Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами. Симптомы язвы желудка, схемы лечения, препараты

Без лечения язвенная болезнь грозит опасными осложнениями вплоть до летального исхода. Само по себе заболевание не проходит, и даже в длительные периоды ремиссии патологические изменения в тканях продолжаются, хоть и гораздо медленнее. Современные методики позволяют быстро устранить характерные проявления язвы, эффективно купировать возможные осложнения и избежать рецидива. Схема терапии подбирается с учетом фазы заболевания, имеющихся осложнений, тяжести течения и других важных факторов.

Язвенная болезнь желудка, лечение

При язве эффект дает только комплексное лечение, включающее диету, медикаментозную терапию и ограничение психоэмоциональных факторов. По отдельности эти составляющие не могут полностью устранить заболевание и дают лишь кратковременное облегчение симптомов.

Терапия язвенной болезни основана на следующих принципах:

• активное воздействие на причину заболевания;
• подбор лекарственных препаратов с учетом сопутствующих патологий;
• учет индивидуальных особенностей пациента (активность и возраст больного, наличие аллергических реакций на используемые медикаменты, масса тела);
• соблюдение лечебного режима;
• питание с механическим и химическим щажением слизистой оболочки;
• применение фито- и физиотерапии;
• местное лечение отдельных язвенных образований.

Сначала лечение язвы проводилось Н2-блокаторами, и эти же препараты назначались для профилактики рецидива. Чувствительность к ним бактерий была достаточно высокой, но из-за кислой среды желудка большинство блокаторов теряли свою эффективность. А наличие побочных реакций не позволяло увеличивать концентрацию препаратов. Вследствие этого вместо монотерапии стали использовать двухкомпонентную схему лечения, сочетая препараты высокого бактерицидного действия и средства, устойчивые к кислой среде.

Затем была разработана еще более эффективная схема – трехкомпонентная, которая на данный момент считается классической, если заболевание вызвано бактерией Helicobacter pylori. Терапия включает в себя приём ингибиторов протонной помпы (стандартная доза - 2 раза в сутки, чаще всего используют препарат «Нексиум» (эзомепразол), но возможно использование и омепразола, рабепразола), антибиотики кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

Схема второй линии, или квадротерапия, включает в себя прием висмута трикалия дицитрата (это «Де-Нол», 120 мг 4 раза в сутки), комбинирующийся с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки). Продолжительность квадротерапии с препаратами висмута составляет 10-14 дней.

Также терапией второй линии является тройная с левофлоксацином (500 или 250 мг 2 раза в сутки), в дополнение в к нему пациент принимает ИППв стандартной дозе 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии – 10 дней.

Есть еще альтернативная схема, где врач выясняет индивидуальную чувствительность бактерии-возбудителя к антибиотикам, затем назначают тот препарат, к которому у Helicobacter pylori нет резистентности. Независимо от выбранного варианта, пациент должен находиться под наблюдением врача, чтобы избежать различных осложнений и сохранить трудоспособность.

Медикаментозная терапия при язвенной болезни разделяется на два типа: лечение острых процессов и профилактика рецидива. Обострения лечатся несколькими группами медикаментов, которые купируют воспаления и способствуют заживлению язвенных образований.

Для предупреждения рецидива (основная причина язвы — хеликобактерная инфекция) проводят специальную трехкомпонентную терапию, позволяющую полностью уничтожить возбудителя болезни:

Схемы лечения

Патологии, вызванные хеликобактерной инфекцией, излечиваются быстрее других типов язвы. Наиболее часто используются семидневные и десятидневные схемы терапии. Классическая схема продолжительностью 14 дней применяется гораздо реже.

10-дневная схема

Курсы приема зависит от локализации язвы: при язве желудка он составляет 7 недель, при дуоденальной – 5 недель.

Если причиной язвы не является бактерия Helicobacter pylori, схема лечения имеет некоторые отличия. Как правило, это двухкомпонентная терапия, цель которой заключается в купировании симптомов заболевания и обеспечении рубцеваний язвы.

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);
• финансовые возможности больного.
• Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:
• этиологическое лечение;
• лечебный режим;
• лечебное питание;
• медикаментозное лечение;
• фитотерапию;
• применение минеральных вод;
• физиотерапевтическое лечение;
• местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины . Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori , отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов .

• Впервые лечение инфекции H. pylori , а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.
• Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.
• Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Больным с неосложненной ЯБ ДПК предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

• Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.
• Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
• Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) .

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения . Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70-80% случаев, а при ЯБЖ — в 50-60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам . С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках . Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.

В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты .

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori , с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori . Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12-14 ч (см. рисунок 1).

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому-восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток — Н+ , К+ -АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект

в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола . Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг .

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) . При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori .

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области .

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori . В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

• сроки проведения - не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;
• диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали

к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Литература.

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва

Для цитирования: Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // РМЖ. 2001. №1. С. 10

Исторические этапы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отражают не только социальную значимость заболевания, но и развитие научного прогресса, который вооружил современных врачей мощными противоязвенными препаратами (табл. 1). Важно отметить, что в наши дни некоторые лечебные подходы потеряли свою значимость, другие нашли определенную “нишу” среди различных методов лечения, третьи, собственно, и определяют современный уровень лечения язвенной болезни.

Контроль над желудочной кислотной продукцией - краеугольный камень лечения язвенной болезни. Классическая формула начала XX века “нет кислоты - нет язвы” не утратила своей актуальности, наиболее эффективные группы лекарственных препаратов по своему механизму действия направлены на борьбу с кислотностью.
Антацидные препараты
Антацидные препараты были известны еще в глубокой древности. Эта группа лекарств, которые уменьшают кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. В настоящее время предпочтение отдается невсасывающимся антацидам, которые представляют собой относительно нерастворимые соли слабых оснований. Невсасывающиеся антациды, как правило, содержат смесь гидрооксида алюминия и гидроксида магния (Алмагель, Маалокс) или представляют собой фосфат алюминия (Фосфалюгель). В отличие от всасывающихся антацидов (сода), у них гораздо меньше побочных эффектов. Они взаимодействуют с соляной кислотой, образуя невсасывающиеся или слабо всасывающиеся соли, тем самым увеличивается рН внутри желудка. При рН больше 4 снижается активность пепсина, и он может адсорбироваться некоторыми антацидами. Кислотная продукция при язве двенадцатиперстной кишки колеблется между 60 и 600 мэкв/сут, у двух третей больных - между 150 и 400 мэкв/сут. Общая суточная доза антацидов должна быть по нейтрализующей способности в пределах 200-400 мэкв, при язвенной болезни желудка - 60 - 300 мэкв.
Расшифровка механизма работы париетальных клеток и регуляции секреции кислоты позволили создать новые классы лекарственных препаратов. Секреция соляной кислоты находится под стимулирующим контролем трех классов рецепторов париетальной клетки: рецепторов ацетилхолина (М), гистамина (Н2), гастрина (G). Путь фармакологического воздействия на мускариновые рецепторы оказался исторически наиболее ранним. Неселективные М-холиноблокаторы (атропин) и селективные М1-антагонисты (пирензепин) утратили свое значение в лечении язвенной болезни с прогрессом лекарственных препаратов других классов, действующих на молекулярном уровне, вмешивающихся в интимные внутриклеточные процессы и обеспечивающих более мощный антисекреторный эффект.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
Благодаря клиническим исследованиям было установлено, что между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность существует прямая зависимость. Заживление язвы детерминировано не только продолжительностью назначения антисекреторных агентов, но и их способностью “удерживать” интрагастральный рН выше 3 в течение заданного времени. Проведенный метаанализ позволил установить, что язва двенадцатиперстной кишки заживет за 4 недели в 100% (!) случаев, если поддерживать интрагастральный рН выше 3 на протяжении 18-20 часов в течение суток.
Несмотря на то, что у больных язвенной болезнью желудка наблюдаются умеренные показатели желудочной секреции, антисекреторная терапия обязательна и для них. Язва желудка характеризуется более медленным заживлением, чем дуоденальная. Поэтому продолжительность назначения антисекреторных препаратов должна быть больше (до 8 недель). Предполагается, что мы вправе ожидать рубцевания язвы желудка в 100% случаев, если интрагастральный рН поддерживается выше 3 на протяжении 18 часов в сутки в течение около 8 недель.
Добиться такого контроля кислотной секреции удалось благодаря блокаторам Н2-рецепторов гистамина париетальных клеток. Эти препараты существенно повлияли на течение язвенной болезни: сократились сроки рубцевания язвы, увеличилась частота заживления язв, уменьшилось число осложнений заболевания.
Ранитидин при обострении язвенной болезни назначается в дозе 300 мг в сутки (однократно вечером или 2 р/сут по 150 мг), при дуоденальной язве обычно на 4 недели, при язве желудка на 6-8 недель. Для предупреждения ранних рецидивов заболевания целесообразно продолжить прием поддерживающей дозы ранитидина 150 мг/сут.
Фамотидин (Квамател) - применяется в меньшей суточной дозе, чем ранитидин (40 и 300 мг соответственно). Антисекреторная активность препарата составляет более 12 часов при однократном приеме. Фамотидин назначается в дозе 40 мг на те же сроки, что и ранитидин. Для профилактики рецидивов язвенной болезни желудка - 20 мг/сут.
Особое значение имеют блокаторы Н2-рецепторов гистамина при терапии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Их эффект обусловлен угнетением продукции хлористоводородной кислоты и опосредованным уменьшением фибринолиза. При массивных кровотечениях преимущество имеют препараты с парентеральными формами введения (Квамател).
Эффективность антагонистов Н2-рецепторов гистамина обусловлена, в первую очередь, их ингибирующим действием на секрецию кислоты. Антисекреторный эффект циметидина продолжается до 5 часов после приема препарата, ранитидина - до 10 часов, фамотидина, низатидина и роксатидина - 12 часов.
Ингибиторы протонной помпы
Новым шагом в создании антисекреторных препаратов стали ингибиторы Н+,К+-АТФазы париетальных клеток - фермента, собственно, обеспечивающего перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. Эти производные бензимидазола образуют прочные ковалентные связи с сульфгидрильными группами протонной помпы и навсегда выводят ее из строя. Секреция кислоты восстанавливается только тогда, когда синтезируются новые молекулы Н+,К+-АТФазы. Самое мощное медикаментозное ингибирование желудочной секреции на сегодняшний день обеспечивается именно этой группой препаратов. В эту группу входят препараты: омепразол (Гастрозол), пантопразол, лансопразол и рабепразол.
Производные бензимидазола удерживают значения рН в интервале, благоприятном для заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в течение длительного периода времени за 1 сутки. После однократного приема стандартной дозы ингибитора протонной помпы рН выше 4 удерживается в течение 7-12 часов. Следствием столь активного снижения кислотной продукции является поразительная клиническая эффективность этих препаратов. Данные многочисленных клинических испытаний в отношении терапии омепразолом приведены в таблице 2.
Антигеликобактерная терапия
Параллельно с разработками антисекреторных препаратов последней генерации шло накопление научных данных и клинического опыта, которые свидетельствовали о решающем значении мироорганизма Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни. Лечение, которое позволяет уничтожить H.pylori, эффективно не только в заживлении язвы, но и в предотвращении рецидивов заболевания. Таким образом, стратегия лечения язвенной болезни с помощью эрадикации инфекции H.pylori обладает неоспоримым преимуществом перед всеми группами противоязвенных препаратов: эта стратегия обеспечивает длительную ремиссию заболевания, возможно и полное излечение.
Антигеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины. Большое количество контролируемых клинических испытаний дает основание уверенно пользоваться теми или иными схемами эрадикации. Клинический материал обширен и дает возможность проводить мета-анализ. Приведу результаты лишь одного из мета-анализов, проведенного под эгидой Администрации по лекарственным препаратам и пищевым продуктам США: R.J. Hopkins и соавт. (1996) пришли к выводу, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации H.pylori рецидивы при длительном наблюдении наступают в 6% случаев (по сравнению с 67% в группе больных с персистенцией бактерии), а при язвенной болезни желудка - в 4% случаев против 59%.
Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. Европейская группа по изучению Helicobacter pylori уже во второй раз организовала авторитетное совещание для принятия современного руководства по проблеме H.pylori. Первое Маастрихтское соглашение (1996 г.) сыграло существенную роль в упорядочении диагностики и лечения H.pylori в странах Европейского Союза. За 4 года в этой области знаний достигнут значительный прогресс, что заставило обновить прежние рекомендации.
Второе Маастрихтское соглашение ставит на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, вне зависимости от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Особо отмечено, что эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах.
Действительно, уничтожение инфекции H.pylori радикально меняет течение заболевания, предотвращая его рецидивы. Антигеликобактерная терапия сопровождается успешным заживлением язвы. Причем язвозаживляющий эффект обусловлен не только активными противоязвенными компонентами эрадикационных схем (например, ингибиторами протонной помпы или ранитидинвисмутцитратом), но и собственно ликвидацией инфекции H.pylori, что сопровождается нормализацией процессов пролиферации и апоптоза в гастродуоденальной слизистой оболочке. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно: не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект в связи с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.
Итоговый документ Маастрихтской конференции 2000 г. впервые предлагает планировать лечение инфекции H. pylori, не исключая возможность неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его, как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori - второй линии одновременно (табл. 3).
Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков, для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.
Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается, как минимум, на 7 дней.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронадзолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении лечения второй линии - квадротерапии.
В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается, как минимум, на 7 дней.
Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае неудачи при проведении второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.
Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация привычна для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и “традиционного” использования в качестве “репаранта” при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских исследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования, целью которого было оценить и сравнить эффективность двух режимов тройной терапии: 1) метронидазол, амоксициллин и 2) омепразол и азитромицин, амоксициллин и омепразол в эрадикации инфекции H.pylori при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%). Можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.
К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.
Схемы эрадикационной терапии на основе препаратов висмута в настоящее время в Европе используются не очень широко. Однако частота применения препаратов висмута в схемах эрадикации H.pylori варьирует по странам и континентам. В частности, в США схемы тройной терапии, включающие висмут, используются для лечения около 10% пациентов. В Китае схемы с препаратом висмута и двумя антибиотиками находятся на первом месте по частоте назначения. В своей передовой статье в Европейском журнале Гастроэнтерологии и Гепатологии Wink de Boer (1999) справедливо отмечал, что “тройная терапия на основе препаратов висмута, пожалуй, наиболее широко используется в мире, так как это единственная антигеликобактерная терапия эффективная и доступная по экономическим соображениям в развивающихся странах мира, в которых сосредоточено большинство населения планеты”. Также висмут рекомендуется для широкого применения при лечении инфекции H.pylori у детей.
В России из препаратов висмута наиболее широко используется коллоидный субцитрат висмута (Де-нол); проводятся исследования по определению эффективности и безопасности эрадикационных схем с его применением. В 2000 г. были опубликованы результаты исследования, проведенного Российской группой по изучению H.pylori. В данном исследовании эрадикационная терапия включала в себя коллоидный субцитрат висмута (240 мг 2 раза в день) + кларитромицин (250 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в день). Длительность терапии составляла 1 неделю, эрадикация H.pylori была достигнута у 93% пациентов. Список других возможных схем, составленный на основе данных различных клинических исследований, приводится в таблице 4.
Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и эти рекомендации имеют существенное значение для ее оптимизации.
Антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.
Большой интерес вызывают некоторые новые антибактериальные препараты, которые имеют все шансы в скором времени занять достойное место в общепринятых схемах эрадикационной терапии. Удачным примером для иллюстрации возможностей оптимизации схемы тройной терапии является азитромицин - новый препарат из группы макролидов. Макролидные антибиотики, представляемые в тройных эрадикационных схемах в основном кларитромицином, пожалуй, наиболее эффективны. Поэтому азитромицин в течение ряда лет пытались применять, как один из возможных компонентов терапии, однако в ранних исследованиях использовалась относительно невысокая доза препарата. Увеличение курсовой дозы до 3 г привело к повышению эффективности стандартной семидневной тройной схемы на основе ингибитора протонной помпы до требуемого уровня более 80%. При этом несомненным преимуществом является то, что в составе недельного курса полная доза азитромицина принимается в течение трех дней, причем один раз в сутки. Это удобно для пациента и снижает процент побочных эффектов. Кроме того, в России стоимость азитромицина ниже, чем других современных макролидов.
Рибутин, производное рифамицина S, продемонстировал очень высокую активность против H.pylori in vitro. В комбинации с амоксициллином и пантопразолом рибутин привел к 80%-ной эрадикации у пациентов, как минимум, дважды (!) пролеченных по стандартной тройной схеме.
Несмотря на то, что репутация нитроимидазолов “подмочена” из-за высокого процента устойчивых к ним штаммов H.pylori, исследования этой группы препаратов продолжаются. В опытах in vitro новый нитроимидазол - нитазоксанид оказался высокоэффективен против H.pylori, причем развития вторичной резистентности не наблюдалось. Исследования in vivo должны показать, насколько этот препарат может соперничать с метронидазолом.
В качестве альтернативы многокомпонентным схемам теоретически уже давно предлагалось несколько подходов, например, медикаментозная блокада уреазы - фермента, без которого существование бактерии невозможно, или блокада адгезии микроорганизма к поверхности эпителиальных клеток желудка. Препарат, ингибирующий уреазу, уже создан, его активность в лабораторных исследованиях показана, в том числе и в отношении усиления эффекта антибиотиков, используемых в антигеликобактерной терапии.
Препараты, препятствующие адгезии H.pylori - такие как ребамипид или экабет - исследовались в сочетании с традиционными антигеликобактерными лекарствами. Они статистически достоверно повышали процент эрадикации по сравнению с такой же схемой без мукопротективной поддержки. От использования двойной терапии (ингибитор протонной помпы + амоксициллин) отказались из-за низкой эффективности, а присоединение ребамипида или экабета значительно повышает процент эрадикации инфекции. При выделении штаммов с феноменом полирезистентности, устойчивых и к метронидазолу и к кларитромицину, сочетание экабета или ребамипида с двойной терапией может стать лечением выбора.
Возможности, которые может открыть успешная вакцинация человека против инфекции H.pylori, трудно оценить из-за их масштабности. Успехи в области создания вакцины позволяют надеяться, что вакцинация будет доступной уже в ближайшие годы. Апробируемые вакцины в опытах на животных защищают их от инфицирования H.pylori и родственными видами рода Helicobacter, а в ряде случаев приводят к элиминации микроорганизма. Установлено, что для успешной иммунизации необходимы несколько антигенов H.pylori. Благодаря полной расшифровке генома микроорганизма подбор этих антигенов значительно упрощен. Кроме того, ряд исследований направлены на совершенствование адьювантной системы, что имеет существенное значение для улучшения переносимости вакцины.

Гидроксид алюминия + гидроксид магния-
Алмагель (торговое название)
(Balkanpharma)

Омепразол-
Гастрозол (торговое название)
(ICN Pharmaceuticals)

Коллоидный субцитрат висмута-
Де-нол (торговое название)
(Yamanouchi Europe)

Фамотидин-
Квамател (торговое название)
(Gedeon Richter)

За последние десятилетия был сделан большой шаг к обновлению основных принципов, на которых основано лечение язвы двенадцатиперстной кишки. Настоящий успех современных методов лечения основан на применении новых поколений медикаментов антисекреторной группы, а также средств для эрадикации пилорического хеликобактера. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки специалисты нашего времени проводят с помощью 500 разных лекарств, а их комбинаций насчитывается более тысячи.

Схема лечения язвы двенадцатиперстной кишки

Лечение по современным принципам — это активная медикаментозная терапия, использование нескольких компонентов для составления лечебной схемы, длительный курс приема медикаментов, если на то есть показания.

Принципиальных различий в терапевтических схемах при язве желудка и двенадцатиперстной кишки не существует, врачи соблюдают в обоих случаях следующие принципы:

1. устранение причинного фактора;
2. учет сопутствующей патологии и ее адекватное лечение. Следует проводить медикаментозную коррекцию в случае патологии со стороны любых органов и систем;
3. учитывается индивидуальность каждого организма (масса, рост, физическая активность, обладание всеми навыками самообслуживания, непереносимость определенных групп препаратов);
4. возможности больного (материальное благосостояние).

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки должно следовать следующим принципам:

1. этиологическое лечение;
2. соблюдение больным назначенного лечебного режима;
3. лечение с помощью диеты (особое питание);
4. обязательная медикаментозная терапия с учетом наработанных годами схем;
5. фитотерапия и лечение народными средствами в целом;
6. методы физиотерапии;
7. использование минеральных вод;
8. локальное лечение язв, которые склонны к длительному персистированию (не заживают).

Устранение причин заболевания

Особое значение в возникновении язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и внелуковичных форм отдается микробному компоненту, а именно, хеликобактеру пилори. По некоторым данным в 100% случаев язва с локализацией в ДПК связана именно с этими бактериями.

Применение антихеликобактерной терапии позволяет снизить количество рецидивов, обеспечить длительный период ремиссии, а также в некоторых случаях полное выздоровление, поэтому лечение антибактериальными средствами превосходит по эффективности все медикаменты, которые применяют для лечения данного заболевания.

При выборе средств для антихеликобактерной схемы специалист опирается на ее предполагаемую эффективность, то есть после ее применения положительный результат наблюдается в 80% случаев (полная эрадикация возбудителя).

Правила антихеликобактерной терапии:

1. при неэффективности назначенной схемы повторное ее использование не рекомендовано;
2. если используемая комбинация препаратов не дала должного результата (исчезновение возбудителя), значит, у бактерий выработалась устойчивость к какому-либо ее компоненту;
3. если назначение двух разных схем антибактериальной терапии последовательно не привело к эрадикации бактерий, значит, следует определять чувствительность данного штамма ко всем антибиотикам, используемым в схемах для устранения бактериального агента, далее лечить согласно результатам.

Тонкости курса терапии антибиотиками

Врач должен строго следовать и неукоснительно соблюдать схему эрадикации с помощью антибактериальных средств. За основу для себя специалист берет эмпирически доказанную эффективность препаратов, чувствительность хеликобактера к ним.

Если врач не уверен в своих силах, лучше не лечить с помощью антибиотиков, чем провести терапию неправильно, тем самым вызвав устойчивость у микроорганизмов ко всем назначенным антибиотикам. Поэтому, важным этапом является беседа с пациентом, уверенность в его участии и выполнении назначений специалиста.

Не менее важно оценить экономические возможности пациента, дать знать ему, что однократное дорогостоящее лечение гораздо выгодней в материальном отношении, чем отказ от антибиотиков и желание сэкономить. Ведь, антибактериальная терапия дает возможность достичь довольно стойкой ремиссии в 80% случаев, что оказывается самым выгодным в экономическом отношении.

Как выбрать правильную схему терапии антибактериальными средствами?

1. Язва двенадцатиперстной кишки, которая возникла на фоне повышенной продукции соляной кислоты, предпочтительно лечится стандартной трехкомпонентной схемой, основанной на блокаторах протонной помпы. В последующем разрешен переход на прием только ингибиторов протонной помпы без антибиотиков. Если пациент ранее употреблял нитроимиазолиновую группу препаратов, даже для лечения иного заболевания, то метронидазол, тинидазол противопоказаны.
2. Применение макролидов. Так как в последнее время возросла устойчивость разных штаммов хеликобактера к нитроимидазолиновой группе антибиотиков, специалисты стали отдавать предпочтение макролидам. Лечить с помощью макролидов оказалось довольно эффективно, так как они способны проникать внутрь клеток и выделяться через слизистые оболочки. Кроме этого, антибиотики данной группы имеют меньше противопоказаний и побочных эффектов, чем, например, тетрациклины. Но существует особенность, которую надо учитывать при их назначении: они разрушаются соляной кислотой, а, как известно, язва зачастую сопровождается гиперацидным состоянием. Поэтому для антихеликобактерной терапии подходят наиболее устойчивые представители группы- клартромицин. В схеме применяется следующим образом: Омепразол (20 мг.)+ кларитромицин (в дозе 500 мг. дважды в сутки)+ амоксициллин (дважды в сутки по 1 тыс.мг.). Эффект достигает 90%.
3. Быстрому устранению признаков диспептических расстройств способствует назначение вместе с антибиотиками препаратов анитисекреторной группы. Кроме этого такие комбинации ускоряют выведение пилорического хеликобактера, рубцевание язвенных дефектов. Антисекреторные препараты повышают вязкость желудочного секрета, поэтому растет и время воздействия антибиотиков на бактерии и концентрация антибактериальных препаратов в содержимом желудка.

Примеры комбинированной терапии:

1. Первая линия: ингибитор протонного насоса (можно висмут цитрат ранитидин) в обычной терапевтической дозе один раз в сутки+ антибиотик Кларитромицин 500 мг., дважды в сутки+ антибиотик Амоксициллин 1 тыс.мг. , дважды в день (можно заменить метронидазолом 500 мг. , дважды в сутки). Курс тройной схемы минимум 7 суток. Из сочетаний антибиотиков преимущество отдается Кларитромицину с Амоксициллином, а не с Метронидазолом, что скажется на дальнейшем результате лечения.
2. Если лекарства первой линии не дали результата, назначают вторую линию: дважды в сутки ингибитор протонной помпы+ 4 раза в сутки висмута субцитрат в дозе 120 мг.+ Метронидазол в дозе 500 мг. трижды в сутки+ Тетрациклин 4 раза в сутки в дозе 500 мг. Назначается терапия из четырех препаратов на 7 суток (минимальный курс). Если и эта схема не дала положительного результата, то специалист определяет дальнейшую тактику в каждом отдельном случае и лечить индивидуально.

Антацидные средства и лекарства этого типа

Это, пожалуй, одни из самых известных и «старых» медикаментов, которые применялись для снижения воздействия желудочного сока за счет вступления его в химическую реакцию с препаратами.

На сегодняшний день наилучшие представители- невсасывающиеся антациды, представляющие собой соли оснований. Чаще всего в их составе содержится комбинация гидроксида магния и гидроокиси алюминия (Маалокс и Альмагель), иногда это однокомпонентные препараты на основе алюминия фосфата (Фофалюгель).

Современные антациды имеют больше преимуществ по сравнению с более ранними формами- всасывающимися (на основе соды). Они способны увеличивать рН в полости желудка благодаря образованию с соляной кислотой слабо или вовсе невсасывающихся солей. При кислотности более 4 активность пепсина снижена, поэтому его адсорбируют некоторые антациды.

Благодаря информации о работе париетальных клеток и основах секреции соляной кислоты стало возможным создание лекарств с принципиально новыми механизмами действий.

Три класса рецепторов, находящихся на париетальных клетках, контролируют секрецию соляной кислоты: М-холинорецепторы, Н2-гистаминовые рецепторы и G-рецепторы гастрина.

Первыми в историческом отношении были лекарства, воздействующие на мускариновые рецепторы. Препараты делили на две группы: селективные (пирензипин) и неселективные (атропин). Однако, обе группы утратили свое значение при язвенной болезни, так как на фармакологическом рынке появились более эффективные антисекреторные средства, которые работают на молекулярном уровне и вмешиваются в тонкие процессы внутри клеток.

Медикаменты группы блокаторов Н2-гистаминорецепторов

Лекарства данной группы помогли установить контроль над секрецией соляной кислоты в течение суток. Уровень рН и способность медикаментов влиять на него прямо влияют на сроки заживления язвенных дефектов. Заживление дефектов напрямую зависит от продолжительности назначения антисекреторных средств и от их способности держать уровень полостного рН выше 3 на протяжении необходимого времени. Если поддерживать рН внутри двенадцатиперстной кишки выше 3 в течение 4 недель от 18 до 20 часов в сутки, то язвы заживают в 100% случаев.

Преимущества Н2-гистаминоблокаторов:

1. время рубцевания патологических очагов существенно сократилось;
2. в среднем число больных, у которых удалось добиться рубцевания дефектов, возросло;
3. процент осложнений язвенной болезни значительно снизился.

Основные представители группы Н2-блокаторов.

• Ранитидин. Назначается при дуоденальной язве на срок до 4 недель, в дозе 300 мг.за сутки. Можно принимать однократно или разделив на два приема (утренний и вечерний). С целью предупреждения рецидивов больному рекомендуют принимать 150 мг.препарата ежедневно.
• Квамател (Фамотидин). Однократный прием лекарства обеспечивает антисекреторный эффект до 12 часов. назначается в дозировке 40 мг., курс аналогичен как при назначении Ранитидина. Для профилактического курса достаточно 20 мг.в день.

Таблетки этой группы играют большую роль в остановке кровотечений из дефектов верхних отделов пищеварительной трубки. Они способны опосредованно снизить фибринолиз, угнетая продукцию хлористоводородной кислоты. Конечно, при наличии кровотечения предпочтение отдается формам с парентеральным введением (Квамател).

Большая эффективность медикаментов из группы Н2- блокаторов обусловлена, в основном, ингибированием синтеза соляной кислоты. Разные представители имеют разный период антисекреторного воздействия: Ранитидин работает до 10 часов, Циметидин – до 5, Низатидин, Фамотидин, Роксатидин- до 12 часов.

Ингибиторы протонного насоса

Как известно, париетальные клетки обладают ферментом, который обеспечивает транспорт ионов водорода из клетки в полость желудка. Это Н+К+АТФ-аза.
Специалистами были разработаны средства, которые блокируют этот фермент, образуя вместе с сульфгидрильными группами ковалентные связи, что выводит «из строя» протонную помпу навсегда. Возобновление синтеза соляной кислоты начинается только после синтеза новых молекул фермента.

На сегодняшний момент это наиболее сильные препараты для ингибирования секреции соляной кислоты. Основные представители: Пантопразол, Омепразол, Рабепразол, Лансопразол, Де Нол.

В течение суток ингибиторы протонной помпы способны долго удерживать значение рН на таком уровне, когда заживление дефектов слизистой оболочки наиболее эффективное, то есть однократный прием препарата оказывает эффект от 7 до 12 часов, удерживая рН выше 4. Этим можно объяснить поразительную клиническую эффективность ингибиторов протонной помпы. Так, язва двенадцатиперстной кишки заживает в 75-95% случаев в сроке от 2 до 4 недель, а диспептические симптомы исчезают в 100% случаев уже через неделю.

Современные вспомогательные препараты

Основу этой группы составляют медикаменты, воздействующие на моторику пищеварительной трубки. Они направлены как на ее активацию, так и на угнетение.

1. Ингибиторы моторики: периферические холинолитики (хлорозил, метацин, платифиллин), миотропные спазмолитические средства (галидор, но-шпа, папаверин).
2. Активирующие моторику- прокинетики. Представители: Домперидон (коммерческое название Мотилиум), Метоклопрамид (Церукал), Цизаприд (Координакс, Пропульсид).

Язва двенадцатиперстной кишки сопровождается дискинезией (кишечная, пузырная, пищеводная), которая проявляется как болевой синдром спастического происхождения. Лечить эти проявления можно с помощью пероральных форм спазмолитиков.

Целесообразно дополнить основное лечение болезни прокинетиками в случае присоединения частых приступов рефлюкс-эзофагита, нарушения опорожнения желудка, которая часто возникает на фоне воспалительно-спастической обструкции пилородуоденального сфинктера. Наличие диафрагмальной грыжи также оправдывает назначение прокинетиков.

Выраженная спастика пилородуоденальной зоны купируется назначением атропина в дозе от 20 до 25 капель один раз в день, курс может длиться несколько дней.

Период обострения заболевания сопровождается многими нарушениями со стороны пищеварительной системы: дискинезия пилородуоденальной зоны, запоры, дисфункция перистальтики как тонкой, так и толстой кишок. В случае острой формы оправдано назначение селективных форм прокинетиков. Например, Цезаприда (он же Пропульсид, Координакс). Он тонко воздействует на гладкомышечные волокна пищеварительного тракта, стимулируя освобождение ацетилхолина в нервных клетках Ауэрбаховского нервного сплетения. Даже стойкие мучительные запоры, серьезные нарушения перистальтики и моторики эффективно выравниваются с помощью этого лекарства.

Важным для пациента станет информация об избирательном воздействии Цезаприда, в отличии от Церукала и Мотилиума. Кроме этого, Цезаприд способен избавить пациента от желудочно-пищеводного рефлюкса, повысив тонус нижнего сфинктера пищевода.
Отсутствие системных проявлений терапии Цезапридом связывают с его точкой приложения: он работает не через воздействие на дофаминовые рецепторы, а освобождая медиатор ацетилхолин. Избирательность действия медикамента можно объяснить и с воздействием на еще одни рецепторы- серотониновые, которые влияют на сокращение мускулатуры только пищеварительной трубки.

Прокинетики назначают перед едой и до сна, в дозе 0,01 грамм, принимать 3-4 раза в день. Лечение в домашних условиях длительное – до 3-4 недель.

Репаранты в терапии дуоденальной язвы

Их применение теоретически обосновано, так как определенную роль в развитии очагов воспаления на слизистой оболочке играет дисрегуляция и дисбаланс факторов защиты и репарации внутренней оболочки. Единственным «минусом» таких препаратов является их недоказанная эффективность. Например, использование солкосерила, сыворотки Филатова, метилурацила, экстракта алоэ и ФИБС не приводили к заметному ускорению репарации слизистой оболочки.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводят успешно и с помощью воздействий во время проведения эндоскопического исследования. Лечить можно облучением лазером, местным обкалыванием лекарственными средствами, субстанциями, заклеиванием. Все перечисленные методы назначают больным с устойчивыми к консервативным способам устранения язвы. Основная цель- стимуляция репаративных процессов.

Положительные сдвиги в микроциркуляторном русле слизистой оболочки дает оксигенотерапия. Это дыхание кислородом, который подается под давлением.

Упомянутые терапевтические методики являются лишь вспомогательными, так как их проведение возможно в крупных городах, требует определенных усилий, но главное- не решают всех задач, которые включены в список целей реабилитации больных. Именно поэтому лечение должно быть обязательно комплексным.

Прочие варианты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: диета и народные средства

Помимо перечисленных способов, современная схема лечения включает в себя обязательные рекомендации к . Хорошие отзывы среди больных можно услышать о терапии народными средствами, такими как прополис, облепиховое масло и спирт. При этом стоит помнить, что полный отказ от медикаментозного лечения в пользу домашних рецептов обычно приводит к усугублению ситуации. Использовать их следует в комплексе с традиционными методиками, и только тогда терапия будет эффективной.