Повреждения нервов конечностей. Повреждение нерва: лечение, причины, симптомы

Повреждением нерва (невропатией) называется травма нервного ствола, обусловленная его сдавлением, растяжением или полным перерывом. Клетки нервной ткани, поврежденные при травме волокон, регенерируют очень плохо, а в случае полного или частичного перерыва в дистальной (конечной) части нерва развивается процесс, называемый валлеровой дегенерацией, при котором происходит замещение ткани нерва рубцовой соединительной.

В связи с этим прогнозировать исход лечения довольно сложно, даже если терапию проводит опытный, квалифицированный врач. К сожалению, на практике часто допускаются ошибки при диагностике, выборе тактики лечения или техники восстановления нервного ствола.

Причины развития патологии

Повреждение одиночных нервов и нервных сплетений может быть вызвано различными травмами, причиной появления которых может стать:

• природная катастрофа;
• несчастный случай при занятиях спортом, в быту или на производстве;
• военные действия.

В большинстве случаев они встречаются у людей молодого и среднего возраста. Повреждения нервов часто становятся причиной длительной нетрудоспособности, они могут потребовать смены рода деятельности и вызвать инвалидность человека.

Повреждение нескольких периферических нервов одновременно вызывается преимущественно заболеваниями, среди которых:

• сахарный диабет;
• хронические болезни почек;
• длительные авитаминозы;
• нарушение функционирования иммунной системы;
• нехватка некоторых микроэлементов.

Классификация повреждений нервного ствола

Выделяют несколько видов невропатий в зависимости от тяжести повреждения нервного ствола:

1. Невропраксия (по классификации Дойникова сотрясение нерва) – временная потеря проводимости нервного волокна в результате его легкого повреждения. При этом изменения происходят только в пределах миелиновой оболочки, они вызывают нарушение двигательных функций и незначительную потерю чувствительности участка, иннервируемого поврежденным волокном. Все функции восстанавливаются на протяжении 10-14 дней.
2. Контузия или ушиб нерва – более серьезная травма при которой сохранена непрерывность нерва, но могут присутствовать небольшие разрывы эпиневральной оболочки и незначительные кровоизлияния в его ткани. При адекватной терапии функциональные особенности восстанавливаются на протяжении 30-40 дней.
3. Аксонотмезис – развивается в результате длительного сдавления или растяжения нервного ствола. Сохраняется его непрерывность, но проявляются признаки валлеровой дегенерации ниже места повреждения. Клинические проявления и тактика лечения зависят от длительности и тяжести действия, оказываемого на нерв.
4. Частичное повреждение (неполный разрыв) – проявляется выпадением определенных функций и нарушением чувствительности. Самопроизвольно не проходит, зачастую при таком повреждении требуется хирургическое вмешательство.
5. Невротмезис (полный перерыв нервного ствола) – требует хирургического вмешательства. В большинстве случаев, даже при вовремя начатой адекватной терапии, серединный участок нерва (место повреждения) замещается рубцовой тканью, что вызывает стойкое нарушение функций и инвалидизацию человека.

В зависимости от количества поврежденных нервных стволов выделяют мононевропатию – повреждение одного нерва и полиневропатию – множественные повреждения.

Помимо вышеописанных классификаций все повреждения нерва можно разделить на:

1. Закрытые – без повреждения целостности кожных покровов, причиной их развития является сдавление мягких тканей инородным телом, новообразованием, отломками кости при переломах или ее концом при вывихах; а также удар тупым предметом. Чаще всего закрытые повреждения бывают неполными.
2. Открытые – возникают в результате резаных, колотых и огнестрельных ран. Зачастую это полный перерыв нерва.

Симптоматика заболевания

Клинические проявления заболевания зависят от того сколько времени прошло с момента получения травмы. При частичном и полном повреждении нерва, а иногда и при его сдавлении возникает процесс валлеровской дегенерации, имеющий свои особенности течения.

По сути валлеровская дегенерация это процесс разложения нервных тканей, начинающийся непосредственно после травмы, избежать его невозможно даже при срочно проведенном оперативном вмешательстве. Регенерация начинается через 3-5 недель после проведения хирургического вмешательства, при условии точного совмещения пучков нервных волокон.

Острый период течения болезни

Длится с момента повреждения до 3 недель после него, в этом периоде в первую очередь необходимо обратить внимание на посттравматический шок, объем кровопотери, возможное вторичное инфицирование раны. Клинически в остром периоде повреждение нерва проявляется нарушением чувствительности и двигательной функции.

При открытых повреждениях, требующих оперативного вмешательства, операцию желательно проводить в 1-2 сутки после травмы, так можно достичь наилучших результатов последующего восстановления. При этом необходимо наличие подготовленного персонала, материалов для проведения хирургического лечения, а состояние пациента должно быть стабильным без осложнений со стороны полученной раны и общего самочувствия.

Отдаленный период

Начинается отдаленный период с четвертой недели после травмы и может длиться больше года. Целесообразнее разделить его на ранний отдаленный (до 4 месяцев с момента травмы), промежуточный (до года) и поздний (свыше 12 месяцев). Проведение реконструктивного лечения в позднем отдаленном периоде нецелесообразно, поскольку он характеризуется развитием необратимых изменений.

Клинические проявления повреждения различных нервов

Симптоматика патологии зависит от того, какой нервный ствол поврежден:

1. Длинный грудной нерв может быть поврежден при подтягиваниях или давлении на плечи лямок тяжелого рюкзака (сумки). Чувствительность не нарушена, при подъеме рук вперед приподнимается край лопатки.
2. Подкрыльцовый и подлопаточный нервы травмируются при вывихе плечевого сустава или переломе хирургической шейки плечевой кости. Повреждение подкрыльцового нерва проявляется нарушением чувствительности верхнего отдела плеча и расстройством функционирования(невозможно отведение и вращение руки). При травме подлопаточного чувствительность не нарушена, развивается парез подостной и надостной мышц.
3. Повреждение лучевого нерва чаще всего развивается при закрытых переломах и огнестрельных ранениях плеча. При травме в области верхней трети плеча наблюдается нарушение чувствительности на задней поверхности плеча, отсутствует разгибание предплечья и сухожильный рефлекс. При повреждениях в области нижних двух третей может развиваться выпадение чувствительности тыла предплечья и половины кисти, а также нарушение разгибания и приведения кисти и пальцев.
4. Причиной повреждения срединного нерва могут стать ранения запястья и предплечья, а также сдавление нерва в канале запястья. При сдавлениях развивается синдром канала запястья, проявляющийся появлением отечности и резких болей в этой области, после рассечения поперечной связки запястья функциональные особенности восстанавливаются. При ранениях клиническая картина зависит от места повреждения и ожжет варьировать от нарушения противопоставления большого пальца до синдрома «обезьяньей лапы» с выраженными жгучими болями.
5. Повреждение локтевого нерва приводит к развитию нарушений двигательной активности пальцев и исчезновению чувствительности кожных покровов кисти.
6. При переломе таза или бедренных костей может произойти травмирование бедренного нерва, которое проявляется невозможностью разгибания голени, исчезновением коленного рефлекса и чувствительности кожи в области передней поверхности голени и бедра.
7. Клинические проявления повреждения седалищного нерва объединяют симптоматику повреждений мало и большеберцовых нервов.
8. Травма малоберцового нерва проявляется отвисанием стопы, невозможностью ее поворота и сгибания, отсутствием кожной чувствительности в области передней поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
9. Повреждение большеберцового нерва характеризуется отсутствием сгибания и приведения стопы и пальцев ног, выпадением чувствительности на подошве и задней поверхности голени.

Симптомы полиневропатий

Клинические проявления полиневропатий зависят от тяжести и количества поврежденных нервных волокон. Они могут проявляться в легкой форме и проходить самостоятельно или быть сложными и требовать хирургического вмешательства.

Синдром Гийена-Барре или острый полирадикулит

Заболевание вызвано расстройством функционирования иммунной системы, при котором в организме вырабатываются антитела, разрушающие миелиновую оболочку собственных нервных волокон. Проявляется это заболевание восходящим ослаблением мышц, что может привести к невозможности принимать пищу и дышать. Развитие такой патологии требует немедленной госпитализации больного.

Методы диагностики повреждений нерва

В диагностике невропатий специалисты применяют опрос, осмотр, пальпацию, исследование чувствительности и электрофизиологические методы.

Опрос, осмотр и пальпация

Во время опроса уточняются время, механизм и обстоятельства полученной травмы, определяется оказана ли первая помощь и в каком объеме. Определяются субъективные ощущения пациента (наличие боли, непривычных ощущений, дискомфорта). При осмотре врач определяет объективную картину заболевания. Пальпация позволяет определить температуру и упругость кожных покровов, их эластичность и влажность.

Методы исследования чувствительности

При проведении исследований пациенту необходимо закрыть глаза и отвлечься от внешних раздражителей. Для оценки изменений чувствительности врач проводит тесты на симметричных поверхностях. К таким тестам можно отнести:

• изучение тактильной чувствительности прикосновением кисточки или ватки;
• болевую чувствительность определяют путем укола иглой;
• температурную – прикосновением пробирок с горячей и холодной жидкостью;
• при исследовании чувства расположения раздражения пациент должен точно указать участок укола иглой;
• чувство одномерных изображений определяют по методике Вебера при помощи циркуля;
• при определении чувства двухмерных изображений больной должен назвать какую букву или фигуру изобразил на его коже врач;
• для определения суставно-мышечного чувства конечность сгибается в суставе, больной должен назвать позу конечности без зрительного контроля;
• стереогноз – пациент должен определить с закрытыми глазами какой предмет врач вложил в его ладонь.

Электрофизиологические методики диагностики

Существует две электрофизиологические методики:

1. Электродиагностика классическая – исследование реакции поврежденного нерва на воздействие постоянным и переменным электрическим током. Порог возбудимости определяется на больной и здоровой конечностях.
2. Электромиография – исследование электрических потенциалов мышечных волокон в покое и во время произвольных и непроизвольных движений, которые вызваны искусственным раздражением.

Основные методы лечения патологии

Лечением невропатий занимаются травматолог, нейрохирург и невролог, оно должно быть комплексным, может включать оперативные и консервативные методы в зависимости от выбранной тактики. После проведения хирургического необходимого вмешательства назначается консервативное лечение.

Консервативная терапия заболевания

В любом случае лечение патологии начинают с иммобилизации поврежденной конечности. При травмах руки она предотвращает ее отвисание и развитие перерастяжений мышц, сосудов и нервов. При травмах нижней конечности фиксирует их в наиболее выгодном положении.

Медикаментозная терапия

Заключается в назначении следующих препаратов:

• витамин В2;
• дибазол;
• никотиновая кислота;
• галантамин.

Дополнительные методы лечения

Помимо медикаментозной терапии применяются:

• физиотерапевтические методы лечения – электростимуляция мышц, электрофорез новокаина, кальция и лидазы, УВЧ, аппликации озокерита и парафина;
• массаж;
• комплекс упражнений лечебной гимнастики;
• санаторно-курортное лечение.

Хирургические методы лечения

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие двигательных расстройств, выпадение чувствительности и развитие трофических нарушений в зоне иннервации поврежденного нерва.

Здравствуйте, Иван!

При переломах плечевой кости, действительно, достаточно часто страдает лучевой нерв, отвечающий за разгибание кисти и предплечья. Это происходит из-за анатомических особенностей его расположения. Однако существует вероятность повреждения и других нервных стволов. В первую очередь Вам следует обратиться к грамотному неврологу для очной консультации. Необходимо уточнить сохранность рефлексов, наличие нарушений чувствительности и вегетативных расстройств, оценить мышечную силу в кисти.

Нейрофизиологическим методом инструментальной диагностики повреждений периферических нервов является электронейромиография. При ее проведении на кожу накладываются электроды, в определенных точках стимулируются нервные стволы и фиксируется моторный ответ с иннервируемых ими мышц. Он выводится на экран компьютера в виде кривой. Специалист анализирует характеристики полученных данных (порог вызывания, амплитуду, форму, латентный период, скорость проведения импульса по нервному волокну). Таким образом определяется поврежденный нерв, а также степень и уровень его поражения.

В соответствии с полученными результатами устанавливается диагноз и назначается лечение.

С уважением, Шоломова Елена.

Дополнение к вопросу

Я сделал по вашей рекомендации миографию. Там действительно повреждение плечевого нерва (в заключении смог разобрать: амп. М-отв. – 3,0; срв – 42; латентность 2,5, надеюсь правильно написал). У невролога был, лечение получаю. Хотел поинтересоваться вашим мнением, могло ли это повреждение быть следствием неправильно выбранного метода лечения перелома – мне накладывали аппарат Илизарова. Спасибо за ответ.

Дополнение к ответу

Здравствуйте, Иван! Выбор метода лечения диафизарных переломов осуществляется ортопедами-травматологами с учетом особенностей самой травмы и состояния пациента. Основных вариантов помощи – три. Это гипсовая иммобилизация, погружной остеосинтез и аппараты внешней фиксации. Для каждого из этих способов лечения есть свои показания и ограничения. Только гипсовой иммобилизацией ограничиваются при отсутствии смещения костных отломков, что при переломе плечевой кости практически не встречается за счет выраженной массы биципитальной, триципитальной и дельтовидной мышц.

При погружном остеосинтезе используются накостные и внутрикостные фиксирующие конструкции (пластины, стержни, болты и т.д.). Такой метод является опасным в плане повреждения нервного волокна, но надежно фиксирует отломки. Аппараты внешней фиксации позволяют осуществлять постоянный мониторинг и коррекцию положения костных отломков. Однако их не используют при повышенной вероятности повреждения и деформации самого конструкции. Данный вид остеосинтеза считается наименее травматичным для периферических нервов. Поэтому в Вашем случае рассматривать повреждение нерва как следствие неправильного выбора метода лечения перелома не стоит.

Наиболее частыми причинами повреждение нервно-мышечного аппарата при переломах являются их механическое повреждение костными отломками и сдавление тканевым отеком. По показателям электронейромиографии можно сделать вывод, что поражение плечевого нерва в Вашем случае негрубое. Скорость проведения импульса и амплитуда М-ответа снижены не более, чем на 15% Параметры резидуальной латентности находятся в пределах нормы. При адекватном комплексном лечении с использованием медикаментозных средств, лечебной гимнастики и физиопроцедур прогноз заболевания благоприятный.

С уважением, Шоломова Елена.

Определение
Травма периферического нерва (ТПН) - механическое повреждение его структур с полным или частичным нарушением проводимости, представляющее собой сложный процесс дегенерации - регенерации и проявляющееся двигательными, чувствительными, вегетативно-трофическими нарушениями, болевым синдромом.

Эпидемиология
ТПН - частый вид травмы нервной системы, причем количество пострадавших возрастает в условиях военных действий. Если в мирное время они составляют около 1,5-10% всех травматических поражений, то в годы Великой Отечественной войны встречались в 10-12% случаев всех ранений. Можно предполагать значительное увеличение количества ТПН (особенно сочетанных) в настоящее время в связи с совершенствованием средств ведения боевых действий. Основная причина травм нервов вне военных конфликтов - дорожно-транспортные происшествия.
Социальное значение ТПН велико в связи с молодым возрастом пострадавших, частой причиной инвалидности. В период Великой Отечественной войны 20 % всех инвалидов составляли больные с последствиями травм нервов. Социальная недостаточность пострадавших в мирное время обычно объясняется преимущественным поражением нервов верхних конечностей.

Классификация
(Григорович К. А., 1981; Самотокин Б. А.,
Соломин А. Н., 1987; с изменениями)
I. По характеру повреждения нерва:
1. Закрытые.
2. Открытые:
а) огнестрельные (пулевые, оскольчатые и др.);
б) неогнестрельные (колотые, резаные, ушибленные и др.).

II. По форме и степени повреждения нерва:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Тракция.
5. Частичный перерыв нерва.
6. Полный перерыв нерва.

III. По локализации повреждения:
1. Шейное сплетение.
2. Плечевое сплетение.
3. Нервы верхних конечностей.
4. Поясничное сплетение.
5. Нервы нижних конечностей.

IV. Сочетанные и комбинированные повреждения:
1. Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, массивным размозжением мышц.
2. Комбинация с ожогами, обморожением, химическим поражением и др.

V. Ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах.

VI. Периоды в течении повреждений нервов:
1. Острый (первые 3 недели после травмы). Истинное нарушение функций неясно.
2. Ранний (от 3 недель до 2-3 месяцев). Выявляется истинный характер повреждения нерва, а при сотрясении в большинстве случаев происходит полное восстановление функций.
3. Промежуточный (подострый) - от 2-3 до 6 месяцев. Выявляются отчетливые признаки восстановления функций нерва (при обратимых изменениях).
4. Поздний (от 6 месяцев до 3-5 лет). Происходит медленная регенерация нерва, в частности после оперативного вмешательства.
5. Отдаленный (резидуальный) - с 3-5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функций нерва невозможно.

Патогенез
В зависимости от тяжести целесообразно выделять три типа ТПН (по Штульману Д. Р. и др., 1995):
1. Преходящий блок проведения вследствие ишемии (легкие сенсорные нарушения и парез) с относительно быстрым и полным восстановлением.
2. Нарушение целости аксонов при интактности соединительнотканных оболочек и каркаса нерва, возникающее при его сдавлении: валлеровская дегенерация с чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями. Восстановление очень медленное (регенерация со скоростью 2 мм в сутки). Прогноз лучше при дистальных поражениях. Хирургическое лечение не показано.
3. Разрушение аксонов и соединительнотканных оболочек. Полный разрыв нерва обычно при проникающих и тракционных травмах. Клинически - полная утрата сенсорных, двигательных и вегетативно-трофических функций. Показано сшивание нервов. Восстановление функции на 50-80 %.

Некоторые особенности повреждения (в основном при закрытой травме) в зависимости от его формы:
1) сотрясение. Морфологические изменения аксонов отсутствуют. Имеются микрокровоизлияния, отек ствола нерва, что служит причиной нарушения его функции в течение 1-2 недель с полным восстановлением;
2) ушиб нерва сопровождается частичным повреждением осевых цилиндров, разрывом эпиневральных и внутриствольных сосудов с внутриствольными гематомами и последующим развитием рубцов и неврином. Восстановление функций нерва происходит в течение 1-3 месяцев и, как правило, неполное;
3) сдавление происходит вследствие внутриствольного кровоизлияния, отека, воздействия костных фрагментов, инородных тел, вовлечения нерва в рубцово-спаечный процесс. При этом развивается компрессионно-ишемическая невропатия. Прогноз восстановления функций зависит от своевременности устранения компрессии и степени повреждения осевого цилиндра. Восстановление продолжается от нескольких месяцев до года и более. Отсутствие восстановления функции в течение 2-3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва;
4) тракция. Часто является вариантом закрытой травмы нерва вследствие медицинского пособия, например при вывихе головки плеча. Нарушение функции при этом виде травмы, как правило, частичное, но восстановление проводимости по нерву происходит в течение нескольких месяцев.

Клиника и критерии диагностики

1. Некоторые общие положения.
Чаще травмируются нервы верхних конечностей (плечевое сплетение, лучевой, реже срединный и локтевой), на нижних конечностях- большеберцовый и малоберцовый. Повреждение нерва проявляется чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями, однако выраженность их может быть различной. Возможно преобладание явлений пареза по сравнению с чувствительными расстройствами (чаще при травме лучевого, малоберцового нервов). Чувствительные нарушения проявляются симптомами раздражения (боли, парестезии, гиперпатия) или выпадение (гипестезия, анестезия в зоне автономной иннервации нерва). При начинающемся восстановлении функции нерва нередко вначале появляется гиперпатия.
Частичное повреждение срединного, большеберцового нервов (богатых симпатическими волокнами) может привести к развитию каузалгии. Редко в настоящее время встречающийся сложный феномен каузалгического синдрома формируется через 2-3 недели после ранения. Боли интенсивные, жгучие, мучительные, усиливаются при любом раздражении, несколько уменьшаются при увлажнении конечности. Они сопровождаются вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Возможны анталгические контрактуры.
Двигательные нарушения проявляются периферическим параличом или парезом мышц, иннервируемых поврежденным нервом. Степень их зависит от тяжести и уровня травмы нерва. Типичны вегетативно-трофические нарушения: атрофия мышц, ломкость ногтей, остеопороз, трофические язвы.
Диагностика поражения нерва (сплетения) основывается на данных анамнеза, объективных клинических признаках травмы
- характерных двигательных, рефлекторных, чувствительных, вазомоторных, трофических нарушениях, болевом синдроме, специальных методах исследования.

2. Травматические синдромы полного перерыва плечевого сплетения и основных нервов конечностей:
- поражение плечевого сплетения относится к частым видам травмы (родовые, наркозные параличи и др.). Верхний паралич Дюшенна-Эрба возникает при поражении первичного ствола сплетения (С5-С6). Выпадает функция мышц проксимального отдела руки вследствие чего невозможно ее отведение, сгибание в локте. Гипестезия на наружной поверхности плеча и предплечья. Нижний паралич (Дежерина-Клюмпке) возникает при травме нижнего отдела сплетения (С8-Th1). Атрофический парез или паралич мышц дистального отдела руки - сгибателей пальцев, кисти. Выпадение чувствительности по внутренней поверхности плеча и предплечья. При тяжелой травме с отрывом корешков возникает синдром Горнера;
- невропатия лучевого нерва - невозможность разгибания предплечья, кисти и фаланг пальцев, отсутствует рефлекс с трехглавой мышцы (при высоком поражении). Зона анестезии ограничивается задней поверхностью предплечья, тылом I пальца. При ранении в верхней трети предплечья чувствительных нарушений нет;
- невропатия локтевого нерва - слабость мышц, сгибающих кисть и концевые фаланги IV-V пальцев, приводящих I палец. Атрофия мышц и деформация кисти по типу «когтистой лапы». Больной не может поцарапать стол ногтем, писать и т. д. Анестезия в области IV-V пальцев, гипотенора;
- невропатия срединного нерва - невозможны пронация, сгибание кисти и I-III пальцев; гипотрофия мышц тенора («обезьянья лапа»). Гипестезия преимущественно наладонной поверхности пальцев и кисти. Выраженные трофические и вазомоторные нарушения, боли, гиперпатия;
- невропатия большеберцового нерва - невозможно подошвенное сгибание стопы и пальцев, выпадение ахиллова рефлекса, атрофия межкостных мышц, гипалгезия по наружному краю стопы, в области подошвы. Возможны сосудистые расстройства, болевой синдром;
- невропатия малоберцового нерва - парез мышц, разгибающих стопу и пальцы (отвисающая стопа, степпаж при ходьбе). Гипалгезия или анестезия по наружному краю голени, на тыле стопы.

3. Данные дополнительных исследований:
- классическая электродиагностика сохраняет значение для выявления утраты электровозбудимости нерва в остром периоде травмы, полной реакции перерождения. Позволяет определить локализацию, тяжесть поражения нерва, динамику восстановления функций;
- ЭМГ и ЭНМГ позволяют выявить полный или частичный перерыв нерва, первые признаки реиннервации (потенциалы реиннервации обнаруживаются за 2-4 месяца до клинических признаков восстановления), определить скорость проведения по чувствительным и двигательным порциям нервов (позволяет уточнить степень поражения);
- тепловизиография дает возможность объективизировать вегетативно-сосудистые нарушения в зоне пораженного нерва на основании типичной картины, в частности «тепловизионной ампутации»;
- РВГ используется для определения состояния кровообращения в пораженной конечности.

Прогностически значимые факторы:
1. Характер и форма повреждения нерва (сотрясение, ушиб, частичный или полный перерыв и др.). Например, паралич вследствие сдавления нерва при кровоизлиянии может полностью регрессировать. В случае анатомического перерыва прогноз улучшается при сшивании нерва в ранние сроки.
2. Повреждение соседних тканей (костей, суставов, обширное размозжение мышц), рубец, инородное тело и др. ухудшают прогноз вследствие нарушения трофики, затруднения или невозможности прорастания аксонов.
3. Правильная диагностика, своевременное оптимальное оперативное лечение (обработка раны, шов нерва и др.) улучшают прогноз в отношении восстановления функций.
4. Осложнения, затрудняющие и резко ограничивающие возможности восстановления функций: гиперпатия, каузалгия, контрактуры, выраженные нарушения трофики, кровоснабжения конечности вследствие повреждения крупных артериальных стволов и др.
5. Фактор времени: а) срок между ранением и наложением шва (критический срок для восстановления чувствительности 2-3 года, двигательных функций - 3-4 года при сохранении электровозбудимости мышц); б) оценка результатов операции с учетом времени, необходимого для регенерации нерва. Для полного выздоровления больных даже после своевременной и полноценной операции на нервном стволе необходимо длительное время: при травме плечевого сплетения от 1,5 до 5 лет, седалищного нерва- 1,5-2 года, других крупных нервов конечностей - не менее 1 года (Самотокин Б. А., Соломин А. Н., 1987).

В целом эффективность терапии зависит от контингента пострадавших, давности и характера травмы, особенностей операции. По К. А. Григоровичу (1981), данные о трудоспособности перенесших ТПН следующие: трудоспособны - 37 %; инвалиды III группы - 47%, инвалиды II группы - 16%; I группа не определялась.

Принципы лечения
1. Пострадавшие с открытой травмой, сопровождающейся повреждением периферических нервов, должны лечиться в нейрохирургическом или травматологическом стационаре. От качества ранней диагностики, первичной операции, в частности шва нерва, во многом зависит профилактика осложнений и инвалидности;
2. Нейрохирургическое лечение включает предоперационную подготовку, операцию на нерве (шов нерва, аутопластика, невролиз, трансплантация нервов). Результаты реконструктивных операций на поврежденном нерве значительно улучшились благодаря использованию микрохирургической техники. Однако после операции всегда требуется длительное восстановительное лечение: электростимуляция, УВЧ, переменное магнитное поле, парафиновые, озокеритовые аппликации, массаж и др. При появлении первых признаков регенерации - прозерин, галантамин, лидаза, препараты, улучшающие микроциркуляцию.
3. При закрытой ТПН лечение чаще всего поликлиническое. Исключением являются, в частности, тяжелые травмы плечевого сплетения, нарастание симптомов, указывающее на продолжающееся сдавление нерва, отсутствие признаков восстановления в течение 1-2 месяцев, свидетельствующее об анатомическом перерыве, либо образовании невриномы. Эти больные нуждаются в электрофизиологическом исследовании.
В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Консервативная терапия преследует цель купирования болевого синдрома, ускорения регенерации нерва, предотвращения образования рубцов, контрактур. Применяют сочетанное введение прозерина с метацином, дегидратацию, никотиновую кислоту (желательно местно, путем электрофореза), трентал, ноотропы. Спустя 3-4 недели возможно физиобальнеолечение: озокерит, парафин, массаж, лечебная физкультура и др. При упорных болях, особенно каузалгического типа, назначают нейролептики, ганглиобло- каторы, применяют блокады симпатических узлов. Через 3-4 месяца при продолжающемся восстановлении функций показано санаторное лечение на бальнеологическом курорте.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. Сроки ВН у лиц, перенесших ТПН, весьма вариабельны. Учитываются: характер и тяжесть повреждения нерва, поражение нескольких нервов, сплетения, осуществленное оперативное лечение или нуждаемость в нем, сопутствующие повреждения костей, сосудов, сухожилий, мышц, социальные факторы (профессия, условия труда больного).
2. Оперированные больные. ВН чаще 3-4 месяца. Однако продолжающаяся регенерация нерва, незавершенность восстановительного лечения с учетом прогноза дают основание для его продолжения по больничному листу в течение 2-3 месяцев и более с целью профилактики инвалидности или уменьшения ее тяжести.
3. При сотрясении нерва и отсутствии сопутствующих повреждений ВН- 1-2 недели, для лиц физического труда - до
1- 1,5 месяцев.
4. При ушибе нерва или его анатомическом перерыве сроки ВН должны определяться после решения вопроса о клиническом прогнозе (обычно не ранее чем через 2-3 месяца). Если анатомического перерыва нет, оперативное лечение не показано, а регенерация нерва началась, то минимальные сроки ВН 3-4 месяца. В дальнейшем с учетом темпа восстановления функций больные возвращаются к труду, направляются на БМСЭ с целью определения инвалидности, либо продолжают лечение по ВН в соответствии с решением ВК. В случае анатомического перерыва определяется возможность оперативного лечения. Если оно не показано, больные обычно направляются на БМСЭ.
5. Тракция нерва в связи с медленным восстановлением функций обычно является основанием для ВН в течение 3-4 месяцев. Некоторые больные могут быть выписаны на работу с временными ограничениями по рекомендации ВК.

Основные причины ограничения жизнедеятельности в позднем и резидуальном периодах ТПН

1. Двигательный дефицит - основная причина ограничения жизнедеятельности больных. Мышечную силу принято оценивать в баллах. Определяется выраженность атрофии мышц, наличие контрактур (учитывается объем активных движений). Можно выделять 3 степени тяжести нарушения функции конечности: а) легкая- трудовые возможности обычно не ограничены (с учетом профессии); б) выраженные двигательные нарушения как в дистальном, так и проксимальном отделах конечности со значительным снижением силы, трофическими расстройствами; в) полное отсутствие функции за счет пареза с выраженным ограничением движений или паралича.
- поражение верхней конечности (с учетом стороны и распространенности двигательного дефекта) ограничивает жизнедеятельность в связи со снижением способности к личному уходу, ведению домашнего хозяйства (стирка, уборка, приготовление пищи и т. п.). В значительной степени нарушается возможность выполнения трудовых операций: недоступны профессии, связанные с тонкими и точными движениями пальцев (машинистка, оператор ЭВМ, ювелир, музыкант и др.); двигательный дефект особенно резко проявляется при нарушении функции схватывания предметов. Особенно затруднены или недоступны работы, требующие активного удерживания, одновременного использования обеих рук;
- поражение нижней конечности ограничивает жизнедеятельность из-за снижения способности к передвижению (при травме поясничного сплетения, распространенном парезе вследствие поражения седалищного нерва, комбинированной и сочетанной травме). Нарушается способность длительно ходить, стоять, бегать, затруднены или невозможны подъем и спуск с лестницы, пользование транспортом, переноска тяжестей.

2. Нарушения чувствительности. Основное значение имеет болевой синдром, проявляющийся гиперпатией в период восстановления функции нерва. Стойкая и длительная гиперпатия в основном наблюдается при невромах, после повреждений с осложненным течением, повторных операций. Наряду с редко встречающейся каузалгией гиперпатия может являться проявлением синдрома рефлекторной симпатической дистрофии, включающей также вазомоторные, трофические нарушения в костях, мышцах, коже. Стойкий болевой синдром значительно влияет на качество жизни больного, дополнительно ограничивает его трудовые возможности.

3. Сочетанные повреждения нервов с сосудами, переломами костей, повреждением сухожилий в значительно большей степени нарушают функцию конечности, ограничивают возможность ее использования в трудовых операциях, что сказывается на состоянии жизнедеятельности и трудоспособности больного.

Примеры формулировки диагноза в позднем и отдаленном периодах ТПН
- последствия травматического поражения плечевого сплетения справа с умеренно выраженным проксимальным парезом руки (отдаленный период);
- открытая травма правого малоберцового нерва в стадии восстановления после оперативного лечения (шов нерва) с парезом стопы;
- последствия травмы левого срединного нерва (огнестрельное ранение) с парезом кисти (значительным нарушением функции схватывания), умеренно выраженными вазомоторно-трофическими расстройствами, легким болевым синдромом (поздний период).

Трудоспособные больные

1. Перенесшие сотрясение, ушиб, тракцию нерва с полным восстановлением функций или если имеющийся легкий двигательный дефект (чаще нижней конечности) не препятствует выполнению работы по специальности.

2. Больные с последствиями ушиба, частичного или полного перерыва нерва после успешного хирургического (шов нерва) или консервативного лечения в резидуальном периоде. Нередко после определявшейся инвалидности III группы в результате успешной реабилитации и рационального трудоустройства. Изолированное повреждение нервов верхней или нижней конечности, кроме ствола седалищного нерва, редко приводит к стойкому снижению трудоспособности.

Показания для направления на БМСЭ

1. Выраженный двигательный дефект конечности, выраженный болевой синдром, значительные трофические нарушения (при длительно неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, несмотря на проведенные лечебно-восстановительные мероприятия).
2. Сочетанная, комбинированная или множественная травма нервов с выраженным нарушением функции конечности.

3. Менее тяжелые последствия травмы с замедленным восстановлением функций после оперативного лечения, либо обусловившие потерю профессии, необходимость значительного уменьшения объема трудовой деятельности.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. ЭМГ, ЭНМГ (желательно в динамике).
2. Рентгенограммы костных структур (при сочетанной травме).
3. РВГ.
4. Тепловизиография (при необходимости).
5. Консультативное заключение нейрохирурга (при необходимости).
6. Общие анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности

Общие положения: 1) изолированное повреждение нервов верхней или нижней конечности (кроме ствола седалищного нерва) редко приводит к стойкому снижению, а тем более утрате трудоспособности; 2) учитывается возможность положительной динамики и возвращения к труду без ограничений в связи с длительными сроками восстановления функции нервов, в частности после реконструктивных операций.

III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности в связи с нарушением двигательной функции конечности, стойким болевым синдромом при невозможности оперативного и недостаточной эффективности консервативного лечения в связи с потерей квалифицированной профессии (в основном при травме нервов верхней конечности) или когда трудоустройство связано со снижением квалификации и значительным уменьшением объема работы (по критериям нарушения способности к трудовой деятельности, передвижению первой степени). В этих случаях группа инвалидности нередко определяется на период обучения и трудоустройства.

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие сочетанного и комбинированного поражения конечности, повреждение периферических нервов двух конечностей, тяжелой травмы плечевого или поясничного сплетения; наличие длительно незаживающих трофических язв, стойкого выраженного болевого синдрома (по критериям нарушения способности к передвижению, трудовой деятельности, самообслуживанию второй степени).

I группа определяется крайне редко при сочетанном и комбинированном поражении конечностей, длительном некурабильном каузалгическом синдроме (по критериям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию третьей степени).

Инвалидность устанавливается бессрочно при стойком выраженном нарушении двигательных функций конечностей и неэффективности мер реабилитации (после наблюдения за больным не менее 5 лет).

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) ранение у бывших военнослужащих; 3) инвалидность с детства; 4) трудовое увечье. В последнем случае степень утраты профессиональной трудоспособности выражается в процентах.

Основанием для признания инвалидом ребенка (обычно на два года) являются последствия ТПН, требующие длительного лечения и реабилитации.

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: исключение возможностей военной, бытовой, производственной травмы.
2. Вторичная профилактика: а) оптимальная по объему и продолжительности консервативная терапия; б) своевременное оперативное лечение пострадавших с открытой травмой (шов нерва, другие реконструктивные операции), предупреждение осложнений; в) диспансерное наблюдение невропатолога, травматолога (после выписки из стационара 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев в течение 2-3 лет); г) рациональное трудоустройство с учетом противопоказаний; д) соблюдение сроков ВН в зависимости от темпа восстановления функций, профессии больного.
3. Третичная профилактика: а) настойчивое проведение реабилитационных мероприятий, учитывая длительные сроки восстановления функций, в частности после шва нерва; б) своевременное определение III группы инвалидности для предупреждения декомпенсации функции конечности вследствие неблагоприятных условий труда.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации должна быть направлена на восстановление или компенсацию двигательных функций, максимальное уменьшение степени социальных последствий ТПН. В благоприятной ситуации (см. «Течение и прогноз») может ограничиваться медицинской реабилитацией.

1. Программа медицинской реабилитации составляется с учетом характера и формы повреждения нерва (нервов), вида травмы (сочетанная, комбинированная) и других особенностей. Включает: а) хирургическое (реконструктивное) лечение; б) восстановительную терапию, в том числе физические методы, лечебную физкультуру и др. (см. «Принципы лечения»); в) протезно-ортопедическую помощь (ортопедическая обувь, тутор при повреждении нервов нижней конечности, кистедержатель и др.). Осуществляется в нейрохирургическом или травматологическом отделениях, реабилитационном отделении поликлиники, санатории.

2. Программа профессиональной реабилитации. Ее возможности при ТПН достаточно широки. После психологической подготовки, профориентации осуществляется профобучение и переобучение доступным квалифицированным профессиям. Реально начальное, среднее и высшее профессиональное образование, индивидуальное ученичество с учетом характера двигательного дефекта.
При параличе верхней конечности доступны гуманитарные, административно-хозяйственные профессии, работа на производстве, выполняемая одной рукой (прессовщик, раздатчик инструментов, приемщик, контролер и др.). При парезах поврежденная рука может участвовать во вспомогательных операциях (поддерживания, прижатия предметов). Поэтому с учетом стороны поражения возможна также работа художника-оформителя, электросварщика на точечной сварке, ретушера, программиста, садовода и др. Сохранность функции схвата и удерживания предметов (при сниженной мышечной силе) значительно расширяет круг доступных профессий.
Инвалиды с поражением нижней конечности помимо широких возможностей интеллектуального труда могут выполнять работу на производстве, не связанную с длительной ходьбой и стоянием, значительным физическим напряжением (слесарь-сборщик, слесарь-лекальщик, переплетчик, оператор, браковщик, лаборант), счетно-канцелярскую с использованием ЭВМ и др. В сельском хозяйстве трудоустройство может быть осуществлено на отдельных ручных работах в овощеводстве и садоводстве.
Важными мероприятиями являются соответствующая организация труда инвалидов, в частности рабочего места, а также изготовление бытовых и рабочих приспособлений, облегчающих труд (для ножного управления станком вместо ручного, с левой руки на правую или наоборот и др.).

3. Программа социальной реабилитации необходима в первую очередь для пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, двусторонним поражением периферических нервов, сплетений. Включает: а) обучение самообслуживанию с использованием технических средств; б) адаптацию жилого помещения к потребностям инвалида; в) снабжение велоколяской в соответствии с показаниями: паралич или выраженный парез одной нижней конечности; повреждение нервно-сосудистого пучка одной нижней конечности со значительными трофическими нарушениями (а при сочетанных и множественных ранениях и другими,приводящими к выраженному нарушению функции передвижения. При парезе верхних конечностей в зависимости от характера нарушения функций может быть необходимо обеспечение приспособлениями для письма, удерживания предметов.

Травматические повреждения нервов, нервных сплетений, спинномозговых нервов, ганглиев и корешков возникают часто. Травмы нервных стволов, как правило, сочетаются с повреждением и других тканей, в частности с переломом костей, нередко со смещением их отломков. Так, при переломах основания черепа, костей лицевого черепа обычно страдают черепные нервы, при переломах ключицы — шейное и плечевое сплетения, при переломах плеча — лучевой нерв. Повреждения нервов или сосудисто-нервных пучков возможны при пулевых и осколочных ранениях, а также ранениях колющим и режущим оружием. Травматические повреждения нервов обычно сопровождаются формированием гематом, размозжением и окружающих мягких тканей.

Классификация

Возможности восстановления функций нерва, подвергшегося травматическому поражению, зависят от морфологических особенностей повреждения. По классификации исследовательской группы ВОЗ, травмы периферических нервных стволов дифференцируют по нескольким признакам.

По форме повреждения выделяют:

• перерыв;
• размозжение;
• сдавление нерва;
• сдавление с разрывом.

В зависимости от макроскопической картины, различают следующие виды травм периферического нервного волокна:

• полный перерыв;
• частичный перерыв;
• внутристволовую неврому;
• отечность нервного ствола без его перерыва;
• повреждения, когда нерв визуально не изменен.

По данным исследований выделяют варианты повреждения нервов:

• невропраксию;
• аксонотмезис;
• невротмезис.

Невропраксия — повреждение нерва, когда сохранена непрерывность нервных волокон, но нарушена функция. Прогноз благоприятный. Вариантом невропраксии есть сотрясение нерва, кратковременное сдавление или растяжение сосудисто-нервного пучка, вызвавшее развитие ишемической невропатии, преходящую блокаду аксотока, фрагментарную демиелинизацию нервных волокон, нарушение распространения импульсов.

Аксонотмезис — травматическое поражение нервного ствола, при котором присутствует перерыв аксонов с валлеровским перерождением нервных волокон дистальнее места повреждения, тогда как соединительнотканные структуры (эндоневрий, периневрий, эпиневрий) остаются сохранными. Возможна регенерация нерва со скоростью приблизительно 1 мм в сутки.

Невротмезис — повреждение нерва, сопровождаемое его полным разрывом. Чаще возникает как следствие тракционных травм или проникающих пулевых или осколочных ранений, резаных, рубленых или колотых ран. Клинически проявляется параличом, анестезией и быстро возникающими грубыми трофическими расстройствами ниже места повреждения. Спонтанная регенерация нередко невозможна из-за формирования между концами нервного ствола препятствующего ей соединительнотканного рубца. Это ведет к образованию невромы — клубка из регенерирующих аксонов, растущих из проксимального отрезка нерва. Восстановление функции нерва длительное, далеко не всегда полное.

Причины повреждения нервов и патогенез

Поражение нервных волокон при невротмезис или аксонотмезис сопровождается валлеровским перерождением. При этом происходит распад нервных волокон ниже уровня их рассечения. Дистальнее места поражения нерва дегенерируют осевые цилиндры и миелиновая оболочка, возникает пролиферация шванновских клеток. В мышцах, иннервируемых поврежденным нервным стволом, развивается прогрессирующий атрофический процесс. Регенерация нервных волокон медленная, при благоприятных условиях — до 1 мм в сутки. Данные изменения описал английский А. Уоллер (A. Waller, 1816-1870).

По патогенетической картине поражения периферических нервов дифференцируют следующие формы:

• сотрясение;
• ушиб;
• сдавление;
• растяжение (тракция);
• частичный перерыв нерва;
• полный перерыв.

Для решения вопроса о тактике лечения и прогнозе следует учитывать механизм травмы. По этому принципу выделяют следующие его варианты:

• повреждения нерва, вызванные режущим предметом; это часто ведет к частичному или полному рассечению нерва при ограниченности объема поражения окружающих тканей;
• локализованные повреждения тканей (сквозное пулевое ранение, колотая рана); нервный ствол редко разрывается, чаще происходит ушиб нерва, его растяжение, ишемия;
• растяжение нерва в связи с резким смещением конечности и растяжением ее суставов;
• ушиб или придавливание нерва;
• сдавление нерва повязкой, жгутом, лонгетой, отечными окружающими тканями;
• тракция и/или ушиб нерва в результате перелома трубчатых костей;
• повреждение нерва при инъекции;
• травма нервного ствола от ожога, отморожения, химических повреждений.

В процессе регенерации нерва, подвергшегося травматическому повреждению, возможно формирование невромы. Этому способствует образование по ходу регенерирующего нерва соединительнотканных рубцов, нарушающих разрастание нервных волокон в нужном направлении. В случаях разрастающаяся в культе неврома делает невозможным пользование протезом. Обычно ставят вопрос о реампутации с иссечением сформировавшейся невромы.

Симптомы повреждения нерва

При определении характера травматического повреждения нерва следует проявлять осторожность. При сотрясении и контузии нерва расстройство его функций может быть неполным. В таких случаях перкуссия мягких тканей по ходу нервного ствола ведет к появлению боли в месте повреждения и (при неполном перерыве входящих в его состав чувствительных волокон или при их регенерации) дистальнее этого места — возможный признак травматической невропатии или туннельного синдрома (симптом Тинеля).

Уточнению характера повреждения нервов способствует нейрофизиологическое обследование, определенную информацию можно получить при визуальном изучении состояния нервных стволов в процессе хирургической обработки ран, в случае выявления разрыва нервного ствола целесообразно сшивание его концов, иногда с применением аутотрансплантата.

При сотрясении нерва восстановление его функций начинается вскоре после травмы, через несколько недель функции восстанавливаются почти полностью. При изменениях, характерных для аксонотмезиса, нервные функции восстанавливаются одновременно с регенерацией аксонов.

Если произошел разрыв нерва с расхождением его концов, то восстановление его функций может задержаться, например, в связи с возникновением препятствия между отрезками нервного ствола (инородные тела, гематома, рубцевание). В таком случае исход регенерирующего процесса становится неблагоприятным. При отсутствии восстановления нерва в течение 2 мес следует обсудить вопрос об оперативном лечении — ревизии нерва и при необходимости его сшивании (неврорафия) после предварительного выделения нервного ствола из рубцов, сближения его концов. Если этого не сделано, то на проксимальном конце нервного ствола в зоне его разрыва вследствие регенерации аксонов образуется неврома.

Параличи, возникающие после относительно легких повреждений нервов принято называть физиопатиями. При этом со временем в месте иннервации пораженного нерва конечности возможно развитие атрофии кожи, особенно отчетливой в концевых фалангах соответствующих пальцев (так называемый симптом «обсосанных» пальцев С.Н. Давиденкова).

Как правило, повреждение нервов сопровождается интенсивной болью. Если в составе нервного ствола есть много вегетативных волокон (срединный, седалищный, большеберцовый нервы), то боли приобретают каузалгический характер (каузалгии — жгучие, резкие, трудно локализуемые, мучительные боли). При каузалгии больной испытывает некоторое облегчение, погружая травмированную конечность в холодную воду или укутывая ее мокрой тряпкой (симптом мокрой тряпки). При регенерации нерва сначала восстанавливаются тонкие (без-мякотные) нервные волокна (волокна С), на этом этапе в зоне иннервации сначала восстанавливается протопатическая чувствительность. Нервные волокна большого диаметра (волокна А), имеющие миелиновую оболочку, регенерируют позже, при этом восстанавливается практически нормальная, эпикритическая чувствительность.

Мышечные гипотрофии, вынужденные анталгические позы, изменение трофических процессов в тканях с нарушенной иннервацией, рефлекторные мышечные реакции при болевом синдроме нередко ведут к формированию контрактур. Нейротрофические расстройства могут обусловить гиперемию, отек, расстройства потоотделения, изменение оволосения, нарушение структуры ногтей, остеопороз и изъязвление.

После травматической или хирургической ампутации с последующим образованием невромы у больного может сохраняться ложное ощущение ампутированной конечности (фантомные ощущения), при этом она нередко представляется причудливо деформированной, необычной формы и размера. Ощущение отсутствующей части конечности сопровождается так называемой фантомной болью. Фантомная очень интенсивная, обычно жгучая, рвущая, напоминающая удары тока. Она может свидетельствовать о врастании регенерирующих волокон в рубец культи, развитии невромы.

Диагноз повреждения нерва ставят на основании результатов осмотра и клинических проявлений. Существенно информативны электродиагностика и электронейромиография.

Лечение повреждения нервов

Открытые травмы

При открытой травме показана обработка раны с ревизией поврежденного нерва, при необходимости его сшивание. До и после назначают антибактериальные ЛС. Показаны также витамины группы В, бендазол, ноотропные ЛС; в случае формирования грубых рубцов — биостимуляторы, гиалуронидаза. По показаниям назначают анальгетики, седативные ЛС, транквилизаторы и антидепрессанты. Проводят физиотерапию, в частности, введение лекарственных препаратов с помощью электрофореза или фонофореза. При отсутствии противопоказаний применяют пассивную, а затем и активную , в дальнейшем — , парафиновые и грязевые аппликации, гидротерапию, через 3-4 мес — курортное лечение.

Каузалгия

При каузалгии используют транквилизаторы, ненаркотические или наркотические анальгетики:

Алпразолам или Лоразепам + Диклофенак или

Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин п/к по 10 мг, кратность введения и длительность терапии индивидуальна (при высшей разовой дозе 30 мг и высшей суточной дозе 100 мг), или

Трамадол в/в, в/м, внутрь по 50100 мг 4-6 раз/сутки, длительность терапии индивидуальна, или

Тримеперидин п/к по 10 мг 6-12 раз в сутки, длительность лечения индивидуальна (при высшей разовой дозе 40 мг и высшей суточной дозе 160 мг) или внутрь по 25 мг, кратность приема и длительность индивидуальна (при высшей разовой дозе 50 мг и высшей суточной дозе 200 мг). Иногда целесообразны новокаиновые блокады узлов, реконструктивные операции на нерве.

Фантомные боли

Особенно велики трудности при лечении фантомных болей. Обычно прибегают к ненаркотическим, а иногда и к наркотическим анальгетикам, общеукрепляющим препаратам и витаминным комплексам. Из физиотерапевтических методов применяют УВЧ-терапию, ультрафиолетовое кварцевое облучение в эритемных дозах, парафиновые аппликации, рентгенотерапию. В крайнем случае проводят реампутацию с целью улучшения состояния ампутационной культи.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения зависит от тяжести повреждения нервного ствола, своевременности и адекватности проводимой терапии; ее оценивают в зависимости от восстановления утраченных функций.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести повреждения нерва.

Ушиб нерва

Под управлением головного и спинного мозга работают все органы с помощью периферических нервов. Данные волокна могут быть повреждены из-за различных обстоятельств. Отклонения от нормального функционирования нервных окончаний называют невритом. При ушибе нервного ствола происходит кровоизлияние или надрывы. Внутри пучка или ствола образуются невромы. При ушибах нервный ствол утолщается, а поверхность становится менее ровной и плотной. Нервные волокна можно разделить на две группы: первая - отвечающие за движение, вторая - за чувствительность. В результате нервы можно поделить на два вида: чувствительные и двигательные. Следует заметить, что наиболее часто встречаются комбинированные типы.

Симптомы ушиба нерва

Повреждение нервов можно распознать по таким признакам - прекращение сокращения мышц и понижение (либо полное отсутствие) чувствительности в зоне питания органов и тканей нервами. Через некоторое время мышцы ждёт атрофия и замена соединительными тканями, трофические изменения возникают и на коже.

Локтевой нерв

Нанесение вреда данному нерву сопровождается полным отсутствием движений мелких мышц кости. Это означает, что пальцы могут принимать положение подобное к когтям у птиц. Нарушается сгибание IV и V пальцев. Происходит парализация межкостных мышц. Вытягивание большого пальца - невозможно (паралич приводящей мышцы). Проявляются расстройства, связанные с чувствительностью поверхности кисти и ладони.

Срединный нерв

Этот тип повреждения характеризуется параличом лучевого сгибателя кисти, а также длинной мышцы ладони. В таких случаях кисть сгибается и отклоняется в сторону локтя. Происходит нарушение пронации и сгибания I, II и III пальцев. Лучевая сторона кисти, а также тыльная часть первых трёх пальцев теряют чувствительность.

Бедренный нерв

Нанесение травмы бедренному нерву сопровождается проблемами с разгибанием голени в коленном суставе, ослабляется сгибание бедра, наблюдается атрофия четырехглавой бедренной мышцы, отмирание коленного рефлекса. Теряется чувствительность передней части бедра.

Малоберцовой нерв

Следствие повреждения - обвисание стопы вниз либо внутрь, цепляние носком земли во время передвижений, Отсутствие возможности ступать на пятку. Анестезия возникает на внешней части поверхности голени и тыльной части стопы.

Большеберцовой нерв

Ушиб большеберцового нерва сопровождается параличом мышц, которые отвечают за сгибание стопы (и пальцев), поворачивание её внутрь. Разрушается ахиллов рефлекс. Анестезия задней части голени, стопы и пальцев. На задней группе мышц голени и мышцах подошвы развивается атрофия. Стопа обретает вида когтя из-за паралича межкостных мышц. В результате таких повреждений становится невозможным хождение на пальцах.

Седалищный нерв

Получение травмы седалищного нерва сопровождается полным параличом поверхности стопы и пальцев.

Виды повреждений нерва

Причины возникновения повреждения - переломы, удары, падения либо вывихи суставов, неудачные хирургические вмешательства, огнестрельные ранения и т. д. Факторами травм периферической нервной системы могут быть насильственные и быстрые вытяжения конечностей. Травмы в основном делят на две категории: закрытая и открытая. Открытые повреждения отличаются от закрытых наличием ранений (рванные, колотые, резанные и др.) и большей вероятностью занесения инфекции. При закрытых травмах распознавание повреждения ствола более затруднительно, особенно в случаях огнестрельных ранений, когда поражается большой масштаб тканей.

Перед тем как поставить диагноз: сотрясение, ушиб или сдавление нервов, пациент обязан пройти целый комплекс наблюдений. Нервные повреждения делятся на полные повреждение волокна, и частичные - повреждается только фрагмент волокна нервного ствола.

О том, что анатомический перерыв нерва уничтожил волокно, свидетельствует парализация всех мышц и анестезия в зоне действия поражённого нерва. Это означает, что тело не реагирует на уколы или нанесения резких раздражений иглой либо другими острыми предметами. В результате на травмированных участках появляются посинения кожного покрова, понижения температуры, нарушения процесса потоотделения. Повреждение вегетативных волокон в составе нервов проявляется в повышенной сухости кожных покровов, появлении отёков, шелушении и в некоторых случаях - язвенных образованиях.

Доврачебная помощь при повреждении нервных волокон

Первая помощь исходит от местонахождения повреждённого нерва, но независимо от того, закрытого или открытого характера травма, существует несколько правил, которых необходимо придерживаться до медицинского обследования.

Первое, что необходимо сделать - предоставить спокойствие повреждённому участку тела. Целесообразно наложение охлаждающего компресса, так как холод способствует снижению болевых ощущений. Часто пациенты пытаются растянуть защемлённые нервы, при этом разрушаются волокна ещё больше и болевые ощущения только усиливаются. Поэтому делать лишние движения — категорически воспрещено. Если не получается поддерживать повреждённую часть тела самостоятельно, то можно закрепить её с помощью повязки. Особенно в случаях, когда рана открытая и необходимо остановить кровотечение - повязки становятся незаменимыми, главное - правильно их наложить (не очень слабо, но и не слишком туго). Если полученные травмы на позвоночнике, то больного необходимо положить и уже так транспортировать в больницу. Ни в коем случае нельзя сажать пострадавшего, растягивать ноги или руки, либо проводить другие подобные действия. Для снижения чувствительности к касаниям, можно принимать обезболивающие препараты (препарат брома, люминал, инъекции анальгина 50%-2 мл, или амидопирина 4%—6 мл внутримышечно). Препараты не следует применять, если есть подозрение на повреждение внутренних органов.

Через неделю при благоприятном течении можно применять осторожные массажи, пассивную и активную гимнастику. Если функциональность нерва не восстанавливается, необходимо обратиться за помощью в медицинские учреждения.

Действия врача, направленные на подтверждение диагноза

В период проведения исследования необходимо полностью изолировать больного, избавив его от ненужных отвлекающих факторов. Первое, на что обращает внимание врач, это положение пальцев, кисти, стопы. Отклонения от стандартной позиции свидетельствуют о характере и степени травмы нерва. Помимо этого, происходит сравнение цвета кожи обследуемого участка со здоровой поверхностью, отмечаются изменения структуры ногтей, степень вазомоторных расстройств, если есть ранения или рубцы - их состояние, сопоставляется с расположением сосудисто-нервного пучка.

После тщательного осмотра врач приступает к получению сведений о температуре кожи повреждённого участка, вздутии тканей, эластичности, влажности. Для составления диагноза необходимо сравнить ощущения на травмированной области и симметричных здоровых участках. С целью постановки правильного диагноза пациент должен пройти обследование, состоящие из нескольких этапов:

Проверка тактильной чувствительности проводится с помощью касания кисточки, ваты либо других лёгких предметов.

Восприятие боли проверяется уколом острым предметом (игла, булавка и др.). Рекомендовано по очереди проверять тактильные и болевые раздражения.

Чувствительность к температурным изменениям различается с помощью пробирок, содержащих холодную и горячую воду.

Чтобы определить локализацию раздражения пациент должен указать место укола (во время укола глаза пациента - закрыты).

Чувство двухмерного раздражения определяется написанием на повреждённых участках букв или фигур, при этом больной должен определить, что именно было обозначено на поверхности кожи.

Для определения состояния мышечного чувства, суставам конечностей придают различных положений, которые пациент должен распознавать без контроля зрением.

Стереогноз определяется возможность исследуемого, узнавать предмет, основываясь на его разносторонних ощущениях.

Лечение и реабилитация

Основные задачи лечения при ушибе нерва:

Ликвидация или ослабление болевого синдрома.

Обеспечение нормального питания аксонов, защита мотонейронов.

Уменьшение либо полное устранение спаечных и рубцовых процессов.

Предупреждение или уменьшение атрофии мышц.

Обеспечение нормальной функциональной нагрузки нервной системы в целом.

Закрытые травмы, как правило, требуют консервативного лечения, периодом от 1 до 2 месяцев. Восстановление состоит из физиотерапии (массаж, физкультура, тепловые процедуры, диатермия и др.), приёма медикаментов, способствующих регенерации нерва, восстановления чувствительности и нарушенных функций. Обязательным является приём анальгетиков - средств, снимающих болевые ощущения. Важно придерживаться правильного положения повреждённых участков, для этого используют шины или другие фиксирующие аппараты.

В случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов, через 3-8 месяцев после получения травмы прибегают к оперативному лечению. Как показывает практика лечения пациентов с ушибами нервов - чем раньше выполнить восстановительные операции, тем перспективнее возможность полного выздоровления и восстановления утраченных функций систем. Период восстановления нерва зависит от степени повреждения, локализации и своевременного лечения. Для устранения последствий, например, повреждения кисти оптимальный период реабилитации составляет 3-6 месяцев после нанесения травмы.

При серьёзных повреждениях нервных стволов пациентов ждёт госпитализация в нейрохирургические стационары. Сроки лечения ушиба нерва определяются после решения о клиническом прогнозе. При отсутствии анатомического перерыва, оперативное лечение не показано. Если началась регенерация нерва, то период восстановления составляет 3 - 4 месяца. Учитывая темпы возобновления функций нерва, пациент может возвращаться к труду, направляться на экспертизы с целью получения свидетельства об инвалидности, либо продолжать лечение.

После оперативного вмешательства и полного заживления последствий, больным рекомендуют физиотерапию: тепловые ванны, парафин или озокерит. Затем назначается массаж, лечебная гимнастика, грязелечение под контролем специалистов.