Методы хирургического вмешательства на перикарде. Перикардит: причины, виды, признаки, диагностика и лечение

Есть различные болезни, способные оказать сильное негативное воздействие на работу главного органа кровеносной системы - сердце. В данной статье речь пойдет об одной из распространенных проблем, которая имеет название перикардит. Эта болезнь опасна и заслуживает того, чтобы ей уделили внимание.

О каком заболевании идет речь

Если попытаться определить научным языком, что такое перикардит сердца, симптомы которого беспокоят многих людей, то можно сказать следующее: это асептическое или инфекционное воспаление париетального и висцерального листков перикарда. Но если говорить проще, то речь идет о хронической либо же острой форме воспаления наружной оболочки сердца (перикарда), причиной возникновения которой является ревматическое поражение, влияние инфекции или другие виды воздействий.

Для того чтобы понять суть этого заболевания, есть смысл обратить внимание на информацию общего характера.

Перикард - это околосердечная сумка, в которой и расположен такой важный орган, как сердце. При этом сам факт активного сокращения в такой сумке возможен благодаря ее особому строению, предотвращающему появление сильного трения.

Симптомы перикардита у взрослых дают о себе знать при условии, что функционирование и строение оказываются нарушены. При этом возможно накопление в перикарде выпота (секрета), имеющего серозный или гнойный характер. Такую жидкость определяют как экссудат. Именно под ее воздействием происходит сдавливание сердца из-за чего нарушается выполнение его прямых функций. Очевидно, что подобное состояние является опасным и его нельзя игнорировать.

Если в перикарде произойдет чрезмерное скопление жидкости, то возникнет прямая угроза жизни человека. При таком состоянии избежать можно лишь при немедленном вмешательстве.

Стоит отметить, что подобное заболевание проявляется чаще всего у женщин, реже - у мужчин. Что касается детей, то в раннем возрасте крайне редко ставится такой диагноз, хотя это иногда происходит.

Причины возникновения

Прежде чем рассматривать симптомы перикардита у человека, стоит выяснить, что предшествует появлению столь непростого заболевания.

Нужно понимать следующий факт - скопление жидкости может являться следствием различных процессов в организме:

Осложнение патологии внутренних органов;

Признак заболеваний непосредственно самого сердца;

Результат полученной травмы;

Проявление инфекционных заболеваний общего характера;

Признак системных заболеваний.

Но если говорить о самых распространенных причинах, то прежде всего внимание нужно обратить на воздействие инфекции. При этом симптомы перикардитамогут быть проявлением разных его форм:

Инфекционно-аллергическая;

Инфекционная;

Неинфекционная (негнойная, асептическая).

Фактически речь идет о проблемах с состоянием околосердечной сумки при следующих заболеваниях:

Такие вирусные инфекции, как грипп и корь;

Туберкулез, при условии, что инфекция распространяется из внелегочного туберкулезного или первичного легочного очага;

Микробные заболевания (септические процессы, скарлатина, ангина);

Грибковые инфекции.

Помимо воздействия этих болезней, симптомы перикардита могут стать следствием или же лекарственной аллергии.

К отдельной группе проблем околосердечной сумки стоит отнести те формы перикардита, которые развиваются под влиянием формирующихся пороков перикарда с образованием дивертикулов и кист.

Разновидности заболевания

Как бы ни выглядели симптомы перикардита, они всегда будут свидетельствовать о развитии одного из двух ключевых видов данного заболевания: острого или хронического.

Если говорить о хроническом виде, то нужно обратить внимание на тот факт, что развивается он постепенно и может не давать о себе знать на протяжении нескольких лет. При этом такой перикардит имеет несколько распространенных форм:

Адгезивная, или слипчивая, во время которой образуются рубцы и пайки;

Смешанное появление спаек, жидкости и рубцов;

Выпотная, или экссудативная форма, характеризующаяся большим скоплением жидкости в околосердечной сумке.

Острый перикардит, симптомы которого появляются намного быстрее, также имеет несколько ключевых форм:

Выпотный, с образованием значительного объема жидкости (гной, кровянистое содержимое или плазма крови);

Фибринозный, или сухой, характеризующийся большим скоплением в полости перикарда клейкой субстанции из плазмы крови (фибрин).

Констриктивный и экссудативный перикардит: симптомы

Для того чтобы вовремя отреагировать на болезнь и начать своевременное лечение, нужно знать хотя бы общие признаки проблемы. И если говорить об экссудативной форме заболевания околосердечной сумки, то нужно обратить внимание вот на что: при такой проблеме факт скопления жидкости обнаруживают часто во время флюорографического обследования, а также при использовании эхокардиографии.

Если была зафиксирована опухоль грудной клетки или легких, также есть смысл подозревать развитие перикардита. Подобный диагноз может быть поставлен и у больных с уремией, во время которой развивается кардиомегалия без явных на то причин, а также наблюдается повышение венозного давления.

Несколько иначе ситуация обстоит с такой проблемой, как констриктивный перикардит, симптомы которого на ранней стадии часто фактически не заметны. Ощутимые признаки болезни дают о себе знать уже когда в околосердечной сумке накапливается достаточно жидкости для того, чтобы усложнить работу сердца. Явные признаки появляются со временем после физических нагрузок в виде сильной одышки и повышенной утомляемости. У людей с такой проблемой может фиксироваться факт внезапного похудания и заметное снижение аппетита.

Есть и другие признаки, указывающие на констриктивный перикардит сердца. Симптомы со временем все больше могут напоминать последствия правожелудочковой сердечной недостаточности. Речь идет об асците, болях и тяжести в правом подреберье.

Как проявляется сухой перикардит

Говоря об этой форме заболеваний околосердечной сумки, нужно обратить внимание на тот факт, что данной проблеме часто предшествует миалгия или лихорадка. Но этим не ограничиваются сложности, которые обуславливает сухой перикардит. Симптомы со временем проявляются в виде боли, которая локализуется в области грудной клетки.

Такая симптоматика может сохраняться на протяжении нескольких дней и даже недель, достаточно четко выражая себя при этом за грудиной. Возможны болевые ощущения в обеих руках или одной верхней конечности, а также в трапециевидных мышцах. Боль становится особенно острой при попытке изменить положение тела. При кашле, глотании и дыхании неприятные ощущения также могут давать о себе знать.

В случае развития такой проблемы, как сухой перикардит, симптомы немного ослабевают, если человек занимает положение сидя. Но если больной будет лежать на спине, эффект будет обратный - самочувствие ухудшится.

В некоторых случаях болевой синдром может беспокоить круглые сутки. При этом будет наблюдаться иррадиация в одну или обе руки. Подобное состояние способно стимулировать инфаркт миокарда.

При этом возможно и отсутствие описанных выше болевых ощущений во время постепенного развития процесса накопления жидкости. Чаще всего подобное состояние обусловлено формированием проблемы с перикардом на фоне туберкулеза, уремии, опухолевых поражений и после сеансов радиационного облучения.

Но болевой синдром - это не единственный симптом, которым сопровождается сухой перикардит. Возможно появление одышки и признаков дисфагии.

Острый перикардит

При такой форме данного заболевания самыми ранним и явным симптомом является боль в области сердца. При этом место возникновения и сила этих неприятных ощущений могут изменяться.

Чаще всего боль наблюдается в нижней части грудины или в верхушке сердца. Возможна иррадиация в шею, левую лопатку и руку.

Когда наблюдается обострение перикардита, симптомы проявляются в форме очень сильной боли. Такое состояние может напоминать инфаркт миокарда или плеврит. В некоторых случаях болевые ощущения имеют ноющий и тупой характер. Иногда больные начинают чувствовать тяжесть в области сердца.

Если при обострении ощущается то, скорее всего, приходится иметь дело с сухим перикардитом.

При обострении не исключается появление одышки, которая будет свидетельствовать о наличии выпота в околосердечной сумке. При этом чем больше жидкости успело накопиться в перикарде, тем сильнее будут проблемы с дыханием. Для того чтобы на время улучшить самочувствие нужно сесть. В этом случае одышка заметно уменьшится за счет концентрации экссудата в нижней части околосердечной сумки и, как следствие, снизится давление на само сердце. Кровообращение в итоге улучшается, и больной ощущает облегчение.

Сама одышка может сопровождаться кашлем, а в некоторых случаях даже рвотой.

Как проявляется перикардит у детей

Как и говорилось выше, подобные проблемы с работой сердца в раннем возрасте явление редкое. Тем не менее риск развития такого заболевания до момента совершеннолетия возможен.

Итак, как же выглядит перикардит у детей. Симптомы у столь юных пациентов, как и у взрослых, часто являются признаками развития другого, основного заболевания. Чаще всего речь идет о воздействии различных вирусов. Значительно реже болезнь развивается на фоне туберкулеза или ревматоидного артрита. Причиной возникновения болей в сердце может быть и воздействие на детский организм заболеваний соединительной ткани, например, системной красной волчанки.

Еще одна причина, по которой в раннем возрасте происходит поражение околосердечной сумки - это тяжелые стафилококковые и, реже, септические процессы. Иммунологический генез характерен для большинства детских перикардитов. В случае развития так называемого уремического перикардита при тяжелой почечной недостаточности болезнь может иметь токсический характер.

Проблемы с околосердечной сумкой у детей при гнойных процессах чаще всего являются метастатическими. Это означает, что развиваются они по причине либо прорыва гнойного очага в перикард из миокарда, либо вследствие гематогенного заноса.

Что касается общей симптоматики, то к ней можно отнести умеренный цианоз, одышку, колющие боли в области сердца и лихорадку.

В случае с развитием сухого перикардита будет прослушиваться над сердцем шум трения перикарда. Нередко за сухой формой следует эксудативная и к этому нужно быть готовым. В таком состоянии боли и шумы трения исчезают, но расширяются размеры сердечной тупости и ухудшается состояние в целом.

Вот как проявляется детский перикардит. Симптомы и лечение в данном случае - это исключительно компетенция врача. Родителям лучше не пытаться воздействовать на организм любимого чада самостоятельно. Быстрый визит в больницу будет лучшим решением.

Диагностика

Разумеется, не все обыватели являются настолько искушенными знатоками медицины, чтобы самостоятельно определять явные признаки сухого перикардита без помощи врача. Именно поэтому важно помнить о том, что в условиях современной медицины всегда есть возможность пройти диагностику при участии квалифицированных медиков.

Итак, если ухудшилось самочувствие и появились ощущения, хотя бы отдаленно напоминающие симптомы перикардита, нужно сразу идти к врачу, который сможет во время осмотра определить наличие внешних признаков основного заболевания и лихорадки в том числе. При помощи пальпации в случае развития перикардита можно выявить шум трения околосердечной сумки над областью сердечной тупости.

Как правило, такой шум еще и выслушивают, чтобы получить более точную картину состояния пациента. Для этого используется фонендоскоп, который сильно прижимается к грудной клетке. Больной в это время должен находиться в вертикальном положении, задерживая дыхание на выдохе.

Для более точной диагностики могут использоваться лабораторные данные, а также показания ЭКГ.

Симптомы перикардита на ЭКГ, особенно при острой сухой его форме, выражаются в виде признаков, характерных для субэпикардиального повреждения миокарда. Если происходит значительное скопление жидкости, то признаки болезни при данном виде диагностики будут выражаться посредством снижения вольтажа комплексов QRS.

Лечение

При таком заболевании, как перикардит, симптомы и лечение требуют грамотной оценки и подхода. Прежде всего нужно обеспечить постельный режим. Данное правило особенно актуально в случае диагностирования экссудативной формы заболевания. В среднем подобный режим длится около месяца и расширять его можно только в том случае, если заметны значительные улучшения в состоянии больного.

Если же был зафиксирован сухой перикардит, то острой необходимости в постоянном пребывании в постели нет.

Но, возвращаясь к экссудативной форме, нужно отметить, что при ее обострении необходима незамедлительная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Больного должен будет осмотреть Что касается питания во время такого заболевания, как перикардит, то данный вопрос регулируется с учетом основной болезни.

Если причиной скопления жидкости в перикарде стала инфекция, то может быть назначено лечение антибиотиками. В случае с туберкулезом также применяются соответствующие препараты, но такое лечение потребует значительно больше времени.

Часто при проблемах с околосердечной сумкой назначается воздействие посредством противовоспалительных средств. Для снижения выраженности перикардита и нейтрализации болевого синдрома актуальны такие нестероидные препараты, как «Вольтарен», «Индометацин» и др.

Глюкокортикостероиды помимо вышеописанного воздействия способны оказать иммуносупрессивный и антиаллергический эффект. По этой причине они определяются, как действенные средства патогенетической терапии.

Такие препараты показаны в случае диагностирования следующих видов перикардита:

При инфаркте миокарда, он же синдром Дресслера;

В случае системных заболеваний соединительной ткани;

Если имеет место активный ревматический процесс;

При стойком туберкулезном перикардите;

Экссудативная форма с невыясненной причиной и сопровождающаяся тяжелым течением.

В большинстве случаев назначается такой препарат, как «Преднизолон». Этот курс длится, как правило, несколько недель с постепенной отменой использования данного средства.

Внимание стоит уделить и пункции перикарда. Речь идет о проколе полости околосердечной сумки и эвакуации выпота, создающего давление на сердце. Такую пункцию проводят в неотложном порядке в том случае, если присутствует быстрое накопление экссудата, ведущего к угрозе возникновения тампонады сердца.

Пункция может также проводиться и при гнойной форме заболевания при этом после удаления жидкости в перикард посредством иглы вводятся антибиотики и другие актуальные в случае с конкретным больным лекарства.

Быстрое накопление экссудата может привести также к развитию констриктивного перикардита. В таком состоянии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 2 г в день и значительно снизить количество жидкости, которую потребляет больной. Актуальным будет назначение мочегонных препаратов.

При особо тяжелых случаях может быть проведено хирургическое вмешательство. Используется оно преимущественно при отсутствии желаемого результата после медикаментозного лечения во время констриктивного перикардита. Когда состояние пациента улучшается хирург проводит перикардэктомию для того, чтобы освободить левый желудочек сердца от постоянного сдавливания.

Народные средства

Есть ряд альтернативных методик для воздействия на такую проблему, как перикардит. Симптомы и лечение народными средствами проявлений данного заболевания - это актуальная тема. Но стоит понимать, что заменять народными методиками основной лечебный процесс - это большая ошибка. Скопление жидкости в околосердечной сумке является проблемой, сопровождающейся быстрыми осложнениями, которые без грамотной диагностики и квалифицированного лечения нейтрализовать не получится.

Народные средства допустимы только в восстановительном периоде, как сопроводительное воздействие. Но в любом случае самодеятельность не приветствуется, лучше все действия предпринимать после консультации с лечащим врачом.

Что касается актуальных снадобий, то приемлемыми являются отвары из шиповника, земляники, боярышника и зверобоя.

Для тех, у кого есть домашние питомцы, будет актуальна тема: «Перикардит у собак: симптомы и лечение». В принципе, проблемы с околосердечной сумкой могут быть и у других животных. Симптомы при такой проблеме сводятся к появлению лихорадки, болезненности в области сердца, а также общего угнетения животного, которое болеет. В целом симптоматика схожа с течением болезни у человека, поэтому при подавленном состоянии домашнего зверя лучше отвести его к ветеринару, иначе можно столкнуться с серьезными осложнениями.

Симптомы перикардита у животных могут появляться и после повреждений различного рода. Поэтому, если любимый пес получил травму, организовать проверку его состояния через время просто необходимо.

Итоги

Перикардит является достаточно серьезным заболеванием, поэтому игнорировать его нельзя. По этой причине обывателям стоит ознакомиться хотя бы с общими симптомами. Это позволит вовремя распознать опасный недуг и обратиться к врачу. При таком подходе есть все шансы пройти эффективное лечение, предупредив возможные осложнения. Не стоит забывать, что если на факт скопления жидкости возле сердца никак не воздействовать, может наступить летальный исход. Так что лучше найти время для дополнительного визита к врачу.

Сердце находится в своеобразном мешке, который принято называть – сердечной сумкой. Воспалительный процесс, который локализуется в перикарде или сердечной сумке (наружной оболочке), называется перикардитом. Лечением патологии, которая является довольно распространенной, занимаются кардиологи, нередко кардиохирурги и онкологи.

Очень часто заболевание удается выявить только после смерти пациента и его вскрытия. Распространенность патологии не зависит от территории проживания и пола, хотя у женщин проблема встречается немного чаще.

В разные периоды жизни у пациентов обнаруживаются перикардиты различной природы. Перикардит может быть самостоятельным заболеванием, в этом случае его клиническая картина выступает на передний план.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Но если заболевание является следствием другой патологии, кардиального, инфекционного или системного заболевания, тогда симптомы этой болезни будут наиболее выражены, а признаки перикардита уйдут на второй план.

Перикардиты относятся к группе полиэтиологических заболеваний именно потому, что могут вызываться разными причинами, одной из которых является образование опухоли. Ее нетрудно выявить с помощью УЗИ сердца, рентгена, эхокардиографии, МРТ.

В данном случае, как и во многих других, лечение должно быть направлено на устранение причины, если снимать воспалительный процесс с помощью медикаментозных средств, это принесет временное облегчение, появиться еще больший риск развития рецидивов.

Опухолевый перикардит относится к заболеваниям неинфекционного (асептического) характера, которые не вызываются микроорганизмами. Но на некотором этапе развития болезнь может осложниться микробами, тогда ее течение примет инфекционный характер.

Чаще всего перикардит, вызванный опухолью, можно охарактеризовать:

• интенсивными болями в грудной клетке;
• общей нарастающей слабостью в организме;
• одышкой;
• непродуктивным кашлем.

Механизм течения

На развитие воспалительного процесса в перикарде при образовании опухоли влияет прямое механическое сдавливание тканей перикарда, которые впоследствии разрушаются и уплотняются.

Опухолевидные образования имеют две природы поражения:

На клинические признаки перикардита не влияет, является поражение первичным или метастатическим, потому что патология возникает позже, чем новообразование. Из-за роста опухоли механизм воспалительного процесса может затрагивать коронарные (сердечные) сосуды и собственные опухоли, сдавливая и повреждая их, листки перикарда, ткани, окружающие новообразование.

Здоровое сердце содержит в перикарде 5–30 мл перикардиальной жидкости, которая снижает трение между листками сердечной сумки, когда происходят сокращения. Когда возникает в перикарде воспаление, процесс нарушается.

Сначала принято рассматривать развитие экссудативного перикардита, когда дополнительная жидкость «пропотевает» в полость сердечной сумки, там увеличивается давление, что приводит к сдавливанию сердца снаружи. Диастолическая функция сердечной мышцы нарушается, сердце не может полностью расслабиться.

При медленном развитии процесса воспаления у больного может не быть жалоб до тех пор, пока компенсаторные возможности организма не будут исчерпаны, что в дальнейшем приведет к развитию сердечной недостаточности.

Если процесс будет быстро развиваться (несколько часов или дней), это приведет к тампонаде – смертельно опасному осложнению.

На втором этапе, когда в перикарде скапливалось небольшое количество жидкости, развивается сухой перикардит. В этом случае пациент также может не заметить развития воспалительного процесса, после стихания которого, количество жидкости в перикарде вернется к первоначальному состоянию. Но белок, который был в составе дополнительной жидкости останется в полости сердечной сумки.

Отложившись на некоторых участках перикарда, он приведет к их слипанию и срастанию, в результате чего образуются фибриновые спайки. Они будут не только мешать работе сердца, но могут привести к серьезным осложнениям.

Способ лечения опухолевого перикардита зависит от воспалительного процесс, который вызван новообразованием, локализации и характера опухоли, симптомов, которыми сопровождается патология.

Воспалительный процесс, а в некоторых случаях и опухоль, ликвидируется медикаментами. Для удаления доброкачественного и злокачественного образования, осложнений, которые они вызвали, требуется хирургическое вмешательство.

С помощью медикаментозной терапии:

• убирается воспаление;
• устраняются симптомы перикардита;
• снимается болевой синдром.

Мезиотелиому перикарда убрать с помощью лучевой терапии невозможно, поэтому необходимо проведение нескольких курсов химиотерапии. Но если локализация опухоли позволяет провести радикальное лечение, ее можно удалить хирургическим методом.

В остальном хирургические вмешательства направлены на то, чтобы избавить больного от осложнений, к которым привел опухолевый перикардит. К ним относится скопление дополнительной жидкости (выпота) в сердечной сумке, тампонада (кровь в полостях сердца из-за повреждения сосудов), гнойное повреждение тканей, развитие хронического , панцирное сердце. Подобные осложнения возникают по причине разрастания опухоли.

Хирургическое лечение обычно проводят двумя способами:

Если перикардиальный выпот (наполнение сердечной сумки жидкостью) имеет злокачественную природу, но отсутствуют признаки тампонады, врачи, помимо перикардиоцентеза, предлагают пациенту:

Злокачественные опухоли, затронувшие миокард, не удаляются хирургическими методами, назначается лучевая терапия, которая может привести к развитию лучевого перикардита

Последствия

Опухолевый перикардит, как и другие формы этой патологии, лечится современными медицинскими методами. Обычно пациенты полностью выздоравливают. Если только природа заболевания не злокачественная. В некоторых случаях после перенесенного заболевания, развиваются осложнения, которые могут даже стать поводом для инвалидности.

Кардиохирургия – область медицины, позволяющая регулировать работу сердца путем операционного вмешательства. В ее арсенале есть множество различных операций на сердце. Некоторые из них считаются достаточно травматичными и проводятся в лечебных целях по острым показателям. Но существуют и такие виды кардиологических операций, как пункция перикарда, которые не требуют вскрытия грудины и проникновения в полость сердца. Эта довольно информативная мини-операция может проводиться как в лечебных, так и в диагностических целях. И, несмотря на всю кажущуюся простоту исполнения, способна даже спасти человеку жизнь.

Показания

Пункция перикарда (перикардиоцентез) – операция, суть которой сводится к удалению экссудата из околосердечной сумки. Нужно понимать, что некоторое количество жидкости постоянно находится в полости перикарда, но это физиологически обусловленное явление, которое не оказывает негативного влияния на работу сердца. Проблемы возникают, если жидкости набирается больше, чем обычно.

Операция по откачке жидкости из перикардиального мешка проводится лишь в том случае, если предварительные диагностические исследования подтверждают наличие выпота в нем. Присутствие большого количества экссудата может наблюдаться при воспалительном процессе в перикарде (перикардит), который в свою очередь может быть экссудативным или гнойным, если присоединяется бактериальная инфекция. При такой разновидности патологии как гемоперикард в экссудате присутствует значительное количество кровяных клеток и откачиваемая жидкость имеет красный цвет.

Но перикардит тоже не возникает сам по себе. Выпот в полость перикарда могут спровоцировать как сердечные патологии, например, инфаркт миокарда, так и заболевания, не связанные с сердечно-сосудистой системой. К таким болезням относятся: почечная недостаточность, ревматоидный артрит, туберкулез, коллагеноз, уремия. Сходную ситуацию врачи иногда наблюдают при аутоиммунных и онкологических патологиях. Кроме того, наличие гнойного экссудата в перикарде можно связать с присутствием в организме пациента бактериальной инфекции.

У некоторых читателей может возникнуть справедливый вопрос, зачем откачивать жидкость из околосердечной сумки, если ее присутствие там считается физиологически обусловленным явлением? Небольшое количество жидкости не может помешать работе сердца, но если ее объем быстро увеличивается, создавая давление на жизненно важный орган, ему становится тяжелее справляться со своими функциями, развивается тампонада сердца.

Тампонадой сердца называют состояние кардиогенного шока, который возникает, если давление в полости перикарда становится выше давления крови в правом предсердии, а во время диастолы и в желудочке. Сердце сдавливается и становится не в состоянии обеспечить адекватный выброс крови. Это приводит к заметному нарушению кровообращения.

Если выпот в перикарде образуется медленно, то постепенно в околосердечной сумке скапливается большое количество экссудата, который опять же может спровоцировать тампонаду сердца. В этом случае чрезмерное сдавливание сердца большим объемом жидкости может привести к критическому снижению кровотока, что требует немедленного вмешательства для спасения жизни пациента.

Во всех вышеописанных случаях пункция перикарда проводится для предотвращения (плановая) или лечения (экстренная) тампонады сердца. Но эта процедура имеет и высокую диагностическую ценность, поэтому может быть назначена для выявления характера экссудата при подозрении на перикардит, который, как мы уже знает, может иметь различные формы.

Подготовка

Какой бы легкой ни казалась процедура откачки жидкости из полости перикарда, проводить ее можно лишь после серьезного диагностического исследования работы сердца, включающего в себя:

• Физикальный осмотр кардиолога (изучение анамнеза и жалоб пациента, выслушивание тонов и шумов в сердце, простукивание его границ, измерение артериального давления и пульса).
• Сдача анализа крови, который позволяет выявить воспалительный процесс в организме и определить показатели свертываемости крови.
• Проведение электрокардиографии. При нарушенном перикардиальном выпоте на электрокардиограмме будут заметны определенные изменения: признаки синусовой тахикардии, изменение высоты зубца R, что указывает на смещение сердца внутри околосердечной сумки, низкий вольтаж вследствие уменьшения электрического тока после прохождения через жидкость, скопившуюся в перикарде или плевре.
• Дополнительно может проводиться измерение центрального венозного давления, которое при перикардите с большим выпотом повышено.
• Назначение рентгенограммы грудной клетки. На рентгеновской пленке будет четко виден увеличенный силуэт сердца, имеющий округлые формы и расширенную каудальную полую вену.
• Эхокардиография. Проводится накануне операции и помогает уточнить причину нарушенного выпота, например, наличие злокачественного новообразования или разрыва стенки левого предсердия.

Лишь после того, как подтвержден диагноз перикардита или выявлено скопление экссудата в полости перикарда, назначается экстренная или плановая операция по забору жидкости из околосердечной сумки с целью ее изучения или облегчения работы сердца. Результаты инструментальных исследований позволяют врачу наметить предполагаемые точки пункции перикарда и определиться с актуальными способами проведения операции.

Во время физикального осмотра и общения с лечащим врачом нужно обязательно рассказать ему обо всех принимаемых лекарствах, особенно тех, которые способны уменьшать свертываемость крови (ацетилсалициловая кислота и другие антикоагулянты, некоторые противовоспалительные препараты). Обычно в течение недели накануне операции врачи запрещают принимать подобные лекарства.

При сахарном диабете нужно обязательно проконсультироваться по поводу приема сахароснижающих медикаментозных средств перед проведением пункции перикарда.

Это что касается лекарств, теперь поговорим о питании. Операция должна проводиться натощак, поэтому употребление пищи и даже воды придется ограничить заранее, о чем врач предупредит на этапе подготовки к хирургическому вмешательству.

Еще до начала операции медперсонал должен подготовить все необходимые лекарства, применяемые во время данной процедуры:

• антисептики для обработки кожного покрова в области прокола (йод, хлоргексидин, спирт),
• антибиотики для введения в полость перикарда после удаления гнойного экссудата (при гнойном перикардите),
• анестетики для местного инъекционного обезболивания (обычно, лидокаин 1-2% или новокаин 0,5%),
• седативные препараты для внутривенного введения (фентанил, мидазолам и др.).

Пункция перикарда проводится в специально оборудованном помещении (операционная, манипуляционный кабинет), который должен быть снабжен всеми необходимыми инструментами и материалами:

• Специально подготовленный столик, на котором можно найти все необходимые медикаменты, скальпель, хирургическая нить, шприцы с иглами для введения анестезии и перикардиоцентеза (20-кубовый шприц с иглой 10-15 см в длину и диаметром около 1,5 мм).
• Стерильно чистые расходные материалы: полотенца, салфетки, марлевые тампоны, перчатки, халаты.
• Расширитель, стерильные зажимы, трубка для отхождения экссудата (при большом объеме жидкости, если она будет выводиться естественным путем), дренажный пакет с переходниками, большой катетер, проводник, изготовленный в виде буквы «J».
• Специальное оборудование для контроля состояния пациента (электрокардиомонитор).

В кабинете должно быть все подготовлено для проведения срочных реанимационных мероприятий, все-таки операция проводится на сердце и всегда возможны осложнения.

Техника проведения пункции перикарда

После того, как подготовительная часть процедуры окончена, приступают непосредственно к операции. Пациент располагается на операционном столе полулежа на спине, т.е. верхняя часть его туловища приподнята относительно плоскости на 30-35 градусов. Это необходимо для того, чтобы скопившаяся жидкость во время манипуляций находилась в нижней части полости околосердечной сумки. Пункция перикарда может проводиться и в сидячем положении, но это менее удобно.

Если пациент заметно нервничает, ему вводят седативные препараты, чаще всего посредством венозного катетера. Дело в том, что операция проводится под местным наркозом, и человек все это время находится в сознании, а значит, может видеть происходящее с ним и неадекватно среагировать.

Далее антисептиком обеззараживают кожу в области проведения пункции (нижняя часть грудной клетки и ребра с левой стороны). Остальная часть тела покрывается чистым бельем. Место введения иглы (кожа и подкожный слой) обкалывается анестетиком.

Операцию можно проводить несколькими способами. Они отличаются местом введения иглы и ее движением до достижения стенки перикарда. Например, согласно методу Пирогова-Караваева игла вводится в область 4 межреберья с левой стороны. Точки пункции перикарда при этом расположены на 2 см вбок от грудины.

По методу Делорма – Миньона прокол должен быть расположен по левому краю грудины между 5 и 6 ребром, а точки пункции перикарда по методу Шапошникова возле правого края грудины между 3 и 4 ребром.

Самыми распространенными в силу своей низкой травматичности считаются методы Ларрея и Марфана. При их использовании риск повреждения плевры, сердца, легких или желудка минимален.

Пункция перикарда по Ларрею подразумевает прокол кожи возле мечевидного отростка с левой стороны в том месте, где к нему примыкают хрящи VII ребра (нижняя часть мечевидного отростка). Сначала пункционная игла вводится перпендикулярно поверхности тела на 1,5-2 см, далее она резко меняет направление и идет параллельно плоскости, в которой лежит пациент. Через 2-4 см она упирается в стенку перикарда, прокол которой осуществляется с заметным усилием.

Далее появляется ощущения движения иглы в пустоте (сопротивление практически отсутствует). Это значит, что она проникла в полость перикарда. Потянув поршень шприца на себя можно увидеть поступающую в него жидкость. Для диагностического забора экссудата или откачки небольшого количества жидкости достаточно 10-20-кубового шприца.

Прокол нужно осуществлять очень медленно. Движение иглы внутри тела сопровождается введением анестетика через каждые 1-2 мм. Когда игла шприца достигла полости перикарда, дополнительно впрыскивается небольшая доза анестетика, после чего приступают к аспирации (откачке экссудата).

Движение иглы контролируется на мониторе при помощи специального электрода, прикрепленного к ней. Правда, врачи предпочитают опираться на свои ощущения и опыт, ведь прохождение иглы сквозь стенку перикарда не остается незамеченным.

Если ощущается ритмичное подергивание шприца, возможно игла упирается в сердце. В этом случае ее немного отводят назад и прижимают шприц ближе к грудине. После этого можно спокойно приступать к удалению выпота из околосердечной сумки.

Если пункция перикарда проводится в лечебных целях при подозрении на гнойный перикардит, после откачки выпота полость перикарда обрабатывается антисептиком, в объеме, не превышающем количество откачанного экссудата, а затем в нее вводят кислород и эффективный антибиотик.

Пункция перикарда на этапе скорой может проводиться в условиях, когда присутствует большое количество экссудата, представляющее опасность для жизни пациента. Одним шприцом здесь не обойтись. После удаления иглы из тела в нем оставляют проводник, в инъекционное отверстие вставляют расширитель и вводят по проводнику катетер с зажимами, к которому присоединяется дренажная система. Посредством этой конструкции в дальнейшем и отводится жидкость из полости перикарда.

Катетер по окончании операции плотно крепят к телу пациента и оставляют на определенное время, в течение которого пациент будет находиться в медучреждении под наблюдением врача. Если жидкость откачивается шприцом, то по окончании процедуры после удаления иглы из тела место прокола ненадолго прижимают и заклеивают медицинским клеем.

Пункция перикарда по Марфану проводится сходным образом. Только игла для перикардиоцентеза вводится наклонно под верхушку мечевидного отростка и движется по направлению задней грудины. Когда игла упирается в листок перикарда, шприц немного отводят от кожи и прокалывают стенку органа.

Длительность процедуры отвода жидкости из околосердечного мешка может колебаться от 20 минут до 1 часа. Экссудат окачивают понемногу, давая сердцу возможность привыкнуть к изменениям давления снаружи и внутри. Глубина проникновения в большой степени зависит от конституции пациента. Для худых людей этот показатель колеблется в пределах 5-7 см, у полных в зависимости от толщины подкожно-жирового слоя может достигать 9-12 см.

Противопоказания к проведению

Несмотря на то, что пункция перикарда является серьезной и в какой-то степени опасной операцией, проводят ее в любом возрасте. Не является исключением и период новорожденности, если нет других способов восстановить коронарный кровоток у малыша, в перикарде которого скапливается жидкость.

Возрастных ограничений операция не имеет. Что касается ограничений по здоровью, то и тут абсолютных противопоказаний нет. По возможности нужно стараться избежать такой операции при плохой свертываемости крови (коагулопатия), расслоении центральной аорты, низком содержании тромбоцитов. Однако если есть риск серьезного нарушения кровообращения, врачи все равно прибегают к пункционному лечению.

Не проводится пункция перикарда, если болезнь не сопровождается большим выпотом или быстрым наполнением околосердечной сумки выделяемым экссудатом. Нельзя проводить пункцию и в том случае, если после процедуры остается большой риск тампонады сердца.

Есть определенные ситуации, требующие особенной осторожности при выполнении пункции. Очень осторожно проводят выведение бактериального экссудата из полости перикарда при гнойном перикардите, при выпоте, связанном с онкологическими патологиями, при лечении гемоперикарда, развивающегося в результате ранения или травмы грудной клетки и сердца. Возможны осложнения во время проведения операции и у пациентов с тромбоцитопенией (из-за низкой концентрации тромбоцитов кровь плохо сворачивается, что может привести к кровотечениям во время хирургических манипуляций), а также у тех, кто по показаниям незадолго до операции принимал антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь и замедляющие ее свертывание).

Последствия после процедуры

Пункция перикарда – это кардиохирургическая процедура, которая, как и любая другая операция на сердце, имеет определенные риски. Непрофессионализм хирурга, незнание методики операционного вмешательства, нарушение стерильности применяемых инструментов может повлечь за собой нарушения работы не только сердца, но и легких, плевры, печени, желудка.

Поскольку все манипуляции проводятся с использованием острой иглы, которая при своем движении может повредить близлежащие органы, важна не только осторожность хирурга, но и знание путей, по которым игла может беспрепятственно попасть в полость перикарда. Все-таки операция проводится практически вслепую. Единственной возможностью контролировать ситуацию остается мониторирование при помощи аппаратов ЭКГ и УЗИ.

Врачу нужно стараться не только строго следовать методике, но и проявлять неимоверную аккуратность. Пытаясь с усилием пройти сквозь стенку перикарда можно переусердствовать и упереть иглу в сердечную оболочку, повредив ее. Этого допускать никак нельзя. Почувствовав пульсацию сердца через подергивания шприца, нужно сразу же отвести иглу назад, пустив ее слегка наискось в полость с экссудатом.

Перед операцией обязательным является тщательное исследование границ сердца и его работы. Пункцию нужно стараться делать в том месте, где наблюдается большое скопление экссудата, при аспирации к нему подтянется и остальная часть внутриполостной жидкости.

Важен и ответственный подход к выбору метода пункции околосердечной сумки. Метод Ларрея хоть и является предпочтительным в большинстве случаев, однако при некоторых деформациях грудной клетки, сильно увеличенной печени, осумкованном перикардите стоит задуматься о других способах проведения пункции перикарда, которые не будут иметь неприятных последствий в виде поражения иглой жизненно-важных органов или неполного выведения экссудата.

Если же операция проведена в соответствии со всеми требованиями опытным хирургом, единственным последствием такой процедуры станет нормализация работы сердца вследствие снижения давления на него перикардиальной жидкости и возможность дальнейшего эффективного лечения имеющейся патологии.

Осложнения после процедуры

В принципе все возможные осложнения, которые развиваются в последующие дни после операции, имеют свое начало еще во время процедуры. Например, повреждение сердечного миокарда или больших коронарных артерий может привести к остановке сердца, что требует срочного вмешательства реаниматологов и соответствующего лечения в дальнейшем.

Чаще всего иглой повреждаются камера правого желудочка, что может спровоцировать если не остановку сердца, то желудочковые аритмии. Нарушение сердечного ритма может возникнуть и во время движения проводника, что будет отражено на кардиомониторе. В этом случае врачи имеют дело с предсердной аритмией, требующей немедленной стабилизации состояния (например, введения антиаритмических лекарств).

Острая игла в неосторожных руках по пути движения может повредить плевру или легкие, тем самым вызвав пневмоторакс. Теперь скопление жидкости можно наблюдать и в плевральной полости, что потребует идентичных дренажных мероприятий (откачивание жидкости) в этой области.

Иногда при откачивании жидкости обнаруживается ее окрашивание в красный цвет. Это может быть как экссудат при гемоперикарде, так и кровь в результате повреждения иглой эпикардиальных сосудов. Очень важно как можно скорее определить характер откачиваемой жидкости. В случае повреждения сосудов кровь в составе экссудата по-прежнему быстро сворачивается при помещении ее в чистую посуду, в то время как геморрагический экссудат эту способность утрачивает еще в полости перикарда.

Прободению иглой могут подвергнуться и другие жизненно важные органы: печень, желудок и некоторые другие органы брюшной полости, что является очень опасным осложнением, способным привести к внутреннему кровотечению или перитониту, требующих срочных мер по спасению жизни пациента.

Может и не столь опасным, но все же неприятным последствием после процедуры пункции перикарда является инфицирование раны или попадание инфекции в полость перикардиального мешка, что приводит к развитию воспалительных процессов в организме, а иногда может даже стать причиной заражения крови.

Избежать возможных осложнений можно, если строго придерживаться методики пункционного лечения (или диагностики), проводить все необходимые диагностические исследования, действовать уверенно, но осторожно, без спешки, суеты и резких движений, соблюдать требования абсолютной стерильности при проведении операции.

Уход после процедуры

Даже если на первый взгляд кажется, что операция проведена успешно, нельзя исключать возможности скрытых повреждений, которые впоследствии напомнят о себе большими неприятностями, как для пациента, так и для врача, проводившего хирургическое вмешательство. Для того, чтобы исключить такие ситуации, а также при необходимости вовремя оказать неотложную помощь больному, после процедуры обязательно проводится рентгенологическое обследование.

В медицинском учреждении пациент после процедуры может оставаться в течение нескольких дней и даже недель. Если это была диагностическая процедура, которая прошла без осложнений, пациент может покинуть больницу уже на следующий день.

В случае возникновения осложнений, а также при установке катетера, который будет отводить жидкость даже после операции, пациента выпишут лишь после того, как его состояние стабилизируется и необходимость в дренаже отпадет. И даже в этом случае опытные врачи предпочитают перестраховаться, проведя дополнительно ЭКГ, компьютерную томографию или МРТ. Проведение томографии показательно также для выявления новообразований на стенках перикарда и оценки толщины его стенок.

Во время восстановления после пункции перикарда пациент находится под контролем лечащего врача и младшего медперсонала, который регулярно проводит измерения пульса, артериального давления, следит за характеристиками дыхания больного, чтобы вовремя обнаружить возможные отклонения, которые не были обнаружены при помощи рентгенограммы.

Это означает введение иглы в полость перикарда с целью удаления излишков скопившейся жидкости или с целью взятия экссудата для диагностического исследования. Пункция перикарда выполняется по показаниям при гнойном перикардите, с целью уточнения причины повышенной продукции выпота плевральными листками, при скоплении в перикардиальной полости крови, воздуха при повреждении плевральной полости или грудной стенки при травмах.

Экстренным показанием для выполнения пункции перикарда является жизнеугрожающее состояние — тампонада сердца. В случае развития тампонады — полной блокировки сердечной деятельности из-за сдавления сердца содержимым околосердечной сумки, врачу необходимо действовать очень быстро, а это означает, что он должен в совершенстве владеть техникой пункции перикарда. В современной медицине активно применяют технику пункции перикарда по Марфану.

1 Техника манипуляции

При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке — под мечевидным отростком. Необходимо четко уяснить, что место прокола производится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с левой стороны ни с правой от него. Серединное положение вводимой пункционной иглы обеспечивает ее проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка. Стерильную иглу для пункции следует продвигать медленно и плавно под углом 30-45. Игла направляется вначале косо вверх, затем немного кзади.

При приближении к области сердца врач может ощутить передаваемую им пульсацию, а также ощущение преодоления некого препятствия при проколе непосредственно наружного перикардиального листка. При попадании в перикардиальную полость, аспирационными движениями присоединенного к игле шприца, происходит удаление имеющегося содержимого. Нередко через иглу вводят катетер в перикардиальную полость, фиксируют его на определенное время (до 72 часов) для обеспечивания дренирования полости и удаления экссудата.

При тяжелом состоянии пациента при пунктировании и введении катетера можно производить внутриперикардиальные вливания медикаментозных препаратов: преднизолона, гидрокортизона, антибиотиков.

2 Подготовка пациента

Столь сложная, достаточно опасная манипуляция как пункция перикарда, требует подготовки пациента. Перед манипуляцией пациенту необходимо произвести ЭхоКГ, рентгенографию ОГК, ЭКГ. Если ситуация экстренная, список диагностических обследований сокращается до рентгенографии или других имеющихся в арсенале врача методов. Пациента располагают на спине, приподнимая кровать в головном отделе. За полчаса до пункции пациенту вводят 1мл 2% промедол и 0,1% 0,5мл атропин с целью обезболивания, седации.

Кожа на груди оголяется, сбривается имеющийся волосяной покров, операционное поле обрабатывается антисептиком, проводится местная анестезия 1% лидокаином подкожно. По мере продвижения иглы вглубь постоянно производят впрыскивание обезболивающего препарата, чтобы процедура была щадящей для пациента в плане болевых ощущений. Все время от начала пункции до ее завершения производится ЭКГ-мониторирование, по изменению комплексов на ЭКГ можно судить о правильной технике выполнения манипуляции, либо о возможных ее нарушениях.

К примеру, появление подъема сегмента ST на кардиограмме свидетельствует о том, что игла соприкоснулась с миокардом, а повреждение сердечной мышцы при проведении пункции перикарда — является опасным ее осложнением. Выполнять процедуру можно и под УЗИ-контролем. Аппарат узи позволяет контролировать ход пункционной иглы, а также выявлять места, где находятся максимальные скопления перикардиальной жидкости. Также контролируют положение катетера или иглы при выполнении пункции рентгенологическим методом с контрастированием.

3 Осложнения

Точка доступа к перикарду по марфану является относительно безопасной: данный доступ при правильной технике сводит к минимуму возможность повреждения органов средостения, плевры, крупных сосудов. Несмотря на инструментальные методики контроля за выполнением техником пункции по марфану, осложнения при ее проведении случаются. К возможным осложнениям при проведении перикардиальной пункции относятся:

• повреждение магистральных сосудов, миокарда, органов средостения при неверно определенной точке Марфана и грубого нарушения техники, что является врачебной ошибкой;
• развитие аритмий;
• занос инфекции при пунктировании.

Патология перикарда, которая требует хирургического вмешательства, обычно делится на две категории - перикардиальный выпот и констриктивный перикардит. До недавнего времени хирургический доступ к пери­карду традиционно требовал левосторонней торакотомии, срединной стернотомии или подмечевидного доступа. Развитие минимально инвазивных методов позволило успешно применить торакальную хирур­гию с видеоассистенцией при заболеваниях перикарда. Как и при открытом доступе, торакоскопическая оцен­ка перикарда позволяет получить диагностическую информацию, которая касается этиологии заболева­ния перикарда, и облегчить гемодинамические послед­ствия перикардиального выпота и констриктивного перикардита.

Анатомия

Париетальный листок перикарда состоит из плотных волокон коллагена и эластина с внутренней серозной выстилкой из однослойного мезотелия. Париетальный листок перикарда - мешковидное образование, кото­рое окружает сердце и сливается с адвентицией прок­симальных отделов крупных сосудов. Вис­церальный листок перикарда охватывает поверхность сердца и состоит из тонкого слоя фиброзной ткани, покрытой мезотелием. Париетальный и висцеральный листки сращены в местах прикрепления к проксималь­ным отделам крупных сосудов. Связки фиксируют пе­рикард к грудине спереди, позвоночному столбу сзади и диафрагме снизу. Диафрагмальный нерв и перикардиодиафрагмальная артерия проходят вдоль латераль­ной поверхности перикарда с обеих сторон. В норме в полости перикарда содержится до 50 мл серозной жидкости, которая служит смазкой, способствующей движению сердца. Перикард снижает трение между сердцем и окружающими тканями и фиксирует сердце в средостении. Экспериментальные данные показали, что перикард осуществляет важную физиологическую функцию по выравниванию гидростатических сил, ограничению растяжения сердца и диастолическому гемодинамическому сопряжению.

Патофизиология

Перикардиальный выпот может появиться после острого перикардита или травмы. Чаще всего встре­чаются следующие виды перикардиального выпо­та: неопластический, идиопатический, инфекцион­ный и травматический. Жидкость объемом всего 150-250 мл может вызвать острую тампонаду перикарда. Повышенное внутриперикардиальное давление снижает наполнение желудочков, систолический объем сердечного выброса и, таким образом, снижает минутный объем сердечно­го выброса. Снижение систолического объема компен­сируется повышением частоты сердечных сокращений и симпатическим тонусом. При неэффективности ком­пенсаторных механизмов снижается системная перфу­зия и наступает кардиогенный шок.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика перикардита

Острый перикардит характеризуется болями в груд­ной клетке, шумом трения перикарда и изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). в грудной клетке имеет различную локализацию и может усиливаться в положении лежа на спине и при глубоком дыхании. Классический шум трения перикарда имеет 3 компо­нента, которые соответствуют систоле предсердий, систоле желудочков и наполнению желудочков во вре­мя диастолы. Описаны 4 стадии изменений на ЭКГ при остром перикардите. Острый перикардит обычно про­ходит без последствий. Однако при тампонаде сердца из-за перикардиального выпота, констрикции вслед­ствие фиброза или по обеим этим причинам могут раз­виваться гемодинамические осложнения.

Начало тампонады сердца может быть внезапным и незаметным. Тампонада характеризуется расшире­нием вен шеи, слышимыми на расстоянии сердечны­ми сокращениями и гипотензией. Эта три­ада симптомов известна как триада Бека. При там­понаде отмечается парадоксальный пульс, который характеризуется падением артериального давления на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Могут также при­сутствовать цианоз, тахикардия и тахипноэ. В общем доминируют симптомы кардиогенного шока. На ЭКГ возможны снижение вольтажа зубцов. На рентгенограмме груд­ной клетки можно обнаружить увеличение тени серд­ца. Инвазивный мониторинг показывает повышение центрального венозного давления со снижением ми­нутного объема сердечного выброса и среднего арте­риального давления.

Эхокардиография - наиболее чувствительный ме­тод диагностики перикардиального выпота. Он позво­ляет обнаружить признаки ранней сердечной тампо­нады. Повышение дыхательных вариаций клапанного кровотока, диастолический коллапс правого желу­дочка и утрата нормального коллабирования нижней полой вены на вдохе служат точными индикаторами тампонады сердца. Тампонаду сердца дифференци­руют от других серьезных патологий грудной клетки, вызывающих шок и гипотензию. К этим заболеваниям относятся , острый инфаркт миокарда, застойная сердечная не­достаточность, синдром нижней полой вены и констриктивный перикардит.

«Окно» в перикарде может быть проведено с помо­щью подмечевидного доступа под местной анестезией и обычно хорошо переносится пациентами. Эта опера­ция - отличная терапевтическая опция для многих па­циентов, но она не должна применяться, когда основное заболевание, вызвавшее образование выпота, может привести к констриктивному перикардиту (например, у пациентов с туберкулезом, инфекцией, вызванной Haemofilus influenzae, или при лучевых перикардитах). Это прежде всего связано с ограниченной протяжен­ностью перикардиальной резекции, которую позволяет подмечевидный доступ, что приводит к возникновению рецидивов в 10-18% случаев. Торакотомия позво­ляет провести более основательную резекцию перикар­да и характеризуется снижением частоты рецидиви- рования выпота. Однако этот доступ более инвазивен и сопровождается дополнительной морбидностью вследствие необходимости в общей анестезии.

Торакоскопический доступ с видеоассистенцией позволяет провести расширенную резекцию перикарда с одновременной оценкой патологии легких и плевры, избегая торакотомии. Послеоперационные боли ме­нее выражены, чем после торакотомии, хотя общая анестезия и раздельная вентиляция одного легкого все еще необходимы. Если имеются симптомы тампонады, перед общей анестезией необходимо выполнить перикардиоцентез.

Подводя итоги, нужно отметить, что подмечевидный доступ имеет преимущества, поскольку позволяет ис­пользовать местную анестезию, не требует вентиляции одного легкого и поворота пациента на бок (этот маневр плохо переносится пациентами с выраженными клини­ческими симптомами тампонады). Недостаток подме­чевидного доступа состоит в том, что другая патология грудной клетки при таком доступе выявлена не будет, а кроме того, он характеризуется более высокой ча­стотой рецидивирования перикардиального выпота, чем при видеоассистированной торакоскопии. К пре­имуществам видеоторакоскопического доступа относят улучшенный доступ и визуализацию перикарда, кото­рые позволяют провести более обширную резекцию перикарда и осуществить сопутствующие диагности­ческие и терапевтические процедуры (дренирование плеврального выпота, декортикацию, биопсию легких или плевры).

К недостаткам видеоторакоскопии можно отнести необходимость в общей анестезии, раздельной венти­ляции легких, латеральном положении пациента и не­обходимость декомпрессии полости перикарда перед индукцией анестезии у нестабильных пациентов.

Техника торакоскопической операции на перикарде

Пациента интубируют двухпросветной эндотрахеальной трубкой для раздельной вентиляции легких. Устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея. При значительной тампонаде перед началом анестезии необходимо выполнить перикардиоцентез. Пациента укладывают в левое латеральное положение и начинают вентиляцию легкого. Предпочитают правосторонний доступ, за исключением случаев, когда имеется сопутствующая патология левого легкого и плевры. Доступ в плевральную полость осуществляют с помощью тупой диссекции выше VIII ребра (седьмое межреберье) по срединной лопаточной линии сзади. Устанавливают 10-миллиметровый порт и вводят торакоскоп. Осматривают плевральную полость. Два 5-миллиметровых порта вводят на одно межреберье выше (шестое) по срединной лопаточной и передней подмышечной линии. Далее вводят зажим и ножницы. Находят перикард и диафрагмальный нерв. Перикард захватывают кпереди от диафрагмального нерва и рассекают. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить лежащее под перикардом сердце. Переднюю поверхность перикарда широко иссекают. Если имеется осумкованное скопление жидкости по задней поверхности, можно провести заднюю резекцию перикарда. Устанавливают плевральный 28 или 32 и направляют его к перикарду. Проверяют надежность гемостаза в местах введения портов и извлекают торакоскоп.

Результаты торакоскопических операций на перикарде

Результаты видеоторакоскопической резекции пери­карда обнадеживающие. Hazlerrigg et al. сообщили о проведении торакоскопической перикардэктомии у 35 пациентов. Злокачественный выпот отмечался более чем у половины (52%) пациентов. Летальных случаев во время операции не было, продолжитель­ность госпитализации составила в среднем 4,6 дня. За время наблюдения в течение 9 мес рецидивов вы­пота отмечено не было. Liu et al. получили анало­гичные результаты в группе из 28 пациентов, которых подвергли торакоскопической перикардэктомии. У 60% из них была установлена плевропульмональная патология, которую невозможно было бы обнаружить в случае подмечевидного доступа. Авторы полагают, что возможность одновременной коррекции плевро-пульмональной патологии была значительным пре­имуществом для пациентов с обоими заболеваниями.

Данные по торакоскопическому лечению перикардиального выпота у 230 пациентов, полученные в , где работают авторы главы, подтверждают безопасность и терапевтическую эффективность этого хирургического доступа. По сравнению с традицион­ными подмечевидным и торакотомическим доступами пациенты после видеоторакоскопической перикардэк­томии имеют меньшее число рецидивов и более низ­кую смертность (неопубликованные данные). Другие исследования также показали большую эффективность видеоторакоскопической перикардэктомии по срав­нению с подмечевидным доступом. Примене­ние видеоторакоскопической перикардэктомии было еще более веско обосновано в недавнем исследовании пациентов с несвежим гемоперикардом или выпотом после операций на сердце. Торакоскопическая перикардэктомия, кроме того, может служить эф­фективной терапевтической опцией у гемодинамически стабильных пациентов с проникающим .

Видеоторакоскопическое формирование «окна» в перикарде - новая альтернатива торакотомии и подмечевидному доступу. Эта методика позволяет прове­сти широкую резекцию перикарда, избегая морбидности, которой сопровождается открытая торакотомия. Первые сообщения обнадеживают и показывают низ­кую частоту рецидивирования выпота в раннем перио­де наблюдения.