Саркоидоз является системным заболеванием, который относится к «доброкачественному» лимфогранулематозу. И. В. Давыдовский считает, что саркоидоз можно причислить к ретикуло-эндотелиозам. Это хроническое заболевание, при котором поражаются кожа, лимфатические узлы, слюнные железы, легкие и кости. В коже образуются мягкие узелки размером от одного до нескольких сантиметров. Часто увеличены лимфатические узлы, подчелюстные и околоушные железы. В легких картина напоминает милиарный туберкулез . На рентгенограммах в пальцах кистей и стоп обнаруживаются небольшие кисты. У некоторых больных отмечается увеличение слюнных желез и воспаление сосудистой оболочки глаза - увеопаротит.

Поражения нервной системы при саркоидозе встречаются редко, но о них важно знать, так как они могут явиться причиной быстрой смерти больного.

Чаще всего наблюдаются двусторонние параличи лицевых нервов, нередко в сочетании с паротитом, от которого, однако, они не зависят, ибо часто появляются еще до возникновения паротита. Описаны также невриты и атрофии зрительных нервов, поражения глазодвигательных нервов, IX-XI пары черепных нервов, нарушения слуха.

Встречаются сочетания параличей черепных нервов с поражениями периферических спинальных нервов (вовлекаются отдельные нервы или развивается картина полиневрита). При этом возникают параличи мышц конечностей, расстройства чувствительности и рефлексов.

Реже вовлекается в процесс центральная нервная система: в литературе описано более 60 случаев поражений мозга при саркоидозе . Чаще всего встречается синдром повышения внутричерепного давления (псевдотумор) и хронического оптохиазмального арахноидита. Пеннель отмечает, что в 18 из 51 опубликованных случаев наблюдалось несахарное мочеизнурение, а в 5 - адипозо-генитальный синдром.

Описаны также общие джексоновские эпилептические припадки, гемиплегии, афазии, гемианопсии, психические нарушения. Поражения спинного и продолговатого мозга могут принимать характер дегенеративного страдания или опухоли.

Иногда болезнь протекает как диффузный менингит с ригидностью затылка и симптомами Кернига и Брудзинского. Изменения спинномозговой жидкости - повышенное содержание белка, небольшой плеоцитоз и понижение содержания сахара - встречаются в половине случаев поражения нервной системы при саркоидозе.

Клиническая картина со стороны нервной системы отличается, таким образом, исключительным разнообразием и зависит от того, какую область захватывает патологический процесс.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают два типа поражения. Первый тип - диффузный гранулематозный менингит, особенно часто локализующийся в области воронки межуточного мозга, гипофиза, на дне III желудочка, причем гранулемы не проникают и вещество мозга, но вызывают сдавление черепных нервов и хиазмы, атрофию зрительных нервов, а также гидроцефалию с признаками повышения внутричерепного давления. При втором типе гранулемы более ограничены, небольших размеров и располагаются в веществе мозга. При микроскопическом исследовании в оболочках и веществе мозга, как и в других органах, обнаруживаются скопления эпителиоидных клеток с небольшим количеством гигантских клеток. По краям эпителиоидных островков видны скопления лимфоцитов. Отсутствие казеозного некроза резко отличает саркоидоз от туберкулеза.

Этиология саркоидоза до настоящего времени неизвестна . Существуют три гипотезы. Согласно одной болезнь обусловлена туберкулезом, по другой - саркоидоз вызывается самостоятельным, еще не обнаруженным инфекционным агентом и, наконец, в последнее время приводятся факты в пользу предположения, что болезнь является своеобразным гиперергическим синдромом, который может быть вызван различными причинами. Если это предположение окажется правильным, то саркоидоз можно будет отнести к группе коллагенозов, подобно узелковому периартерииту или красной волчанке .

Приведем наблюдение.

Больной Б., 22 лет, поступил 25/VII в нервное отделение клинической больницы № 4. В прошлом ничем не болел. В марте впервые отметил ухудшение зрения, больше правого глаза, которое постепенно прогрессировало. В августе был демобилизован с диагнозом вторичной атрофии зрительных нервов. В октябре 1957 г. стал понижаться слух на оба уха. В течение следующих 2 месяцев развился двусторонний паралич лицевых нервов. Речь приобрела носовой оттенок, стал поперхиваться при еде. В ноябре отмечалось покраснение левого глаза, которое рассматривалось как простой конъюнктивит. Больной с трудом стал открывать рот, прибегая к помощи руки.

При поступлении: сознание ясное. Лимфатические узлы не увеличены. Внутренние органы без отклонений.

Острота зрения справа - 0,08, слева -0,1. На дне обоих глаз частичная атрофия зрительных нервов. Сила жевательных мышц ослаблена.

Двусторонний периферический паралич лицевых нервов. Резкое двустороннее снижение слуха. Речь дизартрична. Поперхивание при еде. Язык высовывает с трудом, мышцы его атрофичны. Атрофия мышц кистей рук и понижение силы в них. Сухожильные рефлексы на руках вызываются, но несколько снижены.

При рентгенографии черепа костных изменений не обнаружено. Анализ крови: НЬ 78%, л. 6900, э. 1°/о, п. 1%, с. 69%, лимф. 25%, мои. 4%; РОЭ 5 мм в час. Спинномозговая жидкость: давление 120 мм водяного столба, белок 0,6%, цитоз - 2. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. Моча нормальная .

Наличие двустороннего поражения лицевых нервов, двустороннего нарушения слуха, поражения каудальной группы черепных нервов при отсутствии каких-либо указаний на вовлечение в заболевание проводниковых систем мозгового ствола не оставляют сомнений в том, что патологический процесс локализовался на основании мозга. Медленное развитие болезни, захватывающей один черепной нерв за другим, при отсутствии плеоцитоза в спинномозговой жидкости, свидетельствовало против воспалительного процесса в оболочках. Опухоль основания мозга исключается на основании относительно доброкачественного течения болезни и сочетания поражения глазных нервов с поражениями других черепных нервов при полной сохранности всех глазодвигательных нервов. Такой «перерыв» непонятен при «ползущей» по основанию мозга опухоли, но возможен, если компрессия черепных нервов осуществляется рассеянными гранулемами, как это наблюдается при саркоидозе.

Большое диагностическое значение имеет двусторонний паралич лицевых нервов. Джефферсон, собравший большой материал о саркоидозе нервной системы, пишет по этому поводу: «Одновременный двусторонний паралич лицевых нервов является достаточным для предположения о саркоидозе, так как диплегия лицевых нервов исключительно редко вызывается другими причинами ». Резкое ограничение раскрывания рта можно объяснить лишь механической причиной, вероятно, увеличением околоушных желез, которое нередко наблюдается при саркоидозе.

Диагноз саркоидоза нервной системы не труден, когда имеются признаки поражения других органов: узлы или бляшки на коже, увеличение слюнных желез или лимфатических узлов, поражения легких, иридоциклит. При отсутствии этих данных диагноз представляет очень сложную задачу, окончательное решение которой возможно лишь при гистологическом исследовании взятого для биопсии материала во время краниотомии или ламинэктомии.

Течение болезни медленное, с ремиссиями и обострениями. Иногда вовлечение в патологический процесс различных органов происходит в виде отдельных эпизодов. Болезнь считается доброкачественной, так как нередко наблюдаются длительные спонтанные ремиссии.

Вовлечение в процесс нервной системы ухудшает течение болезни и может повести к смерти.

Применявшиеся до последнего времени средства лечения саркоидоза не были эффективными. С введением в терапию адренокортикотропного гормона и кортизона появились сообщения об успешном их применении и при саркоидозе.

Актуальность . Каждый невролог должен знать о саркаидозе не меньше чем, к примеру, об острых нарушениях мозгового кровообращения. Это обусловлено, во-первых, достаточно высокой заболеваемостью саркоидозом и распространенностью саркоидоза в России (! саркоидоз перестал быть редкостью), во-вторых, высокой частотой случаев поражения нервной системы у пациентов болеющих саркаидозом, и, в-третьих, возможностью поражения при саркаидозе любых отделов центральной и периферической нервной системы в отдельности или в различном сочетании.

Саркаидоз . Наиболее емким можно считать следующее определение: саркоидоз (болезнь Бенье – Бека - Шаумана) - мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием саркоидных гранулем (эпителиоидно-клеточных неказеифицирующих гранулем [в центре гранулемы отсутствует казеозный некроз - в отличие от туберкулезной гранулемы*]) с наиболее частым поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких (встречается более чем в 90% случаев), кожи, глаз и печени, и имеющее преимущественно хроническое волнообразное течение [* - при саркоидозе возможно развитие центрального некроза, однако, он, как правило, точечный, плохо визуализирующийся].

Саркоидоз является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого ведущим является аутоиммунный механизм в ответ на неустановленный антиген, приводящий к образованию саркоидных гранулем.

Считают, что саркоидоз, как и другие сходные с ним варианты гранулематозного воспаления, формируется преимущественно у исходно предрасположенных лиц. Обсуждается роль инфекций (туберкулез, бруцеллез, туляремия, хламидиоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и т.д.; отдельные виды вирусов: вирус гепатита С, вирус герпеса, вирус JC), а также профессионально-обусловленных факторов (бериллиоз, пневмокониоз). Вызвать гранулематозные изменения в легких, сходные с саркоидозом может вдыхание металлической пыли или дыма. Антигенными свойствами, способностью стимулировать образование гранулем обладают пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов (лантаноидов), титана и циркония. Представляют также интерес гранулематозные реакции, являющиеся вторичными, например при опухолях (при этом клинические проявления саркоидо-подобной реакции могут возникать независимо от стадии опухолевого поражения). Возможно сочетание саркоидного гранулематоза с аутоиммунными нарушениями: имеются описания внутригрудной лимфаденопатии и изменений в легких при ревматоидном артрите, системной красной волчанке. Генетические факторы имеют несомненное значение в развитии болезни, в пользу чего свидетельствуют семейные случаи саркоидоза и результаты типирования HLA-системы. Неоднократно изучались взаимосвязи саркоидоза с HLA-A1, B8-, DR5- и DR17-локусами.

Патоморфологически саркоидная гранулема представлена различными субпопуляциями активированных макрофагов, многоядерных гигантских клеток, лимфоцитов, центральных СD4+ и периферических СD8+ клеток. Гранулемы имеет четко очерченные центральную и периферическую зоны (части). Центральная часть гранулемы выполнена в основном макрофагами, а по периферии расположены эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки. Отечественные авторы выделяю три стадии формирования гранулемы: пролиферативную, гранулематозную и фиброзно-гиалинозную.

Что такое гранулема ? Независимо от этиологии все гранулемы, в том числе и инфекционные, построены по общему гистогенетическому плану. Основной клеткой каждой гранулемы являются не местные клетки, а макрофаги, мононуклеарные клетки, фагоциты, потомки клеточной моноцитарной линии, возникающей из стволовой клетки костного мозга. В последнем клетки этой линии проходят путь развития от монобласта до промоноцита и моноцита. Из костного мозга моноциты попадают в общий кровоток и капилляры тканей и органов, а затем через стенку венулярного колена микроциркуляторного русла мигрируют в ткани. Здесь моноциты преобразуются и фиксированные макрофаги-резиденты, которые приобретают некоторые особые качества и новые наименования. При формировании гранулем моноцитогенные (гематогенного генеза) макрофаги накапливаются в очаге повреждения. В иммунной гранулеме макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки. Последние рассматриваются как маркеры наличия иммунного механизма в гранулемо-образовании. Это хорошо показано в гранулемах, вызываемых микобактерией туберкулеза, вакциной БЦЖ, микобактерией лепры и антигеном яиц шистосом, а также в саркоидных, бериллиозных и других иммунных гранулемах, возникающих в результате развития реакции гиперчувствительности замедленного типа. При слиянии макрофагов или эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки первоначального типа гигантских клеток инородных тел с неупорядоченным расположением ядер, а позднее - клеток типа Пирогова - Лангханса с упорядоченным периферическим расположением ядер в виде короны. Ниже представлено схематическое изображение структуры гранулемы на примере туберкулезной гранулемы:

Общие сведения о клинической картине . Саркоидоз является мультиорганной патологией, поэтому больные могут обратиться к различным специалистам. Клиническая картина зависит от этнической принадлежности, длительности процесса, локализации и распространенности поражения, активности гранулематозного процесса. Неспецифические симптомы: лихорадка, слабость, недомогание, потеря массы тела – могут встречаться примерно у трети больных (в остальных случаях возможно постепенное малосимптомное или бессимптомное развитие заболевания). Чаще всего лихорадка невысокая, но встречаются случаи подъема температуры до 39 - 40°C. Потеря веса обычно ограничена 2 - 6 кг в течение 10 - 12 недель до установления диагноза. Утомляемость выявляется не всегда, варьируя от едва заметной до очень выраженной. Иногда наблюдается ночная потливость. Больным саркоидозом нередко ставят диагнозы: лихорадка неясного генеза, туберкулез, ревматизм, пневмония, лимфогранулематоз, рак. При саркоидозе чаще всего поражаются лимфатические узлы корня легкого и средостения, легкие, реже кожа, глаза, суставы, почки, печень и селезенка, сердце, нервная система, другие органы.

Большинство исследователей выделяют два варианта течения этого заболевания: острое и хроническое. Острое течение характеризуется внезапным началом, высокой активностью воспалительного процесса и в большинстве случаев спонтанной его регрессией в течение нескольких месяцев. К нему относится синдром Лефгрена, включающий сочетание узловатой эритемы, гипертермию, артрит и внутригрудную лимфаденопатию, а также синдром Хеерфордта (увеопаротидная лихорадка). Под хроническим течением саркоидоза подразумевают малосимптомное или бессимптомное и, как правило, многолетнее его существование. Использование методов позитронно-эмиссионной томографии и сцинтиграфии при саркоидозе показало, что воспалительный процесс в лимфоузлах, легочной ткани и других органах может протекать без клинических, лабораторных и рентгенологических симптомов заболевания. Примерно 2/3 всех пациентов, страдающих саркоидозом, спонтанно выздоравливает в разные сроки, хотя процесс обратного развития заболевания может затянуться на несколько лет, а у 15% больных с прогрессирующим течением саркоидоза легких с течением времени развиваются признаки легочного фиброза различной степени выраженности.

Для подтверждения диагноза саркоидоза обязательно гистологическое исследование лимфатических узлов, кожных, мышечных очагов. Используются также лабораторные тесты: кожная реакция Квейма, увеличение активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и лизоцима в сыворотке крови и ликворе, у 30% больных повышено содержание кальция в крови и моче. Изменения в ликворе неспецифичны: определяется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение белка, у 10% - снижение глюкозы.

Подробнее о саркаидозе читайте :

в статье «Саркоидоз» Е.И. Шмелев (журнал «Пульмонология и аллергология» №2 - 2004) [читать ];

в статье «Саркоидоз и проблемы его классификации» С.А. Терпигорев, Б.А. Эль-Зейн, В.М. Верещагина, Н.Р. Палеев (журнал «Вестник РАМН» №5 - 2012) [читать ];

в Федеральных согласительных клинических рекомендациях «Диагностика и лечение саркоидоза» (2014) [читать ];

в учебно-методическом пособии для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования «Саркоидоз»; под общей редакцией главного терапевта Минздравсоцразвития Российской Федерации Академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина; Казань, 2010 [читать ].

Нейросаркоидоз (НС). Поражение нервной системы при саркоидозе (нейросаркаидоз) встречается в 5 - 31% случаев (по данным большинства авторов - у 5 - 7% больных). При этом наиболее часто поражаются черепные нервы, гипоталамус и гипофиз, но возможно вовлечение паренхимы головного мозга, менингеальных оболочек, ствола мозга, субэпендимальной пластинки желудочков, хориоидальных сплетений, а также сосудов, кровоснабжающих различные отделы нервной системы. Симптомы нейросаркоидоза могут быть как острыми, так и хроническими. Раздражение менингеальных оболочек может сопровождаться головной болью, ригидностью шейных мышц; поражение черепных нервов - синдромом Горнера, параличом Белла; при гипоталамо-гипофизарных расстройствах возникает несахарный диабет, ожирение, пангипопитуитаризм, синдром галактореи-аменореи (несахарный диабет и гиперпролактинемия являются, по данным литературы, двумя наиболее распространенными нейроэндокринными проявлениями НС), нарушение сна и терморегуляции. Проявлениями НС могут также быть эписиндром (судорожные припадки), парезы и параличи, нарушения речи, а кроме того - амнезия, деменция и сонливость вследствие внутричерепной гипертензии и гидроцефалии. При НС могут наблюдаться психические нарушения в виде параноидальных психозов, амнестических синдромов, шизофреноподобных состояний, ипохондрических синдромов, депрессии. В 1% случаев наблюдается экспансивный рост гранулем с типичной клиникой объемного процесса головного мозга. Саркоидный ангиит (в веществе головного мозга) проявляется транзиторными ишемическими атаками, инфарктами мозга или внутримозговыми кровоизлияниями. Эти нарушения приводят к вариабельной очаговой симптоматике, развитию эпилептических припадков.

Особенно трудным для диагностики является изолированный НС, при котором отсутствуют клинические и параклинические признаки поражения других органов и систем. Изолированный НС встречается, по различным данным, в 11 - 17% случаев. Заболевание чаще встречается среди женщин. Дебют заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет. При сравнении пациентов с изолированным НС и пациентов с системным саркоидозом в целом были выявлены схожие демографические показатели и неврологические проявления. Можно отметить, что при изолированном НС чаще встречаются головная боль (связана как с вовлечением оболочек головного мозга, так и с внутричерепной гипертензией), поражение краниальных нервов (при острой внутричерепной гипертензии также возможно поражение II, III, VII, VIII пар черепно-мозговых нервов), гемипарезы, вовлечение менингеальных оболочек по данным МРТ, клеточно-белковая диссоциация при исследовании церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) и отмечается более благоприятный прогноз.

Среди краниальных нервов наиболее часто (в 50% случаев) поражается лицевой нерв (реже встречается поражение других черепных нервов - зрительного, преддверно-улиткового и языкоглоточного). Невропатия лицевого нерва при НС может быть одно- или двусторонней. При изолированной невропатии лицевого нерва состав ЦСЖ может быть нормальным. Достаточно частым является поражение нескольких краниальных нервов. В литературе также описан ряд синдромов одностороннего поражения черепных нервов, зависящих от расположения гранулем на основании черепа. Часто (в 35% случаев) наблюдается поражение зрительного нерва. Иногда поражение зрительных нервов может быть единственным проявлением изолированного НС. Клиническая картина неврита зрительного нерва включает: снижение остроты зрения, дефекты полей зрения, атрофию диска зрительного нерва, поражение зрительного перекреста. При этом зрительные нервы могут поражаться с одной или обеих сторон. Описаны ретробульбарная боль, нарушения реакции зрачков на свет. В литературе также высказывается предположение о возможном распространении саркоидоза в головной мозг по зрительным нервам. Есть указания на то, что при поражении зрительных нервов пациенты имеют худший прогноз заболевания.

Формы НС лептоменинкса (совокупности паутинной и мягкой мозговых оболочек) представлены: скоплением гранулем в виде солитарных узловидных образований; диффузным распространением гранулем; смешанной формой. Клиническая картина НС мозговых оболочек включает: головные боли, менингеальные симптомы (значительно варьируют по интенсивности), поражение черепных нервов. Менингеальный синдром при НС обычно протекает без повышения температуры с признаками нарушения продукции и резорбции ЦСЖ и изменениями в ЦСЖ. Описан случай дебюта НС с острой гидроцефалии. Механизмs развития гидроцефалии при НС может быть следующимb: нарушение резорбции ЦСЖ при распространении гранулем в лептоменинксе и подпаутинном пространстве нижней поверхности головного мозга, что приводит к формированию арезорбтивной сообщающейся гидроцефалии; облитерирование апертуры IV желудочка при распространении гранулем и формирование внутренней окклюзионной гидроцефалии.

Поражение периферической нервной системы (ПНС) при НС встречается в 6 - 23% случаев и может быть представлено несколькими вариантами: в виде хронической сенсорно-моторной полиневропатии, множественной мононевропатии (чаще поражаются локтевой и малоберцовый нервы), синдрома Гийена - Барре, сенсорной полиневропатии с вовлечением тонких волокон, синдрома запястного канала. При ЭМГ-исследовании выявляется аксональный характер поражения. Иногда может наблюдаться поражение автономных нервных волокон. Описываются различные механизмы невропатии: компрессия, иммунные механизмы, ишемические механизмы дегенерации аксонов вследствие васкулита. Однако часто механизмы поражения ПНС остаются неясными. Диагноз устанавливают на основании биопсии периферического нерва, при которой обнаруживаются характерные гранулемы, локализованные эпи- или периневрально.

При НС может наблюдаться поражение спинного мозга, при этом саркоидные гранулемы скапливаются как в веществе, так и в оболочках спинного мозга или спинно-мозговых корешках. Симптомы радикуло-миелопатии развиваются постепенно, начиная с корешковых болей, затем могут присоединяться корешковые симптомы выпадения (парезы, анестезия, амиотрофия). При прогрессировании заболевания появляются проводниковые нарушения, в том числе синдром Броун - Секара, синдром фуникулярного миелоза. Возможно псевдотуморозное течение и редко - сдавление спинного мозга разрушающимися позвонками (при саркоидозе позвонков) или нарушение спинального кровообращения. Некоторые авторы предлагают рассматривать поражение спинного мозга при НС как альтернативный диагноз у всех пациентов с подострыми и хроническими миелопатиями.

Миопатический синдром при НС встречается в 26 - 80% случаев и часто может протекать бессимптомно. При симптомном течении миопатический синдром характеризуется проксимальной мышечной слабостью (поражение мышц может протекать в виде острой саркоидной проксимальной миопатии, полимиозита).

Дифференциальную диагностику НС проводят с рассеянным склерозом, диффузными болезнями соединительной ткани, нейросифилисом, нейроборрелиозом, нейроСПИДом, васкулитами, токсоплазмозом, бруцеллезом, лимфомами, опухолями. Важный, хотя и неспецифический диагностический критерий нейросаркоидоза - уменьшение симптоматики при лечении кортикостероидами (при отсутствии положительной динамики на фоне адекватной терапии диагноз нейросаркоидоза следует поставить под сомнение).

Специфических лабораторных показателей для диагностики НС нет. МРТ головного мозга является наиболее чувствительным методом диагностики НС. Нейрорадиологические признаки НС включают в себя поражение перивентрикулярного вещества головного мозга, вовлечение области гипоталамуса и гипофиза, краниальных нервов (например, утолщение зрительных нервов), а также поражение менингеальных оболочек с накоплением контраста и гидроцефалию. При этом отсутствует четкая корреляция между поражением головного мозга и его оболочек и клиническими симптомами, так как многие очаги, выявляемые на МРТ, остаются «немыми». В случае поражения спинного мозга МРТ выявляет очаговые или диффузные изменения (спинного мозга) в виде его утолщения или атрофии, утолщение корешков конского хвоста.

На сегодняшний день общепринятыми диагностическими критериями НС являются :

■ возможный НС: клинические проявления, характерные для НС, исключение альтернативных диагнозов;

■ вероятный НС: клинические проявления, характерные для НС, лабораторное подтверждение воспалительного процесса ЦНС (в ЦСЖ повышение уровня белка или плеоцитоз, наличие олигоклональных антител), МРТ-данные, характерные для НС, исключение альтернативных диагнозов, подтверждение системного саркоидоза морфологически или лабораторно (при радиоизотопном сцинтировании - накопление очагами галлия, компьютерная томография органов грудной клетки, повышение АПФ в сыворотке крови);

■ достоверный НС: клинические проявления, характерные для НС, исключение альтернативных диагнозов (рассеянный склероз, объемные образования, инфекционное поражение нервной системы), положительные результаты морфологического исследования нервной системы, положительная динамика на фоне иммуно-супрессивной терапии в течение 1 года наблюдения.

Подробнее о нейросаркаидозе читайте :

Клинические симптомы саркоидоза легких и степень выраженности проявлений весьма разнообразны. Характерно, что большинство больных могут отмечать вполне удовлетворительное общее состояние, несмотря на лимфаденопатию средостения и достаточно обширное поражение легких.

М. М. Илькович (1998), А. Г. Хоменко (1990), И. Э. Степанян, Л. В. Озерова (1998) описывают три варианта начала заболевания: бессимптомное, постепенное, острое.

Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10-15% (а по некоторым данным у 40%) больных и характеризуется отсутствием клинической симптоматики. Выявляется саркоидоз случайно, как правило, при профилактическом флюорографическом исследовании и рентгенографии легких.

Постепенное начало заболевания - наблюдается приблизительно у 50-60% больных. При этом пациенты жалуются на такие симптомы саркоидоза легких, как: общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, выраженную потливость, особенно ночью. Довольно часто бывает кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Иногда больные отмечают боли в грудной клетке, преимущественно в межлопаточной области. По мере прогрессирования заболевания появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной.

При осмотре больного каких-либо характерных проявлений заболевания не обнаруживается. При наличии одышки можно заметить небольшой цианоз губ. При перкуссии легких можно обнаружить увеличение корней легких (методику перкуссии корней легких см. в гл. «Пневмония»), если имеется лимфаденопатия средостения. Над остальными отделами легких при перкуссии определяется ясный легочный звук. Аускультативные изменения в легких обычно отсутствуют, однако у некоторых больных могут выслушиваться жесткое везикулярное дыхание и сухие хрипы.

Острое начало саркоидоза (острая форма) наблюдается у 10-20% больных. Для острой формы саркоидоза характерны следующие основные симптомы:

• кратковременное повышение температуры тела (в течение 4-6 дней);
• боли в суставах (преимущественно крупных, чаще всего голеностопных) мигрирующего характера;
• одышка;
• боли в грудной клетке;
• сухой кашель (у 40-45% больных);
• снижение массы тела;
• увеличение периферических лимфатических узлов (у половины больных), причем лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей;
• лимфаденопатия средостения (чаще двухсторонняя);
• узловатая эритема (по данным М. М.Илькович - у 66% больных). Узловатая эритема представляет собой аллергический васкулит. Она локализуется преимущественно в области голеней, бедер, разгибательной поверхности предплечий, однако может появиться в любом участке тела;
• синдром Лефгрена - симтомокомплскс, включающий лимфаденопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии, увеличение СОЭ. Синдром Лефгрена встречается преимущественно у женщин до 30 лет;
• синдром Хеерфордта-Вальденстрема - симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, лихорадку, паротит, передний увеит, парез лицевого нерва;
• сухие хрипы при аускультации легких (в связи с поражением бронхов саркоидозным процессом). В 70-80% случаев острая форма саркоидоза заканчивается обратным развитием симптомов заболевания, т.е. практически наступает выздоровление.

Подострое начало саркоидоза имеет, в основном, те же признаки, что и острое, но симптомы саркоидоза легких менее выражены и сроки появления симптомов более растянуты во времени.

И все же наиболее характерным для саркоидоза легких является первично-хроническое течение (в 80-90% случаев). Такая форма некоторое время может протекать бессимптомно, скрыто или проявляться только не интенсивным кашлем. С течением времени появляется одышка (при диссеминации легочного процесса и поражении бронхов), а также внелегочные проявления саркоидоза

При аускультации легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, жесткое дыхание. Однако, при этом течении заболевания у половины больных возможно обратное развитие симптоматики и практически выздоровление.

Самой неблагоприятной в прогностическом отношении является вторично-хроническая форма саркоидоза органов дыхания, которая развивается вследствие трансформации острого течения заболевания. Вторично-хроническая форма саркоидоза характеризуется развернутой симптоматикой - легочными и внелегочными проявлениями, развитием дыхательной недостаточности и осложнений.

Саркоидоз - мультисистемное гранулематозное заболевание неяснойэтиологии.

Предполагают, что этиологический фактор проникает в организм аэрогенным путем, вызывая во внутригрудных лимфатических узлах специфическое гранулематозное воспаление. В дальнейшем может возникнуть спонтанная ремиссия либо, если локализовать процесс не удастся, он распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам на интерстициальную ткань различных органов, нарушая их функцию путем механического сдавления гранулематозной или фиброзной тканью или ишемии вследствие гранулематозного ангиита .

Наиболее часто поражаются:
легкие
глаза (кератоконъюнктивит, увеит, хориоретинит)
печень
селезенка
кожа (узловатая эритема, lipus pernio, подкожные узелки)
кости (оссалгии икисты)
суставы (артриты)
сердце (миокардиопатия)
почки
слюнные железы
слезные железы
слизистая оболочка верхних дыхательных путей

Клиническую картину часто дополняют умеренная лихорадка, увеличение периферических лимфатических узлов.

Нейросаркоидоз

Патоморфологические исследования показывают, что нервная система вовлекается при саркоидозе в 15 % случаев, но клинически неврологическая симптоматика выявляется лишь у 5 % больных.

Нейросаркоидоз часто развивается у больного с установленным диагнозом саркоидоза (обычно впервые 2 года болезни), но почти у половины больных в дебюте заболевания отсутствуют какиелибо соматические проявления, а у 25 % и спустя 2 года неврологические проявления остаются единственными.

Хотя заболевание возможно в любом возрасте, большинство случаев нейросаркоидоза приходится на 2-4-ое десятилетие жизни.

Клиника

Невропатия лицевого нерва - наиболее частая форма нейросаркоидоза (50 % случаев), она может быть одно- или двусторонней, сочетаться с поражением других черепных нервов или ЦНС.

Для нее характерно рецидивирующее течение , замедленное и неполное восстановление.

При остром течении наблюдается синдром Хеерфордта (увеопаротитная лихорадка), при котором невропатия лицевого или других черепных нервов развивается на фоне лихорадки, паротита, иридоциклита, артрита.

Зрительный нерв вовлекается относительно редко при том, что воспалительное поражение тканей глаз (увеит, хориоретинит, васкулит сетчатки) отмечается часто. При исследовании глазного дна может быть выявлен отек дисков зрительных нервов (результат хориоретинита или повышения ВЧД вследствие обструктивной гидроцефалии) или атрофия зрительного нерва.

Иногда поражаются преддверно-улитковый, языкоглоточный и другие нервы.

Нередко страдает зрачковая иннервация , что проявляется симптомом Аргайлла Робертсона или пупиллотонией.

Нарушение обоняния возможно не только при поражении обонятельного нерва, но и при вовлечении эпителия полости носа.

Чаще краниальная невропатия связана с асептическим лимфоцитарным менингитом, который по клинике и течению напоминает туберкулезный, зачастую имеет неблагоприятное течение и нередко приводит к развитию внутренней гидроцефалии.

Поражение ЦНС обусловлено развитием единичных или множественных гранулем в головном и спинном мозге, саркоидным ангиитом, вызывающим транзиторные ишемические атаки, внутримозговые кровоизлияния, инфаркты мозга. Эти нарушения приводят к вариабельной очаговой симптоматике, эпилептическим припадкам .

Одна из характерных особенностей нейросаркоидоза - частое поражение гипоталамо-гипофизарной зоны, проявляющееся:
нейроэндокринными расстройствами (гиперпролактинемия, несахарный диабет, неадекватная секреция АДГ, прогрессирующее ожирение, в тяжелых случаях - пангипопитуитаризм)
нарушением сна
нарушением терморегуляции
вегетативной дисфункцией

В ряде случаев ведущим клиническим синдромом является деменция , связанная с мультифокальным ишемическим поражением головного мозга вследствие ангиита мелких мозговых сосудов.

Крайне редко отмечаются случаи генерализованной хореи и паркинсонического синдрома .

В 1 % случаев наблюдается экспансивный рост гранулем с типичной клиникой объемного процесса головного мозга.

Поражение спинного мозга чаще всего происходит на среднешейном и грудном уровне. Оно может быть связано с воспалением оболочек и протекает по типу поперечного миелита либо ограниченного или диффузного интрамедуллярного гранулематозного процесса. Ведущим синдромом при этом является спастический парапарез .

Полинейропатия возникает вследствие эпи- и периневральной гранулематозной инфильтрации и ангиита, что приводит к сочетанию аксональной дегенерации и демиелинизации.

Клинически это проявляется:
хронической сенсорной или сенсомоторной полиневропатей, множественной или изолированной мононевропатией
некоторые случаи клинически напоминают синдром Гийена-Барре
возможна невропатия межреберных нервов с опоясывающими болями
нередко выявляется синдром запястного канала

Поражение мышц может проявляться:
болезненными узелковыми уплотнениями
острой саркоидной проксимальной миопатией
хронической миопатией с атрофиями, реже с псевдогипертрофиями и контрактурами

Участи больных развивается полимиозит .

Диагноз

Основан прежде всего на выявлении системных проявлений:
двустороннего увеличения внутригрудных лимфатических узлов при рент-генографии грудной клетки
поражения глаз, кожи, костей, слюнных желез
неспецифических воспалительных изменениях в анализах крови
обязательно гистологическое подтверждение диагноза в помощью биопсии периферических лимфатических узлов, кожных и мышечных очагов, внутригрудных лимфатических узлов, иногда конъюнктивы, слюнных и слезных желез, печени

Следует учитывать, что нейросаркоидоз - не единственная причина неврологических нарушений у больного с саркоидозом, они, например, могут быть обусловлены инфекцией или опухолью.

При изолированном нейросаркоидозе диагностика основывается на исключении других заболеваний и косвенных лабораторных подтверждениях:
кожной реакции Квейма
увеличении активности ангиотензинпревращающего фермента и лизоцима в сыворотке и ЦСЖ
у трети больных увеличено содержание кальция в крови и моче

У всех больных с подозрением нанейросаркоидоз показана поясничная пункция, которая позволяет исключить менингит другой этиологии, например, криптококковый или канцероматозный.

У 50-70 % больных в ЦСЖ определяется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка, у 10 % - гипогликорахия.

Методы нейровизуализации позволяют исключить опухоли и другие структурные поражения ЦНС.

При КТ в случае нейросаркоидоза можно выявить гидроцефалию и крупные очаговые поражения. Обнаружение кальцификатов обычно свидетельствует против нейросаркоидоза, так как в саркоидных гранулемах кальций не откладывается.

МРТ - основной метод диагностики поражений ЦНС при нейросаркоидозе, который позволяет также контролировать эффективность терапии.

Обычно при МРТ выявляют:
диффузные паренхиматозные поражения в перивентрикулярной области
утолщение зрительных нервов и зрительного перекреста, мозговых оболочек
очаговые или диффузные изменения спинного мозга, сопровождающиеся его утолщением или атрофией
утолщение корешков конского хвоста

Для определения субклинических поражений полезен метод вызванных потенциалов (особенно часто нарушены ЗВП).

В диагностике саркоидоза ЦНС важно учитывать, что некоторые синдромы возникают только в определенном клиническом контексте, например:
саркоидные гранулемы, протекающие с клиникой объемного поражения мозга, исключительно редко возникают как первичное проявление саркоидоза
вовлечение гипоталамуса всегда сопровождается изменениями ЦСЖ

Важное значение может иметь эндокринологическое обследование , включающее определение уровня гормонов щитовидной железы (диагностика гипоталамического гипотиреоза), пролактина, кортизола, тестостерона, эстрадиола и лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Субклиническое поражение зрительного и преддверно-улиткового нервов , спинного мозга у больного саркоидозом может быть выявлено с помощью исследования вызванных потенциалов.

При исследовании скорости проведения по нервам обнаруживают признаки как аксональной дегенерации, так и демиелинизации.

Важный, хотя и неспецифический диагностический критерий нейросаркоидоза - уменьшение симптоматики при лечении кортикостероидами.

Дифференциальную диагностику проводят с:
рассеянным склерозом
синдромом Шегрена и СКВ
нейросифилисом
лаймской болезнью
СПИДом
васкулитами
токсоплазмозом
бруцеллезом
болезнью Уиппла
лимфомами
опухолями

Лечение

Установление диагноза нейросаркоидоза служит основанием для начала кортикостероидной терапии.

Важно назначать гормоны как можно раньше - до того, как гранулематозное воспаление перейдет в фазу фиброза, более резистентную к кортикостероидам.

При наличии в анамнезе указаний на туберкулез кортикостероиды можно назначить лишь на фоне профилактической противотуберкулезной терапии.

При невропатии лицевого нерва обычно достаточно 2-х недельного курса преднизолона в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки (40-60 мг/сут) в 1-ю неделю и отменой препарата в течение 2-й недели.

При множественной краниальной невропатии и менингите препарат назначают в той же дозе, но втечение 2-4 нед, а последующую отмену осуществляют в течение месяца.

Однако кортикостероиды часто не способны предотвратить необратимое повреждение зрительного или преддверно-улиткового нервов.

В отсутствие эффекта требуется длительное лечение более высокими дозами (1 - 1,5 мг/кг в сутки).

Длительная терапия обычно необходима в тех случаях, когда при МРТ выявляют выраженное утолщение мозговых оболочек.

При полиневропатии и мононевропатии часто требуется длительное лечение (начальная доза 0,5-1,0 мг/кг в сутки) с медленной отменой препарата в течение нескольких месяцев.

При гидроцефалии эффективность кортикостероидов часто невелика, однако целесообразно проведение пробного курса лечения преднизолоном в дозе 0.5-1,0 мг/кг в сутки: если выраженность симптоматики уменьшается показано длительное лечение, если нет, то гидроцефалию следует объяснить фиброзом, на который кортикостероиды не действуют. В более тяжелых случаях состояние можно стабилизировать в помощью метилпреднизолона в высокой дозе (1 г внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно) в течение 3 суток с последующим переходом на прием преднизолонавнутрь (1,0-1,5 мг/кг в сутки).

В критических случаях показана экстренная шунтирующая опреация.

При диффузной энцефалопатии и объемном поражении головного мозга показана длительная кортикостероидная терапия, обычно начинающаяся сдозы 0,5-1,0 мг/кг в сутки, но в ряде случаев необходимы более высокие дозы. Клиническое улучшение может наступать через 2-4 нед. После этого можно приступить к очень медленному снижению дозы на 5 мг каждые 2-4 нед, внимательно оценивая состояние больного. При снижении дозыдо 10 мг/сут вероятность рецидива повышается, поэтому в дальнейшем дозу снижают медленнее. При ухудшении следует вернуться к дозе 10-20 мг/сут. Если же рецидив возник на фоне дозы, превышающей 10 мг/сут, то ее следует удвоить.

При остром развитии тяжелого поражения ЦНС или неэффективности указанных выше схем прибегают к высоким дозам метилпреднизолона (1 r/сут внутривеннокапельно) в течение 3 дней с последующим переходом на прием преднизолона внутрь (1 - 1,5 мг/кг в сутки).

Проводя лечение, нужно ориентироваться прежде всего на клинические данные и если возможно на данные МРТ с контрастированием, позволяющие оценить активность очагов.

Не следует стремиться к нормализации ЦСЖ, изменения в которой обычно сохраняются длительно.

При неиросаркоидозе обычно используют ежедневную схему приема препарата, но если стабильное состояние на фоне небольшой дозы препарата сохраняется в течение 3-6 мес, то возможен осторожный переход на чрездневную схему.

Активность заболевания со временем часто уменьшается, поэтому оправданы попытки полностью отменить препарат.

Если у больного с саркоидозом выявлено объемное образование, вызывающее смещение срединных структур мозга, то вначале прибегают кпробной кортикостероидной терапии, которая в случае нерйросаркоидоза обычно вызывает уменьшение размеров образования. Если же оно продолжает увеличиваться, то показано оперативное вмешательство ввиду возможности другого заболевания (например, опухоли).

При неиросаркоидозе хирургического лечения следует избегать, так как оно может приводить к ухудшению состояния больного.

При резистентности к кортикостероидам или необходимости постоянного приема высокой дозы гормонов назначают иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, циклофосфамид). На фоне приема этих препаратов часто становится возможным уменьшить дозу кортикостероида вдвое, но редко удается полностью отказаться от преднизолона.

В качестве последнего ресурса иногда используют лучевую терапию.

Нейроэндокринные нарушения обычно оказываются необратимыми, поэтому при гипотиреозе и гипогонадизме показана заместительная терапия.

При интеркуррентном заболевании дозу кортикостероидов приходится повышать.

Если неврологические нарушения не уменьшаются или нарастают на фоне адекватной терапии, то диагноз нейросаркоидоаз следует поставить под сомнение. В этом случае нужно подумать о других состояниях, иногда возникающиху больных саркоидозом, в частности о криптококковом менингите, токсоплазмозе, а также о злокачественных опухолях (особенно лимфоме ЦНС).

Прогноз

Примерно в 2/3 случаев наблюдается доброкачественное монофазное течение , завершающееся спонтанной ремиссией.

Благоприятными прогностическими признаками служат:
молодой возраст (до 30 лет)
острое начало
непродолжительный анамнез заболевания

У больных старше 40 лет заболевание нередко приобретает прогрессирующее течение , приводящее в ряде случаев к смерти от дыхательной, сердечной, почечной недостаточности.

Как правило, для краниальной невропатии и серозного менингита характерно монофазное течение и хороший прогноз.

При полиневропатии и миопатии заболевание приобретает более длительное течение, а прогноз становится более неопределенным.

Наиболее неблагоприятен прогноз при гидроцефалии и паренхиматозных поражениях головного и спинного мозга.

, » Нейросаркоидоз. Лечение и симптомы

Нейросаркоидоз. Лечение и симптомы

         7546
Дата публикации: Апрель 18, 2012

Является осложнением саркоидоза, в котором происходит воспаление в головном мозге, в спинном мозге и в других частях нервной системы. Саркоидоз является долгосрочным (хроническим) заболеванием, которое влияет на многие части тела, в основном на легкие. У небольшого количества пациентов, болезнь включает в себя часть нервной системы.Это называется нейросаркоидозом. Нейросаркоидоз могут поражать любую часть нервной системы. лицевых мышц () является наиболее распространенным неврологическим симптомом, и включает в себя проблемы нервов мышц лица (7 черепных нервов). Любой нерв черепа может быть затронут, в том числе в глазах, и те, которые управляют вкусом, запахом, или слухом. Состояние также может повлиять на участки мозга, участвующие в регуляции многих функций организма, таких как температура, сон, и реакции на стресс. Мышечная слабость или сенсорная потеря могут возникать. Другие области мозга, в том числе в гипофиз в основании мозга или спинной мозг также может быть вовлечен.

Симптомы

Участие гипофиза может вызвать:

• Изменения в менструации
• Чрезмерную усталость
• Чрезмерную жажду
• Высокий выпуск мочи

Симптомы различаются. Любая часть нервной системы может быть затронута. Участие головного мозга или черепно-мозговых нервов может вызвать:

• Путаницу, дезориентацию
• Снижение слуха
• Слабоумие
• Головная боль
• Потеря обоняния
• Потеря чувства вкуса, ненормальный вкус
• Психические расстройства
• Приступы
• Нарушение речи

Участие одного или нескольких периферических нервов может привести к:

• Аномальному ощущению в любой части тела
• Потеря движение любой части тела
• Потеря чувствительности в любой части тела
• Слабость любой части тела.

Анализы крови не очень полезны в диагностике этого заболевания. Спинномозговая пункция может показать признаки воспаления. Повышенный уровень ангиотензин-превращающего фермента может быть найден в крови и в спинномозговой жидкости (ликворе). Тем не менее, этот тест не является надежным диагностическим тестом. МРТ головного мозга может быть полезным. Рентген грудной клетки, часто показывает признаки саркоидоза легких.

Лечение

Нет никакого известного лечения для саркоидоза. Целью лечения является уменьшение симптомов. Кортикостероиды, такие как преднизон назначаются для уменьшения воспаления. Возможно, вам придется принимать лекарства в течение нескольких месяцев и даже лет. Другие лекарства могут включать в себя замену гормонов и лекарств, которые подавляют иммунную систему. Если у вас есть онемение, слабость, зрения или слуха, или другие проблемы, связанные с повреждением нервов в голове, вам может потребоваться физическая терапия. Психические расстройства или слабоумие может потребовать лекарства от депрессии и помощь в уходе. В некоторых случаях симптомы уходят сами по себе через 4-6 месяцев. В других случаях продолжаются время от времени на всю жизнь человека. Нейросаркоидоз может привести к постоянной инвалидности, а в некоторых случаях, и к смерти. Осложнения зависят от того, какая часть нервной системы, участвует и как реагирует на лечение.Медленное ухудшение или постоянная потеря неврологических функций возможна. В редких случаях, ствол мозга может быть затронут. Это опасно для жизни. Агрессивное лечение саркоидоза отключает неисправный иммунный ответ организма, прежде чем ваши нервы повредятся. Это может уменьшить вероятность того, что неврологические симптомы произойдут.