Профилактика послеоперационных тромбозов. Профилактика тромбозов и тромбоэмболии

Тромбоэмболия - очень серьезная болезнь, которая поражает миллионы людей по всему миру. Этот страшный недуг способен спровоцировать моментальную смерть, если оторвавшийся тромб попадет в легочную артерию. В нашем медицинском центре специалисты высшей категории углубленно занимаются изучением данной проблемы, технологиями ее терапии и профилактики. Высокотехнологичное оборудование позволяет точно и быстро поставить диагноз, а также подобрать качественную терапию. Несомненно, нашими докторами буде предложена и качественная профилактика тромбоэмболии .

Симптоматика, сопровождающая болезнь

Закупоривание промежутков легочной артерии характеризуется признаками, указывающими на острую недостаточность сердца и легких. К таковым относят:

. одышку, которая заключается в неглубоком частом дыхании;

Головокружения и внезапные обмороки;

Болевые ощущения в грудине, которые усиливаются при кашле и вдохах;

Внезапное понижение артериального давления;

Кашель и кровохаркание;

Учащенное сердцебиение (тахикардия);

Побледнение кожи и синюшный цвет лица;

Повышенная температура.

Если закрывается промежуток маленьких легочных артерий, данные симптомы способны слабо выражаться, либо и вовсе отсутствовать. Факторы, которые предрасполагают к ТЭЛА:

. продолжительный постельный режим и вынужденная обездвиженность;

Варикозно поврежденные вены;

Лишний вес и злоупотребление вредными привычками (курение);

Перенесенная химиотерапия;

Чрезмерный прием мочегонных медикаментов;

Множество травм и проведенных операций;

Постоянное использование катетера.

Диагностирование ТЭЛА

Диагностика заболевания:

. анализирование болезни и жалоб на одышку, боли в грудине, повышенную утомляемость, кровохарканье. Выяснение с чем связано появление этих симптомов;

Анализ всех заболеваний, сопровождающих пациента по жизни. Специалист узнает также болезни ближайших родственников, наличие тромбозов в семье. Кроме того, необходимо рассказать врачу о принимаемых препаратах на гормонах. Важным является и наличие опухолей, а также контактирование с отравляющими элементами;

Осмотр, определяющий оттенок кожного покрова и имеющиеся отеки, шумы в сердце и застойного явления в легких, наличие области «немого легкого» (не прослушиваются шумы при дыхании);

Общее исследование крови и мочи, которое осуществляется с целью определения сопровождающих патологий, влияющих на протекание недуга и появление возможных осложнений;

Анализ крови на биохимию, который определяет показатели холестерина и сахара, мочевины и креатинина, а также мочевой кислоты для того, чтобы установить сопутствующее нарушение органов;

Определение уровня тропонина в крови, который дает возможность выявить острый инфаркт, приводящий к гибели области сердечной мышцы из-за прекращенного доступа крови к нему;

Проведение развернутой коагулограммы, определяющей свертываемость крови, сильный расход веществ, которые используются в формировании тромбов. Кроме того, он показывает наличие продуктов распада сгустков;

Установление количества D-димеров, которые указывают на наличие тромба в сосудах не более двух недель. Как правило, именно этот анализ должен проводиться в первую очередь при обследовании на предмет тромбоэмболии артерии легких;

Проведение обзорного рентгена грудной клетки с целью исключения легочных болезней, которые способны выдать симптомы, подобные ТЭЛА;

Осуществление электрокардиограммы помогает выявить ЭКГ-признак перегрузки правого сердечного отдела, который образуется при массивной тромбоэмболии;

УЗИ сердца дает возможность специалисту установить наличие сгустков в полостях сердца и больших артериях легких, а помимо этого оценить повышение давления на малом кругообращении крови;

Ультразвуковая диагностика сосудов нижних конечностей позволяет обнаружить источник появления тромба, оценить его расположение и размеры, а также угрозу образования тромбоэмболии.

Среди типов диагностирования ТЭЛА в наше время выделяются:

. ангиопульмонография - вид рентгена сосудов легких при помощи внедрения специального контраста, который способствует визуализации вен;

Спиральная КТ легких - способ рентген-обследования, предоставляющий возможность выявления проблемного участка легких;

Доплеровская диагностика кровотока грудной клетки (цветная);

Перфузионная сцинтиграфия, которая дает возможность оценить кровотока легких, с помощью внутривенного введения частиц белка с радиоактивным маркером.

В чем заключается предупреждение развития ТЭЛА?

Профилактика тромбоэмболии делится на первичную (до болезни) и вторичную (предупреждение рецидивов):

. первичные меры профилактики означают применение комплекса мер, предотвращающих формирование венозного тромбоза. Такие меры подразумевают бинтование ног, активизацию больного после оперативного вмешательства; осуществление упражнений лечебной гимнастики; прием медикаментов, разжижающих кровь; устранение участка вены, забитого тромбами; установку кава-фильтра с целью профилактики тромбоэмболии, благодаря тому, что он задерживает тромбы; отказ от вредоносных привычек;

Вторичная профилактика тромбоэмболии очень важна для предотвращения летального исхода пациента. Она предполагает прием антикоагулянтов; вживление «ловушки для сгустков».

Свертываемость крови в организме человека - это один из главных способов защиты сердечно - сосудистой системы от внешних травматических воздействий, выработанный миллионами лет эволюции, в котором принимает участие весь организм, все его составляющие, связанные и управляемые центральной нервной системой. Однако иногда в организме возникают ситуации, когда система свертываемости работает против человеческого организма. Иногда у человека может наблюдаться такое явление, как слишком быстрое свертывание крови, тогда в сосудах обратного кровотока может наблюдаться такое осложнение, как флеботромбоз (или просто тромбоз).

Что такое тромбоз сосудов?

Тромбоз возникает, как уже было сказано, при повышении свертываемости крови в достаточно ослабленных сосудах, главным образом, нижних конечностей и таза. Причины его возникновения достаточно разнообразны, но наиболее опасен послеоперационный тромбоз , возникающий в глубоких и поверхностных венах ног в течение или в первые часы после операции. Дело в том, что именно в сосудах голеней человека действует такой внутренний механизм, как мышечно-венозная помпа, помогающий организму продвигать обратный кровоток из нижних конечностей к сердцу.

Во время операции и сразу после нее возникают такие факторы, как воздействие на организм общего наркоза, который расслабляет мышцы, одновременное автоматическое выделение организмом усиленных порций коагулирующих (свертывающих) веществ для остановки кровотечения и вдобавок горизонтальное положение тела пациента. В результате выделяемые организмом коагулянты образуют в венах (по большей части нижних конечностей) зоны сгущения крови, и эта сгущаемая кровь оседает на стенках сосудов, особенно в местах их ослабления или механического повреждения. Образуется тромб, и возникает опасность его отрыва, а затем флотирования в малый круг кровообращения с возможностью тромбоэмболии (закупорки) легочной артерии или других не менее важных сосудов.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей возникает у двадцати пяти - тридцати процентов оперированных, особенно у людей пожилого возраста на фоне других сопутствующих заболеваний. Он является, к сожалению, наиболее частой причиной послеоперационной смертности даже при благополучном исходе самой основной операции. Смерть в результате поражения тромбом легких (ТЭЛА) наступает, по статистике, примерно у шестидесяти человек на сто тысяч пациентов. Для того чтобы предотвратить послеоперационный тромбоз , в медицине разработаны специальные методы комплексного лечения в послеоперационный период.

Симптоматика и лечение послеоперационного тромбоза

К сожалению, венозный тромбоз глубоких сосудов малосимптоматичен, и нередко острая фаза тромбоэмболии становится первым, а иногда и последним его признаком. Поэтому в медицине принят целый комплекс мер для обязательной пред - и послеоперационной профилактики и лечения флеботромбоза.

Прежде всего, эти меры направлены на увеличение тока крови в глубоких сосудах нижних конечностей и уменьшение свертываемости крови. В комплекс входят:

. предоперационная подготовка (введение в организм пациента антикоагулирующих препаратов),

Бережное операционное вмешательство (например, введение капельниц только в верхние конечности для того, чтобы избежать механического повреждения вен нижних);

Строгий асептический контроль;

Послеоперационное лечение и профилактика: продолжение применения прямых (в первые дни после операции) и непрямых антикоагулянтов, проведение раннего вставания и физических упражнений для ног, надевание эластичного компрессионного белья или забинтовывание нижних конечностей эластичным бинтом, поднятие дальнего от головы больного конца кровати.

В случае низкой опасности возникновения тромбоза ограничиваются как можно ранним началом активного движения пациента и ношением компрессионного белья, прием антикоагулянтов в этом случае не предусмотрен. Повышенный риск возникновения тромбоза в послеоперационный период предусматривает длительные профилактические меры по предохранению организма. Так, например, сложные прооперированные пациенты, особенно в пожилом возрасте, должны носить компрессионное белье в течение не менее шести месяцев, а то и года.

В случаях средней тяжести предусмотрена терапия гепарином и применение других антиагрегантов - таких как ацетилсалициловая кислота и антикоагулянтов. При осложненных тяжелых случаях, например, операциях на фоне уже имеющегося тромбоза, рассматривается вопрос о дополнительном вмешательстве по удалению пораженной вены либо установке в вену кава - фильтров.

В последнее время в медицине существует уже достаточно много доказательств того, что сочетание внешней компрессионной терапии и внутренней лекарственной во много раз снижает риск возникновения послеоперационного тромбоза, даже у пациентов, страдающих варикозным расширением сосудов нижних конечностей.

Послеоперационное лечение и профилактика венозного тромбоза должны проводиться обязательно под надежным контролем специалистов - флебологов. Именно такие врачи имеются в нашем медицинском центре, они всегда готовы предоставить в ваше распоряжение все свои знания и опыт. Если у вас или ваших родственников возникли проблемы с лечением и профилактикой послеоперационного флеботромбоза - обращайтесь, мы обязательно вам поможем!

Тромбозы и эмболии являются грозным осложнением различных заболеваний.

В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику тромбозов и тромбоэмболий. По данным Комарова Ф.И. (1979) образование тромбов в венах отмечается у 65% больных, оперированных в возрасте 40-45 лет.

К факторам риска тромбообразования и развития тромбозов относятся возраст, так как снижение обменных процессов, отмечающееся с увеличением возраста после 50 лет, может привести к недостаточной выработке отдельных факторов свертывания, снижению противосвертывающей активности сосудистой стенки. Кроме этого возрастает роль сопутствующей патологии такой как, сахарный диабет, ИБС, ожирение, общий атеросклероз, варикозная болезнь нижних конечностей, гипертоническая болезнь.

Важное значение в развитии послеоперационных тромбозов приобретает продолжительность и объем операции, особенно протекающей со значительной травматизацией тканей.

В повышении риска развития тромбоза или повышении тромбогенного потенциала крови имеют значение ятрогенные причины – назначение препаратов, повышающих агрегацию тромбоцитов, влияющих на сосудистую стенку снижающих ее противосвертывающую активность (гипертонические растворы), повышающих активность коагуляционных механизмов (адреналин), частые переливания крови).

В основу профилактики тромбоэмболических осложнений должны быть положены мероприятия, направленные на устранение факторов возникновения тромбов, восстановление и нормализация функционального состояния системы гемостаза, антитромбогенных свойств стенки сосудов; мероприятия, предупреждающие замедление и нарушение кровотока, обезвоживание организма и устранение факторов, способных вызвать повреждение стенки сосудов и внутрисосудистую активацию системы гемостаза.

Выделяют меры специфической и неспецифической профилактики.

В послеоперационном периоде формирование тромба происходит чаще на уровне камбаловидной мышцы, т. е. в наиболее выраженном участке застоя венозной системы нижних конечностей.

Замедление кровотока, застойные явления могут вести к седиментации крови в сосудах, пристеночному стоянию тромбоцитов, их контакту с поврежденной стенкой сосудов, нарушению метаболизма тканей со смещением рН крови в кислую сторону, что может активировать систему гемостаза.

У оперированных больных венозный застой возникает уже во время наркоза и возрастает с увеличением продолжительности операции и гиподинамии в послеоперационном периоде.

Поэтому ранняя активизация двигательной активности является одним из методов профилактики. У больных, требующих продолжительного постельного режима в послеоперационном периоде, можно рекомендовать раннее проведение активных движений в голеностопных суставах, можно использовать возвышенное положение конечности с наложением эластического бинта.

В послеоперационном периоде может применяться электрическая стимуляция мышц нижних конечностей, которая достигается посредством воздействия гальваническим тока каждые 2 сек. (частота послеоперационных тромбозов снижается на 61%). В настоящее время используется метод «пневматической компрессии» - «пневматический чулок». В чулок периодически поступает воздух, благодаря чему создается давление на икроножные мышцы и предотвращается развитие венозного застоя. Этот метод способствует снижению частоты послеоперационных тромбозов на 82%.

Важное значение в профилактике тромбозов является максимально раннее вставание через 18-20 часов после операции и применение пневмовибромассажа.

Особое значение в профилактике тромбозов занимает четкий выбор лекарственных препаратов, обращается внимание на те, которые могут повысить тромбогенный потенциал (гиперосмотические растворы). Необходимо не забывать и о боли как факторе риска, эмоциональном стрессе (седативные препараты) и послеоперационном рациональном питании (легко усваемаемая, богатая витаминами В 1 В 6 В 12 , С, РР, Е) повышающих активность противосвертывающей защиты.

В основу профилактики тромбозов положены мероприятия, направленные на раннее восстановление ОЦК, периферического кровообращения (микроциркуляции), а также восстановление и нормализацию процессов свертывания крови, повышение отрицательного заряда сосудистой стенки.

Лекарственные препараты, применяемые с целью профилактики и коррекции нарушений гемостаза, условно делят на следующие группы:

1. Препятствующие образованию фибрина (антикоагулянты).

2. Вызывающие разрушение нитей фибрина до уровня растворимых в плазме продуктов расщепления (фибринолизин, стрептокиназа и т. д.).

3. Ингибирующие агрегацию тромбоцитов и их реакцию освобождение (антиагреганты).

4. Восстанавливающие антитромбогенную активность стенки сосудов.

Для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде патогенетически обосновано применение следующей комбинации препаратов:

I. Гепарин-антикоагулянт прямого типа действия, тормозит все фазы свертывания, обладает дозозависимым противосвертывающим эффектом, способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению тканей кислородом. Наиболее распространенный способ введения гепарина-подкожный за 2 часа до операции 2.500 - 500 ЕД, затем каждые 8-12 ч в послеоперационном периоде в дозе 5000 ЕД в течение 7-10 дней.

II. Реополиглюкин - улучшает микроциркуляиии, обладает антиагрегантными свойствами, повышает отрицательный заряд сосудистой стенки, уменьшает вязкость крови, снижает свертывающую активность крови. Препарат вводят внутривенно, капельным способом по 400-800 мл в течение 7-8 дней.

III. Тренал - препарат, улучшающий доставку кислорода тканям, нормализует окислительно-восстановительные процессы в клетках тканей, способствует снижение тромбогенного потенциала клетки, повышает противосвертывающую активность сосудистой стенки. Препарат вводится внутривенно капельно по 5-10 мл в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 10-15 дней.

IV. Никотиновая кислота - снижает агрегационную активность тромбоцитов, повышает фибринолитическую активность крови, способствует улучшению реологических свойств крови, препятствует формированию и росту тромбов на сосудистой стенке. Применяется 1 % раствор по 3-5 мл внутривенно в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 7-10 дней.

Документ разработан рабочей группой* , обсужден и принят за основу Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г.

Председатель совещания:

Савельев В.С. - академик РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии РГМУ, главный хирург МЗ РФ, Председатель правления Всероссийского общества хирургов, Президент Ассоциации флебологов России.

Участники совещания:

1. Акчурин Р. С.* — член-корр. РАМН, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии КНЦ, Москва.
2. Бебуришвили А.Г. — профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ВМА, Волгоград.
3. Васильев С.А. — д.м.н., зав. лабораторией коагулологии Гематологического научного центра РАМН, Москва.
4. Воробьев Г.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор ГНЦ колопроктологии, Москва.
5. Воробьев П.А. — профессор, руководитель лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова, Москва.
6. Гельфанд Б.Р. — профессор, зав. курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, Москва.
7. Гологорский В.А.* — профессор, зав. лабораторией анестезиологии и реаниматологии РГМУ, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ, Москва.
8. Городецкий В.М.* — профессор, зам. Директора Гематологического научного центра РАМН, главный трансфузиолог МЗ РФ, Москва.
9. Давыдов М.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
10. Ермолов А.С. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского, главный хирург КЗ Москвы.
11. Загородний Н.В. — профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии, УДН им. П.Лумумбы, Москва
12. Замятин В.В. — профессор, главный хирург Самарской области.
13. Затевахин И.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней РГМУ, главный ангиолог КЗ Москвы.
14. Кириенко А.И.* — профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, Москва.
15. Козлов В.А. — профессор, директор Центра экспериментальной и клинической хирургии, Екатеринбург.
16. Кулаков В.И. — академик РАМН, профессор, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии ПАМН, Москва.
17. Лопаткин Н.А. — академик РАМН, профессор, директор НИИ урологии МЗ РФ, Москва.
18. Лоран О.Б.* — профессор, зав. кафедрой урологии ММСИ, главный уролог МЗ РФ, Москва.
19. Малиновский Н.Н. — академик РАМН, профессор, главный хирург ЦКБ при УД Президента России, Москва.
20. Мишнев О.Д. — профессор, зав. кафедрой патологической анатомии РГМУ, Москва.
21. Озолиня Л.А. — профессор кафедры акушерства и гинекологии РГМУ, Москва.
22. Панченко Е.П.* — д.м.н., ведущий научный сотрудник КНЦ, Москва.
23. Покровский А.В.* — академик РАМН, профессор, зав. отделом сосудистой хирургии Института хирургии им. Вишневского, Президент Европейского общества сосудистых хирургов, Москва.
24. Полушин Ю.С. — профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, Санкт-Петербург.
25. Петровичев Н.Н. — профессор, зав. патологоанатомическим отделением ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
26. Кубышкин В.А. — профессор, зав. отделом Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва.
27. Цициашвили М.Ш. — профессор кафедры хирургических болезней РГМУ, Москва.
28. Черкасов В.А. — профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской медицинской академии, Пермь.
29. Черкасов М.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 РГМУ, Ростов-на-Дону.

Описание проблемы.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. 1,2 Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств) 4 , часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход. В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений.

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 1) 5,6 .

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (табл. 2).

Табл.1.
Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств * (в порядке уменьшения частоты).

Табл. 2.
Факторы риска ТГВ/ТЭЛА( 4,7).

Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%) 9 .

Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах.

Послеоперационный ТГВ при онкозаболеваниях встречается у 66−67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии 10−13 .

Особую тревогу внушает возникновение ТГВ у больных, оперированных по поводу артериальной недостаточности нижних конечностей. При аортоподвздошной реконструкции ТГВ наблюдается в 20−30% случаев, при бедренно-подколенной — в 8−20% случаев. Иными словами, чем проксимальнее уровень артериальной реконструкции, тем выше опасность развития послеоперационного венозного тромбоза. Вместе с тем, наибольшую опасность представляет ампутация нижних конечностей, при которой риск возникновения послеоперационных тромбозов возрастает до 60−70%. По данным профессора Мишнева О.Д. (2000 год), у половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни. 35

Высокий риск развития ТГВ характерен для больных урологического профиля. У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественных новообразований мочеполовых органов, ТГВ регистрируется в 40−45% случаев. У 20% больных ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, связанная с перенесенным ТГВ 6,14 .

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака.

ТГВ при беременности возникает в 5−6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и его частота составляет 0,13−0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61−1,5 на 1000 пацинток в послеродовом периоде 15,16 . В послеродовом периоде венозные тромбоэмболические осложнения возникают еще чаще, особенно при оперативном родоразрешении, когда их частота возрастает в 10−15 раз. ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности 17 .

Имеется повышенная опасность ТГВ у женщин, принимающих гормональные препараты содержащие 50 и более микрограмм эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V).

Врожденная предрасположенность к тромбозам (тромбофилия) является достаточно редким состоянием, но должна приниматься во внимание у больных, имевших тромботический эпизод в отсутствие провоцирующих факторов в возрасте до 40 лет, повторный ТГВ и соответствующий семейный анамнез. Частота врожденной тромбофилии у больных с ТГВ составляет приблизительно 8%. Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания 18 .

Больные с тромбофилией имеют высокий риск ТГВ и ТЭЛА. Они должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией.

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (табл. 3 и 4) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

Подходы к профилактике.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27−29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Табл. 3.
Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C.Samama и M.Samama, 1999, в модификации) 19 .

операцией

Состоянием больного

I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.)

Табл.4.
Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по E.Salzman и J.Hirsh, 1982) 20 .

* Илиокавальный и подколеннобедренный сегменты

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном, аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Определенное значение имеет метод анестезиологического пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) интраоперационной анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом бедра ее применение в четыре раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с интубационным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами 21 . Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 5). Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано. Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств — один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций и характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента уже спустя несколько часов после его завершения. Необходимо шире использовать возможности амбулаторного выполнения многих операций в условиях хирургического стационара «одного дня». У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей. Табл.5.
Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

Тромбофлебит занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости после хирургического вмешательства. Нередко он протекает бессимптомно, и его проявлением становится лишь внезапная тромбоэмболия легочной артерии. Поэтому необходима профилактика тромбофлебита у послеоперационных больных с помощью немедикаментозных методов и лекарственных средств.

Читайте в этой статье

Тромбофлебит – сочетание воспаления венозной стенки и образования тромба. Его развитие провоцирует комбинация двух факторов: повышенная свертываемость крови и .

При сочетании этих факторов на поврежденной сосудистой стенке в условиях замедленного кровотока скапливаются тромбоциты, которые окутываются плотной сетью фибрина и образуют тромб. Такой сгусток может оторваться от своего основания и попасть в сердце, а через его камеры – в систему легочной артерии. Так развивается тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни состояние.

Почему вероятность развития заболевания выше после операции

У большинства больных после хирургического вмешательства имеется несколько из перечисленных факторов развития . Самый важный из них – обездвиживание пациента.

Наиболее высока вероятность тромбофлебита у пациентов после эндопротезирования суставов, поскольку в этом случае имеется и непосредственное травмирование сосудов. При операциях неортопедического характера степень риска тромбоза определяется сочетанием факторов свертывания крови и типом операции.

Разработаны критерии, согласно которым вероятность тромбофлебита делится на три степени:

• низкая (до 10%) – при длительности операции до 30 минут и отсутствии неблагоприятных факторов, помимо возраста, а также при длительности вмешательства более 30 минут у пациентов моложе 40 лет без других условий риска;
• средняя (10 – 40%) – продолжительные операции на внутренних органах, возраст больного старше 40 лет или другие отрицательные факторы, операции короче 30 минут у пациентов с перенесенным ранее тромбофлебитом;
• высокая (40 – 80%) – переломы или ортопедические операции на нижних конечностях, операции при онкологических заболеваниях, паралич нижних конечностей, ампутация конечностей.

Одним из факторов тромбоза является повреждение вен. Так, течение послеоперационного периода может осложнить тромбофлебит после катетера.

Меры профилактики тромбофлебита

В зависимости от группы риска заболевания используются немедикаментозные и лекарственные способы его предотвращения.

Профилактика тромбоза вен нижних конечностей

Перечисленные ниже способы показаны не только при ортопедических, но и при любых других вмешательствах, связанных с риском тромбообразования:

• ранняя активация пациента, усаживание в кровати в первый день после операции;
• эластическое бинтование или использование компрессионных чулок перед операцией и после нее;
• пневматическая компрессия с помощью наложенных на нижние конечности манжет, в которые периодически нагнетается воздух;
• при очень высоком риске – имплантация – «ловушки для тромбов», устанавливаемой хирургическим путем в просвет нижней полой вены.

Профилактика после операции

Помимо перечисленных выше мер немедикаментозной врачи используют лекарственные препараты:

• нефракционированный гепарин применяется при умеренном риске тромбоза;
• низкомолекулярные гепарины («Фраксипарин», «Клексан» или «Фрагмин») являются препаратами выбора для предупреждения тромбофлебита;
• фондапаринукс («Арикстра») показан при высоком тромбоэмболическом риске при ортопедических операциях;

Эти лекарственные средства назначаются в течение недели, некоторые из них требуют лабораторного контроля показателей свертывания крови (гепарин, варфарин).

Тромбофлебит после катетера: лечение и профилактика заключаются в смазывании кожи над местом катетеризации гепарин-содержащими препаратами, промывании катетера гепаринизированным раствором, регулярном осмотре места катетеризации.

Предупреждение обострения заболевания

Чтобы избежать обострения тромбофлебита, необходимо проводить его профилактику. Особенно это касается людей, которым предстоит оперативное вмешательство. Им рекомендуется:

• при постельном режиме держать ноги на валике высотой 15 – 20 см;
• пить больше жидкости;
• не подвергать ноги перегреванию;
• использовать компрессионный трикотаж;
• по назначению врача принимать венотонические препараты и средства, улучшающие текучесть крови.

Народные методы борьбы с тромбофлебитом после операции

Ни один из народных методов не будет столь же эффективен, как медикаментозная . Однако можно использовать такие способы:

• компресс на голени из капустных листьев;
• растирание настойкой цветков сирени и каштана на спирте;
• содовые компрессы;
• выполнение упражнений с сокращениями икроножных мышц (подъем «на цыпочки», сгибание и разгибание стоп);
• употребление внутрь настоя череды, зверобоя, кориандра, ромашки по 100 мл дважды в день.

Профилактика тромбообразования после хирургических операций основана на ранней активизации больного, использовании компрессионного трикотажа, лекарственных средствах, лечебной физкультуре. Дополнительно могут применяться и народные рецепты, улучшающие кровоток в венах нижних конечностей.

Читайте также

Хирургическое вмешательство на нижних конечностях, особенно удаление вен, часто провоцирует возникновение такой патологии, как тромбофлебит после операции. Как его избежать? Какая реабилитация будет проведена больным?