Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Дивертикулы кишечника

Быстрый переход по странице

Часто можно услышать такие названия заболеваний кишечника, которые говорят о воспалении, например, колит, или «неспецифический язвенный колит». – это воспаление червеобразного отростка. А о чем свидетельствуют такие «необычные» окончания названий заболеваний, как «полипоз» или «дивертикулез»?

В латинском языке подобное окончание характеризует «богатство» чем – либо, а точнее – разрастание ткани или образования. Поэтому «полипоз» — это образование полипов, например, на слизистой оболочке кишечника, а что такое дивертикулез?

Дивертикулез кишечника — что это такое?

Дивертикул может возникнуть только в полом органе, например, в пищеводе или кишечнике. Так называют выпячивание стенки полого органа, которое напоминает небольшой мешочек. В принципе, обычную грыжу, паховую или бедренную, тоже можно считать дивертикулом передней брюшной стенки, которая «вышла» через слабое место.

Дивертикулез кишечника (дивертикулярная болезнь) – это процесс образования в толстом кишечнике мешковидных карманов и выпячиваний в его стенке.

Не случайно заболевание называется «дивертикулёз», а не «дивертикулит». Это обозначает, что изначально воспалительного компонента не возникает.

Но затем воспаление присоединяется, что и вызывает клинические проявления. Почему же возникают дивертикулы в стенке кишечника?

Причины развития дивертикулов

Для того чтобы появился дивертикул, нужно, чтобы возникли два фактора:

• снизилась эластичность стенки толстой кишки (предрасполагающий фактор);
• резко повысилось давление внутри кишки на этом участке (производящий фактор).

Обе эти причины встречаются часто. Снижение эластичности происходит при старении организма, при привычном перерастягивании кишечника. Оно происходит вследствие снижения перистальтики, застоя каловых масс. Чаще всего к этому ведет обеднение рациона клетчаткой, гиподинамия и увеличенное употребление мучных и мясных изделий.

Поэтому такое заболевание часто возникает у жителей крупных городов, в северных странах, занятых умственным трудом. В том случае, если человек не имеет избыточного веса, много двигается и питается растительно-молочной пищей, то ему такое заболевание не страшно.

Производящий фактор возникает при привычных запорах, при бесконтрольном приеме слабительных препаратов. В более редких случаях, непосредственной причиной является дизентерия, которая способствует появлению тенезмов или ложных позывов к дефекации.

Дивертикулы бывают ложными и истинными. Дивертикулез – это распространение ложных дивертикулов, при которых выпячивание затрагивает не все стенки кишки, а только слизистый и подслизистый слои.

Конечно, образовавшуюся под кожей грыжу видно, а как проявляется дивертикулез кишечника?

Почти всегда это заболевание течет бессимптомно, вплоть до развития осложнений. А если симптомы и появляются, то, в основном, они являются неспецифическими, то есть могут возникать при различных заболеваниях, и не только при появлении дивертикулов. Так, к жалобам можно отнести:

1) Боли в животе, которые чаще возникают слева, чаще в подвздошной области, в проекции нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Боль связана с тем, что накапливающиеся каловые массы оказывают давление на дефектные стенки дивертикула. Также к появлению болевого синдрома приводит и выраженное скопление газов.

Характерным, пожалуй, можно назвать ослабление или полное исчезновение боли после опорожнения кишечника. Подобные боли могут появляться несколько раз в году. В таком случае, они свидетельствуют об обострении хронического процесса, либо о появлении новых дивертикулов.

2) Расстройства стула обычно выглядят, как обычный, привычный запор. Иногда запор сменяется периодами усиления кишечной моторики и возникает понос. Такие периоды неустойчивого стула при дивертикулезе также возникают при обострении заболевания.

Из дополнительных признаков этого заболевания можно назвать ощущение неполного опорожнения кишечника при дефекации, но он опять–таки неспецифический, и может возникать при многих заболеваниях аноректальной зоны, например, при опухолях.

Такое «скрытое» течение часто приводит к тому, что этот диагноз окончательно устанавливается только во время осложнения, когда требуется срочная операция.

Какими осложнениями пожжет сопровождаться дивертикулез кишечника?

К наиболее частым осложнениям относят:

• дивертикулит

Это состояние, когда мешотчатое образование начало воспаляться. Именно, чаще всего при дивертикулите и начинается клиническая симптоматика, которая проявляется болями и нарушениями стула. В том случае, если воспаление прогрессирует, то оно может симулировать и острый аппендицит, и прободную язву. Повышается температура, а в крови возникает лейкоцитоз.

• перитонит

Развивается вследствие перфорации дивертикула в брюшную полость. Чаще встречается на фоне дивертикулита, но может возникнуть и без всяких предварительных симптомов.

• флегмона

В том случае, если каловое содержимое попадет не в брюшную полость, а в забрюшинно расположенную клетчатку, где проходит брюшная аорта, то возникает разлитое гнойное воспаление этой клетчатки, или флегмона. Ее опасность в том, что она не имеет анатомических границ, и может распространяться забрюшинно куда угодно.

• если дивертикул прорвется между листками брыжейки, то возникнет абсцесс, который называется параколическим.

По крайней мере, некоторое время брыжейки будут сдерживать воспаление и предотвратят перитонит, но это может быть чреват некрозом части кишки.

• кишечное кровотечение

Поскольку источник крови расположен недалеко от анального отверстия, то кровь не подвергается переработке в кишечнике, и выходит в виде сгустков или в свежем виде.

Обычно большинство дивертикулов располагается в левом отделе толстой кишки, но кровотечение в 80% случаев возникает, если выпячивание расположено справа.

При массивном кровотечении возникают признаки коллапса (бледность, слабость, головокружение, звон в ушах, обморочное состояние, холодный пот, частый и слабый пульс). При продолжающемся кровотечении возникает геморрагический шок.

• признаки кишечной непроходимости;
• абсцессы, которые формируются внутри дивертикула.

Если такой абсцесс прорвется внутрь кишки, то наступает улучшение, или даже выздоровление, поскольку гной, в буквальном смысле, изливается в фекалии. Гораздо хуже, если абсцесс прорывается в брюшную полость с развитием перитонита, или происходит пенетрация в полый орган (соседние петли, мочевой пузырь или влагалище), тогда образуются свищи.

Как видно, дивертикулез представляет собой опасную «мину» замедленного действия. Как можно лечить это заболевание, чтобы не доводить до осложнений? Для этого нужно его диагностировать, не дожидаясь экстренной ситуации: ведь смертность при обращении в случае развития осложнения составляет 20%. Как можно поставить диагноз?

Диагностика дивертикулеза кишечника

Здесь речь пойдет о плановой диагностике. Наиболее достоверными являются следующие способы:

1. Ирригоскопия с контрастированием. Можно увидеть различные выпячивания, которые находятся за контуром кишки, особенно после опорожнения кишечника и накачивания кишки воздухом;
2. Колоноскопия. При этом колоноскоп с трудом продвигается сквозь зону поражения, так как в этом месте находится спазм кишечника.

Конечно, также важны данные анамнеза и наличия предрасполагающих факторов. Вся проблема с отсутствием плановой диагностики сводится к тому, что пациент просто не желает проходить «неприятные» процедуры, какими являются колоноскопия и ирригоскопия.

В результате диагностика осуществляется во время неотложной помощи при кишечном кровотечении или во время операции по поводу перитонита.

Лечение дивертикулеза — диета, препараты и операция

Лечение дивертикулеза толстого кишечника нужно начинать в плановом порядке — основой терапии является правильное, лечебное питание.

Диета

Питание при дивертикулезе кишечника должно быть таким, чтобы ликвидировать запоры и стимулировать моторику. Для этого применяют блюда кисломолочные, богатые растительной клетчаткой, фруктами, овощами.

Важно, что начинать питаться богатой клетчаткой пищей можно только в период полной ремиссии. Если есть признаки воспаления, то есть дивертикулита, то с клетчаткой нужно подождать, так как избыточное стимулирование моторики грубой пищей может привести к дополнительному осложнению или разрыву дивертикула.

Исключить из питания нужно соленья, копчености, острые соусы, жирное, мучное, а также грубые каши, например, перловую. Запрещаются газированные напитки, а также те фрукты, которые усиливают бродильную диспепсию и вызывают образование избыточного газа.

Лекарственная терапия, препараты

Основой лекарственной терапии должно быть предупреждение создания в кишке высокого давления. Для этого назначаются:

• миотропные спазмолитики (папаверин, Но-Шпа);
• эубиотики, улучшающие среду в кишечнике (Линекс, Бактисубтил);
• прокинетики (Мотилиум).

Стараются нормализовать стул без использования слабительных препаратов, чтобы не повышать давления внутри кишки. В то же время повышать давление вне кишки не возбраняется, поэтому такие средства нормализации стула, как плавание, езда на велосипеде или танцы только приветствуются.

Исключение, пожалуй, можно сделать только для «Дюфалака», или «Лактулозы», которую назначают по 30 мл ежедневно.

Лечение дивертикулеза кишечника в случае подъема температуры и появления жалоб проводят в стационаре, с применением антибактериальной терапии. Главная цель – это профилактика осложнений.

Оперативное лечение

Как правило, операции при этом заболевании проводятся только по экстренным показаниям и при осложнениях. Чаще всего, выполняют резекцию пораженного участка кишки, например, гемиколэктомию.

Так же, оперируется почти треть всех пациентов с кровотечением, и так же, выполняется резекция, а для снижения давления пересекается мышечная оболочка, то есть выполняется миотомия, поскольку никто не проводит удаление, или пластику множественных дивертикулов.

Прогноз лечения

При этом заболевании прогноз полностью зависит от своевременной диагностики, выставления диагноза в «холодном» периоде заболевания и успешном консервативном лечении с последующей контрольной ирригоскопией и колоноскопией. В противном случае, заболевание проявится осложнениями.

Можно выполнить несложный подсчет. Если дивертикулез встречается у 8% населения взрослого населения, и 5% случаев обнаруживают себя кровотечением, а 20% — развитием дивертикулита и других осложнений, то получается, что в 25% случаев, процесс проявляется осложнением.

Иными словами, у 2% населения, или у каждого 50-го человека есть риск быть госпитализированным.

Профилактика дивертикулеза толстого кишечника

Дивертикулез кишечника, симптомы и лечение которого мы рассмотрели, является болезнью «цивилизации». Основные принципы профилактики сводятся к следующему:

• двигательная активность;
• препятствие избыточному набору веса;
• употребление в пищу клетчатки, жидкости, молочной и растительной пищи, растительных масел;
• ограничение хлебобулочных, мясных и рафинированных продуктов;
• выработка привычки к регулярному опорожнению кишечника.

Соблюдение этих простых мер позволит вам избежать множества болезней и приобрести здоровое и полноценное долголетие.

Дивертикулами называют грыжеподобные образования в стенках полого органа. Поэтому под термином дивертикулез толстой кишки подразумевается образование множественных карманов всевозможных размеров на стенках различных отделов толстой кишки.

Причины

Дивертикулы толстой кишки могут быть врожденными и приобретенными. Первые формируются вследствие наличия местных дефектов развития, а появлению вторых способствуют 2 группы факторов, хотя точные механизмы и причины развития приобретенных дивертикулов до сих пор неясны.

• Факторы, повышающие внутриклеточное давление:
  1. запоры;
  2. метеоризм;
  3. систематическое употребление слабительных средств;
  4. стеноз кишки и так далее.
• Факторы, вызывающие ослабление кишечной стенки:
  1. авитаминоз;
  2. дистрофия;
  3. наличие воспалительных процессов;
  4. ишемия;
  5. застой в системе воротной вены;
  6. жировое перерождение кишечной мышцы;
  7. травмы живота;
  8. врожденная недостаточность кишечной стенки.

Внимание! Достаточно большая роль в развитии дивертикулеза отводится питанию, поскольку у вегетарианцев и людей, питающихся правильно и сбалансированно, образование дивертикулов наблюдается крайне редко.

Наиболее часто диагностируется дивертикулез ободочной кишки. Это объясняется анатомическими и функциональными особенностями кишечника. Ведь на участках толстой кишки, расположенных слева, намного больше изгибов, их диаметр меньше, а в связи с тем, что каловые массы доходят до них в твердом состоянии, они больше травмируется. Нередко оказывается пораженной и сигмовидная кишка, так как, помимо всего прочего, она выполняет еще и резервуарную функцию, а также часто сегментируется. Это приводит к повышению давления в ее полости и, соответственно, создает благоприятные условия для формирования дивертикулов. Рекомендуем ознакомиться со статьей и узнать об этом процессе более подробно.

Важно: поскольку прямая кишка имеет мощный мышечный слой, дивертикулы в ней формируются крайне редко.

Симптомы

В части случаев (не более 15%) образование дивертикулов не сопровождается абсолютно никакими внешними признаками, но в основном неосложненный дивертикулез толстой кишки проявляется симптомами функциональных нарушений, то есть для этой патологии характерны:

• непродолжительные, часто повторяющиеся боли в месте формирования выпячивания;
• непродолжительные запоры, переходящие в диарею или их чередование;
• метеоризм;
• появление чувства неполного опорожнения кишечника;
• нарушение психоэмоциональной стабильности;
• быстрая утомляемость;
• болезненность и спастические сокращения пораженного участка кишки при пальпации.

Важно: интенсивность болей в большинстве случаев значительно снижается или они вовсе исчезают после отхождения газов или дефекации.

Чаще всего люди обращаются к медикам с жалобами на острые боли в левой части живота

Поскольку в дивертикулах могут накапливаться продвигающиеся по кишечнику массы, в них со временем развиваются гнилостные процессы. Это сопровождается выделением токсинов, которые незамедлительно всасываются в кровь и отравляют весь организм, следствием чего является появление признаков интоксикации, повышение температуры и так далее.

Таким образом, при дивертикулярной болезни состояние пациентов нарушается незначительно, но если вовремя ее не диагностировать, она может привести к развитию тяжелых или даже угрожающих жизни осложнений. Ситуация усугубляется еще и тем, что чаще от этой патологии страдают люди пожилого возраста, поэтому они в силу своих возрастных особенностей и наличия большого количества сопутствующих заболеваний хуже воспринимают лечение и не всегда могут быть подвергнуты хирургическому вмешательству.

Осложнения

Дивертикулез толстого кишечника может привести к развитию:

• дивертикулита;
• в виде появления примесей неизмененной крови в кале или дегтеобразного стула, причем эти признаки могут выступать в роли первых симптомов заболевания;

  Внимание! Если у пациента диагностированы атеросклероз или гипертоническая болезнь, риск развития кровотечения у него повышается.

• кишечной непроходимости;
• перфорации стенки дивертикула;
• перитонита;
• абсцессов;
• свищей;
• перивисцерита и так далее.

Дивертикулит

Именно воспаление выпячивания чаще всего наблюдается у больных дивертикулярной болезнью, так как содержимое кишки склонно накапливаться и задерживаться в образовавшихся патологических полостях. Это приводит к повреждению слизистых оболочек, а содержащиеся в каловых массах микроорганизмы провоцируют развитие воспаления. Кроме того, способствуют развитию дивертикулита и такие факторы, как:

• местное нарушение кровообращения,
• воздействие химических и токсических веществ.

По данным некоторых авторов занесение инфекции в стенки дивертикулов толстой кишки возможно также гематогенным и лимфогенным путем. Как правило, дивертикулит наблюдается у пациентов с множественными дивертикулами. Он может протекать в острой и хронической формах, причем нередко хроническую форму заболевания ошибочно принимают за острую.

Внимание! При развитии в дивертикуле воспалительных явлений нередко преобладает или гнойный или фибропластический процесс. И в том, и в другом случае может наблюдаться частичное или даже полное стенозирование (непроходимость) кишки.

Основными симптомами прогрессирования воспалительного процесса служат:

• боли в животе, локализующиеся чаще всего в левом нижнем квадранте;
• часто преходящие или постоянные запоры;
• диарея;
• метеоризм;
• появление болезненных ложных позывов к дефекации;
• отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации;
• наличие патологических примесей в кале, например, слизи, гноя или крови;
• дизурия, появление которой объясняется распространением воспаления на мочевой пузырь или образование с ним спаек;
• повышение температуры;
• ускорение СОЭ;
• озноб;
• гиперлейкоцитоз.

Воспаление дивертикулов в большей или меньшей мере присутствует почти всегда, но при отсутствии лечения оно может привести к разрыву стенки выпячивания

При хроническом дивертикулите нередко при глубокой пальпации можно прощупать уплотнение участка кишки или опухолевидное образование. К этому присоединяются:

• тошнота;
• рвота;
• слабость;
• снижение веса;
• отсутствие аппетита.

Лечение

Диагностика дивертикулярной болезни – непростая задача, поскольку она не имеет характерных признаков. Как правило, это осуществляется при помощи ирригоскопии или колоноскопии, но последняя противопоказана людям пожилого возраста. Тем не менее ввиду возможности развития опасных для жизни состояний очень важно обнаружить патологию как можно раньше и провести толстого кишечника.

Консервативная терапия

Консервативное лечение дивертикулеза возможно только при неосложненном его течении, причем выбор направления терапии осуществляется в зависимости от:

• клинической картины;
• выраженности воспалительного процесса;
• двигательных нарушений толстой кишки;
• степени дисбактериоза толстой кишки;
• вида и тяжести сопутствующих заболеваний.

Всем без исключения больным рекомендуют . Ее целью является увеличение объема каловых масс и ускорение опорожнения кишечника. Это становится возможным благодаря употреблению продуктов, богатых пищевыми волокнами, например, фруктов и овощей. Также показано употребление пшеничных отрубей, суточное потребление которых необходимо постепенно повышать от 2 до 25 г в день.

• бобовые, чечевицу, виноград и так далее;
• чернику;
• белый рис;
• цельное молоко;
• семечки;
• плоды с зернами;
• редьку, репу, хурму, редис, ананасы.

Важно: если у пациентов наблюдается диарея, то ограничивают количество потребляемых продуктов, способствующих усилению перистальтики, то есть богатых клетчаткой. Но по мере нормализации консистенции стула меню больных расширяют. Для ускорения процесса показан прием Смекты или других препаратов с вяжущим и адсорбирующим действием.

При обострении хронического формы заболевания больных во избежание развития осложнений госпитализируют. В таких случаях они в течение первых нескольких дней находятся на парентеральном питании, а на протяжении следующих 5–10 дней придерживаются низкокалорийной диеты. В эти дни пища должна быть легкоусвояемой и достаточно жидкой. Что же касается состава меню, то оно строится по принципу стола №4. Затем рацион постепенно расширяют.

Медикаментозное лечение

Если же симптомы заболевания сохраняются, несмотря на соблюдение диеты, пациентам показан прием лекарственных препаратов. Для борьбы с запорами применяются средства, поглощающие воду и увеличивающиеся в объеме, что способствует раздражению стенок кишки. Но принимать такие лекарственные средства нужно одновременно с большим количеством воды, поскольку прием менее 1,5 литров воды в сутки приведет к склеиванию стенок кишки и обратному ожидаемому результату. К их числу относятся:

• морская капуста,
• льняное семя,
• семена подорожника,
• метилцеллюлоза и так далее.

Представляют собой мешковидные выпячивания стенки ОК. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате выпячивания СО через дефекты в мышечной оболочке (ложный дивертикул).

Мышечный слой ОК наиболее слабо выражен между продольными мышечными лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются дивертикулы. Они чаше локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение внутрипросветного давления (при запорах).

Дивертикулы имеют шейку длиной 3-5 мм и тело диаметром 0,5-1,5 см. По частоте они занимают первое место среди дивертикулов других отделов ЖКТ. Дивертикулы ОК впервые были выявлены Morgagni в 1700 г.

Дивертикулез ОК часто встречается у лиц в возрасте старше 40 лет, причем с возрастом это заболевание встречается чаще. Основную массу больных (до 80%) составляют лица старше 60 лет (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Дивертикулез часто встречается в тех странах, где население употребляет бесшлаковую пищу и большое количество рафинированных углеводов.

Почти у 80% больных наблюдаются множественные дивертикулы. Поражается любая часть ОК, но наиболее часто (68 % случаев) сигмовидная OK (С.К. Малкова, 1973; Mianoglarra, 1961).

Различают истинные, или врожденные, и ложные, или приобретенные, дивертикулы ОК. В первом случае стенка дивертикула состоит из всех слоев стенки кишки, во втором — лишена мышечного слоя, и дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание СО и подслизистого слоя. Врожденные дивертикулы обычно бывают единичными и обнаруживаются в правой половине ОК. Большинство дивертикулов ОК встречается у взрослых и относится к приобретенным. Расположение дивертикулов по отношению к окружности кишки довольно характерно.

Они никогда не проникают в taenia. Большинство из них возникает на боковых стенках кишки между брыжеечной и двумя противобрыжеечными taenia. Дивертикул состоит из узкой шейки, проходящей через мышечный слой кишки, и расширенного тела, располагающегося вне мышечной оболочки.

Для образования дивертикулов кроме указанных факторов имеет значение нарушение моторики ОК и повышение внутрикишечного давления (кишечная гипертензия). В возникновении повышенного давления в кишке важную роль играет процесс сегментации, который в норме способствует порционному продвижению каловых масс по кишечнику. Внутрикишечное давление в замкнутых сегментациях и спазмирование полостей могут повышаться в 10 раз и более по сравнению с нормой. В результате длительного спастического состояния возникает значительное утолщение мышц кишечной стенки.

В последующем происходит грыжевое выпячивание СО через слабые участки мышечного слоя ОК. По мере увеличения дивертикула происходит истощение его стенки, атрофия СО. Застоявшийся в дивертикуле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).

Клиническая картина

Бессимптомный дивертикулез, хронический дивертикулит (проявляется неопределенной тянущей болью в левой половине живота, метеоризмом, выделением слизи и крови из заднего прохода, упорным запором, поносом, ощущением неполной дефекации), острый дивертикулит и осложненный дивертикулит.

Острый дивертикулит возникает примерно у 20% больных дивертикулезом. Проявляется внезапными сильными болями в левой половине живота, задержкой стула, повышением температуры тела, учащением пульса, лейкоцитозом, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомом раздражения брюшины и др.

Острый дивертикулит может дать ряд осложнений: околокишечный абсцесс, внутренний свищ (кишечно-пузырный, сигмовидно-маточный, сигмовидно-влагалищный, прямокишечное кровотечение, часто профузное, требующее хирургического вмешательства).

Дивертикулы правой половины ОК встречаются значительно реже. Они, как правило, бывают истинными, одиночными, не склонными к рецидивам и перфорации. При воспалении этих дивертикулов отмечаются острые боли внизу живота или по всему животу, которые через некоторое время локализуются в правой подвздошной области. Отмечаются также тошнота, рвота, потеря аппетита, запор или понос.

При объективном исследовании отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области. Повышается температура тела, в периферической крови наблюдается лейкоцитоз. Клинически такие случаи очень трудно отличить от острого аппендицита. Воспаленные дивертикулы СК обычно образуют так называемые воспалительные опухоли, которые даже во время операции трудно отличить от рака СК (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). На фоне дивертикулита может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость (у 2-27%) с развитием перитонита.

При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается параколический абсцесс. Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в полый орган — внутренний свищ. Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, следствием которого нередко является развитие НК.

Кровотечение (от аррозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула) возникает у 3-5% больных дивертикулом ОК. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется общими (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.) и местными (примесь измененной крови в кале) явлениями. Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением. Перед операцией необходимо точно знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию.

Диагноз дивертикулов ОК ставится на основании анамнеза, клиники и рентгенологических данных. Основное значение в диагностике дивертикулеза ОК имеет РИ с помощью бариевой клизмы и последующего контрастирования. При ирригоскопиии дивертикулы выявляются в виде округлой формы депо бариевой взвеси, выходящей за пределы кишки. При двойном контрастировании остающиеся туго заполненными дивертикулы хорошо видны на фоне рельефа СО. При свищах определяются узкие ходы, располагающиеся вне просвета кишки и сообщающиеся с ее просветом.

Лечение

Показаниями к оперативному лечению дивертикулит являются и абсцессы, раковое перерождение дивертикула, рецидивирующее течение заболевания.

Оптимальной операцией считается одномоментная резекция пораженного участка кишки. Считается целесообразным сочетать эти операции с миотомией ОК, что ведет к снижению внутрипросветного давления. При кровотечении оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сосуда и инвагинации дивертикула в просвет кишки или резекции участка кишки. Смертность при экстренных операциях достигает 20%. Применение последних считается допустимым при осложненных формах дивертикулита (свободная или прикрытая перфорация без явлений выраженного перитонита, внутренние и наружные свищи), когда возможно соединение неизмененных концов ОК.

При подозрении на ненадежность анастомоза следует наложить разгрузочный свищ на поперечную ОК. При наличии абсцесса, выраженных воспалительных изменений стенки кишки, НК показано двухмоментное оперативное вмешательство (операция Гартмана или резекция с выведением обоих концов кишки в первый этап и восстановление кишечной проходимости — во второй).

При профузном кровотечении наиболее радикальной операцией считают субтотальную колэктомию с одномоментным или отсроченным илеоректальным анастомозом.

В последние годы принципы лечения дивертикулеза и дивертикулита ОК подвергаются пересмотру. В противовес классической формуле «оперировать только при осложнениях» многие начинают склоняться в пользу превентивной хирургии дивертикулеза. Цель операции при этом — улучшить моторику и ликвидировать изменения мышечного слоя ОК. Это осуществляют миотомией.

Существует несколько вариантов миотомии — продольная, множественная, поперечная. В настоящее время часто применяют компенсированную продольную и поперечную коломиотомию (Kenewell, 1977; Castrini и Papalardo, 1981).

Дивертикулез ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение
Дивертикулезы ободочной кишки делятся на врожденные и приобретенные.

Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период эмбрионального развития.

Приобретенные дивертикулы возникают в результате выпячивания слизистой оболочки через дефекты в мышечной оболочке.

Наиболее часто дивертикулы локализуются в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов, а также между продольными мышечными лентами, где мышечный слой толстой кишки выражен слабее. Причинами, способствующими возникновению дивертикулов, являются воспалительные процессы в кишке, повышение внутрипросветного давления (при запорах), возрастные дистрофические изменения соединительно-тканных и мышечных элементов кишечной стенки.

Наиболее часто дивертикулы возникают в сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки.

По мере увеличения дивертикула происходят истончение его стенки, атрофия слизистой оболочки. Застой кала в дивертикуле влечет за собой образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулита).

Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием дивертикулита появляются боли внизу живота, неустойчивый стул, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Выраженное воспаление сопровождается субфебрилитетом и лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, отмечается умеренное напряжение мышц.

Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулите может произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона.

Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. Прорыв дивертикула в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в полый орган - внутренний свищ.

Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, вследствие чего нередко развивается кишечная непроходимость.

Иногда вследствие эрозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула, возникает кровотечение.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. Однако при дивертикулите выполнение этих исследований опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула. В случае возникновения кровотечения ирригоскопия может применяться и как лечебный метод, обеспечивая тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим срезом.

Лечение дивертикулеза преимущественно консервативное и направлено на нормализацию стула и снятие спастических и воспалительных изменений толстой кишки. В связи с этим больному назначают диету, спазмолитики, антибиотики, сульфаниламиды, клизмы с растворами антисептиков. Показаниями к хирургическому лечению являются перфорация дивертикула, развитие кишечной непроходимости, внутренних свищей, массивное кровотечение, выраженный дивертикулит с частыми обострениями при неэффективности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки).

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) ободочной кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, основным признаком которого является наличие грыжевых выпячиваний слизистой оболочки кишки (дивертикулов) через дефекты в мышечном слое кишечной стенки.

Описание в литературе дивертикулов ободочной кишки относится к первой половине XIX в. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), находя на трупах подобные дивертикулам изменения, считали это достаточно редким заболеванием, связанным с запором. В настоящее время дивертикулез ободочной кишки стал довольно распространенным явлением в странах Европы и США. Заболевание встречается практически у 50 % обратившихся к проктологам и гастроэнтерологам, особенно в возрасте старше 60 лет, и почти у каждого в возрасте 80 лет.

Дивертикулы локализуются в разных отделах ободочной кишки с различной частотой. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30 % больных, в нисходящей ободочной кишке – у 13 %, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела – 38 % случаев. Значительно реже дивертикулез встречается в других отделах кишки: в поперечной ободочной – у 5 % больных, в восходящей – у 6 %, в слепой кишке – у 3 % пациентов. Тотальное поражение ободочной кишки также встречается достаточно редко – в 5 % случаев.

Этиология и патогенез

Причиной образования дивертикулов является снижение сопротивления кишечной стенки внутрито л стокишечному давлению. Ведущее значение в развитии этой патологии имеет потеря эластичности и растяжимости мышечных структур кишечной стенки, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, нарушение моторики кишечника, слабость участков стенки кишки в точках прохождения кровеносных сосудов и другие. Имеются определенные анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относятся: 1) формирование наружного мышечного слоя в виде трех полос (тений), что ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями; 2) характер сосудистой архитектоники – наличие артерий и вен перфорантов мышечного каркаса, в результате чего в стенке кишки образуются места наименьшего сопротивления; 3) наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

Таким образом, дивертикулез ободочной кишки является многофакторным патологическим процессом, в развитии которого имеют значение как местные, так и системные факторы, приводящие к характерным изменениям в кишечной стенке.

Классификация

Попытки классификации дивертикулов желудочно‑кишечного тракта предпринимались с конца XIX века. Выделяют как истинные (Меккелев, Ценкеровский) дивертикулы – состоящие из всех слоев кишечной стенки, так и ложные – грыжеподобные выпячивания только слизистой и подслизистой оболочки кишки через ослабленный мышечный слой. На практике наиболее удобна клиническая классификация, которая позволяет оценить не только состояние кишки, но и выработать лечебную тактику при дивертикулярной болезни.

1) Бессимптомный дивертикулез.

2) Дивертикулез с клиническими проявлениями.

3) Осложненный дивертикулез:

а) дивертикулит;

б) околокишечный инфильтрат;

в) перфорация дивертикула;

г) кишечный свищ;

д) кишечное кровотечение.

Бессимптомный дивертикулез – случайное выявление дивертикулов при обследовании по поводу других заболеваний. При появлении «кишечной симптоматики» пациентов относят ко второй клинической группе, при которой показано проведение системной терапии. Осложненное течение дивертикулеза требует госпитализации в хирургический стационар и индивидуализированной лечебной тактики.

Клиническая картина и данные объективного обследования дивертикулярной болезни толстой кишки

Дивертикулез длительное время может протекать бессимптомно или иметь незначительные клинические проявления. Клинически выраженный неосложненный дивертикулез проявляется в основном болевым синдромом различного характера и интенсивности, а также нарушением стула. Чаще всего боли локализуются слева в нижних отделах живота. Они могут носить как спастический, так и постоянный ноющий характер. Как правило, боли усиливаются при переполнении кишечника каловыми массами. После дефекации их интенсивность уменьшается. Нарушение стула обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота.

С течением времени мышечная оболочка в области устья дивертикулов истончается и замещается жировой тканью. В дивертикулах застаиваются каловые массы, которые на фоне дистрофии кишечной стенки и потери барьерных свойств эпителия приводят к развитию воспалительных изменений – дивертикулита (в связи с отеком слизистой нарушается опорожнение дивертикула, на фоне застоя создаются благоприятные условия для развития патогенной кишечной микрофлоры). Дивертикулит сопровождается появлением постоянной боли в животе, повышением температуры тела вплоть до фебрильных значений. Присоединение к очагу воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника, окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который может пальпироваться, как правило, в проекции сигмовидной кишки. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость ведет к развитию перитонита, а в брыжейку сигмовидной кишки – забрюшинной флегмоны. Если гнойник вскрывается на кожу брюшной стенки или близлежащий полый орган, то исходом нагноения являются внутренние и наружные свищи, соединяющие просвет ободочной кишки с кожей, мочевым пузырем, реже – тонкой кишкой или влагалищем. Выделения крови с калом бывает у 10–30 % больных дивертикулезом, однако кишечное кровотечение при дивертикулезе редко носит профузный характер. При выраженной атрофии слизистой оболочки травматизация ее твердыми каловыми массами может привести к повреждению сосудов и потере довольно большого объема крови при дефекации и отдельно от каловых масс.

На основании жалоб больного (на периодические боли, чаще в левой половине живота, расстройства стула) можно заподозрить патологию толстой кишки.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные изменения не характерны для неосложненных дивертикулов толстой кишки. При кровотечении возможна анемия, при дивертикулите, перфорации может быть лейкоцитоз. В качестве инструментальных методов диагностики применяются рентгенологические (ирригоскопия) и эндоскопические (фиброколоноскопия) исследования. При дивертикулезе, по данным ирригоскопии, кишечная стенка имеет неровный контур и образует мешковидные выпячивания, имеющие суженное основание (устье). Размеры этих выпячиваний колеблются от 0,2–0,3 до 1–2 см, чаще они локализуются в сигмовидной и нисходящей ободочной кишках (рис. 175).

Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещаемость отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса.

Не менее информативным методом выявления дивертикулеза является фиброколоноскопия, которая, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки (рис. 176).

Рис. 175. Ирригограмма.

Множественные дивертикулы сигмовидной кишки (указано стрелкой) Необходимо помнить, что колоноскопия на фоне дивертикулита может привести к перфорации ободочной кишки и должна применяться осторожно, с учетом клиники и данных ирригоскопии.

Рис. 176. Дивертикулы ободочной кишки при фиброколоноскопии

Дифференцировать неосложненную дивертикулярную болезнь ободочной кишки приходится с колитами, опухолями, синдромом раздраженной кишки. Точно установить диагноз на основании только клинических симптомов трудно. Для уточнения характера патологии выполняют колоноскопию и ирригоскопию. При осложненном течении дивертикулеза спектр заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз, значительно расширяется. Это такие заболевания толстой кишки, как опухоли, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, острый аппендицит. Необходимо проводить дифференциальный диагноз и с внекишечной патологией: почечная колика, аднексит, перитонит неясной этиологии. В сложных диагностических ситуациях целесообразно применение лапароскопии, которая может являться как диагностической, так и лечебной процедурой.

Лечебная тактика зависит от стадии заболевания. Так, например, при бессимптомном дивертикулезе, случайно обнаруженном при обследовании, не требуется специальной терапии. Необходимо указать пациенту на наличие у него риска возникновения осложнений заболевания. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию стула с помощью диеты. При клинически выраженном дивертикулезе схема лечебной тактики включает в себя диету, богатую растительной клетчаткой и жидкостью (до 1,5–2,0 л жидкости в сутки), регулирование стула послабляющими средствами, спазмолитиками (при спастических явлениях). Важное значение имеет коррекция развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки, что выявляют при исследовании кала и при необходимости назначают эубиотики. В случаях осложненного течения дивертикулеза (дивертикулит, паракольный инфильтрат) – больного госпитализируют. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают вазелиновое масло для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики. Кровотечение в 90–95 % случаев удается остановить консервативными мероприятиями (гемостатическая и инфузионная терапия, постельный режим). При неэффективности этих мероприятий, для уточнения источника кровотечения, показано проведение селективной ангиографии верхней и нижней брыжеечных артерий с целью локализации источника кровотечения. Такие осложнения, как перфорация дивертикула, продолжающееся кровотечение, абсцедирование, невозможность исключить злокачественную опухоль являются показаниями для оперативного лечения в экстренном и срочном порядке. Периодически возникающие кишечные кровотечения, хронический рецидивирующий дивертикулит, свищи ободочной кишки, отсутствие эффекта от консервативного лечения являются показаниями к операции. Решение в каждом конкретном случае принимают индивидуально, в зависимости от характера патологии и соматического статуса пациента.