Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у кошек. Воспаление поджелудочной железы у кошек: причины и способы терапии

Это заболевание не часто встречается у кошек. В первую очередь оно поражает двенадцатиперстную кишку, печень, далее распространяется на лёгкие.

Обычно это вид злокачественной опухоли, появляющийся в клетках эпителиальной ткани (поверхность кожи, внутренних органов) клеток протока или ацинозных клеток. На ранних стадиях быстро растущие опухоли не проявляют клинических признаков, однако впоследствии обследование подтверждает злокачественный характер неизвестного образования. Зачастую при опухолях подобного рода не наблюдается снижение эндокринной функции организма.

Клиническая диагностика рака эндокринной или экзокринной поджелудочной железы у кошек и котов

Пожалуй, единственное, что сходно в отношении симптомов заболевших кошек, так это скорость развития болезни и очень высокий процент летальных исходов. Связано это с тем, что чаще всего опухоль успевает сильно увеличиться в размерах, прежде чем появляются очевидные признаки заболевания, а это, в свою очередь, накладывает большие трудности в дальнейшем лечении. Обычно к моменту диагностики заболевания, инородная ткань успевает покрыть метостазами печень, лёгкие и другие прилегающие ткани, что и обуславливает высокий уровень смертей.
Верные симптомы это: тошнота и резкая потеря веса. Появляется боль в животе и в верхней области желудка (ближе к голове) можно прощупать довольно большое уплотнение неправильной формы. Фекалии обычно жирные, большого объёма.
Наличие затемнений при рентгенографии брюшной полости, а так же клинические проявления описанные выше являются основаниями в диагностике. При дополнительном заболевании асцит (накапливание ненужной жидкости в брюшной полости) анализ клеток может так же стать подтверждением диагноза, потому что при асците наблюдается слущивание клеток опухоли. Диагностика так же позволяет определить размер, степень развития опухоли.

Лечение рака эндокринной или экзокринной поджелудочной железы у кошек и котов

Прогнозирование исхода болезни в данном случае крайне сложно. Чаще всего опухоль успевает поразить слишком большое количество внутренних органов, тканей. Но даже если злокачественное образование было удалено на ранней стадии остаётся вероятность того, что её рост после хирургического вмешательства лишь усилится. Как и в случае экзокринной панкреатической недостаточности, в случаях рака эндокринной или экзокринной поджелудочной железы применяют лечение химиотерапией в сочетании с лечебным питанием и энзимной терапией.

Заболевания поджелудочной железы у собак и кошек

Издательство: Королевский ветеринарный колледж, Лондонский университет

Формат: doc, 134 КБ

Введение

Поджелудочная железа, прилегающая двумя сегментами к двенадцатиперстной кишке, расположена в правой передней части брюшной полости. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется через каудальную и краниальную ветви панкрео-дуоденальной артерии, частично - через висцеральную артерию. Иннервируется этот орган ветвью блуждающего нерва. У кошек в 80% случаев проток поджелудочной железы один и открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с желчным протоком. У собак поджелудочная железа имеет два выводящих протока, открывающиеся в большой и малый сосочек двенадцатиперстной кишки.

Две основные экзокринные функции поджелудочной железы - продукция пищеварительных ферментов и секреция бикарбоната. Кроме этого, входящие в состав железы островки Лангерганса продуцируют ряд важных гормонов, опосредующих эндокринную функцию данного органа. Активация экзокринной функции поджелудочной железы происходит на цефалической фазе пищеварения (при обнюхивании и рассматривании корма) и продолжается во время прохождения пищи через желудок и двенадцатиперстную кишку. Секретин и холецистокинин, продуцируемые при прохождении химуса по тонкому кишечнику, стимулируют секрецию бикарбоната и пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Клинические заболевания, связанные с нарушением экзокринной функции поджелудочной железы, развиваются либо вследствие недостаточной продукции пищеварительных ферментов (недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы), либо вследствие преждевременной активации ферментов, что приводит к самоперевариванию и разрушению секреторной ткани железы (панкреатит).

Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы

Наиболее частой причиной развития недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы (НЭФПЖ) у собак является атрофия секреторных ацинусов в поджелудочной железе. Наиболее часто данная патология выявляется у немецких овчарок, однако заболевание может развиться у собак других пород, включая метисов. Известно, что немецкие овчарки обладают генетической предрасположенностью к НЭФПЖ, однако этиология этого явления неизвестна. Заболевание носит прогрессирующий характер: в юном возрасте экзокринная функция поджелудочной железы соответствует норме, первые клинические признаки болезни начинают проявляться у животных в возрасте от 1 до 5 лет. В других случаях причиной НЭФПЖ может стать хроническое рецидивирующее воспаление (панкреатит), что обычно наблюдается у кошек, и гипоплазия поджелудочной железы. НЭФПЖ и сахарный диабет часто осложняют течение хронического панкреатита у собак.

2.1 Патофизиология

Клинические признаки НЭФПЖ обычно проявляются, когда секреторная активность этого органа снижена примерно на 90%. Недостаточность пищеварительных ферментов приводит к нарушению процессов переваривания и всасывания в кишечнике. Кроме того, аномальная активность пищеварительных ферментов в тонком кишечнике, нарушение транспорта питательных веществ, атрофия кишечных ворсинок, инфильтрация слизистых кишечника клетками-медиаторами воспаления были установлены во всех случаях НЭФПЖ. Обычное осложнение, сопровождающее заболевание, - нарушение микрофлоры кишечника - часто приводит к эн-теропатии, вызванной приемом антибиотиков (ЭПА).

2.2 Клиническая симптоматика и результаты общефизического обследования

Три классических признака НЭФПЖ - хроническая диарея неясного генеза, потеря веса и полифагия. При этом фекалии бывают плохо оформлены, выделяются в большом количестве и имеют признаки стеатореи. Часто наблюдается жидкий стул. Нередко у больных животных отмечается склонность к копрофагии, при этом рвота у них наблюдается редко. Владельцы собак отмечают у своих питомцев сильный метеоризм и бурчание в животе. Внешне собаки с НЭФПЖ выглядят истощенными, мышечная масса у них снижена, шерсть теряет блеск и становится неприятной, жирной на ощупь. Однако животные физически активны и подвижны. Если собака сонлива, отказывается от корма, и у нее наблюдается лихорадка, скорее всего причиной диареи является другое заболевание.

2.3 Диагностика

Для диагностики НЭФПЖ применяется много лабораторных тестов, при этом наиболее эффективный метод - определение трип-синоподобной иммунореактивности (ТПИР) в крови. Наборы для определения ТПИР строго видоспецифичны, поэтому для собак и кошек следует использовать только специальные комплекты (например, для кошек применяется набор fTLI фирмы GI-Lab, США). Другие лабораторные исследования (биохимические или гематологические) не дают специфического результата, но проводить их необходимо для выявления сопутствующих заболеваний. При подозрении на гельминтную инвазию или бактериальное заражение проводится исследования фекалий (на наличие яиц гельминтов и для бактериологического культивирования).

При определении ТПИР измеряется количество трипсиногена в крови пациента. Единственным источником трипсиногена в организме является поджелудочная железа, поэтому результат теста косвенно отражает количество функционально активной железистой ткани. Определение ТПИР проводится после 12-часового голодания и является очень чувствительным и специфичным. Значения ниже 2,5 мкг/л однозначно указывают на НЭФПЖ, в то время как величины, находящиеся в диапазоне 2,5-5 мкг/л соответствует норме. ТПИР стабильна при комнатной температуре и может быть неизменной в течение нескольких дней, однако при нагревании она быстро разрушается. Поэтому пробы, особенно в летнее время, следует предохранять от попадания прямых солнечных лучей. Если содержание ТПИР в крови пациента соответствует норме, диагноз НЭФПЖ исключается. ОГЛАВЛЕНИЕ

2.4 Лечение

Большинство собак и кошек, страдающих НЭФПЖ, дают хороший клинический ответ на заместительную ферментную терапию.Удобнее всего использовать порошкообразные заместители ферментов без специальных покрытий. Начальная дозировка составя-ет 2 чайные ложки порошка на каждые 20 кг веса тела животного с каждой порцией корма. Необходимо подчеркнуть - заместители ферментов должны поступать в организм животного с каждой порцией корма, даже с лакомствами. В противном случае диарея может возобновиться. Заместители ферментов в виде таблеток или капсул для кошек и собак менее эффективны, чем порошки. Клиническая симптоматика НЭФПЖ ослабляется после начала заместительной ферментной терапии, и в дальнейшем дозу заместителей ферментов можно постепенно снижать вплоть до выявления минимально эффективной дозировки. Следует иметь в виду, что разные партии ферментов-заместителей могут иметь разную ферментативную активность. При лечении НЭФПЖ не следует дополнять заместительную ферментную терапию предварительной обработкой корма ферментными препаратами в течение 30 минут, вводить препараты, понижающие кислотность желудочного сока (например, антагонисты гистаминовых рецепторов 2 типа) и обогащать корм животного солями желчных кислот или содой. Очень хорошими заместителями панкреатических ферментов являются свежезамороженные поджелудочные железы свиней. При хранении в замороженном состоянии при температуре -20°С, они сохраняют большое количество активных ферментов в течение 1 года.

Кошкам с НЭФПЖ заместительную ферментную терапию хорошо дополнять парентеральным введением кобаламина, поскольку при данной патологии у них нарушается всасывание витамина В12 в пищеварительном тракте.

P.G. Xenoulis, D.L. Zoran, G.T. Fosgate, J.S. Suchodolski and J.M. Steiner
Лаборатория Гастроэнтерологии Кафедры Клинической Медицины Мелких Животных (Ксеноулис, Суходольски, Штайнер); Кафедра Клинической Медицины Мелких Животных Университета A&M Техаса, Колледж Стейшн, Техас (Зоран);
Кафедра Исследовательской Работы Ветеринарных Наук, Университет Претории, Ондерспурт, Южная Африка (Фосгейт).

Данная работа была выполнена на базе Лаборатории Гастроэнтерологии Кафедры Клинической Медицины Мелких Животных Университета A&M Техаса, Колледж Стейшн, Техас.

Некоторые из результатов из этого исследования были представлены на Форуме Американского Колледжа Внутренней Ветеринарной Медицины в 2012 году в Новом Орлеане, Лос-Анджелес.

Предпосылки: Существует достаточно мало информации по клиническим проявлениям и реакции на лечение у кошек с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (ЭНПЖ).

Цели: Описать клинические признаки, сопутствующие заболевания и ответ на проводимую терапию у кошек с ЭНПЖ.

Животные: сто пятьдесят кошек с ЭНПЖ.

Методы: ретроспективный анализ.

Результаты: Опросники были высланы 261 ветеринару, из них 150 (57%) были возвращены с подходящими для включения в статистический анализ. Средний возраст составил 77 лет. Средняя оценка общего физического состояния - 3 из 9. У 92 из 119 кошек (77%) отмечалась гипокобаламинэмия, у 56 из 119 (47%) была повышена - а у 6 из 119 (5%) понижена - концентрация фолатов сыворотки крови. Клинические проявления включали в себя потерю веса (91%), бесформенный кал (62%), проблемы волосяного покрова (50%), анорексию (45%), усиление аппетита (42%), летаргию (40%), водянистую диарею (28%) и рвоту (19%). 87 кошек (58%) имели сопутствующие заболевания. Результат лечения в 60% случаев был положительный, частично положительный - в 27% случаев, слабый - в 13% из 121 случаев. Трипсиноподобная иммунореактивность < 4 мкг/л наблюдалась при положительном результате лечения (отношение шансов (ОШ) 3,2; достоверность 95%, доверительный интервал (ДИ) 1,5–7,0; значение P= 0,004). Кроме того, добавление кобаламина улучшило ответ на лечение (ОШ 3,0; достоверность 95%, ДИ 1,4–6,6; значение P= 0,006).

Выводы и клиническое значение: Клиническая картина ЭНПЖ у кошек отличается от таковой у собак. Диапазон возраста, в котором у кошек появляется ЭНПЖ, достаточно велик, зачастую болеют кошки моложе 5 лет. Большинство кошек положительно реагируют на лечение ЭНПЖ, а добавление в него кобаламина повышает вероятность положительного исхода.

Ключевые слова: кошки; кобаламин; экзокринная недостаточность поджелудочной железы; лечение.

Сокращения

ЭНПЖ - экзокринная недостаточность поджелудочной железы
ОФС - оценка физического состояния
ТЗЭ - заместительная терапия энзимами
кТПИ - кошачья трипсиноподобная иммунореактивность
МКД - межквартильный диапазон (между 25 и 75 процентилями распределения)
SIBO - синдром избыточного бактериального роста

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) характеризуется некорректной выработкой секретов поджелудочной ацинарными клетками и прежде считалась достаточно редким для кошек явлением . Среди литературы, относящейся к этой теме и состоящей в основном из отчётов о выявленных или подозреваемых ЭНПЖ у кошек, есть лишь 10 докладов, опубликованных в промежуток времени с 1975 по 2009 год . Кроме того, было всего 2 небольших серии эпизодов ЭНПЖ у кошек, о которых сообщалось в английской рецензируемой литературе. В одном из этих исследований оценивалась полезность измерения кошачьей трипсиноподобной иммунореактивности в диагностике ЭНПЖ на группе из 20 кошек с ранее установленным диагнозом . В результате этого исследования было установлено, что данный анализ является самым важным в диагностике ЭНПЖ у кошек. Во втором, более позднем исследовании, авторы описывали клинические и клиникопатологические проявления ЭНПЖ на группе из 16 кошек .

После признания теста кТПИ экзокринная недостаточность поджелудочной стала диагностироваться у кошек значительно чаще . Тем не менее до сих пор во многих случаях это заболевание остаётся невыявленным . Это не удивительно, если принять во внимание, что чёткого описания клинических и патофизиологических проявлений, лечения и ответа на лечение до сих пор нет. Таким образом, целью нашего исследования стало описание клинических симптомов, физиологических изменений, сопутствующих заболеваний и ответа на лечение у кошек с ЭНПЖ. В дополнение данные были проанализированы с целью выявления факторов, влияющих на результат лечения.

Материалы и методы

Изучение популяции и сбор данных

В базе данных лаборатории гастроэнтерологии при Колледже Ветеринарной Медицины и Биомедицинских Наук в Университете Техаса A&M был произведён поиск за период 23 месяца (с марта 2008 г. по январь 2010 г.) на предмет историй болезни кошек, у которых в целях диагностики по поводу ЭНПЖ был проведён анализ кТПИ. Диагностическим критерием для ЭНПЖ служило значение уровня кТПИ в сыворотке крови ниже или равное 8 мкг/л, что является золотым стандартом в диагностике ЭНПЖ у кошек . В итоге мы связались с ветеринарами, которые занимались подходящими под наше исследование кошками (всего 261), и попросили принять участие в исследовании путём заполнения стандартизированного опросника по каждому случаю. Список вопросов включал в себя возраст, пол, породу, репродуктивный статус, массу тела и оценку физического состояния (ОФС), историю заболевания, клинические симптомы, сопутствующие расстройства и проведённую терапию (в т. ч. тип заместительной терапии, модификации диеты и дополнительное лечение). Для каждой кошки ответ на лечение был субъективно оценён ветеринарами как хороший, частичный или слабый. В целом ответ на лечение считался положительным, если клинические проявления исчезали или сохранялись в минимальном объёме (к примеру, периодический жидкий стул), частичным - когда наблюдалось улучшение общего состояния, но клинические проявления всё ещё присутствовали (к примеру, небольшой набор веса, уменьшение выраженности диареи), и плохим, если не отмечалось улучшений (или они были минимальны). Также из историй болезни были взяты результаты анализов концентрации фолатов и кобаламина, если имелись такие записи. Кошки, владельцы которых не следовали предписаниям врачей, исключались из исследования.

Анализы

ТПИ измерялась путём радиоиммунологического анализа . Анализ выявляет уровень кТПИ до 1282 мкг/л, и значения <8 мкг/л считались диагностическим признаком ЭНПЖ . Уровни кобаламина и фолата измерялись с помощью доступного хемилюминисцентного метода, рекомендуемого к использованию у кошек. Для кошек референсным интервалом уровня кобаламина является 290–1,500 нг/л, для фолата - 9,7–21,6 мкг/л.

Статистический анализ

Границы нормы оценивали для количественных переменных путём построения гистограмм, расчёта описательной статистики и выполнения теста Андерсона-Дарлинга или теста Колмогорова-Смирнова . Данные по категориям описывались с помощью частот, пропорций и доверительных интервалов для среднего P-значения 95% . Количественные данные с гауссовым распределением были представлены как среднее ± стандартное отклонение (СО) и девиантные данные с использованием среднего и межквартильного диапазонов (МКД). Данные между 2 группами сравнивались с помощью U-тестов Крускаль - Уоллиса и Манна - Уитни для 2 и 3 групп ретроспективно. Связи между вариантами клинических картин и реакцией на замену энзима (ТЗЭ) оценивались с помощью бинарной логистической регрессии. Количественные данные были категоризованы перед их статистическим анализом с помощью референсных интервалов или средних значений распределения. После отбора унивариантной скрининговой моделью, все переменные с P-значением < 0,20 были включены в мультивариантную модель логистической регрессии. Мультивариантная модель подгонялась путём обратного ступенчатого подхода, начиная со всех основных эффектов, выявленных в предыдущих моделях скрининга. Переменные отсеивались одна за одной, основываясь на бóльших P-значениях Уальда (largest Wald P values) до тех пор, пока не осталось переменных с P-значением > 0,05. Интерактивные аспекты не учитывались, и достоверность финальной мультивариантной модели была оценена с помощью теста Хосмера - Лемешова. Статистическое сравнение и моделирование выполнялось на доступном программном обеспечении , и результаты интерпретировались на уровне 5% значимости.

Результаты

Изучение популяции

Сыворотка крови для замера уровня кТПИ была получена от 46,529 кошек за время исследования. Из них 1095 (2,4%) кошек имели уровень кТПИ < 8 мкг/л. Опросники были высланы случайной выборке (n = 261) наблюдавших этих 1095 кошек ветеринаров. Из этого числа было получено 150 (57%) заполненных анкет, подходящих по результатам для нашего исследования. Породы кошек были следующие: домашние короткошёрстные - 94 кошки, домашние длинношёрстные - 15, домашние среднешёрстные - 11, мейн кун - 7, британские короткошёрстные - 6, сиамские - 6, рэгдолл - 3, абиссинская - 1, балинезийская - 1, гималайская - 1, саванна - 1 и 4 метиса. Из 150 кошек самок было 61 (41%, все стерилизованы), самцов - 89 (59%, 86 кастрированных). Средний (МКД) возраст кошек составил 7,7 лет (5,5, 11,4), диапазон возрастов - от 3 месяцев до 18,8 лет.

Рисунок 1. Концентрация уровня кобаламина у кошек с ЭНПЖ. Пунктиром отмечена нижняя граница референсного интервала, сплошная - средний уровень нормы. Обратите внимание, что ось y разделяется

Рисунок 2. Уровень кТПИ у кошек с нормальной концентрацией кобаламина и у кошек с низкой концентрацией кобаламина. Горизонтальная линия отмечает среднее значение для каждой группы. Между двумя группами есть статистически значимая разница (Р=0,0013)

Рисунок 3. Концентрация фолата сыворотки крови у кошек с ЭНПЖ. Пунктиром отмечены границы референсного интервала, сплошной - среднее значение. Обратите внимание, что ось y разделяется

Клинические признаки

Самым распространённым признаком стала потеря веса, наблюдавшаяся у 137 (91%) кошек. У 8 (5,3%) кошек это было единственным наблюдавшимся признаком. Потеря веса в среднем составляла 1,41 кг (от 40 г до 4,8 кг), средняя продолжительность процесса потери веса - 6 месяцев (от 0,5 мес до 4 лет). Средняя оценка ОФС составила 3 из 9 (от 1/9 до 7/9). Среди других наблюдавшихся клинических признаков были неоформленный кал - у 93 из 149 (62%; из них у 66% также периодически отмечался водянистый понос), нездоровая шерсть - у 73 из 145 кошек (50%), анорексия - у 68 из 150 (42%), летаргия - у 60 из 149 (40%), усиление аппетита - у 63 из 150 кошек (42%), рвота - у 29 из 150 (19%). Только у 48 из 149 кошек (32%) была комбинация потери веса, неоформленного стула и усиления аппетита, тогда как у 83 из 149 (56%) отмечалась комбинация потеря веса и неоформленного стула.

Концентрации кобаламина и фолата в сыворотке крови

Концентрации кобаламина и фолата в сыворотке были измерены у 119 кошек. Из них, у 92 (77%) концентрация кобаламина была ниже нормы (149 нг/л в среднем; граница - 1491,001 нг/л; рис. 1). У 83 (70%) кошек концентрация кобаламина была ниже границы определяемости теста (< 150 нг/л). Уровень кТПИ у кошек с гипокобаламинемией были значительно ниже (в среднем 3,2 мкг/л), чем у кошек с нормальной концентрацией кобаламина (в среднем 5,5 мкг/л; P=0,0013, рис. 2). У 56 из 119 кошек (47%) был повышен, а у 6 (5%) понижен уровень концентрации фолата (в среднем 21,1 мкг/л; норма 3,9–121 мкг/л; рис. 3). У 45 кошек (38%) наблюдалось понижение уровня кобаламина и повышение уровня фолата.

Сопутствующие медицинские проблемы

У 87 кошек (58%) отмечались сопутствующие проблемы со здоровьем. Чаще всего встречались проблемы желудочно-кишечного тракта (30 из 150 кошек; 20%), эндокринные нарушения (у 21 из 150, 14%; включая 13 кошек (9%) с сахарным диабетом), панкреатит (11%) и липидоз печени (6%).

Таблица 1. Описательная статистика и сравнение количественных факторов, связанных с проводимой или не проводимой ТЗЭ

Лечение

Точная информация по заместительной терапии энзимами была доступна в 121 случае. Применялись как порошковые энзимы, так и таблетки, хотя в опросном листе не требовалось уточнять, в какой форме был прописан энзим. Ни одна кошка не получала сырую печень в рамках ТЗЭ. У тех кошек, которым проводилась ТЗЭ, была меньшая оценка ОФС, наблюдалась бóльшая потеря веса (или потеря веса дольше длилась), отмечались более низкие уровни кТПИ и концентрации кобаламина (таблица 1).

Антибиотики были использованы в 65 случаях из 146 (45%). Самым применяемым антибиотиком был метронидазол, и у 39 кошек он был единственным применяемым антибиотиком (60% случаев с применением а/б или 27% от 146 случаев). Среди других антибиотиков были энрофлоксацин, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, тилозин, клиндамицин; эти антибиотики применялись менее чем у 5 кошек каждый, и несколько кошек получали комбинацию 2 или 3 антибиотиков.

Кобаламин применялся в рамках ТЗЭ в 72 случаях из 147 (49%). Ни одна кошка не получала кобаламин до постановки диагноза ЭНПЖ. Из тех 72 кошек, что получали кобаламин, у 18 (25%) была нормальная (10) или неопределяемая (8) концентрация кобаламина в сыворотке крови.

В 64 случаях из 124 (52%) были внесены изменения в диету. Среди применяемых диет были элиминационная, гипоаллергическая, желудочно-кишечная и насыщенная волокнами, а некоторые кошки были переведены на домашнюю диету или готовый покупной корм. Кошки, чья диета не подверглась изменениям, уже изначально придерживались какой-либо диеты, включая диеты по назначению или покупные корма.

Таблица 2. Унивариантный анализ для выявления факторов, связанных с наличием положительного ответа на ТЗЭ

Ответ на лечение

На момент заполнения ветеринарами опросников у 57% кошек (78 из 137) уже не наблюдалось клинической симптоматики. Из 121 кошки, о которых мы получили достаточно информации, ответ на лечение оказался хорошим у 72 (60%), частичным - у 33 (27%) и плохим - у 16 (13%) кошек.

Только по уровню кТПИ и факту назначения кобаламина можно было предполагать хороший результат лечения (таблица 2). Мультивариантная логистическая регрессия показывает, что эти переменные были независимы, потому что они обе были значительны для финальной модели (таблица 3). У кошек с кТПИ < 4 мкг/л в 3,2 раза чаще наблюдался положительный ответ на ТЗЭ (ОШ 3,2; 95% ДИ, 1,5–7,0). Кроме того, у кошек, получавших кобаламин, в 3 раза чаще можно было ожидать положительный клинический ответ при измерении начального уровня кТПИ (ОШ 3,0; 95% ДИ, 1,4–6,6). Следует отметить, что наличие гипокобаламинемии до начала лечения не влияло на результат лечения.

Таблица 3. Анализ мультивариантной логистической регрессии для выявления факторов, связанных с наличием или отсутствием положительной реакции на ТЗЭ

ДИ - доверительный интервал; ТЗЭ - терапия замещения энзимов; кТПИ - трипсиноподобная иммунореактивность кошек.
По Хосмеру - Лемешову χ2 = 2,332, df = 2, P = 0,312.

Обсуждение

На данный момент наше исследование содержит самую большую серию случаев кошек с ЭНПЖ. 150 случаев ЭНПЖ у кошек были использованы, чтобы описать клинические признаки, патологические отклонения, сопутствующие заболевания, ответ на лечение и факторы, влияющие на него. Эта информация может быть использована в клинической практике для более эффективного выявления ЭПН у кошек и выбора лучшего подхода к лечению. В своём исследовании мы прибегли к ретроспективному анализу, а клиническую информацию собирали у ветеринаров путём рассылки опросных листов. Диагнозы ставились на основании измерения кТПИ в сыворотке крови, что считается золотым стандартом в диагностике ЭПН у кошек .

Домашние короткошёрстные кошки чаще всего страдали от ЭПН в нашем исследовании, что, вероятно, отражает присущую этой породе склонность к данному заболеванию. Котов было чуть больше, чем кошек. Средний возраст составил 7,7 лет, что согласуется с результатами предыдущих исследований . Тем не менее диапазон возрастов был очень широким - от 3 месяцев до почти 19 лет. Это очень важная находка, поскольку до сих пор ЭНПЖ считалась болезнью «среднего» и пожилого возрастов, хотя прошлое исследование, где было несколько кошек С ЭНПЖ моложе 1 года , также подтверждает наши находки. Результаты нашего исследования показывают, что ЭНПЖ может развиться у кошек любого возраста. Кроме того, ранее уже высказывалось предположение, что ЭНПЖ у кошек является следствием хронического панкреатита в большинстве случаев , а наличие нескольких кошек молодого возраста в нашем исследовании свидетельствует о возможности существования другой причины. С другой стороны, деструкция поджелудочной железы при хроническом панкреатите может протекать быстрее, чем предполагается, вызывая тем самым явления ЭНПЖ. Потенциальные причины ЭНПЖ у молодых кошек включают в себя атрофию ацинусов поджелудочной, её гипоплазию и аплазию, а также инфекцию Eurytrema procyonis. Атрофия ацинусов поджелудочной - самая распространённая причина ЭНПЖ у собак - очень редко описывалась у кошек с ЭНПЖ, и причиной этому может быть низкая выявляемость, особенно у молодых кошек . Для изучения спектра и частоты патологических состояний, ведущих к ЭНПЖ у кошек, необходимы дополнительные исследования.

До сих пор, самым частым клиническим проявлением ЭНПЖ у кошек является потеря веса. Она наблюдается у 90% кошек, и у 5% является единственным наблюдаемым признаком. Эти находки согласуются с результатами исследований ЭПН у собак . Диарея (неоформленный стул) наблюдалась только в 62% случаев, что намного ниже, чем у собак с ЭНПЖ (95% в одном исследовании) . Стоит отметить, что у 33% кошек наблюдалась водянистая диарея, что считается не характерным явлением для собак с ЭНПЖ . Однако эти находки, наряду с другими клиническими симптомами (анорексия, летаргия, рвота), скорее связаны с сопутствующими заболеваниями. В целом клиническая картина большинства кошек с ЭНПЖ в нашем исследовании не совсем соответствует таковой у собак с ЭНПЖ (диарея, потеря веса, полифагия), из-за чего во многих случаях это заболевание остаётся невыявленным. Из всего этого следует, что ЭНПЖ следует подозревать у кошек с необъяснимой потерей веса, анорексией даже в тех случаях, когда клинические признаки, характерные для собак с ЭНПЖ (диарея и полифагия) отсутствуют.

У большинства кошек в нашем исследовании (77%) концентрация кобаламина сыворотки крови была снижена. Эта находка не стала неожиданностью, поскольку поджелудочная железа является основным источником фактора Касла у кошек, и в предыдущих исследованиях почти все кошки с ЭНПЖ, у которых измерялся кобаламин, как сообщается, имели низкие концентрации кобаламина в сыворотке крови . У кошек с гипокобаламинемией отмечался намного более низкий уровень кТПИ по сравнению с теми, у кого уровень кобаламина был в норме. Поскольку уровень кТПИ отражает функциональную ёмкость поджелудочной железы, эта находка свидетельствует о том, что у кошек с нормальным содержанием кобаламина ЭНПЖ находится в ранней стадии или слабо выражена, и, следовательно, прошло недостаточно времени для развития гипокобаламинемии. Тканевой кобаламин, однако, истощается до того, как развивается гипокобаламинемия, и поэтому кошки с нормальной концентрацией кобаламина в нашем исследовании всё же могли иметь дефицит кобаламина на клеточном уровне .

Несмотря на то, что гипокобаламинемия наблюдалась в 77% случаев в нашем исследовании, кобаламин был прописан только 49% кошек. 25% кошек, получавших кобаламин, имели нормальный или невыявляемый уровень кобаламина в сыворотке крови. Добавка кобаламина в список лекарств благоприятно влияет на исход лечения. Это наблюдение не удивительно, поскольку у большинства кошек наблюдалась гипокобаламинемия, а приём кобаламина имеет критическое значение у кошек с заболеваниями желудочно-кишеч­ного тракта, сопровождающихся гипокобаламинемией . У собак гипокобаламинемия, связанная с определёнными желудочно-кишечными заболеваниями, считается фактором негативного прогноза . К тому же выраженная гипокобаламинемия у собак с ЭНПЖ оказывается связана с меньшей продолжительностью жизни . Как бы то ни было, в нашем исследовании наличие гипокобаламинемии до начала лечения не коррелировало с результатом лечения. Эти находки в совокупности с тем фактом, что приём кобаламина даже у кошек с нормокобаламинемией существенно влияет на исход, говорят о том, что кобаламин может быть полезен не только для кошек с гипокобаламинемей, но и для кошек с ЭПН с нормальной концентрацией кобаламина. Пока до конца неясно, почему приём кобаламина так существенно влияет на лечение кошек с ЭПН с гипокобаламинемией, но у этих кошек может быть снижена концентрация тканевого кобаламина ещё до того, как гипокобаламинемия развивается . Из всего этого следует, что приём кобаламина может помочь в лечении кошек с ЭНПЖ вне зависимости от концентрации кобаламина в их крови. В любом случае польза от назначения кобаламина нормокобаламинемическим кошкам с ЭНПЖ должна быть в дальнейшем исследована более подробно.

Концентрация фолата имела отличные от нормы значения реже, чем концентрация кобаламина, и чаще была повышена. Комбинация повышения уровня фолата и понижения концентрации кобаламина наблюдалась в 38% случаев. И хотя выявление такой комбинации используется у собак для диагностики дисбиоза кишечника (раннее именуемого синдромом избыточного бактериального роста ), существует противоречие в отношении полезности этого диагностического критерия . Для кошек диагностическая ценность выявления комбинации повышения уровня фолата и снижения уровня кобаламина неизвестна. Мультивариантный анализ не выявил связи между изменением концентрации кобаламина и фолата и исходом лечения, хотя приём кобаламина оказал существенное влияние.

Другой находкой в нашем исследовании стало то, что кошки с меньшим уровнем кТПИ лучше реагировали на лечение. И хотя интуитивно был ожидаем противоположный результат, это может означать, что кошки с более выраженными явлениями ЭНПЖ (что отражает низкий уровень кТПИ) получат больше пользы от лечения и, следовательно, продемонстрируют лучший ответ на лечение по сравнению с кошками с лёгкой степенью заболевания. В то же время, это может означать что точность используемого критерия < 8 мкг/л ниже ста процентов, и что некоторым из этих кошек диагноз ЭНПЖ мог быть поставлен ошибочно.

В целом ответ на лечение был положительным в 60% случаев, что сходится со статистикой лечения собак с ЭНПЖ . Только у 13% кошек отмечался слабый ответ на лечение, в то время как у собак этот процент выше . Причина, по которой у некоторых кошек не удаётся достичь желаемого эффекта от лечения, пока не ясны. В нашем исследовании мы выявили, что назначение кобаламина играет существенную роль в эффективности лечения, поэтому можно предположить, что слабый эффект от терапии связан, хотя бы отчасти, с недостатком назначаемого кобаламина. Другим фактором, который следует принимать во внимание, являются сопутствующие заболевания, которые имели многие из участвовавших в нашем исследовании кошки, что также может влиять на результат лечения. Последующие исследования в этой области необходимы для уточнения причин и факторов, влияющих на ответ на лечение кошек с ЭНПЖ.

Антибиотики применялись приблизительно в половине всех случаев в нашем исследовании, но мы не нашли связи между их назначением и исходом лечения. У собак антибиотики обычно применяются в лечении ЭНПЖ с целью контроля дисбиоза кишечника, хотя ряд исследований на эту тему не показал значительных преимуществ таких назначений . В любом случае нарушение баланса микрофлоры кишечника у кошек с ЭНПЖ до сих пор не было подробно изучено и описано, поэтому результат их применения в таких случаях не ясен. Ввиду сложности выявления SIBO у кошек и собак назначение антибиотиков применяется в качестве экспериментальной терапии в тех случаях, когда не наблюдается ответа на лечение энзимами и кобаламином. Кроме того, кошки с заболеваниями поджелудочной железы зачастую имеют сопутствующие проблемы желудочно-кишечного тракта или гепатит, и антибиотики назначают в комплексе для контроля этих состояний . По такому же принципу, скорее всего, применялись другие препараты (например, глюкокортикоиды) у некоторых кошек из нашего исследования - для лечения сопутствующих заболеваний .

Как и у всех ретроспективных исследований, проводимых путём заполнения опросных листов, у нашего есть определённые ограничения, которые нужно принимать во внимание. Одно из них связано с тем, что информация извлекается ретроспективно из медицинских записей и базируется в основном на данных от ветеринаров, которые вели эти случаи. Всех ветеринаров, с которыми мы связывались, мы просили давать информацию по каждому случаю в строгом соответствии с записями в истории болезни, не полагаясь исключительно на свою память. Кроме этого, мы просили их давать только те ответы, в которых они твёрдо уверены, не отвечая на те вопросы, в которых сомневаются. К сожалению, невозможно проверить, насколько точно ветеринары следовали нашим инструкциям. Другое ограничение заключается в субъективности оценки ответа на лечение. На данный момент не существует проверенной системы оценки результатов лечения ЭНПЖ у кошек или собак, и мы заимствовали свой подход из другого исследования, проводимого на собаках. Кроме того, были приложены особые усилия как при составлении самого опросника, так и при выборе системы анализа данных для избежания ошибок. К примеру, помимо вопроса об оценке эффективности лечения по шкале положительный - частичный - слабый присутствовал дополнительный вопрос о сохранении/исчезновении клинической симптоматики на момент заполнения опросника. В результате ответы на эти два вопроса оказались достаточно согласованы - 60% кошек имели положительный результат лечения, и 57% кошек полностью избавились от клинической симптоматики.

В заключение, ЭНПЖ у кошек зачастую имеет клинические проявления, отличные от тех, что можно ожидать, основываясь на типичной для собак клинической картине, поэтому у части кошек с этим заболеванием оно может оставаться не выявленным. Поэтому если у кошек наблюдается не объяснимая другими причинами потеря веса, вне зависимости от наличия диареи или других симптомов, в список предполагаемых заболеваний для дифференциального диагноза следует внести ЭНПЖ. И, хотя чаще всего она наблюдается у кошек среднего возраста, весь спектр возрастов возникновения ЭНПЖ очень широк, её можно встретить даже у кошек моложе 5 лет. Назначение кобаламина оказывает существенный положительный эффект на результат лечения, вероятно даже у кошек с нормальной концентрацией кобаламина в сыворотке крови. Видимого эффекта от приёма антибиотиков в нашем исследовании не было выявлено. В целом в большинстве случаев с подходящими назначениями наблюдался положительный ответ на лечение.

Конфликт интересов: доктор Суходольски и доктор Штайнер руководят Лабораторией Гастроэнтерологии при Университете A&M Техаса, в которой выполнялось измерение кТПИ на основе платы за обслуживание.

Внеплановое использование антибиотиков: авторы заявляют, что внепланового использования антибиотиков не производилось.

Литература

1. Steiner J.M. Exocrine pancreatic insufficiency in the cat. Top Companion Anim Med 2012;27:113–116.

2. Sheridan V. Pancreatic deficiency in the cat. Vet Rec 1975;96:229.

3. Anderson W.I., Georgi M.E., Car B.D. Pancreatic atrophy and fibrosis associated with Eurytrema procyonis in a domestic cat. Vet Rec 1987;120:235–236.

4. Nicholson A., Watson A.D.J., Mercer J.R. Fat malassimilation in three cats. Aust Vet J 1989;66:110–113.

5. Williams D.A., Reed S.D., Perry L.A. Fecal proteolytic activity in clinically normal cats and in a cat with exocrine pancreatic insufficiency. J Am Vet Med Assoc 1990;197:210–212.

6. Perry L.A., Williams D.A., Pidgeon G., et al. Exocrine pancreatic insufficiency with associated coagulopathy in a cat. J Am Anim Hosp Assoc 1991;27:109–114.

7. Browning T. Exocrine pancreatic insufficiency in a cat. Aust Vet J 1998;76:104–106.

8. Root M.V., Johnson K.H., Allen W.T., et al. Diabetes mellitus associated with pancreatic endocrine insufficiency in a kitten. J Small Anim Pract 1995;36:416–420.

9. Packer R.A., Cohn L.A., Wohlstadter D.R., et al. D-lactic acidosis secondary to exocrine pancreatic insufficiency in a cat. J Vet Intern Med 2005;19:106–110.

10. Watanabe T., Hoshi K., Zhang C., et al. Hyperammonaemia due to cobalamin malabsorption in a cat with exocrine pancreatic insufficiency. J Feline Med Surg 2012;14:942–945.

11. Thompson K.A., Parnell N.K., Hohenhaus A.E., et al. Feline exocrine pancreatic insufficiency: 16 cases (1992–2007). J. Feline Med Surg 2009;11:935–940.

12. Steiner J.M., Williams D.A. Serum feline trypsin-like immunoreactivity in cats with exocrine pancreatic insufficiency. J Vet Intern Med 2000;14:627–629.

13. Steiner J.M., Williams D.A., Moeller E.M., et al. Development and validation of an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) for feline trypsin-like immunoreactivity (fTLI). Am J Vet Res 2000;61:620–623.

14. Xenoulis PG, Suchodolski JS, Steiner JM. Chronic pancreatitis in dogs and cats. Compend Contin Educ Vet 2008;30:166–180.

15. Batchelor D.J., Noble P.J., Taylor R.H., et al. Prognostic factors in canine exocrine pancreatic insufficiency: Prolonged survival is likely if clinical remission is achieved. J Vet Intern Med 2007;21:54–60.

16. Kook P.H., Zerbe P., Reusch C.E. Exocrine pancreatic insufficiency in the cat. Schweiz Arch Tierheilkd 2011;153:19–25.

17. Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. Metabolism of amino acids in cats with severe cobalamin deficiency. Am J Vet Res 2001;62:1852–1858.

18. Ruaux C.G., Steiner J.M., Williams D.A. Early biochemical and clinical responses to cobalamin supplementation in cats with signs of gastrointestinal disease and severe hypocobalaminemia. J Vet Intern Med 2005;19:155–160.

19. Ruaux C.G. Cobalamin in companion animals: Diagnostic marker, deficiency states and therapeutic implications. Vet J 2013;196:145–152.

20. Kathrani A., Steiner J.M., Suchodolski J.S., et al. Elevated canine pancreatic lipase immunoreactivity concentration in dogs with inflammatory bowel disease is associated with a negative outcome. J. Small Anim Pract 2009;50:126–132.

21. Ruaux C.G, Steiner J.M., Williams D.A. Relationships between low serum cobalamin concentrations and methylmalonic acidemia in cats. J Vet Intern Med 2009;23:472–475.

22. German A.J., Day M.J., Ruaux C.G., et al. Comparison of direct and indirect tests for small intestinal bacterial overgrowth and antibiotic-responsive diarrhea in dogs. J Vet Intern Med 2003;17:33–43.

23. Hall E.J. Antibiotic-responsive diarrhea in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41:273–286.

24. Hall E.J, Bond P.M., McLean C., et al. A survey of the diagnosis and treatment of canine exocrine pancreatic insufficiency. J Small Anim Pract 1991;32:613–619.

25. Simpson K.W. Pancreatitis and triaditis in cats: Causes and treatment. J Small Anim Pract 2015;56:40–49.

Примечания

Immulite 2000 Vitamin B12 solid-phase, competitive chemiluminescent enzyme immunoassay. Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, IL.

Immulite 2000 Folic Acid competitive immunoassay. Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, IL.

MINITAB Statistical Software, Release 13.32, Minitab Inc, State College, PA.

Prism 5, GraphPad, San Diego, CA.

Epi Info, version 6.04, CDC, Atlanta, GA.

IBM SPSS Statistics Version 22, International Business Machines Corp., Armonk, NY.

СВМ № 3/2017

Функция поджелудочной железы

Поджелудочная железа представляет собой небольшой железистый орган светло-розового цвета, расположенный под желудком вдоль двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа секретирует ряд гормонов, кроме того, экзокринные зоны железы секретируют ферменты, которые помогают переваривать пищу. Без достаточного количества пищеварительных ферментов при экзокринной недостаточности поджелудочной железы питательные вещества из пищи не могут перевариваться и всасываться. В результате развиваются потеря веса или хронический понос (диарея) серыми фекальными массами, либо отмечаются оба симптома. Шерсть у собак часто бывает тусклой с большим количеством перхоти, может отмечаться копрофагия (поедание собственных фекалий).

У собак данное заболевание не является врожденной патологией, но отмечают генетическую предрасположенность. Вероятно, в данном случае присутствует аутосомно-рецессивный тип наследования. Патогенез (механизм развития) заболевания включает аутоиммунное разрушение ткани поджелудочной железы и атрофию ацинусов. Пораженные участки железы уменьшаются в размерах и перестают функционировать.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у собак может развиться в любом возрасте, но чаще у особей моложе 4-х лет. Немецкие овчарки и жесткошерстные колли предрасположены к данному заболеванию. По данным статистики, 70% собак, больных экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, - это немецкие овчарки, и 20% - жесткошерстные колли.

У кошек причиной заболевания обычно является панкреатит. генетического наследования не выявлено.

За рубежом, а сегодня и в нашей клинике, для этого используется, прежде всего, TLI - тест на иммунореактивность трипсина в сыворотке крови. Кроме того, может использоваться тест ELISA на эластазу в кале. Оба эти теста являются видоспецифичы. Так же, для диагностики недостаточности поджелудочной железы врач использует максимум данных о животном, учитывая его породу, возраст, симптомы, данные о наличии болезни у родителей, анализ кала на перевариваримость корма.

Терапия заключается в назначении ферментов поджелудочной железы. Препараты дают животным с кормом, действие порошкообразных препаратов более эффективно, чем таблетированных. Доказано, что ферменты необходимо давать непосредственно во время кормления.

У некоторых животных хороший терапевтический эффект наблюдается при совместном применении ферментов и антисекреторных препаратов (блокаторов H2-гистаминовых рецепторов), снижающих продукцию соляной кислоты в желудке, и тем самым защищающих ферменты от действия желудочного сока. С той же целью могут применяться блокаторы протонной помпы (омепразол и др.).

Пациентам с недостаточностью поджелудочной железы в обязательном порядке требуется диетическое питание. Лучшая диета - легкопереваримые корма. Такие корма бедны клетчаткой и жирами, что особенно важно для животных с пониженным весом.

Поскольку при недостаточности поджелудочной железы большинство питательных веществ не всасывается в кровь, их активно потребляют кишечные микроорганизмы. В результате, популяция бактерий прогрессивно растёт. Этот процесс отрицательно сказывается на здоровье животного. Одним из последствий является дефицит витамина В12, по причине которого может развиться клиническая картина анемии и неврологические расстройства. В начале лечения рекомендуется курс антибиотикотерапии, далее периодические инъекции витамина В12. В некоторых случаях необходимо дополнительное введение витаминов Е и К 1 .

Лечение необходимо продолжать в течение всей жизни животного. Если прекратить введение ферментов симптомы заболевания вернутся вновь. Положительным ответом на лечение является улучшение состояния через одну неделю после его начала.

Описанная тактика лечения, как правило, очень эффективна. Но важно знать, что:

примерно у одной собаки из пяти лечение может оказаться безрезультатным,

большинство животных так и не набирают нормального веса.

В таких случаях важно убедиться, что исключены другие заболевания, которые могут сопутствовать недостаточности поджелудочной железы (избыточный бактериальный рост) либо вызывать подобные же симптомы (например, воспалительное заболевание кишечника, инфильтративные энтериты). В некоторых случаях для этого необходима биопсия кишечника и поджелудочной железы.

Более 90% идиопатические. В поджелудочной железе происходит активация пищеварительных ферментов, приводящая к ее частичному перевариванию, что и приводит к ее воспалению. У кошек наиболее распространенными формами панкреатита являются хронический не гнойный (лимфоцитарный или эозинофильный) и гнойный (нейтрофильный) панкреатит. Септицемический панкреатит и экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) наблюдаются реже. Для кошек нехарактерна первичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы, чаще отмечается вторичная при хроническом или эпизоодическом панкреатите. При ЭНПЖ недостаток пищеварительных ферментов приводит к нарушению пищеварения и всасывания: кошка худеет, у нее становится жирная шерсть, увеличивается объем стула, фекалии жирные с дурным запахом или присутствует диарея. Возникновение острого панкреатита не зависит от возраста или породы кошки.
Симптомами служат: анорексия, депрессия и вялость, может возникать рвота и диарея, боли в брюшной полости. В некоторых случаях наблюдается одышка, связанная с накоплением жидкости в плевральной полости (вследствие плеврального или легочного воспаления под воздействием циркулирующих в крови воспалителных медиаторов). Хронический панкреатит наблюдается у кошек среднего и старшего возраста, симптомы как правило неспецифичны: периодическая анорексия или изменчивый аппетит, может возникать рвота или диарея, снижение веса и возможны боли в брюшной полости.

Постановка диагноза:

Лечение при хроническом панреатите:

Поддерживающая терапия:

• легкоращепляемая диета с низким содержанием жиров. Кормление небольшими порциями с короткими интервалами.

• наблюдается снижение уровня Кобаламина вследствие нехватки собственного фактора поджелудочной железы и нарушения всасывания. В связи с этим Кобаламин необходимо вводить дополнительно.

• часто вводится витамин К1, так как при нарушении всасывания жиров нарушается всасывание жирорастворимых витаминов,что может привести к нарушению гемостаза.

• назначается витамин Е благодаря своим антиоксидантным свойствам.

• антациды снижают болевые ощущения, которые возникают после приема пищи (Ранитидин, Фамотидин)