Осложнения после аппендицита: возможные проблемы и последствия. Осложнения острого аппендицита

В послеоперационном периоде специального лечения больным не проводят. Назначают лишь лечебную физкультуру и на ночь обезболивающие средства (при надобности). При особых показаниях дают сердечно-сосудистые и другие лекарственные препараты. Важнейшее значение имеет лечебная физкультура, которую надо проводить всем больным. На другой день после операции больным можно ходить. Разрешать вставать и ходить надо с учетом индивидуальных особенностей и состояния больного.

Как отмечалось, непременным условием является применение в послеоперационном периоде метилурацила: послеоперационный период у больных протекает легче, число осложнений становится незначительным. Швы снимаются через 4-5 дней после операции. В последние 8 лет летальных исходов при остром аппендиците у нас в клинике не было.

Послеоперационные осложнения

После аппендэктомии осложнения чаще всего развиваются в ране и в брюшной полости. Однако могут возникать осложнения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем.

Частота осложнений колеблется от 2 до 19-20%. По данным В.П. Радушкевича и соавт. (1969), осложнения составляют 4,6%. Наибольшее число осложнений дают деструктивные формы аппендицита. Г.Г. Караванов и соавт. (1969) сообщают, что после аппендэктомии по поводу катарального аппендицита осложнения развились у 0,74% больных, по поводу флегмонозного - у 3,02%, по поводу гангренозного - у 9,37%, по поводу перфоративного - у 25,66%; из осложнений чаще всего встречается нагноение раны (6,72%), перитониты (1,99%) и пневмонии (1,9%)- Аппендэктомии может осложниться кишечными свищами, которые образуются у 0,05-0,02% больных. Б.А. Вицин (1969) отмечает в последние годы увеличение числа кишечных свищей.
М.И. Коломийченко и соавт. (1971) дают подробный анализ причин образования кишечных свищей после аппендэктомии.

Важнейшим мероприятием при лечении кишечного свища является отсасывание кишечного содержимого с помощью вакуум-аппарата до момента формирования свища. Абсцессы стенки слепой кишки в области культи червеобразного отростка встречаются редко (0,1% - по данным А. Г. Сутягина, 1973), они требуют релапаротомии. Несвоевременное вмешательство может привести к образованию флегмоны, прорыва гнойника в брюшную полость’ или к образованию инфильтрата.

Осложнения раневого процесса

Самым частым осложнением является образование воспалительного инфильтрата и нагноение раны. В первые два дня состояние больного не вызывает беспокойства, а на третий день после кратковременного стихания послеоперационных болей в ране они вновь появляются и скоро приобретают пульсирующий характер. К этому времени понизившаяся, после операции температура вновь повышается до 38-38,5°. Активность больных понижена, они щадят живот при движении и предпочитают лежать. По снятии повязки обнаруживаются припухлость тканей в области раны, врезавшиеся в кожу нити и гиперемия кожи. Кожа горячая. Даже легкое прикосновение вызывает резкую болезненность. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат, располагающийся в подкожной клетчатке, в глубине.брюшной стенки или захватывающий всю ее толщу.

Инфильтраты бывают различной распространенности.

Если не принять соответствующих мер, то при нарастании болей, сохранении высокой температуры, повышении токсических изменений в крови и моче в течение нескольких дней появляются признаки абсцедирования инфильтрата (уменьшение плотности, более четкие границы, зыбление). В дальнейшем абсцесс приобретает хроническое течение, причем наряду со стабильным общим состоянием больного или постепенным ухудшением его (исхудание, бледность, плохой сон, понижение аппетита, задержка стула) воспалительный процесс вовлекает в процесс кожу и самостоятельно вскрывается наружу. При подкожных абсцессах процесс разрешается в более короткие сроки.

Распознавание инфильтратов и абсцессов брюшной стенки в области раны понятно из вышеизложенной клинической картины.

Тревожным моментом, определенно указывающим на неблагополучное течение раневого процесса, является появление или усиление болей на 3-4-й день после операции и повышение температуры.. Болезненность в области раны и определение инфильтрата при пальпации завершают диагностику. Несомненное значение в диагностике имеет исследование крови и, в более поздних стадиях, мочи,. Очень важно самое раннее распознавание, воспалительных, осложнений. Ранее отмечалось, что, если начать лечение в период, когда воспалительный процесс находится в стадии инфильтрации, можно своевременным целенаправленным лечением добиться обратного его развития.

Лечение надо, начинать с немедленного выполнения двусторонней поясничной новокаиновой блокады. Дополняют терапию антибиотики, холод на живот, УВЧ, другие физиотерапевтические процедуры, характер которых лечащий врач определяет совместно со специалистом по физиотерапии. Своевременно принятые лечебные мероприятия в 2-3 дня устраняют острый воспалительный процесс, и больной выздоравливает.

Если проводимое консервативное лечение не дает эффекта и появляются признаки абсцедирования, следует обратиться к оперативному методу лечения. При подкожных нагноениях снимают швы, широко разводят края раны, удаляют гнойно-некротическне массы и тампонируют полость тампонами, смоченными 0,5%-ным раствором хлорамина или раствором фурацилнна 1:5000. В случаях локализации гнойника в толще брюшной стенки, особенно когда абсцедирование распознано спустя 8-9 дней после операции, приходится под местной анестезией или под наркозом послойно рассекать ткани и вскрывать гнойную полость. После операции раны заживают, постепенно заполняясь грануляциями. После очищения ран от гнойно-некротических масс применяют мазевые повязки, затем накладывают вторичные швы.

У подавляющего большинства больных описанные осложнения заканчиваются бесследно, однако при значительном разрушении мышц и апоневроза в последующем, могут развиваться грыжи. Послеоперационные грыжи в области рубца после аппендэктомии встречаются не очень редко.

Гематома . Недостаточный гемостаз может привести к образованию гематомы. Чаще всего гематомы локализуются в подкожной жировой клетчатке, реже - в мышцах. На следующие же сутки больной жалуется па чувство давления или тупые боли в области раны. Заметна припухлость в правой подвздошной области, умеренная равномерная болезненность.

Иногда определяется зыбление.

Лечение заключается в частичном снятии швов и удалении гематомы (крови, сгустков крови). После этого рану ушивают, накладывают давящую повязку и холод. Если гематома представлена несвернувшейся кровью, то ее можно эвакуировать пункцией толстой иглой (после анестезии кожи). Лечение надо начинать тотчас же после распознавания гематомы. В противном случае гематома может нагноиться или вызвать обширное рубцевание брюшной стенки.

Расхождение краев раны . Внешне гладкое течение послеоперационного периода иногда осложняется расхождением краев ран без видимых признаков воспаления. Расхождение краев раны наступает сразу после снятия швов. Возникновение этого осложнения связано с понижением регенеративных процессов, авитаминозами, общим понижением защитных реакций организма. Часто наступает расхождение краев раны при снятии швов (при обычном ведении послеоперационного периода) в ранние сроки - через 4-5 дней после операции. Следует обратить внимание на то, что без применения стимуляторов регенерации снимать швы можно через 7 дней, ибо только к этому сроку начинает формироваться рубец (микроскопически обнаруживается созревание соединительной ткани). С применением метилурацила и инертного шовного материала мы снимаем швы через 4-5 дней и никогда* не получаем расхождения краев раны. Морфологические и физические методы исследования, выполненные в нашей лаборатории и во многих других учреждениях, показывают, что созревание соединительной ткани при лечении метилурацилом наступает на 2-3 дня раньше, чем в контрольных наблюдениях.

Кровотечение . Редким, но грозным осложнением является кровотечение из культи брыжейки отростка при соскальзывании лигатуры. В первые часы кровотечение бывает бессимптомным, и лишь при значительной потере крови появляются признаки острой кровопотери и весьма слабые боли по всему животу. Если кровотечение умеренное, то общее состояние больного бывает удовлетворительным. Боли же в животе, вначале слабые или умеренные, постепенно нарастают в силе, а при инфицировании излившейся крови становятся сильными, сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов, т.е. появляется симптоматика нарастающего разлитого перитонита.

При объективном исследовании обращает на себя внимание некоторое беспокойство больного, бледность, учащенный пульс, обложенный язык. Живот в первое время имеет правильную форму, умеренно болезненный, с признаками раздражения брюшины. В отлогих местах живота иногда удается определить наличие свободной’ жидкости. Шумы перистальтики кишечника понижены. При исследовании пальцем через прямую кишку отмечается болезненность тазовой брюшины. В случае инфицирования крови появляются симптомы, свойственные перитониту.

Внимательное наблюдение за больным после операции и вдумчивое объяснение каждого симптома неблагополучия позволят своевременно поставить диагноз внутри-брюшного кровотечения. Диагностике часто мешают попытки врача объяснить боли в животе, признаки анемии, раздражение брюшины и другие симптомы выполненным оперативным вмешательством и повышенной чувствительностью больного. Следует подчеркнуть, что раздражение брюшины при наличии в брюшной полости крови в первые дни бывает слабым и может вовсе отсутствовать. В сомнительных случаях надо решать вопрос в пользу релапаротомии - повторного вскрытия живота. Большую роль в диагностике имеет почасовое наблюдение за больным с непременной записью следующих показателей:

1) состояние больного (лучше, хуже),2) пульс,3) состояние живота, в том числе и выраженность симптома Щеткина - Блюмберга.Такое наблюдение позволит в самый короткий срок разрешить сомнения в диагностике.

Понятно, что единственным методом лечения является ре- лапаротомия, во время которой выполняют ревизию, останавливают кровотечение и удаляют кровь и ее сгустки. В брюшную полость перед ушиванием целесообразно ввести раствор метилурацила с антибиотиками.

Инфильтраты и абсцессы . Чаще всего инфильтраты образуются в правой подвздошной области, около слепой кишки, после операций по поводу деструктивных аппендицитов при наличии выпота, фибринозно-гнойных наложений и вовлечении в процесс близлежащих органов. Способствуют образованию инфильтратов оставшиеся кусочки омертвевших тканей, выпавшее из отростка содержимое, толстые шелковые или кетгутовые лигатуры. Иногда инфильтраты образуются без видимых причин. В таких случаях надо думать о большой вирулентности инфекции, о понижении защитных сил организма.

Послеоперационные инфильтраты появляются через 5-6 дней после операции. У больных с первых дней заметно более тяжелое течение послеоперационного периода: они бледны, боли почти не исчезают, а через три дня становятся довольно сильными, температура повышается до 38-39°, пульс частый, стул задержан. К 5-6-му дню в брюшной полости определяется плотное болезненное образование. Тактика при лечении такая же, как и при аппендикулярных инфильтратах, образующихся до операции: двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, антибиотики, холод на живот, покой. В последующем - тепловые процедуры.

Инфильтраты и абсцессы могут локализоваться и в других отделах брюшной полости: в малом тазу, между петлями тонкой кишки, под диафрагмой, под печенью. Довольно нередко инфильтраты образуются в дугласовом пространстве, у женщин и между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин. Этот карман тазовой брюшины довольно глубокий и узкий, сверху перекрывается петлями тонкой кишки и частично слепой кишкой и сигмовидной, что способствует скоплению и задержке здесь выпота, гноя, а следовательно, и образованию инфильтратов и абсцессов. Чаще всего инфильтраты и абсцессы дугласова пространства образуются при деструктивных аппендицитах и низком положении слепой кишки. В таких случаях экссудат скапливается в тазовом кармане брюшины и становится причиной абсцесса, если не удаляется полностью во время операции. В дугласовом пространстве может отграничиваться гнойный экссудат, образующийся при разлетом или ограниченном перитонитах.

В полости малого таза формируется инфильтрат, вовлекающий в воспалительный процесс прилежащие органы: петли тонкой кишки, прямую кишку, слепую кишку, матку и. придатки у женщин, мочевой пузырь, стенки таза. При абсцедировании здесь формируется полость, содержащая различное количество гноя: от 100-150 до 1000 и более миллилитров.

Клиническая картина абсцессов дугласова кармана у многих больных довольно выразительная. Через 4-6 дней после операции иногда на фоне довольно благополучного течения у больного появляются или усиливаются боли внизу живота, чувство неудобства в области заднего прохода, повышение температуры до высоких цифр, которая в последующем приобретает гектический характер. Вскоре присоединяются частые позывы на. дефекацию, тенезмы, выделение из прямой кишки слизи, а также учащенное болезненное мочеиспускание. .Эти расстройства объясняются вовлечением в воспалительный процесс нервных элементов, иннервирующих тазовые органы, и механическим давлением сформировавшегося инфильтрата.

Общее состояние больного ухудшается, нарастает, бледность и слабость, больной заметно худеет, отказывается от пищи. Живот несколько выпячен над лоном или над пупартовой связкой, болезнен. Большие инфильтраты определяются при пальпации живота. Инфильтраты, располагающиеся глубоко в тазу, недоступны пальпации со стороны брюшной стенки, которая в таких случаях имеет обычную форму и может участвовать в дыхании. Большое значение в распознавании воспалительных инфильтратов дугласова пространства имеет исследование пальцем через прямую кишку у мужчин и детей и через влагалище - у женщин.

Определяется написание передней стенки прямой кишки или задней стенки влагалища (заднего свода) и плотный болезненный инфильтрат, который иногда резко деформирует полые органы малого таза (сдавливает их). При абсцедировании инфильтрата обнаруживается участок размягчения - зыбление (флюктуация) (рис. 91).

Надо помнить о необходимости пальцевого исследования прямой кишки у всех больных в послеоперационном периоде при необъяснимом повышении температуры, болях в животе и других симптомах, указывающих на неблагополучие со стороны брюшной полости.

Как и у всех больных с нагноительнымн осложнениями в послеоперационном периоде, при инфильтратах и абсцессах дугласова кармана имеются изменения в крови: лейкоцитоз, сдвиг в формуле белой крови влево, ускоренная РОЭ и т. д.

Если своевременно не вмешаться в течение инфильтрата, он абсцедирует, нагноительный процесс будет прогрессировать и может прорваться в брюшную полость - возникает молниеносно протекающий общий гнойный перитонит, заканчивающийся смертью больного. Длительный гнойный процесс, сопровождающийся гектической температурой и тяжелой интоксикацией, вызывает дистрофические изменения в жизненно важных органах, нарушает обменные процессы, что резко снижает защитные реакции организма. Поэтому прорыв гнойника и возникновение тяжелого перитонита является последним звеном в этой трагической ситуации. Даже немедленное распознавание прорыва гнойника в брюшную полость и предпринятая операция оказываются в таких случаях бесполезными - больной погибает в ближайшие часы.

Реже гнойники прорываются наружу через брюшную стенку, в тонкую или толстую кишку, и тогда может наступить выздоровление. Описан случай опорожнения огромного гнойника (выделилось около двух литров гноя) дугласова пространства через фаллопиеву трубу, матку и влагалище, закончившийся выздоровлением больной. Но на такие исходы рассчитывать нельзя. Надо вмешиваться в течение воспалительного процесса вначале консервативным, а затем, при появлении показаний, оперативным методами лечения.

Лечение инфильтратов дугласова кармана такое же, как и инфильтратов другой локализации. К дополнительным мерам относятся: теплые клизмы с фурацилином, клизмы с новокаином, горячие спринцевания у женщин.

К сожалению, инфильтраты дугласова пространства рассасываются редко. Они абсцедируют и требуют хирургического вмешательства. Операцию у мужчин выполняют со стороны прямой кишки, а у женщин - со стороны влагалища. Лучше всего оперировать под наркозом. Широко открывают прямую кишку крючками, тщательно обрабатывают 2%-ным раствором хлорамина и йодом. По средней линии прямой кишки в месте наибольшего выпячивания (там, где определяется размягчение) делают пункцию толстой иглой и, получив гной, по игле тупо разъединяют ткани и опорожняют гнойник. Полость обрабатывают 2%-ным раствором хлорамина и дренируют резиновой или полиэтиленовой трубкой, конец которой выводят через задний проход наружу. Еще лучше ввести две трубки, что позволит 2-3 раза в сутки промывать полость антисептической жидкостью или антибиотиками, к которым чувствительна флора у данного больного. Аналогичную операцию выполняют у женщин, но гиойник вскрывают со стороны влагалища, рассекая задний его свод. Гнойная полость, освобожденная от гнойных масс, уменьшается в размерах и постепенно заживает. Сразу после операции температура падает до нормальных цифр, и буквально на глазах больной поправляется, быстро освобождаясь от всех симптомов бывшего у него гнойного процесса.

Клиническая картина, диагностика и лечение инфильтратов и абсцессов других областей живота аналогичны описанным.

Разница состоит лишь в локализации процесса, что накладывает отпечаток на клиническое течение и выбор метода хирургического, лечения (подхода). Так, поддиафрагмальные абсцессы сопровождаются болезненностью при дыхании, сухим кашлем (симптом Троянова), расширением, выпячиванием и резкой болезненностью нижних межреберий (симптом Крюкова) и требуют при операции специальных подходов, из которых наилучшими надо считать внеплевральные и внебрюшинные. Каждый инфильтрат и абсцесс брюшной полости нужно глубоко изучить и вдумчиво выбрать метод лечения с учетом топографоанатомических данных и индивидуальных особенностей больного.

Перитонит

Самым грозным осложнением после аппендэктомии является перитонит - воспаление брюшины. Перитонит после операции по поводу аппендицита возникает редко и, как правило, у больных с деструктивными формами заболевания. Перитониты после аппендэктомии особенно тревожны. Эта опасность, эта тревога обусловлена тем, что симптомы перитонита появляются у больного, находящегося в послеоперационном периоде. У врача в определенной степени есть основание связывать боли, беспокойство больного и ухудшение состояния с особенностями послеоперационного периода, с неустойчивостью нервнопсихического статуса больного.

Как проявляется перитонит у больных после аппендэктомии? Ведущим симптомом перитонита является боль, которая постепенно усиливается, вместо того, чтобы через 1-2 суток после операции исчезнуть. Боли - постоянные, сильные, заставляющие больного стонать, вести себя беспокойно. Вскоре присоединяется тошнота и повторная, не дающая облегчения, рвота.

Послеоперационный перитонит часто сопровождает икота, что свидетельствует о распространении воспаления на диафрагмальную брюшину. Состояние больного ухудшается, пульс становится частым (не соответствует температуре), заостряются черты лица, язык становится сухим и обложенным коричневатым налетом, стул задержан, газы не отходят, живот вначале напряжен, а затем становится вздутым. При аускультации определяются редкие слабые шумы перистальтики, затем исчезающие вовсе. Отчетливо выражены симптомы раздражения брюшины. Ухудшается картина крови, резко изменяются ее биохимические показатели. Падает суточное количество мочи.

Приведенные симптомы, даже если они слабо выражены, диктуют необходимость немедленного хирургического вмешательства.

Надо делать релапаротомию. Никаких объяснений отказа от хирургического вмешательства при наличии симптомов перитонита быть не может, и если это правило хорошо за¬помнить и прочувствовать, то ошибки в тактике хирурга при лечении перитонитов, как дооперационных, так и послеоперационных, будут встречаться исключительно редко.

Операция заключается во вскрытии брюшной полости, ревизии, устранении причины перитонита и дренировании. При ограниченных перитонитах в правой подвздошной области брюшную полость можно вскрыть, сняв швы с раны и разведя ее края. Разлитой перитонит требует срединной лапаротомии. Операцию лучше выполнять под общим обезболиванием. Более подробные сведения о перитонитах будут приведены в соответствующей главе.

Прочие осложнения

В послеоперационном периоде возможны осложнения и со стороны других органов и систем. В весеннее и осеннее время нередко возникают бронхиты и пневмонии. Важнейшим профилактическим средством этих осложнений является лечебная гимнастика, которую надо начинать с первого дня после операции. В первые же часы после операции больному рекомендуют сгибать и разгибать ноги, делать дыхательную гимнастику, поворачиваться на бок. В последующие дни гимнастику проводит методист по специальной схеме и дает задание больным на целый день. Если методиста в отделении нет, занятия лечебной физкультурой поручаются медицинской сестре. Лечебная физкультура у подавляющего большинства больных, даже пожилых и ослабленных, обеспечивая хорошую вентиляцию легких и поддерживая нормальный тонус сердечно-сосудистой системы, предотвращает осложнения со стороны легких.

В наше время легочные осложнения встречаются редко. При появлении их назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, банки, сердечно-сосудистые и отхаркивающие средства, ингаляции. Наибольшие беспокойства вызывают легочные осложнения у пожилых людей. Лечение лучше проводить совместно с терапевтом.

После аппендэктомии может наступить задержка мочи, которая обусловливается рефлекторными влияниями со стороны операционной раны или неумением больного мочиться в лежачем положении. Робкие, стеснительные люди порою не говорят о задержке мочеиспускания и тяжело страдают. Они жалуются на боли внизу живота, ведут себя беспокойно. При объективном исследовании можно обнаружить вздутие живота, резкую болезненность при пальпации, напряжение, мышц и даже симптом Щеткина - Блюмберга. После, эвакуации мочи Вся тревожная симптоматика исчезает, больной успокаивается. Отсюда следует сделать вывод: надо непременно у каждого больного в послеоперационном периоде осведомляться о мочеиспускании. При задержке мочи применяют вначале самые простые методы: теплая грелка на низ живота, нежные мочегонные, уротропин (0,25), орошение наружных половых органов теплой’водой. Хороший эффект дает условнорефлекторное воздействие: больного увозят на каталке в перевязочную и открывают водопроводный кран или в палате тонкой струей льют воду из кувшина в тазик. Журчащая струя, воды оказывает рефлекторное влияние на функцию мочевого пузыря. Иногда для устранения задержки мочи бывает достаточным поднять больного на ноги. Если перечисленные. мероприятия не оказывают эффекта, тогда прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Эту процедуру надо проводить в строго асептических условиях.

Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еще не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44.5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983]

Летальность после аппендэктомии, обусловленная диагностичесюгми ошибками и потерей времени, составляет 5,9% [И.Л. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомии в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л.А. Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося на другие отделы брюшной полости.

По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие.
1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усутубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе.
2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов.
3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде.

К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпиталиэированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений.

Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев.

Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавт., 1983].

Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений.

Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение.

Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.

Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, когда больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией ЧО у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы.

Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в ЧО, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [П.А. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а по данным других авторов [Д.М. Красильников и соавт, 1992] даже 2,1 %.

Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.

Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аппендэктомию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника.

Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д.

На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После аппендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероизирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования.

После аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи [К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1-9,7% больных [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе .

Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку СК путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища.

С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельными узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизацию этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстралеритонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища.

После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки ЧО. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных .

Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается, но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, ВК может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК [Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988]. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК.

Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт, 1976].

ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаше производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки . Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2%. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомий, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов.

ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 1975; ДА. Дорогань и соавт., 1982].

Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и неперевязанных сращений [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы.

Отмечено также ВК из десерозированных участков толстой и тонкой кишок [Д.А. Дорогань и соавт, 1982; АЛ. Гавура и соавт., 1985]. Во всех случаях десерозирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки серозно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизировать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК.

Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, И.Д. Стругацкий, 1975].

Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их.
Опыт показывает ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время [И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга.

ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов [АИ. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки.

ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов забрюшинной клетчатки и брыжейки ТК.

Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу.
Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз.

Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении ЧО, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко.

Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НК По данным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париентальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоцекального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции.

Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аллендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980], то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов.

Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются внутрибрюшинные абсцессы (рисунок.5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только настораживают, но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание.

Рисунок 5. Схема распространения гнойников при остром аппендиците (поБ.М.Хрову):
а—внутри брюшинное расположение отростка (вид спереди): 1 — передний или пристеночный абсцесс; 2 — внутрибрюшинный боковой абсцесс; 3 — подвздошный абсцесс; 4 — абсцесс а полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 — поддиафрагмальный абсцесс; 6 — подлеченочный абсцесс; 7—левосторонний подвздошный абсцесс; 8—межкишечный абсцесс; 9— внутрибрюшинный абсцесс; б — ретроцекальное внебрюшинное расположение отростка (вид сбоку): 1 — гнойный параколит; 2 — паранефрит, 3 — поддиафрагмальный (внебрюшинный) абсцесс; 4 — абсцесс или флегмона подвздошной ямки; 5 — забрюшинная флегмона; 6 — тазовая флегмона

Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление.

Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют.

Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.

В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рисунок 6).

Рисунок 6. Распространение разлитого перитонита аппендикулярного происхождения на всю брюшину (схема)

Рисунок 7. Развитие множественных абсцессов печени при остром деструктивном аппендиците, осложненном пилефлебитом

Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит.

Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний.

При вскрытии брюшной полости отмечается наличие светлого с геморрагическим оттенком экссудата. При ревизии брюшной полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подкапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, паретичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тромбированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби-та — трудная и сложная задача.

Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и канулнрование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибронолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.

Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия.

Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альвезина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикаиии применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (10мг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеолитических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50—100 тыс. ЕД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат).

Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят оксигенотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза в день), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы.

Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.

Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения.

В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией.

Ведущими симптомами при тойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аплендэктомин, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Температура при этом чаше бывает субфебрильной и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево.

Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфатогических находок.

Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после аппендэктомии являются:
1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения;
2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии;
3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.

При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникает.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессирования перитонита, У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма.

Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки.

Для этого рекомендуется [В.В. Родионов и соавт, 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом.

Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аплендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппендэктомии под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости.

К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность.

При аплендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотикотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы.

Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости.

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов.

Страница 1 из 43

И. М. МАТЯШИН Ю. В. БАЛТАЙТИС
А. Я. ЯРЕМЧУК
Осложнения аппендэктомии
Киев - 1974
В монографии дана характеристика важнейших причин, вызывающих осложнения аппендэктомии, изложены основные принципы ведения пред- и послеоперационного периода, меры предупреждения и устранения осложнений со стороны операционной раны, органов брюшной полости и других систем. Описываются поздние осложнения, возникающие в брюшной стенке и органах брюшной полости, методы их лечения.
Книга рассчитана на врачей-хирургов и студентов старших курсов медицинских институтов.

От авторов
Аппендэктомия приобрела славу одной из наиболее легких полостных операций, и, пожалуй, это одно из первых вмешательств, которое поручается молодому специалисту. Это в значительной степени объясняется тем, что техника операции детально разработана, все ее приемы типичны и, в большинстве случаев, она не сопровождается большими техническими трудностями.
Возможно, это связано также и с огромным потоком аппендэктомий, в связи с чем она стала наиболее распространенной и доступной операцией для молодого врача. Порой студент, прошедший субординатуру, имеет на своем счету уже несколько десятков проведенных аппендэктомий, в то же время не выполнив ряда более простых и безопасных операций.
Молодой врач, быстро овладевший навыками операции удаления червеобразного отростка, не встретившись со значительными трудностями и наблюдая, как быстро нормализуется состояние больных, приходит к ложному заключению о том, что он стал вполне подготовленным и квалифицированным хирургом и это дает ему право с некоторым снисхождением относиться к таким «ходовым» операциям. В стремлении продемонстрировать свое искусство такой врач не удерживается от искушения проявить свою хирургическую виртуозность. Для этого он делает слишком малые разрезы, сокращает время операции до нескольких минут, рассчитывая, что именно эти моменты могут характеризовать его как опытного и блестящего хирурга-мастера.

Так продолжается до тех пор, пока молодой врач не встретится с тяжелыми осложнениями. Нередко при остром аппендиците возникает весьма сложная хирургическая ситуация, когда, казалось бы, чрезвычайно простая операция становится очень сложной. Представление об аппендиците как довольно легком хирургическом заболевании перешагнуло порог хирургических клиник и широко бытует среди населения. Если это в какой-то степени так для неосложненных форм заболевания, то нередко после аппендэктомии возникают грозные осложнения, которые могут стать причиной летального исхода или длительно текущего заболевания с целой серией последующих оперативных вмешательств, которое в конечном итоге приводит больных к инвалидизации.
Смерть оперированного больного всегда трагична, особенно в случаях, когда осложнение заболевания или операции могло быть предупреждено или устранено при правильной хирургической тактике при своевременных рациональных действиях. Относительные цифры послеоперационной летальности при аппендиците невелики, обычно достигают двух-трех десятых процента, но при учете огромного количества больных, оперируемых по поводу острого аппендицита, эти десятые доли процента вырастают в трехзначные числа фактически умерших больных. И за каждой такой смертью тяжелое стечение обстоятельств, вовремя не распознанное заболевание или его осложнение, техническая или тактическая ошибка врача.
Вот почему проблема аппендицита и аппендэктомии до настоящего времени является чрезвычайно актуальной, и возникает необходимость еще раз акцентировать внимание практических врачей, особенно молодых, на деталях выполнения операции, возможных тяжелых ее последствиях и предостеречь их от тактических и технических ошибок в будущем.

Причины послеоперационных осложнений аппендэктомии

Проблема осложнений острого и хронического аппендицита и аппендэктомии со времени впервые произведенной операции (Mahomed в 1884 г. и Kronlein в 1897 г.) достаточно освещена в литературе. Повышенное внимание к этой проблеме не случайно. Летальность после аппендэктомии, несмотря на значительное ее снижение из года в год, все же продолжает оставаться высокой. В настоящее время летальность при остром аппендиците составляет в среднем около 0,2%. Если принять во внимание, что в нашей стране выполняется болеет 1,5 млн. аппендэктомий ежегодно, то станет очевидным, что такому незначительному проценту послеоперационной летальности соответствует большое число умерших. В этом отношении весьма иллюстративными являются показатели послеоперационной летальности по Украинской ССР в 1969 г.- 0,24%, или 499 умерших после аппендэктомии. В 1970 г. их удалось снизить до 0,23% (449 умерших), то есть благодаря уменьшению летальности на 0,01% число умерших уменьшилось на 50 человек. В этой связи совершенно понятны стремления четко установить причины тех осложнений, которые являют собой смертельную опасность для оперируемого больного.
Изучение причин летальности после аппендицита и аппендэктомии многими авторами (Г. Я. Иоссет, 1958; М. И. Кузин, 1968; А. В. Григорян с соавт., 1968; А. Ф. Короп, 1969; М. X. Канаматов, 1970; М. И. Лупинский с соавт., 1971; Т. К. Мрозек, 1971, и др.) позволило выявить наиболее грозные осложнения, которые оказались роковыми для исхода заболевания. Среди них прежде всего разлитой перитонит, тромбоэмболические осложнения, в том числе и тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, воспаление легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная кишечная непроходимость и др.
Названы наиболее тяжелые, грозные осложнения, но далеко не все. Трудно предвидеть, какое осложнение может повлечь за собой особо тяжелые последствия, вплоть до смертельного исхода. Нередко даже относительно легкие послеоперационные осложнения, получив в дальнейшем совершенно неожиданное тяжелое развитие, значительно усугубляют течение заболевания и приводят больных к гибели.
С другой стороны, эти не столь тяжелые осложнения, особенно при вялом, торпидном течении заболевания, затягивают сроки лечения и последующую реабилитацию больных в условиях амбулаторного наблюдения. При учете огромного количества производимых аппендэктомий оказывается, что подобные, даже относительно легко протекающие осложнения становятся серьезной помехой в общей системе лечения аппендицита.
Все это потребовало более глубокого изучения всех осложнений аппендэктомии и причин их возникновения. В литературе приведены различные классификации послеоперационных осложнений (Г. Я. Иоссет, 1959; Л. Д. Розенбаум, 1970, и др.). Наиболее полно эти осложнения представлены в классификации Г. Я. Иоссета. В стремлении создать максимально полную классификацию, многие авторы сделали ее чрезвычайно громоздкой. Мы считаем целесообразным полностью привести одну из них.

Классификация осложнений после аппендэктомии (по Г. Я. Иоссету).

1. Осложнения со стороны операционной раны:
2. Нагноение раны.
3. Инфильтрат.
4. Гематома в ране.
5. Расхождение краев раны, без эвентрации и с эвентрацией.
6. Лигатурный свищ.
7. Кровотечение из раны брюшной стенки.
8. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
9. Инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области.
10. Инфильтраты дугласова пространства.
11. Инфильтраты и абсцессы межкишечные.
12. Инфильтраты и абсцессы забрюшинные.
13. Инфильтраты и абсцессы поддиафрагмальные.
14. Инфильтраты и абсцессы печеночные.
15. Местный перитонит.
16. Разлитой перитонит.
17. Осложнения со стороны дыхательной системы:
18. Бронхит.
19. Пневмония.
20. Плеврит (сухой, экссудативный).
21. Абсцессы и гангрена легких.
22. Ателектаз легких.
23. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
24. Динамическая непроходимость.
25. Острая механическая непроходимость.
26. Кишечные свищи.
27. Желудочно-кишечные кровотечения.
28. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
29. Сердечно-сосудистая недостаточность.
30. Тромбофлебит.
31. Пилефлебит.
32. Эмболия легочной артерии.
33. Кровотечение в брюшную полость.
34. Осложнения со стороны выделительной системы:
35. Задержка мочи.
36. Острый цистит.
37. Острый пиелит.
38. Острый нефрит.
39. Острый пиелоцистит.
40. Прочие осложнения:
41. Острый паротит.
42. Послеоперационный психоз.
43. Желтуха.
44. Свищ между отростком и подвздошной кишкой.

К сожалению, автор не включил большую группу поздних осложнений аппендэктомии. Нельзя полностью согласиться и с предлагаемой систематизацией: например, внутрибрюшные кровотечения почему-то отнесены автором в раздел «Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы».
Позже была предложена несколько измененная классификация ранних осложнений (Л. Д. Розенбаум, 1970), также имеющая определенные дефекты. В стремлении систематизировать осложнения по принципу общности патологического процесса автор отнес в различные группы такие близкие осложнения, как расхождение краев раны, нагноение, кровотечение; абсцессы брюшной полости рассматриваются в одной группе, а перитонит совершенно особо, между тем абсцесс брюшной полости с полным основанием может считаться ограниченным перитонитом.
При изучении pанних и поздних осложнений аппендэктомии мы положили в основу существующие классификации, стремясь, однако, строго разграничить основные их группы. Мы считаем принципиально различными ранние и поздние осложнения, так как их разделяют не только сроки возникновения, но и причины, особенности клинического течения вследствие изменяющейся реактивности больных и их адаптации к патологическому процессу на различных этапах заболевания. Это, в свою очередь, требует различных тактических установок относительно сроков лечения, назначения оперативного вмешательства, особенностей технических приемов этих вмешательств и т. д.
Ранние осложнения считаются более грозными, требующими у большинства больных принятия самых срочных мер для их устранения и предупреждения распространения патологического процесса. Неотложность этих мер определяется характером самого осложнения, его локализацией. Поэтому логично рассматривать в отдельных группах осложнения, возникающие в операционной ране (в пределах передней брюшной стенки) и в брюшной полости. В свою очередь, в обе эти группы включены осложнения воспалительного характера (нагноения, перитониты), которые являются преобладающими, и другие, среди которых главное место занимают кровотечения. Особо могут быть выделены общие осложнения, не связанные непосредственно с операционной областью (со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.).
Подобным образом поздние осложнения также логично рассматривать в двух больших группах: осложнения со стороны органов брюшной полости и осложнения в передней брюшной стенке.
Третью группу составляют осложнения функционального характера, при которых обычно не удается обнаружить грубых морфологических изменений. В практике каждого хирурга есть немало наблюдений, когда в отдаленные сроки после аппендэктомии больные отмечают боли в области перенесенной операции, носящие длительный и упорный характер и сопровождающиеся расстройствами деятельности кишечного тракта. Различные лечебные мероприятия, назначаемые при этом, не приносят облегчения, Безуспешность лечения в ряде случаев побуждает связывать их с особой эмоционально-психологической установкой больных. В основе таких рецидивов болей после аппендэктомии, как правило, лежат структурные изменения, не выявляемые обычными методами клинического исследования. Эта проблема нам представляется серьезной, требующей особого рассмотрения.
Относительно частоты послеоперационных осложнений в современной литературе существуют противоречивые сведения. В. И. Колесов (1959), ссылаясь на сведения других авторов, указывает, что до применения антибиотиков количество осложнений колебалось от 12 до 16%. Применение антибиотиков привело к снижению количества осложнений на 3-4%. В более позднее время, в связи с некоторой дискредитацией антибиотикотерапии, это снижение не устанавливается. Г. Я. Иоссет (1956) не придает вообще столь решающего значения применению антибиотиков, так как не наблюдал снижения числа гнойных осложнений в период наиболее интенсивного их применения. Б. И. Чуланов (1966), ссылаясь на данные литературы (М. А. Азина, А. В. Гринберг, X. Г. Ямпольская, А. П. Кияшов), пишет о 10-12% осложнений после аппендэктомии. В то же время Э. А. Сакфельд (1966) наблюдал осложнения лишь у 3,2% оперированных больных. Интереные данные приводит Kazarian (1970), отмечая, что применение сульфаниламидов и антибиотиков позволило значительно снизить летальность при остром аппендиците. Количество же осложнений не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту (табл. 1).
Анализом статистических данных клиники за 6 лет (1965-1971 гг.) установлено, что из общего числа оперированных больных (5100) осложнения наблюдались у 506 (9,92%), умерло за этот период - 12 (0,23%). Сведения о частоте различных осложнений приведены в соответствующих разделах.

ТАБЛИЦА 1. Соотношение частоты перфораций, осложнений и летальности при остром аппендиците по Kazarian

Рассматривая причины неблагоприятных исходов хирургического лечения аппендицита, большинство хирургов ссылаются на следующие: запоздалое поступление, поздняя диагностика в отделении, сочетание острого аппендицита с другими заболеваниями, преклонный возраст больных (Т. Ш. Магдиев, 1961; В. И. Стручков и Б. П. Федоров, 1964, и др.).
При изучении причин послеоперационных осложнений следует выделить основные их группы. Сюда относится поздняя диагностика заболевания. Несомненно, степень развития патологического процесса, возникновение ряда патологических симптомов со стороны смежных органов, реакция брюшины, определенные сдвиги в ряде систем заболевшего организма сами по себе определяют характер течения послеоперационного периода и становятся причиной важнейших послеоперационных осложнений.
Второй причиной являются особенности течения патологического процесса у данного индивидуума. Течение заболевания находится в тесной связи с индивидуальными особенностями организма, его развитием, иммунобиологическими свойствами, наконец, запасом его духовных сил, возрастом больного. Перенесенные в прошлом заболевания, да и просто пережитое, подрывают силы человека, снижают его резистентность, способность к борьбе с различными вредными влияниями, в том числе с инфекционным началом.
Однако обе эти группы причин должны, вероятно, считаться создающими фон, на котором в дальнейшем протекает заболевание или развившееся осложнение. Необходимость учета их очевидна. Это должно нацелить хирурга в отношении выбора метода обезболивания и подсказать определенные тактические приемы, чтобы предупредить развитие грозных осложнений или смягчить их.
В какой мере правомерно рассматривать осложнения, возникшие у больного в послеоперационном периоде в связи с перенесенным вмешательством, если основной их причиной были патологические состояния, установленные еще до операции? Это касается и тех осложнений, которые явились следствием преходящих моментов и выявились уже в послеоперационном периоде. Этот вопрос является чрезвычайно важным, он неоднократно привлекал к себе внимание хирургов. В последнее время в специальных журналах по этому вопросу проведена дискуссия, возникшая по инициативе Ю. И. Датхаева. В ней приняли участие ряд известных хирургов нашей страны: В. И. Стручков, Н. И. Краковский, Д. А. Арапов, М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович. Большинство участников дискуссии сочли правильным рассматривать раздельно осложнения самого заболевания и послеоперационные осложнения. Совершенно особую группу составляют сопутствующие заболевания, иногда весьма тяжелые, даже приводящие больных к гибели. По предложению некоторых авторов (М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович), они не могут включаться в группу послеоперационных осложнений.
Можно согласиться с мнениями участников дискуссии в том, что указанные осложнения не являются послеоперационными в прямом смысле этого слова, то есть они не являются результатами неправильных тактических установок и определенных технических погрешностей, самого вмешательства. Вместе с тем, по многим соображениям, они должны рассматриваться в этой общей группе.

Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями. К ним относится аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается на 2-4-й день заболевания и выражается в появлении в правом подвздошной области, реже в других местах ограниченного, болезненного, плотного н неподвижного образования различной величины. При пальпации определяется локальная болезненность. Симптом Блюмберга - Щеткина может сохраняться в течение нескольких дней. Температура повышена до 37- 38°С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Считается, что аппендикулярный инфильтрат является одной из форм ограниченного перитонита, исходы его весьма вариабельны. Инфильтрат - это волк в овечьей шкуре» (Л. Г. Бржозовский). При благоприятном течении он у большинства больных подвергается рассасыванию. Однако в ряде случаев может произойти его нагноение, что проявляется усилением болей в животе, дальнейшим повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза, ухудшением общего состояния, увеличением размера инфильтрации, возникновением стертости его границ, иногда флюктуации и выраженных симптомов раздражения брюшины.

Перитонит относится к числу самых опасных осложнений острого аппендицита и является одной из основных причин летальных исходов. Его клиника и лечение изложены в специальной главе.

Осложнения аппендэктомии могут быть со стороны раны (местные), внутрибрюшные и системные. К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны - наиболее частое осложнение операции. Встречается и 1-6% случаев в зависимости от формы аппендицита. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса.
При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.).

Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи. На долю абсцессов после острого аппендицита приходится 19% внутрнбрюшиых гнойников. Тазовые гнойники возникают при локализации деструктивного аппендицита в малом тазе или в тех случаях, когда экссудат спускается в него из других отделов живота. Обычно на 7- 12-й день после операции вновь повышается температура и нарастает лейкоцитоз, появляются боли над лоном или в глубине таза.

Нередко наблюдаются дизурические расстройства , а также боли при дефекации, тенезмы. При ректальном или вагинальном исследовании определяется болезненный нависающий инфильтрат, нередко с размягчением. Лечение заключается во вскрытии гнойника через прямую кишку у мужчин и через задний свод у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс наблюдается в 0,1-0,5% случаев и протекает с высокой температурой, выраженной интоксикацией, одышкой, болями н груди на стороне поражения при вдохе. Диагностика относительно трудна. Лечение состоит во вскрытии абсцесса, желательно внебрюшинным или внеплевральным доступом. Межкишечные абсцессы и период форм прования отличаются бедной клинической картиной, однако в дальнейшем при увеличении гнойника появляются признаки гнойной интоксикации и определяется болезненное образование чаще всего в области пупка или слева от него с напряжением мышц, положительным симптомом Блюмберга - Щеткина. Лечение - вскрытие и дренирование абсцесса.

К числу редких, но весьма опасных осложнений относится пилефлебит , или восходящий тромбофлебит воротной вены с пиемией и множественными абсцессами печени. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90-98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие. Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.

В России ежегодно производится более 1 млн. аппендэктомии с летальностью около 0,2%. Основной причиной летальности являются осложнения острого аппендицита, описанные выше. Они связаны с поздней диагностикой, запоздалой операцией и ее осложнениями. Наибольший процент осложнений и летальности наблюдается среди детей и лиц пожилого и старческого возраста.

- Вернуться в оглавление раздела "

Операция аппендэктомии считается легкой и неопасной для пациента и хирурга. Возможно! Но сколько встречается случаев перитонита или поздних осложнений после удачно проведенного вмешательства.
И чаще всего это происходит по вине пациента. Аппендэктомия является широкополосным вмешательством на органах брюшины. И поведение после операции также влияет на процесс выздоровления, как и мастерство хирурга.

Первые сутки после вмешательства

Операция по удалению аппендикса считается неопасной процедурой.

Реабилитационный период после аппендэктомии составляет 2 месяца. Быстрее восстанавливаются молодые пациенты, которые до вмешательства вели здоровый и активный образ жизни. Детям и излишне полным людям восстановиться сложнее.

Важно понимать, что удаление аппендикса является широкополосным открытым вмешательством и к рекомендациям врача по поведению в постоперационный период следует отнестись со всем вниманием!

После операционной пациент попадает в палату хирургического отделения, а не в реанимационный зал. Отделение интенсивной терапии после аппендеэктомии не показано.

Вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому в первые часы после операции важно правильно вывести пациента из этого состояния, предотвратить нарушения в работе головного мозга и не допустить попадания рвотных масс в трахею и легкие. Что следует делать в первые сутки:

1. Лежать первые 8 часов после вмешательства и только на левом боку. Это способствует свободному отхождению рвотных масс и меньшей дополнительной травматизации пациента.
2. Если состояние больного удовлетворительное, то через 8 часов разрешается и даже назначается садиться, совершать осторожные движения, стоять с помощью медсестры или самостоятельно.
3. В этот период назначено введение инъекционных обезболивающих препаратов, антибиотиков для купирования возможного воспалительного процесса.

Длительность пребывания в хирургическом отделении составляет не более 10 суток. Если же больной уверенно идет на поправку, то, как правило, его переводят на амбулаторное лечение на 4 сутки после вмешательства. Что должен делать медперсонал в обязательном порядке:

• мониторинг температуры, АД, состояние швов;
• отслеживать качество и количество мочеиспусканий и дефекаций;
• перевязки;
• предупреждение возможных осложнений.

Как жить после выписки?

После удаления аппендикса нельзя перенапрягаться.

После выписки следует избегать активных физических нагрузок. Но при этом не лежать в кровати целыми днями.

Это приведет к застойным процессам, образованию спаек, нарушению кровоснабжения органов.

На третьи сутки после вмешательства следует начинать двигаться вокруг кровати, самостоятельно посещать ванную комнату для оправления собственных нужд. Показано ношение бандажа. Полным пациентам – в обязательном порядке.

При любых резких движениях – кашле, чихании, смехе – следует поддерживать живот. Это снизит нагрузку на область шва. Не поднимайте тяжести! В течение 14 дней после вмешательства следует поднимать не более 3 кг.

По согласованию с врачом больному показан курс лечебной гимнастики. Дома рекомендуются спокойные пешие прогулки. Активную половую жизнь разрешается вести через 2 недели после выписки и при отсутствии проблем с заживлением шва.

Питание в постоперационный период

Диета после удаления аппендицита очень важна.

Второй по популярности вопрос врачу после операции – а что можно кушать? В течение 14 дней пациенту придется соблюдать диету.

В первый день после вмешательства показан только питьевой режим. Никаких твердых продуктов питания. Разрешается негазированная минеральная вода или нежирный кефир.

На вторые сутки следует начать принимать пищу. Это позволит быстрее восстановить моторику кишечника. Питание дробное, небольшими порциями – от 5 до 6 раз в сутки. Что приносить пациенту на обед:

1. жидкие каши;
2. овощные пюре из не вызывающих брожение овощей;
3. фруктовые пюре;
4. бульоны;
5. кисломолочные продукты кроме сметаны;
6. протертое мясо;
7. кисель;
8. компоты.

На четверные сутки рацион расширяется. Можно добавить подсушенный хлеб, понемногу вводить твердые продукты, зелень, печеные яблоки, мясо и рыбу. Показаны кисломолочные продукты в любом виде и количестве для нормализации микрофлоры.

В дальнейшем пациент возвращается к привычному режиму питания. Но любые изменения в диете следует согласовать с врачом.

Из напитков разрешается отвар шиповника без ограничений, соки, некрепкий чай, минералка без газа и травяные отвары.

Важно придерживаться стандартного питьевого режима.

Что следует исключить из рациона

После удаления аппендикса алкоголь строго запрещается.

Эта диета направлена на снижение риска разрыва внутренних швов и постоперационных кровотечений в реабилитационном периоде. Запрещено употреблять в пищу следующие продукты и напитки:

• алкоголь в любом виде. Использование спиртсодержащих лекарственных препаратов следует согласовать с врачом;
• снизить объем потребляемой соли, не использовать приправы и специи;
• фасоль, горох, прочие бобовые;
• исключить некоторые виды овощей – помидоры, зеленый и репчатый лук в сыром виде, капуста в любом виде, острый перец;
• копчености и полуфабрикаты;
• консервация;
• крепкий кофе;
• газированные сладкие и минеральные воды;
• виноградный сок и вино.

Как правильно питаться после удаления аппендицита, расскажет видеоматериал:

Водные процедуры

Операция, кровь, всплеск адреналина, рвота и больной понимает, что после операции пахнет от него неприятно. Но с водными процедурами придется повременить.

Пока не сняты швы, запрещен прием ванны и купание под душем. Разрешается обтирание водой корпуса, умывание, мытье ног.

После того как сняты швы и повязка ограничения снимаются, но в ванну или сауну торопиться не следует. Врачи рекомендуют кратковременное купание в душе.

Область шва не следует растирать или массировать. Не желательно использовать во время купания отвары лекарственных трав, так как они сушат кожу.

После купания область шва обрабатывают антисептиками, назначенными лечащим врачом.

Шов и уход за ним

После удаления аппендикса нужно следить за состоянием шва.

Пациент видит только внешний шов на коже. Но ткани разрезаются и сшиваются послойно, поэтому внутренние швы требуют такого же внимания, что и наружные.

В течение нескольких дней или недель пациента будет беспокоить боль, ощущение натяжения тканей.

Это нормально. Но существует ряд состояний, при которых боль является симптомом осложнения. Патологические состояния операционного шва:

1. гиперемия, отечность;
2. появилось вздутие, припухлость;
3. шов начал мокнуть;
4. повышение температуры;
5. выделение гноя, крови из шва;
6. боли в районе шва, продолжающиеся более 10 дней после вмешательства;
7. боли в нижней части живота любой локации.

Почему развиваются осложнения в районе операционного шва? Причины разнообразны и их возникновение в равной степени зависит от поведения и медицинского персонала, и пациента:

• инфицирование раны во время операции и в реабилитационном периоде;
• нарушение правил ухода за операционными швами;
• напряжение брюшины – поднятие тяжестей, не использование послеоперационного бандажа;
• нарушение иммунитета;
• повышенный уровень сахара в крови.

Хотя болезненность в области шва после аппендэктомии и является нормальным явлением, но списывать на нее любые неприятные ощущения не стоит. Заниматься самолечением запрещено и при любых неприятных явлениях следует обратиться в медицинское учреждение.

Заболевание, которое вызвано воспалением аппендикса, принято называть аппендицитом. Аппендикс – это атрофированная часть толстой кишки. Похож данный отросток на полую червеобразную трубку и находится между тонкой и толстой кишкой.

Врачи отмечают, что чаще аппендицит развивается у молодежи и детей, объясняя это высокой активностью в работе их иммунной системы. Симптомы при возникновении аппендицита:

• Острая боль в области живота (боль чаще локализуется в месте нахождения аппендикса, а именно — в правой половине живота, над паховой складкой);
• Высокая температура (зачастую температура поднимается до 38 градусов);
• Рвота и тошнота.

Принимать лекарства, которые могут обезболить, при аппендиците не рекомендовано. Поскольку при приеме анальгетиков картина симптомов может несколько меняться, что способно ввести в заблуждение лечащего врача при постановке диагноза.

Диагностировать данное заболевание может врач, собрав анамнез больного, проверив специфические синдромы и получив результаты обследования УЗИ. Именно основываясь на эти показатели, можно достоверно выставить диагноз. На УЗИ выявляется закупоренность и вздутие данного отростка. Удаляется отросток только путем хирургической операции.

Осложнение аппендицита – перитонит

Перитонит — это процесс воспаления брюшины.

Аппендицит сам по себе не опасен. Гораздо опаснее его осложнения. Именно поэтому не стоит долго думать о посещении врача, если начались симптомы, которые хотя бы чем-то вызывают сомнения!

Наиболее запущенные формы аппендицита могут повести за собой и перитонит. В этом случае бывают даже летальные исходы такого заболевания.

Что такое перитонит? Это воспаление всей брюшины (брюшина представляет собой мембрану, которая выстилает брюшную полость), что несет опасность жизни пациента: подобрать правильное лечение не всегда получается, к сожалению.

Медики опасаются такого воспаления, поскольку при перитоните потребуется более сложная операция для пациента. Хотя не стоит сразу паниковать: вероятность появления этого осложнения 10-15 процентов.

После проявления симптомов аппендицита на развитие перитонита потребуется всего 12-24 часа. А вот если причина перитонита не в аппендиците, а в каком-либо повреждении или ранении, то время еще сокращается — до 6-8 часов.

Поэтому, чем раньше сделать аппендикстомию, тем больше шансов на быстрое выздоровление и отсутствие осложнений! Все зависит и от врача, и от самого пациента: первый должен быстро сориентироваться в сложившейся ситуации, а второй — вовремя обратиться за помощью.

Существует еще ряд причин, которые могут спровоцировать перитонит:

1. Разрыв кишечника;
2. Острая непроходимость кишечника;
3. Осложнения в результате родов и абортов;
4. Острые гинекологические заболевания;
5. Ножевые и огнестрельные ранения;
6. Хирургические операции на органах брюшной полости;
7. Панкреатит;
8. Воспаление тазовых органов;
9. Прободение стенки кишечника, желудка;
10. Разрыв аппендикса.

Если у человека уже был ранее диагностирован перитонит, то риск его повторного возникновения будет увеличен как минимум в 2 раза.

Перитонит и его симптомы

Ощущение рвотного рефлекса характерно для перитонита.

Симптомы перитонита схожи с симптомами аппендицита, но выражаются они гораздо сильнее и ярче.

Если у больного аппендицит, осложненным перитонитом, то он отметит такие симптомы:

• Сильнейшую боль, которая способна усиливаться даже при неспешной ходьбе и при надавливании на больное место. Стоит отметить и интересный момент: «мнимое благополучие». С течением времени болевые рецепторы начинают адаптироваться к сильной боли и человек временами ощущает полное ее отсутствие. Но эти ощущения обманчивы и далее боль проявит себя с новой силой.
• Рвота;
• Запор;
• Потеря аппетита;
• Одышка;
• Учащенное сердцебиение;
• Скудное мочеиспускание;
• Высокая температура, озноб, лихорадка;
• Напряжение мышц передней брюшной стенки;
• Вздутие живота.

Наиболее характерна при перитоните рвота. Если в начале осложнения она может быть единичной, то далее усиливается: рвотные массы начинают приобретать зеленый цвет, появляются примеси крови.

Обильная рвота при перитоните не приносит больному облегчения.

Диагностика для перитонита

УЗИ брюшной полости поможет поставить диагноз.

Своевременная диагностика при таком осложнении очень важна, поскольку и сам перитонит опасен своими осложнениями. Наиболее сложными является септический шок, сепсис.

Нередко перитонит приводит и к летальным исходам. Изначально врач проводит осмотр пациента и назначает ему следующие диагностические процедуры:

1. Пункция брюшной полости;
2. Компьютерная томография брюшной полости;
3. Рентгенография брюшной полости;
4. УЗИ брюшной полости;
5. Анализ мочи;
6. Анализ крови.

Всего можно выделить две формы перитонита:

• Перитонит разливной, он же диффузный;
• Перитонит местный.

При разливном перитонит воспаление затрагивает всю брюшную полость целиком. При местном перитоните наблюдается сильное воспаление в конкретном месте.

Лечение перитонита

Лечить перитонит нужно хирургическим путем.

Стоит отметить, что лечение перитонита всегда несет экстренный характер. Лечение сможет провести только грамотный и опытный специалист.

Экстренная операция необходима, как в случае острого аппендицита, так и в случае перитонита: терапевтическое лечение эффекта не принесет. При воспалении аппендикса, его требуется срочно удалить, а брюшную полость при перитоните — санировать.

После проведения операции в полости брюшной может скапливаться гной. В такой ситуации выводятся специальные дренажные трубки, через которые и удаляется гной из полости и проводится санация. Врач после операции назначает антибиотики, которые снижают риск осложнений. Также придется придерживаться необходимой диеты, с принципами которой врач обязательно ознакомит. Вместе с антибиотиками зачастую назначают и необходимые витамины — они помогают поддержать тонус и придать жизненных сил организму.

Осложнения перитонита

Среди осложнений перитонита, помимо сепсиса и септического шока, необходимо отметить и такие не менее грозные состояния:

1. Внутрибрюшные спайки;
2. Гангрена кишечника;
3. Печеночная энцефалопатия;
4. Абсцесс.

Тематическое видео расскажет о аппендиците:

Профилактика перитонита

От перитонита никто не застрахован. Но следует знать некоторые мероприятия, которые могут стать профилактикой и не допустить возникновение такого серьезного осложнения.

Первое – это своевременное обращение к врачу. Если пациент уже перенес данное заболевание (перитонит), то ему стоит быть осмотрительнее, поскольку риск повторно заболеть таким осложнением, очень велик.

Боли в нижней правой части живота. Тошнит и лихорадит. Такие симптомы могут давать различные заболевания, но чаще всего – это воспалительный процесс в червеобразном отростке кишечника аппендиксе. Хирург назначил срочную госпитализацию и экстренную операцию. Как вести себя в постоперационном периоде?

Аппендицит. Симптоматика заболевания

Апендицит — воспалительный процесс участка кишечника кишечника — аппендикса.

Аппендицит – воспалительный процесс участка кишечника – аппендикса. По степени распространения он занимает 1 место среди патологий ЖКТ. Патология не выбирает возраст, ни пол пациентов.

Симптоматика характерна и воспалительный процесс протекает ураганными темпами:

1. Боль в районе пупка, постепенно смещающаяся в правый нижний квадрат живота
2. Тошнота, рвота, понос или запор, учащенное мочеиспускание
3. Повышение температуры до 38 градусов
4. В моче и крови повышен уровень лейкоцитов

Воспаление червеобразного отростка не лечится консервативно, ни методами народной медицины. Больному показана госпитализация и ургентное хирургическое вмешательство.

Первые сутки после операции

Боли в правом подреберье могут свидетельствовать о аппендиците.

Длительность аппендэктомии составляет от 30 до 40 минут. Операция проводится под общим наркозом. Препараты для обезболивания могут вызвать рвотные позывы, поэтому в палате пациента укладывают на левый бок.

Через 12 часов разрешается менять положение тела, садиться. К концу первых суток больному разрешается вставать и самостоятельно проводить гигиенические процедуры.

В постоперационный период в ране будет установлен дренаж для оттока жидкости и сукровицы. Для предупреждения инфицирования врач назначит курс антибиотиков и противовоспалительных препаратов.

Длительность нахождения в стационаре зависит от сложности случая – острый аппендицит, хронический, гнойный, было ли излитие гноя в брюшину. Если восстановительный период проходил без особенностей, то в хирургическом отделении придется пробыть от 5 до 7 дней. Общая длительность периода нетрудоспособности составляет 10 дней.

Швы. Когда убирают нитки

• При отсутствии осложнений в постоперационный период внутренние швы рассосутся через 60 дней.
• Внешние – врач уберет через 9 дней.
• Длина шва после удаления аппендикса составляет 30 мм. Могут остаться следы от стягивающих нитей.
• Величина шва зависит от умения хирурга и особенностей кожи пациента.

Аппендэктомия. Рацион пациента

После удаления аппендикса в первые сутки запрещено употреблять много жидкости.

Любое оперативное вмешательство на органах живота требует определенного рациона. После удаления аппендикса в первые сутки запрещено пить большое количество жидкости. Излишек воды способен спровоцировать тошноту и рвоту. Питание после аппендэктомии по суткам:

1. Первый и второй день – жидкие протертые каши, кисели, супы, различные овощные и фруктовые проготовленные пюре, молочные продукты.
2. Третьи сутки – к жидким блюдам разрешается добавить немного хлеба и масла сливочного или растительного.
3. Пятые сутки – в рацион вводятся овощи и свежие фрукты.
4. В дальнейшем, если реабилитационный период проходит без осложнений, пациент постепенно возвращается к привычному рациону.

Что находится под полным запретом в постоперационный период:

• Алкоголь
• Шоколад и прочие сладости
• Жирные и тяжелые блюда
• Мучные изделия
• Газированные воды – они раздражают кишечник и могут вызвать боли
• Острые блюда и приправы
• Длительность восстановительного периода занимает от 10 до 14 дней.

Физические нагрузки

В первые дни и в течение всего периода реабилитации после аппендэктомии запрещены любые нагрузки. Занятия спортом возможны только после полного выздоровления. При отсутствии осложнений спортзал рекомендуется посещать через 1 месяца после операции.

Сексуальную жизнь придется также отложить на некоторое время. Интим относится к физическим нагрузкам. Во время секса происходит напряжение мышц брюшины и есть риск расхождений швов. Если восстановительный период проходит без осложнений, то через 14 дней врач разрешит пациенту вести активную сексуальную жизнь.

Аппендэктомия. Осложнения

Осложнением после удаления аппендикса может быть кишечная непроходимость.

Неприятные последствия после удаления аппендикса могут развиться в течение 2 месяцев. Причин множество – от невнимательности хирурга до невыполнения пациентом рекомендаций врача по поведению в реабилитационный период. Виды осложнений:

• Гнойные процессы в ране
• Грыжа
• Излитие гноя в брюшину – перитонит
• Кишечная непроходимость
• Развитие спаечного процесса

Пилефлебит – тромбоз воротной вены, ее ответвлений, сопровождающийся воспалительным процессом
По степени возникновения на 1 месте находится нагноения в операционной ране. В этом случае наблюдается гиперемия в области шва, болезненность, отечность. Для купирования процесса назначают антибиотики. В тяжелых случаях швы вскрываются, рана очищается от гнойных масс.

Спаечный процесс развивается в 60% случаев разлитого гнойного процесса. Спайки вызывают боли в правой части живота, повышение температуры, нарушение работы ЖКТ. Кишечная непроходимость может развиться как на 6 сутки после удаления аппендикса, так и через 2 месяца после вмешательства.

Причина – гангренозная форма заболевания или травма кишечника. Пациент жалуется на боли в животе, не может сходить в туалет. Грыжи возникают на месте операционного шва. Причины выпячиваний участков кишечника кроются в неправильном поведении пациента в период реабилитации:

1. Несоблюдение предписанной диеты
2. Отказ от поддерживающего бандажа в первые несколько дней после вмешательства
3. Физические нагрузки и активная сексуальная жизнь в период реабилитации
4. Слабость мышц брюшины
5. Воспалительные процессы в кишечнике

При появлении первых проявлений грыжи следует обратиться к хирургу. Кроме этого, врачи рекомендуют в реабилитационном периоде совершать неспешные пешие прогулки.

Перитонит после аппендэктомии

Перитонит — воспалительный процесс в брюшине, вызванный излитием гноя.

Перитонит – воспалительный процесс в брюшине, вызванный излитием гноя во время операции или через несколько дней после вмешательства. Симптоматика перитонита:

1. Боли в животе носят постоянный разлитый характер
2. Повышение температуры тела
3. Признаки раздражения брюшины
4. Повышенные лейкоциты в общем анализе крови
5. Нарушение дефекации

Эта симптоматика развивается постепенно. Пик приходится на 5 день после удаления органа. Независимо когда было разлитие гноя – до, во время или через несколько дней после вмешательства при появлении признаков перитонита следует провести повторную операцию с тщательной санацией брюшной полости.

Пелифлебит после аппендэктомии

Пелифлебит — редкое осложнение воспаления аппендикса.

Это редкое осложнение воспаления аппендикса. Смертность при развитии этой патологии составляет практически 100%.

Причина патологии состоит в попадании бактериального содержимого воспаленного аппендикса в воротную вену и ее ветки.

Это происходит при перфорации брыжейки. Патогенные микроорганизмы с кровотоком быстро попадают в печень, вызывая печеночную недостаточность. Симптоматика пелифлебита:

• Начальные симптомы воспаления аппендикса
• Повышение температуры
• Изменение формулы крови
• Температура, озноб
• Боли в правом подреберье
• Повышение уровня билирубина, прочих печеночных ферментов
• Желтушность покровов

При диагнозе «пелифлебит» показано хирургическое вмешательство с полной ревизией брюшной полости. Выживаемость пациента зависит от продолжительности процесса, физического состояния пациента, лечения патологии. Смерть наступает чаще всего от полиорганной недостаточности.

О симптомах аппендицита можно узнать из видеоматериала:

Кишечные свищи после аппендэктомии

Это прободение стенок кишечника возникает по нескольким причинам:

1. Несоблюдение методики проведения аппендэктомии
2. Использование тугих дренажных систем после операции, как следствие возникновение пролежней
3. Воспалительный процесс, распространяющийся на ткани кишечника

Симптоматика кишечного свища развивается через 7 дней после вмешательства:

• Боли в животе
• Нарушение дефекации
• Показана ревизия раны для устранения причин образования кишечных свищей.

Удаление аппендикса считается легкой операцией. Но осложнения после вмешательства могут стоить жизни пациенту. При развитии неприятной симптоматики следует незамедлительно обратиться к врачу. Промедление в этом случае грозит летальным исходом.