47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого за­живления раны и предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимо­сти от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.

Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомиче­ских соотношений.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны со­стоит из следующих моментов;

1) широкое рассечение раны;

2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;

4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;

5) дренирования раны;

6) иммобилизации поврежденной конечности.

ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предва­рительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.

Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят по­степенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размя­тых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматри­вают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необхо­димо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тка­ней, сосудов и нервов.

Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ране­ния и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дрениро­вание. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупре­ждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первич­ным натяжением.

Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

Различают следующие виды швов.

Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные ра­ны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не про­изошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсрочен­ные швы можно накладывать в виде провизорных - сразу после проведения ПХО - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.

Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда воз­можно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вто­ричных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют ги­пергрануляции.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:

1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов;

3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится боль­шое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);

4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отвер­стиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.

Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции.
Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение.
Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный

метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.
Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач (сл. № 3):

1. Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).

2. Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.

Хирургическая обработка ран – это оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка раны - первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургической обработки раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки - отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения - поздней.

Различают следующие виды хирургической обработки ран (сл. № 4):

· Туалет раны.

· полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.

· Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.

Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного спиртом или другим антисептиком краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработкараны ). Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.

1 этап - иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.

2 этап - рана послойно ушивается с оставлением дренажей. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым.

Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.

Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением.

Если пациент находится в состоянии травматического шока перед хирургической обработкой раны проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, - рассечению и иссечению.

Наиболее существенными ошибками, которые допускают при осуществлении хирургической обработки ран, является излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.

Сроки ПХО ран (сл. № 5). Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная

обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.
Поэтому различают (сл.№ 7):

· Первичный шов , когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.

· Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.

· Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны.

Среди вторичных швов различают (сл.№8):

А) Ранний вторичный шов, накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизуются.

Б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.

ПХО ран не производится ( сл. №9):

а) при сквозных ранах (напр., пулевых)

б) при мелких, поверхностных ранах

в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы

г) при наличии гноя в ране

д) в случае, если полное иссечение не осуществимо, когда в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)

е) при наличии у пострадавшего шок.

Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной хирургической обработке раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной (сл.№10).

Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных швов. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.

Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации. Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.

Таким образом, первичная и вторичная хирургическая обработка ран имеет свои показания к проведению, сроки выполнения и объем хирургического вмешательства (сл. № 11).

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. а при анаэробной инфекции - с применением гипербарической оксигенации

Среди осложнений ран выделяют ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический) и поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды) (сл. № 12)

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.

К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения; серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.

Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии. Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.

Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.

Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.

Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие

от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.

Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:

· локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.

· состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.

· количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).

· уровень микробной контаминации (обсеменения). Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· время, прошедшее с момента ранения.

Хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.

Цель первичной хирургической обработки раны - предупредить развитие нагноения, создать благоприятные условия для зажив­ления раны и восстановления функции поврежденной части тела в кратчайшие сроки.

Вторичную хирургическую обработку раны выполняют с целью лечения инфекционных осложнений, развившихся в ней.

Первичная хирургическая обработка раны

При первичной хирургической обработке раны в совокупности выполняют пять и более хирургических приемов.

Рассечение раны.

Иссечение омертвевших тканей и тканей сомнительной жизнеспособности.

Обнаружение и удаление из раны мелких костных отлом­ков, лишенных надкостницы, инородных тел, сгустков крови.

Окончательная остановка кровотечения, т.е. лигирование кровоточащих сосудов, сосудистый шов или протезирование крупных раненных сосудов.

При наличии условий - различные варианты остеосинте­за, шов сухожилий и нервных стволов.

Первичный кожный шов или тампонада раны.

Обнаружение по ходу хирургической обработки раны ее проникновения в плевраль­ную, брюшную или другую естественную полость организма служит показанием к изменению плана оперативного вмеша­тельства. В зависимости от конкретной клинической ситуации выполняют ушивание открытого пневмоторакса, закрытое дре­нирование плевральной полости, широкую , шов капсулы сустава и другие хирургические вмешательства.

Положения, изложенные выше, убеждают в том, что хирур­гическая обработка раны является в значительной мере диаг­ностической . Полная и точная диагностика повреж­дений, инородных тел - одно из важнейших условий успешно­го проведения операции и неосложненного течения послеопе­рационного периода.

Рассечение фасций необходимо для полноценных манипуля­ций в глубине раны. Нерассеченные фасции препятствуют раз­ведению краев и осмотру дна раневого канала.

При подозрении на проникновение раны в серозную полость, просвет полого органа и невозможности достоверно установить это путем осмотра показана вульнеография. В раневой канал без усилия вводят катетер. Больному на операционном столе придают такое положение, при котором контрастируемая об­ласть находится ниже раны. По катетеру вводят от 10 до 40 мл водорастворимого контрастного вещества и выполняют рент­генографию в одной или двух проекциях. Вульнеография зна­чительно облегчает диагностику глубоких, извилистых раневых каналов, проникающих в полости.

В случае множественных, особенно дробовых ран в проек­ции крупных сосудов, имеется показание к выполнению интраоперационной ангиографии. Пренебрежение этим правилом может иметь тяжелые последствия. Приводим клиническое на­блюдение.

Ф., 26 лет, ранен с расстояния 30 метров зарядом картечи. Доставлен в ЦРБ через 4 часа в состоянии геморрагического шока III ст. На передней стен­ке живота, передневнутренней поверхности левого бедра имелось 30 дробо­вых ран. Пульс на артериях левой ноги отсутствовал. Имели место симптомы распространенного перитонита и внутрибрюшного кровотечения. После про­ведения противошоковых мероприятий выполнена экстренная лапаротомия, ушиты 6 дробовых ран подвздошной кишки. Удалены сгустки крови из забрюшинного пространства, зашит краевой дефект стенки левой наружной под­вздошной артерии. Появилась пульсация бедренной артерии. Однако, на ар­териях левой стопы пульс не определялся. не проведена. Отсут­ствие пульса на артериях стопы объяснили спазмом артерий. Больной переве­ден в через 3 суток после операции в крайне тяжелом состоянии с ишемией левой ноги 3А ст. и анурией. При операции обнаружены рана ле­вой бедренной артерии размером 1,5×0,5 см, тромбоз бедренных артерии и вены. Восстановить магистральный кровоток в конечности не удалось. Выполнена на уровне верхней трети бедра. Больной умер от острой почечной недостаточности.

Таким образом, при выполнении первой операции не рас­познано ранение крупной артерии, находившейся вне зоны вме­шательства. Артериография после зашивания раны наружной подвздошной артерии позволила бы диагностировать ранение бедренной артерии.

Педантичному исследованию подлежат колоторезаные раны грудной стенки, расположенные на передней поверхности ниже 4 ребра, на боковой - ниже 6 ребра и на задней - ниже 7 ребра. В этих случаях велика вероятность ранения диафрагмы. Если при ПХО установлено проникновение раны в плевраль­ную полость, дефект в межреберье следует расширить рассече­нием тканей до 8-10 см для осмотра прилежащей части диаф­рагмы. Эластичная диафрагма легко смещается тупферами в разных направлениях и осматривается на значительной площа­ди. Редкие сомнения в целости диафрагмы можно разрешить с помощью диагностической лапароскопии.

Иссечение нежизнеспособных тканей является важнейшим этапом хирургической обработки раны. Неудаленные некротические ткани обуславливают продолжительное течение нагноения в ране с возможным исходом в раневое истощение и сепсис. При обработке в первые часы после ранения девитализированные ткани менее заметны, что затрудняет выполнение некрэктомии в полном объеме. Необоснованный радикализм ведет к потере жизнеспособных тканей. Некроз распознают по утрате анато­мической связи с организмом, макроскопическому разрушению структуры, отсутствию кровотечения из разреза. Первичный не­кроз кожи в ушибленной, огнестрельной ранах обычно не рас­пространяется далее 0,5-1,5 см от края дефекта. Подлежит ис­сечению подкожная жировая клетчатка, имбибированная кровью, загрязненная инородными частицами, лишенная надеж­ного кровоснабжения. Нежизнеспособные фасции утрачивают свойственный им цвет и блеск, становятся матовыми. Нежиз­неспособная мышца теряет естественную ярко-розовую окрас­ку и упругость, не реагирует на пересечение. Линия разреза не кровоточит. Подлежат удалению мелкие, свободно лежащие, нередко многочисленные костные отломки. Щадящий вариант первичной операции нередко влечет за собой необходимость повторной обработки огнестрельной, размозженной раны че­рез 2-3 суток в условиях более четко обозначившихся границ между живыми и мертвыми структурами.

Вторичная хирургическая обработка раны

При развитии нагноения, кроме общих симптомов гнойной инфекции, наблюдаются гиперемия кожи, местное повышение температуры, отечность и инфильтрация тканей, гнойное отде­ляемое, лимфангит и регионарный лимфаденит. В ране опреде­ляются участки некроза тканей и наложения фибрина.

Анаэробная неспорообразующая инфекция осложняет тече­ние раны шеи, стенок живота, таза при загрязнении содержи­мым ротовой полости, глотки, пищевода, толстой кишки. Этот инфекционный процесс обычно протекает в виде флегмоны: целлюлита, фасциита, миозита. Поля некроза подкожной жи­ровой клетчатки и фасции имеют серо-грязный цвет. Ткани про­питаны бурым экссудатом с резким неприятным запахом. Вслед­ствие тромбоза кровеносных сосудов пораженные ткани при иссечении почти не кровоточат.

При клостридиальной инфекции обращает внимание значи­тельный нарастающий тканей. Ткани имеют безжизненный вид. Набухшие скелетные мышцы имеют тусклую окраску, ли­шены упругости, эластичности и естественного рисунка. При захвате инструментами мышечные пучки рвутся и не кровото­чат. Неприятный запах, в отличие от неспорообразующей ин­фекции, отсутствует.

Операция с целью удаления субстрата нагноения и обес­печения полного оттока гнойного экссудата из раны являет­ся вторичной хирургической обработкой независимо от того, предшествовала или не была проведена первичная хирургическая обработка раны. На­правление разреза определяют путем осмотра и пальпации зоны повреждения. Диагностическую информацию о локали­зации и величине гнойных затеков дают рентгенография, фистулография, КТ и .

Хирургическая обработка ран - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургических обработок ран первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка раны - первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургическая обработка ран должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки - отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения - поздней. Отсроченная и поздняя хирургические обработки ран являются вынужденной мерой при массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся. Важна правильная организация сортировки медицинской , при которой выделяют раненых с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной и анаэробной инфекции, нуждающихся в незамедлительной хирургической обработке ран . Остальным раненым хирургическая обработка раны может быть отсрочена. При перенесении первичной Х. о. р на более поздние сроки провидят мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инфекционных осложнений, назначают антибактериальные средства. С помощью антибиотиков возможно только временное подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры, что позволяет отсрочить, а не предотвратить развитие инфекционных осложнений. Раненым в состоянии травматического шока перед хирургической обработкой ран проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, - рассечению и иссечению. Раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; производят также дополнительные разрезы и контрапертуры для обеспечения лучшего доступа в раневой канал и дренирования раны.

Хирургическую обработку осуществляют, строго соблюдая правила асептики и антисептики. Метод анестезии избирают с учетом тяжести и локализации раны, продолжительности и травматичности операции, тяжести общего состояния раненого.

Иссечение кожных краев раны следует выполнять очень экономно; удаляют только нежизнеспособные, размозженные участки кожи. Затем широко рассекают апоневроз, делают дополнительный разрез в области углов раны в поперечном направлении, чтобы разрез апоневроза имел Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после ранения и операции. Далее края раны разводят крючками и иссекают поврежденные нежизнеспособные мышцы, которые определяют по отсутствию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости) мышечной ткани. При проведении первичной обработки в ранние сроки после ранения часто трудно установить границы нежизнеспособных тканей; кроме того, возможен поздний некроз тканей, что впоследствии может потребовать повторной обработки раны.

При вынужденной отсроченной или поздней хирургической обработке ран границы нежизнеспособных тканей определяются более точно, что позволяет иссечь ткани в пределах наметившихся демаркаций. По мере иссечения тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки. Если при хирургической обработке ран обнаруживают крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в сторону. Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию мягких тканей. На прилежащий слой неповрежденных мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики острого травматического остеомиелита. Мышцами прикрывают также обнаженные магистральные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов. В случае ранений кисти, стопы, лица, половых органов, дистальных отделов предплечья и голени ткани иссекут особенно экономно, т.к. широкое иссечение в этих областях может привести к стойкому нарушению функций или к образованию контрактур и деформаций. В боевых условиях хирургическую обработку ран дополняют реконструктивно-восстановительными операциями: наложение швов на сосуды и нервы, фиксация переломов костей металлическими конструкциями и т.п. В условиях мирного времени реконструктивно-восстановительные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран. Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием . Целесообразна активная аспирация раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к вакуум-аппаратам. Активную аспирацию можно дополнить орошением раны антисептическим раствором и наложением на рану первичного шва, что возможно лишь при постоянном наблюдении и лечении в стационаре.

Наиболее существенные ошибки при хирургической обработке ран : излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.

Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной хирургической обработке ран являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной. Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение швов вторичных . При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.

Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации (см. Дренирование ). Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. Абактериальная управляемая среда ), а при анаэробной инфекции - с применением гипербарической оксигенации .

Библиогр.: Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека, т. 1-2, М., 1950-1954; Дерябин И.И. и Алексеев А.В. Хирургическая обработка ран , БМЭ, т. 26, с. 522; Долинин В.А. и Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1982; Кузин М.И. и др. Раны и раневая инфекция, М., 1989.