнитно-резонансной томографии абсолютно безопасна и безвредна. Единственным противопоказанием к проведению этого обследования является наличие в теле человека металлических тел (имплантат, протезов, водителей ритма сердца, кардиостимуляторов).

Четкость изображений, полученных при магнитно-резонансной томографии в несколько раз выше, чем при компьютерной томографии, что позволяет рассмотреть даже самые маленькие кровеносные сосуды. Кроме того, в зависимости от задачи исследования, возможно получение снимков в различных проекциях (фронтальной, горизонтальной, сагиттальной).

В настоящее время процедура магнитно-резонансной терапии получает все большее распространение, так как происходит постоянное усовершенствование этого метода, что позволяет получать все более точные результаты.

6 Биопсия печени

При биопсии печени осуществляется выделение и забор небольшого фрагмента ткани печени для более тщательного исследования, что позволяет точно определить степень воспаления и/или поражения органа.

Биопсия позволяет выявить следующие заболевания, приводящие к боли в области печени:

цирроз печени

инфекции (туберкулез, бруцеллёз, герпес, сифилис и др.)

очаговые поражения

злокачественные опухоли

лихорадка неизвестного происхождения

Биопсия также проводится для подтверждения предварительного диагноза и оценки проводимого лечения.

Основные методы, применяемые для диагностики заболеваний :

Если у пациента боль в области печени, выбор метода исследования зависит от множества факторов. Но в любом случае, врачу, который будет проводить диагностику, необходимо знать обо всех имеющихся симптомах (например, боль в печени при беге и ходьбе, тошнота, горечь во рту).

Не существует единого алгоритма проведения диагностических исследований, но, как правило, при первичной консультации обязательно проводится ультразвуковое исследование, после которого, на основании полученных данных, врач определяется с дальнейшими действиями.

4. Оценка доступности методов диагностики заболеваний печени и желчного пузыря

В приведённой ниже таблице рассмотрим наличие современных методов диагностики в г. Сочи, в зависимости от их доступности, стоимости, возможности назначении соц. группе населения.

Таблица 1.

Таким образом, мы выяснили, что из доступных методов обследования в нашем городе воспользоваться можем УЗИ, КТ, МРТ.

Так же нам стало известно, что УЗИ и КТ возможно проводить по направлению от врача бесплатно, поэтому для дальнейшего исследования мы выбираем именно эти методы диагностики.

Попробуем оценить количество пациентов за последние три года, которые проходили эти методы диагностики платно и бесплатно.

Таблица 2. Прошедшие исследования УЗИ органов брюшной полости и КТ, бесплатно.

Таблица 3. Прошедшие исследования УЗИ органов брюшной полости и КТ, платно.

Как видно из таблиц 2 и 3, за последние 3 года метод УЗИ стал более востребованным и по доступности, и по цене. Так же, стоит отметить возможность проведение УЗИ обследования бесплатно определённой категории граждан, диспансерным больным, УВОВ и гражданам, приравненным к таковым, и в рамках проведения всеобщей диспансеризации. Показатель востребованности метода КТ бесплатно конечно вырос, однако за последние 3 годы, количество аппаратов КТ выросло в 3 раза, тем самым понизив количество исследований платно. Стоит отдельно отметить высокую стоимость исследования, которая доступна лишь 1\3 пациентов, что несомненно говорит в пользу метода УЗИ.

Теперь попробуем на основании данных таблиц 1 и 2 построить диаграммы, позволяющее оценить соотношение пациентов, прошедших УЗИ и КТ органов брюшной полости за последние 3 года.

Таблица 4. Диаграмма, отражающая кол-во обследованных бесплатно

Таблица 5. Диаграмма, отражающая кол-во обследованных платно.

Оценивая результаты полученных данных, можно сделать вывод, что самым доступным, широко используемым и приемлемым по ценовой политике методом диагностики заболеваний печени и желчного пузыря является ультразвуковое исследование.

В некоторых случаях (например, при скрининговой диагностике желтухи) метод УЗИ является самым эффективным способом определения или уточнения диагноза при заболеваниях печени и желчного пузыря.

Во многих медицинских учреждениях, при наличии специальной аппаратуры, необходимой для проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии, УЗИ не проводится, так как КТ и МРТ более информативны.

Заключение

В наше время технический прогресс буквально ворвался в медицинскую практику. Компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, сонография, световолоконная техника позволили заглянуть самые потаенные уголки человеческого организма, что позволило проводить диагностическую процедуру быстро и с высокой степенью точности.

Среди современных методов обследования, достоинства, которых трудно переоценить, особо выделяется метод ультразвуковой диагностики. Вот ряд качеств этого метода: абсолютная безболезненность процедуры; безвредность для пациента и врача; дешевизна, а значит и доступность для людей низкого материального достатка; быстрота проведения исследования, позволяющая осуществлять экспресс-диагностику, а также вести массовые профилактические осмотры населения; компактность оборудования, дающая возможность использования ультразвукового аппарата в ходе операции и в условиях передвижных медицинских лабораторий.

В результате моего исследования доказана эффективность и экономически-социальная необходимость использования УЗИ аппаратов в условиях полклики, а также значимость методов КТ, МРТ, сцинтиграфии и биопсии, как дополнительного исследования. Проводимые новые исследования помогают врачам-клиницистам решать вопросы диагностики и лечения больных на современном уровне, определить необходимость дополнительного исследования больного в амбулаторных условиях, что приводит к сокращению числа пациентов, направленных на стационарное лечение, уменьшает количество пациентов с осложнениям, а так же уменьшается количество пациентов, трудоспособного возраста.

Список используемой литературы

1. П.Н. Зубарев, А.В. Кочетков /Желчекаменая болезнь, Санкт-Петербург,2005.

Р.П. Самусев, Н.Н. Сентебрёв/ Атлас анатомии и физиологии человека, Москва,2010.

С.В. Оковитый,Н.Н. Безбородкина/Гепатопротекторы, Москва,2010.

Б.В. Петровский/ Большая Медицинская Энциклопедия, Москва,1982.

Ю.А. Аллахвердов/ Атлас ультразвуковой диагностики, Ростов-на-Дону,2011.

Э.В. Смолева/ Терапия, Ростов-на-Дону,2008.

М.Б. Ингерлейб/ Анализы. Полный справочник, Москва,2011.

УЗИ печени, желчного пузыря (Электронный ресурс).

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Актуальность темы: Заболевания печени в хирургической клинике занимают значительный удельный вес. Если учесть хотя бы то, что, например, цирроз печени при вскрытиях встречается до 4%, а из всех случаев закрытой травмы живота повреждение этого органа наблюдается от 13,2% до 24,3%, пиогенный абсцесс печени выявляется - у 0,2 - 1,5% с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Даже эти краткие статистические данные свидетельствуют о актуальности изучаемой темы.

1. 
   Цель занятия : освоение студентам практических навыков в диагностике хирургических заболеваний печени , оценки тяжести течения этих тяжелых заболеваний, решение вопросов лечебной тактики, показаний к операции, ведение больных в дооперационном, операционном и послеоперационном периоде, вопросов трудовой экспертизы и реабилитации больных.

11. Из предыдущих курсов студент должен знать :

Анатомию печени / курс анатомии/.

Топографическую анатомию печени / курс топографической анатомии/.

Гистологическую структуру печени / курс гистологии/.

Нормальную физиологию печени/ курс нормальной физиологии/.

Патологическую анатомию и патологическую физиологию заболеваний печени /

патологическая анатомия, патологическая физиология/.

Пальпация и перкуссия печени /пропедевтика внутренних болезней/.

Данные биохимических исследований крови / курс биохимии/.
ПОСЛЕ изучения темы студент должен знать :
- анатомические, топографические и физиологические сведения о печени.

Этиологию и патогенез заболеваний печени

Основные заболевания печени, при которых показано оперативное лечение.

Методы лабораторно - инструментальной диагностики заболеваний печени.

Клиническую диагностику заболеваний печени.

Клиническую интерпретацию заболеваний печени.

Оказания и выбор способа операции при заболеваниях печени.

Результаты хирургического лечения при заболеваниях печени.

1. 
   До изучения темы студент должен уметь:

Выявлять жалобы у больных с заболеваниями печени, собирать правильно анамнез (кафедра общей и факультетской хирургии);

Оценивать общие симптомы заболеваний печени: внешний вид больного, его поведение, цвет кожи, наличие сыпи (кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей и факультетской хирургии);

Выявить местные признаки заболеваний и повреждений печени: вид передней брюшной стенки, напряжение брюшной стенки, метеоризм, симптомы раздражения брюшины, отсутствие перистальтики кишечника, притупление в отлогих местах живота (кафедры общей и факультетской хирургии).
Изучив тему студент должен уметь :

1. 
   Правильно проводить опрос больных с заболеваниями печени.
2. 
   Назначать план обследования больного.
3. 
   Оценивать результаты лабораторно- клинических исследований при этих заболеваниях.
4. 
   Определять характерные рентгенологические, эндоскопические, УЗИ признаки заболеваний печени.
5. 
   Оценивать радионуклеинове сканирование печени.
6. 
   Определять информационную значимость пункционной биопсии печени
7. 
   Решать вопросы о хирургической тактике при этих заболеваниях.
8. 
   Правильно вести больных в дооперационном , операционном и послеоперационном периодах.
9. 
   Знать основные методы хирургических вмешательств на этом органе, а также присутствовать на операциях, проводимых при заболеваниях печени.
10. 
    Определять и оценивать прогноз заболевания, трудоспособность больных.

1У . МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ.
Этиология и патогенез. Каждое заболевание печени имеет свою этиологию и патогенез. Определенное значение в развитии того или иного заболевания имеют: особенности анатомического строения желчевыводящих путей, кровеносных сосудов, жирового обмена, перенесенные вирусные заболевания и прочие факторы. В последнее время особое внимание уделяется аутоиммунным заболевания печени.

Классификация повреждений печени. Повреждения печени подразделяют по механизму и по объему повреждения.

А. По механизму повреждения:

1. 
   травматические (открытые и закрытые, огнестрельные и ножевые и др.),

   а) изолированные,

   б) множественные,

   в) сочетанные (в том числе и торакоабдоминальные),

   г) комбинированные,

   д) ятрогенные.

Б. По объему повреждения:

а) размозжение,

б) подкапсульные (неполные) разрывы,

в) повреждение капсулы,

г) полные (одновременно повреждены и паренхима и капсула печени)

• 
  сегмента,
• 
  доли,
• 
  через ворота органа.
• 
  отрыв фрагмента ткани органа

Хирургическая тактика при повреждениях печени.

В настоящее время оперативное лечение при повреждения печени проводится после предварительного проведения УЗИ контроля и лапароскопии. Если в брюшной полости объем крови не превышает 350 мл, то под контролем лапароскопа провидится дренирование брюшной полости (к зоне повреждения подводится дренажная трубка и прядь сальника). Консервативное лечение предусматривает также использование тахакомба для заклеивания незначительных повреждений капсулы печени. Имеются сообщения о применении водорастворимой полимерной сетки при повреждении левой доли печени - она окутывают вначале этой сеткой, а затем и большим сальником. Однако в подавляющем большинстве наблюдений повреждений печени выполняется лапаротомия с закрытием ран этого органа и дренированием брюшной полости. Обычно накладываются П- образные швы, при этом если рана глубокая и больших размеров, то предварительно в нее заводится питающаяся прядь сальника, которая выполняет тампонирующую функцию. Если сохраняется кровоточивость раны или велика опасность рецидива кровотечения, то рану тампонируют марлевой салфеткой. При размозжении левой или правой доли печени осуществляется удаление фрагментов паренхимы методом дигитоклазии (раздавливание пальцами хирурга паренхимы органа по линии резекции с перевязкой сосудов тонкой нитью). В настоящее время гирляндный шов по И.Л. Брегадзе (1964), который усовершенствовал способ М.М. Кузнецова и Ю.Р. Пенскова (1894), применяется редко, так как он не обеспечивает надежный гемостаз травмированной печени. После закрытия раны печени подпеченочное, а иногда и надпеченочное пространства дренируются

Доступ к печени определяется характером и локализацией ее повреждения, а также и конституцией человека Наиболее часто используются следующие доступы:

• 
  верхнесрединный (при астеническом телосложении пострадавшего при травме левой доли печени при обычных размерах органа),
• 
  косой по Кохеру (параллельно правой реберной дуге),
• 
  косой по Федорову (на 5-7 см ниже и параллельно правой реберной дуги),
• 
  фигурный (верхнесрединный по Шалимову -не доходя до пупка на 3-4 см с добавлением разреза вправо до наружного края прямой мышцы живота, или по Брайцеву - доходя до пупка с поворотом вправо до верхней ости подвздошной кости),
• 
  поперечный (от Х левого до Х правого ребра, при больших размерах печени и при необходимости манипуляций на сосудах селезенки),
• 
  торакоабдоминальный (во верхнему краю 9 ребра).
• 
  парамедианный (от правой реберной дуги по ходу срединно-ключичной линии до правой подвздошной области с рассечением переднего и заднего листков прямой мышцы живота.

• 
  объективное исследование,
• 
  лабораторные исследования,
• 
  УЗИ - контроль,
• 
  эндоскопические исследования,
• 
  цитологическое исследование пунктата печени,
• 
  рентгенограммы и томограммы брюшной полости (обзорные и после наложения пневмоперитонеума, компьютерная томография),
• 
  спленотонометрия и спленопортография,
• 
  селективная целиакография,
• 
  сканограмма печени.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ заболеваний и повреждений печени.
А. Симптомы при травме печени:

Бледность кожных покровов,

Явления гемоперитонеума и перитонита,

Обморочное состояние,

Выраженная болезненность при пальпации в правой половине живота и ригидность

брюшной стенки (при разрывах печени),

Притупление в отлогих местах живота (при кровотечении в брюшную полость),

Гипотония, тахикардия, анемия (при разрыве печени с кровотечением в брюшную

полость),

Высокое стояние правого купола диафрагмы, нечеткость контуров органов брюшной

полости, множественные мелкие чаши Клойбера (данные обзорной рентгенографии

брюшной полости),

Нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании

(кровотечение в брюшную полость),

Нависание заднего свода влагалища (при наличии крови и желчи в брюшной полости),

Наличие крови в брюшной полости при лапароцентезе по Беркутову с

применением шарящего катетера и при лапароскопии,

Визуальный осмотр печени при лапаротомии.
Б. Наиболее важные симптомы и лабораторные тесты при заболеваниях печени:

Кожные проявления - кровоизлияния (сосудистые звездочки), гиперемия и мра-

морность ладоней, подошв, малиновая окраска языка),

Изменение формы пальцев (барабанные палочки),

Изменение конфигурации живота (увеличение его объема с наличием расширен

ных подкожных вен в области передней его стенки),

Желтушность склер и кожных покровов,

Боль и тяжесть в правом подреберье,

Увеличение в размерах печени,

Наличие эхогенных образований в печени при УЗИ - обследовании,

Данные лабораторного исследования крови (высокий уровень или прямого, или

непрямого, или прямого и непрямого билирубина; или щелочной, или кислой фо

сфатазы, падение уровня общего белка, альбумина и фибрина, увеличение транса

миназ и др.),

Данные лабораторного исследования мочи и кала (отсутствие в моче уробилина , а

в кале- стеркобилина и др.),

Данные УЗИ - обследования (увеличение в размерах всего органа, или какой-то его

одной части, наличие полостного или объемного образования и др.).

Данные рентгенологического обследования, в том числе:

Обзорной рентгенографии (можно определить размера органа и характер изменений его внутренней структуры и др.),

Целиакографии (путем изучения строения этого сосуда можно судить о наличии у больного той или иной патологии),

Селективной ангиографии чревной артерии (обеднение рисунка внутриорганной артериальной сети, смещение сосудов, сужение их просвета, общая деформация нормального сосудистого рисунка, хаотическое расположение сосудов, бессосудистые «немые» зоны и р.),

Спленопортографии (расширение воротной вены, деформация угла ее впадения, обеднение сосудистого рисунка и др.),

Кавографии (сужение нижней полой вены на уровне печеночных вен),

Трансумбиликальная портогепатография (имеет важное значение у боль

ных, у которых невозможно бывает выполнить другие методы рентгенологического исследования),

Компьютерная томография (определить характер патологического процесса),

Данные радионуклеидного сканирования печени (определяют неравномерное накоп-

ление радиоактивного препарата, наличие «холодных» зон, и др.),

Данные лапароскопии (наличие опухоли или другого патологического процесса),

Данные эзофагогастроскопии (наличие расширенных вен пищевода и кардиального

отдела желудка и др.),

Данные получаемые во время операции (включая срочную биопсию печени).

Клиническая картина при каждом заболевании печени специфична.

К обязательным методам обследования относятся пальпация и перкуссия правой подреберной области. В норме печень не пальпируется. Этот орган может быть увеличен во всех направлениях, или только какой-то его части. При аускультации можно определить шум волчка (при варикозно расширенных венах). Однако в диагностике заболеваний печени решающее значение имеют все перечисленные выше лабораторно- инструментальное методы обследования.

Виды хирургических вмешательств:

1. 
   Резекционные методы:

• 
  правосторонняя гемигепатэктомия,
• 
  левосторонняя гемигепатэктомия,
• 
  лобэктомия, сегментэктомия, субсегментэктомия.

1. 
   Трансплантация органа:

• 
  полная пересадка печени,
• 
  пересадка части печени (сегмента, субсегмента).

1. 
   Операции на сосудах:

• 
  портокавальный анастомиз,
• 
  спленоренальный анастомоз («конец в бок» и «бок в бок»),
• 
  мезентерико-кавальный или кавомезентериальный анастомоз
• 
  операция Таннера (прошивание вен желудка и пищевода) и инвагинационный способ остановки профузного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода,
• 
  создание предпосылок для образования органных анастомозов за счет использования сальника (между печенью, диафрагмой и передней брюшной стенкой, между печенью и левой почкой, между печенью и сосудами средостения).

Диагностика. В начальном периоде развития заболевания наблюдаются ознобы, гектическая температура, слабость, потливость, тупая боль в области печени. С прогрессированием патологического процесса эти симптомы нарастают , развивается желтуха, а боль принимает четко локализованную форму - правое подреберье. Появляется чувство тяжести, что происходит на фоне увеличения размеров печени. При пальпации она болезненная. При обследовании можно обнаружить отечность по задней и боковой поверхности нижней половины грудной клетки. При обзорной рентгенографии грудной клетки обнаруживают выпот (содружественный) в правой плевральной полости, что может явиться причиной диагностической ошибки (причину ухудшения состояния больного ошибочно связывают с экссудативным плевритом).. Наблюдается и высокое стояние правого купола диафрагмы.

Решающее значение в ранней диагностике пиогенного абсцесса печени имеют УЗИ и компьютерная томография (обнаруживается полостное образование). При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом.

Лечение. Различают два способа хирургического лечения - открытый и миниинвазивный, при этом второму отдают предпочтение. При этом способе под контролем УЗИ и компьютерной томографией осуществляют вначале пункцию абсцесса, а затем и его дренирование специальной пластмассовой трубкой. Эту трубку в дальнейшем используют для промывания полости гнойника антисептическими жидкостями. Эта методика резко уменьшает травматичность операции. При открытом методе предложено два доступа к печени - передний и задний. При том и другом методе после вскрытия гнойника печени и эвакуации содержимого полость дренируется марлевыми тампонами и трубками.

Для подавления микрофлоры всем больным назначаются антибиотики (цефалоспорины 4-го поколения, карбапинемы и др.) метроджил. Проводится общеукрепляющая терапия.

Амебный абсцесс . Наиболее часто встречается в странах с жарким климатом и у лиц, которые перенесли амебную дизентерию. Клиническая картина этого заболевания своеобразна (пигментация лица и передней поверхности шеи, живота; иктеричность склер) и характеризуется длительным бессимптомным периодом. Только достигнув больших размеров амебный абсцесс начинает проявлять себя путем появления боли в правом подреберье чувства тяжести. При пальпации определяют увеличенную болезненную печень, которая нередко выпячивается из под реберной дуги. Отмечается сглаженность У111 - Х межреберий и болезненность при надавливании. Температура обычно субфебрильная, но при присоединении вторичной инфекции - становится гектической. У каждого 6-7 пациента наблюдается желтуха. В диагностике заболевания большое значение имеют УЗИ и компьютерная томография.

Лечение специфично и в обязательном порядке включает в себя эметин (1,5 -2% раствор). Хирургическая тактика сводится к пункции абсцесса с эвакуацией гноя и дренированием полости двумя трубками, одну из которых используют для постоянного введения препаратов подавляющих рост амеб, а вторая - для эвакуации тканевого детрита.

Цирроз. Этот патологический процесс может являться как конечной фазой любого вида хронического гепатита (в настоящее время их число доходит до семидесяти), так и хронических токсических поражений печени различной природы. Под влиянием патогенного фактора происходит перерождение паренхимы и стромы печени с дистрофией печеночных клеток, узловой и диффузной ее регенерацией и развитием соединительной ткани. В патологический процесс вовлекаются и сосуды печени. Эти патологические процессы вызывают сдавление и перерождение внутрипеченочный ветвей воротной вены, что сопровождается варикозным расширением внепеченочных ее стволов (желудка, пищевода, внутренних геморроидальных вен и др.) Прогрессирующий венозный стаз приводит к истончению стенки варикозно расширенных узлов, что неизбежно заканчивается их разрывом. Кровотечение может носить профузный характер. Особенно велика опасность ошибочного лечебного мероприятия при так называемом вторичном геморроидальном кровотечении, которое является следствием не хронического колостаза (как при первичном геморроидальном кровотечении), а следствием портальной гипертензии.

В поле зрения хирурга попадают только те больные у которых имеется симптом портальной гипертензии, или которым требуется трансплантация сегмента печени (донорами являются ближайшие родственники).

Лечебная тактика при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода начинается с консервативных мероприятий, главной составной частью из которых является остановка кровотечения при помощи зонда Блекмора. Одновременно больным переливается кровь, плазма, аминокапроновая кислота и другие препараты повышающие свертываемость крови. После стабилизации гемодинамики приступают к подготовке больного к одному из видов портокавального анастомоза.

При нагноении эхинококка состояние больных резко ухудшается. Появляется озноб, гектическая температура, резко усиливается боль в области печени. Возможен прорыв нагноившейся эхинококковой кисты в желчный пузырь, внутрипеченочные желчные протоки, брюшную полость, что сопровождается развитием септического шока. Прорыв же неинфицированной кисты в брюшную полость обычно сопровождается симптомами, характерными для анафилактического шока (зуд, тошнота, рвота, понос, разлитая боль в животе, цианоз, тахикардия, судороги, иногда коллапс). Правильная интерпретация причины ухудшения состояния пациента имеет решающее значение в оказании ему патогенетической терапии (ликвидацию явлений анафилактического шока начинают с введения адреналина!).

Существенная роль в диагностике эхинококка печени принадлежит кожной реакции Казони и реакции латекс- агглютинации. Характерна также и эозинофилия. Ведущее значение в диагностике данного заболевания отводится УЗИ, а в начальных стадиях - компьютерной томографии.

Диагностика. Главным признаком заболевания является увеличение в размерах печени, которая при пальпации представляется бугристой. Однако функция органа страдает мало. Определенное значение в диагностике заболевания имеют эозинофилия, реакция Казони и латекс агглютинации. С целью уточнения диагноза прибегают к лапароскопии с биопсией печени, а также к УЗИ, компьютерной томографии.

Лечение - резекция печени методом дигитоклазии.

Доброкачественные опухоли печени (аденома, гемангиома, лимфангиома, фиброма, липома и др.) встречаются сравнительно редко и обычно выявляются или при аутопсии, или как случайная находка при различных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Все эти опухоли протекают как правило бессимптомно. Если же опухоль сдавливает желчный проток, то может развиться механическая желтуха.

Лечение только хирургическое. При небольших опухолях осуществляют вылущение опухоли, а при больших - резекцию печени.

Рак печени . Предраковым заболеванием является цирроз печени. Первичный рак печени представляет собою плотный узел или конгломерат. Различают злокачественные опухоли, которые развиваются из самой паренхимы органа (гепатоцелюлярный рак, паренхимоклеточный рак, злокачественная гепатома, злокачественная аденома) или из стенки желчных протоков (холангиоцелюлярный рак).

Наиболее информативными методами диагностики являются лапароскопия с биопсией печени, радиоизотопное сканирование печени, сонография, комньютерная томография, .

Лечение осуществляется с учетом гистологического строения опухоли, ее размеров, и наличия метастазов, и может быть: хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, комбинированным. Хирургическое вмешательство предусматривает выполнение гемигепатэктомии, если опухоль небольших размеров и метастазы отсутствуют.

Вторичные (метастатические) опухоли печени. Метастазы в печень дают почти все злокачественные новообразования (рак, саркомы, меланомы т.д.). Они могут быть одиночными и множественными. Диагностика на ранних этапах затруднительная. Только при достижении объема больше 1 см метастаз можно распознать или пальпаторно (во время выполнения операции на первично пораженном органе), или при УЗИ, или при компьютерной томографии, или при при использовании изотопов. В терминальной стадии стадии появляются асцит, желтуха, опухолевая интоксикация.

Лечение. При одиночном метастазе прибегают к резекции печени. При множественных метастазах применяются различные цитостатические препараты.

Хронические специфические воспалительные заболевания печени. К этим заболеваниям относится сифилис, туберкулез и актиномикоз печени. Все они встречаются редко и характеризуются неравномерным увеличением печени в размерах. При сифилисе решающее значение имеют серологические реакции. Это заболевание лечится медикаментозно. При туберкулезе печени наблюдается слияние туберкулезных бугорков в узлы-гранулемы с казеозным распадом в центре. Такие полости могут прорываться в брюшную полость с развитием туберкулезного перитонита Обнаруженные при УЗИ казеозные полости дренируются закрытым способом. При больших полостях выполняют резекцию пораженного участка печени. Наружное дренирование полости при помощи тампонов эффекта не дает. При купировании патологического процесса применяются противотуберкулезные препараты. Диагноз актиномикоза печени очен затруднен. Только применение лапароскопии с биопсией пораженного участка позволяет распознать природу заболевания. Лечение актиномикоза печен консервативное (йодистые и препараты против лучистого грибка, а также рентгенотерапия)
У. Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация больных.
Реабилитация больных с заболеваниями печени довольно сложная и во многом зависит от вида заболевания. После постановки диагноза или сразу выполняется операция, или вначале проводится консервативное лечение , а при его безуспешности - оперативное. От своевременности проведения операции во многом зависит и прогноз лечения. Средние сроки нетрудоспособности составляют от 2 до 4 месяцев. Если за это время регрессии патологического процесса нет, то больных направляют на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Больные с заболеваниями печени подлежат диспансерному наблюдению. В первый год после выписки из стационара осмотр проводится хирургом и терапевтом 4 раза в год. Рекомендуется соответствующая диета, через 6-12 месяцев санаторно-курортное лечение.
У1. Контрольные вопросы :

1. 
   Классификация травм печени
2. 
   Клинические проявления заболеваний печени.
3. 
   Клиническая симптоматика повреждений печени.
4. 
   Методы диагностики заболеваний печени..
5. 
   Методы диагностики повреждений печени.
6. 
   Особенности диагностики абсцессов печени.
7. 
   Принципы консервативного лечения заболеваний печени.
8. 
   Этапы хирургического лечения повреждений печени.
9. 
   Особенности послеоперационного периода у больных с заболеваниями печени.
10. 
    Цирроз печени и портальная гипертензия, методы операций.
11. 
    Эхинококк и альвеококкоз печени, методы операций.
12. 
    Опухоли печени, методы лечения.
13. 
    Вопросы реабилитации и экспертизы трудоспособности больных с заболеваниями печени.

У111. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ.

1. 
   Больной 40 лет, оперированный 18 дней назад по поводу острого гангренозного аппендицита вновь поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, потрясающие ознобы, гектическую температуру, потливость, желтуху.

1. 
   У больного 24 лет, перенесшего месяц назад амебную дизентерию, появились боли в правом подреберье и изнуряющие ознобы. Поднялась температура тела и она стала носить интермитирующий характер. При обследовании определяется болезненная увеличенная печень.

1. 
   Больной 40 лет имеет контакт с собаками. Жалуется на боли в правом подреберье.

Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования могут помочь в постановке диагноза?

1. 
   У больного 36 лет во время обследования обнаружен однокамерный эхинококк

В чем будет заключаться оперативное лечение у этого больного?

1. 
   Больной 44 лет страдающий хроническим алкоголизмом поступил в стационар в экстренном порядке по причине обильной кровавой рвоты. При пальпации живота обнаруживается увеличенная селезенка. Печень не пальпируется.

6. У больной 58 лет во время операции по поводу рака желудка выявлен одиночный метастаз в левую долю печени.

Ваша тактика лечения?
1Х. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ .

1. 
   Альперович Б.И. Хирургия печени. - Томск, - 1997.
2. 
   Борисов А.Е., Земляной В.И., и др. Гемангиомы и кисты печени. - СПб., 2000.
3. 
   Вишневский В.А., Кубышкин В.А., и др. Опухоли печени, Руководство для хирургов М., 2003.
4. 
   Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения живота. - М., 1988.
5. 
   Майстренко Н А., Нечай А.И. (ред.) Гепатобилиарная хирургия. - СПб., 1999.
6. 
   Панцырев Ю.М. (ред.) Клиническая хирургия. М., 1988.
7. 
   Пациора М.Д. Хирургия пориальной гипертензии. - М., 1984.
8. 
   Суковатых Б.С., Сумин С.А., Горшунова И.К. Хиругчесеские болезни и травмы. М., 2007.
9. 
   Частная хирургия. Учебник (Под ред. Ю.Л. Шевченко) - Изд. 2-ое. - СПб., 2000.
10. 
    Шапкин В.С. Резекция печени. - М., 1967.
11. 
    Шалимов А.А., Шалимов С.А., и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Киев, 1993,

Методы обследования больных с заболеванием печени и желчного пузыря

Введение 3

1.Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря 4

2.Диагностика пациентов с заболеваниями желчного пузыря 7

3.Методы диагностики при заболевании печени 10

3.1.Гепатит 10

3.2.Хронический гепатит 12

3.2.Цирроз печени 15

3.3.Жировая дистрофия печени 17

Заключение 21

Список использованной литературы 22

Введение

Патология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Причем данная тенденция характеризуется устойчивостью. Так, согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы. Данные тенденции характерны и для патологии желчевыводящей системы. По данным литературы, распространенность болезней желчного пузыря и желчных путей в Москве среди взрослого населения за последние 10 лет стала почти в 2 раза выше, чем по России. Желчнокаменная болезнь значительно "помолодела" и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. Болезнь стала появляться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 населения.

Вышеперечисленные факты позволяют говорить об актуальности рассматриваемой темы.

Цель данной работы заключается в изучении методов диагностики при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

Рассмотреть лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря;

Описать методы диагностики при заболевании печени.

1. Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря

При дискинезиях желчевыводящих путей, холецистите (вне обострения), желчнокаменной болезни в межприступный период общее состояние больного чаще всего сохраняется удовлетворительным. При остром холецистите, обострении хронического холецистита, длительном приступе печеночной колики при желчнокаменной болезни состояние пациента может быть средней тяжести или тяжелым.

Положение больного при ДЖВП и холецистите вне обострения, как правило, активное. Вынужденное положение больного наблюдается при приступе печеночной колики (желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит). Больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь (безрезультатно) принять положение, при котором боли менее ощутимы.

Внешний вид больного в большинстве случаев не изменен. Астеническая конституция и связанная с ней дисплазия соединительной ткани часто является причиной наличия у данных пациентов деформаций желчного пузыря по типу "песочных часов", наличия в желчном пузыре перетяжек, мембран, перегибов, дивертикулов, что ведет к формированию дискинезии желчевыводящих путей, а в дальнейшем и к органической патологии - холецистит, желчнокаменная болезнь; гиперстеническая конституция часто наблюдается у лиц страдающих желчнокаменной болезнью, преимущественно женщин, а также у лиц с дискинезией желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. 1

Кожные покровы имеют обычную окраску при ДЖВП и хроническом холецистите вне обострения, а также при желчнокаменной болезни в межприступный период. В период приступа печеночной колики у больных может появиться субиктеричность склер, а при развитии механической желтухи кожные покровы приобретают зелено-желтый цвет. Отложение холестерина при нарушении холестеринового обмена у больных желчнокаменной болезнью, калькулезном холецистите сопровождается появлением ксантом и ксантелазм на коже.

При проведении перкуссии живота необходимо обратить внимание на размеры печени по Курлову, которые у больных ДЖВП, желчнокаменной болезнью, холециститом вне обострения, не изменены (по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см). Увеличение размеров печени может быть после печеночной колики у больного желчнокаменной болезнью, в период обострения холецистита. С помощью очень тихой перкуссии можно определить размеры желчного пузыря при его значительном увеличении (дистензия желчного пузыря при его гипокинезии, желчнокаменной болезни).

При обострении холецистита могут быть выявлены характерные симптомы:

Симптом Захарьина - резкая боль при поколачивании пальцем или надавливании в области проекции желчного пузыря;

Симптом Василенко - резкая боль при поколачивании пальцем в области желчного пузыря на высоте вдоха;

Симптом Образцова-Мерфи - резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья на высоте вдоха;

Симптом Ортнера - боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

Поверхностная пальпация живота выявляет:

Сильную локальную болезненность в зоне проекции желчного пузыря при остром холецистите, желчной колике;

Легкую, умеренную болезненность в точке желчного пузыря при хроническом холецистите, желчнокаменной болезни в период ремиссии, при ДЖВП.

Пальпаторно желчный пузырь бывает обычно доступен при его увеличении (ДЖВП по гипокинетическому типу с дистензией желчного пузыря, желчнокаменная болезнь). 2

Для обследования больных с заболеваниями билиарного тракта применяются следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:

Клинический анализ крови;

Биохимическое исследование крови;

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование;

Микроскопическое исследование желчи;

Биохимическое исследование желчи;

Рентгенологические и радиологические исследования;

Ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны;

Эндоскопическое исследование и др.

1. Диагностика пациентов с заболеваниями желчного пузыря

Диагностический подход к больному, у которого врач подозревает существование проблем, связанных с внепеченочным билиарным трактом или желчным пузырем, должен основываться на клинической симптоматике и предполагаемой природе патологии. Достижения в диагностической радиологии и корректирующей эндоскопии позволили точно идентифицировать сущность и локализацию патологического процесса и обеспечили дорогу для терапевтического вмешательства,

Абдоминальная радиография. Простые рентгенограммы брюшной полости имеют ограниченное значение в диагностике заболеваний, связанных с наличием желчных камней или желтухи. Только у 15-20% больных можно выявить на простых рентгенограммах контрастированные камни, локализованные в правом верхнем квадранте живота. Воздух в пределах билиарного дерева может указывать на присутствие свища, соединяющего желчный пузырь с кишечником.

Оральная холецистография. Оральная холецистография была введена в 1924 г. Функцию желчного пузыря оценивают, учитывая его абсорбирующую способность. Рентгеноконтрастный йодный краситель, принятый per os, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в печень, затем экскретируется в систему желчных протоков и концентрируется в желчном пузыре. Камни, замеченные как дефекты наполнения в визуализированном, контрастированном желчном пузыре или невизуализация желчного пузыря не могут означать «положительный» результат. Ложноположительную невизуализацию могут отмечать у больных, которые в связи с предписанным обследованием не выполняют указаний врача, или у тех, кто не способен проглотить таблетки, а также в случаях, когда таблетки не могут быть абсорбированы в желудочно-кишечном тракте или краситель не экскретируется в билиарный тракт вследствие дисфункции печени.

Абдоминальная ультрасонография. Этот способ заменил оральную холецистографию как метод выбора при обследовании больного на присутствие желчных камней. Эффективность абдоминальной ультрасонографии, или ультразвукового исследования, в диагностике острого холецистита не столь значительна, как в диагностике желчных камней. Ультрасонографию используют для идентификации внутри- и внепеченочной билиарной дилатации. 3

Компьютерная томография (КТ). Этот тест не принадлежит к высокочувствительным для выявления желчных камней, но обеспечивает хирурга информацией, относящейся к происхождению, размеру и локализации билиарной дилатации, а также к наличию опухолей, расположенных в пределах и вокруг билиарного тракта и поджелудочной железы.

Билиарная сцинтиграфия. Внутривенное введение радиоактивного изотопа, одного из семейства иминодиуксусной кислоты, меченой технецием-99т, обеспечивает специфическую информацию, относящуюся к определению проходимости пузырного протока, и служит чувствительным методом для диагностики острого холецистита. В противоположность ультрасонографии, которая служит анатомическим тестом, билиарная сцинтиграфия представляет собой функциональный тест.

Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ). Под флю-ороскопическим контролем и местной анестезией небольшую иглу вводят через брюшную стенку в желчный проток. Этот метод обеспечивает выполнение холангиограммы и позволяет осуществлять терапевтическую коррекцию при необходимости, основанной на клинической ситуации. Применяют у больных, имеющих комплекс билиарных проблем, включая стриктуры -*и опухоли.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). С использованием эндоскопа, имеющего боковой обзор, билиарный тракт и панкреатический проток могут быть интубированы и визуали-зированы. Преимущества включают непосредственную визуализацию области ампулы и прямое измерение дистального сегмента желчного протока. Применение указанного метода.приносит значительную пользу больным, страдающим заболеванием общего желчного протока (доброкачественной и злокачественной природы).

Холедохоскопия. Несмотря на то что непрямая визуализирующая техника относится к основополагающей в диагностике больных, имеющих заболевания внепеченочного билиарного тракта, прямое исследование и визуализация билиарной системы представляют собой цель, достойную выполнения. Холедохоскопия, произведенная во время операции, может быть эффективной в выявлении у больных стриктур желчного протока или опухолей.

1. Методы диагностики при заболевании печени

Печень - главная лаборатория человеческого организма. Около 20 млн. химических реакций в минуту происходит в этом органе. Здесь осуществляется синтез белков крови (например, иммуноглобулинов, ответственных за так называемый гуморальный иммунитет всего организма, альбуминов, удерживающих нужный объем жидкости в кровяном русле и других), синтез желчных кислот - веществ, необходимых для переваривания пищи в тонкой кишке, накопление и распад глюкозы - главного источника энергии организма. В печени происходит обмен жиров, обезвреживание токсинов (ядов) и т.д. Малейшее нарушение хотя бы одной из функций печени ведет к серьезным нарушениям в работе всего организма. 4

1. Гепатит

Гепатит острый. Симптомы, течение. В легких случаях острый гепатит протекает практически бессимптомно, выявляясь лишь при случайном либо целенаправленном обследовании (например, на производстве среди лиц, контактирующих с гепатотропными ядами, при бытовых групповых отравлениях грибами и т. д.). В более тяжелых случаях (например, при токсическом гепатите) клинические симптомы заболевания развиваются быстро, часто в сочетании с признаками общей интоксикации и токсического поражения других органов и систем. В разгар болезни характерны желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, беловато-глинистого цвета стул, насыщенно-темного цвета ("цвета пива") моча, геморрагические явления. Цвет кожных покровов бывает оранжевым или шафранным. Однако в легких случаях желтуха видна только при дневном освещении, наиболее рано появляется желтушное окрашивание склер и слизистой оболочки мягкого неба. Нередки носовые кровотечения, петехии; больных беспокоит кожный зуд, отмечаются брадикардия, угнетенное психическое состояние, повышенная раздражительность больных, бессонница и другие признаки поражения центральной нервной системы.

Печень и селезенка несколько увеличены и слабо болезненны. При особо тяжелых поражениях и преобладании некротических изменений в печени (острой дистрофии) ее размеры могут уменьшаться.

Лабораторные исследования обнаруживают гипербилирубинемию (100-300 мкмоль/л и более), повышение активности ряда сывороточных ферментов: альдолазы, аспартатаминотрансферазы и особенно аланинаминотрансферазы (значительно выше 40 ед.), лактатдегидрогеназы, гипоальбуми-немию, гиперглобулинемию (преимущественно повышается содержание. Отклонены от нормы показатели белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и др.). Нарушена выработка печенью фибриногена, протромбина, VII, V факторов свертывания, вследствие чего возникают геморрагические явления. Дифференциальный диагноз. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, установление возможности профессиональных или бытовых интоксикаций, учет эпидемиологической обстановки в выявлении характера и причины заболевания. В неясных случаях прежде всего следует подумать о вирусном гепатите. Выявление так называемого австралийского антигена характерно для сывороточного гепатита В (он выявляется также у вирусоносителей, редко при других заболеваниях). Механическая (подпеченочная) желтуха возникает остро обычно лишь при закупорке общего желчного протока камнем при желчно-каменной болезни. Но в этом случае появлению желтухи предшествует приступ желчной колики; билирубин в крови в основном прямой, стул-обесцвеченный. При гемолитической надпочечной желтухе в крови определяется свободный (непрямой) билирубин, стул интенсивно окрашен, осмотическая резистентность эритроцитов обычно снижена. В случае ложной желтухи (вследствие окрашивания кожи каротином при длительном и обильном употреблении в пищу апельсинов, моркови, тыквы) склеры обычно не окрашены, гипербилирубинемия отсутствует.

При своевременном лечении часто наступает полное выздоровление. В части случаев острый гепатит переходит в хронический, а затем в цирроз печени. В отдельных случаях развивается острая дистрофия печени (см. Гепатоз) с клиникой острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности, от которой больные могут погибнуть.

3.2.Хронический гепатит

Полиэтиологические хронические (длительностью более 6 мес) поражения печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени. Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.

Клиника. Характерны увеличение печени, боль или чувство тяжести, полноты в правом подреберье, диспепсические явления; реже выявляются желтуха, кожный зуд, субфебрилитет. Увеличение печени встречается приблизительно у 95% больных, однако в большинстве случаев оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует или она увеличена незначительно. Боль в области печени тупого характера, постоянная. Часты снижение аппетита, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, снижение трудоспособности, гипергидроз. У трети больных выявляется нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная желтуха. Часты, но неспецифичны увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно альфа- и гамма-фракции. Положительны результаты белково-осадочных проб - тимоловой, сулемовой и др. В сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансфераз: АлАТ, АсАТ и ЛДГ, при затруднении оттока желчи - щелочной фосфатазы. Приблизительно у 50% больных находят незначительную или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина. Нарушается поглотительноэкскреторная функция печени (удлиняется период полувыведения из крови бромсульфалеина).

При холестатическом гепатите обычно наблюдается более выраженная стойкая желтуха и лабораторный синдром холе-стаза: в сыворотке крови повышено содержание щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди.

Выделяют малоактивный (неактивный), доброкачественный, персистирующий и активный, агрессивный, прогрессирующий рецидивирующий гепатит.

Пункционная биопсия печени и лапароскопия позволяют более точно различить эти две формы гепатита, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени.

Сканирование печени позволяет определить ее размеры; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиоизотопного препарата в ткани печени, в ряде случаев происходит повышенное его накопление в селезенке.

Дифференциальный диагноз в случаях с яркой клинической картиной диффузного поражения печени в первую очередь нужно проводить с циррозом печени. При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза). Как правило, наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные признаки (сосудистые телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии. Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов так называемых печеночных проб; при пункционной биопсии -дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной ткани.

Фиброз печени в отличие от гепатита обычно не сопровождается клиническими симптомами и изменением функциональных печеночных проб. Анамнез (наличие в прошлом заболевания, которое могло вызвать фиброз печени), длительное наблюдение за больным и пункционная биопсия печени (в необходимых случаях) позволяют дифференцировать его от хронического персистирующего гепатита.

При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена, решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.

Дифференциальный диагноз с функциональными гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с гипербилирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени). Амилоидозу с преимущественной печеночной локализацией в отличие от хронического гепатита свойственны симптомы и других органных локализаций процесса, положительная проба с Конго красным или метиленовым синим; диагноз подтверждается пункционной биопсией печени. При очаговых поражениях (опухоль, киста, туберкулома и др.) печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.

Течение. Малоактивный (персистирующий) гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами, изменения лабораторных показателей также незначительны. Обострения процесса нехарактерны.

Хронический активный рецидивирующий (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками. У некоторых больных наблюдаются системные аутоаллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания, гломерулонефрит и т. д.). Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление и т. д.). Частые рецидивы приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза. В связи с этим прогноз при активном гепатите более тяжелый.

1. Цирроз печени

Ежегодно от цирроза печени умирают около 2 млн. человек. Цирроз и рак печени оказываются причиной 90-95% летальных исходов хронических заболеваний печени.

Что такое цирроз печени?

Цирроз - это процесс замещения нормальной структуры печени рубцовой тканью, приобретающей форму узлов. Эти узлы не только не выполняют каких-либо полезных функций, но мешают нормальной работе печени, сдавливая кровеносные сосуды, желчные протоки и нормальную печеночную ткань. При этом происходит нарушение выработки и накопления печенью жизненно важных веществ (белков, жиров, углеводов, гормонов), ухудшается обезвреживание отравляющих и инфекционных агентов. Печень - это главный форпост, который принимает на себя весь поток веществ, поступающих из кишечника. Среди этих веществ кроме полезных, необходимых для организма, встречаются вредные, токсичные, а подчас и опасные для организма соединения, которые печень обезвреживает и возвращает в кишечник вместе с желчью. И если печень работает плохо, то в кровь проникают отравляющие организм вещества.

Причины развития цирроза.

Наиболее частыми причинами развития цирроза являются вирусы гепатита B и C, и злоупотребление алкоголем. Алкоголизм - это основная причина. Точно не установлено, какой срок и какое количество алкоголя нужны для развития цирроза. Большинство больных этим недугом, по крайней мере, в течение 10 лет ежедневно выпивали не менее 0,5 л крепких спиртных напитков или несколько литров вина или пива. Чем больше суточная доза алкоголя, тем быстрее разовьётся цирроз. У женщин меньшее употребление алкоголя ведет к его развитию. У 10-20% больных хроническим гепатитом В и С развивается цирроз печени. Особенно тяжело протекают алкогольно-вирусные циррозы. Они наиболее часто переходят в рак печени. Существует наследственная предрасположенность к развитию редких форм цирроза (гемохроматоз, Болезнь Вильсона-Коновалова). Приблизительно у 10-20% больных причину установить не удается. 5

80% циррозов протекают незаметно, не привлекая внимание ни больного, ни врача. Остальные больные жалуются на повышенную утомляемость, боль в правом подреберье, вздутие живота, периодическое потемнение мочи, похудание, склонность к «синякам», покраснение ладоней. У многих больных заболевание распознаётся лишь при развитии осложнений: накоплении жидкости в животе, нарушении сознания, кровотечений из пищевода и желудка, желтухи. Здоровая печень защищает головной мозг от токсинов, а при циррозе кровь, не очищаясь печенью от вредных веществ, поступает в головной мозг. Происходит нарушение мышления, памяти. 60-90% рака печени развивается на фоне цирроза. Рак на ранних стадиях распознать трудно, его проявления принимают за признаки прогрессирования цирроза. Чаще всего опухоль проявляет себя болями в животе. Иногда можно нащупать опухолевидное объёмное образование в правом подреберье.

При циррозе печени категорически противопоказан алкоголь и любые алкогольсодержащие напитки, так как это способствует прогрессированию заболевания. Не рекомендуется употреблять газированные напитки. Если у Вас нет осложнений цирроза, то особых ограничений рациона питания не требуется. При этом заболевании часто обнаруживается пониженное содержание калия в крови, поэтому нужно включить в рацион больше фруктов, богатых калием.

1. Жировая дистрофия печени

Жировая дистрофия печени (стеатоз печени) - это жировая перестройка ткани печени, когда клетки печени страдают от избыточного накопления жира.

Причины жировой дистрофии.

Основными причинами гепатозов являются воздействие на печень токсичых веществ, эндокринные нарушения, неправильное питание. Среди токсичых агентов особое место занимает алкоголь. Однако у лиц, злоупотребляющих алкоголем, развитие заболевания связано как непосредственно с действием алкоголя на клетки печени, так и с неправильным питанием. Быстрота развития и выраженность изменений тем выше, чем больше количество употребляемого алкоголя. Роль других ядовитых факторов (инсектицидов, фосфорорганических соединений и др.) менее существенна. Возможно развитие лекарственного стеатоза печени, например, при лечении туберкулеза, приеме антибиотиков, главным образом тетрациклинового ряда, гормональных препаратов. В группе эндокринных заболеваний ведущее место среди причин гепатозов занимает сахарный диабет, особенно у лиц пожилого возраста. Возможно развитие "жировой дистрофии печени" при заболеваниях щитовидной железы. Стеатоз также сопутствует общему ожирению. Определяющим в дисбалансе пищевых факторов является несоответствие между общей калорийностью пищи и содержанием в ней животных белков, а также дефицит витаминов и других веществ. Нарушение питания служит основной причиной развития стеатоза при хронических заболеваниях пищеварительной системы (хроническом панкреатите). При хроническом панкреатите он встречается в 25-30% случаев. Нехватка кислорода является основной причиной развития стеатоза печени у лиц, страдающих легочными заболеваниями и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Как проявляются жировые гепатозы?

Стеатоз может протекать скрыто, проявляясь лишь незначительным увеличением печени, или с выраженными проявлениями. При этом наиболее постоянным признаком является увеличенная печень. При пальпации выявляется болезненность печени. У большинства больных отмечаются также самостоятельные боли в области правого подреберья, может быть тошнота. Стеатоз может протекать длительно, на протяжении многих лет. Периоды ухудшения сменяются относительными улучшениями самочувствия. Обострения чаще связаны с психическим или физическим перенапряжением, приемом алкоголя, инфекцией.

К осложнениям стеатоза, которые наблюдаются в основном при его тяжелых формах, относится формирование цирроза печени. Из-за нарушений иммунитета у больных со стеатозом часто наблюдаются пневмонии, может развиться туберкулез легких.

Лечение гепатозов

Лечение стеатозов представляет собой довольно сложную, но разрешимую для профессионалов задачу и состоит из нескольких направлений. Среди них правильно подобранная диета, модификация поведенческого паттерна (изменение пищевых привычек, изменение количества и состава потребляемого алкоголя, увеличение физической активности), комплекс мероприятий, направленных на нормализацию энергетического обмена печени, медикаментозная терапия современными лекарственными средствами, действие которых направлено на стабилизацию и защиту мембран клеток печени, нормализацию печеночного обмена. Прогноз, как правило, благоприятный и при адекватном лечении довольно быстро подвергается обратному развитию. Однако, поддерживающие мероприятия могут быть необходимы в течение довольно длительного времени.

Профилактика гепатозов.

Профилактика гепатозов заключается в устранении влияния токсичных факторов, адекватном лечении сахарного диабета, полноценном сбалансированном питании, эффективном лечении хронических заболеваний пищеварительной системы. Больным, длительно принимающим гормоны, с профилактической целью следует назначать препараты, улучшающие функцию печени.

Диеты при заболеваниях печени.

При обострении заболевания в течение 3-4 недель нужно придерживаться Диеты № 5 а, после улучшения состояния можно перейти на Диету № 5. Эта диета полноценная и основная, т. е. чем дольше ее придерживаться, тем гарантированнее будет улучшение здоровья.

При необходимости усиления желчегонных свойств диеты, прибегают к ее липотропно-жировому варианту, увеличивают количество овощей, фруктов, дозу растительного масла доводят до 50%, вместо обычных 30%. И сливочное, и растительное масло вводится в готовые блюда.

При циррозе печени рекомендации остаются такими же: Диета № 5 апри ухудшении состояния и Диета №5 при ремиссии. Но если появились поносы, жир ограничивается до 50-60 г. Исключаются и продукты, действующие послабляюще - молоко в чистом виде, мед, варенье и т. п. При склонности к запорам добавляют чернослив, курагу, инжир, изюм, свеклу, сливы и т. д.
Если полностью пропал аппетит или имеет место извращение вкуса, нужно стараться побольше есть фруктов, ягод, салатов, пить соки. Белок в это время лучше получать за счет молочных продуктов, неострого сыра, творога, яиц, отварной рыбы. На какое-то время можно включить в питание свои любимые блюда, но, не переходя границ дозволенного.

При портальной гипертензии рекомендуются диеты с нормальным содержанием белка, углеводов, жиров, но без соли. Хорошо, если даже хлеб будет бессолевой. Ограничивается и количество жидкости, но рекомендуются чернослив, инжир, курага. Если проводится гормональная терапия (преднизолон, триамцинолон и др.), особое внимание надо уделить белку и калию, количество их должно быть повышенным.

Заключение

Пристальное изучение патологии желчевыводящей системы определяется и сложностью многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний данной области, а, следовательно, и проблемой назначения рациональной этиопатогенетической терапии. Эти вопросы обсуждаются в литературе десятилетиями, но интерес к ним не ослабевает. В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза, однако не исключается возможность возникновения заболеваний ЖВП на основе патологических висцеро-висцеральных взаимодействий при патологии других органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, колит, заболевания женской половой сферы и др.). Вопросы целенаправленного и адекватного лечения больных с патологией желчевыводящих путей до настоящего времени остаются дискутабельными.

Многие исследователи и клиницисты ведущим лечебным мероприятием считают стабилизацию функции центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций. Не раз на страницах медицинской печати указывалось на необходимость назначения антидепрессантов и транквилизаторов в комплексном лечении заболеваний желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящей системы. Многие схемы медикаментозной терапии направлены на дифференцированную коррекцию функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата в зависимости от типа нарушений, в том числе с помощью современных миотропных средств. В последние годы накоплен достаточный опыт применения в терапии нарушений тонкокишечного пищеварения, при дискинетических расстройствах в желчевыводящей системе, при остром и хроническом холецистите, реактивном панкреатите, ферментных препаратов последних поколений.

Список использованной литературы

Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. - М.: Гэотар-Медиа, 2007.- 848с.

Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для ВУЗов./ Н.В. Ивашкин.- М.: МЕДпресс, 2005.- 240с.

Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ В.С. Моисеев.- М.: ИНФРА-М, 2004.- 768с.

Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.С. Свистов.- М.: Медицина, 2005.- 536с.

Гребнев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.Л. Гребнев.- М.: Медицина, 2002.-592с.

1 Гребнев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.Л. Гребнев.- М.: Медицина, 2002.-С.254.

2 Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ В.С. Моисеев.- М.: ИНФРА-М, 2004.- С. 369.

3 Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.С. Свистов.- М.: Медицина, 2005.- С.299.

4 Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для ВУЗов./ Н.В. Ивашкин.- М.: МЕДпресс, 2005.- С.104.

Обследования больных и методов интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков. Повышенный интерес...