Боли а грудной клетке. Боль в грудной клетке: как отличить сердечную боль от других болей

Боль является симптомом, который сигнализирует человеку о том, что в его организме происходит что-то не так. Она может локализоваться где угодно. Если боль возникла между грудью в области подмышек, тогда не следует игнорировать данный симптом. Диагностировать его и лечить заболевание могут только врачи, которые сначала устанавливают причину возникновения неприятного симптома.

Боль между грудью может возникнуть у мужчины и у женщины в любом возрасте. Причинами того может быть все что угодно. Некоторые начинают пенять на сердце. Другие задумываются о проблемах с легкими. Однако только врач может точно выяснить, в чем причина неприятных болей в грудной клетке.

Боль подмышкой и между грудью: причины

Следует понимать, что причины болей подмышкой и между грудью самые разнообразные. Иногда они могут локализоваться в области больного органа, а порой иррадировать в другие места. Таким образом, чтобы выяснить причину болей, следует обратиться за врачебной диагностикой. Доктора могут выявить одну из таких причин:

• Дисфункция опорно-двигательного аппарата: реберный хондрит, переломы ребер.
• Нарушения в работе ЖКТ: спазмы в пищеводе, болезни желчного пузыря, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва.
• Болезни легких: острый бронхит, воспаление легких, плевралгия.
• Тяжелые болезни сердечно-сосудистой системы: атеросклероз суставов, коронарный вазоспазм, сердечная аритмия, ишемическая болезнь, ишемия сердечного происхождения, перикардит, стенокардия, синдром пролапса митрального клапана.
• Тревога, панический страх или опасения, нервные напряжения, стрессы.
• Невралгические заболевания.
• Причины неопределенного и нехарактерного происхождения.

Боли в груди могут возникнуть в любом возрасте. Это связано с многочисленными причинами их появления. Зачастую данный симптом отмечается у людей после 65 лет. У мужчин боли могут возникнуть уже после 45 лет. Дети находятся на последнем месте, у кого могут возникнуть боли в груди и подмышкой.

Грыжи в диафрагме

Врачи досконально обследуют больного, чтобы выяснить причины болей. Порой она заключается в грыже в области диафрагмы. Сама область состоит из нервов, что делает ее иннервируемым органом. Появление диафрагмальных грыж может спровоцировать характерные боли.

Заболевание можно определить по следующим симптомам:

1. Частые отрыжки.
2. Дисфагия.
3. Боль в груди.
4. Ощущение в эпигастрии объемности.

Распространение грыжи по грудной клетке сопровождается сильными болями в данной области, а также дискомфортом в межлопаточной области и левом плече. Это может вызвать ложные подозрения на счет того, что проблемы у человека возникли с сердцем.

С подобной симптоматикой встречаются взрослые люди после 45-56 лет. Если же она проявилась у ребенка или подростка, тогда следует обратиться к врачу срочно, поскольку речь может идти о чем-то серьезном.

Нередко подобные симптомы указывают на травмы грудной клетки. Боли могут возникать при наклонах, поворотах туловищем, а также при вдохе. При надавливании или ощупывании травмированной области боль усиливается и может долгое время не проходить. Лишь в покое человек прекращает чувствовать боль, которая постепенно проходит.

Диагностирование проблемы

Проблемы возникают при диагностике заболевания, особенно если отсутствуют другие явные симптомы или больной орган находится не в грудной клетке. Диагностирование проводится преимущественно инструментальное, пока не потребуется провести дополнительные лабораторные анализы.

Если боль некоторое время беспокоит, а затем самостоятельно проходит, тогда можно говорить о функциональных причинах ее происхождения. Важными становятся симптомы, которые проявляются помимо болей. Это помогает обратить внимание на конкретную область тела.

Врачи порой не могут установить точного диагноза. Даже если и выдвигаются предположения, это еще не говорит о том, что диагноз поставлен верно. Это делает состояние больного опасным, особенно если речь идет о серьезном заболевании.

От врача требуется точная постановка диагноза. Сам же больной должен быть готов к тому, что может потребоваться оперативное вмешательство. В зависимости от заболевания, врачи назначают то или иное лечение, которое может включать хирургические операции. Однако порой речь идет всего лишь о психологических причинах болезни, что требует лишь помощи психотерапевта и приема успокаивающих лекарств.

Обращаем внимание на самое главное при болях между грудью и подмышкой

Существует определенная процедура, которую проводят врачи, чтобы выявить причину болей между грудью и подмышкой. Они обращают особое внимание на самые главные показатели, которые могут указать, что спровоцировало симптом. Рассмотрим основные показатели на сайте сайт:

• Как проявляются боли?
• Рассматривается характер протекания ощущений.
• Помогают ли какие-то способы снизить боль? Какие они?
• Как долго продолжается боль?

Заболевания, которые по своей симптоматике могут быть одинаковыми – выражаться болью между грудью или подмышкой, все же различаются по длительности и силе данного симптома. По таким признакам врачи могут обратить особое внимание на тот орган, которому характерна подобная продолжительность и сила болей.

Помимо диагностики тела собирается анамнез, который также может помочь в выявлении причины. Обследовать весь организм будет проблематичным, поэтому, чтобы не тратить время, врачи заранее предполагают по симптоматике и жалобам больного, в чем может быть причина недуга. Вот почему ведутся беседы с больным, проводится внешний осмотр, а также наблюдается характер болей.

Где и как болит?

Какими бывают боли? О том, что могут быть разными по продолжительности и силе, уже известно. Как и где может болеть при том или ином заболевании?

1. Боль между грудями и подмышкой может носить острый или тупой характер, длиться от нескольких секунд до 2 часов. Это может быть серьезным симптомом, который указывает на пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии, инфаркт миокарда или аневризму аорты. Данные заболевания являются опасными для жизни, поэтому больного следует срочно госпитализировать.
2. Боль продолжительностью в 1 минуту может свидетельствовать о болезнях сердца.
3. Боль продолжительностью в несколько часов говорит о возможных проблемах с ЖКТ.
4. Повреждения опорно-двигательного аппарата сопровождаются острыми болями, которые длятся более 2 дней.
5. Обжигающие боли после приема еды указывают на проблемы с пищеводом. При этом могут появляться отрыжки и изжога.
6. Боли в межреберье, которые проявляются с обеих сторон грудной клетки и имеют тупой характер, зачастую указывают на проблемы с дыхательной системой и легкими.

Другими видами болей могут быть сдавливающие, ноющие, жгучие и т. д. Все они говорят о том, что больной должен обратиться к доктору, который сможет выявить болезнь и назначить лечение.

Кто входит в группу риска?

Практически любой человек может столкнуться с болями между грудью и подмышкой. Причины настолько разнообразны, что в группу риска могут входить абсолютно все. Даже дети могут испытывать подобные симптомы, что говорит только о серьезном заболевании.

Однако зачастую боли в области грудной клетки возникают уже во взрослом и преклонном возрасте. Сюда относятся лица, у которых уже ранее имелись хронические заболевания органов, расположенных в грудной клетке, подвергаются негативному воздействию окружающей среды, а также имеют вредные привычки:

• Курят.
• Употребляют алкоголь.
• Имеют высокое артериальное давление.
• Обладают наследственными болезнями.
• Совершают тяжелые нагрузки физического характера на организм.
• Переживают стрессовые ситуации и нервные перенапряжения.

Люди, у которых наблюдаются заболевания, свойственные болям в грудной клетке, входят в группу риска.

Какие боли опасны для человеческого здоровья?

Читателю следует быть внимательным к тем ощущениям, которые возникают у него в подмышечной впадине или молочной железе. Существуют боли, которые сигнализируют об опасности для человеческого организма. Какие они?

1. Кардиологические боли: инфаркт миокарда, нестабильная или острая стенокардия, аневризма аорты расслаивающегося характера.
2. Легочные боли: тяжелый пневмоторакс, эмболия легких.

Подобные боли легко выявить по жалобам пациента, а также используя медицинские аппараты. Так, проведение рентгеновского снимка или электрокардиографического обследования позволяет точно установить характер болей.

Если больной долгое время не обращается к доктору и не устанавливает диагноз своего состояния, тогда возможно развитие болезни. Состояние будет усугубляться, что приведет к еще более серьезным симптомам.

Боли могут указывать на переломы ребер, что возможно выявить путем прощупывания грудной клетки, или на опоясывающий лишай. Лечение наступает только после постановки диагноза, который может быть правильным лишь после врачебных обследований. Здесь назначаются медикаменты, соблюдается правильный режим дня и питания. Лишь выполнение всех врачебных рекомендаций позволяет избавиться от болезни и, соответственно, болей между грудью и подмышкой.

Как лечить боль между грудью?

Лечение боли между грудью зависит от состояния больного. Если внезапно возник приступ, то человек может потерять сознание и впасть в болевой шок. Его кожа лица и губ побледнеет, пульс участится, глаза будут испуганными. Именно в этот момент нужно вызвать скорую помощь и оказать неотложную:

• Уложить в постель и поднять ноги невысоко.
• Освободить от стягивающей одежды и дать таблетку «Нитроглицерина».
• Из комнаты вывести лишних людей, чтобы они не нервировали больного.
• Дать понюхать нашатырный спирт, если человек теряет сознание.

Не следует делать:

• Вправлять кости самостоятельно, если произошла травма грудной клетки.
• Оставлять больного в одиночестве.
• Делать согревающие компрессы, поскольку при разных причинах болей они могут как помочь, так и навредить.

Врачебное лечение заключается в выявлении причины болей между грудью и подмышкой, а потом в устранении заболевания:

1. Легочные патологии лечатся антибиотиками, противовоспалительными и болеутоляющими препаратами, иммуномодуляторами. Больной находится в постели, употребляет много жидкости, делает ингаляции, отказывается от курения и алкоголя.
2. Патологии сердечно-сосудистой системы устраняются правильным питанием, здоровым образом жизни, прогулками на свежем воздухе, занятиями дыхательной гимнастикой, а также лекарствами, которые разжижают кровь и расширяют коронарные сосуды.
3. Переломы костей грудной клетки устраняются обездвиживанием больного и фиксированием его поврежденных участков. Прикладывают лед, массируют специальными кремами, делают массажи и проводят мягкие растяжки.

Лечение полностью зависит от причин возникновения болей между грудью. Это устанавливает врач, как и проводит лечение тоже он.

Прогноз

Прогноз болей между подмышкой и грудью полностью зависит от того, как быстро больной обращается за врачебной помощью, как правильно диагностируют его заболевание и верно проводится лечение. Это значительным образом сказывается на продолжительности жизни. Как долго живут люди с болями в грудной клетке? Все зависит от болезней, которые их спровоцировали.

Есть заболевания, которые являются смертельными. Есть причины, которые требуют неотложной помощи. А есть болезни, которые не являются смертельными, однако могут иметь осложнения, которые грозят летальным исходом. Итог одинаков – смерть при отсутствии лечения.

Сердечно-сосудистые недуги на сегодняшний день занимают лидирующие позиции среди опасных и распространенных болезней в мире.

В основе таких заболеваний чаще всего выделяют генетическую предрасположенность, а также неправильный стиль жизни.

Сердечно-сосудистых заболеваний много и протекают они различно: могут возникнуть в результате протекания воспалительных процессов в организме, интоксикации, травм, врожденных дефектов, нарушения обменных реакций и др.

Однако разнообразие причин развития указанных болезней связывает то, что их симптомы могут быть общими.

Боль в грудной клетке как предвестник сердечного заболевания

Такой симптом, как неприятное чувство дискомфорта и болей в области грудной клетки, может предвещать нарушение работы сердца и сосудов.

В случае, если боли носят жгучий характер, то такое состояние свидетельствует о спазме коронарных сосудов, приводящем к неполноценному питанию сердца. Такого рода боли в медицине называют стенокардическими.

Возникают такие боли в результате:

• физических нагрузок,
• при низкой температуре,
• зачастую при стрессовых ситуациях.

Явление стенокардии возникает тогда, когда кровоток прекращает удовлетворять потребности сердечных мышечных масс в питании кислородом. В народе стенокардию называют "грудной жабой". Врач распознает такое заболевание буквально при первом обращении пациента.

Диагностирование отклонений в таком случае затруднено, потому как для постановки правильного диагноза необходимо наблюдение за развитием стенокардии и дополнительные обследования (например, суточный мониторинг ЭКГ). Различается стенокардия напряжения и стенокардия спокойного состояния (покоя).

1. Стенокардия покоя . Обычно не связана с физической активностью, имеет общие характеристики с тяжелыми приступами стенокардии, может сопровождаться чувством нехватки воздуха. Часто возникает по ночам.
2. Стенокардия напряжения . Приступы такой стенокардии возникают практически с определенной частотой, что провоцируется нагрузкой. При уменьшении нагрузки приступы прекращаются.

Однако различают еще и нестабильную стенокардию, которая опасна развитием инфаркта миокарда. Пациенты с нестабильной формой стенокардии в обязательном порядке госпитализируются.

Заболевания сердца, при которых возникает боль в грудной клетке

По описанию пациентом ощущений боли в области грудной клетки опытный врач делает вывод о природе заболевания. Прибор кардиовизор в таких случаях помогает определить, связано ли данное отклонение с болезнью сердечно-сосудистой системы.

Диагностика болей в грудной клетке

Уточнение продолжительности, локализации, интенсивности и характера болей в грудной клетке, а также уменьшающих и провоцирующих факторов весьма важно.

Предшествующие отклонения в работе сердца, прием сильнодействующих препаратов, которые могут вызывать спазмы венечных артерий (к примеру, кокаина либо ингибиторов фосфодиэстеразы), а также наличие эмболии легочной артерии или фактора риска ишемической болезни сердца (путешествие, беременность и др.) имеют немалое значение.

Отягощенный семейный анамнез увеличивает возможность развития ИБС, однако уточнять причины острой боли нет смысла.

Дополнительные методы исследования

Минимальное обследование пациента с болью в грудной клетке может состоять из:

• пульс-оксиметрии,
• рентгенографии грудной клетки.

Для взрослых можно проводить обследование на маркеры повреждения тканей миокарда. Результативность таких тестов с данными анамнеза, а также объективный осмотр позволяют сформировать предварительный диагноз.

При первичном осмотре исследование крови могут быть недоступно. Если показатели маркеров указывают на повреждение миокарда, в таком случае они не могут констатировать о поражении сердца.

Диагностический прием под язык таблеток нитроглицерина либо жидкого антацида не могут достоверно дифференцировать гастрит, ГЭРБ либо ишемию миокарда. Каждый из указанных медицинских лекарственных препаратов способен уменьшать признаки болезней.

Лечение боли в грудной клетке

Медикаментозное и терапевтическое лечение болей в грудной клетке проводится в соответствии с поставленным диагнозом.

В случае, если причины болей в грудной клетке не выяснены до конца, больного доставляют в больницу для проведения углубленного обследования, для мониторирования состояний сердца. Из препаратов до постановки правильного диагноза могут назначать только лишь опиаты.

Профилактика сердечных заболеваний

Для предотвращения возникновения сердечных недугов медиками выработаны несколько рекомендаций:

1. Ходите больше пешком, регулярно делайте посильные и несложные физические упражнения. Не рекомендуется начинать занятия физическими упражнениями с наибольших нагрузок, а перед началом таких тренировок в обязательном порядке необходимо проконсультироваться с врачами, чтобы выбранная программа принесла только пользу организму.
2. Старайтесь поддерживать оптимальный вес тела.
3. Обязательно необходимо держать под контролем возможные факторы развития атеросклероза, - к примеру, повышенное артериальное давление, количество холестерина и др.
4. Питание всегда должно быть регулярным и полноценным, больше в рационе должно быть белковой пищи и витаминов с минералами.
5. Регулярно рекомендуется посещать врача и проводить необходимые лабораторные исследования.
6. Помнить золотое правило здоровья: болезнь всегда легче предупредить, чем затем ее лечить.

Прогноз симптома боли в грудной клетке

Прогнозирование симптома, который впоследствии развивается в сердечно-сосудистое заболевание, весьма трудно. Дело в том, что все зависит от оказания первой помощи пациенту.

Клетке, которые возникают преимущественно в грудине посередине. Причины такого состояния могут быть совершенно разными: от физических перенапряжений до инфаркта и других опасных заболеваний.

Боли в грудине посередине от физического перенапряжения. Грудина — это плоская кость, расположенная в центре и сочленяющаяся с ребрами. Она состоит из трех частей — рукоятки, собственно тела и мечевидного отростка. При сильных нагрузках на кость эти части могут частично смещаться. Такое явление довольно редкостное и встречается преимущественно среди подростков.

Кроме того, боли в грудине посередине могут возникать при сильных ударах, ушибах, чрезмерной физической работе. Как правило, болезненность усиливается при нажатии на грудину, а также при сгибании туловища.

Боли в грудине посередине и заболевания дыхательной системы. Довольно часто причиной болей в грудной области являются болезни органов Самыми распространенными считаются пневмонии, трахеиты, бронхиты или плевриты. В подобных случаях боль связана не с самим заболеванием, а с его симптомом — резким, сильным и постоянным кашлем. Дело в том, что при сильных спазмах могут травмироваться межреберные мышцы, сочленения между грудиной и ребрами, а в некоторых случаях и диафрагма. При этом боли в грудине при кашле только усиливаются. Иногда неприятное саднящее чувство может распространяться и на другие области тела.

Боли в грудине посередине и проблемы сердечно-сосудистой системы. На самом деле заболевания сердца наиболее часто являются причиной боли в груди.

• Стенокардия — довольно распространенное заболевание, которое проявляется короткими приступами тупых и сдавливающих болезненных ощущений в области грудной клетки. При этом может возникать боли в грудине и спине, особенно с левой стороны, в некоторых случаях при этом неприятные ощущения охватывают лопату и левую руку. Такой синдром, как правило, беспокоит человека во время ходьбы или других физических нагрузках и полностью проходит после короткого отдыха.
• Инфаркт миокарда — довольно серьезное состояние, требующее немедленной госпитализации. Болезненные ощущения немного напоминаю симптомы стенокардии, но в этом случае боль намного сильнее и длительнее. Возникает приступ даже в состоянии покоя. Очень характерный признак инфаркта — это сильный, необъяснимый страх.
• Боль в грудине может появляться и при других заболеваниях кровеносной системы, например, при аневризме аорты, тромбозе легочных сосудов, неврозах сердечной мышцы, расслоении аорты, эмболии, заболеваниях коронарных сосудов и т.д.

Боль в грудине: другие распространенные причины. Боль в области грудины может иметь и совершенно иные причины. Например, довольно часто она является симптомом болезней пищеварительного тракта — эзофагиты, острые гастриты, язва желудка, заболевания желчного пузыря.

В некоторых случаях острая и сильная боль в области грудины возникает при заглатывании большого твердого предмета. Такое встречается преимущественно среди маленьких детей. При этом болезненность только усиливается при глотании.

В грудину может отдавать также и боль, возникающая при увеличении щитовидной железы. В некоторых случаях болезненный синдром может свидетельствовать о некоторых формах грудного остеохондроза, или межреберной невралгии.

Можно увидеть, что боль в грудине посередине может возникать по десяткам разных причин. Но практически в каждом случае, будь то травма, гастрит или проблемы с сердцем, необходимо сразу же пройти обследование в больнице, ведь последствия могут быть самыми непредсказуемыми. После ряда исследований (анализы крови, мокроты, рентген, флюорография и т.д.) врач сможет поставить окончательный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Весьма распространенный симптом, с которым может столкнуться каждый человек, она возникает, как правило, при заболевании органов, расположенных непосредственно в грудной клетке. Так же является отголоском болезни органов брюшной полости. Подобный недуг может стать симптомом заболеваний сердца, легких, пищевода или диафрагмы. Рассмотрим подробнее каждый случай.

При заболеваниях сердца таких, как при ишемической болезни сердца , стенокардии или инфаркте миокарда человек всегда чувствует болевые ощущения в грудной клетке слева, которые могут отдавать в левую руку, левое плечо или в обе руки, также возможно почувствовать боль между лопаток, в области шеи и нижней челюсти. При этом, как правило, ощущения боли сильные, сжимающие и давящие, возникает чувство тяжести и нехватки воздуха, боль носит колющий характер, словно «тысячи иголок воткнуты внутри».

Спровоцировать данную боль может интенсивная физическая нагрузка (например, подъем по лестнице на 5 этаж). Длиться данная боли не больше 10 минут, это очень опасный симптом, потому что нередко приступы боли в сердце приводят к летальному исходу. При резкой боли в грудной клетке посредине у человека может наступить состояние болевого шока. Возможно даже головокружение , помутнение сознания и обморок. Пульс становится учащенным или возникает ощущение перебоев в работе сердца, губы и лицо бледнеют, выступает холодный липкий пот, глаза выражают испуг.

При возникновении подобных болей в области грудной клетке необходимо обратиться к кардиологу , или вызвать «скорую», если приступ уже случился. Первой неотложной помощью в таких случаях становится прием нитроглицерина, который расширяет сосуды и приводит к нормализации состояния больного, боль полностью проходит в течение 5 минут.

Итак, причиной боли в грудной клетке может быть:

• заболевания сердца;
• заболевания легких;
• травмы грудной клетки;
• заболевания пищевода.

Боль в грудной клетке при заболевании легких

Боль в грудной клетке посередине может стать следствием болезни легких – плеврита легких , бронхита, трахеита, пневмании . В данном случае болевые ощущения возникают в результате длительного сухого, сильного кашля с выделением мокроты. Как правило, они усиливаются при приступах кашля и резких вдохах. Повышается температура, головная боль, боли в мышцах, суставах, появляется общая слабость, одышка. При скоплении большого количества жидкости в плевральной области, есть вероятность посинения кожных покровов. Заболевания легких, особенно носящие осложненный характер, приводят к повреждению межреберных мышц и диафрагмы, что в свою очередь и вызывает боль.

Некоторые заболевания пищеварительного тракта, также приводят к ощущениям боли в грудной клетке посередине. К таким заболеваниям относятся: язва желудка или двенадцатиперстной кишки, диафрагмальный абсцесс, рефлюкс-эзофагит . При таких заболеваниях расстройство от желудка отдает в грудную клетку. Как правило, этот симптом сопровождается появлением изжоги (чувство жжения, ужасные ощущения за грудиной), отрыжки кислым либо горьким, тошноты, возможно рвоты, появляется раздражительность плохой сон, боли в левом подреберье или в желудке.

Боль в области грудной клетке при травмах

Грудная клетка может болеть в результате получения травмы при драке, падении или ДТП. Удары в грудь могут привести к разрывам кровеносных сосудов или мышц, в результате чего в грудной клетке могут появиться болевые ощущения. Боли усиливаются обычно при резком и глубоком вдохе, наклонах, поворотах и скручиваниях туловища. После особо сильных травм может чувствоваться недомогание и при ощупывании руками. В таком случае чаще всего имеет место быть трещина или перелом грудины. Необходимо в кратчайшие сроки обратиться к врачу, который в свою очередь определит точную причину появления неприятных болезненных ощущений и окажет вам соответствующую помощь.

Вышеописанная боль может стать и признаком заболевания щитовидной железы . Характерными симптомами в этом случае могут стать опухоль в области шеи или грудной клетке (симптом зоба щитовидной железы), резкая смена поведения, слабость, медлительность, быстрая утомляемость быстрое увеличение или уменьшение веса больного. Может понизиться давление и температура тела, физическая и умственная активность.

Напрямую на боли в груди влияет нестабильность грудного отдела позвоночника. Самое основное заболевание – остеохондроз . Остеохондроз – это воспалительный процесс хрящевой ткани суставов. Данный недуг может быть вызван неправильной осанкой, расположение позвоночника в неудобной для него позе, связанной с неподвижной работой или малоподвижным образом жизни человека.

В этом случае болевые ощущения в груди носит либо постоянный характер, либо приступообразный. Почти всегда характерные изменения боли зависит от перемены положения тела больного – боль усиливается при сгибании спины и стихает, когда человек лежит на ровной поверхности или сидит, держа спину ровно.

Обычно болезнь проявляется не сразу , начинается, как и любое поражение хрящевой ткани с болей при начале движения, пропадающих после движения в течение некоторого отрезка времени. Многие не придают значению данные симптомы, что бывает ошибочно, болезнь прогрессирует, появляются более неприятные симптомы. Так как грудной отдел позвоночника малоподвижен, нагрузки на него не большие, поэтому даже появление межпозвоночной грыжи в данной области вероятнее всего пройдет незамеченным, если, конечно не окажется, зажат один из многочисленных нервных корешков.

Основные причины болей между грудями:

• заболевания опорно-двигательного аппарата: реберный хондрит, перелом ребра;
• сердечно-сосудистые заболевания: ишемия сердца, вызванная атеросклерозом сосудов сердца; нестабильная/стабильная стенокардия; сердечная ишемия, вызванная коронарным вазоспазмом (грудная жаба); синдром пролапса митрального клапана; сердечная аритмия; перикардит.
• желудочно-кишечные заболевания: гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчного пузыря;
• тревожные состояния: неопределенная тревога или "стресс", панические расстройства;
• легочные заболевания: плевродиния (плевралгия), острый бронхит, пневмония;
• неврологические заболевания;
• нехарактерная определенная или нетипичная боль между грудями.

Боль между грудями не ограничивается определенной возрастной группой, но чаще встречается у взрослых, чем у детей. Наивысший процент наблюдается среди взрослых старше 65 лет, а на втором месте - пациенты мужского пола в возрасте от 45 до 65 лет.

Частота постановки диагнозов, по возрасту и полу

Не менее трудным оказывается и положение врача при первоначальной трактовке боли, когда он пытается связать ее с патологией того или иного органа. Наблюдательность клиницистов прошлого века помогала им сформулировать предположения о патогенезе боли - если приступ боли возникает без причины и прекращается самостоятельно, то вероятно, боль имеет функциональный характер. Работы, посвященные детальному анализу болей между грудями, немногочисленны; группировки болей, предлагаемые в них, далеки от совершенства. Эти недостатки обусловлены объективными трудностями анализа ощущений больного.

Сложность интерпретации болевых ощущений в груди обусловлена еще и тем, что обнаруживаемая патология того или иного органа грудной клетки или костно-мышечного образования еще не означает, что именно она является источником боли; иначе говоря, выявление болезни не означает, что причина болевых ощущений точно определена.

При оценке пациентов с болью между грудями, врач должен взвесить все соответствующие варианты потенциальных причин боли, определить, когда необходимо вмешательство, и сделать выбор среди практически безграничного количества диагностических и терапевтических стратегий. Все это необходимо осуществить, одновременно реагируя на дистресс, который переживают пациенты, озабоченные наличием опасного для жизни заболевания. Сложность в диагностике еще более усложняется тем фактом, что боль между грудями часто представляет собой сложное взаимодействие психологических, патологических и психосоциальных факторов. Это делает ее наиболее типичной проблемой в первичной медицинской помощи.

При рассмотрении боли между грудями необходимо учитывать (как минимум) следующие пять элементов: предрасполагающие факторы; характеристику приступа боли; продолжительность болевых эпизодов; характеристику собственно боли; факторы, снимающие боль.

При всем многообразии причин, вызывающих болевые ощущения в грудной клетке, болевые синдромы можно сгруппировать.

Подходы к группировкам могут быть различными, но в основном они построены по нозологическому или органному принципу.

Условно можно выделить 6 следующих групп причин боли между грудями:

1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так называемые сердечные боли). Эти болевые ощущения могут быть результатом поражения или дисфункции коронарных артерий - коронарогенные боли. В происхождении некоронарогенных болей "коронарный компонент" не принимает участия. В дальнейшем мы будем употреблять термины "сердечный болевой синдром", "сердечные боли", понимая их связь с той или иной патологией сердца.
2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления).
3. Боли обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры.
4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.
5. Боли, обусловленные патологией органов средостения.
6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Боли в области груди также подразделяются на острые и длительно существующие, с явной причиной и без видимой причины, "неопасные" и боли, служащие проявлением опасных для жизни состояний. Естественно, что в первую очередь необходимо установить, опасна боль или нет. К "опасным" болям относятся все разновидности ангинозных (коронарогенных) болей, боль при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе. К "неопасным" - боли при патологии межреберных мышц, нервов, костно-хрящевых образований грудной клетки. "Опасные" боли сопровождаются внезапно развившимся тяжелым состоянием или выраженными расстройствами функции сердца или дыхания, что сразу позволяет сузить круг возможных заболеваний (острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс).

Основные причины острой боли между грудями, представляющие опасность для жизни:

• кардиологические: острая или нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты;
• легочные: легочная эмболия; напряженный пневмоторакс.

Следует отметить, что правильная интерпретация боли между грудями вполне возможна при обычном физикальном обследовании больного с использованием минимального числа инструментальных методов (обычное электрокардиографическое и рентгенологическое исследование). Ошибочное первоначальное представление об источнике болей, помимо увеличения срока обследования больного, нередко приводит к тяжелым последствиям.

Анамнез и данные физикального осмотра для определения причин болей между грудями

Кардиалгии (неангинозные боли). Кардиалгии, обусловленные теми или иными заболеваниями сердца, встречаются весьма часто. По своему происхождению, значению и месту в структуре заболеваемости населения эта группа болей крайне неоднородна. Причины подобных болей и патогенез их весьма разнообразны. Заболевания или состояния, при которых наблюдаются кардиалгии, следующие:

1. Первичные или вторичные сердечно-сосудистые функциональные расстройства - так называемый сердечно-сосудистый синдром невротического типа или нейроциркуляторная дистония.
2. Заболевания перикарда.
3. Воспалительные заболевания миокарда.
4. Дистрофия сердечной мышцы (анемии, прогрессирующая мышечная дистрофия, алкоголизм, авитаминоз или голодание, гипертиреоз, гипотиреоз, катехоламиновые воздействия).

Как правило, неангинозные боли отличаются доброкачественностью, так как не сопровождаются коронарной недостаточностью и не приводят к развитию ишемии или некроза миокарда. Однако у больных с функциональными расстройствами, приводящими к повышению (обычно кратковременному) уровня биологически активных веществ (катехоламинов), вероятность развития ишемии все же существует.

Боли между грудями невротического происхождения. Речь идет о болевых ощущениях в области сердца, как об одном из проявлений невроза или нейроциркуляторной дистонии (вегето-сосудистой дистонии). Обычно это боли ноющего или колющего характера, разной интенсивности, иногда длительные (часы, сутки) или, наоборот, очень кратковременные, мгновенные, пронизывающие. Локализация этих болей очень различная, не всегда постоянная, практически никогда не бывает загрудинной. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, но обычно при психоэмоциональном напряжении, усталости, без четкого эффекта применения нитроглицерина, не уменьшаются в состоянии покоя, а, иногда, напротив, больные лучше себя чувствуют при движении. В диагностике принимается во внимание наличие признаков невротического состояния, вегетативной дисфункции (потливость, дермографизм, субфебрилитет, колебания пульса и артериального давления), а также молодой или средний возраст пациентов, преимущественно женского пола. У этих больных отмечаются повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, беспокойство, депрессия, фобии, колебания пульса, артериального давления. В противоположность выраженности субъективных нарушений объективное исследование, в том числе с использованием различных дополнительных методов, не выявляет определенной патологии.

Иногда среди этих симптомов невротического происхождения выявляется так называемый гипервентиляционный синдром. Этот синдром проявляется произвольным или непроизвольным учащением и углублением дыхательных движений, тахикардией, возникающими в связи с неблагоприятными психоэмоциональными воздействиями. При этом могут возникать боли между грудями, а также парестезии и мышечные подергивания в конечностях в связи с возникающим респираторным алкалозом. Имеются наблюдения (неполностью подтвержденные), свидетельствующие о том, что гипервентиляция может приводить к снижению миокардиапьного потребления кислорода и провоцировать коронароспазм с болями и изменениями ЭКГ. Возможно, что именно гипервентиляция может служить причиной появления болей в области сердца при проведении пробы с физической нагрузкой у лиц с вегето-сосудистой дистонией.

Для диагностики этого синдрома проводится провокационная проба с индуцированной гипервентиляцией. Больного просят дышать более глубоко - 30-40 раз в мин в течение 3-5 мин или до появления обычных для больного симптомов (боли между грудями, головные боли, головокружение, одышка, иногда полуобморочное состояние). Появление этих симптомов в процессе выполнения пробы или через 3-8 мин после ее окончания при исключении других причин болей имеет вполне определенное диагностическое значение.

Гипервентиляция у некоторых больных может сопровождаться аэрофагией с появлением болевых ощущений или чувства тяжести в верхней части эпигастральной области вследствие растяжения желудка. Эти боли могут распространяться вверх, за грудину, в шею и область левой лопатки, симулируя стенокардию. Такие боли усиливаются при надавливании на эпигастральную область, в положении лежа на животе, при глубоком дыхании, уменьшаются при отрыжке воздухом. При перкуссии находят расширение зоны пространства Траубе, в том числе тимпанит над областью абсолютной тупости сердца, при рентгеноскопии - увеличенный желудочный пузырь. Сходные боли могут возникать при растяжении газами левого угла толстой кишки. В этом случае боли нередко связаны с запорами и облегчаются после дефекации. Тщательный анамнез обычно позволяет определять истинную природу болей.

Патогенез сердечных болевых ощущений при нейроциркуляторной дистонии неясен, что обусловлено невозможностью их экспериментального воспроизведения и подтверждения в клинике и эксперименте в отличие от ангинозных болей. Возможно, в связи с этим обстоятельством ряд исследователей вообще ставят под сомнение наличие боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии. Подобные тенденции наиболее распространены среди представителей психосоматического направления в медицине. Согласно их взглядам, речь идет о трансформации психоэмоциональных расстройств в болевое ощущение.

Происхождение боли в сердце при невротических состояниях находит объяснение и с позиций кортико-висцеральной теории, согласно которой при раздражении вегетативных приборов сердца возникает патологическая доминанта в центральной нервной системе с образованием порочного круга. Есть основания полагать, что боль в сердце при нейроциркуляторной дистонии возникает вследствие нарушения метаболизма миокарда на фоне чрезмерной адреналовой стимуляции. При этом наблюдаются снижение содержания внутриклеточного калия, активация процессов дегидрирования, повышение уровня молочной кислоты и увеличение потребности миокарда в кислороде. Гиперлактатемия является хорошо доказанным фактом при нейроциркуляторной дистонии.

Клинические наблюдения, свидетельствующие о тесной связи болевых ощущений в области сердца и эмоциональных воздействий, подтверждают роль катехоламинов в качестве пускового механизма возникновения боли. В пользу этого положения свидетельствует тот факт, что при внутривенном введении изадрина больным нейроциркуляторной дистонией у них возникают боли в области сердца типа кардиалгии. Очевидно, катехоламиновой стимуляцией можно объяснить также провоцирование кардиалгии пробой с гипервентиляцией, а также возникновение ее на высоте дыхательных расстройств при нейроциркуляторной дистонии. Подтверждением этого механизма могут служить также положительные результаты лечения кардиалгии дыхательными упражнениями, направленными на ликвидацию гипервентиляции. Определенную роль в формировании и поддержании болевого сердечного синдрома при нейроциркуляторной дистонии играет поток патологических импульсов, поступающих из зон гипералгезии в области мышц передней грудной стенки в соответствующие сегменты спинного мозга, где, согласно "воротной" теории, возникает феномен суммации. При этом отмечается обратный поток импульсов, вызывающий раздражение грудных симпатических ганглиев. Безусловно, имеет значение и низкий порог болевой чувствительности при вегето-сосудистой дистонии.

В возникновении боли могут играть роль такие, еще недостаточно изученные факторы, как нарушение микроциркуляции, изменения реологических свойств крови, повышение активности кининкалликреиновой системы. Не исключено, что при длительном существовании тяжелой вегето-сосудистой дистонии возможен ее переход в ИБС с неизмененными коронарными артериями, при которой боли обусловлены спазмом коронарных артерий. При направленном изучении группы больных с доказанной ИБС с неизмененными коронарными артериями было установлено, что все они в прошлом страдали тяжелой нейроциркуляторной дистонией.

Кроме вегето-сосудистой дистонии, кардиалгии наблюдаются и при других заболеваниях, но боль при этом выражена в меньшей степени и обычно никогда не выступает в клинической картине болезни на первый план.

Происхождение боли при поражении перикарда вполне понятно, так как в перикарде имеются чувствительные нервные окончания. Более того, было показано, что раздражение тех или других зон перикарда дает различную локализацию болей. Например, раздражение перикарда справа вызывает болевые ощущения по правой срединно-ключичной линии, а раздражение перикарда в области левого желудочка сопровождается болью, распространяющейся по внутренней поверхности левого плеча.

Боли при миокардитах различного происхождения - весьма частый симптом. Интенсивность их обычно невелика, однако в 20 % случаев их приходится дифференцировать с болью, обусловленной ИБС. Боли при миокардитах, вероятно, связаны с раздражением нервных окончаний, расположенных в эпикарде, а также с воспалительным отеком миокарда (в острой фазе болезни).

Еще более неопределенно происхождение боли при миокардиодистрофиях различного происхождения. Вероятно, болевой синдром обусловлен нарушением метаболизма миокарда, концепция о местных тканевых гормонах, убедительно представленная Н.Р. Палеевым и соавт. (1982), может пролить свет и на причины болей. При некоторых миокардиодистрофиях (вследствие анемии или хронического отравления окисью углерода) боли могут иметь смешанное происхождение, в частности ишемический (коронарогенный) компонент имеет существенное значение.

Следует остановиться на анализе причин боли у больных с гипертрофией миокарда (вследствие легочной или системной гипертензии, клапанных пороков сердца), а также при первичных кардиомиопатиях (гипертрофической и дилатационной). Формально эти заболевания упомянуты во второй рубрике ангинозных болей, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях (так называемые некоронарогенные формы). Однако при этих патологических состояниях в ряде случаев возникают неблагоприятные гемодинамические факторы, вызывающие относительную ишемию миокарда. Полагают, что боль типа стенокардии, наблюдающаяся при аортальной недостаточности, зависит, прежде всего, от низкого диастолического давления, а следовательно, и низкой коронарной перфузии (коронарный кровоток реализуется во время диастолы).

При аортальном стенозе или идиопатической гипертрофии миокарда появление боли связывают с нарушением коронарного кровообращения в субэндокардиальных отделах вследствие значительного повышения внутримиокардиального давления. Все болевые ощущения при этих заболеваниях можно обозначить как метаболически или гемодинамически обусловленные ангинозные боли. Несмотря на то, что они формально не относятся к ИБС, следует иметь в виду возможность развития мелкоочаговых некрозов. Вместе с тем характеристика этих болей часто не соответствует классической стенокардии, хотя возможны и типичные приступы. В последнем случае дифференциальный диагноз с ИБС особенно сложен.

Во всех случаях обнаружения некоронарогенных причин происхождения болей между грудями учитывают то, что их наличие совсем не противоречит одновременному существованию ИБС и соответственно требует проведения обследования больного с целью ее исключения или подтверждения.

Боли между грудями, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры. Боль довольно часто сопутствует разнообразной легочной патологии, встречаясь как при острых, так и при хронических заболеваниях. Однако она обычно не является ведущим клиническим синдромом и достаточно легко дифференцируется.

Источником болевых ощущений служит париетальная плевра. От болевых рецепторов, расположенных в париетальной плевре, афферентные волокна идут в составе межреберных нервов, поэтому боль четко локализуется на пораженной половине грудной клетки. Другой источник боли - слизистая оболочка крупных бронхов (что хорошо доказывается при бронхоскопии) - афферентные волокна от крупных бронхов и трахеи идут в составе блуждающего нерва. Слизистая оболочка мелких бронхов и легочной паренхимы, вероятно, не содержит болевых рецепторов, поэтому болевые ощущения при первичном поражении этих образований появляются лишь тогда, когда патологический процесс (пневмония или опухоль) достигает париетальной плевры или распространяется на крупные бронхи. Наиболее сильные боли отмечаются при деструкции легочной ткани, приобретая иногда высокую интенсивность.

Характер болевых ощущений в какой-то мере зависит от их происхождения. Боли при поражении париетальной плевры обычно колющие, четко связаны с кашлем и глубоким дыханием. Тупую боль связывают с растяжением медиастинальной плевры. Сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании, движении рук и плечевого пояса, может указывать на прорастание опухоли в грудную клетку.

Наиболее частыми причинами легочно-плевральных болей являются пневмонии, абсцесс легкого, опухоли бронхов и плевры, плевриты. При болях связанных с пневмонией, сухим или экссудативным плевритом при аускультации могут быть обнаружены хрипы в легких, шум трения плевры.

Тяжелая пневмония у взрослых имеет следующие клинические признаки:

• умеренное или тяжелое угнетение респираторной функции;
• температура 39,5 °С или выше;
• спутанность сознания;
• частота дыхания - 30 в мин или чаще;
• пульс 120 ударов в мин или чаще;
• систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
• диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.;
• цианоз;
• старше 60 лет - особенности: сливная пневмония, протекает тяжелее при сопутствующих тяжелых заболеваниях (диабет, сердечная недостаточность, эпилепсия).

NB! Все пациенты с признаками тяжелой пневмонии должны быть немедленно направлены на стационарное лечение! Направление в стационар:

• тяжелая форма пневмонии;
• пациенты с пневмонией из неблагополучных в социально-экономическом отношении слоев населения, или которые вряд ли будут выполнять назначения врача у себя дома; которые живут очень далеко от медицинского учреждения;
• пневмония в сочетании с другими заболеваниями;
• подозрение на атипичную пневмонию;
• пациенты, у которых нет положительной реакции на лечение.

Пневмония у детей описывается следующим образом:

• втягивание межреберных промежутков грудной клетки, цианоз и неспособность пить у маленьких детей (от 2 месяцев до 5 лет) также служит признаком тяжелой формы пневмонии, при которой требуется срочное направление в стационар;
• следует отличать пневмонию от бронхита: наиболее ценным признаком в случае пневмонии является тахипноэ.

Болевые ощущения при поражении плевры почти не отличаются от таковых при острых межреберных миозитах или травме межреберных мышц. При спонтанном пневмотораксе наблюдается острая нестерпимая боль между грудями, связанная с поражением бронхолегочного аппарата.

Боль между грудями, трудно интерпретируемая в связи с ее неопределенностью и изолированностью, наблюдается в начальных стадиях бронхогенного рака легких. Наиболее мучительная боль свойственна верхушечной локализации рака легкого, когда почти неизбежно и быстро развивается поражение общего ствола CVII и ThI нервов и плечевого сплетения. Боль локализуется преимущественно в плечевом сплетении и иррадиирует по наружной поверхности руки. На стороне поражения нередко развивается синдром Горнера (сужение зрачка, птоз, энофтальм).

Болевые синдромы возникают также и при медиастинальной локализации рака, когда сдавление нервных стволов и сплетений вызывает острую невралгическую боль в надплечье, верхней конечности, грудной клетке. Эта боль дает повод к ошибочной диагностике стенокардии, инфаркта миокарда, невралгии, плексита.

Необходимость в дифференциальной диагностике болей, обусловленных поражением плевры и бронхолегочного аппарата, с ИБС возникает в случаях, когда картина основного заболевания нечеткая и на первый план выступает боль. Кроме того, подобная дифференциация (особенно при острых нестерпимых болях) должна проводиться и с заболеваниями, вызванными патологическими процессами в крупных сосудах - ТЭЛА, расслаивающая аневризма различных отделов аорты. Сложности выявления пневмоторакса как причины острых болей связаны с тем, что во многих случаях клиническая картина этой острой ситуации бывает стертой.

Боли между грудями, связанные с патологией органов средостения, обусловлены заболеваниями пищевода (спазм, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы), опухолями средостения и медиастинитами.

Боли при заболеваниях пищевода обычно имеют жгучий характер, локализуются загрудиной, возникают после еды, усиливаются в горизонтальном положении. Такие обычные симптомы, как изжога, отрыжка, нарушение глотания, могут отсутствовать или быть нерезко выраженными, и на первый план выступают загрудинные боли, нередко возникающие при физической нагрузке и уступающие действию нитроглицерина. Сходство этих болей со стенокардией дополняется тем, что они могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки. При более детальном расспросе оказывается, однако, что боли чаще все же связаны с едой, особенно обильной, а не с физической нагрузкой, возникают обычно в положении лежа и проходят или облегчаются при переходе в положение сидя или стоя, при ходьбе, после приема антацидов, например соды, что нехарактерно для ИБС. Нередко пальпация эпигастральной области усиливает эти боли.

Загрудинные боли подозрительны также для желудочно-пищеводного рефлюкса и эзофагита. для подтверждения наличия которых имеют значение 3 вида тестов: эндоскопия и биопсия; внутрипищеводная инфузия 0,1 % раствора соляной кислоты; мониторирование внутрипищеводного рН. Эндоскопия важна для выявления рефлюкса, эзофагита и для исключения другой патологии. Рентгенологическое исследование пищевода с барием выявляет анатомические изменения, но диагностическое значение его считается относительно невысоким в связи с большой частотой ложноположительных признаков рефлюкса. При перфузии соляной кислоты (120 капель в мин через зонд) имеет значение появление обычных для больного болей. Тест считается высокочувствительным (80 %), но недостаточно специфичным, что при нечетких результатах требует повторных исследований.

При неясных результатах эндоскопии и перфузии соляной кислоты может быть проведено мониторирование внутрипищеводного рН с помощью радиотелеметрической капсулы, помещенной в нижнюю часть пищевода, в течение 24-72 ч. Совпадение по времени появления болей и снижения рН является хорошим диагностическим признаком эзофагита, т.е. действительно критерием пищеводного происхождения болей.

Боли между грудями, подобные стенокардическим, могут быть также следствием повышения моторной функции пищевода при ахалазии (спазме) кардиального отдела или диффузном спазме. Клинически в таких случаях обычно имеются признаки дисфагии (особенно при приеме твердой пищи, холодной жидкости), имеющей, в отличие от органического стеноза, непостоянный характер. Иногда на первый план выступают загрудинные боли разной продолжительности. Сложности дифференциальной диагностики обусловлены еще и тем, что этой категории больных иногда помогает нитроглицерин, который снимает спазм и боль.

Рентгенологически при ахалазии пищевода обнаруживаются расширение его нижней части и задержка в ней бариевой массы. Однако рентгенологическое исследование пищевода при наличии болей малоинформативно, вернее малодоказательно: ложноположительные результаты отмечены в 75% случаев. Более результативно проведение пищеводной манометрии с использованием трехпросветного зонда. Совпадение по времени появления болей и повышения внутрипищеводного давления имеет высокое диагностическое значение. В таких случаях может проявляться положительный эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, которые снижают тонус гладкой мускулатуры и внутрипищеводное давление. Поэтому данные препараты могут применяться и при лечении таких пациентов, особенно в сочетании с холинолитиками.

Клинический опыт свидетельствует о том, что при патологии пищевода действительно нередко ошибочно диагностируется ИБС. В целях правильного диагноза врач должен искать у больного другие симптомы нарушения со стороны пищевода и проводить сопоставление клинических проявлений и результатов различных диагностических тестов.

Попытки разработать комплекс инструментальных исследований, который помог бы различать ангинозные и пищеводные боли, не увенчались успехом, так как часто встречается сочетание этой патологии со стенокардией, что подтверждается при помощи велоэргометрии. Таким образом, несмотря на применение различных инструментальных методов, дифференциация болевых ощущений представляет и в настоящее время большие трудности.

Медиастиниты и опухоли средостения нечасто являются причинами боли между грудями. Обычно необходимость в дифференциальной диагностике с ИБС возникает на выраженных этапах развития опухоли, когда, однако, еще отсутствуют выраженные симптомы сдавления. Появление других признаков болезни существенно облегчает диагностику.

Боли между грудями при заболеваниях позвоночника. Болевые ощущения в грудной клетке также могут быть связаны с дегенеративными изменениями позвоночника. Наиболее распространенным заболеванием позвоночника является остеохондроз (спондилез) шейного и грудного отдела, при котором наблюдается боль, сходная иногда со стенокардией. Эта патология широко распространена, так как после 40 лет изменения в позвоночнике наблюдаются часто. При поражении шейного и (или) верхнегрудного отдела позвоночника нередко наблюдается развитие вторичного корешкового синдрома с распространением болей в области грудной клетки. Эти боли связаны с ирритацией чувствительных нервов остеофитами и утолщенными межпозвонковыми дисками. Обычно при этом появляются двусторонние боли в соответствующих межреберьях, но больные довольно часто концентрируют свое внимание на загрудинной или околосердечной их локализации, относя их к сердцу. Такие боли могут быть похожи на стенокардию по следующим признакам: они воспринимаются как ощущение давления, тяжести, иногда иррадиируют в левое плечо и руку, шею, могут провоцироваться физической нагрузкой, сопровождаться ощущением одышки из-за невозможности глубокого дыхания. С учетом пожилого возраста больных в таких случаях нередко ставится диагноз ИБС со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Вместе с тем дегенеративные изменения позвоночника и обусловленная ими боль могут наблюдаться и у больных с несомненной ИБС, что также требует четкого разграничения болевого синдрома. Возможно, в ряде случаев приступы стенокардии на фоне атеросклероза коронарных артерий у больных с поражением позвоночника возникают и рефлекторно. Безоговорочное признание такой возможности в свою очередь переносит "центр тяжести" на патологию позвоночника, уменьшая значение самостоятельного поражения коронарных артерий.

Как же избежать диагностической ошибки и поставить правильный диагноз? Конечно, важно проведение рентгенографии позвоночника, но обнаруженных при этом изменений совершенно недостаточно для диагностики, так как эти изменения могут только сопутствовать ИБС и (или) клинически не проявляться. Поэтому очень важно выяснить все особенности болевых ощущений. Как правило, боли зависят не столько от физической нагрузки, сколько от изменения положения тела. Боли нередко усиливаются при кашле, глубоком дыхании, могут уменьшаться в каком-то удобном положении больного, после приема анальгетиков. Эти боли отличаются от стенокардических более постепенным началом, большей длительностью, они не проходят в покое и после применения нитроглицерина. Иррадиация болей в левую руку происходит по дорсальной поверхности, в I и II палец, тогда как при стенокардии - в IV и V палец левой руки. Определенное значение имеет обнаружение местной болезненности остистых отростков соответствующих позвонков (триггерная зона) при надавливании или поколачивании паравертебрально и по ходу межреберий. Боли могут быть также вызваны определенными приемами: сильным надавливанием на голову по направлению к затылку или вытягиванием одной руки с одновременным поворотом головы в другую сторону. При велоэргометрии могут появляться боли в области сердца, но без характерных изменений ЭКГ.

Таким образом, для диагноза корешковых болей требуется сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и характерных особенностей болей между грудями, не соответствующих ИБС.

Частота мышечно-фасциапьных (мышечно-дистонические. мышечно-дистрофические) синдромов составляет у взрослых 7-35 %, а в отдельных профессиональных группах достигает 40-90 %. При некоторых из них нередко ошибочно диагностируется заболевание сердца, поскольку болевой синдром при этой патологии имеет некоторое сходство с болью при сердечной патологии.

Выделяют две стадии заболевания мышечно-фасциальных синдромов (Заславский Е.С., 1976): функциональную (обратимую) и органическую (мышечно-дистрофическую). В развитии мышечно-фасциальных синдромов существует несколько этиопатогенетических факторов:

1. Травмы мягких тканей с образованием кровоизлияний и серо-фибринозных экстравазатов. В результате развивается уплотнение и укорочение мышц или отдельных мышечных пучков, связок, уменьшение эластичности фасций. Как проявление асептического воспалительного процесса нередко в избыточном количестве образуется соединительная ткань.
2. Микротравматизация мягких тканей при некоторых видах профессиональной деятельности. Микротравмы нарушают тканевое кровообращение, вызывают мышечно-тоническую дисфункцию с последующими морфологическими и функциональными изменениями. Этот этиологический фактор обычно сочетается с другими.
3. Патологическая импульсация при висцеральных поражениях. Эта импульсация, возникающая при поражении внутренних органов, является причиной формирования различных сенсорных, моторных и трофических феноменов в покровных тканях, иннервационно связанных с измененным внутренним органом. Патологические интероцептивные импульсы, переключаясь через спинальные сегменты, идут к соответствующему пораженному внутреннему органу соединительнотканным и мышечным сегментам. Развитие мышечно-фасциальных синдромов, сопутствующих сердечно-сосудистой патологии может изменять болевой синдром настолько, что возникают диагностические трудности.
4. Вертеброгенные факторы. При раздражении рецепторов пораженного двигательного сегмента (рецепторы фиброзного кольца межпозвонкового диска, задней продольной связки, капсул суставов, аутохтонных мышц позвоночника) возникают не только местные боли и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные рефлекторные ответы на расстоянии - в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными позвоночными сегментами. Но далеко не во всех случаях отмечается параллелизм между выраженностью рентгенологических изменений позвоночника и клинической симптоматикой. Поэтому рентгенографические признаки остеохондроза еще не могут служить объяснением причины развития мышечно-фасциальных синдромов исключительно вертеброгенными факторами.

В результате воздействия нескольких этиологических факторов развиваются мышечно-тонические реакции в виде гипертонуса пораженной мышцы или группы мышц, что подтверждается при электромиографическом исследовании. Мышечный спазм является одним из источников болевых ощущений. Кроме того, нарушение микроциркуляции в мышце приводит к местной тканевой ишемии тканевому отеку, накоплению кининов, гистамина, гепарина. Все эти факторы также служат причиной болевых ощущений. Если мышечно-фасциальные синдромы наблюдаются в течение продолжительного времени, то возникает фиброзное перерождение мышечной ткани.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике мышечно-фасциальных синдромов и боли кардиального происхождения встречаются при следующих вариантах синдромов: плече-лопаточном периартрите, лопаточно-реберном синдроме, синдроме передней грудной стенки, межлопаточном болевом синдроме, синдроме малой грудной мышцы, синдроме передней лестничной мышцы. Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенных поражениях сердца. Предпологают, что после перенесенного инфаркта миокарда поток патологических импульсов из сердца распространяется по сегментам вегетативной цепочки и приводит к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. Этот синдром у лиц с заведомо здоровым сердцем может быть обусловлен травматическим миозитом.

Более редкими синдромами, сопровождающимися болью в области передней грудной стенки, являются: синдром Титце, ксифоидия, манубриостернальный синдром, скаленус-синдром.

Синдром Титце характеризуется резкой болезненностью в месте соединения грудины с хрящами II-IV ребер, припуханием реберно-хрящевых сочленений. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста. Этиология и патогенез неясны. Существует предположение об асептическом воспалении реберных хрящей.

Ксифоидия проявляется резкой болью между грудями, усиливающейся при надавливании на мечевидный отросток, иногда сопровождается тошнотой. Причина болей неясна, возможно, имеется связь с патологией желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка.

При манубриостернальном синдроме отмечают острую боль над верхней частью грудины или несколько латеральнее. Синдром наблюдается при ревматоидном артрите, однако встречается изолированно и тогда возникает необходимость дифференциации его от стенокардии.

Скаленус-синдром - сдавление нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей, а также нормальным I или дополнительным ребром. Боль в области передней грудной стенки сочетается с болью в шее, надплечьях, плечевых суставах, иногда отмечается широкая зона иррадиации. Одновременно наблюдаются вегетативные нарушения в виде озноба, бледности кожных покровов. Отмечаются затруднение дыхания, синдром Рейно.

Резюмируя сказанное выше, следует отметить, что истинная частота болей подобного происхождения неизвестна, поэтому определить их удельный вес в дифференциальном диагнозе стенокардии не представляется возможным.

Дифференциация необходима в начальном периоде заболевания (когда в первую очередь думают о стенокардии) или в том случае, если боли, обусловленные перечисленными синдромами, не сочетаются с другими признаками, позволяющими правильно распознать их происхождение. Вместе с тем боли подобного происхождения могут сочетаться с истинной ИБС и тогда врач также должен разобраться в структуре этого сложного болевого синдрома. Необходимость в этом очевидна, поскольку правильная трактовка будет влиять как на лечение, так и прогноз.

Боли между грудями, обусловленные заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы. Заболевания органов брюшной полости довольно часто сопровождаются болью в области сердца в виде синдрома типичной стенокардии или кардиалгии. Боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, что порождает диагностические трудности, в особенности, если диагноз основной болезни еще не установлен. Подобная иррадиация боли довольно редка, однако возможность ее следует учитывать при интерпретации болей в области сердца и за грудиной. Возникновение данных болей объясняется рефлекторными воздействиями на сердце при поражениях внутренних органов, которые происходят следующим образом. Во внутренних органах обнаружены межорганные связи, посредством которых осуществляются аксон-рефлексы и, наконец, выявлены поливалентные рецепторы в сосудах и гладких мышцах. Кроме того, известно, что наряду с основными пограничными симпатическими стволами имеются еще и паравертебральные сплетения, связывающие оба пограничных ствола, а также симпатические коллатерали, располагающиеся параллельно и по бокам основного симпатического ствола. В подобных условиях афферентное возбуждение, направляясь с какого-либо органа по рефлекторной дуге, может переключиться с центростремительных на центробежные пути и таким образом передаться на различные органы и системы. Вместе с тем висцеро-висцеральные рефлексы осуществляются не только рефлекторными дугами, замыкающимися на различных уровнях центральной нервной системы, но и через вегетативные нервные узлы на периферии.

Что касается причин рефлекторных болей в области сердца, то предполагают, что длительно существующий болезненный очаг нарушает первичную афферентную им пульсацию из органов вследствие изменения реактивности расположенных в них рецепторов и таким путем становится источником патологической афферентации. Патологически измененная импульсация ведет к образованию доминантных очагов раздражения в коре и подкорковой области, в частности в гипоталамическом отделе и в сетчатом образовании. Таким образом, иррадиация этих раздражений совершается при помощи центральных механизмов. Отсюда патологические импульсы передаются эфферентными путями через нижележащие отделы центральной нервной системы и далее по симпатическим волокнам достигают сосудодвигательных рецепторов сердца.

Причинами загрудинной боли также могут быть диафрагмальные грыжи. Диафрагма является богато иннервируемым органом в основном за счет диафрагмального нерва. Он проходит по переднему внутреннему краю m. scalenus anticus. В средостении он идет вместе с верхней полой веной, затем, минуя медиастинальную плевру, достигает диафрагмы, где разветвляется. Чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Симптомы диафрагмальных грыж разнообразны: обычно это дисфагия и боль в нижних отделах грудной клетки, отрыжка и чувство распирания в эпигастрии. Когда грыжа временно внедряется в грудную полость, наблюдается резчайшая боль, которая может проецироваться на нижнюю левую половину грудной клетки распространяется в межлопаточную область. Сопутствующий спазм диафрагмы может вызвать отраженные вследствие раздражения диафрагмального нерва боли в левой лопаточной области и в левом плече, что позволяет предполагать "сердечные" боли. Учитывая приступообразный характер боли, появление ее у лиц среднего и пожилого возраста (преимущественно у мужчин), следует проводить дифференциальный диагноз с приступом стенокардии.

Болевые ощущения могут быть также вызваны диафрагмальным плевритом и значительно реже - поддиафрагмальным абсцессом.

Кроме того, при осмотре грудной клетки может быть обнаружен опоясывающий лишай, при пальпации можно выявить перелом ребра (местная болезненность, крепитация).

Таким образом, для выяснения причины боли между грудями и постановки правильного диагноза врачу общей практики следует проводить тщательный осмотр и опрос пациента и принимать во внимание возможность существования всех вышеприведенных состояний.