Послеоперационные осложнения. Основные ранние послеоперационные осложнения

Все, что связано с операцией и влиянием обезболивания, принято обозначать как «операционный стресс», а его последствия как «послеоперационное состояние», или «послеоперационная болезнь». Операционный стресс вызывается операционной травмой, возникает в результате комплекса различных влияний: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пищи, необходимости соблюдать постельный режим и др.

Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы:

общее состояние больного перед и во время операции, обусловленное характером заболевания;

травматичность и длительность оперативного вмешательства;

недостаточное обезболивание.

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.

Различают ранний послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара и

поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного из стационара до выздоровления или перевода на инвалидность.

процессов - нарушается соотношение катаболизма и анаболизма.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза продолжается 3–7 дней. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют также присоединившиеся послеоперационные осложнения (продолжающееся кровотечение, присоединение гнойно-воспалительных осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса, а также нарушения в проведении послеоперационного периода некупирующиеся боли, неполноценное, несбалансированное, парентеральное питание, гиповентиляция легких).

При биохимических нарушениях и расстройствах микроциркуляции в первую очередь страдают миокард, печень и почки.

Повышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой потерю не только мышечных белков, белков соединительной ткани, но, что более важно, утрату ферментных белков. Быстрее всего происходит распад белков печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта и медленнее - белков поперечно-полосатой мускулатуры. Так, при голодании в течение 24 ч количество ферментов печени уменьшается на 50%. Суммарная потеря белка в послеоперационном периоде значительна. Так, после резекции желудка или гастрэктомии за 10 дней после операции при неосложненном течении и без парентерального питания больной теряет 250–400 г белка, что в 2 раза превышает объем белков плазмы и соответствует потере 1 700–2 000 г массы мышц. Потеря белка значительно увеличивается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях. Особенно опасны потери белка, если до операции у больного была гипопротеинемия.

Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода имеют свои особенности.

Нервная система . В первые сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Поведение их в большинстве случаев спокойное. Начиная со вторых суток после операции по мере прекращения действия наркотических средств и появления болей возможны проявления беспокойства, неустойчивости психической деятельности, что может выражаться или в беспокойном поведении, возбуждении, или наоборот, угнетении. Нарушения психической деятельности бывают обусловлены присоединением осложнений, усиливающих гипоксию, нарушения водно-электролитного баланса.

Сердечно-сосудистая система . Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20–30%, умеренное повышение артериального давления. Отмечается незначительное снижение ударного объема сердца.

Дыхательная система . У больных отмечается учащение дыхания при уменьшении его глубины. Жизненная емкость легких снижается на 30–50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болями в месте оперативного вмешательства, высоким стоянием диафрагмы или ограничением ее подвижности после операций на органах брюшной полости, развитием пареза желудочно-кишечного тракта.

Нарушение функции печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, уменьшением диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона, антидиуретического гормона.

Фаза обратного развития. Длительность ее 4–6 дней. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит не сразу, а постепенно. Этот период характеризуется снижением активности симпатикоадреналовой системы и катаболических процессов, о чем говорит уменьшение выделения с мочой азота до 5–8 г/сут (вместо 15–20 г/сут в катаболической фазе). Количество вводимого азота превышает количество выводимого с мочой. Положительный азотистый баланс указывает на нормализацию белкового обмена и усиленный синтез белков в организме. В этот период снижается выделение калия с мочой, происходит накопление в организме калия, участвующего в синтезе белков и гликогена. Восстанавливается водно-электролитный баланс. В нейрогуморальной системе преобладают влияния парасимпатической системы, повышен уровень соматотропного гормона, инсулина, андрогенов.

В переходной фазе еще продолжается, хотя и в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов (белки, жиры, углеводы), который постепенно уменьшается, и начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров, который нарастает по мере снижения выраженности катаболических процессов. Окончательное преобладание анаболических процессов над катаболическими указывает на переход послеоперационного периода в анаболическую фазу. Фаза обратного развития наступает через 3–7 дней после операции при неосложненном течении послеоперационного периода. Признаками окончания катаболической фазы и наступления фазы обратного развития являются исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, кожные покровы приобретают нормальную окраску, дыхание становится глубоким, сокращается число дыхательных движений. Частота сердечных сокращений приближается к исходному дооперационному уровню. Восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: появляются перистальтические кишечные шумы, начинают отходить газы.

Анаболическая фаза. Характеризуется усиленным синтезом белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода.

Характер нейроэндокринной реакции выражается в активации парасимпатической вегетативной нервной системы и повышении активности анаболизирующих гормонов. Синтез белков стимулируют соматотропный гормон гипофиза и андрогены, активность которых в анаболической фазе значительно повышается. Соматотропный гормон повышает транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку. На синтез белков в печени, почках, миокарде активно воздействуют андрогены. Определенные гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в крови, органах, а также в области раны, обеспечивая тем самым репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

В анаболической фазе послеоперационного периода происходит восстановление запасов гликогена.

Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, органов пищеварения, нервной системы. В этой фазе улучшается самочувствие и состояние больного, повышается аппетит, нормализуются частота сердечных сокращений, артериальное давление, восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: пассаж пищи, процессы всасывания в кишечнике, появляется самостоятельный стул.

Продолжительность анаболической фазы - 2–5 нед. Длительность ее зависит от тяжести операции, исходного состояния больного и выраженности и продолжительности катаболической фазы. Эта фаза послеоперационного периода завершается прибавлением массы тела, которое наступает через 3–4 нед и продолжается до полного выздоровления, что занимает иногда несколько месяцев. В течение 3–6 мес окончательно завершаются процессы репаративной регенерации - созревание соединительной ткани, образование рубца.

После операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания экстренной помощи, если в этом возникает необходимость. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ, ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основным состоянием. В отделении интенсивной терапии имеется все необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный перевязочный стол.

Тщательное обследование больного проводится с помощью общеклинических методов исследования: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а при необходимости - инструментального исследования (электрокардио-, рентгено-, электроэнцефалография и др.). Осуществляется постоянное наблюдение за состоянием психики больного (сознание, поведение - возбуждение, угнетение, бред, галлюцинации), его кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность, сухость, потливость).

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют частоту пульса, наполнение, ритм, уровень артериального, а при необходимости и центрального венозного давления, характер тонов сердца, наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят перкуссию и аускультацию легких.

При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость, наличие налетов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга, наличие перистальтических кишечных шумов), пальпируют печень. От больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула.

Исследование мочевыделителъной системы включает определение суточного диуреза, скорости мочеиспускания по постоянному мочевому катетеру.

Анализу подвергаются и данные лабораторных исследований (уровень гемоглобина, гематокрита, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови). Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют правильно определить состав и объем трансфузионной терапии, назначение лекарственных средств.

Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявить ранние симптомы возможных осложнений и как можно раньше начать лечение.

Данные осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по наблюдению за больным в отделении интенсивной терапии и отмечают в истории болезни в виде дневниковых записей.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем , которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:

1) состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса более 120 уд/мин; снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже и повышение до 200 мм рт. ст.; нарушение сердечного ритма; снижение центрального венозного давления ниже 50 мм вод. ст. и повышение его более 11О мм вод. ст.;

2) состояние дыхательной системы: число дыханий более 28 в минуту; выраженное укорочение перкуторного звука, тупой звук над легкими при перкуссии грудной клетки; отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления;

3) состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность; акроцианоз; холодный липкий пот;

4) состояние выделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч); анурия;

5) состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки; черный кал, примесь крови в кале; резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга; выраженное вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение более 3 сут;

6) состояние центральной нервной системы: потеря сознания; бред, галлюцинации; двигательное, речевое возбуждение; заторможенное состояние

7) состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью; расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация); обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым.

Лечение. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, восстановление нарушенных функций органов, нормализацию окислительно-восстановительных процессов в тканях - доставку кислорода, выведение недоокисленных продуктов обмена, углекислоты, восполнение повышенных энергетических затрат.

Важным методом поддержания и улучшения белкового и электролитного обмена является парентеральное и, если это возможно, и энтеральное питание больного. Следует отдать предпочтение введению жидкости и питательных веществ естественным путем и использовать его как можно раньше.

Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде

1. Борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроанальгезии, перидуральной анестезии и др.

2. Восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно-сосудистые средства, реополиглюкин).

3. Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая вентиляция).

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза).

6. Сбалансированное парентеральное питание.

7. Восстановление функции выделительной системы.

8. Восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на легких и др.).

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший - от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).

Весь П. п. в стационаре делят на ранний (1-6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении П. п. выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.

При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких .

К острым нарушениям дыхания в ближайшем П. п. могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств.

Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, ми к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.

Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж.

Появление одышки - всегда тревожный симптом, особенно на 3-6-й день П. п. Причинами одышки в П. п. могут быть , септический , плевры, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.

Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна - признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и анурия свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации - почечной недостаточности.

Снижение гемоглобина и гематокрита - следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза. Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь а после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера. Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях. Так, повышение уровня амилазы крови и мочи наблюдается при послеоперационном е (но возможно и при паротите, а также высокой кишечной непроходимости); трансаминаз - при обострении а, инфаркте миокарда, печени; билирубина в крови - при е, механической желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови - при развитии острой почечной недостаточности.

Основные осложнения послеоперационного периода . Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5-8-й день П. п., может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2-3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается умеренный , при анаэробной неклостридиальной флоре - выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.

Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.

Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые повязки, накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание над дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией.

Осложнения раннего послеоперационного периода: обструкция верхних дыхательных путей, артериальная гипоксемия, гиповентиляция, артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, олигурия, кровотечение, гипотермия, нарушения сознания, тошнота и рвота, боль, повреждение периферических нервов и нервных сплетений.

Обструкция верхних дыхательных путей наиболее часто развивается по причине нарушения тонуса мимической и жевательной мускулатуры и смешения (запа-дения) нижней челюсти, реже - из-за ларингоспазма после травматичной интубации, отека гортани и надгортанника. При выраженных расстройствах проходимости дыхательных путей иногда проводят повторную интубацию.

Инцидентность артериальной гипоксемии достигает 50 % в течение первых 3 послеоперационных часов. После торакальных операций и верхней лапарото-мии рО 2 , как правило, снижается на 20 % от дооперационного уровня .

Причины возникновения артериальной гипоксемии в раннем послеоперационный период: снижение функциональной остаточной емкости легких, боль, увеличение шунтирования в легких и потребности тканей в кислороде (послеоперационная дрожь).

Диагностируют гипоксемию с помощью анализа газов крови, метода пульс-оксиметрии, по цвету кожных покровов. Оксигенотерапия часто корректирует гипоксемию, однако, если выражено шунтирование или оксигенотерапия стимулирует гиповентиляцию и гиперкапнию, то проводят повторную интубацию и перевод на ИВЛ с ПДКВ. В раннем послеоперационном периоде насыщение кислородом крови поддерживают на уровне не менее 95 %.

Гиповентиляция является более частым осложнением, чем гипоксемия, так как ее нельзя корректировать оксигенотерапией.

Причины развития гиповентиляции в ранний послеоперационный период:
Угнетение дыхательного центра анестетиками, снижение функции дыхательной
мускулатуры в результате остаточной кураризации, боль, сопутствующие ожире
ние и ХОЗЛ. .

Диагностируют гиповентиляцию по анализам газов крови (рСО, > 45 мм рт. ст.; и клиническим признакам (теплым влажным кожным покровам, возбуждению,

тахикардии, артериальной гипертензии). Лечат гиповентиляцию продленной ИВЛ до стабилизации тонуса дыхательного центра. При остаточном действии опиоидо, применяют налоксон (40-80 мкг внутривенно болюсно), но его введение может сопровождаться большим количеством осложнений - артериальной гипертензи-ей. отеком легких, тяжелыми нарушениями ритма сердца. Кроме этого, действие налоксона длится не более 45 мин, а действие опиоидов - значительно больше в какой-то степени вышеуказанное справедливо при декураризации с помощью ан-тихолинэстеразных препаратов. При применении больших доз бензодиазепинов во время операции используют их антагонист - флумазенил (внутривенно болюсно по 0,2 мг титруют до 1 мг в течение 5 мин, максимальная доза 5 мг). После окончания действия флумазенила седация может возобновиться.

По причине высокой частоты развития артериальной гипотензии после операции систематическое измерение АД является обязательным компонентом мониторинга в ранний послеоперационный период.

Причины возникновения артериальной гипотензии в раннем послеоперационном периоде: абсолютная или относительная гиповолемия, вызванная кровотечением или снижением периферического сосудистого сопротивления, снижение сократительной способности миокарда (ишемия миокарда, депрессивный эффект некоторых анестетиков), нарушения ритма сердца, напряженный пневмоторакс и легочная эмболия (редко).

Ортостатическая гипотензия часто возникает после общей анестезии даже при небольших операциях и является основной причиной потери ортостатической толерантности в послеоперационный период .

Своевременно проводят дифференциальную диагностику артериальной гипотензии и выбирают тактику - терапевтическую или хирургическую. В дифференциальной диагностике гиповолемии и миокардиальной недостаточности важное значение имеют уровни ЦВД, ДЗЛА, а также реакция на объемную нагрузку - переливание внутривенно 3-6 мл/кг кристаллоидного изотонического раствора. Увеличение АД и диуреза в ответ на инфузию с большой вероятностью свидетельствует о гиповолемии, а не о снижении сократимости миокарда, при котором повышаются ЦВД и ДЗЛА (свыше 15 мм рт. ст.). Для исключения напряженного пневмоторакса проводят рентгенологическое обследование грудной клетки. Уровень АД нормализуют в кратчайшие сроки, так как чем продолжительнее артериальная гипотензия, тем больше осложнений может развиться в последующем, особенно у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими"заболеваниями.

Артериальная гипертензия. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, активация симпатической нервной системы в ответ на боль, предоперационная гипертензия, гиперволемия (редко).

Артериальная гипертензия может значительно увеличить нагрузку на левый желудочек с развитием его недостаточности и последующим отеком легких. Особенно опасно это осложнение после обширных резекций легких и у больных с исходной недостаточностью миокарда. Применение адекватного обезболивания и антигипертензивных препаратов позволяет избежать развития артериальной гипертензии при условии исключения гипоксемии и гиперкапнии.

Нарушения ритма сердца. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, гиповолемия, боль, гипотермия, нарушения электролитного баланса (особенно часто - гипокалиемия). интоксикация гликозидами.

Лечение начинают с коррекции этиологических факторов аритмий. Прежде всего, исключают нарушения газообмена, нормализуют водно-электролитный баланс и показатели КОС. При рефрактерное™ аритмии к этим методам проводят консультацию кардиолога и совместно с ним назначают антиаритмические средства.

Послеоперационное кровотечение - одно из наиболее частых и грозных осложнений раннего послеоперационного периода. Перед анестезиологом стоит задача исключить и, если необходимо, откорректировать расстройства коагуляции. Наиболее информативными диагностическими критериями послеоперационного кровотечения является мониторинг отделяемого из раны, его объемная скорость и содержание в нем гемоглобина. Опыт показывает, что ранний хирургический гемостаз является наиболее эффективной и безопасной стратегией, чем длительное наблюдение с продолжающейся кровопотерей, массивным восполнением, в том числе и препаратами крови, прогрессированием коагулопатии и другими расстройствами гомеостаза.

В случае клинически значимой коагулопатии со снижением количества тромбоцитов, замедлением протромбинового времени, АЧТВ проводят коррекцию гемостаза путем переливания свежезамороженной плазмы. В последнее время при неэффективности хирургического гемостаза и обычной гемостатической терапии эффективным средством остановки кровотечения является применение активированного рекомбинантного фактора VII (НовоСевена), терапия которым часто бывает жизнеспасительной, несмотря на высокую стоимость препарата.

Замедленное пробуждение. Причины развития: остаточное действие анестетиков, особенно опиоидов и бензодиазепинов, гипотермия, гипогликемия, нарушения электролитного баланса, тяжелая гипоксия и ишемия мозга, внутричерепные кровоизлияния во время операции, внутричерепная гипертензия, отек мозга, воздушная эмболия церебральных сосудов.

Остаточный эффект препаратов, которые применяли для поддержания обшей анестезии во время операции, является наиболее частой и наименее опасной причиной замедленного пробуждения после операции. Управляемость действия характерна практически для всех современных ингаляционных анестетиков. Достаточно быстрое пробуждение наступает после применения пропофола, этомидата, мидазолама. Значительно более длительный гипнотический эффект характерен для оксибутирата натрия, бензодиазепинов (кроме мидазолама) (см. раздел 5), поэтому их не вводят в конце операции, если предполагают экстубацию больного. Если замедление восстановления сознания в послеоперационный период вызвано интраоперационными осложнениями, наиболее часто - интраоперацион-ной ишемией головного мозга, особенно у больных пожилого возраста, то проводят консультацию невропатолога, нейрохирурга и компьютерную томографию головы.

Замедление пробуждения больного после операции или восстановление сознания с последующим развитием комы иногда связаны с продолжающейся гипоксией и ишемией головного мозга из-за нарушений оксигенации, вентиляции, перфузии (артериальной гипотензии, внутричерепной гипертензии) или отека головного мозга, вызванного гипергидратацией, гипонатриемией, гипернатриеми-ей, гипогликемией. Необходимо помнить о возможности повторного глубокого сна пациента с нарушением функции дыхания после экстубации.

Larijani и соавторы оценили эффект однократного введения 200 мг мода-Финила (средства, способствующего более быстрому пробуждению после наркоза) и плацебо у пациентов после общей анестезии и сделали заключение, что прием

модафинила существенно уменьшает усталость и улучшает эмоциональный статус после операции. Окончательные рекомендации по применению модафинила 6у дут сделаны после дополнительных рандомизированных исследований. Гипотермия (см. раздел 9.4.6.3).

Послеоперационная дрожь - частое осложнение послеоперационного периода. Это реакция организма на нарушение теплового баланса во время операции Послеоперационная дрожь модулируется центром терморегуляции гипоталамуса и выражается в спонтанных асинхронных сокращениях скелетной мускулатуры После прекращения действия миорелаксантов и общих анестетиков в ответ на повышенную потерю тепла во время операции стимулируется дрожательный тер-могенез. Посленаркозная дрожь сопровождается энергозатратами, значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением продукции углекислого газа, неприятными субъективными ощущениями больного . У молодых физически развитых людей продукция тепла может увеличиться на 300 %; у больных с легочно-сердечной недостаточностью дрожь может привести к тяжелым осложнениям.

Относительная эффективность средств, используемых для лечения послеоперационной дрожи, изучена не полностью. Kranke и соавторы провели мета-анализ рандомизированных исследований фармакологических средств против дрожи с плацебо-контролем в послеоперационном периоде. Были проанализированы данные 20 исследований, в которых 944 взрослых получили активное вмешательство и 413 взрослых составили контрольную группу. Антидрожательная активность зависела от режима и продолжительности применения средств. Эффективность мепередина (25 мг), клонидина (150 мкг), кетанеста (10 мг) и доксапрама (100 мг) изучали в трех исследованиях. Все препараты были достоверно более эффективными по сравнению с плацебо. Данные об эффективности альфентани-ла, фентанила, морфина, налбуфина, лидокаина, магнезии, метамизола, метилфе-нидата, нефопама, пентазоцина и трамадола были недостаточно надежными.

По данным Piper и соавторов , у больных после урологических операций применение клонидина до операции было эффективным в предотвращении дрожи, а доласетрона - нет; введение нефопама в дозе 0,2 мг/кг превосходило действие клонидина в дозе 1,5 мкг/кг для профилактики посленаркозной дрожи и не сопровождалось седативными или гемодинамическими побочными эффектами. По данным Rohm и соавторов , нефопам достоверно (р < 0,01) уменьшает частоту послеоперационной тошноты и рвоты; физостигмин является безопасной альтернативой нефопаму, достоверно уменьшая инцидентность и тяжесть постанестетической дрожи без влияния на постнаркозное восстановление. Таким образом, большинство исследований подтверждает эффективность клонидина и нефо-памома для предотвращения посленаркозной дрожи.

Разные анестетики неодинаково влияют на терморегуляцию и, соответственно, на частоту возникновения послеоперационной дрожи. В сравнении с изофлю-раном анестезия пропофолом в комбинации с инфузией растворов аминокислот обладает хорошим теплопродуцирующим эффектом . Dal D. и соавторы сообщили об эффективности профилактического применения кетамина в дозе 0,5 мг/кг. Для профилактики послеоперационной дрожи авторы предложили инт-раоперационно использовать инфузии белков и аминокислот, которые стимулируют теплопродукцию.

Частота возникновения тошноты и рвоты в ранний послеоперационный период достигает 20 % . Хотя эти осложнения, как правило, не вызывают серьез-

ных последствий, они значительно отягощают самочувствие больного, усугубляют его страдания.

Причины высокого риска возникновения посленаркозных тошноты и рвоты: посленаркозные тошнота и рвота в анамнезе, женский пол, ожирение, послеоперационная боль, некоторые виды оперативного вмешательства (в офтальмологии, на среднем ухе, лапароскопические операции), некоторые средства для анестезии (опиоиды, закись азота), повышение внутрибрюшного давления.

Stadler и соавторы утверждают, что патогенез тошноты и рвоты разнится в зависимости от вида операции, что наличие мигрени в анамнезе является фактором риска возникновения тошноты, но не рвоты. Из анестетиков наиболее часто вызывают тошноту и рвоту закись азота и опиоиды .

По нашему опыту одним из лучших методов профилактики и лечения после-наркозных тошноты и рвоты является эффективная декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд. В литературе много работ посвящено этому вопросу. Предложен ряд профилактических средств: дроперидол (1,25 мг), декса-метазон (8 мг), ондасетрон (4 мг) в различных комбинациях , дименгидринат , диксиразин (dixyrazine) .

Gan T.J. и соавторы по результатам рандомизированного двойного слепого исследования предложили приемлемую методику профилактики рвоты в раннем послеоперационном периоде: введение 8 мг дексаметазона во время вводного наркоза с последующим введением за 15 мин перед экстубацией малой дозы гра-нисетрона (0,1 мг) либо ондасетрона (4 мг). Эти комбинации эффективны у больных после внутрибрюшной гистерэктомии.

По результатам исследования IMPACT, метоклопрамид для профилактики тошноты и рвоты малоэффективен , хотя в литературе представлены данные, опровергающие данное исследование. Спинномозговая и эпидуральная анестезии с применением морфина при кесаревом сечении также часто сопровождаются посленаркозными тошнотой и рвотой . С целью профилактики авторы предлагают внутривенное введение 50 мг циклизина, который уменьшает частоту этих осложнений в сравнении с дексаметазоном (8 мг) или плацебо.

Hausel и соавторы обнаружили, что прием углеводного напитка (50 ккал/100 мл, 290 мосм/кг) за 2 ч перед операцией уменьшает риск возникновения посленаркозных тошноты и рвоты в течение 12-24 ч после лапароскопической холецистэкто-мии в сравнении с больными, которые 8 ч голодали до операции.

Maharaj и соавторы утверждают, что дооперационное восстановление внут-рисосудистого дефицита объема жидкости эффективно уменьшает частоту тошноты и рвоты и послеоперационную боль у пациентов с высоким риском при амбулаторных операциях. Авторы рекомендуют применять инфузию натрия лактата в дозе 2 мл/кг/ч во время амбулаторной операции у пациентов с увеличенным риском тошноты и рвоты после перации.

Apfel и соавторы считают профилактической мерой тошноты и рвоты применение тотальной внутривенной анестезии пропофолом, но у пациентов с высоким риском этот метод уменьшает возникновение подобных осложнений только на 30 %. Этот результат сопоставим с уменьшением риска при применении противорвотных средств по типу антагонистов серотонина, дексаметазона и дро-перидола. Эти авторы считают, что для лечения тошноты и рвоты необходимо выбрать противорвотное средство, которое не использовали профилактически, и назначить его в дозировке, превышающей в 4 раза дозировку профилактического препарата.

Рутинную профилактику послеоперационных тошноты и рвоты считают не рентабельной. Идентификация пациентов с высокой степенью риска позволяет планировать профилактику индивидуально. Не требуется никаких профилактических мероприятий у пациентов с низким риском тошноты и рвоты. Для пациентов с умеренным риском развития для профилактики используют одно противо-рвотное средство или комбинацию двух. Двойные и тройные комбинации рекомендованы пациентам с высоким риском .

Повреждение периферических нервов и нервных сплетений связано с ишемией нервных стволов, возникшей в результате длительного сдавливания при нефизиологическом положении конечностей во время операции.

Факторы риска послеоперационного повреждения периферических нервов: продолжительность операции более 4 ч, небольшая масса тела, курение.

Наиболее часто возникают повреждения малоберцового нерва с развитием "конской стопы" (осложнение характерно для литотомического положения), повреждения локтевого и срединного нервов, плечевого сплетения. Для успешного лечения проводят своевременную диагностику и наблюдение врача-невропатолога.

В литературе описана возможная связь между различными видами анестезии и появлением звона в ушах. После общей анестезии это осложнение не должно возникать, но очень редко наблюдают специфическую форму низкочастотного звона в ушах в сочетании с сенсорной потерей слуха в низкочастотном диапазоне звучания после спинномозговой анестезии. Обратимый звон в ушах и нарушение слуха после местной анестезии обычно появляются в случаях токсического эффекта анестетика на ЦНС.

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть ранние и поздние.

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде

Остановка сердца, фибрилляция желудочков
Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)
Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

Поздние осложнения:

Нагноение раны, сепсис функции
Нарушение анастомозов
Спаечная непроходимость
Хроническая почечно-печеночная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Абсцесс легкого, эпиема плевры
Свищи полых органов
Тромбозы и эмболии сосудов
Воспаление легких
Парез кишечника
Сердечная недостаточность, аритмии
Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация
Острая почечная недостаточность

Нарушения гемодинамики

После тяжелых травматических операций могут возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипертонический криз. О состоянии сердечно-сосудистой системы можно судить по частоте пульса, уровню артериального давления.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность развивается после тяжелых длительных вмешательств, когда к концу операции не восполнена кровопотеря или не ликвидирована гипоксия. У таких больных отмечаются тахикардия, низкое артериальное и венозное давление, бледные и холодные кожные покровы, медленное пробуждение от наркоза, заторможенность или возбуждение. При гиповолемии возмещают кровопотерю - переливают препараты гемодинамического действия, кровь, вводят преднизолон, строфантин.

Отек легких

Острая сердечная недостаточность проявляется беспокойством, одышкой. Быстро нарастает цианоз слизистых оболочек и конечностей. В легких выслушиваются влажные хрипы, отмечается тахикардия, артериальное давление может оставаться нормальным. Иногда отек легких при правожелудочковой недостаточности протекает молниеносно. Чаще отек легких развивается постепенно.

Лечение. Накладывают жгуты на верхние и нижние конечности для уменьшения притока крови к сердцу. Производят ингаляцию спиртом в смеси с кислородом. Для этого спирт заливают в испаритель и через него пропускают кислород, которым больной дышит через маску. Внутривенно вводят строфантин, фуросемид. Давление в легочной артерии снижают арфонадом или пентамином - от 0,4 до 2 мл 5% раствора вводят осторожно под контролем уровня артериального давления. В тяжелых случаях необходимы трахеостомия, отсасывание мокроты и ИВЛ.

Гипертонический криз, инфаркт миокарда

У лиц с гипертонической болезнью в послеоперационном периоде может развиться криз с резким подъемом артериального давления. В подобных случаях ограничивают количество переливаемой жидкости и солевых растворов, вводят препараты, понижающие артериальное давление.

Больным, страдающим стенокардией, назначают нитроглицерин - 2-3 капли 1% раствора под язык, капли Зеленина, горчичники на область сердца, закись азота с кислородом (1:1) и при некупирующих болях 1 мл 2% раствора промедола.

Инфаркт миокарда после тяжелых операций может протекать атипично, без болевого компонента, но с двигательным возбуждением, галлюцинациями, тахикардией. Диагноз уточняют по данным ЭКГ. Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда предусматривают:

устранение болевого приступа,
устранение сердечно-сосудистой недостаточности,
ликвидацию нарушений ритма,
предупреждение перенапряжения миокарда и тромбообразования.

Больного инфарктом миокарда наблюдают терапевт и хирург.

Ю.Hecтepeнкo

"Послеоперационные осложнения" и другие статьи из раздела

Послеоперационный период - период от момента оконча-ния операции до восстановления трудоспособности либо перево-да на инвалидность, в течение которого проводят комплекс ме-роприятий, направленных на предупреждение и лечение ослож-нений, а также способствующих процессам репарации и адап-тации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией. Различают ранний послеоперационный период - первые 2-3 суток после тяжелых, объемных операций, который больные проводят в реанимационном отделении. Бли-жайший послеоперационный период начинается с момента окон-чания операции и продолжается по выписки больного из лечеб-ного учреждения. Отдаленный период протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации местных рас-стройств, вызванных операционной травмой.

Основными зада-чами послеоперационного периода являются:

4. Профилактика и борьба с послеоперационными осложнениями.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. Продолжительность катаболической фазы 3-7 дней. Она выра-жена при серьезных изменениях в организме, обусловленных заболеваниями, а также при присоединении послеоперационных осложнений. Это защитная реакция -направленная на повышение сопротивляемости организма, характеризуется активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза , увели-чением поступления в кровь катехоламинов , глюокортиноидов. В крови увеличивается уровень гликогена , снижается содержа-ние инсулина , изменяется сосудистый тонус (спазм сосудов), нарушается микроциркуляция, тканевое дыхание . Развивается гипоксия в тканях и метаболический ацидоз, что обусловливает нарушение водно-электролитного баланса, приводя к недостато-чности функции органов. Повышенный распад белков в катабо-лическую фазу приводит к потере белков в печени, плазме , ЖКТ , причем потеря белка значительно увеличивается при кровопотёре, гнойных осложнениях. Фаза обратного развития длится 4-6 дней.

Этот период характеризуется снижением ак-тивности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов. Количество вводимого азота начинает преобладать над количеством выводимого. В переходной фазе продолжается, но в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов, постепенно начинается активный синтез белков, гликогена и жиров. Признаками наступления пе-реходной фазы являются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Для анаболической фазы характерна активация парасимпатической нервной системы, усиливается синтез белка, гликогена, жиров. Синтез белка сти-мулируется соматотропным гормоном и андрогенами, что обес-печивает репаративные процессы и развитие соединительной ткани. Продолжительность анаболической фазы 2-5 недель. В эту фазу восстанавливается функция сердечно-сосудистой , дыхательной , выделительной систем, нормализуется деятель-ность ЖКТ.

Так как наиболее глубокие изменения функций организма наступают в катаболическую фазу, именно в этот период требу-ется интенсивная их коррекция. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, парентеральное питание, нормали-зацию тканевого обмена окислительно-восстановительных процес-сов. С этой целью предпринимаются следующие меры - борьба с болью, применение наркотических и ненаркотических анальгети-ков, проводниковой и электроаналгезии. Коррекция сердечно--сосудистой деятельности и микроциркуляции (сердечные гликозиды, аналептики , трентал, реополиглюкин, гепарин). Борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, дыхательные аналептики, отхаркивающие средства, дыхательная гимнастика, легочная вентиляция). Дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, форсированный диурез, гемосорбция , плазмофорез и др.). Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (переливание солевых растворов, буфферных растворов). Введение достаточного количества белковых растворов (гидролизаты, смеси аминокислот , плазма и др.). Коррекция выделительной системы (диуретики , эуфиллин), нор-мализация деятельности органов пострадавших при операции (борьба с парезом кишечника, ателектазом легких и т. д.).

Осложнения могут наблюдаться после любой операции, но чаще они развиваются, после больших, травматичных опера-тивных вмешательств. Различают ранние осложнения, возникаю-щие в первые 2-3 суток и поздние, развивающиеся в более от-даленном периоде. Наиболее грозные осложнения в раннем пе-риоде это кровотечения, обычно связанные с недостаточным ге-мостазом во время операции, особенно опасны внутренние кро-вотечения. Кровопотеря и недостаточное обезболивание приводят к развитию послеоперационного шока, ведущим патогенетичес-ким механизмом которого являются нарушения микроциркуляции При появлении признаков шока показано внутривенное «и внутриартериальное переливание крови, кровезамещающих жидкос-тей, введение гормнов, витаминов, анальгетиков, реологических препаратов, оксигенотерапия. Кроме того, в раннем периоде возможно развитие недостаточности сердечной деятельности, функции внешнего дыхания, почек, печени. В отдаленные сроки, наряду c функциональной недостаточностью жизненно важных органов, грозными осложнениями являются гнойно-септические, требующие соответствующей антибактериальной и иммуно-коррегирующей терапии.

Осложнения со стороны раны также могут возникать в ран-нем и позднем периоде. Ранние осложнения со стороны раны - кровотечение, гематома и пр. Поздние осложнения связаны с развитием инфекционного процесса в ране — нагноение, ин-фильтрат , лимфангит , эвентрация. Лечение осложнений прово-дится по общим принципам лечения ран.

Острая сердечная недостаточность , осложняющая течение послеоперационного периода, начинается, чаще, как левожелудочковая. Провоцирующим фактором обычно бывает внутри-венное введение больших количеств жидкости, особенно на фоне атеросклероза , ИБС, гипертонической болезни. Клиника прояв-ляется ощущением нехватки воздуха, цианозом , тахикардией , кровянистой мокротой, увеличением печени. Лечение заклю-чается в применении сердечных гликозидов, диуретиков. Гроз-ным осложнением являются тромбозы и тромбоэмболии (осо-бенно тромбоэмболия легочной артерии). В основе этих ослож-нений лежит нарушение свертывающей системы, которому спо-собствует сама операционная травма, кровопотеря, нарушение сосудистой стенки, длительный постельный режим. Гиперкоагу-ляция сохраняется до 5-6 суток после операции. В этот период необходимо проводить специфическую (прямые и непрямые, ан-тикоагулянты) и неспецифическую профилактику (эластическое бинтование нижних конечностей, ранняя активация больного, массаж, дыхательная гимнастика).

В раннем периоде осложнения со стороны дыхания связаны с угнетением дыхания, обусловленные наркозом. Ателектазы и пневмонии чаще возникают после операции на легких, тяжесть течения и прогнозы пневмонии зависят от распространенности поражения, характера пневмонии. В клинической картине пос-леоперационных ателектазов и пневмонии превалируют симпто-мы дыхательной недостаточности. Лечение - антибиотики, суль-фаниламиды, отхаркивающие, санационная бронхоскопия, оксигенотерапия . Профилактика этих осложнений заключается в ды-хательной гимнастике, ранней активации больного, банки, гор-чичники.

Наиболее часто в ранние дни со стороны желудочно-кишеч-ного тракта наблюдается тошнота и рвота. Важно вовремя уда-лить рвотные массы для профилактики аспирации их в дыха-тельные пути. При повторной рвоте используют противорвотные препараты (аминазин, пипольфен, церукал), проводят зондиро-вание и промывание желудка. При упорной рвоте — оставляют тонкий зонд для постоянной аспирации желудочного содержи-мого, контролируют баланс электролитного состава крови. Реже возникает икота, в таких случаях вводят аминазин с атро-пином, выполняют вагосимпатическую блокаду. Парез кишеч-ника частое осложнение при операциях на органах брюшной полости, обусловлены нарушением функции ЦНС , расстройст-вом водно-электролитного обмена и пр. Для борьбы с парезом применяют продленную перидуральную анестезию, клизмы, пе-реливание электролитов, препаратов калия, введение ганглиоблокаторов (прозерин, питуитрин, убретид).

Опасным осложнением является печеночно-почечная недос-таточность, в развитии которой существенную роль играет исходное состояние печени, наиболее часто она возникает у боль-ных, оперированных по поводу механической желтухи, рака панкреатодуоденальной зоны, цирроза печени и т. п. Проявле-нием являются желтуха , тахикардия , гипотензия , олигурия, ме-теоризм, частичная задержка стула и газов, тошнота, рвота, апатия, сонливость, заторможенность, бред, эйфория и т. д. В крови повышается уровень билирубина, остаточного азота, креатинина, при относительно низком уровне остаточного азота, ле-чение комплексное - вливание растворов глюкозы, глутаминовой кислоты, препаратов кальция, гидрокарбоната натрия, ви-таминов группы В, кортикостероидов. При тяжелом состоянии гипербарическая оксигенация, гемодиализ, гемосорбция, введе-ние оксигенированной крови.

Тестовые вопросы и ситуационные задачи.

1. Женщина с 10-летним мальчиком обратилась к Вам в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом суставе. Мальчику 6 ч назад в амбулатории на инфицированную ссадину локтевого сустава после её обработки была наложена повязка. При осмотре определяются легкая синюшность правового предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, даже при поднятии руки кверху. Что случилось?

2. На приём пришел мужчина 40 лет, которого беспокоит зуд левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог I-II степени. На предплечье была наложена асептическая повязка. При осмотре установлено, что повязка на тыльной поверхности средней трети предплечья намокла желтовато-серым отделяемым, по внутренней поверхности сухая.

Как правильно снять повязку?

3. В приемный покой доставлен мужчина 34 лет с резаной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего, рану 1,5 ч назад на улице нанёс ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевязочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Какая ошибка допущена в технике наложения повязки?

Узел наложен над раной

4. Вы - врач скорой помощи.

// закрыть рану своей ладонью

// срочно больного обезболить

5. Женщина с 10-летним мальчиком обратилась к Вам в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом суставе. Мальчику 6 ч назад в амбулатории на инфицированную ссадину локтевого сустава после её обработки была наложена повязка. При осмотре определяются легкая синюшность правового предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, даже при поднятии руки кверху. Что случилось?

Была ранее наложена слишком тугая повязка. Надо сменить повязку.

// у больного перелом предплечья. Нужно сделать рентгенографию.

// у мальчика вывих локтевого сустава, нужно его вправить.

// у больного ушиб локтевого сустава и кисти

// у мальчика перелом предплечья и кисти

6. На приём пришел мужчина 40 лет, которого беспокоит зуд левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог I-II степени. На предплечье была наложена асептическая повязка. При осмотре установлено, что повязка на тыльной поверхности средней трети предплечья намокла желтовато-серым отделяемым, по внутренней поверхности сухая.

Как правильно снять повязку?

Повязку срезать со стороны внутренней поверхности предплечья

// повязку срезать со стороны тыльной поверхности предплечья

// повязку можно стянуть вдоль предплечья по направлению к кисти

// повязку надо отмочить в фурациллине и она снимется самостоятельно

// повязку срезать с любой стороны.

7. В приемный покой доставлен мужчина 34 лет с резаной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего, рану 1,5 ч назад на улице нанёс ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевязочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Какая ошибка допущена в технике наложения повязки?

Узел наложен над раной

// узел завязан до введения анатоксина

// повязка наложена до введения ППС

// повязку нужно дополнительно закрепить пластырем

// повязка наложена на рану после наложения швов

8. Вы - врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через неё в момент входа, а при выходе воздух с шумом выходит из неё. Ваши действия?

Срочно наложить окклюзионную повязку

// закрыть рану своей ладонью

// вставить в рану марлевый тампон

// срочно больного обезболить

// попросить больного не дышать, затем транспортировать в стационар

9. Время стерилизации резиновых перчаток и дренажей в автоклаве

10. Стерилизация оптических приборов

1. Кипячение

2. Паром под давлением

3. Суховоздушная

4. В парах формальдегида

5. Оптические приборы не стерилизуются