Операция кесарево сечение: показания и противопоказания. Зачем нужна операция при родах и когда кесарево действительно необходимо

Это такая хирургическая операция, в ходе которой сначала рассекается передняя брюшная стенка роженицы, затем - стенка ее матки, после чего плод извлекается наружу через эти разрезы.

Кесарево сечение в современном акушерстве

В современном акушерстве кесарево сечение - наиболее часто производимая операция. Частота ее в последние годы достигает 10-20% от общего числа родов.

Показания к операции кесарева сечения

Кесарево сечение выполняется лишь в тех ситуациях, когда роды через естественные родовые пути чреваты серьезной опасностью для жизни и здоровья плода или самой женщины.

Различают абсолютные и относительные показания к операции

Абсолютные показания к операции кесарева сечения - это такие клинические ситуации, при которых роды через естествнные родовые пути представляют опасность для жизни женщины.

В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если роды проводятся естественным путем.

Как вы видите, большинство показаний для кесарева сечения обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и ребенка. В одном случае уже в самом начале беременности при обследовании у женщины обнаруживаются предпосылки того, что рожать она, возможно, будет не самостоятельно (например, сильное сужение таза, или рубец на матке от предыдущей операции). В другом - показания для родоразрешения кесаревым сечением появляются по мере увелечения срока беременности (например, у плода установилось поперечное положение в матке или на УЗИ определили предлежание плаценты). Об этом факте врач предупреждает беременную сразу же, объясняя ей причину. В обоих этих случаях женщину подготавливают для кесарева сечения в плановом порядке , то есть при поступление в родильное отделение ее начинают готовить не к родам, а к операции.

Конечно, психологический аспект "неприятия" будущими мамами кесарева сечения понятен. Мало кто испытывает "тягу" к хирургическим вмешательствам в дела своего собственного организма. Но кесарево сечение - это повседневная реальность (судите сами: в среднем, 1 из 6-8 беременных женщин рожают именно таким образом). Поэтому доктор всегда старается объяснить все плюсы и минусы предстоящей операции и успокоить женщину.

Но, иногда, когда казалось бы ничего не предвещало опасности в течение всей беременности и женщина начала самостоятельно рожать, возникают экстренные ситуации (например, угроза разрыва матки или кислородное голодание плода, упорная слабость родовой деятельности) и роды заканчиваются по срочным показаниям операцией кесарева сечения.

Какие клинические ситуации считаются противопоказанием для производства операции кесарева сечения?

1. Внутриутробная смерть плода (гибель плода до рождения).
2. Глубокая недоношенность плода.
3. Уродства плода.
4. Длительное кислородное голодание плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.
5. Инфекционные и воспалительные заболевания матери.

Какие условия считаются наиболее благоприятными для проведения операции?

1. Оптимальным сроком проведения операции считается начало родовой деятельности, так как в этом случае матка хорошо сокращается и уменьшается опасность кровотечения; кроме того, в послеродовом периоде выделения из матки получат достаточный отток через приоткрытую шейку.
2. Лучше если околоплодные воды будут целы или после их излития не должно пройти более 12 часов.
3. Жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо: иногда при опасности для жизни матери операция производится и при нежизнеспособном плоде).

В чем заключается подготовка женщины к плановой операции кесарева сечения?

При подготовке беременной проводится подробное обследование, включающее исследование показателей крови, электрокардиографию, исследование влагалищных мазков, осмотр терапевта и врача-анестезиолога.

Кроме того, обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, кардиотокография).

Накануне вечером перед операцией беременной делается очистительная клизма, ее повторяют утром в день операции. На ночь, как правило, назначаются успокаивающие препараты.

Каковы методы обезболивания при кесаревом сечение?

Эндотрахеальный наркоз - это общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких; в настоящее время является основным методом обезболивания операции кесарева сечения. Его делает врач-анестезиолог и в течение всей операции контролирует состояние женщины.

Этапы операции

Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводится по нижней складке живота в поперечном направлении.

Разрез на матке производится осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточном сегменте (самое тонкое и растянутое место на матке). Разрез делают изначально небольшой также в поперечном направление. Затем хирург указательными пальцами бережно растягивает разрез до 10-12 см.

Следующий и наиболее ответственный момент - извлечение плода. Хирург осторожно вводит в полость матки руку и выводит наружу головку плода, и затем извлекает всего ребенка. После перерезается пуповина, и ребенок передается детскому врачу и медсестре.

Из матки удаляется плацента с оболочками (послед), разрез матки тщательно зашивается, хирург проверяет состояние брюшной полости и поэтапно зашивает ее стенку.

Какие неприятные моменты возможны после операции?

Возможны неприятные ощущения во время выхода из наркоза (да и то не у всех). Это могут быть тошнота и головокружение, головные боли. Кроме того, операционная рана тоже может быть источником болевых ощущений в первое время. Врач обычно назначает средства, уменьшающие или устраняющие боль (с учетом влияния лекарств на новорожденного, если родильница кормит ребенка грудью).

К неприятностям можно отнести также необходимость постельного режима в первое время (1-2 сутки, на 3 сутки после операции разрешается ходить), необходимость мочиться через катетер, введенный в мочевой пузырь (совсем недолго), большее, чем обычно, количество назначаемых лекарств и анализов, запоры и некоторые гигиенические ограничения - влажный туалет вместо полноценного душа (до снятия швов).

Чем отличается послеродовой период для женщин после кесарева сечения?

В основном тем, что потребуется больше времени, прежде чем женщина почувствует себя как до беременности, а также ощущениями и проблемами, связанными с послеоперационным рубцом.

Этим пациенткам требуется больше отдыха и помощи в домашних делах и с ребенком, особенно в первую неделю после выписки, поэтому полезно заранее подумать об этом и попросить о помощи членов семьи. К выписке особенной болезненности в области послеоперационного шва не должно быть.

В течение нескольких недель после операции область шва может быть чувствительна, но постепенно это исчезнет. После выписки можно принимать душ и нужно не бояться мыть шов (с последующей обработкой его зеленкой).

В процессе заживления шва возможно возникновение чувства покалывания, стягивания кожи или зуда. Это нормальные ощущения, которые являются проявлениями процессов заживления и постепенно исчезнут.

В течение нескольких месяцев после операции может сохраниться чувство онемения кожи в области рубца. При появлении выраженной боли, покраснения рубца или при возникновении коричневатого, желтого или кровяного отделяемого из шва, необходимо обратиться к врачу.

Осложнения после кесарева и их лечение

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 - 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 - 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости (от осложнений кесарева сечения - хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем - при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

Факторы риска развития сепсиса и перитонита - близки по клинике и тактике ведения:

• острые инфекционные заболевания при беременности
• хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.
• Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.
• Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.
• Длительный безводный период (более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.
• Частые влагалищные исследования (более 4).
• Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах

Программа терапии и лечение

Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения (с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

Лечение

1. Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки, чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.
2. Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы - гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда - метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.
3. Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови - плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.
4. Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.
5. Противоанемическая терапия - дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.
6. Стимуляция иммунитета - применение иммуномодуляторов - тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
7. Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание - высококалорийное, витаминизированное - курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже

Для многих женщин операция с надрезом становится неизбежным испытанием, рожать через естественные родовые пути для которой невозможно или опасно для нее и ее малыша. Как любую другую хирургическую операцию, кесарево сечение проводят только по медицинским показаниям.

Показания к операции могут быть со стороны матери, когда роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме и гипоксии плода. Они могут возникнуть как во время беременности, так и в родах.

Сначала остановимся на отдельных моментах, наличие которых заранее предполагает такую операцию у беременных женщин.

Показания к кесареву сечению во время беременности:

• Предлежание плаценты. Когда плацента (детское место) располагается в нижней части матки и перекрывает внутренний зев (вход в матку со стороны влагалища). Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для плода. Операцию проводят в 38 недель беременности или раньше, если появляются кровяные выделения.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время беременности, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
• Несостоятельность рубца на матке после надреза в предыдущих родах или других операций на матке.

  Несостоятельным считается рубец на матке, если по данным УЗИ его толщина менее 3 мм, контуры неровные и имеются включения соединительной ткани. Если послеоперационный период после первой операции протекал тяжело (повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже), это также говорит о несостоятельности рубца на матке.

• Два и более рубца на матке после операции надреза. Считается, что два и более кесарения, повышают риск разрыва матки по рубцу в родах из-за слабости рубцовой ткани. Поэтому надрез выполняется до начала родов.
• Анатомически узкий таз (так называют анатомическую ограниченность размеров тазового кольца женщины, затрудняющую прохождение головки плода через это кольцо) II-IV степени сужения. Каждой женщине во время беременности измеряют размеры таза. У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения. Опухоли и деформации костей таза. Они могут служить препятствием для рождения ребенка.
• Пороки развития матки и влагалища. Опухоли матки, яичников и других органов полости малого таза, закрывающие родовые пути.
• Крупный плод в сочетании с другой патологией. Крупным считается плод, когда его масса равна 4 кг и более.
• Выраженный симфизит. Симфизит или симфизиопатия - расхождение лобковых костей. При этом появляются выраженные затруднения и боли при ходьбе.
• Множественная миома матки больших размеров, нарушения питания миоматозных узлов.
• Тяжелые формы гестоза и отсутствие эффекта от лечения. Гестоз - это осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Тяжелые проявления гестоза - пре эклампсия и эклампсия. При этом нарушается микро циркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
• Тяжелые заболевания. Заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне и др.
• Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Могут возникнуть после предшествующих операций или родов. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для прохождения плода.
• Состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей. Свищ - это противоестественное сообщение между двумя соседними полыми органами.
• Разрыв промежности III степени в предыдущих родах. Если в родах помимо кожи и мышц промежности разрывается сфинктер (мышца, запирающая задний проход) и/или слизистая прямой кишки, то это разрыв промежности III степени, плохо ушитый разрыв может привести к недержанию газов и кала.
• Выраженное расширение вен в области влагалища. При самопроизвольных родах кровотечение из таких вен может стать опасным для жизни.
• Поперечное положение плода.
• Сросшаяся двойня.
• Тазовое предлежание плода (особенно мальчика) в сочетании с массой плода более 3600 г и менее 1500 г, а также с сужением таза. При тазовом предлежании возрастает риск родовой травмы при рождении головки плода.
• Экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода.
• Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии. При этом плод получает недостаточное количество кислорода и для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме.
• Возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологией.
• Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
• Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей. При резус (реже - групповой) несовместимости крови матери и плода развивается гемолитическая болезнь плода - разрушение красных кровяных телец (эритроцитов). Плод начинает страдать от недостатка кислорода и вредного влияния продуктов распада эритроцитов.
• Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей.
• Переношенная беременность при неподготовленных родовых путях и в сочетании с другой патологией. Процесс родов также является нагрузкой, которая может привести к родовой травме плода.
• Рак любой локализации.
• Обострение генитального герпеса. При генитальном герпесе показанием является наличие пузырьковых герпетических высыпаний на наружных половых органах. Если к моменту родов не удается излечить женщину от этого заболевания, возникает риск заражения плода (при разрыве плодных оболочек или прохождении плода по родовым путям).

В любом случае, вначале врачи пытаются решить проблему с помощью консервативных (т.е. нехирургических) методов. И прибегают к оперативному вмешательству лишь тогда, когда их попытки не привели к должному результату.

Помимо вышеуказанных случаев, случаются и острые ситуации, требующие хирургического родоразрешения.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

• Клинически узкий таз. Это несоответствие между головкой плода и тазом матери.
• Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. При излитии вод до начала схваток их пытаются вызвать при помощи медикаментов (простагландины, окситоцин), но не всегда это приводит к успеху.
• Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии. При развитии слабости или дискоординациии родовой деятельности проводится медикаментозная терапия, которая также не всегда приводит к успеху.
• Острая гипоксия плода. Когда сердцебиение резко становится редким и не восстанавливается.
• Отслойка нормально или низко расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время схваток, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
• Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Должен быть своевременно распознан врачом, так как запоздалая операция может привести к гибели плода и удалению матки.
• Предлежание или выпадение петель пуповины. Если при выпадении пуповины и головном предлежании плода в течение ближайших нескольких минут не сделать надрез, то ребенок может погибнуть.
• Неправильные вставления головки плода. Когда головка находится в разогнутом состоянии (лобное, лицевое предлежание), а также высокое прямое стояние головки.

Иногда операция кесарева сечения выполняется по сочетанным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к операции, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода. И всегда кесарево сечение крайняя мера, когда все попытки помочь женщине родить самостоятельно бесперспективны.

Кесарево сечение - хирургическая операция, предназначенная для родоразрешения женщины путем лапаротомии (разреза брюшной стенки) и рассечения стенки матки, когда роды через ее естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода, после чего плод извлекается наружу через эти разрезы.

Показания к операции кесарева сечения (КС) определяют во время беременности (плановое, экстренное) или во время родов.

Плановое кесарево сечение

Плановым кесарево сечение считается, когда показания к нему установлены во время беременности. В этом случае женщина заранее ложится в отделение патологии, при подготовке к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование беременной и оценивается состояние плода. В этом случае анестезиолог обсудит с вами тип используемой анестезии, выяснит, нет ли у вас аллергии и повышенной чувствительности к некоторым лекарствам.

Показания к ПЛАНОВОМУ кесареву сечению во время беременности

1. Нарушение плацентации:
   • предлежание плаценты – полное или неполное (частичное) с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Операцию проводят в 38 недель беременности или раньше, если появляются кровяные выделения.
2. Изменения стенки матки:
   • несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке). Несостоятельным считается рубец на матке, если по данным УЗИ его толщина менее 3 мм, контуры неровные и имеются включения соединительной ткани;
   • два и более КС в анамнезе. Может повысить риск разрыва матки по рубцу в родах;
   • множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.
3. Препятствие рождающемуся плоду:
   • препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
   • врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;
   • предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах;
   • выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
   • выраженный симфизит (расхождение лобковых костей) при этом появляются выраженные затруднения и боли при ходьбе;
   • наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.
4. Неправильное положение и предлежание плода:
   • тазовое предлежание , сочетающееся с массой плода более 3600 - 3800 гр. (в зависимости от размеров таза пациентки) и менее 2000 гр., разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное (ягодично-ножное) предлежание у первородящих;
   • при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
   • монохориальная моноамниотическая двойня;
   • устойчивое поперечное положение плода.
5. Экстрагенитальные заболевания:
   • экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);
   • миопия высокой степени (близорукость), сочетающаяся с изменениями на глазном дне (угроза отслойки сетчатки) (необходимо заключение офтальмолога);
   • острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 и менее недели до родоразрешения;
   • экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;
   • пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.
6. Состояния плода:
   • хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;
   • гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах;
   • пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.).
7. Экстракорпоральное оплодотворение: ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к ЭКСТРЕННОМУ кесареву сечению во время беременности

Экстренное кесарево сечение проводится в тех случаях, когда во время беременности возникает какая-либо непредвиденная ситуация (осложнение), угрожающая здоровью матери или ребёнка:

• любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу;
• острая гипоксия плода;
• тяжелые формы гестоза , не поддающиеся терапии, эклампсия;

Показания к кесареву сечению ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:

• нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся медикаментозной терапии (слабость, дискоординация родовой деятельности);
• клинически узкий таз. Это несоответствие между головкой плода и тазом матери;
• неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);
• выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;
• симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки;
• преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. При излитии вод до начала схваток их пытаются вызвать при помощи медикаментов (простагландины, окситоцин), но не всегда это приводит к успеху;
• ножное предлежание плода.

© Copyright: сайт
Запрещено любое копирование материала без согласия .

Из глубины веков

По дошедшим до нас из глубины веков сведениям, кесарево сечение является одной из самых древних операций. В мифах Древней Греции описано, что с помощью этой операции были извлечены из чрева умерших матерей Асклепий и Дионис. В Риме в конце 7 века до нашей эры был издан закон, по которому погребение погибшей беременной женщины производили только после извлечения ребенка путем чревосечения. Впоследствии эту манипуляцию производили и в других странах, но только умершим женщинам. В 16 веке придворный врач французского короля Амбруаз Паре впервые начал выполнять кесарево сечение живым женщинам. Но исход всегда был смертельным. Ошибкой Паре и его последователей было то, что разрез на матке не зашивали, рассчитывая на ее сократительную способность. Операцию выполняли только для спасения ребенка, когда жизнь матери спасти было уже нельзя.

Лишь в 19 веке было предложено удалять матку во время операции, летальность в результате снизилась до 20-25%. Через пять лет после этого матку начали зашивать специальным трехэтажным швом. Так начался новый этап операции кесарева сечения. Ее стали выполнять уже не только умирающей, но и в целях спасения жизни самой женщины. С началом эры антибиотиков в середине 20 столетия исходы операции улучшились, смертельные случаи во время нее стали редкостью. Это послужило причиной расширения показаний к кесареву сечению и со стороны матери, и со стороны плода.

Условия для операции

Различают плановое, запланированное и экстренное кесарево сечение. Плановое кесарево сечение производится заранее в сроки 38-39 недель при наличии показаний к операции со стороны матки или плода при отсутствии признаков родовой деятельности. Экстренное - в ходе нормальных родов (например, кровотечение из половых путей при отслойке плаценты), при наличии ситуации, когда роды должны быть срочно закончены. Запланированное кесарево сечение - операция, произведенная с началом родовой деятельности или с излитием околоплодных вод. Ее производят при наличии относительных показаний (женщина вступает в роды сама, но при наличии каких-либо осложнений роды заканчивают операцией согласно выработанному ранее плану).

Показания к операции

Показания к операции кесарева сечения делятся на показания со стороны матери и со стороны плода. Также выделяют показания абсолютные (операция неизбежна) и относительные (вопрос решается в пользу естественных родов или операции после комплексного анализа ситуации).

Абсолютные показания со стороны матери:

• Анатомически узкий таз (3-я и 4-я степени сужения).
• Полное предлежание плаценты (плацента расположена над внутренним зевом, прохождение плода по родовым путям становится невозможным).
• Угрожающий и начавшийся разрыв матки (экстренная ситуация, требующая медленного родоразрешения для спасения жизни матери).
• Кровотечение из половых путей слойка плаценты,неполное предлежание плаценты, когда плацента частично перекрывает выход из матки при неподготовленных родовых путях), что также является угрожающим состоянием для жизни как матери, так и ребенка.
• Неполноценный рубец на матке (угроза расхождения рубца, имеющегося после ранее проведенной операции на матке).
• Тяжелые формы гестоза при неподготовленных родовых путях - серьезного осложнения беременности, для которого характерен спазм сосудов многих органов и систем. Это осложнение чаще проявляется повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче, в очень тяжелых случаях у женщины развивается приступ судорог - эклампсия.
• Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища (прохождение плода по половым путям может привести к кровотечению на фоне даже минимального повреждения ткани).

Препятствия по ходу родовых путей (рубцовые изменения шейки матки, влагалища, опухоли малого таза).

• Миопия (близорукость) высокой степени; на фоне родовой деятельности может произойти отслойка сетчатки.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца) и т.п.

Относительные показания со стороны матери:

• Клинически узкий таз (в родах возникает несоответствие между головкой плода и размерами таза матери).
• Слабость родовой деятельности, что приводит к затяжным травматичным родам.
• Неправильное вставление и предлежание головки плода (головка вставляется не наименьшим размером, как в норме, при этом возникает ситуация клинически узкого таза или роды сопровождаются другими осложнениями в виде травматизма матери в родах, разрывов промежности, наблюдается ухудшение состояния плода.
• Поперечное положение плода (плод в матке расположен не продольно, а поперек).
• Тазовое предлежание в сочетании с другими отягчающими факторами (предлежит к родовым путям не головка плода, а тазовый конец, что создает трудности в течении родов, особенно при массе плода свыше 3500 г).
• Первые роды в возрасте свыше 30 лет в сочетании с одной из вышеперечисленных патологий.
• Гипоксия плода (нехватка кислорода и питательных веществ), хроническая фетоплацентарная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции (снижение поступления кислорода к плоду через плаценту, что нарушает процесс нормального развития ребенка).
• Длительное бесплодие.
• Переношенная беременность1 в сочетании с другой патологией (при переношенной беременности происходит ухудшение состояния плода, если родовозбуждение не дает нужного эффекта.
• Рубец на матке после перенесенных вмешательств (кесарево сечение в прошлом, удаление узлов миомы матки).

Абсолютные показания со стороны плода:

• Острая гипоксия плода при отсутствии условий для немедленного родоразрешения.
• Поперечное положение плода после излития околоплодных вод.
• Разгибательные(неправильные) вставления головки плода (если в норме головка плода согнута к подбородку, что обеспечивает его продвижение наименьшим размером головки, то при разгибательных вставлениях головка плода продвигается лобиком или личиком).
• Смерть матери при живом плоде.

Относительные показания со стороны плода:

Хроническая фетоплацентарная недостаточность (снижение кровообращения системе «мать - плод»).

• Тазовое предлежание плода при его массе свыше 3500 г.
• Многоплодная беременность при тазовом предлежании плода.

Как производится операция

Кесарево сечение разделяют на корпоральное, или классическое, и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Корпоральное кесарево сечение производится с помощью вертикального разреза по средней линии, при этом на матке разрез тоже вертикальный, проходит через все тело матки. Такую операцию делают, когда необходимо произвести родоразрешение до 28 недель беременности. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев производят разрез в нижнем маточном сегменте I 2 I.

После послойного вскрытия брюшной стенки производят поперечный разрез на матке, захватывают предлежащую часть плода (головку или тазовый конец) и извлекают плод. Затем ушивают разрез на матке и послойно восстанавливают целостность брюшной стенки.

В качестве обезболивания при кесаревом сечении используют эндотрахеальный общий наркоз или эпидуральную, а также спинальную анестезию. При эндотрахеальном наркозе анестетик поступает через трубку, введенную в трахею. Пациентка при этом спит и ничего не чувствует. При эпидуральной и спинальной анестезии анестезиолог делает женщине укол в поясничной области, обезболивающее вещество вводится в пространство над твердой мозговой оболочкой или распространяется вокруг спинного мозга. Эпидуральная и спинальная анестезия имеют ряд преимуществ по сравнению с наркозом: женщина находится в сознании и может увидеть своего ребенка сразу после рождения. Нет отрицательного влияния препарата, поступающего через кровь матери в кровь плода. Также отсутствуют многие отрицательные моменты наркоза, нежелательные, например, при сопутствующей сердечнососудистой патологии у женщины. Кроме того, восстановление после общего наркоза менее комфортно для женщины, чем после эпидуральной и спинальной анестезии.

В послеоперационном периоде женщина до суток проводит в палате интенсивной терапии. В течение первых нескольких дней получает обезболивающие препараты. Уже с первых дней для того, чтобы уменьшить болезненные ощущения в области рубца, женщине рекомендуют носить послеродовой бандаж. Лактация у женщин, перенесших операцию, практически ничем не отличается от женщин, родивших самопроизвольно. Послеоперационные швы снимают на 6-7-е сутки. Выписку производят на 9-10-е сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода.

Состояние детей, рожденных путем кесарева сечения

Кроме воздействия препаратов, в случае использования общего наркоза (некоторое количество препарата из крови матери поступает к плоду до момента извлечения и отделения пуповины), на организм новорожденного большое влияние оказывает и сам способ родоразрешения. Плод не проходит родовые пути матери, не происходит механического сжатия грудной клетки, выдавливания жидкости, которая заполняет легкие внутриутробно. Имеют значение и причины, по поводу которых производили операцию (например, перенесенная гипоксия плода). Запланированное кесарево сечение - самый благоприятный вариант для проведения операции, так как родовая деятельность запускает факторы «родового стресса», как бы подготавливает плод к переходу в новую среду обитания.

И все-таки обоснованно сделанная операция кесарева сечения является для мал ша своего рода страховкой от неприятностей, которые могут негативно повлиять на младенца во время патологических родов. Просто в первый год жизни такому ребенку, возможно, понадобится немного больше внимания (массаж, плавание, наблюдение у невропатолога).

Противопоказания к операции

Абсолютных противопоказаний к операции кесарева сечения нет. Все относительные противопоказания связаны с развитием воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Любые острые заболевания или обострение хронических заболеваний у женщины, длительный безводный промежуток (свыше 6 часов), продолжительность родов более 12 часов, все иммунодефицитные состояния являются факторами, повышающими риск развития воспаления. В этих случаях при проведении операции врачи крайне пристально следят за состоянием молодой мамы, как правило, назначают дополнительное лечение, например антибиотикотерапию, лечение, направленное на стабилизацию иммунитета.

Беременность после кесарева сечения

Высокая частота операции кесарева сечения породила проблему - ведение беременности и родов у женщин, уже перенесших в прошлом эту операцию, - так называемых женщин с рубцом на матке.

Прежде всего, большое значение имеет течение послеоперационного периода. Важно, было ли воспаление матки (эндометрит), как заживали швы на матке и брюшной стенке, когда женщина была выписана из родильного дома. Формирование рубца на матке начинается именно тогда. Традиционно рекомендуют воздержаться от последующей беременности в течение 2 лет после операции. Аборты в этот период также крайне неблагоприятны по причине влияния на ткань в области рубца. Поэтому женщина должна особенно тщательно заботиться о контрацепции. Оценить состояние матки в области рубца можно при ультразвуковом исследовании (толщина в области рубца, однородность ткани). Если показаниями к операции являлись анатомически узкий таз и соматические заболевания женщины (например, миопия или близорукость высокой степени), последующие роды тоже будут проведены путем кесарева сечения. В случае «преходящих» показаний (неправильное вставление головки, тазовое предлежание, нарушение состояния плода и т.д.) ситуация требует анализа на данный момент.

Самопроизвольные роды после перенесенного когда-то кесарева сечения возможны при полноценном рубце на матке, отсутствии абсолютных и относительных показаний к повторной операции и желании самой женщины вступить в роды самостоятельно. Конечно, такая роженица требует особого внимания. При возникновении любых осложнений врачи должны быть готовы перейти к повторной операции кесарева сечения.

Что такое стерилизация?

Операция стерилизации (создание искусственной непроходимости маточных труб) является необратимой процедурой - для этого маточные трубы прошивают и перевязывают шелковой нитью. Перед повторной операцией кесарева сечения, а также в ряде других ситуаций (например, первое кесарево сечение у женщины с тяжелой соматической патологией и возрастом после 40 лет) предлагают произвести стерилизацию. Решение о том, производить или не производить это вмешательство при любом по счету кесаревом сечении, принимает сама женщина. Даже в случае тяжелых сопутствующих заболеваний врач акушер-гинеколог не может решить этот вопрос, нарушая право женщины распоряжаться своим здоровьем. Однако доктор должен сформулировать эти медицинские показания и донести их до пациентки.

Во многих случаях операция кесарева сечения проводится по абсолютным показаниям. Это такие состояния или заболевания, которые представляют смертельную опасность для жизни матери и ребенка, например предлежание плаценты - ситуация, когда плацента закрывает выход из матки. Чаще всего это состояние встречается у повторнобеременных, особенно после перенесенных ранее абортов или послеродовых заболеваний.

В этих случаях во время родов или на последних сроках беременности из половых путей появляются яркие кровянистые выделения, которые не сопровождаются болью и чаще всего наблюдаются по ночам. Расположение плаценты в матке уточняют ультразвуковым исследованием. Наблюдаются и лечатся беременные с предлежание плаценты только в условиях акушерского стационара. К абсолютным показаниям также относятся:

Выпадение пуповины: эта ситуация возникает во время излития околоплодных вод при многоводии в случаях, когда головка долго не вставляется во вход малого таза (узкий таз, крупный плод). С током вод петля пуповины проскальзывает во влагалище и даже может оказаться вне половой щели, особенно если пуповина длинная. Происходит сдавление пуповины между стенками таза и головкой плода, что приводит к нарушению кровообращения между матерью и малышом. Чтобы своевременно диагностировать такое осложнение, после излития околоплодных вод производится влагалищное исследование.

Поперечное положение плода: ребенок может родиться через естественные родовые пути, если он находится в продольном (параллельно оси матки) положении головкой вниз или тазовым концом вниз ко входу в таз. Поперечное положение плода чаще встречается у повторнородящих женщин вследствие снижения тонуса матки и передней брюшной стенки, при многоводии, предлежании плаценты. Обычно с началом родовой деятельности происходит самопроизвольный поворот плода в правильное положение. Если же это не происходит и наружными приемами не удается повернуть плод в продольное положение, а также если отойдут воды, то роды через естественные родовые пути невозможны.

Гестоз: это серьезное осложнение второй половины беременности, проявляющееся высоким артериальным давлением, появлением белка в моче, отеками, может быть головная боль, нарушение зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, боли в верхних отделах живота и даже судороги , что требует немедленного родоразрешения, так как при этом осложнении страдает состояние матери и ребенка.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: в норме плацента отделяется от стенки матки только после рождения малыша. Если плацента или значительная ее часть отделяется до рождения ребенка, то возникают резкие боли в животе, которые могут сопровождаться сильным кровотечением и даже развитием состояния шока. При этом снабжение плода кислородом резко нарушается, необходимо экстренно принимать меры для спасения жизни мамы и малыша.

Однако большинство операций проводится по относительным показаниям - таким клиническим ситуациям, при которых рождение плода через естественные родовые пути сопряжено со значительно большим риском для матери и плода, чем при операции кесарева сечения, а также по сочетанию показаний - совокупности нескольких осложнений беременности или родов, которые в отдельности могут и не иметь существенного значения, но в целом создают угрозу для состояния плода при влагалищном родоразрешения.

В качестве примера можно привести тазовое предлежание плода. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, т.к. высок риск травмы и кислородного голодания плода в ходе родов через естественные родовые пути. Вероятность этих осложнений особенно возрастает при сочетании тазового предлежания плода с его крупными размерами (более 3600 г), перекашиванием, чрезмерным разгибанием головки у плода, при анатомическом сужении таза.

Возраст первородящей более 30 лет: сам по себе возраст не является показанием к кесареву сечению, но в этой возрастной группе часто встречается гинекологическая патология - хронические заболевания половых органов, приводящие к длительному бесплодию, невынашиванию. Накапливаются негинекологические заболевания - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, заболевания сердца.

Беременность и роды у таких пациенток протекают с большим числом осложнений, с большим риском для ребенка и матери. Расширяются показания к кесареву сечению у женщин в позднем репродуктивном возрасте при тазовом предлежании и хронической гипоксии плода.

Рубец на матке: он остается после удаления миоматозные узлов или ушивания стенки матки после перфорации во время искусственного аборта, после предыдущей операции кесарева сечения. Раньше это показание имело абсолютный характер, а сейчас принимается во внимание только в случаях неполноценного рубца на матке, при наличии двух и более рубцов на матке после кесарева сечения, реконструктивных операций по поводу пороков матки и в некоторых других случаях.

Уточнить состояние рубца на матке позволяет ультразвуковая диагностика, исследование обязательно проводится с 36-37 недель беременности. На современном этапе техника выполнения операции с использованием качественного шовного материала способствует формированию состоятельного рубца на матке и дает шанс для последующих родов через естественные родовые пути.

Выделяют также показания к кесареву сечению, возникающие во время беременности и в родах. По срочности выполнения кесарева сечение может быть плановым и экстренным. Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке, реже - в экстренных случаях (кровотечение при предлежании плаценты или при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и другие ситуации).

Плановая операция позволяет провести подготовку, решить вопрос о технике ее выполнения, наркозе, а также тщательно оценить состояние здоровья женщины, при необходимости провести корригирующую терапию. В родах же кесарево сечение производится по экстренным показаниям.

Также женщине, возможно придется столкнуться с некоторыми трудностями при кормлении грудью, которые чаще всего встречаются после планового кесарева сечения. Хирургический стресс, кровопотеря, позднее прикладывание к груди ребенка вследствие нарушения адаптации или сонливости новорожденного является причиной позднего становления лактации; кроме того, молодой маме сложно найти позу для кормления, если она сидит, то малыш давит на шов. Однако с этой проблемой можно справиться, используя для кормления положение лежа.

После кесарева сечения иначе функционирует сердце ребенка, ниже уровень глюкозы и уровень гормонов, регулирующих активность щитовидной железы, в первые 1.5 часа температура тела обычно ниже. Усиливается вялость, снижается мышечный тонус и физиологические рефлексы, заживление пупочной ранки вялое, иммунная система работает хуже. Но в настоящее время медицина обладает всеми необходимыми ресурсами для того, чтобы свести к минимуму трудности, которые испытывает малыш.

Обычно к выписке показатели физиологического развития новорожденного приходят в норму, а через месяц малыш ничем не отличается от детей, рожденных через естественные родовые пути.