Возрастные особенности костей таза. Смещение таза: диагностика, лечение, профилактика и прогноз

Таз – это часть скелета, где соединяются нижние конечности и туловище. Кости таза образуют тазовый пояс. В нем выделяют два отдела: большой (верхняя часть) и малый таз (нижняя часть). Тазовая кость (os coxae) выполняет почти все функции скелета, и, прежде всего, опорную, именно это объясняет её нетипичное строение. Это самая крупная кость в организме человека.

Строение таза у мужчин и женщин различное. Это связано с деторождением

Строение тазового пояса обусловлено его важными функциями. Таз человека состоит из двух безымянных тазовых костей, крестца и копчика. С помощью суставов все эти кости соединены в кольцо, которое образует полость таза.

Тазовая кость у детей до 16 лет состоит из трех отдельных костей: седалищной, лобковой, подвздошной, которые соединены между собой хрящом. С возрастом они срастаются и функционируют как единая тазовая кость.

В тазовой области находится соединение нижних конечностей с туловищем: бедренная кость сочленяется с вертлужной впадиной тазовой кости, образуя тазобедренный сустав. Строение этой области имеет половые различия, это связано с детородной функцией женщины. У женщин таз более низкий и широкий как в поперечине, так и в продольном направлении. Крылья подвздошной кости и седалищные бугры у женщины сильнее развернуты в стороны. К тазовым костям прикреплены многие важные и массивные мышцы организма. Форму костей, из которых состоит таз, и их расположение можно увидеть на фото ниже.

Функции

Главная функция костей таза — опорная, именно поэтому они должны быть максимально прочными, способными выдерживать высокую нагрузку.

Скелет нижней конечности человека разделяют на пояс, который состоит из двух тазовых костей, и свободную часть. Подобное разделение появилось в связи с опорной функцией этой части скелета как основной, так как данные кости - массивные, с крепкими суставами. Пояс представлен тазовой костью, свободная часть состоит из следующих костей: бедренной, наколенника, голени и стопы. Анатомия тазового пояса предполагает следующие основные функции этой части скелета:

• Опоры и движения: вся тяжесть верхней половины туловища приходится на таз.
• Защиты: тазовая кость оберегает внутренние органы человека, расположенные в полости таза.

Опора и движение

Анатомия человека предусмотрела создание высокой прочности опорного элемента, это привело к слиянию отдельных костей таза в крепкую и массивную кость. В центре, на ее наружной поверхности, располагается углубление - вертлужная впадина, необходимая для сочленения с головкой бедра (см.фото). Это основная точка, на которую приходится передача давления массы и движения верхнего отдела человека. Именно поэтому прочность и площадь её должны быть достаточными: она обширна по диаметру, глубока, с отвесным краем. В этой точке и срастаются в подростковом возрасте три тазовые кости — седалищная, подвзошная и лобковая.

Тазовая кость у взрослого человека состоит из трех сросшихся костей - подвздошной, седалищной, лобковой или лонной.

Также таз напрямую участвует в передвижении тела в пространстве. Именно его уникальное строение обусловливает прямохождение человека, он держит ось равновесия и обеспечивает правильное распределение высокой нагрузки. Подобного строения нет ни у кого из животных. Тазобедренный сустав дает людям возможность ходить, при его нарушениях и заболеваниях эта функция сразу же страдает. Также эта часть скелета служит опорой для позвоночника.

Защита

Значение тазового пояса с точки зрения защиты сложно переоценить. Анатомия человека такова, что в полости таза находится ряд жизненно важных органов, надежно защищенных прочными костями: это мочевой пузырь, практически все репродуктивные органы и ряд органов нижнего отдела брюшной полости, относящихся к пищеварительной системе организма. Особое значение защитная функция имеет для женщины: тазовое дно участвует в процессе вынашивания плода при беременности. Соединение с крестцом происходит с помощью суставных поверхностей, располагающихся на подвздошных костях и на самой крестцовой кости. И хотя подобный тип соединения и относят к суставам, но движения в нем весьма ограничены, так как эти две костные структуры надежно скреплены мощно развитым связочным аппаратом. Такое строение помогает женщинам при беременности поддерживать матку в определенном положении.

Таз – опорное звено, которое соединяет верхнюю и нижнюю часть тела. Он поддерживает позвоночник, дает возможность туловищу и нижним конечностям двигаться скоординировано. При помощи него происходит равномерное перераспределение всех векторов нагрузки. Скрученный таз провоцирует деформацию позвоночного столба. У этого явления есть целый ряд опасных осложнений.

Причины возникновения смещения таза у детей

Спровоцировать искривление таза способны разные пусковые механизмы. Среди самых распространенных факторов болезни у детей значится:

• Дисбаланс мышц. Возникает при отсутствии адекватной физической нагрузки, при доминировании сидячего образа жизни. Подобные явления приводят к тому, что некоторая группа мышц у ребенка постепенно ослабевает (у лежащих больных она может полностью атрофироваться), при этом другие связки находятся в постоянном напряжении. Основная функция мышечного таза – поддержание в нормальном анатомическом положении опорно-двигательного аппарата. Если одна группа связок расслаблена и не работает, а другая напряжена и постоянно находится в тонусе, таз смещается.
• Травма костей. Дети очень подвижны. Во время игр они часто падают. Переломы костей, сопровождающиеся разрывом тазового кольца, долго срастаются. Если ребенку была оказана неквалифицированная медицинская помощь, сращивание переломов происходит неправильно, и это нередко приводит к нарушению формы сустава и к дальнейшему искривлению таза.
• Разрывы мышц. Повреждение какой-либо связки приводит к формированию напряжения и смещения относительно друг друга здоровых тканей. Неподвижность сочленений нарушается. Если связки не восстанавливаются, кости таза со временем обязательно смещаются. Такая патология может развиваться по-разному. Если повреждается мышечная поясница, таз выдвигается вперед. Разрыв четырехглавой мышцы приводит к флексии бедра. Травма приводящих мышц наклоняет самую большую кость в человеческом теле вперед и разворачивает бедро внутрь.
  
• Высокие физические нагрузки. Такие риски всегда присутствуют в детском спорте, если тренировки проводятся без контроля опытного и грамотного инструктора. Они возникают тогда, когда ребенок часто носит на одном плече тяжелый музыкальный инструмент или сумку, доверху набитую книгами.
• Анатомические особенности. У детей, перенесших рахит, развивается плоскорахитический таз. Крылья подвздошной кости развернуты вперед, расстояние между самыми верхними их точками увеличено. При этом крестец укорачивается, уплощается и поворачивается вокруг горизонтальной оси. В особенно тяжелых случаях возможно изменение положения всех костей самого большого сустава. Это может привести к кососмешанным деформациям.
• Осложнения, возникшие после перенесенных заболеваний. Пропущенная в детстве дисплазия приводит к появлению разницы в длине нижних конечностей. Наиболее часто при такой патологии возникает асимметрия таза, которая формирует перекос справа налево или спереди назад (сзади наперед). При такой ситуации часто происходит скручивание главного опорного узла. Плоский таз – следствие перенесенного ранее рахита или полиомиелита.
• Хирургические операции. Любые оперативные вмешательства в область костей таз, могут осложняться поворотом описываемой структуры.

На антеверсии сказываются и сколиотические изменения (врожденные или приобретенные), формирующиеся в нижнем поясничном отделе.

Симптомы и признаки

Характерных проявлений у патологии нет. Опытный врач может распознать ее по совокупности косвенных примет:

• боль, которая возникает только во время ходьбы или бега;
• любой дискомфорт в области поясницы, бедра, в проекции крестцово-подвздошных сочленений, в паху, коленном суставе, лодыжке, стопе или ахилловом сухожилии;
• скованность движений;
• частые падения;
• шаткость в походке;
• появление разницы в длине нижних конечностей;
• на стопах образуются натоптыши, они более выражены на стороне перекоса;
• сон возможен только лежа на животе или на боку;
• скошена линия носа — одна ноздря выше другой;
• смещается пупок;
• нарушение функции мочевого пузыря;
• расстройства кишечника.

Для выявления точной причины недомогания необходимо специализированное обследование.

Диагностика

За помощью нужно обращаться к хирургу, травматологу или ортопеду. На первом этапе врач на основании жалоб пациента собирает анамнез, затем ощупывает болезненные места. После анализа первых данных назначается инструментальное обследование:

• рентгенография позвоночника и костей таза;
• КТ или МРТ болезненной области.

Расшифровка полученных данных позволяет делать точный диагноз.

Методы терапии

Лечить симптомы патологии без устранения причины недомогания нельзя. Если можно обойтись без оперативного вмешательства, больному назначается:

• мануальная терапия;
• лечебный массаж;
• физиотерапия.

Мануальная терапия у детей проводится без резких вытяжений. Массаж начинается с грудного отдела позвоночника, потом постепенно специалист опускается до поясницы. Используются движения, помогающие снимать мышечный спазм, ликвидировать имеющиеся хрящевые ущемления. Вектор прилагаемых усилий постоянно меняется. При необходимости врач может совершить силовое воздействие, направленное на вправление пораженного сегмента.

Возможность достижения терапевтического эффекта зависит во многом от квалификации массажиста. Это должен быть специалист с медицинским дипломом и опытом работы с больными детьми.

ЛФК врачи рекомендуют выполнять с первого дня постановки диагноза. Особенно это важно, когда смещение таза возникает у подростков на фоне сколиоза. Врач должен сам посоветовать, какие упражнения можно использовать, а какие нельзя. Инициативы недопустимы: перекос может быть в разные стороны, этот показатель учитывается при составлении программы активности. Существует база упражнений, которую используют для составления индивидуального комплекса. В нее входят следующие виды движений:

1. Ноги на ширине плеч, стопы вдавлены в пол, встаем на носки и приподнимаем одно бедро. Затем в исходное положение.
2. Руки на талию, покачаем бедра вправо, влево, крутим их по кругу, пытаемся ими рисовать восьмерку.
3. Ноги на ширине плеч, стопы плотно прижаты к полу, делаем наклон туловища и пытаемся достать пальцами рук пальцы ног. Если сразу не получается, раскачиваем корпус и стараемся усилить амплитуду наклона до тех пор, пока не удастся достигнуть цели. При этом обязательно следим за тем, чтобы таз не отклонялся назад. После принимаем исходное положение и делаем прогиб назад. Повторяем десять раз.
4. Ноги подвигаем друг к другу, встаем ровно, чтобы грудная клетка, таз и стопы оказались на одной линии. Руки вдоль корпуса. Нагибаемся вперед, мысленно представляя, что тело зажато между двумя высокими стенами. Они ограничивают движение, поэтому прогиб осуществляется скованно.
5. То же исходное положение, руки кладем на бедра, наклоняем корпус вместе с тазом в сторону, руками делаем усилие в противоположное направление.
6. Встаем прямо, руки за головой, ладони тесно прижимаем друг к другу, локти раскрываем в стороны, приседаем, но не до конца, формируем угол в 90 градусов, смотрим вперед, считаем про себя до пяти и возвращаемся в исходное положение.

Все упражнения нужно выполнять аккуратно, без резких движений, с большой осторожностью. Если появляется боль в тазу, стоит немедленно прекратить гимнастику и сообщить об этом лечащему врачу. При отсутствии дискомфорта специалисты рекомендуют постепенно увеличивать нагрузку и доводить выполнение каждого вида до двадцати раз.

Физиотерапия при смещении таза усиливает кровоснабжение, устраняет боли и признаки воспаления. Такое лечение позволяет правильно распределять нагрузки на мышцы, стимулировать те связки, которые слабеют и атрофируются. Для этих целей используется электрофорез, УВЧ, магнитное воздействие, термотерапия и грязелечение.

При наличии выраженного синдрома пациенту рекомендуют принимать анальгезирующие средства и наносить на болезненную область лекарственные мази. Симптомы воспалительного процесса купируются нестероидными противовоспалительными препаратами. Терапевтические мероприятия должны соответствовать возрасту ребенка.

Возможные осложнения и последствия

Любое смещение таза, даже самое незначительное, может спровоцировать искривление позвоночника и нарушение его функции. Описываемое явление приводит к изменению оси и к неправильному распределению нагрузки внутри столба. В результате формируется избыточное давление на определенные точки. В этих местах происходит постепенное разрушение костей, образуются межпозвонковые грыжи, развивается деформирующий остеоартроз, стеноз спинального канала, радикулит. Заболевания позвоночника способствуют появлению болей в области спины, в плечах, в шее.

У некоторых пациентов наблюдается возникновение синдрома запястного канала. Косой таз становится причиной смещения центра тяжести. Основной объем нагрузки при этом начинает действовать на одну ногу. От этого появляется хромота.

Профилактические меры

Для предотвращения деформации и облечения уже имеющихся симптомов перекоса таза специалисты рекомендуют:

• больше плавать;
• заниматься конным спортом;
• тренировать мышцы, удерживающие позвоночный столб;
• укреплять связки тазового дна;
• вести активный образ жизни;
• по утрам делать зарядку.

Любые занятия должны проводиться под руководством специалистов. Большую роль в предотвращении разворота таза у детей играет профилактика искривления позвоночника. С малых лет полезно приучать ребенка спать на жесткой кровати, держать осанку, правильно питаться, любить спорт.

Прогноз

Лечение описываемой патологии проблематичное — требует времени, причем продолжительность курса во многом зависит от тяжести деформации таза, от дисфункций, которые она смогла спровоцировать. Добиваться положительных результатов сложно. Во время существования проблемы у человека возникает неправильный стереотип движений: восстановлению препятствуют мышцы, создающие в противовес перекосу таза блок связочных групп, пытающихся устранить данное смещение путем рефлекторного напряжения. Только правильно подобранное лечение и строгое соблюдение рекомендаций врачей позволяет рассчитывать на благоприятные прогнозы.

Переломы костей таза у детей составляют около 4 % по отношению ко всем переломам костей и встречаются в основном в возрасте от 6 до 12 лет. Причиной являются тяжелые травмы, чаще всего связанные с автодо­рожными происшествиями и падением с большой высоты. Наблюдаются и отрывные переломы в результате мышечного напряжения, например от­рыв наружной передней верхней ости подвздошной кости при напряжении портняжной мышцы во время игры в футбол или гимнастических упражне­ний.

Для того, чтобы понять патогенез переломов тазовых костей у детей, следует учесть ряд особенностей детского таза. К ним относятся: слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; на­личие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости (лонные, се­далищные и подвздошные) друг от друга и хрящевые прослойки вдоль гребня и всех четырех осей подвздошных костей. Тазовое кольцо благодаря гибкости детских костей более эластично, имеет однако различную толщи­ну. Переломы костей таза могут возникнуть в результате прямого воздей­ствия травмы в месте приложения силы (прямой перелом) или на расстоя­нии от места прямого воздействия (непрямой перелом). В связи с этим по тазовому кольцу наблюдаются изолированные, двойные и множественные переломы костей. Плоскость перелома преимущественно проходит в верти­кальном направлении: часто наблюдается расхождение костей в местах, где располагаются хрящевые прослойки, что является особенностью переломов костей таза в детском возрасте.

Различают следующие переломы костей таза:

1) изолированные переломы отдельных костей без наруше­ния целости тазового кольца, обусловленные прямым воздействием травмы; к ним относятся переломы крыла подвздошной кости, седалищной или лобковой костей;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца, которые разделяют на:
а) переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм,
б) переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвз­дошной кости и разрывы крестцово-подвздошного сочленения,
в) двойные вертикальные переломы типа Мальгеня;
3) переломы вертлужной впадины;
4) переломовывихи, при которых переломы костей сочетаются с вывихом лонного или крестцово-подвздошного сочленения.

Переломы костей таза могут быть закрытыми и открытыми , нередко сопровождаются повреждением других костей, разрывом почки, мочевого пузыря, уретры, диафрагмы и кишок.

Во всех случаях необходимо тщательно обследовать ребенка, чтобы не пропустить сопутствующее повреждение.

Закрытые переломы костей таза без нарушения целости тазового кольца и повреждения внутренних органов относятся к более легким повреждениям таза, возникающим в месте приложения силы (например, переломы седа­лищных и лонных костей при падении на ягодицы). Переломы передней верхней ости подвздошной кости могут быть также отрывными и в резуль­тате сокращения портняжной мышцы смещаться на значительное расстоя­ние.

Клиническая картина. Общее состояние при этом виде перелома остает­ся удовлетворительным. Отмечается болезненность в месте перелома при пальпации и перкуссии, передвижение причиняет боль, положительный «симптом прилипшей пятки». При отрывных переломах передней верхней ости подвздошной кости болезненно отведение бедра, в то время как при переломах седалищной и лонной костей болезненно приведение. В области перелома определяется травматическая припухлость и иногда гематома. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования.

Лечение проводится в условиях стационара.

Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца без повреждения внутренних органов относятся к тяжелым повреждениям, вызванным уличной транспортной травмой или падением с высоты. Они могут быть одиночными или множественными. При одиночных переломах чаще всего нарушается целость переднего полукольца в области лонных или седалищных костей. При множественных переломах может произойти перелом переднего кольца с обеих сторон с образованием костных фраг­ментов, напоминающих по форме бабочку или створку.

Одновременный перелом переднего и заднего полукольца, описанный впервые Мальгенем, относится к тяжелым повреждениям костей таза, когда происходит типичное смещение отломков - медиальный фрагмент лобко­вой кости смещается книзу, латеральный - кверху и кнаружи.

Клиническая картина. Общее состояние обычно тяжелое, явления шока более или менее выражены. При осмотре отмечается асимметрия передне-верхних остей подвздошных костей. В области лонного сочленения иногда определяется крепитация отломков. При пальпации резко болезненна область повреждения кости. Больной не может поднять вытянутую ногу - положительный симптом «прилипшей пятки». На локализацию перелома указывает также наличие припухлости, гематома и ссадины. Для некоторых форм перелома костей таза характерно вынужденное положение больного. При разрыве лонного сочленения отмечается положение на спине с со­гнутыми в коленных суставах и приведенными конечностями. При перело­ме переднего тазового кольца характерно положение с согнутыми в ко­ленных суставах и отведенными ногами («положение лягушки» по Волковичу). Диагноз уточняют при рентгенологическом иссле­довании костей таза и области тазобедренных суставов.

Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового коль­ца обычно протекают с явлениями травматического шока.

Лечение. Обычно больные с подобной травмой попадают в стационар, минуя поликлинику, но если ребенок с травмой костей таза будет доста­влен на травматологический пункт или в хирургический кабинет, то следует провести ряд мероприятий, прежде чем отправить ребенка в стационар: из­мерить артериальное давление, определить гемоглобин и гематокрит, сде­лать рентгенографию костей таза и начать противошоковые мероприятия. Для уменьшения болей ребенка укладывают по Волковичу в «положение лягушки» (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены, под коленные суставы подкладывают валик). Вводят сердечные препараты. Местно применяют холод (пузырь со льдом). В условиях перевязочной мо­жет быть выполнена внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову. Обезболивание по указанной методике является высокоэффективным противошоковым и анестезирующим мероприятием.

Техника внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. Положение больного - на спине. Тонкой иглой про­изводят обезболивание кожи на 1-2 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25 % раствором новокаина, продвигают на глубину 10 - 12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина. Ребенку с переломом костей таза вводят от 60 до 150 мл 0,25% раствора новокаина в зависимости от возраста. При сопутствующих переломах длинных трубчатых костей конечностей пока­заны анестезия области повреждения 2% раствором новокаина из расчета 1 мл на 1 год жизни больного и иммобилизация в транспортной шине. При переломах костей таза без повреждения внутренних органов можно приме­нить наркотики в возрастной дозировке.

Транспортировка осторожная, на жестких носил­ках.

Переломы костей таза с повреждением внутренних органов. Переломы костей таза нередко осложняются повреждением уретры или мочевого пузыря. Чаще всего они наблюдаются при переломах, располагающихся ближе к симфизу лонных костей и при переломах типа Мальгеня. Нередко отмечаются задержка мочеиспускания и гематурия при переломах костей таза без нарушения целости мочевого пузыря и уретры. Она может быть рефлекторной и обусловлена спазмом сфинктера мочевого пузыря или ге­матомой промежности. Последняя вызвана мелкими повреждениями сли­зистой оболочки мочевого пузыря, сопутствующим медиальным переломом костей таза. Во всех случаях показана экстренная госпитализация.

Разрыв мочевого пузыря возникает обычно вследствие гидро­статического давления на стенку, которая повреждается у верхушки в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Реже стенка мочевого пузыря повреждается острым краем костного фрагмента. Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным и внутрибрюшинным.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча изливается в около­пузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полости таза, в забрюшин-ном пространстве. Состояние больного тяжелое. Диагноз внебрюшинного разрыва мочевого пузыря иногда затруднен из-за отсутствия симптомов раздражения брюшины. Отмечаются боль внизу живота, дизурические явления. Мочевой пузырь пустой, не определяется ни пальпаторно, ни при перкуссии. Однако имеются непрерывные позывы на мочеиспускание без выделения мочи или выделения весьма незначительного количества кровя­нистой мочи. В более поздние сроки появляется тестоватая болезненная припухлость в паховых областях.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря характеризуется излиянием в брюшную полость мочи, что обусловливает клиническую картину пери­тонита. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, живот болезненный. Язык сухой, обло­жен. Повторная рвота. Наряду с этими симптомами отмечаются дизуриче­ские явления, сходные с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря.

Повреждения мочеиспускательного канала наблю­даются в основном у мальчиков при переломах тазового полукольца и переломах типа Мальгеня. Из наружного отверстия уретры выделяется кровь (обычно каплями); иногда наружное отверстие уретры покрыто кро­вянистой коркой. Имеется полная задержка мочеиспускания при перепол­ненном мочевом пузыре, который пальпируется иногда в виде шаровидно­го образования над лобком и определяется перкуторно. В промежности отмечаются нарастающие отек и гематома.

Обследовать больного и транспортировать его нужно осторожно, так как сдавление костей таза с боков может вызвать смещение костных фрагментов и неполный разрыв уретры превратить в полный.

Катетеризация противопоказана! Она опасна дополни­тельными повреждениями в местах надрывов и разрывов, травматична, бо­лезненна и малоинформативна. Лучшим диагностическим методом являет­ся уретроцистография, которая при разрыве мочеиспускательного канала или мочевого пузыря дает четкую рентгенологическую картину уровня по­вреждения на основании затека контрастного вещества в парауретральную или паравезикальную клетчатку.

Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы (чаще сле­ва) со смещением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Пле­вральная пункция противопоказана, так как возникает угроза ранения стенки кишки, желудка или паренхиматозного органа. В связи с этим при переломах костей таза рентгеноскопия органов грудной клетки с изучением контуров диафрагмы обязательна. После проведения противошоковых мероприятий показана экстренная госпитализация.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Половые отличия в костном тазу намечаются уже у новорожденного ребенка, сформировавшийся таз которого содержит обильное количество хряща между центрами окостенения и в окружности их. Таз новорожденной девочки ниже и шире таза новорожденного мальчика, что выражается относительно большим размером поперечника тазового входа. Лонная дуга у новорожденной девочки тоже несколько шире, чем у мальчика.

В общем исследование тазов у новорожденных детей показало совершенно различные соотношения в величине и форме таза у различных полов. Помимо степени окостенения таз новорожденного во многом отличается от таза взрослого. Крестец с его относительно узкими крыльями имеет здесь почти прямую поверхность сверху донизу, и место сочленения его с последним поясничным позвонком, расположенное высоко над входом в таз, лишь немного выдается ввиде мыса (промонтория). Передняя поверхность крестца как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях лишена вогнутости. Копчик изогнут немного вперед. Кривизна позвоночного столба в поясничной и грудной областях сообразно с отсутствием кривизны крестца незначительна. Расположенные почти вертикально подвздошные кости круто поднимаются кверху и имеют лишь слегка вогнутую внутреннюю поверхность.

На форму детского таза наряду с эмбриональными моментами и энергией роста влияют прежде всего давление, производимое со стороны позвоночного столба при сидении, стоянии и ходьбе, противодавление со стороны нижних конечностей, связанных с тазовым кольцом в тазобедренных суставах, а также давление, оказываемое со стороны подвздошных костей на лонное сочленение.

Физиологический кифоз грудной части позвоночника имеет своим последствием компенсаторное искривление поясничной части его (поясничный лордоз) и кроме того обусловливает поворот крестца вокруг его горизонтальной оси, причем мыс под давлением со стороны туловища подается вниз и вперед. Верхушка же крестца, удерживаемого в своих нижних частях прочными тяжами остисто-крестцовых и бугрово-крестцовых связок, не может податься назад, почему весь крестец должен бывает изогнуться вокруг своей горизонтальной оси и становится благодаря этому вогнутым спереди. Крестцовые позвонки при этом сильнее всего бывают сжаты сзади и являются здесь более низкими, чем спереди.

Если отягощение со стороны позвоночного столба отсутствует, например при длительном лежании на спине, то таз приобретает особенности, характерные для таза новорожденного. Под влиянием подобных факторов физиологические искривления позвоночного столба и крестца могут изгладиться, равно как и повышенное натяжение таза в поперечном направлении (лежачий таз). Если, далее, противодавление со стороны бедер отсутствует при существующем давлении со стороны позвоночного столба, то возможность для таза расширяться в поперечном направлении становится несоразмерно большой. При отсутствии прочного соединения между тазовыми костями в симфизе (расщепленный таз) тазовое кольцо должно широко зиять спереди.

Так как задние концы подвздошных костей соединены с крестцом прочными связками и при сильном смещении мыса вперед должны следовать за движениями крестца, то благодаря этому бедренные кости приобретают наклонность расходиться одна от другой и как бы разрывать тазовое кольцо в симфизе. Поскольку симфиз противостоит возможности этого разрыва, он также оттягивается назад. Таким образом растяжение таза в поперечном направлении все увеличивается, в то время как передне-задний размер тазового кольца соответственно уменьшается. В итоге тазовый вход приобретает типичную поперечно-овальную форму с выдающимся сзади мысом.

Итак, характерные изменения таза новорожденного заключаются во вращении и сгибании крестца, увеличении поперечного и уменьшении прямого размеров таза.

Если давление, оказываемое туловищем, очень значительно, а таз вследствие эластичности и мягкости его стенок слишком податлив, то при чрезмерном поперечном напряжении образуется таз, суженный, так называемый плоский таз. Аналогично возникновению такого таза можно себе вообще легко представить возникновение всяких узких тазов, а также проследить весь процесс превращения таза плода и ребенка в половозрелый таз.

Если вы только планируете ребенка, то современная медицина на самых ранних этапах позволяет провести ПГД - преимплантационную генетическую диагностику. Диагностика эта позволит определить многие отклонения на генном уровне в самом начальном периоде развития эмбриона.

/ Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963 — №4 . — С. 18-25.

Кафедра рентгенологии и медицинской радиологии (зав. - И.И. Федоров) Черновицкого медицинского института

Поступила в редакцию 4/III 1963 г.

Возрастные особенности костей таза

библиографическое описание:
Возрастные особенности костей таза / Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 18-25.

html код:
/ Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 18-25.

код для вставки на форум:
Возрастные особенности костей таза / Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 18-25.

wiki:
/ Федоров И.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 18-25.

Для определения возраста человека в судебномедицинской практике могут быть использованы особенности костей таза.

Для изучения процессов окостенения таза мы в основном использовали рентгенологический метод, дополняя его в отдельных случаях анатомическим и гистологическим исследованиями.

Всего исследовано 630 здоровых людей (от рождения до 25 лет), 48 анатомических препаратов костей таза, 40 анатомических препаратов зон роста и 51 гистологический срез с анатомических препаратов зон роста.

Подвздошная кость к моменту рождения отчетливо дифференцируется рентгенографически на тело и крыло. Верхний край ее дугообразно изогнут и имеет гладкие контуры, передний близок к прямому, задний в области задней верхней ости почти соприкасается с латеральным краем крестцовой кости. Нижняя задняя ость и большая седалищная вырезка хорошо выражены. Нижний край углом направлен вниз, стороны его прямые и гладкие (рис. 1).

К концу первого года жизни выявляется неровность верхнего края кости. У детей 2-3 лет эта неровность принимает вид отчетливо выраженной зубчатости или «пилы» (см. рис. 5, 1). Наиболее ярко она выявляется в 13-16-летнем возрасте. К 19-25 годам, с наступлением синостоза гребня с подвздошной костью, неровность исчезает.

Рис. 1. Рентгенограмма таза новорожденной девочки.

При микроскопическом исследовании оказалось, что неровности представляют собой зону препараторного обызвествления хряща с неравномерным его рассасыванием и замещением костной тканью.

Нижняя передняя ость развивается из добавочного ядра окостенения, выявляемого на рентгенограммах с 12-14-летнего возраста. Синостоз нижней ости с подвздошной костью происходит у девушек в 14-16-летнем возрасте, а у юношей - к 15-18 годам.

Добавочное ядро окостенения гребня подвздошной кости впервые отмечается на рентгенограммах таза девочек 13-15 лет, у юношей 15-18 лет (табл. 1). В п ервые 2-3 года после появления ядро гребня состоит из нескольких «точек окостенения» (рис. 2), которые позже сливаются в одну сплошную, плавно изогнутую полоску, более широкую в средней трети и постепенно суживающуюся к переднему и заднему краям подвздошной Кости, распространяясь на переднюю и заднюю ости ее. Нижний контур гребня также бывает неровным.

Синостоз гребня с подвздошной костью начинается с переднего края крыла и постепенно распространяется на среднюю и заднюю ее трети.

Синостоз гребня на всем протяжении впервые отмечен в 19-летнем возрасте. К 22 годам синостоз гребня с подвздошной костью наблюдается у всех мужчин, в то время как у женщин он отмечается лишь в 25-летнем возрасте (табл. 2). К моменту синостозирования гребня с подвздошной костью заканчивается ее формирование.

Седалищная кость к моменту рождения на рентгенограммах представлена одной верхней ветвью (см. рис. 1). Нижняя ветвь начинает формироваться с 4-5 месяцев жизни и до конца года выражена неотчетливо. В 2-летнем возрасте седалищная кость представлена уже обеими развитыми ветвями.

Таблица 1

Срок появления добавочных ядер окостенения подвздошной, седалищной и лонной костей

Рис. 2. Рентгенограмма таза девушки 15 лет.

1 - ядра окостенения гребня подвздошной кости; 2 - апофиз седалищной кости; 3 - добавочное ядро окостенения передней нижней ости подвздошной кости.

Седалищная кость не имеет самостоятельной точки окостенения и формируется из первичного ядра седалищной кости. Впервые она начинает выявляться на рентгенограммах с 7- 8-месячного возраста, однако к концу первого года жизни она еще плохо выражена. К 10-12 годам седалищная кость достигает величины 10-15 мм, верхушка ее имеет нечеткие контуры, закруглена. К 13-17 годам верхушка. кости уже четко контурирована; примерно у половины исследованных она представляется плоской, как бы срезанной, у другой половины закруглена.

Добавочное ядро окостенения апофиза седалищной кости у девочек впервые появляется в 13-17 лет, у юношей - в 15-19 лет (см. табл. 1, рис. 3). В первые 2-3 года после появления апофиз состоит из множественных «точек окостенения», которые позже, постепенно но удлиняясь, сливаются в одну сплошную полоску, отделенную от седалищной кости едва заметным просветлением. Синостозирование апофиза с костью также начинается с верхней ветви и постепенно распространяется на нижнюю ветвь; полный синостоз у мужчин наблюдается в 19-22 года, у женщин - на 2-3 года позже (табл. 3). Синостоз с нижней ветвью лонной кости в единичных наблюдениях отмечается в 3-летнем возрасте независимо от пола. Область синостоза представляется утолщенной в виде костной мозоли, контуры утолщения неровные и нечеткие, а костный рисунок однородный. Все это говорит о том, что процесс синостозирования еще не закончен. В 3-5-летнем возрасте наблюдается лишь неполный синостоз. Полный синостоз нижней ветви седалищной кости с нижней ветвью лонной кости в единичных случаях наблюдается у девочек 6 лет, а у мальчиков 8 лет. Синостозирование не всегда идет симметрично с обеих сторон. В 12 лет синостоз наблюдается у всех мальчиков. Область синостоза примерно у половины всех исследованных и после окончательного формирования седалищной кости остается утолщенной в виде костной мозоли, но в отличие от последней утолщение имеет четкие контуры и обычный костный рисунок.

Таблица 2

Срок синостозирования гребня подвздошной кости

Рис. 3. Рентгенограмма области симфиза юноши 19 лет.
1 - апофиз седалищной кости; 2 - апофиз нижней ветви лонной кости.

Таблица 3

Срок синостозированкя апофиза седалищной кости

Рис. 4. Рентгенограмма анатомического препарата лонных костей области симфиза мальчика 13 лет.
1 - отчетливо видна зубчатость («пила») лонных костей.

Окончательное формирование седалищной кости у мужчин заканчивается в 19-22 года, у женщин - к 21-25 годам.

Лонная кость к моменту рождения на рентгенограммах всех исследованных представлена одной верхней ветвью, расположенной наклонно (см. рис. 1).

Нижняя ветвь начинает формироваться со 2-го месяца жизни. У всех6-8-месячных детей нижняя ветвь уже отчетливо выражена. Контуры верхней ветви в области симфиза и вертлужной впадины в первые 1-2 года бывают гладкими и закругленными. На 3-м году выявляется неровность контуров, которая к 4-6 годам принимает вид «пилы» или волнистости и гистологически представляет собой зону обызвествления хряща с неравномерным его рассасыванием и замещением костной тканью; здесь осуществляется рост верхней ветви лонной кости в длину.

Таблица 4

Отчетливее волнистость контуров выявляется в 13-16-летнем возрасте, во время наиболее бурного роста кости (рис. 4); исчезает она у девочек на 13-15-м году жизни, у юношей - на 15-18-м году. С исчезновением волнистости рост верхней ветви лонной кости прекращается. Передний бугорок запирательногоо отверстия формируется за счет первичного ядра окостенения верхней ветви лонной кости. Рентгенологически бугорок впервые начинает выявляться в 7-9-летнем возрасте. С 13-16 лет он виден примерно у 25% исследованных. Добавочное ядро окостенения апофиза нижней ветви появляется в 19-22 года (см. табл. 1). В первые 1-2 года после появления апофиз состоит из нескольких «точек окостенения», которые позже сливаются в одну узкую полоску (см. рис. 3). Синостоз апофиза с нижней ветвью и формирование лонной кости наблюдаются у мужчин 22-23 лет, у женщин 22-25 лет (табл. 4).

Вертлужная впадина к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка состоит из хрящевой ткани и представлена широким просветлением, ограниченным подвздошной, седалищной и лонной костями (см. рис. 1). Контуры указанных костей в области вертлужной впадины до 6-7 месяцев жизни бывают гладкими. С 8-9 месяцев отмечается слабая неровность верхнего контура впадины, а с 3-летнего возраста - неровность вертлужной впадины в области переднего и заднего контура, которая к 4-6 годам принимает вид волнистости (рис. 5, 3). Гистологические исследования Г.П. Назаришвили и наши показали, что неровность контуров впадины обусловлена неравномерным ростом костного вещества за счет суставного хряща. Наиболее ярко волнистость контуров выражена в период полового созревания, когда отмечается наиболее интенсивный рост костей таза. С наступлением синостозирования костей, образующих вертлужную впадину, и прекращением их роста волнистость контуров исчезает.

Рис. 5. Рентгенограмма таза мальчика 4 лет.

1 - неровность верхнего края подвздошной кости; 2 - утолщение области синостоза нижних ветвей; 3-неровность контуров вертлужной впадины; 4 - «фигура слезы»; 5 - «фигура полумесяца».

У 7- 8-месячных детей над верхним контуром вертлужной впадины, в области ее крыши, появляется уплотнение костного вещества с очень нежными короткими поперечно расположенными костными балками. У большинства исследованных детей в возрасте одного года слой уплотнения костного вещества над крышей равен 0,5 см, а в отдельных случаях достигает 1 см. К 18-19 годам толщина крыши вертлужной впадины составляет 4-6 см независимо от пола.

Компактное костное вещество ямки вертлужной впадины впервые начинает выявляться на рентгенограммах у детей в 2-летнем возрасте в виде нежной сферической тени. Тогда же начинает выявляться компактное костное вещество медиальной поверхности тела седалищной кости в виде прямой вертикальной полоски. Обе описанные полоски идут почти параллельно друг другу. В 3-летнем возрасте появляется третья короткая, плавно закругленная полоска компактного костного вещества нижнего края вырезки вертлужной впадины, замыкающая нижние концы двух описанных выше полосок. С момента их слияния создается рентгенографическое образование вертлужной впадины в виде «фигуры слезы» (А. Кёлер, В.С. Майкова-Строганова). С 4-5 лет жизни «фигура слезы» наблюдается у всех исследованных (см. рис. 5, 4).

У 2-летних детей по нижему отделу заднего края вертлужной впадины начинает выявляться «фигура полумесяца» в виде нежной, плавно закругленной короткой тени, обращенной выпуклостью кнаружи. В 3-летнем возрасте «фигура полумесяца» наблюдается у половины исследованных, а с 5-6 лет - у всех (см. рис. 5, 5).

Рис. 6. Рентгенограмма таза мальчика 14 лет.

К 7-9 годам впервые начинают выявляться «косточки вертлужной впадины», расположенные между подвздошной и лонной костями. Форма косточек неправильная, удлиненная, размер 2-4 мм в ширину и 10-12 мм в длину. Чаще бывают видны одна или две такие косточки симметрично с обеих сторон, реже на одной стороне. В 10-12-летнем возрасте «косточки вертлужной впадины» наблюдаются почти у всех детей. К моменту синостозирования их форма остается неправильной, удлиненной, размер их увеличивается до 3-6 мм в ширину и до 10-15 мм в длину.

Таблица 5

С окончанием синостозирования костей, образующих вертлужную впади- дину, «косточки вертлужной впадины» не выявляются.

В 12-13-летнем возрасте появляется третье добавочное костное образование - «эпифиз вертлужной впадины». К моменту синостозирования костей, образующих вертлужную впадину, эта косточка наблюдается у большинства исследованных (рис. 6).

Синостозирование костей, образующих вертлужную впадину, в едиг ничных случаях отмечается на рентгенограммах таза девочек 13-летнего возраста. В 14 лет синостоз наблюдается у большинства, в 15 лет - у всех девочек. Синостоз указанных костей у юношей начинается соответственно на 2-3 года позже (табл. 5). К 18-19 годам жизни вертлужная впадина рентгенологически представляется полностью сформированной.

Выводы

1. Лонная кость имеет апофиз нижней ветви, добавочное ядро окостенения которого появляется в 19-22 года жизни независимо от пола. Синостоз апофиза с нижней ветвью у мужчин происходит в 22-23 года, у женщин - в 22-25 лет.
2. Добавочные ядра окостенения гребня подвздошной кости и апофиза седалищной кости у девочек появляются в 13-15 лет, у юнош е й - в 15-18 лет. Синостозирование указанных апофизов, по нашим наблюдениям, у мужчин происходит в 19-22 года, у женщин - в 19-25 лет. Однако окончательно решить этот вопрос можно лишь при условии изучения значительно большего числа наблюдений лиц в возрасте 22-25 лет.
3. Синостоз нижних ветвей седалищной и лонной костей наблюдается у девочек в возрасте 6-12 лет, у мальчиков - 8-15 лет, неполный синостоз - с 3-летнего возраста независимо от пола.
4. Добавочное ядро окостенения передней нижней ости подвздошной кости проявляется в 12-14 лет независимо от пола. Синостоз ее с подвздошной костью у девушек происходит в 14-16 лет, у юноши - в 15-18 лет.
5. Синостоз костей, образующих вертлужную впадину, у девочек происходит в 13-15 лет, у юношей - в 15-17 лет.