Сестринский уход за тяжелобольными пациентами в стационаре. Уход за лежачими больными: основные правила

В связи с увеличением числа больных хроническими заболеваниями (патология сердечно - сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функции опорно–двигательного аппарата), изменением демографической ситуации – увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, перед медицинскими работниками встает задача по организации и проведении ухода за тяжелобольными и неподвижными пациентами.

Тяжелобольной – это пациент, у которого имеются значительные нарушения функций органов и систем, который нуждается в медицинской помощи и интенсивном сестринском уходе.

Некоторые заболевания сопровождаются нарушением двигательной активности (последствия инсульта, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания) или больному противопоказаны активные движения (например, при инфаркте миокарда), т.к. они могут привести к ухудшению в состоянии больного.

Неподвижный пациент – тот, у которого нарушено удовлетворение потребности двигаться из-за тяжести состояния или вследствие предписанного режима.

Проблемы тяжелобольных и неподвижных пациентов

У тяжелобольного и неподвижного пациента нарушено удовлетворение потребностей:

в движении;

в нормальном дыхании;

в адекватном питании и питье;

в выделении продуктов жизнедеятельности;

в отдыхе, сне;

в общении;

в преодолении болей;

в способности поддерживать собственную безопасность.

В связи с этим возможны следующие проблемы:

риск возникновения пролежней;

риск дыхательных нарушений (застойных явлений в легких);

риск нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках);

риск нарушения аппетита;

риск развития контрактур суставов, гипотрофии мышц;

риск травм;

риск дефицита самоухода и личной гигиены;

риск запоров;

риск нарушения сна;

риск дефицита общения.

Организация и предоставление ухода тяжело больным пациентам

Больной человек часто нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены: умывании, бритье, уходе за полостью рта, волосами, ногтями, подмывании, приеме ванны. А так же в осуществлении процессов жизнедеятельности. В этой части ухода руки сестры становятся руками пациента. Но, помогая пациенту нужно максимально стремиться к его самостоятельности и поощрять его желание.

Цель ухода:

Создание пациенту физического, социального, психологического комфорта.

Уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания.

Улучшение качества жизни пациента.

Профилактика возможных осложнений.

Установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей

Принципы ухода:

безопасность (предупреждение травматизма пациента)

конфиденциальность (подробности личной жизни не должны быть известны посторонним)

уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения, если необходимо)

общение (расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение хода предстоящей процедуры и плана ухода в целом).

независимость (поощрение каждого пациента к самостоятельности)

инфекционная безопасность (осуществление соответствующих мероприятий)

Осуществляя уход, медицинский работник должен благожелательно и внимательно расспросить больного о том, что его беспокоит, чего бы он хотел, и что ему мешает.

Во время общения с больным важно внимательно следить за ним; часто мимика, интонация, телодвижение скажут нам больше, чем слова.

Надо выяснить, есть ли у него боль (где и от чего она возникает, когда проходит), жар, озноб, страх, дискомфорт, головокружение, хочет ли больной пить или есть и др.

Надо следить за основными физиологическими показателями: температурой, пульсом, артериальным давлением, частотой дыхательных движений, физиологическими отправлениями. Необходимо помнить, что часто больные люди раздражительны, стремятся к покою, плохо переносят шум, с трудом воспринимают информацию, легко устают даже от малых усилий.

Часто больной человек занимает вынужденное положение (лежачее, малоподвижное). Оно грозит разного рода осложнениями. Получив разрешение у лечащего врача, необходимо активизировать больного в пределах возможного. Это и легкий массаж, гимнастика, лечебная физкультура, смена положений больного в кровати.

Врачу необходимо знать о последствиях длительного пребывания в постели, неподвижности больного, отрицательного влияния на пациента ограниченного двигательного режима.

Для предотвращения повреждений органов и тканей при перемещении тяжелобольного и неподвижного пациента необходимо соблюдать законы биомеханики.

Врач должен быть знакома с правилами биомеханики, уметь применять их и обучить пациента пользоваться ими для более эффективного удовлетворения потребностей «двигаться» и « избегать опасности». Сохранить вертикальное положение тела в пространстве человек может, только сохранив равновесие.

По указанию врача медсестра, осуществляя уход за тяжелобольным пациентом, должна уметь сохранить равновесие собственного тела и тела пациента, чтобы избегать падений и травм.

У тяжелобольного неподвижного пациента высокий риск развития пролежней (в результате длительного сдавливания мягких тканей).

При неправильном перемещении пациента, когда медсестра изменяет положение больного, не приподнимая его, а, подтягивая его на постели, в результате трения возникают ссадины, может быть разрыв мышечных волокон и мелких сосудов.

Образованию пролежней, травм способствует влажная неопрятная постель со складками и крошками. Основной причиной образования пролежней является плохой уход за пациентом.

Частые перекладывания пациента (через 2 часа) позволяет избежать у неподвижного пациента образование пролежней, контрактур суставов, гипотрофии мышц, образование камней в почках и т.д.

Критерии оценки качества ухода за тяжелобольными.

1.Соблюдение стандартов технологий ухода за пациентами.

Соблюдение стандартов технологий выполнения манипуляций и процедур.

Соблюдение стандартов ведения медицинской документации по уходу за больными.

Своевременность и точность выполнения врачебных назначений.

Соблюдение технологий санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Соблюдение деонтологических принципов (с учетом мнения пациентов о медицинском работнике).

Виды режимов двигательной (физической) активности

Строгий постельный режим - пациенту запрещается не только вставать, но в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели.

2. Постельный режим - под наблюдением медсестры или специалиста по ЛФК разрешается поворачиваться в постели, при постепенном расширении режима - садиться в постели, опускать ноги.

3Палатный режим - разрешается сидеть на стуле возле кровати, вставать, недолго ходить по палате. Кормление, физиологические отправления осуществляются в палате.

4Общий режим - пациент самостоятельно обслуживает себя, ему разрешается ходьба по коридору, кабинетам, прогулки по территории больницы.

Нарушения двигательного режима (двигательной активности) может повлечь за собой тяжелые изменения в состоянии пациента, из-за нарушений функции органов, вплоть до смертельного исхода.

Цели назначения постельного режима.

1.Ограничение физической активности пациента. Адаптация организма к условиям гипоксии при нарушении потребности дышать, при уменьшении потребности клеток в кислороде.

2.Уменьшение боли, что позволит снизить дозу обезболивающих препаратов.

3.Восстановление сил у ослабленного пациента.

Для придания пациенту удобного физиологичного положения необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и специальные приспособления: подушки различных размеров, валики, пеленки, одеяла, подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Положение пациента в постели:

Положение «на спине».

Положение «на животе».

Положение «на боку».

Положение Фаулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на 45-60 0 изголовьем кровати.

Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на животе».

Понятие о паллиативной помощи

В связи с достаточно большим количеством пациентов, имеющих неизлечимую или терминальную стадию заболевания, становится актуальным вопрос о соответствующей помощи таким пациентам, то есть о паллиативном лечении. Разница между радикальной и паллиативной медициной:

Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление.

Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед пациентом возникает перспектива смерти. « Паллиативный» происходит от латинского слова «паллиум», что означает « покрывало» Таким образом, паллиативная помощь заключается в том, чтобы все симптомы заболевания человека были бы «укрыты покрывалом», и он смог ощутить безопасность и теплоту.

Паллиативная помощь (определение ВОЗ) – это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Принципы паллиативной помощи:

Поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

Не приближать и не затягивать смерть;

В период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

Объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

Предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

Предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

Спектр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи :

Больные со злокачественными опухолями

Больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью

Больные с необратимой почечной недостаточностью

Больные с необратимой печеночной недостаточностью

Больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга

Больные СПИДом

Этика паллиативной помощи – та же, что существует в медицине вообще: сохранять жизнь и облегчать страдание. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить жизнь становится невозможно

Особенности ухода за тяжелобольным на дому

Тяжелобольной лучше чувствует себя дома. Для организации эффективного целенаправленного домашнего ухода за тяжелобольным нужно помнить об основных потребностях и о тяжести состояния пациента, насколько пациент сам способен удовлетворить нарушенные потребности. Но часто тяжелобольной не может удовлетворить свои потребности в полном объеме, он становится зависимым от окружающих его людей.

Ухаживающий должен выявить нарушенные потребности, определить настоящие, возможные проблемы пациента и создать наиболее благоприятные и комфортные условия для пациента.

Уход за тяжелобольным пациентом на дому имеет свои особенности. Имеет значение:

выраженность патологии пациента и способность к самообслуживанию

степень нарушения потребностей

психологическая обстановка в семье

особенности питания

соблюдение санитарно-гигиенических условий

взаимоотношение ме6жду лицами различного возраста

социально - бытовые условия

финансовые возможности семьи.

Работа медицинской сестры и ухаживающего персонала не должна быть механической. В центре внимания должен быть сам больной, жаждущий заботой и внимания лично к себе. Пациенту необходимо обеспечить сохранение своей индивидуальности, его привычек. Медсестра, выполняя рекомендации врача, обучает родственников, используя элементы страндартов ухода и положения «Школу ухода за тяжелобольным». Важны такие черты как терпение, чувство такта, сострадание. Установление психологического контакта подразумевает способность приспособиться к больному, узнать и понять его особенности. Необходимо стараться уменьшить неудобства, с которыми сталкивается больной, не ущемляя его инициативы в смысле самообслуживания. Не надо стремиться сделать пациента «сугубо дисциплинированным», лишить его индивидуальности, безобидных привычек, связи с прошлым. Подавить его волю означает ослабить его интерес к жизни, волю к выздоровлению. Больного надо стимулировать уходу за собой, сохранению привлекательности, опрятности, к контактам с окружающими.

У тяжелобольных имеет место нарушение сна, они могут дремать с перерывами в течение дня, а ночной сон может быть нарушен. Проветривание комнаты, теплое питье, легкий массаж спины – будут способствовать ночному сну. Необходимо охранять покой во время сна.

Некоторые больные отказываются от приема жидкости во второй половине дня, с целью уменьшения диуреза. Дегидратация организма весьма нежелательна и опасна, так как ведет к общей интоксикации. Необходимо тщательно подсчитывать водный баланс, учитывая, что суточный диурез должен быть не менее 1 литра.

Необходимо спланировать вопросы питания. Контролировать состав пищи, ценность по наличию витаминов, минеральных веществ, эстетичность оформления блюд.

Для тяжелобольного имеет значение регулярность физиологических отправлений, обеспечение туалета и комфортных условий.

Постель тяжелобольного должна быть умеренно- жесткой, одеяло теплым, но легким. Для профилактики пролежней матрац должен быть эластичным для исключения давления на определенные участки тела.

В комнате где находится пациент должно быть минимум мебели для профилактики травматизма и удобства уборки

По назначению врача должен проводится комплекс ЛФК в кровати, больной должен стремиться сидеть, ходить.

В дневное время необходимо организовать досуг пациента, общение. Моральная поддержка – важный элемент лечения. Больному необходимо оказывать помощь в сохранении достойного внешнего вида (бритье, прическа, кожа, ногти, макияж). Не правильным считается полная изоляция больного. Необходимо обеспечить его духовные потребности (просмотр телепередач, чтение литературы и др.).

Одной из основных проблем умирающих больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных.

Степень ощущения боли является результатом различных «болевых порогов»; при низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие же, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения. Именно «порог болевого восприятия» – та точка, при которой ощущается боль.

Острая боль – имеет разную продолжительность, но не более шести месяцев. Прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание.

Хроническая боль – сохраняется более продолжительное время (более шести месяцев), её проявление можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость.

Особенности организации ухода за агонирующими пациентами

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.

Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе медицинской сестры, которая может поддержать семьи и после его смерти.

Умирание – это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций.

Настоящие проблемы неподвижного пациента

· Нарушение показателей различных функций органов и систем (нарушение ритма сердца, одышка, отёки, головная боль из-за повышенного АД, боль в грудной клетке, рвота, боль и отёчность в суставах и т.д.)

· Ограничение подвижности

· Дефицит самоухода

· Дефицит общения

· Нарушение естественного питания

· Психологический дискомфорт

Приоритетные проблемы пациентов в бессознательном состоянии

· Отсутствие сознания

· Неспособность самоухода

· Невозможность адекватного питания

· Недержание мочи

· Недержание кала

· Нарушение дыхания

· Нарушение сердечной деятельности

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности "двигаться"особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности "двигаться" может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшенияего состояния– строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели. Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

· риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

· риск развития воспалительных изменений в полости рта;

· риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

· риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

· риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

· риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

· риск атонических запоров и метеоризма;

· риск обезвоживания;

· риск падений и травм при перемещениях;

· риск нарушения сна;

· риск дефицита общения.

Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами

· безопасность: предупреждение травматизма;

· конфиденциальность;

· уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;

· общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;

· независимость: поощрение пациента к самостоятельности;

· инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.

Особенности ухода за кожей тяжелобольного

Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:

· ее очистку;

· стимуляцию кровообращения;

· гигиенический и эмоциональный комфорт.

Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.

Профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц

К. с. – изменение формы и уменьшение подвижности сустава

Г. м. – постепенное истончение и уменьшение мышечных волокон.

Сестринские вмешательства:

1. Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления.

2. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов.

3. В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным. Начинать с верхних суставов на одной стороне, опускаться вниз, затем перейти на другую сторону. Не утомлять пациента, количество упражнений минимально – плечевой сустав – 4, локтевой – 2, лучезапястный – 3, пальцев рук и ног – 4, тазобедренный и коленный – 3, голеностопный – 2, суставов стопы – 2.

4. Массаж.

5. Использовать упор для ног, перпендикулярный к поверхности постели во избежание провисания стоп

6. Поддерживать кисти в удобном функциональном положении (валики, подушки)

7. Поощрять родственников участвовать в упражнениях и перемещениях пациентов.

Профилактика застойных явлений в легких

Из-за нахождения длительно в одном положении нарушается дренажная функция лёгких и бронхов, появляется риск развития застойной пневмонии.

Сестринские вмешательства:

1. Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания.

2. Обеспечить оптимальную Т в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки.

3. Следить за свободным носовым дыханием пациента.

4. Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения.

5. Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты.

6. Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться.

7. При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки.

8. По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку.

9. Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.

Риск развития переломов в следствии остеопороза

Сестринские вмешательства:

1. Добиваться максимального выравнивания конечностей

2. С осторожностью выполнять движения на сопротивление

3. Обучить пациентов правилам биомеханики

4. Предупредить об опасности резких поворотов и наклонов

5. Использовать трости, поручни при перемещении

6. Контроль над питанием с добавлением белка, кальция и фосфора: мясо, печень, бобовые, яйцо, рыба, молочные продукты

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы)

Ø Головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное

Ø Нарушение ритма работы сердца при натуживании на высоте вдоха

1. Обучить технике активных и пассивных движений

2. Помогать изменять положение пациента, соблюдая правила перемещения, поднимая угол кровати или усаживая с опущенными ногами, исключая резкие движения, выполняя движения только на выдохе

3. При изменении положения из горизонтального на спине в вертикальное: поворот набок, затем опустить ноги, только после этого на выдохе перевести пациента в вертикальное положение

4. Предупредить об опасности задержки дыхания при движениях

5. Избегать переутомления пациента

Риск развития запоров

Профилактика нарушения сна

Сестринские вмешательства:

1. Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении.

2. Обеспечить комфортное состояние постели, одежды.

3. Обеспечить тишину и приглушенный свет.

4. Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая.

5. Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

6. Соблюдать распорядок дня.

7. Обеспечить обезболивание.

Пролежни

Пролежни - дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей (при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

· в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;

· в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;

· в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;

· в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Опрелости

Опрелости - воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязненияее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

· повышенная потливость пациента;

· жаркий микроклимат в помещении;

· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;

· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

· под молочными железами у женщин;

· паховые складки;

· подмышечные впадины;

· паховые складки

· межпальцевые промежутки;

Профилактика опрелостей

1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.

2. Использовать чистое, сухое х/б белье.

3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

5. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.

Лекция №5. Проблемы тяжелобольного пациента. Средства для ухода и реабилитации.

Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяется качеством ухода. В повседневной жизни под уходом за больными обычно понимают оказание больным помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относится: еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома - тишины и покоя, удобной и чистой постели, свежего нательного и постельного белья, проведение санитарно-гигиенической обработки больных.

Сегодня поговорим о проблемах больного, связанных с длительным пребыванием в постели. Мы привыкли считать, что человек, попав в больницу, должен в буквальном смысле лежать в постели. Мы так и говорим: “Моя бабушка лежит в больнице на лечении” или спрашиваем: “Где вы лежали раньше?” И действительно, попав в больницу, пациент автоматически оказывается на койке, где часто проводит большую часть времени. Выработалось очень опасное и совершенно неправильное мнение, будто бы лежание больного в постели безвредно или даже оказывает лечебный эффект. Давно доказано, что это не так.

Гиподинамия влияет отрицательно на работу всего организма . Каждый день строгого постельного режима забирает 3 процента физических сил. Для возвращения в нормальное состояние после 3-4 недель лежания требуется 4-6 недель активного восстановления. Задачи сестры: во-первых, определить вместе с лечащим врачом, сколько времени больному можно пребывать в постели, чтобы “не залежаться”, и, во-вторых, насколько следует активизировать вынужденно находяще­гося в постели. Например, при переломе шейки бедра или коматозном состоянии это неизбежно, однако с помощью сестры пациент может активно или пассивно заниматься физическими и другими упражнениями лежа. Помня о возможных ослож­нениях постельного режима, сестра должна организовать жизнь больного с максимальной активацией его в пределах клини­ческой разумности. Рассмотрим возможные осложнения постельного режима для функционирования различных систем орга­низма и способы их профилактики.

Органы дыхания. Для органов дыхания неподвижное лежание опасно прежде всего уменьшением дыхательного объема , в результате чего дыхание становится поверхностным. В бронхах скапливается мокрота , что часто приводит, особенно у пожи­лых людей, к развитию застойной пневмонии . Для профилактики такого рода осложнений необходимо заставлять больных надувать резиновые игрушки , воздушные шарики , предварительно убедившись, что игрушка надувается достаточно легко, без больших усилий. Интересно отметить, что пожилые люди охотнее надувают большие ярко раскрашенные игрушки или мячи. Хорошо часто изменять положение тела пациента на кровати, приподнимать с помощью подушек верхнюю часть тела, при возможности сажать больных с использованием неглубокого массажа грудной клетки. Полезны простые физические упраж­нения для рук и ног с использованием резинового бинта (бинт должен легко растягиваться). Нужно избегать гигиенических и диагностических процедур в холодных помещениях или на холодных, особенно железных, столах и каталках. Нельзя забы­вать, что в зимнее время самое холодное место в палате под открытой форточкой, куда спускается холодный воздух.

Сосуды. Одним из грозных осложнений длительного постельного режима являются тромбозы и тромбоэмболии. Непод­вижное состояние конечности , сжатой собственной тяжестью или давящими предметами, например подушкой, подложенной под колено, приводит к застою венозной крови, так как отсутствуют активные мышечные сокращения , участвующие в проталкивании крови по венам. Застою крови способствует согнутое или напряженное положение конечности, уложенной не­удобно. Полезно в целях профилактики применять физические упражнения для ног на сгибание и разгибание в суставах, неглубокий массаж ног, периодическое поднятие их с использованием подушек или шины Белера, а также частое изменение положения тела . Чаще спрашивайте у больного, удобно ли ему, и старайтесь придавать конечностям удобное положение.

Изменения , затрагивающие работу костно-мышечного аппарата , приводят к сбою в деятельности сердечно-сосудистой системы. Снижение общего мышечного тонуса способствует уменьшению объема циркулирующей крови и венозного оттока. Движения диафрагмы способствуют происхождению кровотока в полую вену. Сокращение мышц нижних конечностей проталкивает кровь по венам таким образом помогая функциям венозного оттока. Неподвижность в результате наложения шины или постельного режима является причиной потери нормальных сокращений. Нарушение венозного оттока , обезвоживание электролитного баланса приводят к увеличению вязкости крови и повышенному риску образования тромбов . Из-за нарушения венозного оттока уменьшается ударный и общий объем циркулирующей крови, что, в свою очередь, ведет к повышению частоты сердечных сокращений и сужению сосудов, нарушается периферическое кровоснабжение. Первоначально все эти факторы вызывают увеличение ударного объема сердца, частоты и силы сердечных со­кращений в покое и при нагрузке. Впоследствии возникает опасность резкого снижения сердечной деятель­ности, когда компенсаторные меха­низмы перестают функционировать. Необходимо уделять особое вни­мание контролю за артериальным дав­лением. Отмечено, что пациенты с про­блемами неподвижности чаще всего становятся гипотониками.

Кожа. Кожа значительно страдает от длительного пребывания больного в постели, в особенности, когда он имеет большой ~ вес тела. Дополнительные проблемы возникают у пожилых людей, так как их кожа тоньше и ранимее, у пациентов с повы­шенной потливостью, при недержании мочи и кала, а также при неправильном уходе за больными, когда, перестилая постель или сажая на судно, больного не поднимают, а перетаскивают, травмируя поверхностный слой кожи. Снять проблемы можно, перекладывая больного на разные части тела, усаживая его в кровати, проводя гигиенические процедуры, расправляя складки на белье, правильно перемещая пациента в кровати. Полезны питательные кремы, особенно в местах возможных будущих пролежней: Там, где кожа особенно потеет, возможно применение подсушивающей присыпки и мази типа “Линии”.

Суставы и мышцы. При вынужденном бездействии во время лежания в постели развивается тугоподвижность или даже неподвижность с уставов, что особенно часто наблюдается у пожилых людей, оставленных без должного ухода. Кисть принимает вид “птичьей лапы”, и человек перестает пользоваться такой рукой. Такая же проблема может возникнуть и у молодых больных, например, долгое время находящихся в коматозном состоянии в реанимационном отделении или перенес­ших острое нарушение мозгового кровообращения. Со временем сознание и возможность двигаться могут вернуться, но функция движения уже будет утрачена. Эта проблема может касаться любых суставов.

Хрящевая ткань, находящаяся в су­ставах, получает все необходимые ве­щества для поддержания своей струк­туры за счет синовиальной жидкости. Во время движения сустава в нем про­исходит взаимодействие синовиальной жидкости с поверхностным слоем су­ставного хряща, а при неподвижности этот процесс нарушается за счет изме­нения потока синовиальной жидкости, что затрудняет ее проникновение в хря­щевую ткань. Хрящевая внеклеточная жидкость застаивается питание хрящевой ткани становится недостаточ­ным, вследствие чего развивается про­цесс перерождения, приобретающий постоянный характер. Изменения начи­нают затрагивать суставную капсулу с прикрепленными к ней сухожилиями и мышцами. Соединительная ткань внут­ри полости сустава становится избы­точной и ограничивает движение сус­тава. Мышечный паралич, в свою очередь, способствует неподвижности сустава. Правильное положение суста­вов поддерживается с помощью свя­зок, которые плотно стянуты за счет на­пряжения мышц. Повышенная мобильность (подвижность) сустава, или его нестабильное положение, оп­ределяется растягиванием связок. Раз­болтанность сустава вызывается растяжением мышцы или снижением мышечного тонуса. Это все может повлечь за собой дискомфортные и болез­ненные ощущения в области сустава.

Очень важно, как можно раньше (до появления тугоподвижности и тем более анкилозов) начать активные и пассивные упражнения на сгибание и разгибание всех суставов свободных конечностей и шеи, а также легкий массаж. Хороши упражнения с ручным эспандером, работа пальцами с пластилином или мукой, помещенными в резиновый или холщовый шарик, работа с поролоновыми валиками. Желательно перед упражнениями разогреть руки в теплой воде. Важно, чтобы массаж и гимнастика не причиняли больному боли, надо объяснить ему значение упражнений, чтобы он мог, при возможности, активно помогать их выполнению. Бессознательное состояние не является противопоказанием для проведения упражнений и массажа. Однако самым главным “упражнением” будет активное участие больного в самообслуживании: сестра должна помочь ему в этом, подготовив все необходимое, чтобы пациент; имел возможность самостоятельно умыться в постели, почистить зубы, причесаться, принять пищу и пр.

При неподвижности мышечная си­стема подвержена процессу атрофии , связанной, прежде всего, с уменьше­нием размера мышечного волокна. Снижение мышечной массы происходит в связи с отсутствием необходимого давления на мышцы, они теряют в день около 3% своего нормального тонуса. Все это ведет к утрате мышечной силы. Факторами? способствующими мышечной атрофии, являются показатели мышечной массы до пери­ода неподвижности. Недостаточная масса - это фактор риска, тогда как при нормальной процесс восстановления протекает быстрее.

Нарушения, происходящие в костях. Как правило, у пациентов, парали­зованных в результате неврологичес­ких или ортопедических осложнений, а также у больных при длительном по­стельном режиме, выявляют запущен­ный остеопороз (потерю костной мат­рицы и минералов). Связано это, прежде всего, с уменьшением продольного давления на длинные кости нижних конечностей. Для адекватного функционирования и формирова­ния костной матрицы костным клет­кам требуется определенная нагрузка, которую создают движение и физи­ческая масса тела. Если движение отсутствует, остеокласты разрушают ко­сти быстрее, чем остеобласты могут их формировать, и как следствие этого происходит уменьшение плотности костей. Дополнительными фактора­ми, способствующими этому процес­су, могут являться недостаточная плотность костей в период перед воз­никновением неподвижности, суще­ствующий метаболический дисбаланс, а также прекращение менструального цикла у женщин.

Одно из первых осложненийостеопороза - это возникновение трещин в костной ткани , тогда патологический процесс продолжает развиваться пе­риферически по отношению к месту трещины. Этот процесс в прогрессивной стадии обнаруживается при помо­щи рентгенологического обследова­ния. Наиболее наглядно он проявляется в губчатом веществе ко­сти, в метафизарной и эпифизарной еечастях. Причем первые признаки воз­никают в эпифизарной и подхрящевой областях. Следует отметить и тот факт, что в начальной стадии непод­вижности структура кости на короткое время уплотняется, однако скоро си­туация меняется. Потеря кальция ко­стной тканью ведет к такому ослож­нению, как образование почечных конкрементов. Что касается гипер-кальциемии, то она встречается ред­ко. Хотя случаи возникновения гиперкальциемии могут наблюдаться у физически активных юношей-подро­стков и в активной фазе роста костей непосредственно перед наступлением неподвижности. Среди взрослых па­циентов встречается, пожалуй, един­ственная группа, у которой проявля­ется подобный дисбаланс. Это люди, страдающие деформирующей остеодистрофией.

Мышцы, в свою очередь, имеют большое значение для костной системы, служа своеобразным насосом. Сжатие и релаксация мышц способ­ствуют входу и выходу кровотока из костей (за счет сжатия мышц в кости как бы создается электрическое на­пряжение, и когда один конец кости находится под напряжением, а другой под давлением, их можно сравнить с анодом и катодом). Однако считает­ся, что остеопороз - патологический процесс, имеющий естественные гра­ницы: когда костная масса снижается до критического уровня, баланс меж­ду костной структурой и реабсорбцией восстанавливается.

При длительном пребывании в постели развивается остеопороз . Сроки срастания костей при неподвижном образе жизни метно удлиняются. Кости становятся хрупкими , и возрастает угроза возникновения новых переломов при последую­щих травмах. Необычное положение конечности (находящейся, например, на вытяжении) также ведет к замедлению выздо­ровлений: Необходимо заниматься физическими упражнениями с резиновыми бинтами или эспандером, используя все не­фиксированные части тела. Надо посоветовать больному есть больше рыбы и творога (при отсутствии противопоказаний).

Мочевыделительная система. Нередко развиваются полиурия, гиперкальциурия . Достаточно часто больные вынужденные долго находиться в постели, страдают мочекаменной болезнью . Замечено даже, что при отсутствии ранее заболеваний мочевы-делительной системы из-за лежачего положения, длительного течения болезни, необходимости пользоваться “уткой” возни­кающего в результате этого психологического дискомфорта возможны нарушения в работе этой сферы. Может, например, развиться недержание мочи, особенно у людей пожилого возраста, что, в свою очередь, утяжеляет общее состояние больного и удлиняет время его пребывания в стационаре. Человека гнетут чувства досады, собственной ненужности, отчуждения, от других. Выздоровление кажется недостижимым, развивается депрессия , резко ухудшающая прогноз. Очень важно зажиматься психотерапевтической работой с такими больными. Надо научить пациента правильно пользоваться “уткой”. Она должна быть всегда под рукой, в удобном для больного месте, чтобы он мог ее легко взять. Естественно, что она должна быть пустая и чистая. Узнаете примерный режим мочеиспусканий больного и заранее предлагайте ему “утку”. Надо ободрять его и всячески поощрять удачные попытки ее использования. Если моча пролилась мимо или больной вообще не успел воспользоваться “уткой”, надо быстрее заменить белье, показывая всем своим видом, что ничего страшного не произошло. Ни в коем случае нельзя ругать или упрекать больного и перестилать его постель или менять белье с отвращением или раздражением.

Желудочно-кишечный тракт. При лежании в постели у больных довольно быстро развиваются диспепсия, потеря аппетита . Наблюдается уменьшение количества выпиваемой жидкости, что, с одной стороны, связано с тем, что больному неудобно пить, даже используя различные приспособления, а с другой стороны - с желанием как можно реже нуждаться в посторонней помощи (подача и вынос судна с мочой). Развивающаяся гиповолемия усиливает риск развития пролежней. Падает объем мышечной массы, усиливается риск развития запоров . Последнее также связано с отсутствием активных движений, пользова­нием судном и реакцией пациента на больничную обстановку. Это особенно касается людей пожилого возраста. Следствие запоров - каловая интоксикация , влияющая на умственную деятельность и состояние психики. Такое состояние может быть неправильно оценено как ухудшение течения основного заболевания, например при болезни Альцгеймсра, постинсультных синдромах, различных психических расстройствах.

Надо научить больного делать гимнастику мышц передней брюшной стенки живота. И внимательно следить за стулом, периодически используя при его отсутствии по назначению врача клизмы, слабительные средства. Конечно, больной должен быть уверен в том, что в случае нужды ему сразу подадут судно и потом все уберут. По возможности надо на время дефекации человека оставить одного, ибо часто больные не могут совершить ее на глазах у других людей.

Важно, чтобы завтрак, обед и ужин происходили в одно и то же время. Пища должна быть теплой (никак не холодной!), иметь привлекательный вид. Желательно, чтобы больной ел сам, сидя. Если позволяет его состояние, при возможности лучше организовать коллективное питание в столовой вместе с другими больными. При приеме пищи в постели желательно использовать столик, установив его над кроватью, чтобы усаженный с помощью подушек больной мог сам есть предложенные ему блюда; Только в случае, когда его состояние не позволяет этого, надо кормить больного с ложки. В лежачем положении первое блюдо не лучше давать в гомогенизированном виде, размяв в тарелке с помощью вилки твердую часть и смешав с жидкой. Не забывать пользоваться при кормлении больного большой салфеткой или полотенцем. Упавшие на кровать или столик кусочки пиши сразу убирать с помощью салфетки, рот пациента чаще вытирать, если он не очень аккуратно ест. Больным показано обильное питье (лучше соки) и богатая клетчаткой пища. Желательно употреблять курагу, чернослив, морскую капусту, све­жий кефир, овощные салаты с растительным маслом.

Нервная система и состояние психики. При прогрессирующих неврологических заболеваниях типа рассеянного склероза даже короткое пребывание в постели резко снижает способность двигаться, и требуются очень большие усилия для ее восста­новления. Постельный режим почти всегда сопровождается бессонницей. Сон вместо глубокого становится поверхностным и часто смещается на дневные часы. Это может породить подавленность, дезориентированность, растерянность пациента. Еще раз напоминаем, что длительное лежание приводит к депрессии, потере интереса к жизни; у пожилых людей нередко возни­кает; желание умереть, что всегда ухудшает течение основного заболевания. Требуется индивидуальная работа с больным. Его надо хорошо узнать, поняв, чем человека можно заинтересовать, расшевелить, развеселить. Очень важно всеми способами отвлечь его от переживаний собственной неполноценности, вселив надежду на скорое выздоровление. Для этого надо нахо­дить пусть маленькие, но положительные сдвиги в состоянии здоровья и рассказывать о них больному. Например, говорите больному: “Ну, Анна Николаевна, вы сегодня молодец, смотрите, как высоко вы поднимаете эту руку! Не сравнить с понедель­ником!” Такие замечания вселяют в больных надежду и бодрость. Однако лучше быть сдержанным во внешних проявлениях оптимизма, если речь идет о прогрессирующем заболевании. Здесь часто важнее мягко высказанная правда, чем бодрая ложь. Это позволит сохранить с больным откровенные взаимоотношения. Старайтесь не давать больным спать днем, а с помощью родственников, медицинского персонала или добровольцев най­дите им подходящие занятия. Очень хорошо, если лежачий больной собирает мозаики, плетет шнуры или вяжет, рисует, или рассматривает картинки в альбомах. Со старыми людьми можно поговорить о тех временах, когда они были молоды, полны сил и социально значимы.

Основной способ борьбы с осложнениями, возникающими от длительного пребывании больного в постели, - как можно более ранняя и всесторонняя активизация больного в пределах не запрещенного лечащим врачом. Необходимо весь период постельного режима заниматься восстановлением временно утраченных или угнетенных функций и навыков. Соблюдение простых правил, диеты, занятие легкими и интересными для больного физическими упражнениями, создание физического и психологического комфорта, совместная надежда на успех лечения и скорейшее выздоровление позволяют добиться эффекта лечения.

Действия медсестры. Чем же должна руководствовать­ся медицинская сестра при выборе тактики ведения пациентов с подобными проблемами? Выявив все вышеперечисленные проблемы, медсестра должна отметить, какова степень про­исходящих изменений, связанных с неподвижностью и касающихся плот­ности костей (выявляется рентгеноло­гическим обследованием), плотности мышц, их тонуса. Она проверяет, на­сколько подвижны суставы, достаточ­но или нет используются мышцы и су­хожилия. Насколько изменен венозный отток и уменьшена ортостатическая нагрузка, ослаблены ли фун­кции сердца.

Практические действия включают в себя следующее:

Поддержание правильной на­грузки пациента с помощью отвесов и (или) упражнений;

Контроль за потреблением жид­кости: пациент должен как можно больше пить (до трех литров в день), чтобы снизить риск возникновения кальция в моче;

Выявление атрофии мышц путем измерения толщины конечности (что, правда, не совсем эффективно, так как толщина конечности может ме­няться каждый день) и контроля по­тери белков;

Проведение с пациентом различных физических упражнений ди­намического и статического характера для восстановления мышечной" массы и силы (осуществлять осто­рожно, при возможности - в ванной или бассейне);

Мотивация пациента к выполне­нию упражнений на сопротивление;

Объяснение важности соответ­ствующих упражнений;

Необходимо чаще менять поло­жение лежачего пациента и при возможности поднимать пациента с по­стели, помогать ему больше двигаться;

Следует поощрять стремление пациента (оказывать ему помощь) к увеличению амплитуды движений и к самопомощи;

Нужно поощрять близких паци­ента участвовать в упражнениях;

Пользоваться подставкой под ноги во избежание прогибания ступ­ней, поддерживать руки в положении, удобном для функционирования;

Стараться избегать переутомле­ния пациента.

Медсестра должна постоянно про­верять мышечный тонус, осматривать кости на предмет их выравнивания (выравнивать можно с помощью нало­жения шины или лангетки при показа­ниях), объяснять причины тугоподвижности суставов и проводить профилактику - физиотерапию для увеличения подвижности в суставах). Необходимо контролировать кровя­ное давление. На нижние конечности для поддержания венозного оттока следует накладывать эластичные бин­ты и применять бандаж для поддерж­ки брюшной полости. Для стимуляции вегетативной нервной системы надо менять положение пациента в посте­ли с положения лежа на положение сидя - с помощью подушек или регу­лируя позицию функциональной кро­вати. В качестве медикаментозной терапии при изменениях плотности костей и появлении почечных конкре­ментов в моче хорошо зарекомендо­вали себя анаболические стероиды. Эти препараты снижают образование почечных конкрементов и выделение кальция.

Вы, конечно, понимаете как велико значение еды и питья для человека. Самочувствие даже здорового чело­века во многом определяется тем, что, сколь­ко, когда и как он ест и пьет. Для больного человека еда и питье приобретают особо важ­ное значение, часто определяющее либо вы­здоровление, либо прогрессирование болезни. Легкомысленное отношение к этой проблеме непосредственно или опосредованно влечет за собой серьезные последствия. Простой при­мер: больной недополучает необходимое ко­личество жидкости (старой одинокой бабушке с переломом шейки бедра просто некому дать стакан воды), это приводит к гиповолемии - уменьшению общего количества крови, что, в свою очередь, способствует образованию про­лежней, и, в конце концов, больная умирает от сепсиса. Так, по видимости, банальная причи­на приводит к катастрофическим последстви­ям. Жидкость необходима человеку для нор­мального протекания всех биохимических про­цессов, восполнения объема циркулирующей крови, дезинтоксикации. Недостаток жидкости приводит к пролежням, запорам, мочекамен­ной болезни, циститам и др. Непол­ноценное питание в несколько раз повышает риск развития пролежней, замедляет выздоров­ление, способствует прогрессированию основ­ного заболевания, развитию осложнений.

Тема 1: Создание состояния комфорта тяжелобольному пациенту в домашних условиях .

Уход за тяжелобольным человеком в домашних условиях требует особой организации быта, внимания к потребностям больного, наличия специальных приспособлений в комнате. Обеспечение комфортных условий для пациента предполагает следующие мероприятия.

Комната больного. Комната должна быть достаточно просторной, солнечной и защищенной от посторонних шумов. При этом больной не должен чувствовать себя полностью изолированным от внешнего мира. Мебель и другие предметы домашнего обихода не должны усложнять уборку в комнате пациента. Желательно установить в комнате прочную и устойчивую мебель, которую можно было бы использовать в качестве опоры (рис.1). Коврик перед кроватью не должен скользить. Освещение в комнате не должно быть ярким, наоборот, оно должно умиротворять больного. Комнату следует хорошо проветривать, не менее двух раз в день. Температура воздуха должна быть оптимальной – 21°С±2°С.

Кровать больного. Кровать, по возможности, поставьте так, чтобы к ней был открыт доступ со всех сторон. Это поможет вам переворачивать больного, мыть его, менять постельное белье. Если больной прикован к кровати или проводит в ней большую часть своего времени , необходимо весьма тщательно подойти к выбору кровати. Если нет возможности использовать функциональную кровать, то обратите внимание на высоту – она должна быть не ниже 60 см. Достичь необходимой высоты можно с помощью матрацев, уложенных друг на друга.

Преимущества функциональной кровати:

• 
  Вы можете регулировать высоту кровати,
• 
  при уходе Вам не нужно будет наклоняться к больному,
• 
  можно поднимать головную или ножную часть кровати,
• 
  боковые защитные решетки не дают больному упасть.

Постель больного обычно состоит из головной подушки, легкого одеяла (чтобы не было пролежней на кончиках пальцев ног), простыни без складок (желательно на резинке) и специальных подушек для фиксации пациента в положении на боку. Постель не должна быть мягкой. Если это необходимо , застелите клеенкой матрац под поясницей.

Рядом с кроватью необходимо поставить небольшой столик или прикроватную тумбочку, шкаф с вещами больного. На тумбочке всегда должна стоять питьевая вода, настольная лампа, лежать очки больного (если он читает), пульт управления телевизором (если он смотрит телевизор) и колокольчик, которым больной может Вас подозвать. В выдвижной ящик тумбочки положите термометр, тонометр, ватные палочки, расческу, специальную косметическую продукцию, перевязочные средства (если необходимо). В нижнем отделении тумбочки разместите одноразовые гигиенические средства: пеленки, подгузники, прокладки, штанишки для их фиксации, полиэтиленовые пакеты для сбора мусора. Если больной пользуется туалетом, то рядом с кроватью можно поставить переносной кресло-туалет. В изголовье постели поместите бра, настольную лампу, торшер (рис. 2).

Распорядок дня.

Для ухода за больным дома нужно не только приобрести необходимые средства, но и составить индивидуальный план ухода – распорядок дня. При составлении плана необходимо учесть потенциал и потребности больного. Если в уходе Вам помогают другие члены семьи, то ведение дневника ухода поможет сориентироваться в гигиенических и лечебных процедурах, которые Вы выполнили, чтобы не повторять их, сэкономив средства, силы и время.

Пример распорядка дня:

7:00. Туалет (возможно использование кресла-туалета).
Измерение температуры, пульса, артериального давления (при необходимости). 7:15. Уход за полостью рта. Уход за кожей.
Интимная гигиена. Смена подгузника (при необходимости).
Проветривание комнаты. 8:00. Завтрак. 8:30. Время покоя больного. Уборка комнаты. 10:30. Профилактические и/ или лечебные мероприятия.
Питьевой режим (сок, минеральная вода по желанию).
Туалет (возможно использование кресла-туалета) или смена подгузника (по необходимости). Подготовка к обеду. 12:30. Обед. 13:00 -15:30. Послеобеденный сон.

15:30 – 18:00 Питьевой режим (чай, сок, минеральная вода по желанию).

20:00- 21.30 Просмотр телепередач, чтение литературы.

21:30 Подготовка ко сну.

Постель больного и смена белья.

В отличие от условий лечения больных в стационаре, где всем пациентам предоставляют специальные по профилю болезни кровати, в домашних условиях имеющуюся спальную мебель приспосабливают по рекомендации врача к особенностям заболевания, характеру проводимых лечебных, профилактических и гигиенических процедур.

Если больной по характеру и степени тяжести своего заболевания и с разрешения врача может вставать с постели, сидеть, ходить, то такое его положение в постели принято называть активным . Требования к постели для этой группы больных не столь строги, как для другой, когда больные не могут сами двигаться, повернуться, поднять голову или руки, а сохраняют то положение, которое им придали (пассивное положение в постели). В последнем случае сетка или матрац кровати, поверхность дивана, другой мебели, используемой для больного, должны быть хорошо натянуты, представлять собой ровную поверхность без деформаций и повреждений, бугров и впадин. Если это условие не будет выполнено , то в процессе длительного пребывания больных в неудобных позах из-за невозможности поменять положение тела могут развиться тяжелые расстройства и пролежни. Неудобная постель может являться противодействующим фактором в лечении больных, занимающих в постели вынужденное положение, чтобы облегчить свои страдания. Так, больные с одышкой занимают вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами, опираясь руками о край кровати ; при плеврите больные длительно стараются лежать на больном боку, уменьшая, таким образом, боли. Можно привести еще много примеров тяжелых состояний больных, с которыми могут встретиться ухаживающие родственники. При этом нетрудно представить себе самочувствие больного, вынужденного продолжительное время лежать в неудобном положении, не облегчающем, а усугубляющем страдания.

В каждом конкретном случае следует получить консультацию у врача об особенностях постели, необходимой для больного. Например, больным с обострением пояснично-крестцового радикулита, а также после травм позвоночника требуется постель с твердой и ровной поверхностью; больным с недостаточностью кровообращения следует придавать полу сидячее положение в постели. В последнем случае помимо подголовника нужно сделать упор для ног, чтобы больной не сползал. Все это свидетельствует о том, что в любом случае важным условием для хорошего самочувствия больного и для его выздоровления является постельный комфорт, характер и особенности которого зависят от тяжести и клинической формы заболевания, а также предписанного врачом охранительно-лечебного режима.

Кровать больного должна в комнате стоять так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Это вызвано необходимостью удобства ухода за больным при смене белья, проведении лечебных и гигиенических мероприятий, когда ухаживающим лицам приходится поворачивать тяжелобольного поочередно то на левый, то на правый бок, выполнять массаж, протирания, обмывания или другие процедуры. Не рекомендуется ставить кровать около отопительных приборов, печки или около окна. Опыт показывает, что лучше всего кровать ставить так, чтобы изголовье было у стены, а свет падал сбоку.

В тех случаях, когда больным противопоказано двигаться, простыню менять следует другим способом. Для этого требуется помощь двух ухаживающих. Раскатывание простыни производят не вдоль кровати, а поперек, начиная с ножного конца. Одновременно с собиранием старой простыни постепенно раскатывается новая. Один из ухаживающих поочередно приподнимает голени, бедра и ягодицы больного, другой скатывает валиком грязную простыню до поясницы больного. Скатанную в поперечном направлении чистую простыню кладут на ножной коней кровати и расправляют по направлению к головному концу. Валик чистой простыни окажется рядом с валиком грязной под поясницей. Затем один из ухаживающих слегка приподнимает голову и грудь больного, а другой в это время убирает грязную простыню и на ее месте расправляет чистую, так чтобы на ней не было никаких складок. Во избежание образования складок в последующем после смены простыни рекомендуется тщательно заправлять ее под матрац, особенно в углах (рис. 3).

За чистотой нательного белья также надо следить самым внимательным образом и производить его смену не реже 2 раз в неделю. Если же белье загрязняется потом, кровью, гнойным отделением или испражнениями, то его необходимо тотчас сменить. Иногда приходится менять белье несколько раз в день. Следует знать, что белье тяжелобольных должно состоять из одной рубашки , лучше с длинным подолом ниже колен. По мере улучшения состояния больных и расширения режима двигательной активности мужчинам надевают обычную нижнюю рубашку и кальсоны.

Смена рубашки, несмотря на все меры предосторожности и ловкость ухаживающего, неизбежно причиняет много беспокойства тяжелобольному. Поэтому данную важную и очень необходимую процедуру следует проводить быстро, но без суеты. Прежде всего, слегка приподняв верхнюю часть туловища и таз больного, собирают рубашку со спины к шее, затем, приподняв руки больного, снимают рубашку через затылок и голову, после чего остается по очереди освободить от рукавов руки. В обратном порядке надевают чистую рубашку, сначала надевают рукава, затем натягивают ее на голову и наконец расправляют вдоль спины.

В тех случаях, когда больной испачкался рвотными массами или испражнениями или сильно вспотел, после снятия грязной рубашки тело должно быть протерто влажным полотенцем, насухо вытерто, и лишь после этого можно надеть чистую рубашку. Обработка кожи лихорадящих и сильно потеющих больных слабым раствором уксуса пополам со спиртом при смене рубашки приносит хотя бы и временное, но облегчение. Высохший на коже пот нередко вызывает нестерпимый зуд, причиняет беспокойство больному, усиливает неприятные ощущения жара.

Во время ночного сна больного на прикроватном столике должен включаться ночник. На прикроватном столике требуется держать колокольчик для оповещения и вызова ухаживающего, если колокольчика нет, можно поставить стакан с чайной ложкой. В этой связи еще и еще раз целесообразно напомнить, что в очень важном и ответственном деле по уходу за больными не может быть мелочей, поэтому с предельным вниманием следует предусмотреть все, даже на первый взгляд маловажные детали в лечебных, предохранительных и гигиенических мероприятиях. Ухаживающий по всем этим вопросам должен получать подробные рекомендации у лечащего врача, иметь представления обо всех возможных неблагоприятных ситуациях в течение заболевания, чтобы к ним в максимальной степени быть готовым.

Профилактика несчастных случаев.

Несчастные случаи - довольно частое явление в пожилом возрасте. Они могут происходить как на улице, так и в помещении, в частности в палатах , ванных комнатах, туалетах и коридорах больниц. Причинами падений могут быть снижение зрения и слуха, недостаточная координа­ция движений и неспособность сохранять равновесие, головокружение, слабость.

Для исключения несчастных случаев:

• 
  в комнатах не должно быть лишней мебели;
• 
  не следует переставлять мебель, не предупредив старого чело­века (они живут выработанной привычкой, стереотипом); пол должен быть покрыт цельным ковром, пожилым пациентам рекомендуется но­сить тапочки, а не шлепанцы;
• 
  ванные комнаты должны быть оборудованы опорами (поручня­ми), срочной сигнализацией и резиновыми ковриками;
• 
  вдоль коридоров стационаров также должны быть поручни;

35°С, а не ванна; душ принимается стоя или сидя, или же па­циента обмывает персонал (на специальной кушетке) в теплой и хорошо вентилируемой комнате; при приеме ванны рекомендуется присутствие родственников или медицинского персонала;

Ванна не должна закрываться с внутренней стороны.

Тема 2: Помощь тяжелобольному в осуществлении личной гигиены.

2.1. Уход за кожей.

Показания: загрязнение кожи.

Противопоказания: тяжелое состояние больного.

Оснащение: скамейка или сиденье для ванны, щетка, мыло, мочалка - рукавичка, перчатки, перчатки, средства для обработки ванны.

Выполнение манипуляции:

• 
  надеть перчатки;
• 
  вымыть ванну щеткой с мылом, ополоснуть 0,5%- ным раствором хлорной извести или 2%- ным раствором хлорамина, ополоснуть ванну горячей водой (можно применять чистящие и дезинфицирующие бытовые средства);

• 
  поставить в ванну скамейку и усадить пациента (рис.4);
• 
  вымыть пациента мочалкой: сначала голову, затем туловище, верхние и нижние конечности, пах и промежность;
• 
  помочь пациенту вытереться полотенцем и одеться;
• 
  снять перчатки;
• 
  проводить больного до комнаты.

2.1.3. Мытье ног в постели.

Оснащение: резиновая клеенка, тазик, теплая вода температурой 34-37⁰С, мочалка, мыло, полотенце, вазелин или смягчающий крем.

применение подгузников (памперсов).

2.1.4. Подмывание больного.

Больные, которые сами могут себя обслуживать, проводят подмывание кипяченой водой с мылом ежедневно, желательно утром и вечером.

Тяжелобольных, длительное время находящихся в постели и не имеющих возможности регулярно принимать гигиеническую ванну, следует подмывать после каждого акта дефекации или мочеиспускания. Больных, страдающих недержание, необходимо подмывать несколько раз в день, так как скопление мочи и кала в области промежности и паховых складок может стать причиной появления опрелостей, пролежней и инфицирования.

Показания: гигиена промежности.

Оснащение: 8-16 ватных тампонов, клеенка, судно, корнцанг, кувшин, кружка Эсмарха с резиновой трубкой, зажимом и наконечником, раствором антисептика (слаборозовый раствор марганцовки или раствор фурацилина 1:5000).

Подмывание женщин. Ватным тампоном при этом производят несколько движений в направлении от половых органов к заднему проходу (тампоны меняются после каждого движения сверху вниз). Другим ватным тампоном таким же образом осушают кожу промежности. При наличии у женщин выделений из влагалища применяют также спринцевание – орошение стенок влагалища с помощью кружки Эсмарха и специального влагалищного наконечника кипяченой водой, слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия или изотоническим раствором хлорида натрия.

Подмывание мужчин. Пациента поворачивают на бок, придерживая его за плечи и таз. Затем подкладывают клеенку под ягодицы пациента, судно и помогают ему вернуться на спину так, чтобы его промежность оказалась на судне. Далее – берут одной рукой половой член, бережно оттягивают крайнюю плоть, обнажив головку полового члена. Салфетку смачивают в теплой воде, отжимают ее и протирают головку полового члена. Затем протирают кожу полового члена и мошонки, и тщательно осушают их. Затем моют и осушают область анального отверстия.

2.2. Уход за волосами.

Плохой уход за волосами с нерегулярным мытьем может приводить к их повышенной ломкости, выпадению, образованию на кожных покровах головы жирных или сухих отрубевидных чешуек (перхоти).

Мытье головы у тяжелобольного проводят в постели (рис. 6). При этом тазик размещают у головного конца кровати, а голову больного несколько приподнимают и запрокидывают.

После мытья волосы осторожно вытирают

полотенцем, после чего тщательно и бережно расчесывают, начиная от корня, если волосы

2.3. Уход за ногтями.

Уход за ногтями нужно проводить очень бережно. В противном случае эта процедура может привести к травме кожи вокруг ногтевого ложа и последующему инфицированию. Не нужно стричь ногти до самого основания, иначе можно поранить кожу. Перед стрижкой ногтей поочередно на 5 минут опустить кисти рук и стопы в теплую воду. Необходимо быть особенно осторожным при стрижке ногтей пациентов, страдающих сахарным диабетом, гемиплегией и другими недугами, сопровождающимися снижением чувствительности кожи.

Больные, находящиеся на постельном режиме, вынуждены совершать лежа физиологические отправления. В таких случаях больным подают подкладное судно (специальное приспособление для сбора испражнений) и мочеприемник (сосуд для сбора мочи).

Чисто вымытое и продезинфицированное судно с небольшим количеством воды, добавленной для устранения неприятного запаха, подводят под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях и помогая ему свободной рукой несколько приподнять таз. После освобождения судна от содержимого его тщательно моют горячей водой и дезинфицируют любым, применяемым в этих случаях дезинфектантом.

Для лежачего больного лучше использовать судно в виде “совочка”, практически, не имеющего одного борта; оно может использоваться больным самостоятельно.

При подаче мочеприемника следует иметь в виду, что далеко не все больные могут свободно помочиться, лежа в постели. Поэтому мочеприемник должен быть обязательно теплым. После мочеиспускания мочеприемник опорожняют и хорошо промывают.

Утром, разбудив больного:

а) предложите больному судно или мочеприемник;

б) подмойте больного;

в) поправьте нательное и постельное белье (стряхните крошки, расправьте складки на белье), при необходимости смените нательное и постельное белье;

г) умойте больного, при необходимости проведите туалет глаз, носа, ушей, побрейте;

д) проведите туалет полости рта;

е) протрите кожу, расчешите волосы;

ж) проведите профилактику пролежней;

з) измерьте температуру тела;

и) накормите больного;

к) выполните назначения врача.

49. Профилактика пролежней

Пролежень – нарушение целостности кожи, некроз тканей вследствие длительного пребывания больного в постели.

Факторы, приводящие к развитию пролежней:

Ограничение движений больного в постели – при длительном сдавливании тканей уменьшается диаметр сосудов, что приводит к снижению кровообращения и к голоданию тканей;

Недостаточный гигиенический уход;

Наличие в постели влаги, крошек, складок, заплаток, швов на простыне;

- «срезывающая сила» - разрушение и механическое повреждение тканей под действием непрямого давления (смещение тканей относительно опорной поверхности). Например, подача или удаление судна, смена пеленки. Нарушается микроциркуляция в низлежащих тканях и ткани погибают от кислородного голодания;

Трение – является компонентом «Срезывающей силы», оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъязвлению кожи;

Недержание мочи и кала, при усиленном потоотделении.

Стадии пролежней.

1. Устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2. Стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса; нарушение целостности кожных покровов.

3. Разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя.

4. Поражение (некроз) всех мягких тканей.

Профилактика пролежней:

1. Контролировать состояние кожи пациента 2 раза в день.

2. Не менее 3-х раз стряхивать крошки с простыни, расправлять на простыне складки, заломы.

3. Своевременно удалять мокрое белье.

4. Не использовать простыни со швами, заплатками.

5. Изменять положение пациента каждые 2 часа.

6. Использовать поролоновые прокладки в чехлах, подкладные круги, противопролежневые матрасы, противопролежневые (антибактериальные) салфетки, мази.

7. Протирать кожу в местах сдавления не менее 2-х раз.

8. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела (за исключением участков радиусом не менее 5 см вокруг костных выступов) проводить после обильного нанесения увлажняющего (питательного) крема,

10. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники.

11. Максимально расширить активность пациента.

12. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи пациента.

Оснащение:

Салфетки;

Антисептический раствор: 10% камфорный спирт, 0,5% раствор нашатырного спирта, 1 столовая ложка 70% спирта на 0,5 литра воды;

Подкладной круг в наволочке;

Полотенце;

Перчатки.

Подготовка к процедуре:

Установите доверительные отношения с пациентом;

Объясните пациенту цель, ход процедуры и получите его согласие;

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Выполнение процедуры:

Осмотрите пациента;

Смочите салфетку в антисептическом растворе и протрите кожу в местах возможного возникновения пролежней;

Полотенцем осушите кожу и разотрите кожу до покраснения;

Подложите подкладные круги в места сдавливания.

Завершение процедуры:

Используемый материал опустите в дезинфицирующий раствор;

Снимите перчатки, вымойте руки.

Примечание:

- график перемещения пациента в постели каждые 2 часа должен быть расписан по часам и находиться на тумбочке пациента;

- обучите родственников, помогающих осуществлять уход, мерам профилактики пролежней и ведите за ними контроль.

Кровать

Чтобы предотвратить осложнения, связанные с длительным постельным режимом, необходимо разместить больного на медицинской функциональной кровати со специальным ложе, разделенным на секции. Угол наклона данных секций можно настраивать, меняя положение пациента и улучшая его самочувствие. Главное, чтобы поднималось изголовье (головная секция).

Боковые ограждения кровати и надкроватный столик

Боковые ограждения устанавливаются на кровать для безопасности и комфорта больного. На ограждения (поперек кровати) можно поставить надкроватный столик, за которым удобно обедать, работать за компьютером, читать, делать записи и т.д. Боковые ограждения легко складываются, открывая доступ к пациенту.

Колёса кровати

Кровать на колесах более функциональна, чем кровать на ножках. Это особенно важно в том случае, если больному назначено множество процедур. Колеса медицинской кровати должны быть сделаны из такого материала, который не оставляет следов на полу. Как минимум два колеса должны быть оснащены тормозами.

Санитарное оснащение кровати

Если больной не встает с постели, то его удобнее всего разместить на кровати с санитарным оснащением. Санитарное оснащение представляет собой пластиковое ведерко (судно) с крышкой. Ведерко устанавливается под специальным отверстием в матрасе, которое открывается по мере необходимости. В самых функциональных моделях кроватей с санитарным оснащением отверстие в матрасе открывается и закрывается с помощью электропривода. Такая организация «деликатного вопроса» сглаживает негативные ощущения больного от пребывания в беспомощном положении и облегчает уход за ним.

Противопролежневый матрас

Если больной не может сам менять положение тела (при параличе, парезе, тяжелой травме), нужно позаботиться о том, чтобы постоянное пребывание в постели не сказалось на состоянии кожи. При отсутствии надлежащего ухода на коже лежачего больного могут появиться пролежни - участки омертвевшей кожи. Весомую роль в комплексе противопролежневых мероприятий играет противопролежневый матрас, баллоны или ячейки которого попеременно надуваются и сдуваются, позволяя избежать избыточного давления на зоны риска.

Ортопедические подушка

Желательно на время сна класть на кровать ортопедическую подушку. А если человек страдает заболеваниями шейного отдела позвоночника, то наличие ортопедической подушки обязательно. Для бодрствования нужна специальная подушка под спину или обычная подушка с синтетическим наполнителем. Форму подушки должна быть такой, чтобы больному было удобно.

Приспособление для мытья головы

Прикроватный столик/тумбочка

Идеальная тумбочка у кровати лежачего больного оборудована выдвижными ящиками, отделением с дверцей и откидной столешницей, которую можно использовать как столик. Тумбочка должна быть на 20-30 см выше ложа. На ней обязательно нужно расположить удлинитель, к которому можно подключать зарядку от телефон, ноутбук, планшет, чайник и т.д.

Прикроватный коврик

Прикроватный коврик в случае с лежачим больным - вещь совершенно ненужная. Он будет только мешать тем, кто ухаживает за больным. А если пациент страдает неврологическим провисанием стопы, то коврик на полу может стать причиной травмы. Однако если пациент настаивает на том, чтобы возле кровати лежал коврик, положите его, но выберите такой, который не скользит.

Подъёмник

При полной неподвижности больного хорошим подспорьем тем, кто за ним ухаживает, будет подъемник с гидравлическим и электрическим приводом. Он позволяет менять положение больного, не прилагая усилий. Опекун не напрягает спину, больной не чувствует дискомфорта от перемещения.

Интерьер помещения

Пол в комнате больного должен быть гладким, ровным и нескользким. В идеале - ламинат или линолеум. Если человек встает с кровати и выходит из комнаты, на его пути не должен лежать ковер. От ковров вообще лучше отказаться, особенно если больному назначено множество процедур. Однако для «одомашнивания» обстановки можно положить небольшой коврик у окна, в зоне видимости больного.

Также нужно спрятать все провода, особенно те, которые находятся на пространстве между входной дверью и кроватью. Лишние стулья необходимо вынести из комнаты. На пути к кровати больного не должно быть никаких препятствий - ничего, что затруднило бы проход врачам скорой помощи, опекунам и самому пациенту.

Окно

Не стоит располагать кровать больного непосредственно у окна, поскольку от окна может дуть, и при проветривании комнаты пациент будет находиться на сквозняке. Однако света из окна должно быть достаточно для комфортного чтения в дневное время суток. Желательно расположить кровать так, чтобы свет не бил в лицо больного утром на рассвете и вечером на закате.

Освещение комнаты

Основное освещение в комнате должно быть достаточно ярким, чтобы врачи могли комфортно и эффективно осматривать больного, а опекуны - проводить процедуры. Лучше оборудовать выключатель регулятором яркости, чтобы пациент мог самостоятельно настраивать освещение.

В идеале максимально возможная яркость освещения в комнате больного должна быть больше, чем в комнате здорового человека, однако при невозможности регулировать или хотя бы выключать свет самостоятельно, пациент будет испытывать дискомфорт и чувствовать себя как в операционной.

Лучше предусмотреть в комнате больного дополнительное освещение - ночник или настольную лампу, которую можно поставить на тумбочку. Идеальный вариант - лампа с возможностью менять направление света.

Растения и цветы на подоконнике

Предметы на полках

На полках следует оставить только те предметы, которые радуют больного, вызывают у него приятные воспоминания, поднимают настроение. Все остальное лучше убрать. Нужно, чтобы в комнате не было бесполезных предметов, накапливающих пыль и легкобьющихся. Если человек встает с кровати, но его координация нарушена, он может случайно что-то уронить и разбить. После этого у больного может ухудшиться эмоциональное состояние, появится страх передвижения.

Книги, телевизор, музыкальный центр

Лежачему больному должны быть доступны все виды досуга, которыми он в состоянии заняться. Нельзя оставлять человека наедине со своими мыслями и ощущением собственной беспомощности. На достаточном расстоянии от пациента нужно установить телевизор, по возможности соблюдая «правило пяти диагоналей» (промежуток между кроватью и телевизором = диагональ телевизор Х 5). Пульт от телевизора должен находиться на прикроватной тумбочке. Если есть возможность, следует установить непосредственно рядом с пациентом DVD-плеер и напольный стеллаж с дисками. В зоне доступа пациента может также находиться ноутбук, планшет, музыкальный плеер, электронные и бумажные книги.

Дверь

Желательно, чтобы дверь в комнату больного была деревянной, а не стеклянной, чтобы пациент чувствовал себя защищенным. Недопустима ситуация, когда дверь постоянно хлопает, задевая о шкаф или косяк. Больной испытывает информационный голод (недостаток событий и ощущений) и потому замечает все звуки и движения вокруг себя. Хлопающая дверь будет давить на психику и ухудшать эмоциональное состояние больного.

Дверная ручка

Дверные ручки нажимного типа подходят больше, чем шаровые, поскольку при общей слабости организма, спастичности и других недугах прокручивать шаровую ручку достаточно сложно.

Поручни

Если есть возможность, то на все стены, свободные от мебели, необходимо установить поручни. Чтобы больной мог безбоязненно и безопасно перемещаться по комнате. Поручни должны располагаться на уровне запястья пациента. Если нет возможности устанавливать поручни везде, то нужно установить их хотя бы по основным маршрутам больного (кровать-туалет, туалет-ванная, ванная-кровать, кровать-кухня и т.д.)

Ванная комната и туалет

Если больной самостоятельно передвигается, то можно установить в ванну стул, табурет или сиденье. Это позволит пациенту мыться сидя. Если больной не держит спину, то для его купания можно установить в ванну подъемник с высокой спинкой. Он плавно опускается на дно ванны, а после окончания водных процедур плавно поднимается вверх в исходное положение. Подъемник дает пациенту возможность полноценно принимать ванну даже при существенном ограничении двигательных функций.

Поручни для ванной

Для безопасности больного и облегчения его передвижения по ванной комнате желательно установить поручни в следующих местах:

Над ванной (один или два), чтобы пациент мог опираться над них, когда встает и садится в ванну
- над раковиной
- рядом с унитазом
- на свободной стене

Насадки на унитаз

Сесть на унитаз стандартной высоты и встать с него может быть достаточно сложно при определенных заболеваниях, патологиях, а также в преклонном возрасте. Чтобы облегчить больному человеку процесс отправления естественных потребностей, на унитаз нужно установить насадку, которая увеличивает высоту сиденья. Насадка может быть стандартной, с поручнями, с поручнями и крышкой. Для установки насадки не требуются специальные инструменты.

Коврик для ванной

Коврик в ванне должен лежать обязательно. И дело не только в комфорте и эстетике, но и в безопасности. Мокрый кафельный пол - это худшее, что можно придумать для ослабленного организма с нарушением координации движений. Важно, чтобы у коврика было нескользящее основание и не слишком густой ворс.