Виды и причины детской онкологии. Злокачественные опухоли у детей: первые симптомы

Структура опухолей у детей первых 4 лет:

лейкозы - 37%

опухоли ЦНС - 25%

нейробластомы - 19%

эмбриональные нефробластомы - 11%

саркомы мягких тканей - 5%.

Особенности злокачественных опухолевого роста у детей:

1. При доброкачественном течении черты злокачественности

2. Быстрый рост неинвазивных опухолей (невусы)

3. Относительно медленный рост злокачественных опухолей

4. Способность к спонтанной регрессии

5. Метастазируют лимфогенно в 50% случаев.

Классификация:

1. Дизонтогенетические опухоли:

а) гистиоидные тератомы

б) гамартомы и гамартобластомы

в) органоидные и организмоидные тератомы

г) тератобластомы

2. Опухоли из камбиальной, эмбриональных тканей.

3. Опухоли, развивающиеся по типу взрослых.

Около 90% злокачественных опухолей имеют мезенхимальный генез, что играет существенное значение в онкогенезе. Трансплацентарный гематогенный путь проникновения и воздействия канцерогенов. Полипотентные эмбриональные клетки наиболее чувствительны к канцерогенам и более, чем дифференцированные клетки подвергаются опухолевой трансформации. Канцерогены воздействуют на плод, имеющий не зрелую иммунную систему, которая не всегда способна распознавать и уничтожать мутантные клоны.

Фактора, способствующие развитию опухоли:

1. Экзогенные влияния:

Диагностика, рентгенологическое исследование, облучение брюшной полости во время беременности резко повышает риск возникновения злокачественных опухолей у детей в последние 7-10 лет.

2. Прием повышенных доз гормонов беременными женщинами приводит к развитию светлоклеточной аденокарциномы у дочерей этих женщин в возрасте от 14 до 20 лет.

3. Есть данные о влиянии наркотиков , применямых родителями во вермя беременности, на развитие опухоли.

Взаимосвязь опухолей и нарушений развития: дети С ВПР имеют высокую степень риска заболеть злокачественными опухолями. Например, дети с синдромом Дауна в 20 раз чаще болеют лейкозами.

Роль наследственности

При сниженном числе опухолей мутантный ген проявляется в виде опухоли или опухолевидного заболевания с повышенным риском развития злокачественных опухолей. Эти опухоли наследуются аутосомно-доминантно.

К ним относятся:

1. Ретинобластома.

2. Феохромоцитома в сочетании с медуллярной карциномой щитовидной железы.

3. Хемодектома.

4. Плоскоклеточный рак пищевода с гиперкератозом ладоней и подошв.

5. Папиллез толстого кишечника с развитием аденокарциномы.

6. Некоторые формы рака кожи.

7. Множественный аденоматоз эндокринных желез (гипофиз, паращитовидная железа, поджелудочная железа).

Дизонтогенетические опухоли:

I. Гистиоидные тератомы . Опухоли сосудистого происхождения. Локализация: в коже туловища, конечностей, головы, шеи, реже во внутренних органах. Возникают из кровеносных и лимфатических сосудов. Наиболее часто гемангиомы обладают инфильтрирующим ростом ® рецидивируют.

а) гипертрофический тип

б) капиллярные

в) кавернозные.

Чаще - комбинация всех трех типов. 80-90% - спонтанная регрессия после 5-7 лет. Могут изъязвляться и служить источником развития сепсиса (особенно у новорожденных).

Кавернозная гемангиома.

Локализация: печень, кожа, ЖКТ. Гигантские гемангиомы (синдром Казабаха-Мерита) наблюдаются в 1-й год жизни в виде огромной растущей гемангиомы. Растет до 1 см в день. Сочетается с тромбоцитопенией. Деть погибают от кровотечения (к/т).

Злокачественные опухоли из сосудистой ткани:

Гемангиосаркомы:

а) эндотелиосаркома

б) злокачественная перицитома

в) злокачественная лейомиосаркома

Лимфангиомы локализуются на шее, в средостении, на туловище, конечностях. Простая и кавернозная (сочетается с макрохейлией и макроглоссией) лимфангиома. Рецидивы.

Гамартомы мускулатуры.

Рабдомиома, эмбриональная рабдомиосаркома (локализуется в уретре, мочевом пузыре, простате, придатках яичка, во влагалище; имеет 3 формы - эмбриопатия, альвеолярная, полиморфноклеточная; растут быстро и широко метастазируют в лимфатические сосуды, лимфатические узлы, костный мозг).

Гамартобластомы внутренних органов

Опухоль Вильмса (нефробластома). Частая опухоль. Локализуется в почках.

Клетки: нефрогенные, стромагенные. Опухоль растет экспансивно, в пределах капсулы, сдавливая и оттесняя почку. Цвет розовато-белый. Дает метастазы в легкие, печень, другую почку, редко в кости.

Классификация опухоли Вильмса:

1. Типичная

2. Атипичная: тубулярная, фетальная, саркоматозная, светлоклеточная

3. Неклассифицированная.

Гепатобластома - злокачественная опухоль печени. Состоит из узлов бело-желтого цвета. Растет быстро. Метастазирует лимфогенно в лимфоузлы, гематогенно в легкие.

Органоидные и организменные тератомы

Тератома - опухоль, состоящая из нескольких генетически разнородных тканей. Причины образования - в период дробления оплодотворенной яйцеклетки, при которой группа эмбриональных клеток перемещаясь теряет связь окружающими тканями и выходит из-под контроля, обусловливая нормальное развитие. Чаще встречаются у девочек.

Органоидные тератомы - ткани берут начало от зародышевых листков

Организменные тератомы - в их состав входят 3 листка зародыша.

Опухоли из эмбриональных тканей

1. Медуллобластома (червь мозжечка)

2. Ретинобластома

3. Нейробластома (опухоль симпатической нервной ткани).

Все виды способны продуцировать активные катехоламины.

Опухоли по типу взрослых

1. Юношеская фиброма носоглотки У мальчиков до 7 лет, Обладает местным инвазивным ростом. Возникает в носоглотке и редко подвергается спонтанной регрессии. Часто прорастает в кости черепа.

2. Саркома Юинта. У детей старше 10 лет. Локализация: диафизы длинных трубчатых костей, кости таза, лопатки, ребра, позвонки.

Особенности детских опухолей в РБ

Авария на ЧАЭС привела к увеличению числа опухолей щитовидной железы, опухолей кроветворной ткани и нервной системы.

ЛЕКЦИЯ №10

БОЛЕЗНИ КРОВИ

Болезни крови делятся на:

1. Опухоли (гемобластозы)

3. Геморрагические синдромы (единственный морфологический симптом - множественные кровоизлияния)

Гемобластомы:

а) лейкозы (лейкемия) - системная опухоль;

б) лимфомы - регионарная (хроническая) опухоль

Лейкозы

Заболевание, характеризующееся системной неконтролируемой пролиферацией атипичных незрелых кроветворных клеток в костном мозге (меньше) и во всей лимфоретикулярной ткани. Эти клетки называются лейкозными (лейкемическими клетками), они могут инфильтрировать любую ткань или орган, происходят из клеток-предшественников грануло-, лимфо- и моноцитопоэза.

1. пролиферация атипичных незрелых клеток с нарушением строения и функции ® злокач.

2. пролиферация клеток в костном мозге вытесняет все клоны нормального гемопоэза ® функциональная аплазия костного мозга (костный мозг богат опухолевыми клетками): анемия, тромбоцитопения

3. главным при лейкозе является наличие лейкозных клеток в костном мозге (!) и вне его лейкемические инфильтраты.

4. лейкемические клетки, инфильтрирующие костный мозг, попадают в периферическую кровь (постановка диагноза)

5. пункция костного мозга - грудина, гребень подвздошной кости (подтверждение диагноза)

6. наличием лейкемических инфильтратов лейкоз отличается от лейкемоидных реакций (изменения в периферической крови, напоминающие лейкоз, при этом отсутствует инфильтрация - сепсис, коллагенозы, хронические инфекции, злокачественные метастазы в костный мозг).

Классификация - в основе

1. Наличие определенной степени дифференцировки лейкозных клеток:

а) кровяные незрелые клетки (бласты) - острый лейкоз

б) в лейкемических инфильтратах и в периферической крови - циты - хронический лейкоз

2. Количество лимфоцитов в периферической крови:

а) лейкемический - 100 тыс. и более

б) сублейкемический - до 100 тыс.

в) алейкемический - количество лимфоцитов в норме

г) лейкопенический - количество лимфоцитов снижено

Количество лимфоцитов не является главным диагностическим критерием лейкоза.

3. Цитогенез

а) миелоидный

б) лимфоидный

в) моноцитарный (гистиоцитарный)

Для лечения важно установить острый или хронический, миелоидного или лимфоидного ряда.

Этиология:

1. Вирусы (лимфома Беркитта - вирус Эпстайна-Барра; Т-лимфобластический лейкоз - ретровирус, вызывающий ВИЧ-инфекцию)

2. Радиомиметики, препараты с бензольным кольцом.

3. Болезнь Дауна

4. Ионизирующее излучение

Морфология:

1. Наличие лейкемических инфильтратов в костном мозге и лимфоретикулярной ткани с увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов.

2. Инфильтрация любых органов

3. Геморрагический синдром (диапедезного характера)

4. Язвенно-некротические процессы в слизистых оболочках, особенно в полости рта (ангина, гингивит, стоматит)

Гибель от:

1. Кровоизлияния в жизненно важные органы

2. Присоединение инфекции, переход в сепсис.

3. Дисфункция органов, в которые разрастается инфильтрат

4. Прободение язв

5. Дисфункция костного мозга

6. Сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфоузлами.

7. Осложнение современной терапией лейкозов

Острые лейкозы

1. Встречаются в молодых людей и детей.

2. Наличие в крови лейкемического провала - hiatus leicemicus; преобладание бластов, отсутствие промежуточных форм, небольшое количество зрелых элементов

3. Выраженный геморрагический синдром

4. Язвенно-некротические процессы

Классификация (основа - гистогенез и то, что находится в периферической крови и инфильтратах)

1. Миелобластный

2. Миеломонобластный

3. Промиелоцитарный (в периферической крови - бласты, похожие по форме на промиелоциты, острейшая форма, выраженный геморрагический синдром + множественные тромбы)

4. Монобластный

5. Лимфобластный

6. Эритромиелоз (болезнь Ди Тульельма)

7. Мегакариобластный

8. Плазмобластный

9. Неклассифицируемый

Миелобластный - 85% у молодых взрослых. Локализация инфильтратов: костный мозг, селезенка (!), печень, лимфоузлы, слизистая рта, миндалины, желудок, у 25% - мозговые оболочки (нейролейкоз), легкие - лейкемический пневмонит. У больных - геморрагический синдром, язвенно-некротические процессы. Ремиссии не очень стойкие и длительные (излечивается 25-50%). У детей - мягче, чем у взрослых.

Лимфобластный - из предшественников Т- и В-лимфоцитов. У детей - 85%. В-формы - у более младших, Т-формы - у старших. Локализация инфильтратов: костный мозг, лимфоузлы, печень, селезенка, у детей - тимус, нейролейкоз, кожа, мочеточники. Костный мозг грудины - малиново-красного цвета. Гибель от: инфекции, осложненной терапии. Геморрагический синдром и язвенно-некротические процессы не столь характерны. Ремиссии: стойкие и длительные. Излечение - 50-80% у детей, у взрослых - хуже.

Хронические лейкозы

Делятся на:

1. Миелопролиферативные опухоли:

а) миелоцитарные (ХМЛ)

б) сублейкемический миелоз

в) эритремия (болезнь Вакеза)

г) моноцитарный

д) мегакариоцитарный

е) эритромиелоз хронический

2. Лимфопролиферативные опухоли (лимфоидные)

а) лимфоцитарные (ХЛЛ)

б) парапротеинемические лейкозы:

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера)

Макроглобулинемия Вальденстрема

Болезнь тяжелых цепей Франклина

Болезнь легких цепей

Лимфомы

Делятся на:

1. Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) - ХЛ

2. Неходжкинские лимфомы - НХЛ

Парапротеинемические лейкозы - лимфоидные, но плазмоклеточные опухоли. В периферической крови появляются парапротеины (IgM). Опухолевые клетки (плазмобласты) продуцируют Ig, которые не созревает и быстро «ломаются», продукция нормальных Ig резко подавлена, что предрасполагает к инфекции. Костный мозг замещается плазматическими клетками, а также кости черепа, ребра, грудина, позвонки - миеломные клетки (миеломная болезнь). Эти разрастания могут быть генерализованными - миеломная болезнь. Болеют чаще пожилые женщины. В периферической крови - часто отсутствуют бласты.

Характерно:

1. Увеличение количества g-глобулина - выраженная гиперглобулинемия

2. Гиперкальцийемия с известковыми метастазами

3. Постоянные переломы костей

5. Непереносимость инфекций

6. Поражения почек. Миеломная почка (канальцы забиваются белком, образуются белковые цилиндры в моче определяется белок Бенс-Джонса) Белковый отек интерстиция - может отклоняться истинный миелоид (больные гибнут от почечной недостаточности)

7. Миеломная кардиомиопатия

8. Белковые тромбы в сосудах

Особенности опухолей у детей

злокачественный опухоль онкологический анамнез

По сведениям различных авторов, показатель заболеваемости всеми видами ЗН у детей в возрасте 0-14 лет составляет 13-16 на 100 тыс. детского населения. Во всем мире наблюдается медленный, но неуклонный рост ЗН у детей, который обусловлен, прежде всего, ростом опухолей центральной нервной системы и лимфом.

Структура злокачественных опухолей у детей резко отличается от таковой у взрослых. Если для взрослых наиболее характерны раки различных органов, т.е. опухоли эпителиальной природы, то у детей рак - это казуистика, и опухоли детского возраста в подавляющем большинстве имеют неэпителиальную природу.

Структура опухолей у детей представляет собой как бы обратную картину заболеваемости новообразованиями взрослых (табл. 1). Рак у детей в отличие от взрослых встречается не чаще чем в 5-6% наблюдений. Около половины всех опухолей у детей до 15 лет занимают гемобластозы (лейкозы, лимфомы). Значительный удельный вес приходится на опухоли ЦНС. Третье место по частоте занимают новообразования забрюшинного пространства (нефро- и нейробластомы). Такая структура заболеваемости детскими опухолями описана во всех странах мира.

Имеются возрастные особенности заболеваемости детей ЗН. У подростков 15-19 лет в структуре заболеваемости гемобластозами уменьшается доля острых лейкозов и значительно возрастает доля лимфом. У детей первого года жизни лейкозы не превышают 10-20%, а эмбриональные солидные опухоли составляют до 85%, среди которых преобладает нейробластома (табл. 1).

Таблица 1. - Структура (%) заболеваемости детей ЗН в зависимости от

возраста (P. Kaatsch et al., 2008)

Лидирующее место в структуре заболеваемости ЗН детей первого года жизни в развитых странах занимает нейробластома (около 30% от всех случаев заболевания), затем следуют опухоли ЦНС, лейкозы, опухоли почек и ретинобластома. К редко встречающимся ЗН у детей первого года жизни относятся опухоли костей, злокачественные эпителиальные опухоли, лимфомы. Показатель заболеваемости ЗН у детей в неонатальном периоде составляет 1,88-3,65 на 100 тыс. рожденных живыми. В 40% случаев опухоль может быть выявлена уже при рождении. Структура заболеваемости ЗН у новорожденных детей имеет ряд особенностей. Доля нейробластомы в данном возрастном периоде увеличивается до 50%, далее следуют врожденный лейкоз, опухоли почек и рабдомиосаркома. У части больных, умерших в грудном возрасте от причин, не связанных с опухолевым процессом, ЗН может быть случайной находкой при проведении аутопсии.

Особого внимания засуживает пренатальная диагностика ЗН. Широкое распространение и доступность УЗИ привели к тому, что все возрастающее число случаев опухолей выявляют пренатально. По данным различных авторов, большинство опухолей, диагностируемых пренатально с помощью УЗИ, являются доброкачественными.

Онкологические заболевания у детей имеют свои особенности. Если у взрослых 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, то для детей несколько большее значение имеют генетические факторы.

Для объяснения происхождения опухолей у детей используются теории, которые приняты в общей онкологии:

• · Солнечная радиация (избыток ультрафиолета)
• · Ионизирующие излучения (медицинское облучение, облучение радоном помещений, облучение вследствие чернобыльской аварии)
• · Курение (в том числе пассивное)
• · Химические агенты (канцерогены, содержащиеся в воде, пище, воздухе)
• · Питание (копченые и жареные продукты, отсутствие должного количества клетчатки, витаминов, микроэлементов)
• · Медикаменты. Лекарства с доказанной канцерогенной активностью исключены из медицинской практики. Однако, существуют отдельные научные исследования, показывающие связь длительного применения некоторых лекарств (барбитураты, диуретики, фенитоин, хлорамфеникол, андрогены) с опухолями. Цитостатики, применяемые для лечения онкологических заболеваний, иногда становятся причиной развития вторичных опухолей. Увеличивают риск развития опухолей иммунодепрессанты, применяемые после трансплантации органов.
• · Вирусные инфекции. Сегодня существует большое количество работ, доказывающих роль вирусов в развитии многих опухолей. Наиболее известными являются вирус Эпштейн-Барра, вирус герпеса, вирус гепатита B).

Но имеются гипотезы, приспособляемые специально для детской онкологии.

• · Теория Конгейма предложенная еще в 70-х годах прошлого столетия. Согласно этой теории, опухоли происходят из персистирующих эмбриональных зачатков, возникших из-за нарушения эмбриогенеза. Во время внутриутробного развития плода происходит смещение эмбриональных зачатков тканей. Не использованные при строительстве организма, эти эктопированные клетки могут длительное время не проявлять себя. При присоединении внутренних и внешних раздражителей эти зачатки могут дать опухолевый рост.
• · Теория Фишер-Вазельса, сформулированная в 20-х годах, придает наибольшее значение в возникновении опухолевого роста условиям, при которых ткань в течение длительного срока получает мощные физиологические или патологические импульсы к росту. Они могут возникать вследствие повторной гибели или регенерации тканей (частое воздействие рентгеновских лучей), либо под влиянием быстрого роста тканей в определенные возрастные периоды.
• · Большой интерес представляет теория иммунологического контроля. Согласно этой теории, у практически здорового человека заложена возможность злокачественного превращения клеток, которая сдерживается защитными силами организма. Эта теория находит свое подтверждение в том, что у детей с поломками иммунной системы чаще возникают злокачественные опухоли.
• · Наиболее интересна для детской онкологии теория происхождения опухолей, связанная с трансплацентарным бластомогенезом. Доказано, что чувствительность тканей эмбриона к канцерогенным агентам в десятки раз выше, чем тканей взрослого человека, и некоторые вещества эндогенного происхождения, которые образуются в организме беременной, могут являться канцерогенными для плода, не поражая мать. Согласно этой теории, большинство новообразований у детей возникает путем прохождения канцерогенных веществ через плаценту. Через плаценту проходят почти все лекарственные препараты, применяемые в акушерской практике. В эксперименте доказана проходимость плаценты для стронция-98, который вызывал остеосаркомы у родившихся крысят при парентеральном питании матери. Воздействие различных агентов в первом триместре беременности вызывает в большинстве случаев эмбриотоксический эффект и приводит к гибели зародыша. Воздействие во втором триместре, на стадии органогенеза, приводит к развитию пороков. Действие агентов в третьем триместре беременности - пусковой момент в развитии новообразований. В этой связи необходимо отметить, что нередко опухоли диагностируются у детей, имеющих различные пороки развития, однако истинная частота сочетания новообразований с пороками развития неизвестна, отчасти потому, что до сегодняшнего дня значительное число таких беременностей заканчивается абортами.
• · Связь злокачественных опухолей с пороками развития

Наиболее ярким примером связи злокачественных опухолей с пороками развития является опухоль Вилмса. Наличие ее часто сочетается с пороками глаза - аниридией (отсутствием радужной оболочки), катарактой; пороками мочеполовой системы - удвоением почки, подковообразной почкой, гипоспадией, крипторхизмом. Эта опухоль часто сочетается с гемигипертрофией, челюстно-лицевыми пороками. Однако если у ребенка имеется какой-либо из вышеперечисленных пороков развития, это не значит, что у него обязательно будет опухоль Вилмса. Достаточно сказать, что у пациентов с аниридией риск развития опухоли Вилмса в 600 раз выше, чем в общей популяции.

Ряд онкологов описывают связь злокачественных опухолей печени у детей с пороками ее развития (гепатоцеллюлярной дисплазией, аномалиями желчных путей), с синдромом Беквита-Видемана (гигантизм + макроглоссия + омфалоцеле, сочетающиеся с висцеромегалией, гипогликемией).

Описывается связь нейрогенных опухолей с пороками развития опорно-двигательной системы.

· К особенностям злокачественных опухолей у детей следует причислить и связь опухолей с генетическими заболеваниями. В настоящее время известно более 100 генетических синдромов, которые предрасполагают к развитию неопластических процессов в детском возрасте.

Наиболее яркий пример - это связь острого лимфобластного лейкоза с синдромом Дауна. Риск возникновения лейкоза у детей с трисомией XXI пары хромосом в десятки раз выше, чем в общей популяции.

Пигментная ксеродерма - заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, является облигатным предраковым. На ее фоне под воздействием ультрафиолетового облучения на любом участке пораженной кожи может развиться рак.

У пациентов с нейрофиброматозом (болезнью Реклингаузена), также генетически наследуемым заболеванием, отмечается высокий риск возникновения таких опухолей, как феохромацитома, астроцитома, злокачественная шваннома.

Вероятность развития опухоли Вилмса значительно повышается при наличии у детей таких синдромов, как синдром Хиппеля-Линдау (ангиомы сетчатки + ангиоматоз различных структур головного мозга + кожные ангиомы), Штурге-Вебера (энцефалолицевой нейроангиоматоз), Клиппеля-Треноне (ангиомы черепно-лицевой области + варикозное расширение вен конечностей + макромелия - увеличение конечности преимущественно в длину).

У детей с синдромом Блума (врожденная телеангиэктатическая эритема с нарушением роста и веса тела - нанизмом) выше риск развития лейкозов, а при синдроме Беквита-Видемана (гигантизм + макроглоссия + омфалоцеле, сочетающиеся с висцеромегалией и гипогликемией) - гепатобластомы, адренокортикального рака и опухоли Вилмса.

У детей значительная часть опухолей имеет соединительнотканную природу и сами новообразования называются саркомами - рабдомиосаркома, саркома Юинга, остеосаркома, лимфосаркома - старое название неходжкинских лимфом и т.д. У взрослых больных подавляющее большинство злокачественных опухолей имеют эпителиальную природу и называются раком - рак легкого, рак молочной железы, рак желудка, рак матки, рак почки и т.д.

К концу нашего столетия предложено, судя по данным литературы, четырнадцать гипотез о происхождении опухолей у детей.

• 1. Врожденный характер большинства опухолей в раннем детском возрасте.
• 2. Связь злокачественных опухолей с пороками развития.
• 3. Наследственный характер некоторых опухолей у детей.
• 4. Иммунологическая некомпетентность при некоторых опухолях у детей.
• 5. Спонтанная регрессия некоторых опухолей у детей. Так, нейробластома является новообразованием, при котором намного чаще, чем при других опухолях, происходит регрессия. Особенно важно, что на вскрытии нейробластому обнаруживают в 200 раз чаще, чем ее клинические проявления в последующем. Указанные особенности течения опухолевого процесса объясняются рядом причин: иммунологическими, реакцией организма на операционную травму, гормональными факторами, инфекцией и другими. Спонтанная регрессия нейробластомы чаще происходит у детей раннего возраста, что объясняют пассивным иммунитетом, и поэтому прогноз этого заболевания у детей младшего возраста значительно лучше.
• 6. Трансплацентарный бластомогенез.
• 7. Облучение во время беременности и опухоль у плода. Многочисленные статистические исследования указывают, что риск возникновения опухолей у детей становится более высоким, если мать во время беременности подвергалась рентгеновскому облучению (это может быть обычное рентгеновское обследование). Риск при этом тем выше, чем чаще проводилось облучение.
• 8. Возраст матери и опухоль у ребенка. Наблюдениями за детьми со злокачественными опухолями установлено, что в 62% случаев матери этих детей на момент беременности были старше 30 лет. Фактор возраста особенно значителен для матерей старше 40 лет. Связывают это с увеличением спонтанных мутаций в герминогенных клетках, с перезреванием яйцеклетки. Считается также, что определенную роль играет возраст отца.

Опухоли детского возраста можно разделить на три большие группы:

• 1. Эмбриональные опухоли. Возникают в результате ошибочного развития эмбриональных клеток, ведущее к персистированию и пролиферации клеток, схожих с тканями плода.
• 2. Ювенильные опухоли. Эти опухоли возникают из-за злокачественной трансформации в клетках зрелых тканей, но возникают преимущественно в юношеском возрасте.
• 3. Опухоли взрослого типа. Эти опухоли редко встречаются у детей и их гистологическая структура идентична таковым у взрослых.

Эмбриональные опухоли возникают вследствие перерождения или ошибочного развития зародышевых клеток, что ведет к активному размножению этих клеток, гистологически схожих с тканями эмбриона или плода. К ним относятся:

• · PNET (опухоли из нейроэктодермы);
• · гепатобластома;
• · герминогенные опухоли;
• · медуллобластома;
• · нейробластома;
• · нефробластома;
• · рабдомиосаркома;
• · ретинобластома;

Ювенильные опухоли возникают в детском и юношеском возрасте вследствие малигнизации зрелых тканей. К ним относятся:

• · астроцитома;
• · лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина);
• · неходжскинские лимфомы;
• · остеогенная саркома;
• · синовиально-клеточная карцинома.

Опухоли взрослого типа у детей встречаются редко. К ним относятся:

• · гепатоцеллюлярная карцинома,
• · назофаренгиальная карцинома,
• · светлоклеточный рак кожи,
• · шваннома и некоторые другие.

К основным задачам диагностики относят:

• · установление локализации, размеров и степени распространенности процесса, что позволяет определить стадию и прогноз болезни.
• · определение разновидности опухоли (гистологической, иммунохимической, генетической)

Выделяют несколько основных этапов диагностики

· Крайне важным является сбор анамнеза, который обычно предшествует другим методам диагностики. Существует целый спектр симптомов, которые позволяют заподозрить опухолевый процесс.

Своевременное распознавание опухолевого заболевания во многом зависит от раннего обращения родителей ребенка к врачу и от постоянной онкологической настороженности последнего. При этом сохраняется общепринятая установка, требующая при обследовании ребенка искать, а не исключать злокачественную опухоль во всех случаях затрудненной диагностики.

Можно определенно сказать, что ранний диагноз ЗН у ребенка прямо связан с уровнем знаний населения о здоровье ребенка и возможных его изменениях.

Педиатр, увидев или нащупав у ребенка увеличенные лимфатические узлы, образование в брюшной полости и другие необычные изменения, должен прежде всего подумать о наличии злокачественной опухоли и уделить должное внимание проверке этой версии с привлечением других специалистов (гематолог, онколог и др.). Только после тщательного клинического и инструментального обследования можно отказаться или подтвердить вышеуказанное предположение о диагнозе.

Основной принцип онкологической настороженности гласит: «При неясности диагноза - думай о раке!»

Педиатру необходимо тщательно собрать жалобы при расспросе ребенка и/или родителей (уделив особое внимание семейному анамнезу), детально провести физикальное исследование органов и систем, взвешивание больного и определение роста ребенка, измерение температуры тела, частоты дыханий и сердечных сокращений, артериального давления, оценку дополнительных методов исследования (полный анализ крови, мочи, УЗИ).

При сборе анамнеза и осмотре ребенка педиатру необходимо попытаться выявить общеклинические проявления злокачественной опухоли, так называемый общий опухолевый симптомокомплекс, который включает в себя:

• · вялость; снижение аппетита;
• · субфебрилитет;
• · бледность;
• · похудение;
• · нарушение сна и поведения ребенка;
• · понос и рвоту без видимых причин.

Целенаправленные исследования позволяют установить у подавляющего большинства детей, больных опухолями, те или иные признаки дисморфизма.

Особенности диагностики опухолей у детей связаны:

• а) с невозможностью получения анамнеза от детей раннего возраста, нередко отсутствием жалоб. Расспрос матери и ближайших родственников неравноценен анамнезу, полученному от больного. Врач вынужден активно «искать» признаки болезни, предполагать жалобы ребенка. Поэтому при обследовании ребенка с подозрением на опухоль объективное исследование занимает значительно большее место, чем при обследовании детей старшего возраста и взрослых. К сожалению, современные педиатры не всегда придают должное значение анамнезу и объективному осмотру ребенка, уповая в большей степени на дополнительные методы исследования. К сожалению, даже полный анализ крови у детей первого года жизни со ЗН мало информативен, за исключением острого лейкоза;
• б) с относительно малым числом визуально обнаруживаемых ЗН. Из визуально наблюдаемых опухолей у детей можно указать на врожденные лейкозы (увеличение лимфатических узлов и лейкемиды на коже), рабдомиосаркомы влагалища и опухоли мягких тканей, тератобластомы крестцово-копчиковой области;
• в) с расположением наиболее часто встречающихся опухолей у детей в труднодоступных для исследования областях: черепная коробка (опухоли ЦНС), забрюшинное пространство (нефробластома, нейробластома). Опухоли, локализующиеся в этих областях, нередко растут длительно, не вызывая видимых объективных изменений (разумеется, это не касается случаев, когда опухоль мозга затрагивает жизненные центры). Обнаружение опухолей ЦНС у детей раннего возраста особенно затруднено, так как жалобы в виде головокружений, головных болей, тошноты и нарушения зрения дети не могут выразить окружающим. Не менее трудное и раннее распознавание забрюшинно расположенных опухолей: необходима целенаправленная профилактическая пальпация, но, к сожалению, она позволяет заподозрить опухоль при достаточном ее увеличении. Если врач устанавливает диагноз на этой стадии заболевания, когда опухоль еще не достигла больших размеров и считается, что диагноз поставлен своевременно, это еще не значит, что он поставлен на ранней, начальной стадии заболевания. Даже дополнительные методы исследования (компьютерная томография, аортография и др.) отнюдь не всегда позволяют поставить диагноз на самом раннем этапе развития опухоли; новообразование должно достигнуть определенных размеров, чтобы быть зафиксированным;
• г) с множеством «масок», под которыми скрываются злокачественные опухоли. Практически любое заболевание в раннем возрасте, да и некоторые физиологические состояния, могут своими проявлениями быть похожими на опухолевый процесс и наоборот. Положение усугубляется тем, что наряду с опухолью нередко протекают другие заболевания и процессы (рахит, железодефицитная анемия, прорезывание зубов). Необходимо помнить и тот факт, что опухоли нередко сочетаются с пороками развития, которые могут маскировать новообразование.

Несмотря на вышесказанное, наличие отягощенного семейного анамнеза по онкологической патологии, «общего опухолевого симптомокомплекса» и признаков дисморфизма у ребенка грудного возраста позволит педиатру с большей вероятностью думать о ЗН

Следующим этапом является визуализация патологии. Методы медицинской визуализации включают в себя следующие основные виды:

• o УЗИ
• o Рентгенографические методы
• o Радиоизотопные методы
• o Магниторезонансный метод
• o Ультразвуковой метод диагностики может дать достаточно большой объем информации об опухолевом процессе: - вовлечение в опухолевый процесс сосудов и лимфоузлов - определение характера опухоли, ее плотности, размеров - выявление метастазов
• o Рентгенологические методы можно разделить на рентгенографические и томографические.

Для определения распространенности процесса, размеров опухоли и некоторых других параметров используют обзорные снимки: рентгенография грудной клетки в двух проекциях, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография конечностей, черепа, отдельных костей. Иногда используют внутривенную урографию (например, при опухоли Вилмса).

Наиболее информативным рентгенологическим методом является компьютерная томография (КТ, РКТ). С ее помощью можно оценить множество параметров опухолевого роста, касающихся локализации, размеров, характера роста, наличия метастазов. В детской онкологии КТ показана при выявлении мелких метастазов, а потому имеет ценность при обследовании пациентов с герминогенными опухолями, саркомами, опухолями печени, опухолью Вилмса. Благодаря высокой разрешающей способности, снижении дозовых нагрузок в современных аппаратах КТ применяется также для определения эффективности лечения.

Магниторезонансная томография (МРТ). Столь же эффективный и информативный метод визуализации, как РКТ. В отличие от последнего, имеет свои преимущества и недостатки. МРТ слабоэффективен при выявлении костных опухолей, опухолей задней черепной ямки, основания черепа. Однако опухоли мягких тканей визуализируются весьма контрастно и порой лучше, чем при РКТ. МРТ также как КТ достаточно часто используется с применением контрастных веществ, повышающих чувствительность метода.

Радиоизотопные методы диагностики у детей применяются преимущественно для выявления костных опухолей, лимфопролиферативных опухолей, нейробластом, а также для проведения некоторых функциональных проб.

• 3. Следующий важный этап диагностики - верификация патологии. От ее точности будет зависеть выбор лечения, прогноз и эффективность лечения. Используются следующие методы верификации:
  • · Микроскопия. Различают светооптическую, электронную и лазерную микроскопию. Микроскопия требует предварительной подготовки исследуемого материала, порой достаточно длительного. Наиболее распространена световая микроскопия, позволяющая определить клеточный и тканевой состав опухоли, степень злокачественности, характер роста, наличие метастазов и т.д. Электронная и лазерная микроскопия необходима лишь при некоторых видах опухолей для дифференциальной диагностики и более точной верификации.
  • · Иммунофлуоресцентный анализ. Метод основан на выявлении светящегося комплекса антиген-антитело при использовании специфических моноклональных антител, имеющих светящиеся метки, к антигенам мембран опухолевых клеток. Позволяет диагностировать различные подтипы той или иной патологии по экспрессии определенного признака, способного выявляться данным методом. Широко применяется в диагностике лейкозов.
  • · Иммуноферментный анализ. Аналогичен иммунофлуоресцентному, но вместо светящихся меток используют ферментные метки.
  • · Анализ ДНК :
  • o Цитогенетический анализ. Первый генетический маркер опухоли был описан еще в 1960 году и получил название «Филадельфийская хромосома», т.к. исследователи работали в Филадельфии. Сегодня описано множество специфических и неспецифических генетических маркеров опухолей, характерных для той или иной патологии. В результате развития данного метода диагностики становится возможным выявление предрасположенности к развитию опухоли, а также раннее выявление патологии.
  • o Саузерн-блоттинг. Оценивает число копий гена в клетке. Используется редко в силу большой цены исследования.
  • o Полимеразная цепная реакция (ПЦР, PCR). Очень распространенный метод оценки генетической информации в ДНК с очень высокой чувствительностью.

На этом перечень методов не заканчивается. Применение других методов, как, впрочем, и большинства перечисленных, определяется конкретными задачами диагностики и особенностями заболевания.

При классификации опухолей у детей не всегда можно применить принятый для опухолей взрослых гистогенетический принцип, так как дизонтогенетические опухоли могут состоять из элементов разных зародышевых листков.

В зависимости от происхождения выделяют следующие типыопухолей у детей:

· дизонтогенетические;

· опухоли из камбиальных эмбриональных тканей;

· опухоли, возникающие по типу опухолей взрослых.

От опухолей следует отличать опухолеподобные состояния.

· Гетеротопия (хористома) - микроскопически нормальные клетки или ткани, расположенные в другом органе или в зоне того же органа, где их быть не должно. Например, в стенке толстой кишки или желудка обнаруживают очажки ткани поджелудочной железы, в лёгких, почках, яичниках - клетки надпочечников и др. Гетеротопии, как правило, не имеют клинического значения и могут быть ошибочно приняты за новообразования.

· Гамартома - опухолевидное локальное разрастание тканей, характерных для данного органа. Гамартомы - пограничные образования между пороками развития и опухолями, граница между ними нечёткая. Так, одни исследователи считают гемангиомы, лимфангиомы, рабдомиомы сердца, аденомы печени гамартомами, другие - истинными опухолями.

Доброкачественные опухоли

Наиболее частые доброкачественные опухоли у детей - гемангио­мы, лимфангиомы, фибромы. Их морфология подробно описана в других разделах, в данной главе приведены особенности этих опухолей у детей.

Гемангиома  - наиболее частая доброкачественная опухоль детского возраста. Чаще всего у детей бывают капиллярная и кавернозная гемангиомы или их комбинация. Локализация - кожа головы, шеи, туловища, реже - внутренние органы. Капиллярные гемангиомы могут увеличиваться в размерах, особенно быстрый рост наблюдают в первые месяцы жизни. В возрасте 1–3 года происходит остановка роста опухоли, а к 5 годам - обычно её спонтанная регрессия. Опухоль обладает инфильтрирующим ростом, в связи с чем возможны рецидивы. Гигантская гемангиома конечностей и туловища у детей раннего грудного возраста может вызвать развитие тромбоцитопенической пурпуры вследствие распространённого тромбоза сосудов гемангиомы (синдром Казабаха–Меррит). Гемангиомы - одно из проявлений наследственного синдрома Хиппеля–Линдау.

Лимфангиома обычно бывает у детей до 3 лет. Наиболее клиниче­ски значимы лимфангиомы при локализации в глубоких областях шеи, подмышечной впадине, средостении, забрюшинном пространстве. Несмотря на отсутствие клеточного атипизма, лимфангиомы обладают местнодеструирующим ростом и увеличиваются в размерах после рождения, иногда повреждая жизненно важные органы (например, средостения) или нервные стволы. Лимфангиомы (гамартомы или истинные опухоли) следует отличать от лимфангиэктазий - аномально расширенных предсуществующих лимфатических сосудов. Лимфангиэктазии проявляются диффузным отёком конечности или её части, вызывая деформацию. В отличие от лимфангиом, лимфангиэктазии не прогрессируют, однако могут вызвать серьёзные косметические проблемы.

Фиброзные опухоли у детей разнообразны, часто их степень злокачественности неясна. Для фиброматозов у детей нередко характерны гиперцеллюлярность, быстрый инфильтрирующий рост, что затрудняет их отличие от фибросарком взрослых. Наблюдают случаи спонтанной регрессии.

· Инфантильный миофиброматоз - наличие небольших плотных узелков в дерме, подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах. Узлы могут быть одиночными и множественными (более 50). При одиночных опухолях прогноз благоприятный, при множественных - дети умирают на первом году жизни.

· Ювенильная ангиофиброма носоглотки бывает обычно у мальчиков старше 8 лет. Микроскопически опухоль состоит из полей фиброзной ткани с небольшим количеством фибробластов и тонкостенными кровеносными сосудами. Обладает инфильтрирующим ростом и иногда прорастает кости черепа. Локализация опухоли и характер роста затрудняют её радикальное удаление. При повреждении или попытке удаления опухоли возможно профузное кровотечение. Опухоль гистологически доброкачественна, метастазов не даёт. Может спонтанно регрессировать.

Тератома   -опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желёз зародыша. Тератома представлена тканями трёх зародышевых листков, однако основную часть обычно составляют ткани эктодермального происхождения. В зрелой тератоме обнаруживают эпидермис со всеми производными (волосы, железы), глиальную ткань, скопления ганглиозных клеток, жировую, мышечную ткани, хрящ, реже - другие ткани, элементы трофобласта.

· Типичная локализация тератом - яичники, яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, ротоглотка и основание черепа. У новорождённых и детей первых двух лет жизни преобладают крестцово-копчиковые тератомы, с 15–16-летнего возраста возрастает частота тератом яичников. Большинство тератом яичка проявляется в возрасте 20–49 лет.

· Крестцово-копчиковая тератома - основная разновидность тератом новорождённых и детей младшего возраста. Эту опухоль диагностируют у девочек в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Часто сочетание с неиммунной водянкой плода, многоводием, возможны затруднения при родоразрешении. Большая часть крестцово-копчиковых тератом - зрелые. Гистологически такая опухоль состоит из зрелых тканей, чаще с органоидной дифференцировкой. Злокачественные тератомы (тератобластомы) содержат элементы крупноклеточной карциномы, формирующей сосочковые структуры или растущей солидно. Для тератобластом характерно присутствие элементов опухоли эндодермального синуса. Такие опухоли имеют очень неблагоприятный прогноз.

Злокачественные опухоли

Наиболее часто злокачественные опухоли у детей развиваются в кроветворной системе, нервной ткани, мягких тканях, костях, почках. Распределение опухолей по органам резко отличается от взрослых, у них наиболее частая локализация опухолей - кожа, лёгкие, молочные железы, предстательная железа, толстая кишка. Частота встречаемости различных злокачественных опухолей сильно зависит от возраста ребёнка. Злокачественные опухоли у детей чаще всего дизонтогенетические. Микроскопически они в основном имеют признаки, специфические для органа, где развилась опухоль. Такие опухоли часто обозначают словом бластома: нефробластома, нейробластома, ретинобластома (см. диск).

Нейробластома

Нейробластома - наиболее частая солидная детская опухоль, развивающаяся за пределами ЦНС. Частота нейробластомы составляет 6–8 случаев на миллион детей. Среди всех новообразований у детей она составляет 14%. В 85–90% нейробластомы обнаруживают у детей моложе 5 лет. У девочек нейробластома бывает несколько реже и имеет лучший прогноз, чем у мальчиков (см. ³).

Нейробластома развивается из клеток неврального гребешка. Наиболее частая (до 40%) локализация - мозговое вещество надпочечников и параспинальные ганглии, реже - область таза, шеи, груди. У взрослых нейробластомы изредка находят в области головы, шеи, ног.

Макроскопически нейробластома имеет вид узла, его размеры могут значительно варьировать. Часть нейробластом чётко отграничена от окружающих тканей и может иметь тонкую капсулу, другие обладают выраженным инфильтрирующим ростом и быстро прорастают окружающие ткани (почки, почечную и нижнюю полую вены, аорту). На разрезе опухоль представлена мягкими серыми тканями, напоминающими вещество мозга. В крупных опухолях нередки очаги некроза, кровоизлияния, петрификаты. Гистологическая картина нейробластомы зависит от степени дифференцировки опухоли.
В большинстве случаев опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с тёмными ядрами и скудной цитоплазмой, расположенных солидными пластами (рис. 24-7). Более дифференцированные опухолевые клетки имеют эозинофильные нейрофибриллярные отростки и расположены в фибриллярной строме. Иногда в опухолях наблюдают формирование псевдорозеток в виде венчика клеток, окружающих эозинофильные скопления нейрофибрилл. При электронной микроскопии в опухолевых клетках видны нейросекреторные гранулы и нервные отростки с микротрубочками. Дальнейшая дифференцировка приводит к образованию клеток типа ганглиозных - крупных клеток с широким ободком эозинофильной цитоплазмы, большим пузырьковидным ядром с хорошо выраженными ядрышками, в ткани опухоли увеличено количество фибриллярной стромы. Опухоль с законченной дифференцировкой представлена зрелыми ганглиозными клетками, окружёнными пучками соединительной ткани, нервных волокон, шванновскими клетками. Такие опухоли называют ганглио­нейромами. Опухоль может иметь участки с разной дифференцировкой, поэтому диагноз ганглионейромы устанавливают лишь при анализе множества срезов из разных участков опухоли. Ряд нейробластом подвергается дифференцировке и дозревает до ганглионейром или спонтанно регрессирует. Регрессия чаще происходит при маленьких размерах опухоли. Метастазы наблюдают в 50% случаев нейробластом у детей до 1 года и в 70% случаев в более старшем возрасте. Наиболее характерны метастазы в лимфатические узлы, костный мозг, кости, печень, подкожную клетчатку.

Прогноз при нейробластоме зависит от множества факторов. Существуют маркёры, помогающие определить прогноз опухоли (см. ³).

Ретинобластома

Ретинобластому диагностируют у одного из 20 тыс. новорождённых, она составляет 2,5–4,5% всех злокачественных опухолей у детей. Может быть одно- и двусторонней, одно- и многоочаговой, часто бывает врождённой. Возможна спонтанная регрессия ретинобластома, как и других опухолей у детей.

Описаны семейные и спорадические случаи ретинобластомы. Ненаследственные случаи ретинобластомы всегда односторонние и одноочаговые. Семейные (наследственные) случаи составляют около 50%, опухоль при этом обычно двусторонняя, часто многоочаговая. Больные с генетическими формами ретинобластомы имеют предрасположенность к развитию и других видов злокачественных новообразований. Ретинобластомы чаще возникают в возрасте до 4 лет.

Развитие ретинобластомы связано с мутацией гена Rb , расположенного в хромосоме 13q14. Этот ген кодирует ядерный белок, блокирующий выход клетки из G 1 -фазы клеточного цикла и участвующий в дифференцировке клеток. В генетически детерминированных случаях дети рождаются с одним нормальным и одним дефектным геном Rb (унаследован от одного из родителей или результат новой мутации в зародышевых клетках). Мутация второго гена - соматическая, она происходит в сетчатке. При ненаследственных (спорадических) случаях обе мутации соматические. Таким образом, в клетке сетчатки, дающей начало ненаследственной ретинобластоме, должны возникнуть две соматические мутации. Поскольку уровень соматических мутаций низок, пациенты со спорадическими случаями имеют лишь единичный очаг опухоли.

У пациентов с семейной ретинобластомой повышен риск развития остеосарком и других опухолей мягких тканей. Инактивация гена Rb обнаружена также в мелкоклеточном раке лёгкого, раке мочевого пузыря, молочной и предстательной желёз.

Ретинобластома развивается из клеток нейроэпителиального происхождения. Опухоль расположена в задней камере глаза как одиночное или множественное сосочковое образование розовато-белого цвета, с очагами некроза и петрификатами. Гистологически опухоль представлена мелкими

Рис. 24-7. Нейробластома. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с тёмными ядрами и скудной цитоплазмой. Клетки расположены солидными пластами. Окраска гематоксилином и эозином (´350)

округлыми клетками с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой, иногда образующими лентовидные структуры. Более дифференцированные формы опухоли содержат кубические или невысокие призматические клетки, формирующие истинные розетки Флекснера–Винтерштейнера (рис. 24-8). Такие клетки содержат образования, напоминающие фоторецепторы. Вначале опухоль расположена в пределах сетчатки, по мере роста она разрушает стекловидную пластинку, распространяясь на сосудистую оболочку и стекловидное тело, может заполнить всю полость глазного яблока, разрушить костные стенки глазницы. По ходу зрительного нерва опухоль может прорасти в полость черепа. Метастазирует ретинобластома лимфогенно и гематогенно. Наиболее частая локализация лимфогенных метастазов - околоушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы, гематогенных - кости черепа и трубчатые кости конечностей, печень. Возможна спонтанная регрессия опухоли с обызвествлением и выраженной воспалительной реакцией.

Успех лечения во многом зависит от возраста ребёнка. У детей до 1 года смертность составляет 7%, у более старших детей - около 20%. При этой опухоли, ограниченной пределами глазного яблока, шанс выздоровления наибольший по сравнению с другими злокачественными опухолями. Ранняя диагностика значительно улучшает прогноз, при этом возможны органосохраняющие операции с сохранением зрения. При распространении ретинобластомы за пределы глазного яблока прогноз значительно хуже. Больные с ретинобластомой умирают, как правило, от метастазов. Описаны случаи развития остеосаркомы глазницы после лучевой терапии ретинобластомы.

Опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса (нефробластома). Частота нефробластомы составляет 7,8 случаев на 1 млн детей в возрасте от 1 до 14 лет. Опухоль редко бывает у детей до 6 мес и после 5 лет. Наибольшую частоту наблюдают в возрасте 2–3 года.

Опухоль Вильмса существует в виде спорадических, семейных и ассоциированных с синдромами форм. Большинство пациентов с опухолью имеют нормальный кариотип, однако в ряде случаев есть связь с делецией 11р13, где расположен ассоциированный с опухолью ген WT-1.
WT-1 - ген опухолевой супрессии, его продукт - регулятор фактора транскрипции, связывающегося с ДНК. Белок WT-1 экспрессируют почки и половые железы плода. Трансгенные мыши с отсутствием обеих копий локуса WT-1 имеют агенезию почек. При опухоли Вильмса обнаружены и другие аномалии: мутация гена WT-2, расположенного в коротком плече хромосо

Рис. 24-8. Ретинобластома. Опухолевые клетки образуют истинную розетку с хорошо выраженной внутренней мембраной. Окраска гематоксилином и эозином (´400)

мы 11 дистальнее локуса гена WT-1, потеря гетерозиготности длинного плеча хромосомы 16. Часто сочетание опухоли Вильмса с врождёнными пороками развития (см. ³).

Макроскопически нефробластома, как правило, - большой одиночный узел, чётко отграниченный от ткани почки. На разрезе опухоль мягкой консистенции, серовато-розовая, с очагами некроза, кровоизлияниями и кистами. Многоочаговое и двустороннее поражение бывает в 10% случаев.

Микроскопически опухоль Вильмса представлена производными нефрогенной ткани на разных стадиях дифференцировки. Для опухоли характерно сочетание бластемного, эпителиального и стромального компонентов.

· Бластемный компонент - округлые мелкие клетки с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы.

· Эпителиальный компонент - трубочки различного вида, отражающие стадии дифференцировки нефрона, реже - клубочки (рис. 24-9).

· Стромальный (мезенхимальный) компонент - рыхлая незрелая соединительная ткань (рис. 24-10), в ней - участки гладких и поперечно-полосатых мышц, жировая ткань, хрящ и кости.

Наличие в опухоли дифференцированных тканей не влияет на прогноз. Единственный гистологический признак, свидетельствующий о плохом прогнозе, - наличие в опухоли анаплазии. Применительно к опухоли Вильмса понятие анаплазии означает появление клеток с увеличенными гиперхромными полиморфными ядрами и патологическими митозами. Метастазирует опухоль как лимфогенно, так и гематогенно. Лимфогенные метастазы - в лимфатические узлы ворот почки и парааортальные, далее в лимфатические узлы ворот печени и мезентериальные. Гематогенные метастазы - преимущественно в лёгкие. Метастазы в кости не характерны, в отличие от других опухолей почек. В ткани метастазов, как правило, преобладают неэпителиальные компоненты опухоли.

Во многих случаях опухоли Вильмса, а также при врождённых и наследственных аномалиях в почках находят очаги примитивных, недифференцированных клеток, формирующих тубулярные метанефрогенные структуры. В отличие от опухоли Вильмса, стромальных и эпителиальных структур в них не находят, митозы очень редки. Это очаги называют нефробластоматозом. В почках, удалённых по поводу опухоли Вильмса, такие очаги обнаруживают в 20–44% случаев. Их считают предшественниками опухоли Вильмса, однако известно, что в большинстве случаев очаги персистирующей бластомы в почках не приводят к развитию опухоли.

У детей с односторонней опухолью, не прорастающей капсулу, частота выздоровлений превышает 90%, у пациентов с отдалёнными лимфогенными или гематогенными метастазами - около 60%. У детей с двусторонней опухолью прогноз, вопреки ожиданию, достаточно благоприятный.

Гепатобластома

Частота гепатобластомы - 1 случай на 100 тыс. детей до 15 лет. Среди опухолей детского возраста она составляет не более 5%. Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек. Более половины случаев выявления опухоли происходит в возрасте до 2 лет.

У детей с гепатобластомами описывают ряд хромосомных аномалий, менее постоянных, чем при нейробластоме (см. ³). Описаны семейные случаи гепатобластомы. Возможно сочетание опухоли с рядом заболеваний и состояний: гемигипертрофией, семейным полипозом толстой кишки, меккелевым дивертикулом. Не обнаружено связи опухоли с приёмом матерью во время беременности гепатотоксических веществ (алкоголя, нитрозаминов, эстрогенов), а также с гепатитом, перенесённым во время беременности. В то же время существуют указания на связь гепатобластомы с фетальным алкогольным синдромом (см. ³).

Обычно гепатобластома развивается в правой доле печени, иногда в обеих долях. Опухоль имеет вид плотного многоузлового образования желтовато-коричневого цвета, может быть окружена капсулой. Часто возникают очаги некроза с образованием кистозных полостей и кровоизлияний.

Микроскопическая картина зависит от степени зрелости опухолевых клеток, соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов опухоли. Эпителиальный компонент опухоли может быть представлен крупными светлыми клетками с круглым ядром, напоминающими нормальные гепатоциты плода. Клетки образуют колонки, такие участки бывает трудно отличить от нормальной печени плода. В менее зрелых опухолях клетки с

Рис. 24-9. Опухоль Вильмса, эпителиальный компонент. Эпителиальные клетки образуют трубочки, напоминающие различные стадии дифференцировки нейрона. Окраска гематоксилином и эозином (´150)

Рис. 24-10. Опухоль Вильмса, мезенхимный компонент. Рыхлая незрелая соединительная ткань. Окраска гематоксилином и эозином (´150)

меньшим ободком цитоплазмы нередко образуют тубулярные структуры; в таких опухолях часты митозы. Анапластические формы гепатобластомы могут быть крупно- и мелкоклеточными.

Иммуногистохимически в гепатобластомах обнаруживают a-фетопротеин, в ряде случаев - рецепторы трансферрина. Возможный маркёр - печёночный белок, связывающий жирные кислоты.

При сочетании хирургического лечения и комбинированной химиотерапии 18-месячная выживаемость достигает 80%. На прогноз влияет плоидность (диплоидные опухоли имеют лучший прогноз по сравнению с гиперплоидными). Вероятно, как и при других эмбриональных опухолях, у маленьких детей прогноз лучше (см. ³).

Глава 25

Заболевания кожи

Патологию кожи диагностируют у 20–25% населения. Кожные изменения могут быть проявлением как заболеваний собственно кожи, так и разнообразных внутренних болезней и поэтому весьма многочисленны (см. ³).

Нарушения пигментации кожи

Эта патологияпроявляется уменьшением или увеличением количества меланина. Кроме того, меланоциты могут стать источником злокачественной опухоли - меланомы (см. ³).

· Альбинизм (лейкодерма) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при нём синтез меланина в мелано­бластах не происходит в связи с отсутствием тирозиназы. У альбиносов светлые волосы, бледная кожа и розовая окраска глаз.

· Витилиго - нарушение пигментации с появлением на коже молочно-белых депигментированных макул. Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Вероятные причины этого: аутоиммунное разрушение или образование токсичных промежуточных продуктов меланогенеза, разрушающих меланоциты, воспаление кожи (при лепре, сифилисе), ожог и т.д.

· Веснушки - маленькие (1–10 мм) рыжеватые или светло-коричневые макулы, впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Гиперпигментация обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса.

· Хлоазма (меланодермия, мелазма, меланоз кожи) - избыточное отложение меланина в коже, как правило, в виде симметричных макул на лице, более выраженное, чем в элементах веснушек. Меланодермия связана с повышенным количеством меланина в клетках базального слоя эпидермиса или скоплением в сосочковом слое дермы макрофагов. Последние фагоцитируют меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина).

· Лентиго - гиперплазия меланоцитов, возможная в любом возрасте, его развитию часто способствует ультрафиолетовое облучение. Заболевание может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Его проявление - маленькие (5–10 мм) овальные коричневые макулы. Основной гистологический признак - линейная гиперплазия меланоцитов по ходу базальной мембраны эпидермиса.

Пигментный невус

Пигментный невус (невоклеточный, меланоцитарный) - частое доброкачественное поражение кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к любой врождённой или приобретённой опухоли из меланоцитов. Невусы состоят из трёх типов клеток: невусных, эпидермальных и дермальных меланоцитов.

Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат малозаметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна. Макроскопически невусы могут иметь вид плоских пятен, выступающих над поверхностью кожи макул, экзофитных образований - куполообразных или папилломатозных опухолей на ножке. Существует большое количество клинических и гистологиче­ских типов невоклеточного невуса (см. ³).

На фоне невусов может возникнуть опухоль - злокачественная меланома. Более других подвержен малигнизации диспластичный невус (см. ³).

Меланома

Меланома (греч. melanos  - тёмный, чёрный) - злокачественная опухоль, растущая из меланобластов, расположенных в базальном слое эпидермиса, на границе эпидермиса и дермы. Этот термин в 1838 г. предложил Карсвелл. Впервые как самостоятельную опухоль меланому выделил в 1864 г. Р. Вирхов. Меланома кожи составляет 1–10% всех злокачественных опухолей кожи и 0,3–0,9% всех злокачественных новообразований человека.

Меланомагенные факторы:

· наличие невуса (особенно диспластического);

· наследственная предрасположенность;

· ультрафиолетовое облучение;

· воздействие канцерогенов.

В меланоме человека найдено большое количество генных и молекулярных аномалий.

Клинические признаки меланомы - асимметрия, неровный контур, неравномерная пигментация, диаметр более 6 мм. Пигментация проявляется во всевозможных оттенках чёрного, коричневого, красного и серого цветов, бывают зоны гипопигментации. Одна из разновидностей злокачественной меланомы - амеланотический (беспигментный) вариант.

Морфогенез злокачественной меланомы включает стадии радиального и вертикального роста.

· Радиальный рост происходит длительное время. Проявляется горизонтальным распространением опухолевых клеток в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Клетки меланомы ещё не способны к метастазированию.

· Вертикальный рост. Характерно врастание опухоли в более глубокие слои дермы. Атипичные меланоциты расположены в эпидермисе и дерме. В этот период возникают клоны опухолевых клеток, обладающие метастатическим потенциалом.

При микроскопическом исследовании клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. У этих клеток большие ядра с неровными контурами и краевым (под ядерной мембраной) расположением хроматина, а также чётко заметные эозинофильные ядрышки.

Основные типы злокачественной меланомы: злокачественное лентиго, акральная лентигиозная меланома, меланома с поверхностным (радиальным) распространением, нодулярная меланома (с вертикальным ростом) (см. ³).

Вероятность метастазирования может быть предсказана при измерении толщины опухоли (в миллиметрах по Breslow ). В 2002 г. Американский объединённый комитет по изучению рака разработал новые критерии оценки стадии и прогноза течения меланомы (см. диск). Наряду с известными критериями (толщиной опухоли по Breslow и глубиной прорастания по Clark ) оценивают наличие изъязвления, поражение лимфатических узлов и внутренних органов. В метастазах, в том числе отдалённых, сохранён синтез меланина.

Заболевание прежде почти всегда рассматривали как смертельное, но своевременная диагностика и хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз.

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные эпителиальные опухоли
и опухолеподобные процессы

Эти процессы широко распространены в коже. Они могут возникать из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератиноцитов волосяных фолликулов, выстилки протоков придатков кожи. Для установления диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов.

Себорейный кератоз  - распространённое заболевание, для него характерны многочисленные круглые плоские эпидермальные пигментированные поверхностные бляшки диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Бляшки чаще появляются в среднем или пожилом возрасте на коже туловища, конечностей, головы и шеи. Образования при себорейном кератозе построены из комплексов мелких клеток, сходных с клетками базального слоя нормального эпидермиса и содержащих в цитоплазме различное количество меланина. Характерны гиперкератоз, маленькие, заполненные кератином кисты (роговые кисты) и признаки внедрения кератина в основную массу новообразования (псевдороговые кисты).

Чёрный акантоз (acanthosis nigricans ) - утолщение и гиперпигментация кожи шеи, подмышечных впадин, наружных половых органов, промежности, заднего прохода и пахово-бедренных складок. Считают, что чёрный акантоз - диагностически ценный кожный маркёр сочетанных доброкачественных и злокачественных новообразований. Причина его появления - аномальная продукция опухолями факторов, стимулирующих эпидермальный рост.

Плоскоклеточная папиллома (фиброэпителиальный полип) - доброкачественная опухоль кожи, имеет вид ограниченных экзофитных бородавчатых разрастаний с сосочковой поверхностью размером не менее 1–2 см. Микроскопически обнаруживают сосочковые выросты многослойного плоского эпителия с сохранением дифференцировки слоёв, хорошо выражены межклеточные мостики. Строма опухоли - соединительнотканные тяжи с сосудами.

Кератоакантома  - быстро растущее новообразование, доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов в виде узелка телесного цвета, имеющего куполообразную форму, с западением в центральной части. Диаметр новообразования - от 1 см до нескольких сантиметров. Гистологически характерно наличие кратера, наполненного кератином и окружённого пролиферирующими эпителиальными клетками, формирующими солидные структуры. Последние, как воротничок, охватывают кратер и в виде неровных язычков погружаются в дерму. Эпителиоциты сравнительно крупные, имеют слабо выраженные признаки атипии и эозинофильную цитоплазму. Примерно в 60% случаев наступает малигнизация.

Влияние возраста на опухолевый рост проявляется в некоторых особенностях опухолей у детей по сравнению с таковыми у взрослых. В основном различают 4 особенности:

Первой особенностью опухолей у детей является частое возникновение их из эмбриональных тканей в результате нарушений формирования органов и тканейв период внутриутробного развития зародыша . Поэтому подавляющее большинство опухолей у детейразвивается из тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне , часто располагавшихся не на месте -дистопично . Опухоли из эмбриональных тканей получили название дизонтогенетических, или тератоидных.

Тератома (от греч. teratos - урод) - опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. Нарушение морфогенеза тканевого зачатка на любом этапе развития зародыша, потеря им связи с окружающими растущими тканями приводят к тому, что этот зачаток лишается гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Вследствие такого выключения регулирующих влияний смещенный зачаток тканей приобретает известную автономность. Последнее служит, вероятно, предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста. У взрослых тератоидные дизонтогенетические опухоли встречаются редко, у детей - это основной вид опухолей.

Второй особенностью опухолей у детей являетсябольшая частота возникновения у них доброкачественных опухолей и относительная редкость злокачественных , в то время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются чаще. Самыми частыми доброкачественными опухолями у детей являютсяопухоли кожных покровов -ангиомы и невусы .

Третьей особенностью опухолей у детей являютсяпреобладание среди злокачественных опухолей сарком и редкость развития рака, тогда как у взрослых наблюдается обратное соотношение. Среди сарком в детском возрасте преобладаютлимфо- и остеосаркомы. Встречается рак преимущественно органов, не соприкасающихся с внешней средой, эндокринных желез - щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Рак желудка наблюдается как исключение у детей в возрасте 10-11 лет. Высказано предположение, что канцерогенные вещества, получаемые плодом трансплацентарно от матери, циркулируя в крови, соприкасаются прежде всего с тканями внутренней среды мезенхимального происхождения - сосудистым руслом и стромой органов, а также с эндокринными железами, головным мозгом, внутренними органами.

Четвертой особенностью опухолей у детей являетсясвоеобразие течения у них некоторых злокачественных опухолей по сравнению с таковыми у взрослых. Так, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональные нефрома и гепатома) у детей долго сохраняют экспансивный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям, и долго не метастазируют. Наряду с этим некоторые доброкачественные опухоли у детей обладают инфильтрирующим ростом, например ангиомы. У детей наблюдается удивительное явление перехода злокачественных опухолей (например, нейробластом) в доброкачественные (ганглионевромы), что у взрослых не наблюдается, это явление получило название реверсии опухоли. Злокачественные опухоли встречаются преимущественно у детейот периода новорожденности до 6-летнего возраста . Чаще они бывают в возрасте 3-5 лет, что указывает на значение внутриутробных канцерогенных влияний, идущих, вероятно, от матери.

Примечание:

Опухоли, которые наиболее характерны для детей и практически не встречаются у взрослых (нефробластома, нейробластома, ретинобластома);

Опухоли, которые у взрослых занимают существенное место в структуре заболеваемости, у детей наблюдаются крайне редко (рак желудка, кишки);

У детей на первом месте по частоте заболеваемости находятся гемобластозы, затем опухоли центральной нервной системы, почек, костей, мягких тканей и т.д.;

Существует два возрастных пика заболеваемости: до 4-6 лет и в 11-12 лет. У детей младшего возраста чаще диагностируются лейкозы, нефробластома, нейрогенные опухоли; в подростковом возрасте - новообразования костей, болезнь Ходжкина;

В отличие от взрослых опухоли детского возраста в основном не связаны с факторами риска, обусловленными образом жизни, например, курением, потреблением алкоголя, неправильным питанием и недостаточной физической активностью;

Несмотря на редкость опухолей у детей и впечатляющие успехи лечения, злокачественные опухоли остаются ведущей причиной смерти у детей моложе 15 лет, уступая лишь несчастным случаям в большинстве возрастных групп.

Классификация.

Чрезвычайное многообразие клинико-морфологических вариантов О., отличающихся по тканевому происхождению, гистологической структуре, клиническому течению, прогнозу, чувствительности к противоопухолевой терапии, привело к необходимости их систематизировать и создать унифицированную номенклатуру (основные названия и синонимы) О. и общепринятые рабочие классификации.

Международные группы экспертов ВОЗ создали классификационные схемы О. различных органов и систем, в основу которых был положен гистопатологический (гистогенетический) принцип. В каждой классификации имеются следующие рубрики:доброкачественные О.,злокачественные О. иопухолеподобные процессы . Делается попытка внутри каждой рубрики придерживаться гистогенетического (происхождение О. из конкретного типа клеток) либо структурного (по тенденции образовывать те или иные тканевые структуры) принципа.

В зависимости от особенностей роста макроскопически различают узловатые идиффузные О.. По отношению к просвету полых органов рост О. может бытьэкзофитным (О. выступает в просвет полого органа) иэндофитным (О. распространяется преимущественно в толще стенки органа).

Международная система клинической классификации злокачественных опухолей (TNM ) предусматривает характеристику опухолевого процесса по трем основным критериям: величине первичной опухоли, наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах и появлению отдаленных метастазов.

В зависимости от степени распространения опухолевого процесса (это касается главным образом рака различных органов) выделяют 4 клинические стадии заболевания :

первая - опухоль небольших размеров, без метастазов в регионарных лимфатических узлах;

вторая - опухоль большего размера, но в пределах пораженного органа либо такая же, как при первой стадии, но с единичными метастазами в регионарных лимфатических узлах;

третья - опухоль распространяется на соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;

четвертая - опухоль распространяется на соседние органы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. Установление у каждого больного морфологического типа опухоли и клинической стадии заболевания составляет основу диагностики, что, в свою очередь, определяет характер и объем лечебных мероприятий, а в ряде случаев и прогноз заболевания.

Дизонтогенетический характер большинства опухолей у детей затрудняет создание их классификации. С одной стороны, у детей в одной и той же опухоли могут встречаться ткани разного гистогенеза, с другой - эмбриональный характер многих опухолей препятствует выяснению их тканевой принадлежности. Поэтому классифицировать опухоли у детей по гистогенетическому принципу, как классифицируют опухоли взрослых, не всегда возможно.

Если исходить из принципов онтогенетического развития , то все опухоли у детей можно разделить натри основных типа:

К опухолям 1 типа относятсятератомы, или кератоидные, дизонтогенетические, опухоли. Возникновение тератом в настоящее время объясняют нарушением миграции зародышевых половых клеток при формировании каудального конца урогенитального гребня. Отделение части недифференцированных половых клеток каудального конца этого гребня и их персистирование приводят к развитию тератом. По гистологическому строению различают гистиоидные, органоидные и организмоидные тератомы. Различают также тератомы, развивающиеся из элементов эмбриобласта - эмбриональные тератомы и развивающиеся из элементов трофобласта - экстраэмбриональные тератомы. Различают зрелые эмбриональные и экстраэмбриональные тератомы и незрелые - тератобластомы. Ткани зрелой тератомы созревают синхронно с тканями их носителя. Например, у плода они состоят из тканевых элементов, соответствующих возрасту плода, и теряют свой недифференцированный характер к моменту его рождения. Поэтому они не обладают полной автономностью, в них отсутствует способность к прогрессирующему росту. Этим зрелые тератомы отличаются от истинных доброкачественных опухолей. Тератобластома содержит незрелые недифференцированные ткани, чаще экстраэмбриональные, способные к прогрессирующему росту, дает метастазы и является истинной злокачественной опухолью. Гистиоидные тератомы иначе называются гамартомами, при злокачественном варианте - гамартобластомами. Гамартома (от греч. hamarta - ошибка) - опухоль из эмбриональной ткани, задержавшейся в своей дифференцировке по сравнению с тканями носителя опухоли, развивающейся из избыточно непропорционально развитых тканевых комплексов, например из избыточно развитых сосудов. К гамартомам у детей относятся ангиомы, невусы, эмбриональные опухоли внутренних органов, эмбриональные опухоли мезодермального и мезенхимального гистогенеза (доброкачественные и злокачественные). В группу гамартом включают также опухоли, развивающиеся на основе прогоном - остатков органов эмбрионального периода, не подвергшихся своевременной инволюции, например опухоли из остатков спинной хорды, жаберных дуг, гипофизарного хода и др.

К опухолям 2 типа относятся те, которые возникают из эмбриональных камбиальных тканей, сохранившихся в ЦНС, в симпатических ганглиях и надпочечниках в ходе нормального развития . Так, у ребенка в возрасте моложе 1 года такие незрелые камбиальные закладки сохраняются под эпендимой желудочков мозга и постепенно исчезают к концу первого года после рождения. Незрелые клеточные элементы эмбрионального характера в виде симпатогоний с широкими потенциальными возможностями роста и дифференцировки сохраняются в мозговом слое надпочечников до 10-11 лет. Особенностью опухолей 2 типа являются определенные возрастные периоды, в пределах которых, как правило, эти опухоли наблюдаются. Однако точно отграничить их от гамартом не представляется возможным и выделение этого типа опухолей несколько условно. К опухолям 2 типа можно отнести медуллобластомы, ретинобластомы, нейробластомы.

К опухолям 3 типа относятся опухоли, возникаюшие по типу опухолей взрослых. У детей подавляющее большинство этих опухолей имеет мезенхимальный гистогенез, чаще всего встречаются гемобластозы, остеогенные опухоли и мезенхимальные опухоли мягких тканей. Эпителиальные доброкачественные опухоли - папилломы и полипы - у детей возникают относительно часто. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) у детей бывают редко, встречается преимущественно рак эндокринных желез и половых органов.

ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ

Многие злокачественные опухоли у детей возникают в самом раннем возрасте. Некоторые из них являются следствием семейной предрасположенности, обусловленной генетическими (наследственными) факторами. Воздействием радиации можно объяснить развитие некоторых типов опухолей детского возраста. Причина большинства злокачественных опухолей у детей остается не выясненной.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей у детей представляет большие сложности. Для этих целей можно рекомендовать регулярный медицинский осмотр и обследование. При этом важно вовремя обратить внимание на появление необычных признаков и симптомов, которые могут включать наличие припухлости или опухолевого образования, бледность кожи и повышенную утомляемость, необъяснимое появление синяков, боли или прихрамывание, длительную температуру, частые головные боли с рвотой, неожиданное ухудшение зрения, быстрое похудение.

Основные формы злокачественных опухолей у детей:

Лейкоз представлен главным образом острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), который составляет 33% от общего числа опухолевых заболеваний у детей и занимает первое место по частоте.

Опухоли головного и спинного мозга занимают второе место по частоте и развиваются преимущественно в мозжечке и стволе головного мозга. У взрослых, в отличие от детей, опухоли возникают в различных частях головного мозга, но чаще всего в полушариях. Новообразования спинного у детей и взрослых встречаются значительно реже.

Нефробластома (опухоль Вилмса) поражает почки, причем опухоль может быть одно- и двусторонней. Встречается чаще всего в возрасте 2-3 лет.

Нейробластома является наиболее частой внечерепной опухолью, которая возникает преимущественно в животе у детей первого года жизни.

Ретинобластома - злокачественная опухоль глаза, которая встречается редко, но является причиной слепоты у 5% больных.

Рабдомиосаркома - самая частая опухоль мягких тканей у детей.

Остеогенная саркома - наиболее частая первичная костная опухоль у детей и молодых взрослых.

Саркома Юинга встречается несколько реже и обычно у детей и подростков.

Болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз) развивается из лимфатической ткани (лимфатические узлы и органы иммунной системы) как у детей, так и взрослых, чаще всего в двух возрастных группах: от 15 до 40 лет и после 55 лет. У детей до 5 лет болезнь Ходжкина диагностируется очень редко. 10-15% опухолей выявляется в возрасте 16 и менее лет.

Неходжкинская лимфома (лимфосаркома) занимает третье место по частоте и, аналогично болезни Ходжкина, возникает из лимфатической ткани.

Лечение. При доброкачественных опухолях в большинстве случаев применяют оперативное лечение - иссечение в пределах здоровых тканей. Высокоэффективно оперативное лечение и при ранних стадиях рака (рак in situ, TiN0M0). При распространенных злокачественных опухолях, в поздних стадиях заболевания при наличии массивных регионарных или отдаленных метастазов, а также злокачественных системных поражениях (лейкозах, гематосаркомах) оперативное лечение малоэффективно, а иногда и просто неприменимо. В этих случаях назначают лучевую терапию с использованием внешних и инкорпорированных источников ионизирующего излучения, а также специальных аппликаторов, вводимых непосредственно в опухоль, и химиотерапию.

Химиотерапия предусматривает избирательное воздействие на различные звенья метаболизма опухолевых клеток с целью их уничтожения при сохранении жизнедеятельности здоровых клеток и тканей организма. Для этого используют противоопухолевые средства, которые разделяют на гормональные и собственно химиотерапевтические противоопухолевые препараты. К последним относят цитостатики - вещества, губительно действующие на опухолевые клетки. Наиболее распространены следующие группы цитостатиков: алкилирующие препараты, нарушающие синтез ДНК (эмбихин, хлорбутин, сарколизин, циклофосфан и др.); антиметаболиты, нарушающие рост клеток и метаболизм ДНК и РНК (метотрексат); противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, митомиции-С, оливомицин, рубомицин, адриамицин); алкалоиды (винбластин, винкристин) и др.

Интенсивно развивается иммунотерапия, направленная на повышение естественной защиты организма. С этой целью применяют такие иммуномодуляторы, как интерферон, интерлейкин-2 и другие препараты. В поздних стадиях заболевания часто требуется сочетание оперативного лечения с лучевой и (или) лекарственной терапией (до или после операции), поэтому основное место занимают комбинированные методы.