Очаговый туберкулез неясной активности. Определение активности туберкулезного процесса

Туберкулин в дозах от 20 ТЕ до 100 ТЕ (0,2 3-го разведения, 0,1 2-го разведения) вводится подкожно и через 24–48–72 часа фиксируют три типа реакции: 1. Местная (уколочная) - как положительная расценивается формирование кожного инфильтрата не менее 20 мм в диаметре; при выраженной уколочной реакции возможно кратковременное увеличение региональных мест введения лимфатических узлов и их болезненность. 2. Общая реакция - возникновение недомогания, слабости, болей в суставах и мышцах, головной боли, познабливания и кратковременной лихорадочной реакции различной интенсивности; вышеуказанный псевдоинтоксикационный синдром длится от нескольких часов до нескольких суток. 3. Очаговая реакция - в ответ на введение гаптена может возникнуть перифокальное кратковременное аллергическоевоспаление в ткани, примыкающей к специфическим очагам - это говорит о наличии «зоны гиперсенсибилизации», что указывает на присутствие в очаге МБТ, обладающих метаболитической активностью; это с достоверностью говорит об активности процесса. Аналогично на это указывают общая и положительная местная реакции. Очаговая реакция проявляется в усилении кашля и увеличении количества мокроты; в проекции очагов могут появиться кратковременные влажные хрипы; иногда (редко) рентгенологически улавливается небольшая зона инфильтрации вокруг очагов, которая быстро исчезает. Проба Коха имеет один недостаток - она недостаточно чувствительна. В связи с этим была разработана более чувствительная гемотуберкулиновая проба Боброва: подкожно вводится 20 ТЕ или 50 ТЕ туберкулина (0,2 3-го разведения или 0,5 3-го разведения); перед введением гаптена делается клинический анализ крова и определяются тромбоциты; данные анализы повторяются через 24 и 48 часов после инъекции. Положительная реакция считается, если: количество лейкоцитов увеличится на 1000, палочкоядерные лейкоциты увеличатся на 6%, лимфоциты уменьшатся не менее чем на 10%, а тромбоциты на 20%; СОЭ увеличится не менее чем на 5мм. Проба Боброва весьма чувствительна и считается достоверной при не менее трех положительных позиций. Туберкулино-эозинофильная проба Михайлова: до внутрикожного или подкожного введения 0,1 6-го разведения туберкулина определяют абсолютное количество эозинофилов и их подсчет повторяют через полчаса и 2 часа после введения препарата при положительном результате их количество должно уменьшиться не менее, чем на 5%. Высокой чувствительностью обладает туберкулино-глазная проба: перед подкожным введением 20 ТЕ осматривают глазное дно и повторяют осмотр через 24 и 48 часов; при положительной реакции возникают: 1. Гиперемия сосудов глазного дна и при этом артерии могут расширяться до величины вен. 2. Гиперемия диска. 3. Стушованность границ диска. Проба считается положительной при наличии двух признаков, или одного выраженного; кроме того, учитывается усиление признаков через 48 часов. Пользуется популярностью белково-туберкулиновая проба: до подкожного введения 20 ТЕ исследуют белковый профиль альбумины глобулины сыворотки крови и фракции глобулинов: альфа-1, альфа-2, бетта, гамма. Через 24 и 48 часов после введения туберкулина повторно исследуется белковый профиль. Проба считается положительной при снижении уровня альбуминов на 10% и более; аналогично должна увеличиться алфа-2 фракция глобулинов; иногда увеличивается гамма фракция. Белково-туберкулиновая проба является одной из самых чувствительных маркеров на степень активности процесса. Важно понять, что все туберкулиновые провокационные пробы отражают степень повышенной специфической чувствительности или, иначе говоря, степень напряженности иммунитета. Это только косвенно отражает состояние активности болезни. Поэтому, естественно, результаты данных проб должны оцениваться в контексте всей остальной клинико рентгено лабораторной информации.

Вы также можете найти интересующую информацию в научном поисковике Otvety.Online. Воспользуйтесь формой поиска:

Активный туберкулёз является наиболее опасной формой патологии. Его развитие сопровождается выраженной деструкцией лёгочных тканей, а также передачей микобактерий от больного другим людям через воздушно-капельный путь. Для предотвращения заболевания нужно знать нюансы его развития, механизмы передачи, основные клинические симптомы, а также методы профилактики, которые направлены на предупреждение болезни и попадание палочек Коха в организм человека.

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, которое в основном поражает дыхательную систему человека и вызывается штаммами Mycobacteriumtuberculosis. Главный путь передачи – воздушно-капельный. Также возбудитель попадает в организм через открытые раны или контакт с животными.

Неактивная форма туберкулёза встречается намного чаще. Она не опасна для здоровья окружающих. Вероятность развития активного течения болезни повышается при наличии у пациента факторов риска.

Фтизиатры относят к ним:

ВИЧ, СПИД;
острые инфекционные заболевания;
хронические патологии в стадии обострения;
пожилой возраст;
возраст, если ребёнок не достиг 15 лет;
приём определённых медикаментозных средств;
снижение иммунной защиты организма.

Начало активной формы болезни сопровождается симптомами, которые не имеют специфики.

Среди них стоит выделить:

сухой кашель, который наблюдается в течение нескольких недель;
длительное повышение температуры до 37-38 градусов по Цельсию;
снижение работоспособности, быстрая утомляемость;
озноб, лихорадка;
повышенное выделение пота в ночное время суток.

Далее к ним присоединяются клинические признаки, которые характерны для этой формы заболевания. Главными среди них являются кровохаркание, цианоз головы, шеи, верхних конечностей, а также снижение массы тела и потеря аппетита.

Проявления активной формы болезни возникают у каждого больного по-разному. Развитие выраженной симптоматики происходит в течение нескольких месяцев или лет, но первые признаки становятся заметными спустя несколько недель.

Форма заболевания не зависит от возраста больного или места его проживания. Это не касается только пожилых людей, а также маленьких пациентов.

После попадания в организм человека микобактерий туберкулёза происходит развитие воспалительных процессов. Сначала появляются специфические гранулёмы, которые способствуют образованию бугорков и могут кальцинироваться. Они имеют свойство распадаться, в результате чего инфекция распространяется на другие ткани и органы.

Дыхательная система человека защищена от попадания внутрь микроорганизмов. Но если больной имеет в анамнезе хронические заболевания этих органов или сниженную иммунную защиту, то риск заражения существенно увеличивается.

При поражении желудочно-кишечного тракта перемещение и всасывание патогенных микроорганизмов происходит достаточно быстро. Эти процессы обусловлены наличием повреждений стенок органов, а также забрасыванием содержимого желудка в полость гортани.

Хорошая сопротивляемость организма может справиться с заболеванием самостоятельно.

При этом у человека будут наблюдаться остаточные явления, среди которых:

Носительство микобактерий туберкулёза.
Вероятность активизации микроорганизмов и переход заболевания в активную форму.

Инфицирование не всегда можно выявить после проведения противотуберкулёзной диагностики. По этой причине больной в течение длительного периода времени может не знать о наличии у себя опасного заболевания и представлять опасность для окружающих его людей.

Гарантировать отсутствие вероятности заражения нельзя, даже при наличии закрытой малоактивной формы болезни. Но её можно свести к минимуму.

Фтизиатры утверждают, что около 20% людей, имеющих контакт с больными на активную форму туберкулёза, подвергаются инфицированию. Для этого обязателен длительный и тесный контакт.

При обнаружении каких-либо симптомов заболевания нужно обратиться за консультацией к профильному специалисту. Он сможет диагностировать патологию на ранних этапах её развития и предотвратить возможные осложнения.

Развитие заболевания обусловлено контактом с человеком, который имеет активную форму болезни. Это происходит после передачи микобактерий воздушно-капельным путём. В результате чихания или кашля со слюной может быть выделено достаточное количество патогенных микроорганизмов, чтобы произошло заражение.

Помимо этого, к основным причинам поражения туберкулёзной инфекцией относят:

контакт с больным рогатым скотом;
отсутствие своевременного и адекватного лечения заболевания на ранних стадиях развития;
плохие социально-бытовые условия;
несоблюдение элементарных правил гигиены.

Для того чтобы микобактерии не могли размножаться, нужно поддерживать иммунную систему в активном состоянии. После прохождения курса терапии противотуберкулёзными препаратами больные с активной формой заболевания не представляют опасности для окружающих людей.

Микобактерии туберкулёза чаще поражают людей, которые находятся в группах повышенного риска заражения.

К ним относятся:

люди с ослабленной иммунной системой;
ВИЧ-инфицированные;
больные диабетом, почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями;
пациенты с острыми инфекционными заболеваниями или хроническими патологиями в стадии обострения;
индивиды, которые используют в качестве лечения определённые медикаментозные препараты, а также люди, прошедшие курс химиотерапии;
граждане, проживающие в плохих социально-бытовых условиях или в местности с тяжёлым климатом;
дети и пожилые люди, а также взрослые, имеющие генетические нарушения развития.

Врачи выделяют ряд факторов, наличие которых повышает вероятность развития заразной формы туберкулёза у человека в несколько раз.

К ним относятся:

злоупотребление алкоголем;
курение;
приём психотропных средств.

В подобных ситуациях организм человека испытывает большие нагрузки и может не справиться с действием микобактерий. При этом они стремительно размножаются и поражают лёгочные ткани.

Отдельно в качестве группы риска стоит выделить работников медицинской сферы, которые часто сталкиваются с больными активной формой туберкулёза. Они должны соблюдать определённый список правил, которые снижают риск заражения микробами.

Люди, которые отбывают наказание в местах лишения свободы, также имеют вероятность инфицирования опасным заболеванием. Помимо плохих санитарно-гигиенических условий, тесный и длительный контакт с человеком, который является носителем палочек Коха, являются главными факторами, способствующими к развитию патологии.

Активной форме болезни подвержены и люди, которые не обладают достаточным количеством финансовых средств, нужных для покупки противотуберкулёзных препаратов. Обычно они не имеют постоянного места жительства.

Заболевание начинает проявляться постепенно. Одним из первых симптомов является сухой кашель, который наблюдается в течение двух и более недель. Он сопровождается субфебрильным повышением температуры, которая обычно не поднимается выше 38 градусов по Цельсию.

Также стоит выделить:

снижение аппетита и потерю веса;
повышенное выделение пота в ночное время суток;
выделение мокроты с примесями крови;
побледнение кожных покровов;
быстрая утомляемость.

При их наличии человек направляется в туберкулёзный диспансер для прохождения тщательной диагностики, которая направлена на выявление опасного заболевания.

Положительный результат исследований является поводом для постановки пациента на учёт и назначения ему специфической терапии.

Длительное развитие болезни способствует распространению деструктивных процессов в другие органы и системы. Чаще всего поражаются почки, опорно-двигательный аппарат и нервная система человека.

При обнаружении этих симптомов стоит немедленно проконсультироваться у фтизиатра. Он при помощи специальных методов диагностики выявит патологию на ранних стадиях развития и предотвратит тяжёлые последствия туберкулёза.

Без оказания своевременного и адекватного лечения туберкулёз способен прогрессировать и вызывать различные патологические процессы. Они могут не только нанести огромный вред здоровью пациента, но и привести к летальному исходу.

Среди наиболее опасных осложнений врачи выделяют:

Лёгочные кровотечения. Они развиваются в результате повреждения сосудистых стенок органов дыхательной системы при длительных приступах кашля. Это опасно скоплением большого количества крови в лёгких и бронхах, что приводит к затруднению дыхания либо полной его остановке.
Поражение опорно-двигательного аппарата. Под воздействием микобактерий туберкулёза костные структуры и суставы человека поддаются деструктивным процессам, при которых они становятся хрупче и мягче. У человека наблюдаются нарушение походки, частые переломы и вывихи, а также деформация костного мозга.
Менингиты. Это воспаление твёрдой оболочки головного мозга. Данное осложнение опасно развитиемотёков, а также нарушением жизненноважных функций. Процессы являются необратимыми и не поддаются лечению в дальнейшем.
Острая почечная недостаточность. При её наличии метаболиты накапливаются в организме человека. В результате этого происходит заражение различных органов гематогенным путём.
Нарушения работы сердца. Под воздействием палочек Коха орган перестаёт выполнять свои функции, в результате чего развивается кардиогенный шок и больной погибает.

Важным этапом для предотвращения подобных осложнений является диагностика штамма возбудителя. При посещении фтизиатра больной сначала проходит осмотр, во время которого врач собирает анамнез.

Далее он направляется на прохождение ряда исследований, среди которых:

Клинический анализ крови. При помощи него можно обнаруживать активные воспалительные процессы. Повышенное количество лейкоцитов, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счёт повышения уровня нейтрофилов указывает на присутствие в организме патогенных микобактерий.
Рентгенологическое исследование. При помощи этого метода врач может обнаружить деструктивные процессы в лёгочной ткани, а также их локализацию, размер и форму. После того, как он получил и изучил рентгеновский снимок, происходит заключение о наличии или отсутствии инфицирования палочками Коха.
Бактериальный посев мокроты. Особенность этого метода исследования заключается в посеве выделения, при помощи которого выращиваются культуры микроорганизмов. При выявлении микобактерий туберкулёза делается ещё одно исследование, которое направлено на определение устойчивости полученных бактерий к препаратам первого и второго ряда.

Помимо этого фтизиатр может использовать и другие методы диагностики. В последнее время набирает популярность квантифероновый тест. Он абсолютно безвреден для здоровья пациента. Его применение ограничивается из-за высокой цены, поэтому он недоступен для большей части населения.

Для массовой противотуберкулёзной диагностики в учебных заведениях используется реакция Манту.При помощи введения туберкулинового препарата в среднюю треть предплечья врач делает вывод о возможности контакта организма с палочками Коха на основании размера папулы, которая образовалась в результате скопления антител. Получение положительного ответа является поводом для проведения более тщательного исследования ребёнка.

Своевременная диагностика является главным фактором успешной терапии заболевания. Поэтому при появлении каких-либо признаков инфильтративного туберкулёза нужно немедленно пройти консультацию у профильного специалиста.

Терапия заболевания может занимать длительное время. Минимальный курс лечения составляет 6 месяцев. В случаях с активной формой патологии его продолжительность увеличивается до года и более.

Выбор лекарственных препаратов играет главную роль в успешном устранении микобактерий из организма пациента.

При этом врач должен учитывать:

возраст больного;
стадию и форму течения заболевания;
штамм микроорганизмов;
место локализации очагов поражения.

Перед назначением терапии врач обязан рассказать пациенту, что активная форма туберкулёза опасна для его здоровья и это очень серьёзно. Чаще всего для лечения используются медикаментозные препараты первого ряда. Они лучше всего борются с палочками Коха и практически не имеют противопоказаний.

К этим средствам относятся:

Изониазид;
Рифампицин;
Этамбутол.
Стрептомицин.

Во время прохождения химиотерапии у больного могут развиваться побочные эффекты. Они не опасны для здоровья человека, но в течение некоторого времени способны доставлять чувство дискомфорта.

К ним относятся:

снижение аппетита;
тошнота, рвота;
изменение цвета мочи;
приобретение жёлтого оттенка кожи;
повышение температуры.

Эффективность противотуберкулёзного лечения наблюдается спустя 2-3 недели после начала приёма медикаментозных препаратов. Врач отменит их после проведения тщательного исследования пациента, которое не обнаружит присутствие палочек Коха в организме.

Главным отличием активной формы туберкулёза от неактивного течения является то, что человек опасен для окружающих. В таком случае инфицированные больные соблюдают комплекс профилактических мер, которые направлены на предотвращение заражения других людей.

Он состоит из нескольких правил:

Размещение пациента в отдельном помещении для проживания, в котором ежедневно проводится влажная уборка и проветривание.
Ограничение контакта с другими людьми.
Человеку с активной формой туберкулёза нельзя находиться в местах массового скопления людей.
При чихании или приступах кашля прикрывать рот платком или салфеткой, поскольку бактериовыделение опасно для окружающих.
Мокрота собирается в специальные сосуды или пакеты, после чего выбрасывается.

Это поможет распространить инфицирование палочек Коха при наличии у человека туберкулёза. Также существует список правил для людей, которые не имеют заболевания, но относятся к группе с повышенным риском заражения.

Для этого нужно:

Соблюдать меры безопасности при общении с людьми, которые больны активной формой болезни.
Избегать длительного контакта с инфицированными пациентами.
Отказаться от вредных привычек, поскольку они снижают работоспособность иммунной защиты организма.
Проходить регулярные профилактические осмотры.
Правильно питаться.
Проводить больше времени на свежем воздухе, чередовать работу и отдых.
При наличии хронических заболеваний внимательно следить за их течением.
Соблюдать правила личной гигиены.
Проходить вакцинацию при наличии показаний.

Для борьбы с заболеванием важно знать, что такое активная форма туберкулёза.

Поэтому при наличии первых признаков болезни нужно немедленно обратиться к фтизиатру и не заниматься самолечением, поскольку это может принести огромный вред здоровью и в итоге привести к летальному исходу.

Определение активности туберкулезного процесса приобрело особенно большое значение на современном этапе фтизиатрии. В связи с широким применением массовых флюорографических осмотров выявляется значительное число лиц, у которых обнаруживаются анатомические изменения в легочной ткани при отсутствии выраженных явлений интоксикации или других клинических проявлений. В таких случаях приходится решать вопрос о клинической активности подобных изменений, так как иногда наблюдается бессимптомное течение туберкулеза, который на определенном этапе может проявляться только морфологическими изменениями. Установление активности (или, точнее, неактивности) также необходимо при затихании процесса, когда в результате проведенного лечения рентгенологическая картина указывает на переход процесса в фазу уплотнения, симптомы интоксикации исчезают, и диспансерному врачу приходится решать вопрос о наступлении клинического излечения.

Наибольшие трудности при определении активности встречаются при выявлении так называемых малых форм туберкулеза, для которых характерны небольшая распространенность (в пределах 1-2 сегментов), отсутствие распада и в большинстве случаев - малосимптомность. Возникающие при этом диагностические затруднения отчасти обусловлены недостаточной ясностью самого понятия активности туберкулеза и отсутствием единства взглядов по этому вопросу. Ф. А. Михайлов (1971) считает, что активным должен считаться любой туберкулезный процесс, в котором тенденция к прогрессированию заболевания сохраняется в какой бы то ни было мере и имеет отражение в функциональном состоянии организма и клинических проявлениях поражения. Обычно принято считать активным процесс динамичный, способный к эволюции и прогрессированию, при котором необходимо постоянное диспансерное наблюдение (по соответствующей группе учета) и комплексное лечение. Однако на практике представление об активности туберкулеза не всегда полностью укладывается в подобные формулировки.

При решении этого вопроса наблюдаются ошибки двоякого рода. Иногда из-за отсутствия выраженной клинической симптоматики врач может просмотреть начальную фазу заболевания, которое вследствие этого не подвергается своевременному лечению и правильно оценивается лишь на более позднем этапе, когда результаты терапии могут оказаться менее эффективными. И наоборот, нередко у носителя старых затихших легочных изменений ошибочно диагностируют активную форму туберкулеза и подвергают его лечению, иногда довольно длительному, направляя в стационар. Такой неоправданный отрыв от семьи и работы имеет отрицательное психологическое влияние.

Для правильного определения активности процесса рекомендуется использовать все доступные методы исследования - клинические, рентгенологические, лабораторные, а также пробное лечение химиопрепаратами. Наиболее достоверными признаками активности являются обнаружение микобактерий и установление динамики специфических изменений при повторном рентгенологическом исследовании. Однако при малых формах получение достоверных признаков требует длительного времени - микобактерии туберкулеза в этих случаях возможно обнаружить только через несколько недель в результате посева, а для установления рентгенологической динамики приходится проводить пробное лечение в течение нескольких месяцев. В связи с этим важно выявить и другие признаки, совокупность которых имеет также определенное значение.

Данные клинического наблюдения . Клинические симптомы при малых формах туберкулеза обычно слабо выражены и не являются специфичными. Нередко наблюдаются субфебрильная температура, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита и другие явления интоксикации. Иногда отмечается кашель с выделением мокроты, выслушиваются скудные влажные хрипы. Встречаются также изменения в крови (небольшое повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и процента па-лочкоядерных нейтрофилов). Однако упомянутая симптоматика может приобрести значение при одновременном наличии специфических изменений на рентгенограмме и томограммах.

Рентгенологическое исследование . Наряду с обычными снимками рекомендуется произвести также томограммы, на которых иногда выявляется распад, даже при малых формах туберкулеза.

М. А. Гинзбург (1977) предлагает следующую классификацию рентгенологических признаков активности туберкулеза:

1) прямые признаки, свидетельствующие о явной активности процесса, могут быть установлены при однократном исследовании: нечеткие контуры очага, распад, лимфангит, плеврит;
2) косвенные признаки активности: полиморфизм очагов, крупные осумкованные округлые очаги, «дорожка» к корню, парные полоски уплотненных стенок дренирующего бронха;
3) несомненные признаки активности, устанавливаемые при динамическом наблюдении и выражающиеся в изменении рентгенологической картины при ретроспективном анализе флюорограмм и рентгенограмм и при короткой пробной терапии.

Решающее значение принадлежит обнаружению динамики при повторном рентгенологическом обследовании. Практика подтверждает возможность установления активности при сравнении рентгенограммы и флюорограмм, произведенных в прошлом при массовых обследованиях. При этом возможны два варианта. В одних случаях патологические тени на прошлогодней флюорограмме отсутствуют, что указывает на активность и относительную свежесть обнаруженных на снимке изменений. Иногда патологические изменения отмечаются и на предыдущей флюорограмме, но сравнение со снимком позволяет выявить динамику в виде прогрессирования (увеличение числа или размера очагов) или, наоборот, инволюции (рассасывания) очагов.

Весьма выразительной является рентгенологическая динамика при достаточно продолжительном пробном антибактериальном лечении. Она выражается в рассасывании инфильтрата, уменьшении размеров очагов, их фрагментации, исчезновении лимфангита. Стабильность рентгенологической картины говорит в пользу неактивности изменений, но отсутствие динамики убедительно свидетельствует о неактивности процесса только при нормальных клинических и лабораторных показателях.

Обнаружение микобактерий туберкулеза относится к наиболее достоверным признакам активности процесса. Для их поиска следует применять все доступные методы _ бактериоскопию, флотацию, посев. При малых формах туберкулеза микобактерии обычными способами исследования удается найти лишь в редких случаях, гораздо чаще при повторных посевах мокроты или промывных вод трахеи и бронхов. В большинстве случаев находка микобактерий при этих процессах бывает однократной, но и этого достаточно для подтверждения активности процесса (с учетом других проявлений).

Специфическая реактивность . При определении активности вспомогательное значение имеют туберкулиновые пробы. Заслуживает внимания установление виража туберкулиновой реакции у лиц молодого возраста, а также гиперергическая чувствительность.

Более значительную роль играет подкожная туберкулиновая реакция (проба Коха). До проведения пробы Коха рекомендуется установить чувствительность обследуемого, которая определяется концентрацией вводимого туберкулина и проводится с помощью кожной градуированной пробы. Для подкожной пробы рекомендуются следующие дозы: при нормергии - 20 ТЕ, при гиперергии - 10 ТЕ, а при гипергии можно применять более значительную дозу - до 100 ТЕ. Местная реакция имеет значение только при размере инфильтрата больше 20 мм. В пользу активности туберкулеза говорит появление через 24 и 48 ч общей реакции (повышение температуры тела, плохое самочувствие, ускоренная СОЭ, изменение гемограммы, увеличение количества нейтрофилов и палочкоядер-ных, уменьшение числа лимфоцитов). В настоящее время очаговая реакция (появление кашля и мокроты, болей в груди, хрипов) наблюдается редко. Наличие общей или очаговой реакции с большой вероятностью говорит об активности процесса и является достаточным основанием для назначения пробного лечения. Пробу Коха рекомендуется применять до начала химиотерапии, которая может исказить результат пробы.

Иммунологические тесты . Исследованиями М. М. Авербаха, А. Е. Рабухина и др. (1977) доказана возможность сочетанного применения подкожного введения туберкулина и тестов повышенной чувствительности замедленного типа in vitro для выявления скрытой активности туберкулеза. Больному после определения иммунологических показателей вводят под кожу туберкулин (20 ТЕ ППД-Л), через 48 ч пробу повторяют. Для этой цели применяются 2 теста повышенной чувствительности замедленного типа in vivo - реакция бласттрансформации лимфоцитов и реакция торможения миграции лейкоцитов из капилляров. По данным упомянутых авторов, с помо-шью реакции бласттрансформации лимфоцитов в сочетании с подкожной инъекцией туберкулина удается выявить скрытую активность в 79,5% , а с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов из капилляров в сочетании с подкожным введением туберкулина удается выявить скрытую активность процесса в 92,3 % случаев. Туберкулиновые провокационные пробы могут оказать существенную помощь в решении важной клинической проблемы - выявлении скрытой активности туберкулезного процесса без применения пробного лечения.

Пробное лечение . В тех случаях, когда все вышеуказанные методы не дают точного ответа на вопрос об активности туберкулезного процесса, прибегают к пробному курсу химиотерапии. Если в ходе пробного лечения не наблюдается положительной рентгенологической динамики или других признаков, указывающих на улучшение, то активность туберкулеза исключается.

Наиболее ценным препаратом при проведении пробного лечения является изониазид. Проводить пробное лечение рекомендуется в амбулаторных условиях под контролем диспансера. Но при необходимости применения более сложных методов исследования или при подозрении, что обследуемый неаккуратно принимает препараты, а также при их плохой переносимости, пожилом возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, а также в случае, если больной живет в общежитии или имеет тесный контакт с детьми, приходится поместить его в стационар при диспансере (до получения результатов посева на мико-бактерии, т. е. в среднем на срок до 3 мес). В это время обследуемый должен состоять в нулевой группе учета, а затем в зависимости от результатов пробного лечения переводиться в I или VIIB группу либо снимается с учета. Иногда в течение первого месяца пробного лечения симптомы интоксикации и физикальные проявления местного процесса (кашель, мокрота, хрипы) не исчезают, а исследование мокроты или промывных вод на неспецифическую флору дают положительный результат. В этих случаях рекомендуются препараты, воздействующие на флору, а положительный эффект после 1-2 нед такого лечения указывает на неспецифический характер изменений в легких.

Туберкулез, МБТ или TБ (сокращение от туберкулезной бациллы), в прошлом носивший название чахотка, бугорчатка или жемчужница, представляет собой широко распространенное и во многих случаях фатальное инфекционное заболевание, вызываемое различными штаммами микобактерий, обычно микобактериями туберкулеза. Обычно туберкулез атакует легкие, но также может воздействовать на любой орган. Он распространяется по воздуху, когда человек, носящий активную туберкулезную бациллу, кашляет, чихает или иным способом передает дыхательные жидкости по воздуху. Большая часть инфекций не имеет симптомов и известна как латентный туберкулез. Примерно одна из десяти латентных инфекций в конечном итоге прогрессирует в активное заболевание, которое, если остается невылеченным, убивает более 50% инфицированных. Классические симптомы активной инфекции туберкулеза включают хронический кашель с кровянистой мокротой, жар, ночную потливость и потерю веса (последнее дало основу ранее широко употребляемому названию заболевания, «чахотка»). Инфекция других органов вызывает широкий диапазон симптомов. Диагноз активного туберкулеза ставится посредством рентгенологии (обычно рентгенограмма грудной клетки), а также микроскопического исследования и микробиологической пробы жидкостей организма. Диагностика латентного туберкулеза осуществляется посредством туберкулиновой кожной пробы (TST) и/или анализов крови. Лечение является сложным и требует приема множества антибиотиков на протяжении длительного периода времени. Социальные контакты также проверяются и при необходимости подвергаются лечению. Устойчивость к антибиотикам представляет собой растущую проблему при инфекциях туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (MDR-TB). Профилактика основана на массовых обследованиях и вакцинации с использованием бациллы Кальметта-Герена. Одна треть мирового населения, предположительно, инфицирована микобактерией туберкулеза, при этом новая инфекции возникает примерно у 1% населения каждый год. В 2007 г. расчетные 13,7 миллионов хронических случаев по всему миру были активными, в то время как в 2013 г., по расчетам, возникло 9 миллионов новых случаев. В 2013 г. наблюдалось от 1,3 до 1,5 миллионов связанных с заболеванием смертей, большинство из которых возникло в развивающихся странах. Общее число случаев туберкулеза снизилось с 2006 г., а число новых случаев снизилось после 2002 г. Распространенность туберкулеза в различных регионах варьируется по всему миру; около 80% населения многих азиатских и африканских стран имеют положительные результаты туберкулиновых проб, в то время как положительный результат имеет только 5–10% населения США. Все больше людей в развивающихся странах заражается туберкулезом по причине слабой иммунной системы, что большей частью связано с высокой распространенность ВИЧ-инфекции и соответствующего развития СПИДа.

Признаки и симптомы

Туберкулез может инфицировать любую часть тела, но наиболее часто возникает в легких (известен как туберкулез легких). Внелегочный туберкулез возникает, когда туберкулез развивается за пределами легких, хотя в равной степени может сосуществовать с туберкулезом легких. Основные признаки и симптомы включают жар, озноб, ночную потливость, потерю аппетита, потерю веса и утомляемость. Также в значительной степени может наблюдаться симптом барабанных палочек.

Легочный

Если инфекция туберкулеза становится активной, она наиболее часто охватывает легкие (примерно в 90% случаев). Симптомы могут включать боль в груди и продолжительный кашель с выработкой мокроты. Приблизительно 25% людей не имеет никаких симптомов (то есть остаются «бессимптомными»). Редко, люди могут откашливать кровь в небольших количествах, а в очень редких случаях инфекция может разрушать легочную артерию или аневризму Расмуссена, что приводит к массивному кровотечению. Туберкулез может становиться хроническим заболеванием и вызывать обширное рубцевание в верхних долях легких. Верхние доли легких чаще подвержены туберкулезу, чем нижние. Причина данных различий полностью не ясна. Это может быть связано либо с лучшим потоком воздуха, либо с низким лимфодренажем в верхних долях легких.

Внелегочный

В 15–20% активных случаев инфекция распространяется за пределы легких, вызывая другие типы туберкулеза. Они совместно обозначаются как «внелегочный туберкулез». Внелегочный туберкулез наиболее часто возникает у людей с пониженным иммунитетом и маленьких детей. У страдающих ВИЧ он возникает в более чем 50% случаев. В частности, места возникновения внелегочной инфекции включают плевру (туберкулезный плеврит), центральную нервную систему (туберкулезный менингит), лимфатическую систему (скрофулез шеи), мочеполовую систему (туберкулез мочеполового тракта), а также кости и суставы (туберкулез позвоночника), среди прочих. Когда распространяется на кости, он также известен как «костный туберкулез», форма остеомиелита. В некоторых случаях разрыв туберкулезного абсцесса через кожу приводит к туберкулезной язве. Язва, которая берет начало от расположенного вблизи инфицированного лимфатического узла, безболезненна, медленно увеличивается и имеет наружный вид «замши». Потенциально более серьезная, широко распространенная форма туберкулеза носит название «диссеминированный» туберкулез, также широко известный как милиарный туберкулез. Милиарный туберкулез охватывает до 10% внелегочных случаев.

Причины

Микобактерия

Основная причина туберкулеза заключается в микобактерии туберкулеза, мелкой, аэробной, неподвижной бацилле. Высокое содержание липидов данного патогена объясняет многие его уникальные клинические характеристики. Она делится каждые 16-20 часов, что является чрезвычайно медленной скоростью по сравнению с другими бактериями, которые обычно делятся в течение менее часа. Микобактерия обладает липидным бислоем наружной мембраны. Если выполняется окрашивание по Граму, микобактерия туберкулеза либо окрашивается очень слабо как «грамположительная», либо не задерживает краску как результат высокого содержания липидов и миколевой кислоты в клеточной стенке. Микобактерия туберкулеза может выдерживать слабые дезинфектанты и выживать в условиях засухи на протяжении недель. В природе может произрастать только в клетке организма-хозяина, но поддается культивации в лаборатории. Используя гистологические красители в отношении откашлянных образцов слизи (также носит название «мокрота»), ученые могут увидеть микобактерию туберкулеза под микроскопом. Поскольку микобактерия туберкулеза сохраняет определенные штаммы даже после обработки кислотным раствором, она классифицируется как кислотоустойчивая бактерия (AFB). Наиболее распространенные кислотоустойчивые техники окрашивания включает окраску Циля-Нильсена, которая окрашивает кислотоустойчивые бактерии ярко-красный цвет, выделяющийся на синем фоне, а также аурамино-родаминовую окраску с последующей люминесцентной микроскопией. Комплекс микобактерии туберкулеза (MTBC) включает четыре другие вызывающие туберкулез микобактерии: M. bovis, M. africanum, M. canetti и M. microti. M. africanum редко встречается, но представляет собой существенную причину туберкулеза в некоторых регионах Африки. M. bovis была когда-то частой причиной туберкулеза, но введение пастеризованного молока в значительной степени устранило ее как угрозу общественному здоровью в развитых странах. M. canetti встречается редко и ограничена Африканским рогом, хотя небольшое число случаев наблюдалось у африканских эмигрантов. M. microti также редко встречается и в основном наблюдается у людей с иммунодефицитом, хотя распространенность данного патогена, возможно, была значительно занижена. Другие известные патогенные микобактерии включают M. leprae, M. avium и M. kansasii. Последние два вида классифицируются как «нетуберкулезные микобактерии» (NTM). Нетуберкулезные микобактерии не вызывают ни туберкулез, ни лепру, но являются причиной легочных заболеваний, которые напоминают туберкулез.

Факторы риска

Несколько факторов риска делает людей более предрасположенными к инфекции туберкулеза. Наиболее важный в мировом масштабе фактор риска представлен ВИЧ; 13% всех людей с туберкулезом инфицированы вирусом. В особенности это представляет проблему в субсахарной Африке, где распространенность ВИЧ достаточно высокая. Что касается людей без ВИЧ, инфицированных туберкулезом, примерно у 5–10% в течение жизни развивается активное заболевание; для сравнения, у 30% одновременно инфицированных ВИЧ развивается активное заболевание. Туберкулез тесно связан с перенаселенностью и недостаточностью питания, что делает его одной из основных болезней бедности. Таким образом, в группу повышенного риска входят: люди, употребляющие запрещенные вещества, местные жители и работники, занятые в местах, где собираются уязвимые люди (например, тюрьмы и приюты для бездомных), лишенные с медицинской точки зрения прав и необеспеченные ресурсами общества, этнические меньшинства с высоким уровнем риска, дети, находившиеся в близком контакте с пациентами группы повышенного риска, а также работники сферы здравоохранения, обслуживающие таких пациентов. Хроническое заболевание легких представляет собой другой существенный фактор риска. Силикоз повышает риск приблизительно в 30 крат. Курящие сигареты имеют примерно вдвое больший риск развития туберкулеза по сравнению с некурящими. Другие болезненные состояния также могут повышать риск развития туберкулеза. Они включают алкоголизм и сахарный диабет (трехкратное повышение). Определённые лекарственные препараты, такие как кортикостероиды и инфликсимаб (анти-αФНО моноклональные антитела), становятся факторами риска повышенной важности, особенно в развитых странах. Также существует составляющая генетической предрасположенности, общая значимость которой остаётся неопределенной.

Механизм

Передача

Когда люди с активным туберкулезом кашляют, чихают, говорят, поют или плюют, они выделяют инфекционные аэрозольные капли диаметром от 0,5 до 5,0 мкм. За одно чихание может высвободиться до 40000 капель. Каждая из данных капель может передавать заболевание, поскольку инфекционная доза туберкулеза достаточно мала (вдыхание менее чем 10 бактерий может вызвать инфекцию). Люди с продолжительным, частым или тесным контактом с людьми, страдающими туберкулезом, находятся в группе особо повышенного риска инфицирования, при этом расчетный процент заражения составляет 22%. Человек с активным, но не подвергающимся лечению туберкулезом, может заражать 10–15 (или более) людей в год. Передача возникает только от людей с активным туберкулезом – люди с латентной инфекцией, предположительно, не контагиозны. Вероятность передачи инфекции от одного человека к другому зависит от нескольких факторов, включая количество инфицированных капель, выброшенных носителем, эффективность вентиляции, продолжительность воздействия, вирулентность штамма микобактерии туберкулеза, уровень иммунитета неинфицированного человека и другие. Каскада распространения человек-человек можно избежать за счёт эффективной изоляции людей с активным («открытым») туберкулезом и постановки их на схемы приёма противотуберкулезных лекарственных препаратов. После приблизительно двух недель эффективного лечения субъекты с неустойчивой активной инфекцией, как правило, становятся незаразными для других. Если кто-то заражается, обычно требуется от трёх до четырёх недель прежде чем впервые инфицированный человек становится заразным достаточно, чтобы передавать заболевание другим.

Патогенез

Более 90% инфицированных микобактерией туберкулеза бессимптомны, то есть имеют латентную инфекцию туберкулеза (иногда называется LTBI), при этом только 10% имеют шанс, что латентная инфекция в течение жизни прогрессирует до открытой, активного туберкулеза. У людей с ВИЧ риск развития активного туберкулёза повышается примерно до 10% в год. Если эффективное лечение не предпринимается, уровень смертности для случаев активного туберкулеза составляет до 66%. Инфекция туберкулеза возникает, когда микобактерия достигает альвеолы легких, где она вторгается и размножается в эндосомах альвеолярных макрофагов. Макрофаги опознают бактерию как инородное тело и пытаются ликвидировать её с помощью фагоцитоза. Во время этого процесса бактерия обертывается макрофагом и временно хранится в мембранно-связанном пузыре, который носит название фагосома. Фагосома затем объединяется с лизосомой с целью образования фаголизосомы. В фаголизосоме клетка пытается использовать реактивные формы кислорода и кислоту, чтобы убить бактерию. Тем не менее, микобактерий туберкулёза имеет тонкую, амилоидную капсулу из миколевой кислоты, которая защищает её от этих токсических веществ. Микобактерия туберкулеза способна размножаться внутри макрофага и в конечном итоге убивает иммунную клетку. Исходный очаг инфекции находится в легких и известен как «центр Гона», как правило, расположен либо в верхней части нижней доли, либо в нижней части верхней доли. Туберкулез лёгких также может возникнуть в результате инфекции из кровотока. Очаг известен как центр Саймона и обычно располагается в верхней части легких. Данная гематогенная передача также может распространять инфекцию в более отдаленные места, такие как периферические лимфатические узлы, почки, головной мозг и кости. Заболеванию могут быть подвержены все части организма, хотя, по неизвестным причинам, он редко воздействует на сердце, скелетные мышцы, поджелудочную железу или щитовидную железу. Туберкулез классифицируется как одно из гранулематозных воспалительных заболеваний. Макрофаги, T-лимфоциты, B-лимфоциты и фибробласты соединяются, образуя гранулемы, с лимфоцитами, окружающими инфицированные макрофаги. Когда другие макрофаги атакуют инфицированный макрофаг, они соединяются вместе, образуя гигантскую многоядерную клетку в альвеолярной полости. Гранулема может препятствовать распространению микобактерий и обеспечивать локальную среду для взаимодействия клеток иммунной системы. Тем не менее, более недавние факты свидетельствуют, что бактерии используют гранулему с целью избежать разрушения иммунной системой хозяина. Макрофаги и дендритные клетки в гранулемах не способны представлять антиген к лимфоцитам; таким образом, иммунная реакция подавлена. Бактерии внутри гранулемы могут стать неактивными, вызывая латентную инфекцию. Другое свойство гранулемы заключается в развитии патологической клеточной смерти (некроза) в центре туберкул. Если смотреть невооруженным глазом, это имеет структуру мягкого, белого сыра и определяется как творожистый некроз. Если бактерии туберкулеза попадают в кровоток из поврежденной ткани, они могут распространяться по всему организму и вызывать множество очагов инфекции, все из которых выглядят как мелкие, белые туберкулы в тканях. Это представляет собой тяжелую форму туберкулеза, наиболее часто встречающуюся у маленьких детей и людей с ВИЧ, которая носит название милиарный туберкулез. Люди с таким распространенным туберкулезом имеют высокую долю смертности даже при лечении (около 30%). У многих людей инфекция преодолевается и идет на убыль. Разрушение ткани и некроз часто выравниваются посредством заживления и фиброза. Затронутая ткань замещается рубцами и полостями, заполненными казеозным творожистым материалом. Во время активной болезни некоторые из данных полостей присоединяются к дыхательным путям бронхов и данный материал может отхаркиваться. Он содержит живые бактерии, таким образом, может распространять инфекцию. Лечение соответствующими антибиотиками убивает бактерии и дает возможность заживления. В результате лечения затронутые области в конечном итоге замещаются рубцовой тканью.

Диагностика

Активный туберкулез

Диагностика активного туберкулеза, основанная всего лишь на признаках и симптомах, затруднительна, поскольку представляет собой диагностирование заболевания у тех, чей иммунитет подавлен. Диагноз туберкулез, тем не менее, должен приниматься во внимание среди тех, чьи симптомы заболевания легких или системные симптомы длятся более двух недель. Рентгенограмма грудной клетки и множественные посевы мокроты в отношении кислотоустойчивых бацилл представляют собой типичную часть первичного обследования. Анализы секреции интерферона-γ и туберкулиновые кожные пробы имеют незначительное применение в развивающихся странах. Анализы высвобождения интерферона-гамма имеют аналогичные ограничения в отношении людей с ВИЧ. Окончательный диагноз туберкулеза ставится в результате выявления микобактерии туберкулеза в клинической пробе (например, мокроте, гное или биопсии ткани). Тем не менее, затруднительный процесс культивирования для данного медленнорастущего организма может занять от двух до шести недель для посева крови и мокроты. Таким образом, лечение часто начинается до того, как наличие культур в пробах подтверждено. Тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот и тестирование аденозиндиаминазы могут дать возможность быстрой диагностики туберкулеза. Данные тесты, тем не менее, не рекомендуются в плановом порядке, поскольку они редко оказывают влияние на лечение человека. Анализы крови для обнаружения антител не обладают специфичностью или чувствительностью, таким образом, не рекомендуются.

Латентный туберкулез

Туберкулиновая кожная проба Манту часто используется для проверки людей в группе повышенного риска развития туберкулеза. Те, кто ранее был иммунизирован, может давать ложноположительный результат. Результат тестирования может быть ложноотрицательным у людей с саркоидозом, лимфомой Ходжкина, недостаточностью питания или, что особенно важно, у тех, кто имел истинный активный туберкулез. Анализы секреции интерферона-гамма (IGRA) с использованием проб крови рекомендуются для тех, кто имеет положительный результат пробы Манту. Они не подвергались иммунизации или воздействию большого количества экзогенных микобактерий, таким образом, дают меньшее число ложноположительных результатов. Тем не менее, они подвергаются воздействию M. szulgai, M. marinum и M. kansasii. Чувствительность анализов секреции интерферона-гамма повышается при использовании в дополнение к кожной пробе, но они могут быть менее чувствительны, чем кожная проба, когда используются в отдельности.

Профилактика

Профилактика туберкулеза и меры по управлению главным образом основываются на вакцинации новорожденных, а также обнаружении и соответствующем лечении активных случаев. Всемирная организации здравоохранения достигла некоторых успехов за счет улучшенных схем лечения, а также незначительного снижения числа случаев.

Вакцины

Единственная доступная вакцина по данным 2011 г. представлена бациллой Кальметта-Герена (BCG). У детей она снижает риск заражения инфекцией на 20% и риск перехода инфекции в активное заболевание примерно на 60%. Представляет собой наиболее широко используемую вакцину в мировом масштабе, при этом вакцинируется примерно 90% всех детей. Вызванный ей иммунитет снижается по прошествии приблизительно десяти лет. Поскольку туберкулез редко встречается в большей части Канады, Великобритании и США, BCG применяется только в отношении людей в группе повышенного риска. Отчасти, доводы против использования вакцины заключаются в том, что она делает туберкулиновую кожную пробу ложноположительной, при этом не используется при проверке. На сегодняшний день в разработке находится несколько новых вакцин.

Общественное здравоохранение

Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез «угрозой мировому здравоохранению» в 1993 г., а в 2006 г. Партнерство по борьбе с туберкулезом разработало Глобальный план по борьбе с туберкулезом, который нацелен на сохранение 14 миллионов жизней с периода его запуска и до 2015 г. Несколько целей, которые он поставил перед собой, вряд ли будут достигнуты до 2015 г., главным образом в связи с повышением числа случаев ВИЧ-обусловленного туберкулеза и случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Система классификации туберкулеза, разработанная Американским торакальным обществом, преимущественно используется в программах общественного здравоохранения.

Управление

В лечении туберкулеза используются антибиотики с целью уничтожения бактерий. Эффективное лечение туберкулеза затруднительно в связи с необычной структурой и химическим составом клеточной стенки микобактерии, которая препятствует проникновению препаратов и делает многие антибиотики неэффективными. Два наиболее широко применяемых антибиотика – это изониазид и рифампицин, при этом лечение может быть продолжительным и занять несколько месяцев. В лечении латентного туберкулеза обычно используется один антибиотик, в то время как активный туберкулез лучше поддается лечению сочетанием нескольких антибиотиков с целью снижения риска, что у бактерий разовьется устойчивость к антибиотику. Люди с латентными инфекциями также подвергаются лечению с целью предотвращения прогрессирования в активный туберкулез позже. Лечение под непосредственным наблюдением, например, медицинский работник, наблюдающий прием пациентом лекарственных препаратов, рекомендуется ВОЗ в качестве меры по снижению числа людей, не принимающих антибиотики надлежащим образом. Доказательства в поддержку данной практики по сравнению с людьми, самостоятельно принимающими лекарственные препараты, недостаточные. Методы напоминания людям о важности лечения, тем не менее, кажутся эффективными.

Новый эпизод

Рекомендуемое лечение впервые выявленного туберкулеза легких, по данным 2010 г., представлено приемом сочетания антибиотиков, включающих рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол в течение первых двух месяцев, и прием только рифампицина и изониазида в течение последних четырех месяцев. Когда устойчивость к изониазиду высокая, в качестве альтернативы в течение последних четырех месяцев может добавляться этамбутол.

Рецидив

При рецидиве туберкулеза перед определением лечения важную роль играет тестирование на предмет того, какой антибиотик чувствителен. Если выявлен множественный лекарственно-устойчивый туберкулез, рекомендуется лечение как минимум четырьмя эффективными антибиотиками на протяжении от 18 до 24 месяцев.

Устойчивость к лекарственным препаратам

Первичная устойчивость возникает, когда человек заражается устойчивым штаммом микобактерии туберкулеза. У человека с полностью чувствительным туберкулезом может развиться вторичная (приобретенная) устойчивость во время терапии по причине неадекватного лечения, ненадлежащего соблюдения предписанной схемы лечения (несоблюдение пациентом инструкций) или применения лекарственных препаратов низкого качества. Лекарственно-устойчивый туберкулез представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения во многих развивающихся странах, поскольку его лечение длительно и требует более дорогостоящих лекарственных препаратов. Туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью определяется как устойчивый к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первой линии: рифампицину и изониазиду. Туберкулез с расширенной лекарственной устойчивостью также устойчив к трем и более из шести классов антибиотиков второй линии. Туберкулез с полной лекарственной устойчивостью устойчив ко всем применяемым на сегодняшний день лекарственным препаратам. Впервые был выявлен в 2003 г. в Италии, но о нем часто не сообщалось до 2012 г., также наблюдался в Иране и Индии. Бадаквилин экспериментально используется в лечении туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью. XDR-TB – это понятие, в некоторых случаях использующееся для определения туберкулеза с расширенной устойчивостью, при этом он составляет один из десяти случаев туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью. Случаи туберкулеза с расширенной лекарственной устойчивостью выявлялись в более чем 90% стран.

Прогноз

Риск возобновления повышается при подавлении иммунитета, таком как вызванное ВИЧ-инфекцией. У людей, одновременно инфицированных микобактерией туберкулеза и ВИЧ, риск возобновления повышается до 10% в год. Исследования, использовавшие ДНК-генотипоскопию штаммов микобактерии туберкулеза, показали, что повторное инфицирование в большей степени способствует рецидиву туберкулеза, чем ранее предполагалось, по расчетам, это может охватывать более чем 50% случаев возобновления в регионах, где туберкулез широко распространен. Шанс смерти от туберкулеза составляет примерно 4% по состоянию на 2008 г., снизившись с 8% в 1995 г.

Эпидемиология

Примерно одна треть мирового населения инфицирована микобактерией туберкулеза, при этом новая инфекция возникает приблизительно у 1% населения каждый год. Тем не менее, большинство инфекций микобактерии туберкулеза не вызывает туберкулез, при этом 90–95% инфекций остаются бессимптомными. В 2012 г. расчетные 8,6 миллионов хронических случаев были активными. В 2010 г. было диагностировано 8,8 миллионов новых случаев туберкулеза, при этом наблюдалось 1,20–1,45 миллионов смертей, большинство из которых возникло в развивающихся странах. Из этих 1,45 миллионов смертей около 0,35 миллионов составляют инфицированные ВИЧ. Туберкулез представляет собой вторую наиболее распространенную причину смерти от инфекционных заболеваний (после связанных с ВИЧ/СПИД). Общее число случаев туберкулеза с 2005 г. снизилось, в то время как число новых случаев снизилось с 2002 г. Китай, в частности, достиг значительного прогресса в виде приблизительно 80% снижения доли смертности с 1990 по 2010 г. Число новых случаев снизилось на 17% в период 2004–2014 гг. Туберкулез более распространен в развивающихся странах; приблизительно 80% населения во многих азиатских и африканских странах имеют положительные результаты туберкулиновых проб, в то время как только 5–10% населения США имеют положительные результаты. Надежды на полный контроль заболевания были резко разрушены по причине нескольких факторов, включая затруднительность разработки эффективной вакцины, дорогостоящий и требующий времени процесс диагностики, необходимость многомесячного лечения, повышение числа случаев ВИЧ-обусловленного туберкулеза, а также появление лекарственно-устойчивых случаев в 1980-х. В 2007 г. страной с наивысшей расчетной встречаемостью туберкулеза являлся Свазиленд со значением в 1200 случаев на 100000 людей. Индия обладает наибольшей общей встречаемостью с расчетным значением в 2,0 миллиона новых случаев. В развитых странах туберкулез менее распространен и встречается в основном в городских зонах. Значения на 100000 людей в различных регионах мира составляли: в мировом масштабе 178, Африка 332, Америки 36, Восточное Средиземноморье 173, Европа 63, Юго-Восточная Азия 278 и западная часть Тихого океана 139 по данным 2010 г. В Канаде и Австралии туберкулез долгое время был распространен среди коренного народа, особенно в удаленных районах. В США среди коренных американцев наблюдалась в пять крат большая смертность от туберкулеза, а расовые и этнические меньшинства охватывают 84% всех сообщенных случаев туберкулеза. Распространенность туберкулеза меняется с возрастом. В Африке туберкулезу подвержены в первую очередь подростки и молодежь. Тем не менее, в странах, где встречаемость была резко снижена (таких как США), туберкулез главным образом представляет собой болезнь пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом (факторы риска перечислены выше). В мировом масштабе 22 «особо болезненных» государства или страны вместе охватывают 80% случаев, а также 83% смертельных исходов.

История

Туберкулез обнаруживался у людей со времен античности. Наиболее раннее точное выявление микобактерии туберкулеза - свидетельство наличия заболевания в останках бизона в Вайоминге, которые датируются примерно 17000 годами назад. Тем не менее, происходит ли туберкулез от жвачных животных, передавшись затем человеку, или он разошелся от общего предшественника, на сегодняшний день не ясно. Сравнение генов комплекса микобактерии туберкулеза (MTBC) у людей с MTBC у животных свидетельствует, что люди не получали MTBC от животных в процессе одомашнивания, как утверждалось ранее. Оба штамма бактерии туберкулеза имеют общего предшественника, который инфицировал человека уже во время неолитической революции. Скелетные останки показали, что доисторические люди (4000 лет до н.э.) имели туберкулез, а исследователи обнаружили туберкулезное разложение в позвоночниках египетских мумий, датируемых 3000–2400 гг. до н.э. Генетические исследования показывают, что туберкулез существовал в Америках примерно с 100 г. н.э. Туберкулез представляет собой греческое слово для обозначения чахотки, старого понятия для описания туберкулеза легких; около 460 г. до н.э. Гиппократ признал туберкулез как наиболее распространенное заболевание всех времен. Как говорилось, он проявлялся как жар и отхаркивание крови и практически всегда был фатален. До Промышленной революции фольклор часто связывал туберкулез с вампирами. Когда один член семьи умирал от туберкулеза, другие инфицированные члены семьи медленно теряли здоровье. Люди верили, что это вызвано тем, что первый умерший от туберкулеза высасывал жизнь из других членов семьи. Хотя легочная форма, связанная с туберкулами, была определена как патология доктором Ричардом Мортоном в 1689 г., в связи со множеством симптомов туберкулез не признавался в качестве отдельного заболевания до 1820-х. Он не носил названия «туберкулез» до 1839 г., пока не был назван так Дж. Л. Шенлейном. В период с 1838 по1845 г. доктор Джон Кроган, собственник Мамонтовой пещеры, привел несколько человек с туберкулезом в пещеру в надежде вылечить заболевание за счет постоянной температуры и чистого пещерного воздуха; они умерли в течение года. Герман Бремер открыл первый туберкулезный санаторий в 1859 г. в Герберсдорфе (в наши дни Соколовско), Силезия. Бацилла, вызывающая туберкулез, микобактерия туберкулеза, была обнаружена и описана 24 марта 1882 г. Робертом Кохом. За свое открытие он получил Нобелевскую премию в области физиологии и медицины в 1905 г. Кох не верил, что туберкулез крупного рогатого скота и человека был одинаков, что препятствовало определению инфицированного молока в качестве источника инфекции. Позже, риск передачи из данного источника был резко снижен за счет изобретения процесса пастеризации. Кох объявил о глицериновом экстракте бациллы туберкулеза как о «лекарстве» от туберкулеза в 1890 г., дав ему название «туберкулин». В то время как не был эффективен, позднее он был успешно адаптирован в качестве проверочного теста на наличие предсимптоматического туберкулеза. Альберт Кальметт и Камиль Герен достигли первого настоящего успеха в иммунизации против туберкулеза в 1906 г., используя ослабленные штаммы туберкулеза крупного рогатого скота. Вакцина была названа бациллой Кальметта-Герена (BCG). Вакцина впервые была использована в отношении человека в 1921 г. во Франции, но получила широкую признательность в США, Великобритании и Германии только после Второй мировой войны. Туберкулез вызвал наиболее сильное общественное беспокойство в XIX и раннем XX веках как эндемическое заболевание городской нищеты. В 1815 г. одна из четырех смертей в Англии была связана с «чахоткой». До 1918 г. Одна из шести смертей во Франции также была вызвана туберкулезом. После того как было выявлено, что туберкулез заразен, в1880-х, он был внесен в перечень болезней, подлежащих обязательной регистрации в Великобритании; были начаты кампании с целью предотвращения чихания в общественных местах, а инфицированным беднякам «настоятельно рекомендовалось» поступление в санатории, которые напоминали тюрьмы (санатории для среднего и высшего классов предлагали превосходный медицинский уход и постоянное наблюдение медицинского персонала). Несмотря на (предположительную) пользу от «свежего воздуха» и работников санатория, даже в наилучших условиях, 50% поступивших в санатории умерли в течение пяти лет (около 1916 г.). В Европе распространенность туберкулеза начала расти в начале 1600-х и достигла пикового уровня в 1800-х, когда туберкулез вызывал около 25% всех смертей. До 1950-х смертность была снижена примерно на 90%. Улучшения в области общественного здравоохранения начали значительно снижать распространенность туберкулеза даже до появления стрептомицина и других антибиотиков, хотя заболевание оставалось существенной угрозой общественному здоровью до такой степени, что когда в Великобритании был образован Совет по исследованиям в области медицины в 1913 г., его внимание было нацелено в первую очередь на исследования туберкулеза. В 1946 г. разработка антибиотика стрептомицина сделала эффективное лечение и исцеление от туберкулеза реальностью. До введения данного лекарственного препарата единственным лечением (за исключением санаториев) была хирургическая операция, включая «процедуру пневмоторакса», которая включает сжатие инфицированного легкого до состояния «покоя», что давало возможность туберкулезному повреждению зажить. По причине неотложной природы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, хирургическое вмешательство было повторно введено в качестве дополнительного способа лечения в рамках общепринятого стандарта при лечении инфекций туберкулеза. Применяемые на сегодняшний день хирургические операции включают удаление патологических грудных полостей («булл») в легких с целью снижения количества бактерий и воздействия оставшихся бактерий на препараты в кровотоке, таким образом, одновременно снижая общую бактериальную нагрузку и повышая эффективность системной терапии антибиотиками. Надежды на полное устранение туберкулеза (ср. оспа) среди населения были разрушены после роста числа лекарственно-устойчивых штаммов в 1980-х. Последующее возрождение туберкулеза привело к появлению декларации об угрозе Всемирной охране здоровья от Всемирной организации здравоохранения в 1993 г.

Общество и культура

Меры общественного здравоохранения

Всемирная организация здравоохранения, Фонд Билла и Мелинды Гейтс, а также правительство США выделили субсидии на быстродействующие диагностические тесты на туберкулез для использования в странах с низким и средним уровнем доходов. В дополнение к быстрому действию, тест мог определить, существует ли устойчивость к антибиотику рифампицину, что помогало распознать туберкулез с множественной устойчивостью к лекарственным препаратам, а также давал точные результаты для тех, кто одновременно был инфицирован ВИЧ. Многие необеспеченные ресурсами области по данным 2011 г. имели доступ только к микроскопии мокроты. Индия имела максимальное число случаев туберкулеза в мировом масштабе в 2010 г., в частности, в связи с плохим контролем заболевания в рамках личного и общественного здравоохранения. Программы, такие как Пересмотренная национальная программа по борьбе с туберкулезом, действуют с целью снижения уровня заболеваемости среди людей, обращающихся к системе общественного здравоохранения. Отчет относительно здравоохранения компании «Экономист интеллидженс юнит» обсуждал равнодушие и обращался с призывом к увеличению финансирования. Отчет приводил среди прочих слова Лючики Дитуи »[Туберкулез] подобен сироте. Он обделен вниманием даже в странах с высоким уровнем распространенности заболевания и часто пренебрегается донорами и инвесторами в области здравоохранения». Медленный прогресс привел к разочарованию, выраженному исполнительным директором Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией – Марком Дибулом: «Мы обладаем средствами положить конец туберкулезу как пандемической угрозе и угрозе общественному здоровью на планете, но не делаем этого». Несколько международных организаций добилось большей прозрачности в лечении, и все больше стран дали обязательные к исполнению поручения правительству, хотя их соблюдение часто поверхностное. Коммерческие поставщики лечения могут нередко перегружать препаратами второй линии, а также добавочными средствами лечения, способствуя спросу для дальнейшей регуляции. Правительство Бразилии обеспечило универсальную медицинскую помощь при туберкулезе, которая облегчила данную проблему. Наоборот, падение распространенности инфекции туберкулеза может быть не связано с количеством программ, направленных на снижение степени распространенности инфекции, но может быть отнесено к повышенному уровню образования, доходов и здоровья населения. Затраты на заболевание, как было рассчитано Всемирным банком в 2009 г., могут превышать 150 миллиардов USD в год в странах «с высокой распространенностью заболевания». Отсутствие прогресса в эрадикации заболевания также может быть связано с недостатком наблюдения за пациентами – как среди 250 тысяч сельских мигрантов в Китае.

Социальное отторжение

Исследования

Бацилла Кальметта-Герена имеет ограничения, при этом постоянно ведутся исследования в отношении разработки новой вакцины против туберкулеза. Несколько потенциальных кандидатов на сегодняшний день находится на фазе I и II клинических исследований. В попытке улучшить эффективность доступных вакцин применяется два подхода. Первый подход включает добавление к бацилле Кальметта-Герена субъединичной вакцины, в то время как другая стратегия заключается в попытке создать новые и лучшие живые вакцины. MVA85A, пример субъединичной вакцины, на сегодняшний день подвергается исследованиям в Южной Африке и основана на генетически модифицированном вирусе осповакцины. Есть надежда, что вакцины играют существенную роль в лечение как латентного, так и активного заболевания. Поощряя дальнейшие открытия, исследователи и политические лица способствуют введению новых экономических моделей разработки вакцины, включая премии, налоговые льготы и предварительные обязательства по будущим закупкам. Несколько групп, включая Партнерство по борьбе с туберкулезом, Южноафриканскую инициативу по разработке вакцины против туберкулеза и Глобальный фонд противотуберкулезной вакцины Аэрас, вовлечены в исследования. Среди них Глобальный фонд противотуберкулезной вакцины Аэрас получил в дар более 280 миллионов USD от Фонда Билла и Мелинды Гейтс на разработку и лицензирование улучшенной вакцины против туберкулеза для использования в странах с повышенной распространенностью заболевания. Несколько лекарственных препаратов исследовалось в отношении туберкулеза, устойчивого ко многим препаратам, включая бедаквилин и деламанид. Бедаквилин был утвержден Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами США (FDA) в конце 2012 г. Безопасность и эффективность данных агентов все же не ясна, поскольку основывается на сравнительно небольших исследованиях. Тем не менее, имеющиеся данные свидетельствуют, что пациенты, принимавшие бедаквилин в дополнение к стандартной терапии против туберкулеза, умирают в пять раз чаще, чем те, которые не принимают новый препарат, что привело к появлению в медицинских журналах статей, поднимающих вопросы политики здравоохранения относительно того, по какой причине FDA утвердила препарат и имеются ли финансовые связи с компанией, производящей бедаквилин, которые повлияли на поддержку врачами данного препарата.

Другие животные

Мы рассказали, как просто заполучить туберкулезную палочку. Но ее попадание в организм не всегда означает болезнь, возможны два варианта развития событий:

Инфицированность туберкулезом или латентная туберкулезная инфекция
Активный туберкулез (собственно, заболевание)

Что такое латентная туберкулезная инфекция

Иммунитет большинства людей, вдохнувших микобактерии туберкулеза , справляется с проблемой, останавливая рост и размножение инфекционного агента. Бактерии становятся неактивными, но они живые и позднее могут активизироваться. Это состояние называется латентная (или скрытая) туберкулезная инфекция . Ее признаки:

Нет никаких симптомов
Человек не чувствует себя больным
Он не может заразить других людей
Обычно у него положительные кожные тесты на туберкулез (проба Манту , Диаскинтест) и анализы крови (например, квантифероновый тест).
У них может развиться туберкулез, если они не получали профилактического лечения

Большинство инфицированных людей (85%) никогда не заболеет туберкулезом, у них микобактерия остается неактивной в течение всей жизни. Однако у других людей, особенно при ослаблении иммунной системы вследствие хронических заболеваний, микобактерии становятся активными, начинают размножаться и вызывают активный туберкулез.

Профилактическое лечение назначают обычно в группах высокого риска заболевания туберкулезом. Для того, чтобы эффективно уничтожить микобактерии туберкулеза, длительность приема лекарств должна быть не менее 6-9 месяцев (хотя в России рекомендуется прием в течение 2-3 месяцев).

Важно: Если у вас есть латентная туберкулезная инфекция, то туберкулезная палочка в организме «спит», и вы не чувствуете себя больным. Однако, чтобы уничтожить эту палочку, нужны противотуберкулезные препараты. Даже если это "спящие" палочки, они все равно могут вызвать болезнь - они активизируются, начинают размножаться, и человек заболевает. Единственный способ это предотвратить – это прием противотуберкулезных препаратов.

Об активном туберкулезе

«Активный туберкулез» - это ситуация, когда в организме присутствуют активно размножающиеся микобактерии, человек плохо себя чувствует и может заражать других. Если у вас есть активный туберкулез:

У вас в организме имеются активно растущие и размножающиеся микобактерии туберкулеза. Жалобы при этом: слабость, кашель, потеря веса, быстрая утомляемость, ознобы, ночная потливость – которые продолжаются до того, как человек получит эффективную терапию.
Вы можете заразить туберкулезом членов семьи, друзей, и других людей, если вы не будете аккуратно принимать противотуберкулезные препараты.
Обычно, после того, как вы принимали противотуберкулезные препараты в течение нескольких недель, вероятность заражения других людей значительно уменьшается.
Для излечения туберкулеза нужно принимать противотуберкулезные препараты по крайней мене в течение 6 месяцев.