Показания и противопоказания при резекции желудка. Усовершенствование технологий оперирования

Эта операция до настоящего времени нередко становится методом выбора для лечения рака и некоторых форм полипоза желудка, а при ЯБ она достаточно широко используется при осложненных формах и в случаях, трудно поддающихся консервативной терапии. По поводу ЯБ в нашей стране ежегодно производится 60-70 тыс. резекции желудка. Правда, в последние годы эта цифра начинает постепенно уменьшаться по мере более широкого распространения органосохраняющих операций (ваготомия с пилоропластикой, селективная проксимальная ваготомия в сочетании с антроэктомией и др.). В связи с резкими изменениями анатомо-физиологических соотношений и взаимосвязей органов пищеварения вследствие оперативного вмешательства, у ряда подобных больных возникают тяжелые пострезекционные расстройства.

Симптомы разных видов расстройств после резекции желудка

Согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации такие расстройства могут быть подразделены на

• органические,
• функциональные
• и сочетанные осложнения после резекции желудка.

Функциональные расстройства после резекции желудка включают: ранний и поздний (гипо-гипергликемический) демпинг-синдромы и условно - синдром приводящей петли, обусловленный нарушением эвакуаторной ее деятельности (он иногда имеет и органическую обусловленность), постгастро-резекционную астению (дистрофию) и анемию.

К осложнениям резекции желудка органического характера относятся: пептическая язва анастомоза или тощей кишки, рак и язва культи желудка, рубцовые деформации и сужения соустья, свищи, а также различные повреждения органов, связанные с техническими погрешностями во время операции.

В несколько менее очерченную группу сочетанных расстройств включают: анастомозиты, гастриты культи, холециститы, панкреатиты и др.

Симптомы хронического синдрома приводящей петли после удаления желудка

Хронический синдром приводящей петли подразделяют на

• функциональный, возникающий как следствие гипотонии, дискинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера Одди и желчного пузыря,
• и механический, обусловленный препятствием в области приводящей петли (перегибы, стриктуры, спайки).

Больные с этой патологией отмечают чувство распирания в эпигастрии, возникающее после еды, нередко сопровождающееся метеоризмом. Отмечается срыгивание желчью или пищей с примесью желчи, усиливающееся в согнутом положении. В более тяжелых случаях возникает повторяющаяся обильная рвота желчью. Больные жалуются на мучительную, почти постоянную тошноту, нарастающую после приема сладкого, молока и жирных блюд. Диагноз окончательно устанавливается после рентгеновского исследования.

Симптомы постгастрорезекционной дистрофии после резекции желудка

Постгастрорезекционная дистрофия возникает обычно в более отдаленные сроки после операции и является, по существу, одним из вариантов «синдрома нарушенного пищеварения». Расстройства кишечного переваривания и всасывания у таких больных обусловлены

• нарушениями секреции и моторики культи желудка и кишечника,
• секреции желчи и панкреатического сока,
• сдвигами в микрофлоре тонкой кишки,
• воспалительно-дистрофическими изменениями ее слизистой, достигающими иногда степени глубокой атрофии.

При этом развиваются прогрессивное похудание, диарея со стеатореей, полигиповитаминоз, анемия, гипопротеинемия, расстройства электролитного и витаминного обмена. Лечение носит симптоматический характер и проводится в соответствии с принципами терапии нарушенного пищеварения любой другой этиологии.

Симптомы демпинг-синдрома после резекции желудка

Среди всех пострезекционных расстройств ведущее место занимает демпинг-синдром, объединяющий ряд близких по клинической картине симптомокомплексов, возникающих у больных в разные периоды времени после еды. Он встречается с той или иной выраженностью у 50-80% лиц, перенесших операцию.

Первое описание «сбрасывающего желудка» после наложения гастроэнтероанастомоза принадлежит С. Mix (1922), однако термин «демпинг-синдром» был предложен только через 25 лет J. Gilbert, D. Dunlor (1947).

Разграничивают

• ранний (наступает сразу после еды или через 10-15 мин после нее)
• и поздний (развивается через 2-3 ч после еды) варианты демпинг-синдрома, имеющие различный механизм развития.

Следует учесть, что ранний и поздний демпинг-синдромы могут встречаться изолированно или сочетаться у одних и тех же больных, перенесших операцию.

Симптомы раннего демпинг-синдрома после резекции желудка

Согласно наиболее принятой точке зрения, у больных, перенесших резекцию желудка, происходит быстрое сбрасывание, «провал» необработанной пищи из культи желудка в тонкую кишку; при этом резко повышается осмотическое давление в верхнем ее отделе, что приводит к рефлекторному изменению микроциркуляции в кишечнике (расширение сосудов, замедление кровотока) и диффузии плазмы крови и межклеточной жидкости в просвет кишки.

Возникающая гиповолемия сопровождается раздражением пресс-рецепторов в сосудистом русле с последующим возбуждением симпатико-адреналовой системы, сопровождающимся повышенным выбросом катехолами-нов, серотонина, брадикинина. Нарушается гемодинамика, появляется гипотония, тахикардия.

У таких больных почти сразу после приема пищи, богатой легко усвояемыми углеводами, развивается своего рода «вегетативная буря», во многом напоминающая симпатико-адреналовый криз. Иногда «демпинг-атака» может носить черты ваготонического криза, что важно иметь в виду при выработке адекватной тактики лечения. Считают, что у таких больных имеет место перераздражение интерорецепторного аппарата тощей кишки; чрезмерно выделяются биологически активные вещества, гастроинтестинальные гормоны, в избытке поступающие в кровь, что приводит к «вегетативному взрыву» с вовлечением различных органов и систем.

Ранний демпинг-синдром часто провоцируется обильной едой, употреблением сахара, пирожных, шоколада, реже - молока и жира. У больных во время или сразу после еды возникают

• резкая слабость,
• чувство переполнения в эпигастрии,
• тошнота,
• головокружение,
• сердцебиение,
• испарина.

Кожа гиперемирована или, напротив, становится бледной, зрачки суживаются, возникает тахикардия, реже - брадикардия и тахипноэ. Артериальное давление умеренно повышается или, наоборот, понижается. Демпинг-атака длится 1-2 ч. Поздний демпинг-синдром имеет сходные, но менее ярко очерченные клинические проявления, чаще сопровождается брадикардией.

Симптомы позднего демпинг-синдрома после резекции желудка

В отличие от раннего демпинг-синдрома этот симптомокомплекс отличается непостоянством, кратковременностью, возникновением до или на фоне его наступления мучительного чувства голода. В тяжелых случаях он завершается длительным обмороком. Во время менее грозных приступов больной вынужден лечь, принять углеводистую пищу. После приступа обычно сохраняются слабость и адинамия.

Следует согласиться с мнением о том, что демпинг-синдром чаще развивается на предуготованном фоне у больных с нейровегетативной дистонией, лабильным нервно-психическим статусом. С этих позиции не вызывает удивления, что несколько сглаженные клинические симптомы демпинг-синдрома могут возникать и у здоровых лиц молодого возраста с быстрой эвакуацией пищевого химуса из желудка и неадекватной реакцией пптерорецспторпого аппарата тонкой кишки, приводящей к кратковременному перевозбуждению вегетативной нервной системы.

Особенности лечения расстройств после резекции желудка

Принимая во внимание, что пострезекционный демпинг-синдром часто возникает у лиц с теми или иными проявлениями нейро-вегетативной дистонии, которая в значительной мере обусловливает специфические клинические симптомы каждого приступа (демпинг-атаки), становится понятным значение терапии седативными и транквилизирующими средствами. Используются малые дозы Фенобарбитала (по 0,02-0,03 г 3 раза в день), Бензо-диазепиновые производные, настой Валерианы, Пустырника.

В тех случаях, когда демпинг-атака напоминает симпатико-адреналовый криз, целесообразно назначать гх-блокатор Пирроксан (по 0,015 г 3 раза в день перед едой), а также Резерпин (по 0,25 мг 2 раза в день) и осторожно Октадин (Исмелин, Изобарин} в индивидуально подобранной дозе. Последние два препарата оказывают не только симпатолитическое, но и антисеротониновое действие, а серотонину, выделяющемуся в избытке слизистой оболочкой тонкой кишки и поступающему в кровь, придается определенное значение в патогенезе демпинг-синдрома. Курс лечения - 1,5-2 мес.

Прием рассмотренных препаратов противопоказан больным с гипотонией. По данным Т. Н. Мордвинкиной и В. А. Самойловой (1985), на фоне приема Резерпина демпинг-атаки протекали менее тяжело и продолжительно. Предлагают с лечебной целью использовать длительный прием Продектина (по 1 таблетке 3 раза в день), принимая во внимание его антикининовое действие. Заслуживает внимания в этом плане Перитол (по 4 мг 3 раза в день за /г ч до еды), как наделенный антисеротониновым и антигистаминовым действием.

С целью замедления эвакуации пищевого химуса в тонкую кишку можно прибегнуть к назначению неселективных холинолитиков (экстракт в обычных дозах). Их можно сочетать с миотропными спазмолитиками (Папаверин, Но-шпа, Галидор).

Больным с поздним демпинг-синдромом на высоте гипогликемии некоторыми авторами рекомендуется назначение симпатомиметиков (0,1% раствор Адреналина или 5% раствор Эфедрина по 1 мл), при необходимости-повторно, однако это малореально. Более приемлемо назначение Эфедрина внутрь по 0,025-0,05 г или Изадрина по 0,005-0,01 г под язык за 20-30 мин до ожидаемых проявлений синдрома.

В целом, следует крайне сдержанно оценивать эффективность фармакологического лечения расстройств после резекции желудка у больных с демпинг-синдромом. Круг применяемых лекарственных средств здесь ограничен, и поэтому разумные диетические рекомендации оказываются более полезными.

Лечение других типов расстройств после резекции желудка

Лечение синдрома приводящей петли - чаще всего оперативное, однако при начальных проявлениях может назначаться Церукал внутрь или парентерально н обычной дозировке. При выраженном метеоризме, являющемся одним из симптомов «синдрома бактериальной заселенности тонкой кишки», показаны короткие повторные курсы антибактериальной терапии.

В связи с развитием существенных нарушений некоторых функций желудочно-кишечного тракта, связанных с хирургическим удалением желудка или его части, при постгастрорезекционной дистрофии после резекции желудка обычно рекомендуют ферментную терапию. Надо, однако, заметить, что на нее не следует возлагать лишних надежд. В условиях заброса в культю желудка щелочного кишечного содержимого и ускоренного опорожнения соляная кислота и пепсин едва ли способны проявить свое действие. Больший смысл имеет назначение панкреатических ферментов, но и их эффект кажется скромным.

Лечение пептических язв анастомоза и гастрита культи желудка ничем не отличается от такового при обострении язвенной болезни или обычных форм хронического гастрита. В литературе описываются пострезекционные панкреатиты, в генезе которых имеют значение операционная травма, гипотония и дуоденостаз. Они лечатся по тем же правилам, что и панкреатиты вообще.

Диетотерапия при расстройствах после удаления желудка

При лечении больных с расстройствами после резекции желудка доминирующее значение придается режиму и характеру питания. Пищевой рацион больных, перенесших резекцию желудка, должен быть механически и химически щадящим только в течение первых 3-4 мес, затем он постепенно расширяется и приближается к привычному.

Важно отметить, что диетотерапия существенна не только для лечения, но и для профилактики развития демпинг-синдрома. Диета при лечении расстройств после резекции желудка должна быть строго индивидуализированной, но во всех случаях полностью исключаются легкоусвояемые углеводы. Пища должна быть разнообразной, высококалорийной, с большим содержанием белка (140-170 г), жира (до 100 г), витаминов. Все блюда готовятся в вареном, тушеном виде или на пару.

Частое, дробное (6-8 раз в сутки) питание нередко купирует проявления и даже предупреждает развитие приступов, но не всегда практически осуществимо.

Необходимо избегать горячих и холодных блюд, так как они быстро эвакуируются; следует есть медленно, тщательно пережевывая пищу.

Больным с тяжелыми демпинг-атаками советуют питаться лежа. Нередко больные демпинг-синдромом лучше переносят грубую, механически малообработанную пищу, особенно через 1-2 года после операции. Целесообразно подкислять продукты, с этой целью используют раствор лимонной кислоты (на кончике столового ножа в /з-/z стакана воды).

Необходимо принимать во внимание, что такие больные особенно плохо переносят

• сахар,
• джемы,
• сладкие компоты,
• яичные желтки,
• манную, рисовую каши,
• сало,
• молоко,
• яблоки.

При некоторых заболеваниях ЖКТ выполняется такая операция, как резекция желудка. Долгое время специалисты не могли решить вопрос о том, что лучше: данное оперативное вмешательство или гастроэнтеростомия. На сегодняшний день предпочтение отдается все же резекции желудка.

Показания к проведению

Данный вид оперативного вмешательства имеет следующие показания: язвенная болезнь, опухоли, опасные заболевания желудка, язва двенадцатиперстной кишки, полипы. Врачи говорят, что зачастую при обнаружении злокачественных новообразований даная операция является единственным вариантом, который способен если не полностью избавить от проблемы, то хотя бы продлить жизнь. Еще одна область, где применяется резекция желудка - лечение серьезных стадий ожирения. При такой хирургической операции проводится удаление до 2/3 органа. Первый, кто провел данную манипуляцию, - немецкий врач Теодор Бильрот. Именно он после 1881 года разработал методику проведения резекции. В начале 2000-х годов стали известны и другие способы усечения, например продольный или вертикальный.

Способы проведения резекции желудка

Существует несколько вариантов проведения операции.

1. Субтотальная. Проводится, если у пациента обнаружены злокачественные образования или язва, которая уже не поддается лечению.
2. Удаление 2/3 частей желудка.
3. Гастроэктомия. При таком хирургическом вмешательстве орган удаляется полностью.
4. Антрумэктомия. Удаляется привратниковая область желудка.
5. Продольная. Проводится усечение боковой части органа.

Бильрот I, Бильрот II

Вариант Бильрот I заключается в следующем. Удаляется 2/3 желудка. Частично ушивается центральная культя. Просвет, который остается, по размерам совпадает с диаметром двенадцатиперстной кишки. Особенностью данного вида является то, что после резекции желудка сохраняется физиологическое передвижение пищи вместе с желчью.

При проведении операции по второму варианту культи зашиваются наглухо (желудка и двенадцатиперстной кишки). Функции желудочно-кишечного тракта восстанавливают следующим образом: создается анастомоз. То есть наложение в этом случае происходит по типу «конец в бок». Такой способ имеет несколько модификаций. Одна из них - резекция желудка по методу Гофмейстера-Финстерера. Сшивание культи двенадцатиперстной кишки происходит с помощью обвивного непрерывного шва. Края кишки подшивают к желудку несколькими швами. Данная процедура предполагает постепенное высвобождение содержимого последнего. Лучшие результаты дает резекция желудка в модификации Финстерера. В каждом отдельном случае двигательная активность органа пищеварения значительно изменяется, ослабевает тонус.

Как происходит операция

Хирургическое вмешательство подразумевает несколько этапов. Первый из них - мобилизация. При этом проводится осмотр органов. Выделяется левая желудочная артерия и перевязывается шелковыми нитками. Также определяют правую, пересекают зажимами и перевязывают. Отделяют малый и большой сальник. Затем производится непосредственно отсечение части желудка. После проведения данных манипуляций формируется анастомоз. При проведении операции по методу Бильрот II зашивается культя двенадцатиперстной кишки. Затем ее совмещают с короткой петлей прямой кишки.

Что такое продольная резекция желудка

Основные показатели для хирургического вмешательства - высокая степень ожирения, индекс массы тела превышает такие значения, как 35 кг/м 2 . Операции такого типа используют для уменьшения объема желудка. На первом этапе формируется узкая трубка, которая имеет малую кривизну. Особенностью данного метода является то, что удаляется область, которая отвечает за выработку гормона голода. Сформированный желудок не подвергается растяжению, пища в нем двигается достаточно медленно и успевает расщепляться. На втором этапе стенки сшиваются, формируя трубку. При этом основные функции органа сохраняются, данная операция довольно проста в применении. Питание после резекции желудка данного типа имеет немалое значение.

Противопоказания к проведению продольной резекции

Данное оперативное вмешательство имеет ряд противопоказаний. Прежде всего, продольную резекцию не совершают при беременности. Также патологии сердечно-сосудистой системы и язвенная болезнь станут препятствиями для операций подобного рода. Панкреатит, прием гормональных препаратов или стероидов, другие заболевания пищеварительного тракта - все это является противопоказанием для выполнения такого вмешательства, как операция резекция желудка. К тому же алкоголизм, который имеет хроническую форму, и заболевания психики не поспособствуют проведению усечения.

Субтотальная резекция

Субтотальная резекция желудка проводится при обнаружении злокачественных образований. Еще один вариант применения - неизлечимая язвенная болезнь. При этом удаляется верхняя часть органа пищеварения. Прежде всего, проводится ревизия и мобилизация органа, желудок оттягивается вниз. Через разрез, который выполняется в области малой кривизны, вводят зажим и отделяют малый сальник и левую желудочную артерию. Подготавливается петля тонкой кишки, производится ушивание и наложение анастомоза.

Полная резекция

При обширном поражении органа может быть произведена полная резекция желудка. При этом из тканей тонкого кишечника формируется новый орган пищеварения. Согласно отзывам, этот метод является наиболее эффективным при лечении злокачественных образований и широко применяется во многих странах. Но такое хирургическое вмешательство вносит свои коррективы в дальнейшую жизнь пациента. Питание после резекции желудка, при которой удаляется орган полностью, требует специальной диеты и особой методики приема пищи.

Возможные осложнения

Нередко возникают осложнения после того, как была проведена резекция желудка. После операции состояние непроходимости анастомоза - одно из них. Часто возникает от неправильного наложения или отека. Кровотечение в область брюшины опасно тем, что быстро развивается анемия. Встречается также и непроходимость кишечника. Крайне опасное состояние - послеоперационный перитонит. Впоследствии неправильно наложенных швов может образоваться свищ. Все эти осложнения возникают при нарушении техники проведения операции. У опытных специалистов они встречаются крайне редко. Врачи говорят, что только около 5% всех операций требуют повторного хирургического вмешательства. Реабилитационный период включает следующие моменты: первые полгода необходимо ограничить физические нагрузки и носить специальный бандаж, еще специалистами назначается специальная диета.

Особенности питания

Диета после резекции желудка имеет некоторые ограничения и особенности. Прежде всего, значительно изменяются объемы пищи, которые пациент может съесть за один раз. Учитывается и то, какая болезнь привела к данной операции. При язве обычно удаляется 2/3 части желудка. Поэтому порция уменьшается пропорционально, и человек может себе позволить 1/3 от обычного объема еды. При злокачественных опухолях усекается большая часть органа. Количество пищи при этом равно 50-100 мл. Поэтому пациент питается довольно часто: 5-6 раз в сутки. Спустя определенное время количество еды можно немного увеличить. Значение имеет и то, что обработка пищи изменяется. Врачи говорят, что в первые недели рекомендуется жидкая или в виде пюре еда (то есть она должна пройти механическую обработку). Лучше, если блюда будут вареные или паровые. Специалисты отмечают, что после резекции желудка ухудшается усвоение белка. Врачи рекомендуют обогатить свой рацион белковой пищей, желательно животного происхождения.

Синдром демпинга

Вследствие того, что теперь еда значительно быстрее попадает в прямую кишку, у пациентов нередко наступает синдром сброса, при котором наблюдается раздражение в этой области. Возникает головокружение, учащается сердцебиение, также повышается потоотделение. На этом фоне человек жалуется на общую слабость. Некоторые пациенты отмечают, что после еды у них бывают приступы тошноты и рвоты. Обычно они проходят, если полежать 20-30 минут. Чаще всего такое состояние провоцируют богатые углеводами продукты, выпечка, картофель. Поэтому их лучше ограничить, а то и вовсе исключить.

Примерное меню после резекции желудка

1 завтрак. В этот прием пищи можно съесть омлет, молочную кашу (но молоко лучше разбавить), какой-то фрукт. На второй завтрак рекомендуются изделия из фарша или мясные биточки. Также можно добавить яблоко. Во время обеденного приема пищи можно съесть вегетарианский суп или борщ, пюре из картофеля с паровыми котлетами. На полдник специалисты советуют чай, фрукты, бутерброд с сыром или сухое печенье. В меню на ужин могут входить такие блюда: гречневая каша, фрикадельки, рыба. Последний прием пищи ограничивается кефиром или киселем.

Запрещенные продукты

Резекция желудка подразумевает, что дальнейший рацион будет несколько ограничен. Прежде всего, в первые месяцы нужно уменьшить количество употребляемой соли. Второй запрет касается кондитерских изделий, мучного, сахара, варенья. Белки особенно необходимы после данной операции, но жирные бульоны, жареное мясо принесут только вред. Под запрет попадают также консервы, колбасные изделия, соленья. Нужно избегать продуктов, которые в своем составе имеют консерванты, красители и прочие химические добавки. Алкоголь также исключается. Очень важно понимать, что такие ограничения накладываются не только на первый год после операции. Данных принципов стоит придерживаться на протяжении всей дальнейшей жизни.

Питание после продольной резекции

В послеоперационный период огромное значение имеет правильное питание. Первая неделя имеет особо жесткий рацион, который включает только жидкую пищу. В основном это вода, бульон (но не жирный), молоко. Жидкость можно пить небольшими глотками с перерывами в 5 минут. На второй неделе рацион несколько расширяется. Можно принимать пищу, которая имеет консистенцию пюре. Кисломолочные продукты, перетертые овощи и нежирное мясо (преимущественно птицы) составляют рацион на протяжении месяца. Во втором месяце можно вводить рыбу и другие сорта мяса. Затем разрешается обычная пища, но порции должны быть небольшими. Свежей выпечки лучше избегать. Продольная резекция желудка отзывы получает следующие: в 100% случаев наблюдается снижение веса, в основном индекс массы тела достигает нормальных показателей.

Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее замет­ные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пилоропластикой, разрушающей привратник и его функции.

К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят синдром малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, реф­люкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит.

К синдромам, вызываемым послеопера­ционными функциональными нарушениями, относят демпинг-синдром (ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию, метаболические рас­стройства. Последние связаны преимущественно с нарушением гидролиза пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в тонкой кишке (синдром мальабсорбции).

Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связы­вают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления зна­чительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в двена­дцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с ис­ключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желуд­ка по способу Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими рас­стройствами.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пост­резекционных расстройств.

Ваготомия в сочетании с антрум-резекцией фактически не отличается от резекции без ваготомии, так как при мобилизации малой кривизны неиз­бежно пересекают ветви вагуса, удаляют дистальную часть желудка и при­вратник, как при гемигастрэктомии. Анатомически корректно выполненная ваготомия с антрум-резекцией позволяет лишь сохранить большую часть желудка, его резервуарную функцию, предупредить развитие синдрома ма­лого желудка. Только технически правильно выполненная селективная про­ксимальная ваготомия без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики и других дренирующих желудок операций, сопровождается минималь­ным числом постваготомических синдромов, которые обычно легко подда­ются консервативному лечению и лишь в немногих случаях рецидива язвы требуют повторной операции.

Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) - комплекс симптомов на­рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы­строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции является отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части же­лудка, т. е. способности его культи или ваготомированного желудка к рас­ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про­свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак­тивные вещества (VIP-вазоактивный полипептид, кинины, гистамин, серо­тонин и др.). В результате во всем организме происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная актив­ность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15-20 % является решающим фактором в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального дав­ления. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-адреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учаще­нием пульса, повышением артериального давления. Ранняя демпинг-реак­ция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик, поноса.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи, панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреа­тическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке наруша­ется переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни­жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче­ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резек­ции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, ре­же средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, ко­гда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2-3 см. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.

Клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на сла­бость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблю­даться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10-15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скуд­ная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выражен­ной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать гори­зонтальное положение.

Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во вре­мя демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК.

При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуа­ция часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пас­саж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические рас­стройства (рис. 11.19).

Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

I - легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, мо­лочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин. Обычно она продолжается 15-30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспо­собность сохранена.

II - средняя степень. Демпинг-реак­ция на прием любой пищи сочетается с учащением пульса на 30 ударов в 1 мин. Артериальное давление лабильное с тен­денцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжитель­ность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефи­цит массы тела до 10 кг. Трудоспособ­ность снижена, некоторые больные вы­нуждены менять профессию.

Рис. 11.19. Рентгенограмма культи же­лудка и тощей кишки. Эвакуация бария по типу "провала". Заброс бария в при­водящую петлю кишки.

1 - культя желудка; 2 - анастомоз; 3 - отво­дящая петля тощей кишки; 4 - приводящая петля тощей кишки; 5 - культя двенадцати­перстной кишки.

III - тяжелая степень. Больные из-за выраженной слабости вынуждены при­нимать пищу лежа и находиться в гори­зонтальном положении от 30 мин до 3 ч. Развивается выраженная тахикардия, отмечается повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда возникают брадикардия, гипо­тония, коллапс, нервно-психические расстройства. Продолжительность реак­ции - от 30 мин до 3 ч. Дефицит массы тела превышает 10 кг. Трудоспособность утрачена. Демпинг-синдром часто соче­тается с другими синдромами.

Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степе­ни тяжести демпинг-синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высо­кокалорийное питание небольшими порциями (5-6 раз в день), полноцен­ный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преиму­щественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде. Необходимо избегать горячих и холодных блюд. Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей киш­ки добиваются, назначая координакс (цизаприд). Для лечения демпингсиндрома с успехом используют октреотид - синтетический аналог соматостатина (подкожно). Проспективное рандомизированное исследование по­казало, что подкожное введение этого препарата за 30 мин до приема пищи смягчает демпинг-синдром и позволяет большинству пациентов вести нор­мальный образ жизни. Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины с микроэлементами. Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.

Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III сте­пень) и неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени. Наиболее распространенной реконструктивной операцией явля­ется реконверсия Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле (рис. 11.20). Применяют также гастроеюнодуоденопластику (см. рис. 11.13, е). Тонко кишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной киш­кой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, за­медляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке

Рис. 11.20. Этапы реконструктивных операций с формированием гастроеюнального анастомо­за на выключенной по Ру петле.

А - резекция желуцка по Гофмейстеру-Финстереру; Б - резекция желудка по Бильрот-I; В - ваготомия в сочетании с пилоропластикой; Г - резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле; д - двенадцатиперстная кишка; п - приводящая петля; о - отводящая петля.

пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит вырав­нивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.

Гипогликемический синдром (поздний демпинг-сивдром) развивается че­рез 2-3 ч после приема пищи. Патогенез связывают с избыточным выделе-

Рис. 11.21. Синдром приводящей петли. а - стеноз приводящей петли; б - стеноз отводящей петли.

нием иммунореактивного инсулина во время ранней демпинг-реакции. В ре­зультате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных (0,4-0,5 г/л) показателей.

Клиническая картина и диагностика. Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Возмож­на потеря сознания. Эти симптомы быстро проходят после приема не­большого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы ги­погликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.

Для предотвращения выраженных проявлений гипогликемического син­дрома больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, хлеб и принимают их при возникновении первых признаков гипогликемии.

Лечение. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с дем­пинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью. Ведущим страданием является демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта назначают один из следующих препаратов: метоклопрамид (внутримышечно или внутрь), цизаприд, сульпирид.

Сивдром приводящей петли. Может развиваться после резекции желудка по методу Бильрот-И, особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 11.21). При этой операции нередко создаются благоприятные условия для попадания пищи из культи желудка в короткую приводящую петлю, т. е. в двенадцатиперстную кишку. При застое содержимого в двенадцатиперст­ной кишке и повышении давления в ней в раннем послеоперационном пе­риоде может возникнуть несостоятельность ее культи. В позднем периоде может развиться холецистит, холангит, панкреатит, кишечный дисбактери­оз, цирроз печени. Рефлюкс содержимого приводящей петли в культю же­лудка вызывает билиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит. При со­четании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью могут появиться синдромы расстройства питания, нарушиться водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в эпигаст­ральной области и в правом подреберье после приема пищи (особенно жир­ной). Боли носят тупой, иногда схваткообразный характер, иррадиируют под правую лопатку, интенсивность их обычно нарастает в конце дня. Вслед за этим наступает обильная рвота желчью вследствие внезапного опорожне­ния содержимого растянутой приводящей петли в культю желудка. После рвоты обычно наступает облегчение. Тяжесть синдрома определяют частота рвоты желчью и обилие рвотных масс, в которых заметна примесь желчи.

При сопутствующем панкреатите боль носит опоясывающий характер. В эпигастральной области иногда удается пальпировать растянутую содер­жимым приводящую петлю в виде эластического образования, исчезающего после рвоты.

При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка опре­деляется жидкость, попавшая в ее просвет в связи с рефлюксом из приво­дящей петли. Контрастное вещество, введенное в культю желудка, быстро поступает в приводящую петлю и длительно задерживается в ней. Если кон­трастное вещество в приводящей петле отсутствует, то это может быть при­знаком переполнения ее содержимым, повышения давления в ней или пе­региба у желудочно-кишечного анастомоза.

Лечение. Наиболее адекватным способом лечения в ранние после опера­ции сроки может быть эндоскопическое дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом для декомпрессии и промывания ее. Бактери­альная флора, которая быстро появляется в застойном содержимом приво­дящей петли, подавляться с применением местной и системной антибакте­риальной терапии. Назначают прокинетики, нормализующие моторику же­лудка и двенадцатиперстной кишки (координакс, метоклопрамид холестирамин). Учитывая наличие рефлюкс-гастрита, целесообразно назначать сукральфат, антацидные препараты (фосфалюгель, альмагель, маалокс, викалин). Хирургическое лечение показано при тяжелых формах синдрома при­водящей петли с частой и обильной желчной рвотой. Во время операции устраняют анатомические условия, способствующие попаданию и застою содержимого в приводящей петле. Наиболее обоснованной операцией явля­ется реконструкция анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру и анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-1.

Рефлюкс-гастрит. Развивается вследствие заброса в культю желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденальном содержимом.

Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонат­ный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиар­ный (щелочной) рефлюкс-гастрит. Причинами выраженного дуоденогастрального рефлюкса могут быть резекция желудка по Бильрот-П и Биль­рот-1, реже ваготомия с пилоропластикой, гастроэнтеростомия, хрониче­ское нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (механическое или функциональное).

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами рефлюкс-гастрита являются боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, по­теря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, ино­гда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощу­щение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита сопровождается изжогой, дисфагией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание.

Повторные воздействия желчи и кишечного содержимого на слизистую оболочку оперированного желудка, особенно в области анастомоза, могут вызвать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изме­нениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией и дисплазией эпите­лия желудка. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способ­ствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом га­стрите уменьшается число париетальных клеток, вырабатывающих гастро­мукопротеид (внутренний фактор Касла), и имеется тенденция к снижению в крови содержания витамина В 12 с последующим развитием пернициозной анемии.

У больных с дуодено- или еюногастральным рефлюксом через 15-25 лет после операции может развиться рак культи желудка с вероятностью в 3- 6 раз выше по сравнению с неоперированными больными той же возрас­тной группы. Дуоденогастральный рефлюкс можно выявить при рентгено­логическом исследовании. При эндоскопии находят желчь в оперирован­ном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, однако неболь­шое количество желчи в желудке не дает основания для диагноза рефлюкс­гастрита. Более надежны и информативны радиоизотопная сцинтиграфия и биопсия слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают изменения, характерные для гастрита, и определяют вид заболевания.

Лечение. Консервативное лечение включает диетотерапию и лекарствен­ную терапию. Обычно назначают холестирамин, сукральфат (вентер), антацидные препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, связы­вающие желчные кислоты; препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид, координакс).

Хирургическое лечение показано при значительной выраженности сим­птомов и значительной продолжительности заболевания, а также в случае развития осложнений в виде кровотечения из эрозий и возникновения микросфероцитарной анемии.

Операцию проводят с целью отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Наиболее эффективной считают реконструктив­ную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Дли­на отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см. Гастроеюнодуоденопластика (интерпозиция тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки) менее надеж­на. Этот метод не находит широкого распространения.

Дисфагия наблюдается сравнительно редко после ваготомии в ближай­шем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лече­ния используют прокинетики - мотилиум, цизаприд (координакс), алюми­ний, содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс).

Гастростаз возникает у некоторых больных после стволовой ваготомии, особенно при неадекватной пилоропластике. Основные симптомы - тош­нота, срыгивание, рвота, тупая боль или тяжесть в верхней половине живо­та. При рентгенологическом исследовании выявляют длительную задержку контраста в желудке. Для лечения рекомендуется постоянная назогастральная аспирация содержимого желудка, энтеральное зондовое питание, про­кинетики (координакс). Если пилоропластика адекватна, то при консерва­тивном лечении симптомы гастростаза проходят по мере восстановления моторики желудка.

Диарея является следствием преимущественно стволовой ваготомии в со­четании с дренирующими желудок операциями. После резекции желудка она встречается реже. Основными факторами, способствующими возникно­вению диареи, являются снижение продукции соляной кислоты, изменение моторики пищеварительного тракта, ускоренный пассаж химуса по кишеч­нику, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дис­баланс гастроинтестинальных гормонов, морфологические изменения сли­зистой оболочки кишки (еюнит), нарушение обмена желчных кислот, изме­нения кишечной микрофлоры. Частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи являются критериями для выделения трех степеней тяжести диареи.

При легкой степени жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов. При средней степени жидкий стул появляется от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки. При тяжелой степени водянистый стул воз­никает более 5 раз в сутки, внезапно, иногда сразу после приема любой пи­щи. Диарея обычно сопровождается прогрессирующим ухудшением состоя­ния больного.

Лечение. Рекомендуется исключить из диеты молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию. Включить в рацион питания продукты, вызывающие задержку стула. Для нормализации кишечной микрофлоры применяют антибактериальные средства, бифидумбактерин и его аналоги. Целесообразно назначить средства, адсорбирующие желчные кислоты (холестирамин). Быстро оказывает положительный эффект имодиум - антидиарейное средство, снижающее моторику желудочно-кишечного тракта.

Метаболические нарушения развиваются чаще после обширной дисталь­ной резекции желудка или гастрэктомии вследствие удаления значительной части париетальных клеток желудка, секретирующих фактор Касла. Он яв­ляется необходимым для связывания витамина В |2 и процессов всасывания в подвздошной кишке. Однако некоторые авторы полагают, что дефицит витамина В 12 и мегалобластическая анемия связаны не с нарушением выра­ботки гастромукопротеина париетальными клетками, а с нарушением вса­сывания в тонкой кишке (синдром мальабсорбции), обильным ростом бак­терий или с аутоиммунным гастритом. У ряда пациентов развивается желе­зодефицитная анемия, дефицит витамина В 12 . При мальабсорбции наруша­ется всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похуданию и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.

Лечение. Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пищу ма­лыми порциями по нескольку раз в день. Многие пациенты хотят прини­мать пищу, как обычно, три раза в день. В связи с уменьшением объема же­лудка и отсутствием рецептивной релаксации его культи во время еды у них рано появляется чувство насыщения, они прекращают прием пищи и не по­лучают необходимого количества калорий. Пациентов необходимо научить правильно питаться, назначать витамин В 12 , препараты железа (тардиферон, железа глюконат, ферронал и др.). В тяжелых случаях показано стационар­ное лечение с целью корригирования метаболических нарушений.

Рецидив язвы. После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает ре­цидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка мо­гут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением ре­гулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи-

Рис. 11.22. Причины рецидива язвы после операции.

1 - экономная резекция желудка; 2 - оставление участка антрального отдела над двенадцатиперстной киш­кой; 3 - неполная ваготомия; 4 - сужение гастродуоденостомы; 5 - синдром Золлингера-Эллисона; 6 - первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез).

вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе же­лудка.

Рецидив язвы после ваготомии (10-15 %) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.

Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными фактора­ми, такими как гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии - МЕН-1.

Синдром Золлингера-Эллисона включает триаду симптомов: 1) первич­ную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцати­перстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медика­ментозное и стандартное хирургическое лечение; 2) резко выраженную ги­персекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; 3) наличие гастриномы - нейроэндокринной опухоли поджелу­дочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Золлингера-Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, час­тые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на же­лудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч. В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузоч­ные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др. (см."Опухоли поджелудочной железы").

После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2- 3 % случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pepticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободоч­ную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободоч­ной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже - в желудке.

Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симпто­мам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не ус­ваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эн­доскопия и рентгенологическое исследование.

Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает при­менение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фамотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактерной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, рас­полагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментоз­ного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.

Методы операций. При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двена­дцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваго­томию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксималь­ной ваготомии.

Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.

I. Патологических симптомов нет.

II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.

III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.

IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспо­собности.

Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцени­ваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценива­ется самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациен­том часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными. Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании ав­тор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с резуль­татами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперирован­ных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясня­ется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим.

Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяже­сти его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать при­нятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения ка­чества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных син­дромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком ас­пекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами се­мьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социаль­ной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффек­тивностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разно­образия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.