Лечение опухолей - радикальное и паллиативное. Радикальная терапия или смирение с болезнью

"Общие сведения об онкологических заболеваниях"

Общие принципы лечения онкологических больных

Выбор того или иного метода лечения или их комбинаций, комплексов и сочетаний, определение последовательности этапов проведения лечебных воздействий в каждом отдельном случае определяются сугубо индивидуально, после тщательного обследования больного.

Поэтому лучшим врачом, который окажет вам наиболее квалифицированную и полную помощь, является ваш лечащий врач-онколог из ближайшего онкологического диспансера или профильного онкологического института (но только в том случае, если вы обратитесь туда лично и будет там всесторонне обследованы).

Лечение онкологических больных считается радикальным , когда опухоль удалена в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования или когда опухоль с метастатическими узлами полностью рассосалась под влиянием лучевой энергии. Если лечение не достигло такого результата и привело лишь к временному улучшению, оно называется паллиативным . Лечение, направленное на ликвидацию отдельных симптомов, а не на саму опухоль, называется симптоматическим .

По окончании радикального лечения больные считаются первично излеченными. Факт стойкого излечения устанавливается после пятилетнего наблюдения больного, не отметившего появления рецидива или метастаза. Все онкологические больные подлежат наблюдению в специализированных онкологических учреждениях.

Злокачественные опухоли способны рецидивировать и после радикального лечения. Частота рецидивирования и метастазирования зависит от стадии заболевания и морфологии опухоли. Но полной гарантии от их появления после радикального лечения даже в ранних стадиях нет.

В настоящее время для лечения онкологических больных применяются следующие методы: хирургический, лучевой, химиотерапевтический, гормональный, биотерапия. Они могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации двух или трех методов лечения. Комбинация этих методов может быть самой разнообразной: хирургический и лучевой методы; лучевой, хирургический и химиотерапевтический, и др.

По современным представлениям, наиболее перспективными для большинства локализаций злокачественных опухолей являются комбинированные и комплексные методы лечения. Под комбинированным методом следует понимать использование двух различных по характеру воздействий, направленных на местно-регионарные очаги. Например: сочетание двух методов лечения, хирургического и лучевого (до или после операции). Под комплексным лечением подразумевают использование в той или иной последовательности ряда различных лечебных мероприятий, обладающих неодинаковым местно-регионарным и общим воздействием на организм. Например: комбинация оперативно-лучевых методов с химиотерапией или гормонотерапией.

Хирургическое лечение.

Радикальная операция выполняется в основном в ранних стадиях заболевания, а также при местно-распространенной опухоли после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная (не излечивающая, но облегчающая состояние больного) операция направлена на сокращение массы опухоли, что повышает эффективность терапевтических воздействий. Такие операции существенно облегчают состояние больных (например, при кишечной непроходимости, кровотечении и т.д.). Вариантом хирургического лечения может стать криогенная деструкция опухоли, выполняемая в качестве радикального или паллиативного воздействия.

Лучевая терапия.

Лучевую терапию применяют при чувствительных к лучевому воздействию опухолях (мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, носоглотки, гортани, другие опухоли головы и шеи, саркома Юинга, рак шейки матки и др.) самостоятельно или в сочетании с операцией, химиотерапией. Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамматерапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т.д.).

Химиотерапия.

Химиотерапия в настоящее время становится важнейшим методом лечения при злокачественных опухолях. Химиотерапию назначают для уменьшения массы опухоли при неоперабельной опухоли, после операции для предупреждения развития метастазов (адъювантная химиотерапия) или при наличии метастазов. В последнее время применяют также химиотерапию при операбельных опухолях с последующим продолжением лечения после операции (неоадъювантная химиотерапия). При некоторых заболеваниях современная химиотерапия, являясь основным компонентом лечения, обеспечивает излечение значительного числа больных (злокачественные семиномные и несеминомные опухоли яичка, хорионэпителиома матки, локализованные формы остеогенной саркомы, рак молочной железы, саркома Юинга, нефробластомы у детей и др.). Чаще химиотерапия приводит к полной или частичной регрессии опухоли с различной длительностью ремиссии (диссеминированный рак молочной железы, яичника, меланома, мелкоклеточный рак легкого и др.), что увеличивает продолжительность жизни больных и уменьшает клинические проявления заболевания. Химиотерапия используется также при раке желудка, толстой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря, почки и т. д.

Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает применение эндокринных лекарственных средств. Чаще их применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной железы и др.).

При раке головки общепризнанной ради­кальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, впервые успешно выполненная W. Kausch в 1909 г. Отечествен­ные и зарубежные хирурги (В. Н. Шамов, 1955; А.

Н. Велико-рецкий, 1959; В. В. Виноградов, 1959; А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1964; В. И, Ршчиашвили, 1970; А. В. Смирнов, 1969; Child, 1966; Brunschwig, 1942; Cattel, 1953; Salmon, 1966;

Smith, 1965, и др.) внесли большой вклад в разработку этого вмешательства. Из отечественных хирургов наибольший опыт панкреатодуоденальных резекций в настоящее время имеет А. А. Шалимов, который сообщил на XXIV Конгрессе Междуна­родного общества хирургов (1971) о 103 операциях, Н. С. Макоха произвел 85 операций (1969), А. В. Смирнов - 70 (1969), Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1977) -39. По данным зару­бежных авторов (Warren et al., 1962), в клинике Лехи за 20 лет произведено 218 панкреатодуоденальных резекций. Monge с соавт. (1964) сообщают о 239 операциях в клинике Мейо за 22 года.

Несмотря на накопленный опыт, панкреатодуоденальная ре­зекция широкого распространения не получила. Это вызвано це­лым рядом причин. Больные поступают в хирургические отде­ления в большинстве случаев с распространенным опухолевым процессом, в связи с чем резектабельность при раке поджелу­дочной железы низка и составляет по данным А. А. Шалимова (1970) 9,4%, В. И. Кочиашвгош (1970) - 10,1%; С. М. Микир-тумова (1963) - 4,9%, по данным клиники Мейо (Monge et al., 1964) резектабельность при раке головки поджелудочной железы составила 10%. У отдельных авторов этот показатель выше: у Salembier (1970) - 13%, Doutre с соавт. (1970) - 25%,yElias (1969)-27%.

Панкреатодуоденальная резекция - тяжелое травматическое вмешательство, сопровождающееся высокой послеоперационной летальностью. Enters с соавт. (1961) приводят материалы раз­личных исследователей. По их данным, летальность составляет от 20 до 80%. На 169 операций, произведенных отечественны­ми хирургами к 1968 г. (исключая наблюдения А. А. Шалимо­ва), послеоперационная летальность составила 50%. Лучшие показатели лишь у единичных авторов: Sinith (1965) -7,7%, а из 35 больных, оперированных Warren с соавт. (1968), умер

1 больной.

Пятилетняя выживаемость после данкреатодуоденальной ре­зекции при раке поджелудочной железы очень низкая: от 0 до 10-12%; средняя продолжительность жизни 9-15 мес (А. Н. Великорецкий, 1959; А. В. Смирнов, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969, и др.). По данным ОНЦ АМН СССР, резектабельность при раке поджелудочной железы составила 5,4%. В МНИОИ им. П. А. Герцена резектабельность оказалась равной 7,4%, послеоперационная летальность - 48%; средняя продолжительность жизни составила 13 мес. Это объясняет, почему наряду с пропагандой панкреатодуоденальной резекции ее сторонниками высказывается сдержанное или негативное отношение к этому вмешательству. Радикальная или паллиатив­ная операция при раке поджелудочной железы - вопрос, об­суждение которого не сходит со страниц медицинской прессы.

Успехи анестезиологии, получение антибиотиков широкого спектра действия, антиферментная терапия для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита, применение эффек­тивных дезинтоксикационных средств и др.

Дают основание к дальнейшей разработке панкреатодуоденальной резекции.

Операция состоит из двух этапов:

первый включает мобили­зацию и удаление препарата,

второй - заключается в восста­новлении проходимости желудочно-кишечного тракта и желч­ных путей. Методика мобилизации достаточно хорошо разработана, близ­ка к стандартизации и подробно представлена в значительном числе монографий и атласов (В. В. Виноградов, 1959; А. А. Ша­лимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970). Производится резекция головки поджелудочной железы, общего желчного протока, дпстального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 120). А. А. Шалимов (1970) в зависимости от степени рас­пространенности процесса применяет два варианта операции:

I - с резекцией двенадцатиперстной кишки до мезентериальных сосудов;

II - с полным удалением двенадцатиперстной кишки после высвобождения ее дистального отрезка из-под мезентериальных сосудов.

Восстановительный этап операции очень вариабелен. Пред­лагаемые способы реконструкции (более 70) направлены на предупреждение осложнений (холангита, панкреатита и др.).

Ключевым моментом панкреатодуоденальной резекции явля­ется обработка культи железы. Метод глухого ушивания куль­ти, разработанный Whipple в 1935 г., не нашел широкого рас­пространения. Более физиологично создание панкреатодигестив-ного соустья. По мнению Е. С, Футоряна и Б. М. Шубина (1975), при определенных показаниях оправдано применение трех вариантов (рис. 121).

1. Наиболее распространенный метод - наложение панкреатоеюноанастомоза. Реконструктивный этап осуществляется путем последовательного (сверху вниз) создания панкреатоди-гестивного, билиодигестивного и желудочно-кишечного соустий. В МНИОИ им. П. А. Герцена применяется методика разобще­ния первых двух соустий путем прошивания петли кишки меж­ду ними с помощью аппарата УКЛ-60. Такая методика предот­вращает забрасывание желчи в протоки поджелудочной железы и панкреатического сока в желчные пути, что служит профи­лактикой послеоперационного холангита и панкреатита.

2. Глухое ушивание культи показано при выраженном вто­ричном панкреатите с образованием некротических бляшек, ко­гда наложение соустья с кишкой особенно рискованно. В этих случаях целесообразно произвести субтотальную резекцию же­лезы в надежде на малую внешнесекреторную функцию неболь­шой культи (это уменьшает опасность развития послеопераци­онных осложнений).

3. Наложение панкреатогастроанастомоза показано при бла­гоприятных анатомических условиях и широкой культе панкре­атического протока. При создании соустья оправдано примене­ние временного наружного отведения панкреатического сока.

При раке тела и хвоста железы производится резекция дис­тального отдела железы обычно вместе с селезенкой. Эти опера­ции крайне редки, так как больные поступают, как правило, в запущенной стадии заболевания. В МНИОИ им. П. А. Герцена метастазы выявлены при этой локализации рака в 96% случаев.

Рис. 120. Границы панкреатодуоденальной резекции.

Рис. 121. Варианты рекон­структивного этапа панкреатодуоденальной резек­ции.

Еще по теме Радикальное лечение.:

1. 275. Диагностика и лечение рецидива РПЖ после радикального лечения.
2. 204. Общая стратегия при лечении IV стадии заболевания и рецидивов и метастазов после ранее проведенного радикального лечения
3. КОМБИНИРОВАННОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

1) радикальным;

2) симптоматическим;

3) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II-III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.

На сегодняшний день можно наблюдать прирост онкологических заболеваний на фоне негативных факторов внешней среды и распространенности внутренних заболеваний человека. Именно это становится причиной развития злокачественных и доброкачественных опухолей, при этом их локализация может быть самой разнообразной. В связи с этим разрабатываются новые технологии, создаются новые принципы и проводится множество экспериментов с целью поиска наиболее безопасного и результативного лечения онкологии.

Общие принципы лечения раковых больных

Современные методики борьбы с раком построены на одних принципах, основой эффективного лечения является скорость, безопасность и комплексность. Невозможно полностью избавиться от онкологии, но есть шанс значительно улучшить качество жизни больного, путем поддержания нормального состояния организма и предупреждения рецидивов.

Основные задачи лечения онкологических пациентов.

Применение комбинированного лечения, независимо от стадии и распространенности патологического процесса.Сочетание современных технологий с основными методами лечения.Планирование долгосрочного лечения, непрерывность терапевтических мероприятий на протяжении всей жизни больного.Постоянный контроль над онкологическим пациентом, коррекция лечения на основе последних диагностических анализов.

Помимо этого, основной целью современной медицины является своевременная диагностика, что и выступает залогом эффективного лечения.

Медикаментозное лечение онкологии

Применение медикаментозных препаратов с целью лечения онкологических больных проводится с учетом стадии и места локализации злокачественного процесса. Применяются противоопухолевые вакцины, гормональная и симптоматическая терапия лекарственными средствами. Такое лечение не может проводиться, как самостоятельный метод, и оно является только дополнением к основным мероприятиям при наличии злокачественного процесса в организме.

Разберем наиболее частые виды рака и суть их медикаментозной терапии.

Рак молочной и предстательной железы – при локализации рака в молочной железе и простате рационально применять курс гормональной терапии. Также назначаются обезболивающие препараты, общеукрепляющие и противоопухолевые. Суть гормонального лечения в том, чтобы приостановить синтез гормонов, которые являются причиной прогрессивного роста опухоли. Обязательно назначаются цитостатические препараты, которые разрушают атипичные клетки, создавая все условия для их гибели.Рак головного или костного мозга – при таких заболеваниях медикаментозная терапия менее существенна, должно проводиться хирургическое лечение. Но с целью поддержания общего состояния назначаются препараты для повышения мозговой активности, улучшения памяти. У больных с раком мозга происходят различные психические нарушения, потому проводится симптоматическая терапия.Рак костей и хрящевой ткани – назначаются лекарства для укрепления костей. Очень часто у больных с опухолью в костях происходят переломы или трещины даже при незначительных нагрузках. Потому очень важно укрепить структуру костной ткани, путем витаминной терапии и других препаратов.

Какие препараты используют для лечения рака?

Все медикаментозные средства в борьбе с онкологией можно разделить на несколько групп.

Гормональные средства – препараты, снижающие уровень тестостерона, это Герцептин, Таксол, тамоксифен, Авастин, Тироксин, Тиреоидин.Токсические препараты – направленные на уничтожение раковых клеток, путем токсического воздействия на них, это Целебрекс, Авастин, Доцетаксел. Также наркотические препараты – Морфин, Омнопон и Трамадол.Противовирусные – суть назначения этой группы препаратов в подержании иммунитета. В онкологии применяется как местные, так и внутренние противовоспалительные средства.Цитотоксины и цитостатики – под влиянием этих средств опухоль рассасывается и уменьшается в объемах, что необходимо для последующего операционного вмешательства.Противоопухолевые универсальные препараты – это Фторафур, антиметаболиты, Доксорубицин и другие.

Лучевая и химиотерапия

Лучевая терапия и химиотерапия относятся к основным методам лечения рака. Назначаются в предоперационный и послеоперационный период.

Лучевая терапия

Лучевая терапия назначается в случае чувствительности раковых клеток к такому виду облучения. Это мелкоклеточный рак, который чаще локализируется в органах дыхания, матке, в районе головы, а также может поражать легкие.

Применяется несколько методик лучевой терапии:

дистанционная;внутриполостная;с использованием нейтронов, радиоактивных изотопов и протонов.

Лучевой метод лечения онкологии рационально применять перед проведением операции для того, чтобы локализировать основной очаг опухоли. Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение оставшихся раковых клеток.

Химиотерапия

Химиотерапия – это также основной метод лечения рака, но применяется параллельно с радикальными мероприятиями. Препараты, которые при этом используются активно борются с патологическими клетками. Здоровые ткани также получают негативное воздействие, но в меньшей мере. Такая выборочность химических препаратов кроется в скорости роста клеток. Раковые структуры быстро размножаются, и они в первую очередь попадают под удар химиотерапии.

При раке яичек, матки, саркоме Юинга, раке молочной железы химиотерапия является основным методом лечения, и может полностью побороть рак на первой и второй стадии.

Радикальное удаление опухоли

Хирургическая операция, направленная на удаление основного очага опухоли и близлежащих тканей, применяется на первой, второй и третье стадии заболевания. Последняя стадия рака не подается хирургии, и операция противопоказана. Все потому что на 4 стадии рака происходит метастазирование, и удалить все метастазы из организма невозможно. Операция в таком случае только навредит больному, ослабит его (за исключением паллиативной хирургии).

Радикальная терапия в онкологии занимает первое место. Полное удаление опухоли на первых стадиях может полностью избавить от рака. В процессе хирургической операции проводится удаление не только очага и части пораженного органа, но и регионарных лимфатических узлов. После операции проводится обязательное обследование тканей, после чего назначается курс медикаментозного лечения.

Есть два основных варианта операции – органосохраняющая и расширенные.

Расширенная операция проводится преимущественно при раке прямой кишки, матки, гениталий. Она подразумевает удаление самого органа и регионарных лимфатических узлов. Создана еще одна технология расширенных операций – суперрадикальная, при которой помимо причинного органа удаляются и несколько близлежащих. Противопоказания: наличие отдаленных метастазов.Органосохраняющая операция проводится при четкой локализации рака без метастатических процессов. Проводится при раке молочной железы, опухолей в районе лица. Это позволяет сохранить орган, что существенно влияет на психологическое состояние пациента. В некоторых случаях после радикального удаления проводятся косметические процедуры по восстановлению, что также позволяет повысить качество жизни больного.

Паллиативное лечение

Из всего комплекса лечения онкологии важно выделить и паллиативные мероприятия. Они направлены не на лечение, а на повышение качества и продолжительности жизни больных с 4-й стадией рака. У таких пациентов нет шанса на полное выздоровление, но это не значит, что можно спокойно умирать. Современная медицина предлагает таким больным комплекс процедур, которые устраняют основные симптомы рака. Это обезболивание, уменьшение рака, путем щадящей операции, прием общеукрепляющих препаратов, физиотерапевтические процедуры.

Лечение больных на 4-й стадии это сложная задача, такие пациенты страдают от мучительной боли, сильного похудения, психологических нарушений. Потому проводится отдельное лечение каждого из осложнений рака.

Симптоматическое лечение включает:

наркотические анальгетики – морфин, фентанил, бупренорфин;ненаркотические анальгетики – парацетамол, метамизол, ибупрофен, диклофенак.

При неэффективности лечения болевого синдрома можно обратиться в Центр по лечению онкологической боли. Устранить боль – основная задача в лечении онкологического пациента.

В современной медицине для лечения злокачественных опухолей используется три основных метода: химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое лечение. Химиотерапия предполагает использование медицинских препаратов, которые обладают способностью уничтожать злокачественные клетки. Лучевая терапия заключается в воздействии на опухоль узким пучком радиации. Что касается хирургического лечения , то оно подразумевает удаление злокачественных опухолей или их частей оперативным путем.

К сожалению, даже несмотря на значительные достижения в области современной онкологии, некоторые виды рака не поддаются лечению. Поэтому пациентам часто назначают комплексное лечение, которое включает в себя комбинацию нескольких методов. Наиболее эффективным способом считается хирургическое удаление опухоли. Проблема заключается в том, что операцию удается провести не во всех случаях ввиду анатомических особенностей и локализации опухоли.

Виды онкологических операций

Онкологические операции подразделяются на два вида: радикальные и паллиативные . Радикальное вмешательство подразумевают полное удаление опухоли и считается наиболее эффективным методом лечения рака. В тех случаях, когда удалить опухоль невозможно, проводится паллиативная операция, которая также называется симптоматической. Этот метод лечения не излечивает пациента, однако позволяет в значительно степени облегчить симптомы рака и улучшить самочувствие больного.

Радикальное удаление рака обычно эффективно на 1-2 стадиях, в то время как к паллиативным операциям прибегают в запущенных случаях с целью продления жизни больного.

Как проводятся операции по удалению рака?

Поскольку злокачественные клетки часто распространяются за пределы опухоли, то ее часто удаляют «с запасом», то есть помимо самой опухоли удаляют также и окружающие ее ткани. Это делается с целью предупреждения рецидива заболевания. К примеру, при раке молочной железы часто необходимо удалить не только новообразование, но и всю молочную железу, а иногда и подключичные и подмышечные лимфоузлы. В большинстве случаев, особенно если лечение было начато на ранних стадиях, такой метод позволяет предотвратить развитие метастазов и излечить пациента.

После операции по удалению опухоли часто проводятся пластические или косметические операции для того, чтобы убрать шрамы и другие внешние дефекты.

Операции по удалению рака могут проводиться как при помощи традиционного скальпеля, так и с использованием более современных инструментов, таких как лазер, ультразвуковой скальпель или радиочастотный нож. Новое оборудование позволяет уменьшить травматичность процедуры, избежать кровотечения и других осложнений, сократить период восстановления. К примеру, при удалении рака гортани с помощью лазера пациенту часто удается сохранить голос, что не всегда возможно при традиционных операциях.

Удаление злокачественных опухолей требует от специалистов особой внимательности и осторожности. Во время процедуры необходимо соблюдать правила абластики, чтобы предотвратить размножение злокачественных клеток. Так, разрез кожи необходимо выполнять исключительно в пределах здоровых тканей, при этом травмирование тканей опухоли не допустимо.

Некоторые виды рака являются плохо излечимыми и приводят к смерти больного. Однако во многих случаях излечение все же возможно. Успешный исход процедуры во многом зависит от особенностей опухоли, в том числе от ее типа, размеров, стадии и наличии метастазов. Другим немаловажным фактором, определяющим успех лечения, является ранняя диагностика заболевания. Шансы излечения на ранних стадиях очень велики, поэтому необходимо внимательно относиться к состоянию собственного здоровья и регулярно проходить медицинский осмотр.

Хирургические методы - это в основном методы локального лечения, основанного преимущественно на ножевом или электрохирургическом иссечении первичного очага злокачественной опухоли. К хирургическим методам относят также замораживание опухолевой ткани, криохирургию и разрушение опухоли лазерным лучом.

Несмотря на различные виды механического и физического воздействия, все эти методы преследуют прежде всего цель непосредственного удаления или разрушения опухоли, исходя из представления, что первоначально она имеет локальный характер. Иными словами, хирургические методы наиболее эффективны при лечении начальных стадий развития опухоли.

В настоящее время опухоли почти всех локализаций могут быть подвергнуты хирургическому лечению. Широко используется хирургия рака пищевода, легкого, гортани, щитовидной железы, трахеи, молочной железы, желудка, толстой кишки, почки, мочевого пузыря, внутренних органов женской половой сферы. Кроме того, оперативное лечение является ведущим при опухолях мягких тканей и забрюшинного пространства, саркомах опорно-двигательного аппарата. Среди различных методов лечения злокачественных новообразований (оперативных, лучевых, химиотерапевтических) доля хирургических методов составляет 40-50% (без учета паллиативных и пробных операций).

При обсуждении плана лечения каждого онкологического больного, которое должно обязательно осуществляться группой специалистов-онкологов (хирург, радиолог, химиотерапевт) определяют показания к применению того метода лечения, который может оказаться наиболее эффективным в данном конкретном случае. При этом необходимо учитывать возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, локализацию злокачественной опухоли, степень ее распространенности, темпы роста и морфологическую структуру опухоли. Только при объективном обсуждении этих данных может быть окончательно решен вопрос о целесообразности применения хирургического метода лечения.

Противопоказания к хирургическому лечению рака

Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению служит генерализация опухолевого процесса - развитие диссеминации и появление отдаленных метастазов, неудалимых при оперативном вмешательстве. Как правило, такая генерализация наблюдается при низкодифференцированных формах рака, протекающих биологически крайне агрессивно.

Противопоказанием к операции может явиться также общее тяжелое состояние больного, обусловленное старческим возрастом и наличием некомпенсированных сопутствующих хронических заболеваний сердца, легких, печени, почек. Однако после тщательной подготовки таких больных в стационарных условиях общее состояние и функциональные показатели могут существенно улучшиться, свидетельствуя о наступившей компенсации. В таких случаях, особенно при локализованном опухолевом процессе, следует повторно обсудить вопрос о возможности хирургического лечения.

Показания к хирургическому лечению рака

Хирургическое лечение показано и, как свидетельствует накопленный опыт, оно оказывается наиболее эффективным при наличии следующих условий.

1. Локализация злокачественной опухоли в пределах части пораженного органа (доли, сегмента, сектора), когда опухоль не распространяется за покрывающую орган серозную оболочку или капсулу. При прорастании последних и развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах хирургический метод также применим, однако отдаленные результаты в таких случаях значительно ухудшаются.

2. Экзофитный характер опухоли, когда хорошо выражены ее границы и опухолевый узел четко ограничен от окружающей ткани. Если опухоль представляет собой инфильтрат без четких границ, то это значительно снижает возможности радикального иссечения, поскольку очень трудно определить истинное распространение опухоли по органу. В подобных случаях при гистологическом исследовании удаленного препарата по линии операционного разреза нередко обнаруживают опухолевые клетки.

3. Сохранение высокой степени клеточной дифференцировки опухоли, т. е. наличие картины структурной зрелости, когда ткань опухоли по сравнению с нормальной, хотя и является менее совершенной, но все же в определенной мере сохраняет ее морфологические и функциональные признаки. Напротив, прогноз резко ухудшается при хирургическом лечении злокачественных опухолей низкой степени зрелости, с потерей клеточной дифференцировки.

4. Медленные темпы прогрессирования опухоли, что определяется на основании изучения анамнестических данных, результатов диспансерного наблюдения, путем сопоставления флюорограмм и рентгенограмм, произведенных в предыдущие годы при профилактической флюорографии, оформлении на санаторно-курортное лечение, поступлении на работу и т. д. Имеется определенная зависимость между клиническим течением и морфологической характеристикой опухоли. При длительном, торпидном развитии заболевания, иногда исчисляемом многими месяцами и даже годами, существует большая вероятность относительно высокой степени зрелости злокачественной опухоли. Так, например, клиническое течение высокодифференцированных форм папиллярного рака щитовидной железы и злокачественных карциноидов кишечника может исчисляться несколькими годами, в то время как больные с низкодифференцированными формами рака щитовидной железы, желудка, кишечника, молочной железы, как правило, имеют короткий анамнез и клинически эти опухоли протекают крайне агрессивно. С другой стороны, клиническое течение злокачественных новообразований обусловлено степенью не только зрелости клеточных элементов опухоли, но и реактивности организма, что имеет весьма важное значение при выборе хирургического метода лечения.

Обязательным условием хирургического вмешательства при злокачественных опухолях является соблюдение принципов онкологического радикализма, предусматривающих знание биологических особенностей распространения опухоли в пределах пораженного органа, возможностей перехода на соседние органы и ткани, а также четкого представления о путях метастазирования по лимфатическим коллекторам.

Ошибки при хирургических операциях

Опыт показывает, что хирурги, не обладающие специальной подготовкой для оперирования онкологических больных и не имеющие достаточных знаний о клинико-биологических закономерностях развития рака, допускают ряд серьезных ошибок, роковым образом отражающихся на дальнейшей судьбе пациента.

Довольно часто при меланоме кожи производят амбулаторное, нерадикальное, косметическое удаление опухоли, ошибочно принимаемой за «родинку», «пигментное пятно» и др. Иногда прибегают к биопсии такого образования, что является совершенно недопустимым. При раке молочной железы, мягких тканей конечностей и туловища иногда ограничиваются энуклеацией опухолевых узлов, не осуществляя при этом срочного гистологического исследования удаленной опухолевой ткани, хотя в подобных случаях оно должно выполняться обязательно. Распространенной ошибкой при раке желудка, толстой кишки, гортани, щитовидной железы, шейки матки является выполнение операций не отвечающих в полной мере принципам онкологической хирургии. В частности, не всегда достаточно широко удаляют окружающую орган клетчатку с лимфатическими узлами. Даже в хорошо оснащенных хирургических клиниках зачастую не производят гистологического контроля с помощью срочной биопсии при резекции пораженного опухолью органа. Между тем в таких случаях при плановом гистологическом исследовании могут быть обнаружены опухолевые клетки по линии операционного разреза. Это указывает на то, что объем операции был определен неправильно и лечение оказалось нерадикальным,

Оперативное вмешательство, производимое с соблюдением онкологического радикализма, обязательно предусматривает четкое выполнение следующих принципиальных установок.

1. Широкое иссечение органа или тканей, из которых исходит злокачественная опухоль. Учитывая особенности распространения опухоли, наиболее радикальным следует считать тотальное или субтотальное удаление пораженного органа, например, при раке молочной железы - полное ее удаление, при раке желудка - тотальную или субтотальную гастроэктомию, при раке легкого - пневмонэктомию. Вместе с тем наличие в ряде случаев ограниченного процесса позволяет считать возможным выполнение экономных операций, при которых удаляют только пораженную долю, сектор или сегмент органа. Например, при небольшом по размеру раке легкого может быть произведена лобэктомия, при начальном раке щитовидной железы - гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, при ограниченном раке гортани - горизонтальная или вертикальная резекция органа. Выполнение такого рода операций, иногда в комбинации с лучевым лечением или химиотерапией, не снижает степени радикализма и вместе с тем является более выгодным в функциональном отношении.

2. Удаление регионарных лимфатических узлов, являющихся зоной возможного метастазирования или уже пораженных метастазами. Такими регионарными лимфатическими коллекторами для молочной железы являются подкрыльцовые и подключичные лимфатические узлы. Отток лимфы из желудка осуществляется прежде всего в лимфатические узлы большого и малого сальника. При раке шейки и тела матки лимфогенное метастазирование на первом этапе ограничивается бассейном подвздошных и обтурационных ямок. С целью более радикального иссечения лимфатических сосудов и узлов их удаляют с окружающей жировой клетчаткой в пределах включающего их фасциального футляра.

3. Удаление пораженного органа, регионарного лимфатического коллектора и при необходимости окружающих тканей производят, как правило, единым блоком, так как такой характер оперативного вмешательства повышает степень радикализма в связи с тем, что при этом не обнажается поверхность опухоли, не пересекаются лимфатические пути и, следовательно, снижается возможность обсеменения операционного поля опухолевыми клетками. С целью уменьшения так называемой манипуляционной диссеминации техника оперирования должна быть атравматичной, исключающей непосредственный контакт рук оперирующего хирурга и хирургического инструментария с опухолью. Все это создает условия для абластического оперирования, подобно тому, как асептика предусматривает профилактические мероприятия с целью избежать инфекционного загрязнения операционной раны.

Выживаемость после онкологических операций

В настоящее время разработаны типовые операции при раке различных локализаций, предусматривающие наибольшую степень онкологического радикализма и высокую эффективность отдаленных результатов. Так, радикальная мастэктомия при локализованных формах рака молочной железы позволяет получить стойкое пятилетнее выздоровление у 70-85% больных. Расширенная экстирпация матки при раке этого органа в комбинации с лучевым лечением обеспечивает пятилетнее излечение у 74-82% больных, расширенная ларингэктомия при раке гортани (в плане комбинированного лечения) - у 60-70%, тотальная и субтотальная тиреоидэктомия при высокодифференцированных и локализованных формах рака щитовидной железы - у 80-84%. Несколько хуже результаты хирургического лечения рака желудка - пятилетняя выживаемость составляет 35-40%. Однако после радикальных резекций желудка при раке прорастающем только слизистую оболочку и мышечный слой, пятилетняя выживаемость повышается до 70%. Экстирпация прямой кишки при различных формах рака в целом обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 35-40%. После пневмонэктомии и лобэктомии по поводу всех форм рака легкого 5 лет живет 25-30% оперированных. Нет сомнения в том, что при улучшении условий для более раннего выявления злокачественных опухолей и своевременного выполнения радикальных операций можно было бы значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Объем хирургического вмешательства

Однако в настоящее время хирургические операции приходится зачастую выполнять в менее благоприятных условиях, когда опухолевый процесс уже имеет значительную распространенность. В этих условиях особое значение приобретает выбор оптимального варианта объема хирургического вмешательства. На протяжении последних десятилетий велась активная дискуссия по этому вопросу. В основном обсуждались две точки зрения. Согласно первой, объем оперативного вмешательства определяли формулой: «маленькая опухоль - большая операция, большая опухоль - маленькая операция», т.е. при большом распространении опухоли бесполезно рассчитывать на радикализм, даже расширяя границы оперативного вмешательства. Операцию в таких случаях следует выполнять как паллиативную или пробную. Согласно другой точке зрения, «малая опухоль требует большой операции, а большая опухоль - еще большей». Сторонники этой точки зрения стоят за расширение объема хирургического вмешательства даже при прорастании опухоли в соседние органы и ткани и наличии отдаленных, но удалимых метастазов. Они предлагают выполнять расширенные или комбинированные оперативные вмешательства. Серьезными аргументами в пользу таких больших по объему операций являются следующие данные. Проведенные научные исследования показали, что целому ряду больных отказывают в радикальном лечении из-за ошибочного завышения распространенности опухолевого процесса. Так, было установлено, что у 15% больных после ранее произведенных пробных торакотомий по поводу якобы неоперабельного рака легкого удалось при повторном вмешательстве выполнить радикальные операции, более чем 20% больных раком желудка также ошибочно были признаны неоперабельными во время лапаротомий. Эти больные были радикально оперированы более опытными хирургами-онкологами.

По данным патологоанатомических исследований умерших в отдаленные сроки после типичных по объему, так называемых радикальных операций по поводу рака легкого, почти в половине случаев обнаруживают рецидивы и метастазы вследствие недостаточно адекватного объема операции. Таким образом, разумно расширяя границы оперативного вмешательства даже при распространенных формах рака, можно реально оказывать помощь еще большей группе больных. Все более широкое использование комбинированного лечения, дополняющего оперативное вмешательство применением лучистой энергии или химиотерапии, позволяет улучшать показатели стойкого выздоровления.

Крайнюю позицию занимают хирурги, выполняющие так называемые сверхрадикальные операции при далеко зашедших формах рака внутренних органов. Например, при распространенном раке желудка выполняют тотальную гастроэктомию, резекцию толстой кишки, части левой доли печени, части поджелудочной железы, удаление селезенки и доли легкого, где имеется метастаз. При далеко зашедшем раке матки производят так называемую эвисцерацию малого таза - удаление матки, прямой кишки, мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку. Такие же обширные операции выполняют при запущенном раке языка и дна полости рта - удаление языка, резекцию нижней челюсти, удаление мышц дна полости рта, резекцию глотки, иссечение гортани и метастазов в лимфатических узлах шеи.

Иногда такие сверхрадикальные операции являются калечащими и тяжело инвалидизируют больного. Таковы, например, вычленение половины плечевого пояса или нижней конечности вместе с половиной костей большого таза. Физиологическая и психологическая реабилитация больных, перенесших такие операции, является очень сложной задачей. Изучение отдаленных результатов после таких сверхрадикальных операций заставляет очень сдержанно относиться к их выполнению. Однако в ряде случаев они представляются оправданными и могут предприниматься хорошо подготовленными хирургами при наличии необходимых условий (сложная аппаратура, специалисты по анестезиологии и реабилитации).

Паллиативные операции

Наряду с выполнением радикальных операций по поводу рака производят так называемые паллиативные операции. Пожалуй, ни в одной области хирургии не выполняется так много паллиативных операций, как в онкологии, в связи с все еще большим числом больных, выявляемых в поздних стадиях заболевания.

Паллиативные операции можно условно разделить на две категории. В ряде случаев их выполняют по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания. Так, например, приходится накладывать трахеостому при стенозировании гортани раковой опухолью; перевязывать сонную артерию при кровотечении из распадающейся опухоли полости носа и придаточных пазух; при раке пищевода формировать гастростому для искусственного кормления истощенного больного, а при неудалимой опухоли, стенозирующий выходной отдел желудка, - гастроэнтероанастомоз; прибегать к наложению противоестественного заднего прохода при кишечной непроходимости, вызванной опухолевой обтурацией. В перечисленных операциях опухоль не удаляют, однако создают для нее условия относительного покоя; в результате уменьшается интоксикация, кровопотеря и наступает улучшение состояния больного, которое может продолжаться длительное время, исчисляемое месяцами, а иногда и годами. К этой категории операций можно отнести вынужденную резекцию желудка в связи с обильным кровотечением из распадающейся опухоли, резекцию толстой кишки по поводу обтурационной непроходимости, лобэктомию или пневмонэктомию при развитии абсцесса на фоне опухоли легкого или угрозе кровотечения при неудалимых отдаленных метастазах.

Другого типа паллиативные операции выполняют в плановом порядке с целью удаления основного массива опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на остаток опухоли или ее метастазы с помощью лучистой энергии или противоопухолевых препаратов. Так поступают, в частности, при распространенных формах папиллярного рака яичников и семиноме с метастазами в легкое, распадающейся большой опухоли молочной железы.

В целом ряде случаев при выполнении так называемых радикальных операций обнаруживают значительно большую распространенность опухолевого процесса, чем это казалось в начале или в процессе вмешательства. Такого рода операции по существу тоже являются паллиативными и требуют в последующем дополнительного лечебного воздействия. Следует отметить, что число таких операций, по-видимому, неуклонно возрастает, так как расширяются возможности для их технического выполнения и увеличивается арсенал дополнительных средств воздействия на остатки опухоли. Условно к паллиативным операциям можно отнести овариэктомию, адреналэктомию или орхиэктомию, выполняемые в плане комплексного лечения уже генерализованного опухолевого процесса при некоторых гормонально-зависимых формах рака.

Диагностические операции при раке

Особое место в хирургическом лечении онкологических больных занимают диагностические, или эксплоративные, операции. Как правило, они являются заключительным этапом диагностики, когда в большинстве случаев окончательно устанавливают характер опухоли и степень ее распространенности.

По существу почти каждая операция, производимая по поводу злокачественной опухоли, начинается с ревизии, во время которой наряду с осмотром и пальпацией следует использовать методы морфологической диагностики (биопсия, диагностическая пункция). Результаты именно этих методов позволяют наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции при гистологическом подтверждении отдаленных метастазов и решить вопрос о целесообразности применения лекарственного или лучевого лечения с паллиативной целью. Для правильного планирования лучевого лечения (определения границ полей облучения) во время пробных операций целесообразно маркировать границы опухоли.

Электрохирургические и криохирургические методы лечения рака

Электрохирургический метод лечения нередко применяют с целью повышения абластичности вмешательства при инфильтративных формах злокачественных опухолей, где границы опухолевого роста определяются нечетко (рак языка и верхней челюсти, саркомы мягких тканей, инфильтративные формы рака молочной железы). Широко используют электрокоагуляцию полипов и ворсинчатых опухолей прямой кишки, полипов желудка и ободочной кишки.

Криохирургия, или криодеструкция (разрушение, опухоли с помощью замораживания), нашла применение при злокачественных опухолях кожи волосистой части головы и шеи, красной каймы губы, полости рта и полости носа, слухового прохода. Самый высокий процент излечения (до 96%) получен при злокачественных новообразованиях кожи лица, волосистой части головы и нижней губы. Криогенный метод лечения может быть, использован в амбулаторных условиях, так как отличается простотой методики, отсутствием выраженных реакций и осложнений.