Возможные нарушения желез внутренней секреции. Основные симптомы нарушения функции щитовидной железы

Нарушение функций щитовидной железы, симптомы которого не всегда можно распознать правильно, является очень опасным для организма человека. Щитовидная железа, по форме напоминающая крылья бабочки, словно охватывающая гортань, это небольшой орган внутренней секреции весом всего в 20 г. Она несет на себе огромную нагрузку, в полной мере отвечая за умственное, психическое, физическое развитие и состояние здоровья человека. Любой, даже самый незначительный сбой в работе этого органа может привести к возникновению тяжелых заболеваний.

Гормоны щитовидной железы и их функции

Щитовидка как один из многих органов эндокринной системы человеческого организма отвечает за происходящие в нем биологические процессы.

Ее функция - это выработка гормонов двух видов:

Т-4 (тироксин) и Т-3 (трийодтиронин) - гормоны, отвечающие за содержание и выработку йода;
кальцитонин, тиреокальцитонин - гормоны, от которых зависит содержание кальция в организме и то, как он усваивается.

Повышение продуктивности или усиленная выработка йодосодержащих гормонов - гипертиреоз, понижение функциональной активности - гипотиреоз.

Причины нарушений функции щитовидной железы

Организм человека постоянно подвержен действию различных внешних факторов, оказывающих влияние на деятельность желез внутренней секреции, в том числе и щитовидки:

нарушенная экология;
повышенный уровень радиации;
недостаток или избыток витаминов;
хронические воспалительные и инфекционные заболевания;
заболевание самой щитовидки;
заболевание и травмы головного мозга;
врожденное недоразвитие или полное отсутствие железы;
травма гортани;
наследственные генетические нарушения;
стрессовые ситуации;
психические нагрузки;
нарушения питания;
неправильный прием медицинских препаратов;
прием гормональных препаратов без контроля врача;
дефицит йода в организме.

Все эти факторы могут привести к сбою в работе щитовидной железы и стать причиной возникновения гормональных нарушений и, как следствие, тяжелых заболеваний, вызванных нарушением обмена веществ в организме человека. Женщины более подвержены заболеваниям, связанными с нарушением функциональной деятельности щитовидной железы. Они более восприимчивы к стрессовым ситуациям, меньше уделяют внимания себе при проявлениях каких-либо воспалительных заболеваний, но испытывают большие физические и психические нагрузки.

Состояние беременности является особенным периодом в жизни женщины, когда все функции ее организма ослаблены. Это время связано с перестройкой во всем организме, поэтому возможно проявление анемии, дефицита йода и кальция. Щитовидная железа несет на себе в этот период повышенную нагрузку и не всегда с ней справляется.

Период становления и взросления не менее опасен с точки зрения нарушений работы щитовидки. Гормональная перестройка, половое созревание - это то самое время, когда следует обратить особое внимание на работу всех желез внутренней секреции, в особенности на работу щитовидки. Становясь старше, взрослея, девушки сталкиваются с проблемой контрацепции и порой без назначений и рекомендаций врача начинают прием противозачаточных средств, многие из которых являются гормональными препаратами. Это может вызвать сбой в работе щитовидки и привести к непоправимым последствиям.

Конечно, в зоне риска находятся и пожилые люди.

В зрелом возрасте нарушения деятельности желез внутренней секреции замечают не сразу.

Все заболевания, плохое самочувствие списываются на возрастной фактор. Зачастую из-за такого невнимания к себе и своему здоровью упущено время, когда еще можно помочь и вылечить пациента. И в этой ситуации женщины подвержены большему риску заболевания. Климактерический период - это тоже гормональная перестройка и стресс для всего организма. В такое время нужно уделить как можно больше внимания своему организму.

Симптомы нарушения функции щитовидной железы

На что же нужно обратить внимание в первую очередь?

Все нарушения в работе щитовидки связаны с изменением количества вырабатываемых ей гормонов.

Состояние, вызванное снижением выработки, называется гипотиреозом.

С ним связаны серьезные нарушения деятельности сердца и сосудов, половой активности, психическое здоровье. Некоторые внешние и внутренние признаки подскажут, когда следует обратиться к врачу:

Гипотермия. Состояние, при котором человек постоянно мерзнет. Больному неуютно и зябко даже в летнюю жару. Постоянно холодные конечности начинают беспокоить пациента в самом начале заболевания, затем понижается общая температура тела, такое состояние становится привычным.
Появляется выраженная апатия - равнодушие и безразличие ко всему происходящему вокруг. Больной ничего не хочет. Состояние подавленности порой сменяется беспричинными слезами. Может привести к нервному расстройству или даже нервному срыву. Человек может впасть в депрессию, из которой очень трудно выйти без помощи врача.
Другое проявление болезни - это повышенная возбудимость, раздражительность и даже озлобленность, опасно тем, что последствием его может стать не только нервный срыв, но и общее нарушение психического здоровья. У женщин ярко выражен ПМС, порой переходящий в состояние истерики.
Постоянное желание спать. Пациент жалуется на чувство недосыпания, несмотря на то, что время, отведенное на сон, составляет не меньше 7 часов.
Быстрая утомляемость. Отдых независимо от рода деятельности требуется примерно через каждые 2-3 часа.
Слабость, тремор конечностей, чувство тревоги и необъяснимого, неоправданного страха. Окружающим становятся заметны изменения в поведении больного. Его все время что-то беспокоит, тревожит.
Появляются отеки конечностей, особенно рук. При малейшей нагрузке руки начинают дрожать, потом немеют. Обычно причиной появления подобных ощущений считают шейный остеохондроз и на прием к эндокринологу не спешат.
У женщин с особой силой проявляются периодические боли, сопутствующие менструации. Зачастую пациентки обращаются к гинекологу с подозрением на воспаление придатков. Опытный врач обязательно направит больную к гинекологу-эндокринологу.
Становятся видны изменения состояния кожного покрова. Кожа сухая, шелушащаяся и зудящая.
Головокружение, тошнота, слабость, повышенное потоотделение. Пот приобретает резкий неприятный запах.
Нарушения в работе сердца проявляются возникновением тахи- или брадикардии. Появляется одышка. Подобное состояние часто приписывают таким заболеваниям, как стенокардия, сердечно-сосудистая недостаточность. За помощью обращаются к кардиологу, но и тут специалист сразу поймет, в чем причины, и направит больного на прием к эндокринологу.
Возникает гипер- или гипотония. Изменения кровяного давления повлекут за собой сильные головные боли, тошноту и головокружение.
Возможно появление болей в суставах и мышцах не только при нагрузке, ходьбе, любом движении, но и в состоянии покоя. Это связано с сосудистыми изменениями.
Нарушается общий обмен веществ в организме. Меняется цвет кожи, нарушается деятельность ЖКТ, возможны довольно длительные запоры.
Иногда больного беспокоит не просто отсутствие аппетита в утренние часы, а полное неприятие пищи по утрам. Зато вечером, перед сном, а порой даже среди ночи возникает непреодолимое чувство голода.
Возможно проявление аллергических реакций на продукты питания или лекарственные препараты.
Порой у больных нарушение обмена веществ вызывает алопецию. Волосы становятся хрупкими, ломкими, выпадают.
Нарушение деятельности сальных желез приводит к тому, что кожа на локтях и пятках становится грубой, трескается и появляются глубокие плохо заживающие раны, которые мешают пациенту двигаться. На коже лица и спины, наоборот, появляются прыщи или угревая сыпь.
Ногти слоятся, становятся тонкими, ломаются, трескаются.
Изменяется масса тела, появляется одышка.
Отечность, одутловатость лица, нарушена работа мимических мышц, замедлена речь.
Повышение уровня холестерина в крови вызывает увеличение в размерах печени, появление желтушности, горечь на языке.
У мужчин гипотиреоз приводит к импотенции, а у женщин намного раньше положенного срока наступает климакс.

Нарушениями эндокринной системы являются патологические состояния, наступающие в результате неправильной деятельности эндокринных желез или желез внутренней секреции, выделяющих вырабатываемые ими вещества (гормоны) непосредственно в кровь или лимфу. К эндокринным железам относятся:

щитовидная и околощитовидные железы;

надпочечники и железы со смешанной функцией;

половые железы;

поджелудочная железа.

Основная роль эндокринных желез в организме выражается в их влиянии на процессы обмена веществ, роста, физического и полового развития. Нарушение эндокринной системы ведет к возникновению различных нарушений жизнедеятельности организма. В основе эндокринных нарушений лежит либо чрезмерное усиление, либо понижение функций той или иной железы.

Гипофиз считается центром регуляции деятельности эндокринной системы, поскольку он вырабатывает гормоны, специфически стимулирующие рост, дифференцировку и функциональную активность некоторых желез внутренней секреции.

Нарушение сложных функций гипофиза влечет развитие ряда гипофизарных нарушений: чрезмерная функция передней доли гипофиза вызывает акромегалию. Понижение функции передней доли гипофиза может вызвать:

Ожирение;

карликовый рост;

резкое истощение;

атрофию половых желез;

Понижение функции задней доли гипофиза провоцирует развитие несахарного диабета . У больного наблюдается обильное выделение мочи и сильная жажда.

Повышение функции щитовидной железы проявляется в увеличении ее объема. Возникают следующие нарушения:

Повышеное сердцебиение;

исхудание;

потливость;

нервно-психическую возбудимость.

При резко выраженном повышении функции щитовидной железы наблюдается выпячивание глазных яблок или пучеглазие.

Понижение функции щитовидной железы сопровождается уменьшением щитовидной железы, замедлением сердечных сокращений и западанием глазных яблок. Появляется наклонность к ожирению, запорам, сухость кожи, понижение общей возбудимости, изменение кожи и подкожной клетчатки, которые становятся отечными. Это состояние носит название микседемы.

Повышение функции надпочечников сопровождается преждевременным половым созреванием (чаще всего в связи с образованием опухолей). Понижение функции коры надпочечников в выраженных случаях дает картину болезни Аддисона (бронзовая болезнь), при которой появляется характерная темная, бронзовая пигментация кожи, истощение, понижается кровяное давление, понижается сахар в крови, снижается сопротивляемость организма.

Повышение функции мозгового сло я надпочечника вызывает развитие артериальной гипертонии в виде приступов. Повышение функции половых желез наблюдается редко (чаще в связи с развитием злокачественных опухолей этих желез), большей частью в детском возрасте. Половые железы преждевременно достигают своего полного развития. Понижение функции этих желез ведет к евнухоидизму, усилению роста с непропорциональным удлинением нижних и верхних конечностей, наклонности к ожирению, с распределением жира у мужчин по женскому типу и недоразвитию половых органов, отсутствию вторичного волосяного покрова.

Повышение функции поджелудочной железы недостаточно изучено. Отдельные проявления - стойкое понижение содержания сахара в крови, наклонность к ожирению. Понижение функции этой железы ведет к увеличению содержания сахара в крови и моче, повышению мочеотделения, упадку питания (сахарный диабет).

Регуляция эндокринных желез

Регуляция деятельности эндокринных желез осуществляется вегетативными нервными центрами межуточного мозга через вегетативно-нервные волокна и через гипофиз под контролем коры больших полушарий. Нервная и эндокринная системы тесно связаны между собой и постоянно взаимодействуют.

Железы внутренней секреции оказывают большое влияние па рост и развитие организма, процессы обмена, возбудимость и тонус нервной системы. Особенности функционирования отдельных звеньев эндокринной системы играют большую роль в формировании организма вообще и его конституциональных особенностей в частности.

Закономерное течение возрастных изменений в организме может резко нарушаться под влиянием расстройств внутренней секреции со стороны одной или нескольких эндокринных желез.

Причины нарушения эндокринной системы:

Первичные нарушения функции периферических эндокринных желез. Различные патологические процессы могут развиваться в самой железе и приводить к нарушению образования и секреции соответствующих гормонов.

Периферические формы эндокринных расстройств. Причинами периферических эндокринных расстройств могут быть нарушения связывания гормонов с белками на этапе их транспорта к клеткам-мишеням, инактивация или разрушение циркулирующего гормона, нарушения рецепции гормонов и их метаболизма, нарушения пермиссивных механизмов.

Важное место среди причин поражения периферических эндокринных желез занимают инфекции. Некоторые из них (например, туберкулез, сифилис) могут локализоваться в различных железах, вызывая их постепенное разрушение, в других случаях наблюдается определенная избирательность поражения (например, менингококковый сепсис нередко сопровождается кровоизлиянием в надпочечники, вирусный паротит часто вызывает орхит и атрофию яичек, а орхит может возникать также при гонорее).

Причиной повреждения желез и нарушений гормонообразования служат опухоли , которые могут развиваться в любой железе. Характер эндокринных расстройств при этом зависит от природы опухоли. Если опухоль происходит из секреторных клеток, обычно продуцируются избыточные количества гормонов и возникает картина гиперфункции железы.

Если опухоль не секретирует гормон , а лишь сдавливает и вызывает атрофию или разрушает ткань железы, развивается ее прогрессирующая гипофункция. Нередко опухоли носят метастатический характер. В некоторых случаях опухоли эндокринных желез продуцируют гормоны, не свойственные данной железе, возможны также эктопические очаги образования гормонов в опухолях неэндокринных органов.

Нарушения эндокринной системы могут быть обусловлены врожденными дефектами развития желез или их атрофией . Последняя вызывается различными причинами, а именно:

Склеротическим процессом;

хроническим воспалением;

возрастной инволюцией;

гормонально-активной опухолью парной железы;

длительным лечением;

экзогенными гормонами.

В основе повреждения и атрофии железы иногда лежат ауторшмунные процессы (при некоторых формах сахарного диабета, заболеваний надпочечников, щитовидной железы).

Образование гормонов нарушается в связи с наследственными дефектами ферментов, необходимых для их синтеза, или инактивацией ферментов. Таким путем возникают некоторые формы кортико-генитального синдрома , эндемического кретинизма и другие эндокринные заболевания. Возможно также образование в железе аномальных форм гормонов. Такие гормоны обладают неполноценной активностью или полностью ее лишены. В некоторых случаях нарушается внутрижелезистое превращение прогормона в гормон, в связи с чем в кровь выделяются неактивные его формы.

Причиной нарушений биосинтеза гормонов может стать дефицит специфических субстратов, входящих в их состав (например, йода, необходимого для образования гормонов щитовидной железы).

Одной из причин эндокринных расстройств является истощение биосинтеза гормонов в результате длительной стимуляции железы и ее гиперфункции. Таким путем возникают некоторые формы недостаточности бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, стимулируемых длительной гипергликемией.

Повышенное внимание обращают на антирецепторные антитела. Считается, что механизмы выработки антирецепторных антител могут быть связаны с некоторыми особенностями самой иммунной системы.

Гормональные нарушения

Причиной образования антител может быть вирусная инфекция; предполагают, что в таких случаях вирус соединяется с гормональным рецептором на поверхности клетки и провоцирует образование антирецепторных антител. Одна из форм недостаточности гормональных эффектов может быть связана с нарушением пермиссивного действия гормонов.

Недостаток кортизола , оказывающего мощное и разностороннее пермиссивное действие в отношении катехоламинов, резко ослабляет гликогенолитические, липолитические эффекты адреналина, прессорное действие и некоторые другие эффекты катехоламинов. При отсутствии необходимых количеств тиреоидных гормонов не может нормально реализоваться действие соматотропного гормона на ранних этапах развития организма.

Эндокринопатии могут возникать в результате нарушения метаболизма гормонов. Значительная часть гормонов разрушается в печени, и при ее поражениях (гепатитах, циррозах и др.) нередко наблюдаются признаки эндокринных нарушений. Возможна и чрезмерная активность ферментов, участвующих в метаболизме гормонов.

При этом далеко не всегда в основе этих расстройств лежит недостаточная или избыточная продукция соответствующих гормонов, но всегда неадекватность их периферических эффектов в клетках-мишенях, приводящая к сложному переплетению метаболических, структурных и функциональных нарушений. Эндокринолог поможет разобраться в причинах возникновения нарушения, а также подберет правильное лечение.

Нарушения деятельности этих желез вызывает заболевания, называемые эндокринными. Эти нарушения бывают двух видов:

вызванные повышенной секрецией гормона, т.е. усиленной работой железы - гиперфункцией
вызванные снижением секреции гормона, т.е. ослаблением деятельности железы - гипофункцией .

Гипофиз и эпифиз

Гипофиз

Гипофиз - это нижний придаток промежуточного мозга. Масса этой железы у взрослого человека всего 0,5 - 0,7 г. Она расположена в особом углублении турецкого седла клиновидной кости. Гипофиз - это важный регуляторный центр, контролирующий функции других желез внутренней секреции и влияет на общий обмен веществ. Гипофиз состоит из трех долей: передней, промежуточной и задней, каждая из которых выделяет определенные гомоны.

Передняя доля гипофиза вырабатывает гормоны, которые действуют на другие эндокринные железы - тропные гормоны:

тиреотропный гормон , регулирующий рост, развитие и деятельность щитовидной железы, стимулируя выработку ею гомонов;
адренокортикотропный гормон , регулирующий развитие и деятельность коры надпочечников, усиливая выработку гормонов в ней;
гонадотропные гормоны - это группа гормонов, регулирующих деятельность половых желез (фолликулостимулирующий гормон способствует росту половых клеток в женском и мужском организме; лютеинизирующий гормон способствует образованию желтого тела в яичниках и выработке полового гормона прогестерона семенниками и яичниками; пролактин способствует выработке грудного молоки молочными железами)
соматотропный гормон (гормон роста ) контролирует процессы роста скелета и мягкий тканей, белковый, углеводный и жировой обмен.

Гиперфункция гипофиза по соматотропному гормону в детском возрасте ведет к гигантизму (рост свыше 2 метров), а в зрелом возрасте, когда закончены процессы роста скелета, приводит к развитию заболевания акромегалия (сильное увеличение отдельных частей тела: носа, кистей и стоп, нижней челюсти и др.). Гипофункция в детском возрасте приводит к резкому отставанию в росте и развитию карликовости , когда рост прекращается при достижении роста 1 метр и менее. Гипофизарные карлики характеризуются нормальным психическим развитием и пропорциями тела, характерными для взрослого человека нормального роста. Гипофункция в зрелом возрасте в результате нарушения обмена веществ приводит либо к сильному похуданию, либо к сильному ожирению.

Промежуточнаядоля гипофиза вырабатывает меланоцитостимулирующий гормон , или интермедин , роль которого заключается в стимуляции синтеза пигмента меланина клетками кожного эпителия.

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз ) вырабатывает два гомона: вазопрессин и окситоцин . Вазопрессин повышает тонус мускулатуры артериол, увеличивая в них давление, а также усиливает обратное всасывание воды из канальцев нефронов, снижая количество вторичной мочи. Гипофункция по этому гормоны приводит к развитию несахарного диабета , когда количество вторичной мочи, не содержащей сахара, значительно увеличивается. Окситоцин действует на гладкую мускулатуру матки, усиливая ее сокращение при родах, а также стимулирует выработку молока молочными железами. Гормоны задней доли гипофиза вырабатываются в гипоталамусе, а из него поступают в гипофиз. В гипоталамусе вырабатываются нейрогормоны, поступающие в гипофиз и регулирующие его деятельность. Нейрогормоны либерины усиливают, а статины замедляют выработку гормонов передней долей гипофиза.

Эпифиз

Эпифиз является верхним придатком промежуточного мозга, округлой формы, масса его у взрослого человека около 0,2 г. Железа вырабатывает гормоны мелатонин и серотонин . Мелатонин регулирует процессы полового созревания, вызывая их задержку. Серотонин является предшественником при синтезе мелатонина. Деятельность эпифиза имеет четко выраженный суточный ритм: ночью синтезируется мелатонин, днем - серотонин. Поэтому считают, что эпифиз играет роль "биологических часов", регулируя суточные ритмы организма.

Щитовидная железа

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи впереди гортани и верхней части трахеи. В ней различают две доли и перешеек. Масса железы около 20 - 30 г. Железа интенсивно снабжается кровью: минутный кровоток в ней превышает ее массу в 3 - 7 раз. Гормонами щитовидной железы являются тироксин, трийодтиронин, тетрайодтиронин , в состав которых входит йод. Концентрация йода в щитовидной железе в 200-300 раз больше, чем в крови. Действие гормонов щитовидной железы очень многогранное. Они участвуют в регуляции белкового, углеводного и жирового обмена, регулируют теплопродукцию и дифференцировку тканей организма, изменяют деятельность сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, влияют на возбудимость нервной системы, обеспечивают устойчивость организма к инфекционным заболеваниям и адаптации к различным внешним факторам. Гипофункция и гиперфункция приводят к тяжелым заболеваниям. Гипофункция в раннем детском возрасте приводит к развитию кретинизма : резко задерживается умственное и физическое развитие, больные дети имеют карликовый рост. Гипофункция у взрослых - микседема . Заболеванию чаще подвержены женщины (около 80% всех случаев). При умеренном снижении выработки гормонов наблюдается апатия, слабость, быстрая утомляемость, нарушения памяти и расстройства психики, снижение температуры тела, увеличение массы тела. При гиперфункции, которая называется базедова болезнь , увеличивается щитовидная железа, наблюдается пучеглазие, усиливается частота сердечного ритма. Усиливается обмен веществ, повышается температура тела и нервная возбудимость. Источником йода являются продукты питания и вода. Территория Алтайского края находится в предгорной зоне, где содержание йода в почве и воде снижено, поэтому для профилактики нарушений в деятельности щитовидной железы необходимо дополнительно к пище использовать продукты и пищевые добавки, содержащие йод.

Настроение, вес, активность и многие другие характеристики человека, которые помогают или мешают ему в жизни, оказывается, тесно связаны с уровнем гормонов в крови, в том числе и гормонов щитовидной железы.

Щитовидная железа — важнейший орган, ответственный за регуляцию обмена веществ и работу различных систем организма. Гормоны щитовидной железы влияют на сердечную деятельность, метаболизм в клетках, состояние нервной системы, мышц, умственную деятельность, поддержание температуры тела и т.д. Поэтому проблемы со щитовидной железой могут стать причиной целого «букета» заболеваний и проблем, в том числе гипертонии, аритмии, неврозов и депрессии, дерматитов, невынашивания беременности, избыточного веса, выпадения волос.

Цифра в кратких обозначениях этих гормонов означает количество молекул йода в составе гормона. В тироксине 4 молекулы йода. Этот гормон менее активен и выступает в качестве запаса активного гормона. В активный Т3 он превращается, избавляясь от одной молекулы йода.

Свободная и связанная фракции гормонов в крови позволяют получить информацию об активности щитовидной железы при разных состояниях.

При беременности, например, более информативной является свободная фракция гормонов щитовидной железы.

Виды нарушений функции щитовидной железы

Нарушение функции железы выражается недостаточным или избыточным поступлением в кровь её гормонов.

При недостатке гормонов щитовидной железы развивается состояние под названием гипотиреоз. При нём может беспокоить пониженное давление, замедление частоты сердцебиений (брадикардия), общее снижение тонуса организма, активности метаболизма, иммунитета, скорости мышления. В тяжёлых случаях гипотиреоз приводит к микседеме у взрослых, и кретинизму у детей. При микседеме глубоко нарушается обмен белков и ткани становятся отёчными. Кретинизм выражается в задержке умственного и физического развития ребёнка.

Избыток гормонов (гипертиреоз) проявляется повышением давления, исхуданием, нервной возбудимостью, выстоянием глазных яблок и т.д.

Болезни, нарушающие функцию щитовидной железы

Образование гормонов щитовидной железы ухудшается при недостатке йода. Из-за бедности почв йодом в России растения не накапливают достаточно этого вещества, в результате многие жители страны находятся в группе риска по нарушениям функции щитовидной железы. Недостаток гормонов железы и отсутствие йода для их образования приводит к увеличению объёма ткани железы — так организм пытается компенсировать гормональный дефицит. В результате развивается зоб.

Ещё одна болезнь, изменяющая функцию щитовидной железы — воспаление её ткани — тиреоидит. Обычно болезнь развивается из-за того, что собственные иммунные клетки организма начинают реагировать на ткани щитовидной железы, как на чуждые.

Нормальная работа железы меняется также при её онкологических заболеваниях. Рак щитовидной железы — самое опасное заболевание, которое необходимо обнаружить как можно раньше и тщательно контролировать его лечение.

Большинство болезней щитовидной железы хорошо поддаются лечению.

Если начать его рано, то есть высокие шансы избежать тяжёлых осложнений. Для раннего обнаружения проблем со щитовидной железой необходимо регулярно контролировать её состояние.

Как узнать состояние щитовидной железы?

Существует два наиболее информативных и безопасных способа детально изучить состояние щитовидной железы — это УЗ-исследование и . Причём, если УЗИ помогает определить изменения размеров железы, наличие в ней узлов или новообразований, то анализ крови даёт большую часть информации о причине болезни и характере нарушения функции железы. Лабораторная диагностика позволяет определиться со способом лечения болезни и контролировать эффективность лечения (в том числе рака железы или её воспаления).

Гормоном, который регулирует функцию щитовидной железы, является . Выработка этого гормона изменяется под действием концентрации Т3 и Т4 в крови. При низкой концентрации гормонов — повышается выработка ТТГ, а он, в свою очередь стимулирует образование и выделение в кровь ТЗ и Т4. Получается, что происходит своеобразная круговая регуляция работы железы. Поэтому низкий уровень ТТГ может говорить о повышенной функции щитовидной железы, а высокий уровень ТТГ может указывать на понижение её функции.

Ещё два информативных показателя — это определение уровня антител к тиреопероксидазе ()и тиреоглобулину (). Тиреоглобулин — это белок, из которого в щитовидной железе образуются гормоны. Тиреопероксидаза — очень важный фермент, без которого невозможно образование гормонов щитовидной железы. Антитела к ним в крови появляются, когда происходит повреждение клеток железы по определённой причине, например, при раке железы или её аутоиммунном воспалении.

Поэтому определение функции щитовидной железы с помощью анализа крови — наиболее доступный и эффективный метод диагностики и профилактики болезней данного органа.

Почему быстрее, удобнее и выгоднее сдавать анализы в Lab4U?

Вам не нужно долго ждать в регистратуре Все происходит онлайн за 2 минуты.

Путь до медцентра не займет более 20 минут Наша сеть вторая по величине в Москве, а еще мы есть в 23 городах России.

Сумма чека не шокирует вас Постоянная действует на большинство наших анализов.

Вам не придется приходить минута-в-минуту или ждать в очереди Сдача анализа происходит по записи в удобный промежуток времени, например с 19 до 20.

Вам не придется долго ждать результатов или ходить за ними в лабораторию Мы пришлем их на эл. почту в момент готовности.

1. Частой причиной повреждения желез и нарушений гормонообразования служат опухоли. Если опухоль происходит из секреторных клеток, обычно продуцируются избыточные количества гормонов, как следствие - картина гиперфункции железы. Если же опухоль не секретирует гормона, а лишь сдавливает и вызывает атрофию или разрушает ткань железы, развивается ее прогрессирующая гипофункция. Опухоли желез могут также продуцировать гормоны, несвойственные данной эндокринной железе.

2. Эндокринопатии могут быть обусловлены врожденными дефектами развития желез или их атрофией. Последняя может быть вызвана склеротическим процессом, хроническим воспалением, возрастной инволюцией, длительным лечением экзогенными гормонами, гормонально-активной опухолью парной железы. В основе повреждения и атрофии железы могут лежать аутоиммунные процессы (заболевания надпочечников, щитовидной железы и др.). Вместе с тем аутоиммунные процессы могут вызывать и гиперпродукцию гормонов (щитовидной железой).

3. Еще одна частая причина поражения периферических эндокринных желез - инфекции. Некоторые из них (туберкулез, сифилис) могут локализоваться в различных железах, вызывая их постепенное разрушение. В других случаях имеется некоторая избирательность поражения (вирусный паротит часто вызывает орхит и атрофию тестикул).

4. Образование гормонов может быть нарушено в связи с наследственными дефектами ферментов, необходимых для их синтеза, или инактивацией (блокадой) этих ферментов. Таким путем возникают некоторые формы кортикогенитального синдрома, эндемического кретинизма и др. Возможно также образование в железе аномальных форм гормонов (с измененной конформацией, изменениями в активном центре). Такие гормоны обладают неполноценной активностью или вообще ее лишены. В некоторых случаях нарушается внутрижелезистое превращение прогормона в гормон (следовательно, в кровь выделяются его неактивные формы). Причиной нарушений биосинтеза гормонов может стать дефицит специфических субстратов, входящих в их состав (например, йода). И наконец, причиной эндокринопатии может быть истощение биосинтеза гормонов в результате длительной стимуляции желез и ее гиперфункции. Таким путем возникают некоторые формы недостаточности бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, стимулируемых длительное время гипергликемией.

Внежелезистые формы эндокринных расстройств. Даже при вполне нормальной функции периферических желез могут возникать эндокринопатии. Рассмотрим причины их возникновения.

1. При ослаблении или чрезмерном увеличении способности белков плазмы связывать гормоны могут меняться (неадекватно потребностям) фракции свободного, активного гормона, а следовательно, и эффекты в «клетках-мишенях». Такие явления установлены в отношении инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов. Причиной недостаточного связывания гормонов может быть патология печени, где происходит синтез основных белков плазмы, в том числе и вступающих в связь с гормонами.

2. Инактивация циркулирующих гормонов. Это обусловлено, как правило, образованием антител к гормонам. Установлена такая возможность в отношении экзо- и эндогенных гормонов (инсулина, АКТГ, СТГ).

3. Нарушения рецепции гормона в клетках-мишенях (на их поверхности или внутри клетки). Такие явления могут быть следствием генетически обусловленного отсутствия или малочисленности рецепторов, дефектами их структуры, различными повреждениями клетки, конкурентной блокады рецепторов «антигормонами» и др. Большое значение придается в настоящее время антирецепторным антителам. Антитела могут быть направлены к различным частям рецептора и могут вызывать разного рода нарушения: блокировать механизм «узнавания» гормона и создавать картину гормональной недостаточности; связываться с активным центром рецептора и имитировать гиперфункцию железы, тормозя при этом образование естественного гормона; приводить к образованию комплексов «рецептор-антитело», активирующих факторы системы комплемента и приводящих к повреждению рецептора. Причиной образования антител может быть вирусная инфекция; считается, что вирус может соединяться с гормональным рецептором на поверхности клетки и провоцировать образование антирецепторных антител.

4. Одна из форм недостаточности гормональных эффектов может быть связана с нарушением пермиссивного «посреднического» действия гормонов. Так, недостаток кортизола, оказывающего мощное и разностороннее пермиссивное действие в отношении катехоламинов, резко ослабляет гликогенолитические и липолитические эффекты адреналина, прессорное действие и другие эффекты катехоламинов. Другой пример - при отсутствии необходимых количеств тиреоидных гормонов не может нормально реализоваться действие соматотропного гормона.

Причиной эндокринопатий могут быть нарушения метаболизма гормонов. Значительная часть гормонов разрушается в печени, и при ее поражениях (гепатат, цирроз) нередко наблюдаются признаки эндокринных нарушений. Так, замедление метаболизма кортизола, наряду с некоторыми проявлениями гиперкортизолизма, может тормозить выработку АКТГ и приводить к атрофии надпочечников. Недостаточная инактивация эстрадиола угнетает секрецию гонадотропинов и вызывает половые расстройства у мужчин. Считается, что возможна и чрезмерная активация ферментов, участвующих в метаболизме гормонов. Например, при избыточной активности инсулиназы может возникнуть относительная инсулиновая недостаточность.

Подытоживая все сказанное, можно отметить следующее. Причины и механизмы эндокринных расстройств отличаются очень большим разнообразием. При этом далеко не всегда в основе этих расстройств лежит недостаточная или избыточная продукция соответствующих гормонов, но всегда - неадекватность их периферических эффектов в клетках-мишенях, приводящая к сложному переплетению метаболических, структурных и физиологических нарушений.

Мы изложим в общих чертах причины и механизмы нарушений так называемой «классической» эндокринной системы.

АПУД-система в норме и патологии

В 1968 г. английский патолог и гистохимик Е. Пирс обосновал теорию существования в организме специализированной высокоорганизованной нейроэндокринной клеточной системы, основным специфическим свойством которой является способность составляющих ее клеток к выработке биогенных аминов и полипептидных гормонов (APUD-системы). Входящие в АПУД-систему клетки получили название апудоцитов. Название системы - это аббревиатура английских слов (amin - амины; precursor - предшественник; uptake - накопление; decarboxilation - декарбоксилирование), указывающих на одно из основных свойств апудоцитов: способность образовывать биогенные амины путем декарбоксилирования их накопленных предшественников. По характеру функций биологически активные вещества системы делят на две группы: 1) соединения, выполняющие строго определенные конкретные функции (инсулин, глюкагон, АКТГ, СТГ, мелатонин и др.) и 2) соединения с многообразными функциями (серотонин, катехоламины и др.). Эти вещества вырабатываются практически во всех органах. Апудоциты выступают на уровне тканей в роли регуляторов гомеостаза и контролируют метаболические процессы. Следовательно, при патологии (возникновении апудом в тех или иных органах) развивается симптоматика эндокринного заболевания, соответствующая профилю секретируемых гормонов.

Наиболее полно в настоящее время изучена деятельность АПУД-системы, локализованной в тканях легких и ЖКТ (желудка, кишечника и поджелудочной железы).

Апудоциты в легких представлены клетками Фейтера и Кульчицкого. Они более развиты в легких плода и новорожденных, чем в легких взрослых. Эти клетки расположены поодиночке или группами в эпителии бронхов и бронхиол, имеют обильную иннервацию. Многие специфические эндокринные клетки легких сходны с таковыми в гипофизе, 12-перстной кишке, поджелудочной и щитовидной железах. Среди нейропептидов, синтезируемых легкими, обнаружены: лей-энкефалин, кальцитонин, вазоинтестинальный полипептид, субстанция Р и др. Наиболее многочисленной и хорошо организованной группой апудоцитов в ЖКТ также являются клетки Кульчицкого (Ec-клетки). Их функцией считаются синтез и накопление биогенных аминов - серотонина и мелатонина, а также пептидных гормонов - мотилина, субстанции Р и катехоламинов. Кроме того, в ЖКТ обнаружено больше 20 типов клеток (A,D,G,K и др.), синтезирующих полипептидные гормоны. Среди них инсулин, глюкагон, соматостатин, гастрин, субстанция Р, холецистокинин, мотилин и др.

Виды апудопатий. Нарушения структуры и функций апудоцитов, выражающиеся клиническими синдромами, называют апудопатиями. По происхождению различают первичные (наследственно обусловленные) и вторичные (приобретенные) апудопатии.

К первичным апудопатиям относится, в частности, синдром множественных эндокринных опухолей (СМЭО) различных типов (см. табл. по Н.Т. Старковой). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными доброкачественными или злокачественными опухолями, исходящими из апудоцитов различной локализации. Так, в группу заболеваний, относящуюся к СМЭО I типа, включаются больные прежде всего с семейной формой гиперпаратиреоза. При этом синдроме обнаруживается гиперплазия всех околощитовидных желез в сочетании с опухолью поджелудочной железы и (или) гипофиза, которые могут секретировать в избытке гастрин, инсулин, глюкагон, ВИП, ПРЛ, СТГ, АКТГ, обусловливая развитие соответствующих клинических проявлений. С СМЭО I типа могут сочетаться множественные липомы и карциномы. Гиперпаратиреоз - наиболее экспрессированная эндокринопатия при СМЭО I типа, и наблюдается он более чем у 95 % больных. Реже встречаются гастриномы (37 %), ВИПомы (5 %).

Для СМЭО IIа типа характерно наличие у больных медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и гиперплазии или опухоли ОЩЖ. Сочетание медуллярного рака щитовидной железы с феохромоцитомой впервые подробно описано Сипплом (1961), поэтому данный вариант СМЭО называется синдромом Сиппла.

Вторичные апудопатии могут возникать при заболеваниях сердечно-сосудистой или нервной системы, инфекционных болезнях, интоксикациях, опухолях, локализованных вне АПУД-системы.

По признаку распространенности различают множественные апудопатии (характеризуются вовлечением в патологический процесс различных типов апудоцитов) и солитарные апудопатии (нарушается функция какого-либо одного типа апудоцитов). Примером одной из форм множественных апудопатий может быть описанный выше синдром МЭО. Среди солитарных наиболее часто встречаются апудомы-опухоли, исходящие из клеток АПУД-системы и обладающие гормональной активностью. Хотя такие опухоли могут иногда продуцировать несколько гормонов, происходящих из клеток различных типов, однако клинические проявления солитарных апудопатий определяются обычно действием одного гормона. Апудопатии различают и по функциональному признаку. Выделяют гипер-, гипо- и дисфункциональные формы расстройств. Основу первых двух форм обычно составляет соответственно гипер- или гипоплазия апудоцитов; дисфункциональные расстройства характерны для множественных апудопатий. Ниже будет дана краткая характеристика лишь некоторых пептидных гормонов АПУД-системы и их роли в патологии.

Гастрин . Этот пептид образуется G-клетками преимущественно в пилорическом отделе желудка. Установлен и другой представитель АПУД-системы - бомбезин, вырабатываемый Р-клетками, являющийся стимулятором высвобождения гастрина. Поэтому бомбезин называют релизинг-гормоном гастрина. Гастрин является сильным стимулятором секреции соляной кислоты, а последняя по типу отрицательной обратной связи тормозит его образование. Кроме того, гастрин стимулирует выработку ферментов поджелудочной железы и усиливает отделение панкреатического сока, увеличивает желчевыделение; тормозит в тонком кишечнике абсорбцию глюкозы, натрия и воды, наряду с усиленным выделением калия; стимулирует моторную активность ЖКТ.

В 1955 г. Золлингер и Эллисон впервые описали больных с рецидивирующими пептическими язвами, выраженной гиперсекрецией соляной кислоты и островковой клеточной опухолью - гастриномой, продуцирующей в повышенном количестве гастрин. Эта триада признаков получила название синдром Золлингера–Эллисона. Гастринома чаще локализуется в поджелудочной железе, а также в подслизистой 12-перстной кишки. До 75 % панкреатических и до 50 % дуоденальных гастрином дают метастазы. Клинически синдром проявляется быстроразвивающимся язвенным поражением (чаще в луковице 12-перстной кишки), болями в эпигастрии, частыми язвенными кровотечениями, тошнотой, рвотой, диареей.

Глюкагон . Пептидный гормон, образуется альфа-клетками островков поджелудочной железы. Глюкагон с несколько большей молекулярной массой секретируется клетками слизистой 12-перстной кишки. Панкреатический глюкагон обладает выраженным гипергликемизирующим действием за счет резкого усиления под его влиянием гликогенолиза в печени. Энтеральный гормон оказывает стимулирующее влияние на выделение инсулина. Таким образом, глюкагон принимает участие в стабилизации уровня глюкозы в крови. При снижении содержания глюкозы в крови происходит выделение глюкагона. Кроме того, он является липолитическим гормоном, мобилизующим жирные кислоты из жировой ткани.

Описано более 100 глюкагеном - злокачественных гормонально-активных опухолей, локализующихся преимущественно в хвосте поджелудочной железы. Глюкагенома приводит к развитию диабетическо-дерматитного синдрома. Он характеризуется признаками умеренно выраженного сахарного диабета (вследствие гиперглюкагонемии) и изменениями кожи в виде мигрирующей некролитической эритемы. Развивается также глоссит, стоматит, анемия, похудание. У детей нередки судороги, периодами апноэ, иногда коматозное состояние.

Еще один гормон АПУД-системы - соматостатин (или соматотропин-релизинг). Этот ингибирующий гормон вырабатывается не только в ЦНС (в гипоталамусе), но и в D-клетках желудка, кишечника и поджелудочной железы, а также в малых количествах во всех тканях организма. Кроме основной физиологической роли - ингибирования высвобождения соматотропного гормона, соматостатин тормозит выделение инсулина, тироксина, кортикостерона, тестостерона, пролактина, глюкагона, а также гастрина, холецистокинина, пепсина и др. Наряду с перечисленными эффектами соматостатин угнетает моторную активность ЖКТ, оказывает седативное действие, обладает способностью связываться с опиатными рецепторами мозга, оказывает влияние на непроизвольные движения. Из сказанного следует, что этот гормон играет очень важную роль в жизнедеятельности организма.

Клинические проявления гиперсоматостатинемии (при опухолях поджелудочной железы, секретирующих данный гормон - соматостатиномах) весьма полиморфны. Это различные сочетания сахарного диабета, желчно-каменной болезни, экзокринной недостаточности поджелудочной железы, желудочной гипо- и ахлоргидрии, железодефицитной анемии и др.

Вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Этот пептид вначале был выделен из тонкой кишки, затем обнаружен в нервных образованиях всего ЖКТ, а также в ЦНС, легких и других органах. ВИП тормозит желудочную секрецию, активирует секрецию кишечного сока, а также выделение поджелудочной железой воды и бикарбоната, вызывает релаксацию нижнего пищеводного сфинктера и толстой кишки. Кроме того, ВИП способен вызывать вазодилятацию, расширение бронхиол, стимулировать высвобождение гормонов из поджелудочной железы, передней доли гипофиза; активировать глюкогенез и гликогенолиз. Увеличение образования ВИП чаще всего наблюдается при випоме - эндокринной опухоли островкового аппарата поджелудочной железы. Эта опухоль приводит к развитию синдрома Вермера–Моррисона, проявляющегося диареей, стеатореей, обезвоживанием организма, похуданием, гипо- и ахлоргидрией. Развивается гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз, гипергликемия. Могут наблюдаться судороги, артериальная гипотензия. Избыточное образование ВИП является основной причиной профузного поноса при синдроме Вернера–Моррисона (эндокринная холера).

И, наконец, дадим характеристику еще одного пептида АПУД-системы. Это субстанция-Р. Он широко распространен в ЦНС, особенно много в гипоталамусе, спинном мозге, в легких. В ЖКТ субстанция Р обнаружена в мейснеровском и ауэрбаховском сплетениях, в циркуляторных и продольных мышцах кишечника. В ЦНС этот пептид играет роль типичного нейромедиатора; он способен ускорять метаболизм биогенных аминов мозга, модулировать болевую реакцию. На уровне ЖКТ установлено, что субстанция Р усиливает секрецию, но угнетает всасывание электролитов и воды в тонком кишечнике, вызывает сокращение гладкой мускулатуры внутренних органов.

В завершение обсуждения темы подчеркну следующее: 1) представленный материал свидетельствует о сложившейся в организме в процессе филогенеза весьма сложной структурной организации нейроэндокринной регуляции жизнедеятельности и об очень широком спектре возможных причин и механизмов развития эндокринных нарушений; 2) можно отметить, что за последние годы наши представления об этиопатогенезе эндокринопатий существенно расширились и углубились. Предметом изучения стала не только «классическая» патология эндокринной системы, но и ее «неклассические» виды.

Глава 31
ЭНДОКРИНОПАТИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ГИПОФИЗА И НАДПОЧЕЧНИКОВ

Нарушения функций гипофиза

Гипофиз (мозговой придаток, питуитарная железа) - эндокринная железа, расположенная у основания головного мозга в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости черепа и связанная с воронкой гипоталамуса промежуточного мозга. Гипофиз состоит из двух долей. Передняя доля, или аденогипофиз, имеет эпителиальную природу. Задняя доля гипофиза, или нейрогипофиз, является как бы выростом мозга и состоит из модифицированных клеток нейроглии.

Гормоны аденогипофиза:

1. Фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ). Активирует рост овариальных фолликулов у женщин и процесс сперматогенеза у мужчин.

2. Лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ). У женщин способствует завершению созревания яйцеклеток, процессу овуляции и образованию желтого тела в яичниках, а у мужчин способствует дифференциации клеток интерстициальной ткани яичка и стимулирует продукцию андрогенов (тестостерона).

3. Пролактин (лютеомаммотропный гормон, ПРЛ). Активирует функцию желтого тела, стимулирует образование молока и способствует лактации (при условии повышенного уровня эстрогенов).

4. Кортикотропин (адренокортикотропный гормон, АКТГ). Стимулирует пролиферацию клеток коры надпочечников, является главным стимулятором биосинтеза глюкокортикоидов и андрогенных кортикостероидов. В некоторой степени регулирует секрецию минералокортикоида альдостерона. АКТГ мобилизует жиры из жировых депо, способствует накоплению гликогена в мышцах.

5. Тиреотропин (тиреотропный гормон, ТГ). Активизирует функцию щитовидной железы, стимулирует синтез тиреоидных гормонов и гиперплазию железистой ткани. Предполагается, что он стимулирует ЛГ.

6. Соматотропин (соматотропный гормон, СТГ). Это гормон с прямым воздействием на клетки-мишени периферических тканей. Обладает выраженным белково-анаболическим и ростовым воздействием. Определяет темп развития организма и его окончательные размеры.

7. Меланотропин (меланоцитостимулирующий гормон, МСГ). Образуется в промежуточной части передней доли гипофиза. Вызывает дисперсию пигментных гранул (меланосом) в меланоцитах, что проявляется потемнением кожи. Участвует в синтезе меланина. Кроме того, влияет на белковый и жировой обмен.

Напомню, что активность аденогипофиза контролирует ряд гипоталамических факторов (пептидных гормонов). Они стимулируют (либерины, релизинг-факторы) или тормозят (статины) их секреторную активность.

Выделяют несколько групп типовых форм эндокринопатий аденогипофиза : 1) по происхождению: первичные (гипофизарные) или вторичные (гипоталамические); 2) по уровню продукции гормона и (или) выраженности его эффектов: гипофункциональные (гипопитуитаризм) или гиперфункциональные (гиперпитуитаризм); 3) по времени возникновения в онтогенезе: ранние (развиваются до полового созревания) или поздние (возникают у взрослых); 4) по масштабу поражения и расстройству функции: нарушение продукции (эффектов) одного гормона (парциальные эндокринопатии), нескольких (субтотальные) или всех (тотальные пангипо- или пангиперпитуитаризм).

Тотальный гипопитуитаризм

1. Болезнь Симмондса (гипоталамо-гипофизарная кахексия). В основе заболевания лежит диффузное поражение (инфекция, опухоль, травма, кровоизлияние) гипоталамо-гипофизарной области с выпадением функции аденогипофиза и недостаточностью периферических эндокринных желез. Характерно резкое истощение (кахексия), преждевременное старение, обменно-трофические нарушения. Чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет.

Патогенез . Недостаток тропных гормонов гипофиза ведет к резкому снижению функции периферических эндокринных желез. Снижение продукции соматотропина обусловливает истощение. Выпадение гонадотропной функции приводит к недостаточности яичников, аменорее, атрофии матки, влагалища. Дефицит тиреотропина, как следствие - гипофизарная микседема. Снижение продукции кортикотропина приводит к развитию недостаточности коры надпочечников вплоть до аддисонических кризов. Обычно наблюдается именно такая последовательность прогрессирования недостаточности гипофиза (выпадение гонадотропной функции, соматотропной, тиро- и кортикотропной). Важно подчеркнуть, что аденогипофиз обладает большими функциональными резервами. Поэтому явная симптоматика недостаточности гипофиза развивается лишь при разрушении 75–90 % железистой ткани. Клинически выявляется общая слабость, адинамия, исхудание, атрофия мышц, отсутствие аппетита, сонливость, аменорея, апатия. Во внутренних органах также резко выражены изменения в виде гипофункции и атрофии (брадикардия, снижение АД, угнетение секреции в ЖКТ, спланхноптоз и др.).

2. Болезнь Шихена - послеродовый гипопитуитаризм. В основе заболевания обычно лежит значительная и своевременно не возмещенная кровопотеря во время родов (в сочетании с послеродовым сепсисом), сопровождающаяся спазмом сосудов передней доли гипофиза (ПДГ). Важное значение при этом имеет гиперплазия ПДГ при беременности. При длительном спазме сосудов развивается ишемический некроз гипофиза и картина гипофизарной кахексии. В отличие от болезни Симмондса, здесь не характерно резкое истощение и относительно меньше выражены нарушения половых желез.

Парциальный гипопитуитаризм

Строго моногормональные формы патологии почти не встречаются. Рассмотрим только наиболее частые заболевания, в основе которых лежит частичная аденогипофизарная недостаточность.

Гипофизарный нанизм. Основное проявление этого заболевания - резкое отставание в росте, связанное с абсолютным или относительным дефицитом соматотропина.Частота от 1:30005000 до 1:30000. В более широком плане нанизм - есть нарушение роста и развития, возникновение которого может быть обусловлено не только дефицитом СТГ в связи с патологией самого гипофиза, но и нарушением гипоталамической регуляции его функций, нарушениями тканевой чувствительности к этому гормону.

Большинство форм гипофизарного нанизма относится к генетическим заболеваниям. Наиболее распространенной является пангипопитуитарная карликовость, которая наследуется преимущественно по рецессивному типу. Генетический нанизм с изолированной недостаточностью гормона роста встречается эпизодически (более распространен в Африке и на Ближнем Востоке).

В развитии вторичного нанизма, как симптома какого-либо заболевания, имеют значение хронические инфекции, интоксикации, неполноценное питание.

Большую группу больных с нанизмом составляют больные с различными видами органической патологии ЦНС, возникшими внутриутробно или в раннем детском возрасте (недоразвитие гипофиза, его кистозная дегенерация, атрофия вследствие сдавления опухолью). Нанизм может быть вызван травматическими повреждениями гипоталамо-гипофизарной области (внутриутробным, родовым или постнатальным), что часто возникает при многоплодной беременности, а также при родах в ягодичном, ножном предлежании или в поперечном положении с поворотом на ножку (таков механизм родов у 1/3 больных с нанизмом). Имеют значение инфекционные и токсические повреждения (внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез, токсоплазмоз; заболевания в раннем возрасте, сепсис новорожденных, менинго- и арахноэнцефалит).

Клиника . Резкое отставание в росте и физическом развитии - это основные проявления гипофизарного нанизма. Больные рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в росте с 2–4 летнего возраста. Рост ниже 130 см у мужчин и 120 см у женщин принято считать карликовым. Для гипофизарного нанизма помимо малых абсолютных размеров тела характерна и малая годовая динамика роста и физического развития. Телосложение пропорциональное, но пропорции тела больных свойственны детскому возрасту. Кожа бледная, часто с желтоватым оттенком, сухая (обусловлено тиреоидной недостаточностью). Важнейшим признаком болезни является задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета. В связи с этим страдает и зубочелюстная система: отмечается поздняя смена молочных зубов. Половые органы у большинства больных резко недоразвиты, но пороки развития встречаются редко. Половая недостаточность сопровождается недоразвитием вторичных половых признаков и снижением полового чувства, отсутствием менструаций.

Тиреоидная недостаточность - довольно частый признак нанизма. Интеллект в большинстве случаев не нарушен, хотя часто отмечается некоторая инфантильность в поведении. ЭЭГ у больных характеризуется чертами незрелости, длительным сохранением высокого «детского» вольтажа; неравномерностью альфа-ритма по амплитуде и частоте; резким повышением содержания медленных (тета- и дельта) ритмов.

Лечение . Это длительный процесс. Для получения эффекта необходимо соблюсти два основных принципа:

1) максимальное приближение индуцированного лечением развития к физиологическим условиям; 2) щажение эпифизарных зон роста. Основным видом патогенетической терапии гипофизарного нанизма является применение гормона роста человека (применяют соматотропин человека и приматов). Для лечения соматотропином подбирают больных с доказанной недостаточностью эндогенного гормона роста, с дифференцировкой скелета, не превышающей уровня, свойственного 13–14 годам. Кроме того, важнейшее средство терапии карликовости - это применение анаболических стероидов (нерабол, нероболил), которые стимулируют рост, усиливая синтез белка и повышая уровень эндогенного СТГ. При наличии гипотиреоза назначают параллельно тиреоидные препараты. При лечении мальчиков следующим этапом является назначение хорионического гонадотропина. Девочкам после 16 лет обычно назначают эстрогены. Заключительный этап лечения (после закрытия зон роста) - постоянное назначение терапевтических доз половых гормонов, соответствующих полу больного, с целью полноценного развития половых органов.

Нейроэндокринное ожирение. Данная форма патологии включает многочисленные варианты, отличающиеся по своим патогенетическим механизмам. В основе многих из них, как сейчас считают, лежит недостаточный биосинтез в аденогипофизе жиромобилизующего полипептида липотропина в результате поражения самого гипофиза или гипоталамических центров с вторичным вовлечением гипофиза. Для гипофизарного ожирения характерно избыточное отложение жира на животе, спине и проксимальных отделах конечностей при относительной «худобе» дистальных отделов - предплечий и голеней.

В прогрессировании различных форм заболевания участвуют и другие эндокринные железы. Характерен гиперинсулинизм. Снижается уровень соматотропина и повышается уровень кортикотропина. Снижается и гонадотропная функция гипофиза, как следствие - гипогонадизм.

Адипозогенитальная дистрофия . Чаще развивается у мальчиков. Это заболевание проявляется двумя основными синдромами - ожирением и гипогонадизмом. Самостоятельным заболеванием такая патология может считаться только в том случае, если ее признаки появились в детском возрасте и причину болезни установить не удалось. При установлении характера процесса, повреждающего гипофиз (воспаление, опухоль и т. д.), ожирение и гипогонадизм рассматриваются как симптомы основного заболевания.

В основе заболевания - нарушение функций гипоталамуса, что приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза, и как следствие - вторичный гипогонадизм. Адипозогенитальная дистрофия выявляется чаще в препубертатном возрасте (в 10–12 лет). Синдром характеризуется общим ожирением по «женскому типу»: в области живота, таза, туловища, лица. Пропорции тела евнухоидны (высокий рост, узкие плечи, слабое развитие мускулатуры и др.). Половой член и яички уменьшены в размерах, часто выявляется крипторхизм.

Гиперпитуитаризм

Гиперпродукция аденогипофизарных гормонов, как правило, носит парциальный характер и выражается в следующих наиболее частых формах.

Гигантизм - заболевание, возникающее у детей и подростков с незакончившимся физиологическим ростом. В основе гипофизарного гигантизма лежит чрезмерная секреция соматотропина на ранних стадиях развития организма. Патологическим считается рост выше 200 см у мужчин и 190 у женщин. Грубых диспропорций телосложения обычно не наблюдается. Однако чрезмерной относительной длиной отличаются предплечья и голени, голова относительно мала, с удлиненным лицом.

В начале заболевания мышечная система развита хорошо, но в дальнейшем выявляется мышечная слабость, утомляемость. В большинстве случаев наблюдается гипергликемия, может развиться сахарный диабет. Со стороны половой сферы - в разной степени выраженный гипогенитализм. В основе заболевания лежат опухолевые процессы (эозинофильная аденома) и гиперплазия эозинофильных клеток ПДГ, связанная с чрезмерным стимулирующим влиянием гипоталамуса.

После окостенения эпифизарных хрящей гигантизм, как правило, переходит в акромегалию. Ведущий признак акромегалии - ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину, что проявляется в диспропорциональном периостальном увеличении костей скелета и внутренних органов, который сочетается с характерным нарушением обмена веществ. Характерным признаком акромегалии, естественно, также является повышенная секреция гормона роста. Однако в 8 % случаев болезнь развивается при нормальном уровне СТГ. Это объясняется относительным увеличением содержания особой формы гормона, обладающего большей биологической активностью.

Частичная акромегалия, проявляющаяся увеличением отдельных частей скелета или органов, как правило, не связана с избытком секреции СТГ, а обусловлена врожденной локальной гиперчувствительностью тканей.

Синдром персистирующей галактореи-аменореи
(СПГА, синдром персистирующей лактации)

Сидром СПГА - характерный клинический симптомокомплекс, развивающийся у женщин вследствие длительного повышения секреции пролактина. В редких случаях аналогичный симптомокомплекс развивается при нормальном сывороточном уровне пролактина, обладающего чрезмерно высокой биологической активностью. У мужчин хроническая гиперсекреция пролактина встречается значительно реже, чем у женщин, и сопровождается развитием импотенции, гинекомастии, иногда с лактореей.

В последние 20 лет выяснилось (благодаря методам радиоимунного определения пролактина, томографии турецкого седла), что хроническая гиперпродукция гипофизарного пролактина сопровождает каждый третий случай женского бесплодия и может быть как основным заболеванием, так и следствием ряда эндокринных и неэндокринных заболеваний с вторичным вовлечением в процесс гипоталамуса и гипофиза. СПГА - болезнь молодых женщин, крайне редко встречается в детском и пожилом возрасте (средний возраст больных 25–40 лет). Значительно реже заболевание диагностируется у мужчин.

Генез заболевания неоднороден. Предполагается, что в основе СПГА, обусловленного первичным поражением гипоталамо-гипофизарной системы, лежит нарушение тонического допаминэргического ингибирующего контроля секреции пролактина. Концепция первично-гипоталамического генеза предполагает, что снижение или отсутствие ингибирующего влияния гипоталамуса на секрецию пролактина приводит сначала к гиперплазии пролактофоров, а затем к формированию пролактином гипофиза. Допускается возможность персистенции гиперплазии или микропролактиномы, не трансформирующихся в последующую стадию заболевания (т.е. в макропролактиному - опухоль). Не исключают также в качестве этиологических факторов нейроинфекции и травмы черепа, в том числе в перинатальном периоде.

Главный симптом - нарушение менструального цикла и/или бесплодие. Первое варьирует от опсо-,олигоменореи до аменореи. Особенно отчетливо нарушения менструального цикла выявляются в период хронических стрессовых ситуаций (конфликтные ситуации, хронические заболевания). Галакторея редко бывает первым симптомом СПГА (не более чем у 20 % больных). Ее степень варьирует от обильной, спонтанной, до единичных капель при сильном надавливании. Часто выявляются различные неспецифические жалобы: повышенная утомляемость, слабость, тянущие боли в области сердца без четкой локализации.

Мужчины с гиперпролактинемией обращаются к врачу, как правило, в связи с импотенцией и снижением либидо. Гинекомастия и галакторея встречаются редко.

Гормоны нейрогипофиза и их основные эффекты

Нейрогипофиз секретирует два гормона: антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин) и окситоцин. Оба гормона поступают в гипофиз из переднего гипоталамуса.

АДГ усиливает реабсорбцию воды из мочи в дистальных отделах почечных канальцев и является важнейшим регулятором водного баланса организма. Под влиянием АДГ стенка дистального канальца становится водопроницаемой (за счет активации цАМФ в клетках канальцевого эпителия), вода абсорбируется по осмотическому градиенту, происходит концентрация мочи и уменьшение ее конечного объема. Выраженный вазопрессорный эффект АДГ реализуется лишь при его концентрациях, во много раз превышающих антидиуретические. В физиологических условиях вазопрессорное действие не проявляется. Основным регулирующим фактором секреции АДГ является осмотическое давление крови. При повышении осмотического давления крови секреция АДГ усиливается, стимулируется реабсорбция воды в почечных канальцах и гиперосмия крови устраняется.

Окситоцин вызывает сокращение мышц матки и миоэпителиальных клеток молочных желез. Действие его на матку проявляется главным образом в инициировании процесса родов. В период беременности матка защищена от действия окситоцина прогестероном. Секреция окситоцина стимулируется импульсами при растяжении родовых путей, раздражении наружных половых органов и сосков при кормлении грудью.

Гипосекреция АДГ. Проявлением дефицита АДГ является несахарный диабет. Причины и механизмы его разнообразны, однако при первичных формах нарушения возникают всегда в гипоталамусе, а не в нейрогипофизе.

По этиологическому признаку выделяют три формы несахарного диабета: 1) первичная форма, связанная с опухолями гипоталамуса, воздействием на него различных повреждающих факторов или с дегенерацией гипоталамических ядер; 2) семейная (наследственная форма), встречающаяся в двух вариантах: а) наследственный ферментный дефект и неспособность к синтезу АДГ; б) наследственный дефект почечных рецепторов АДГ (блокируется чувствительность к гормону); 3) нефрогенная форма, связанная с приобретенной патологией почечных канальцев.

Главное проявление несахарного диабета - это постоянная полиурия, достигающая 20 л мочи в сутки и более. Она сопровождается вторичной резко выраженной жаждой (полидипсией), иногда приобретающей доминантный поведенческий характер (пьют грязную воду, мочу).

Гиперсекреция АДГ. При этой патологии возникает «гипергидропексический синдром» (синдром Пархона) или «синдром разбавленной гипонатриемии» (синдром Шварца). Их генез связан с повреждениями мозга при повышении внутричерепного давления, после инфекционных заболеваний, а также в результате эктопической продукции АДГ. Заболевание проявляется олигурией, гипергидратацией и связанной с гемодилюцией гипонатриемией.

Нарушения функций надпочечников

Корковое вещество надпочечников образует несколько стероидных гормонов-кортикостероидов; мозговое вещество продуцирует биогенные моноамины - катехоламины.

Корковое вещество надпочечников состоит из трех зон: клубочковой, пучковой и сетчатой.

Клубочковая зона синтезирует минералокортикоиды, главным из которых является альдостерон. Основная точка приложения его действия - почки; он действует также на слюнные железы, ЖКТ, сердечно-сосудистую систему. В почках альдостерон стимулирует канальцевую реабсорбцию натрия и экскрецию ионов калия, водорода, аммония и магния.

Пучковая зона продуцирует глюкокортикоиды (ГК) - гидрокортизон (кортизол) и кортикостерон. ГК способствуют всасыванию углеводов в кишечнике, тормозят их превращение в печени в жиры, способствуют накоплению гликогена в печени, ослабляют утилизацию глюкозы в мышцах. ГК активируют синтез белков в печени и в то же время обладают выраженным ингибирующим синтез и катаболическим действием в отношении белков мышц, соединительной ткани, лимфоидной и других тканей. Сложное действие оказывают ГК на жировой обмен. Помимо торможения липогенеза и усиления мобилизации жира из депо и кетогенеза, они оказывают пермиссивное действие на жиромобилизующий эффект катехоламинов, а при длительном избытке способствуют повышенному отложению жира с характерной его топографией (в области туловища, лица). ГК оказывают влияние и на водно-электролитный обмен. Обладая слабым минералокортикоидным действием, они усиливают реабсорбцию натрия и выделение калия почками, тормозят выделение АДГ, а следовательно, увеличивают диурез; снижают почечный порог для глюкозы и ведут к глюкозурии при нормогликемии. В патологических условиях и при длительном воздействии значительных доз экзогенных гормонов ГК проявляют еще ряд свойств: 1) противовоспалительное, 2) противоаллергическое и иммуносупрессивное, 3) подавляют размножение и активность фибробластов, 4) усиливают секрецию соляной кислоты и пепсина.

Сетчатая зона надпочечников синтезирует мужские сексуальные гормоны (андрогены) - дигидроэпиандростерон, дигидроэпиандростерон-сульфат и др., а также следовые количества женских половых гормонов - эстрогенов. Эти надпочечниковые стероиды способны преобразовываться в тестостерон. Сами надпочечники вырабатывают мало этого вещества, равно как и эстрогенов (эстрадиола, эстрона). Однако надпочечниковые андрогены могут служить источником эстрогенов, образующихся в подкожно-жировой клетчатке, волосяных фолликулах, молочной железе. Важно отметить, что секреция андрогенов находится под контролем АКТГ. Однако, в отличие от кортизола, в системе регуляции их синтеза не реализуется в заметной степени обратная связь и при повышении их уровня ингибирования синтеза АКТГ не происходит.

Гипофункция коры надпочечников

Остановлюсь лишь на некоторых заболеваниях, связанных с гипофункцией коры НП.

Острая недостаточность коры НП (синдром Уотерхауса–Фридриксена). Развивается у новорожденных, детей и лиц молодого возраста. У новорожденных заболевание может быть вызвано кровоизлиянием в кору надпочечников при тяжелых родах, сопровождавшихся асфиксией или наложением щипцов, эклампсией. Кровоизлияние в кору надпочечников возможно при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина, дифтерия), сепсисе, при геморрагическом диатезе, тромбозе надпочечных вен и т.д. Развивается также при удалении гормонально-активной опухоли коры НП (в случае функционально неполноценного оставшегося надпочечника).

Патогенез . В результате внезапного возникновения дефицита глюко- и минералокортикоидов катастрофически быстро возникают тяжелые нарушения обмена, свойственные аддисоновой болезни, бурно развивается состояние, напоминающее тяжелую форму аддисонового криза, что нередко приводит к смертельному исходу.

Проявления . В зависимости от преобладания симптомов поражения той или иной системы различают: 1) желудочно-кишечную форму (тошнота, рвота, понос, дегидратация, снижение АД); 2) сердечно-сосудистую форму (тахикардия, снижение АД, коллапс); 3) менингоэнцефалитическую форму (бред, судороги, кома); 4) смешанную форму (встречается наиболее часто).

Принципы терапии острой недостаточности коры НП: 1) замещение дефицита кортикостероидов; 2) коррекция водно-электролитного обмена (устранение дегидратации тканей, Na-K равновесия); 3) повышение АД; 4) борьба с инфекцией.

Хроническая недостаточность коры НП (аддисонова болезнь). Заболевание описано Аддисоном в 1885 г. Может быть связано с двусторонним туберкулезным процессом, метастазами опухолей, токсическими поражениями, амилоидозом. Часто встречается атрофия аутоиммунного происхождения. У многих больных выявляются антитела против стероидогенных клеток, и гипокортицизм комбинируется у них с гипогонадизмом. Хроническая недостаточность коры НП может возникнуть при длительной кортикостероидной терапии при различных заболеваниях. Вторичные (центральные) формы недостаточности НП могут быть вызваны дефицитом АКТГ вследствие повреждения аденогипофиза или гипоталамуса (редко). Гипофизарный гипокортицизм может быть компонентом пангипопитуитаризма при тяжелых поражениях гипофиза. Отмечаются также случаи резистентности к кортизолу, связанные с аномалиями глюкокортикоидных рецепторов. Хронический гипокортицизм проявляется астенизацией, апатией, снижением работоспособности, мышечной слабостью, артериальной гипотензией, анорексией, похуданием. Нередко наблюдается полиурия в сочетании с почечной недостаточностью.

Гиперпигментация кожи и слизистых - отличительный признак хронической первичной (периферической) надпочечной недостаточности . Повышенное отложение меланина наблюдается на открытых и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов, на задних поверхностях локтевых и коленных суставов. Обычно кожа приобретает бронзовую окраску, но может быть золотисто-коричневой, иметь землистый оттенок. Гиперпигментация никогда не обнаруживается при вторичной надпочечниковой недостаточности. Потемнение кожных покровов - это почти всегда одно из первых проявлений заболевания. Причиной служит резкое повышение секреции АКТГ в ответ на снижение секреции гормонов корой НП. АКТГ, воздействуя на меланофоры, вызывает усиление пигментации.

В основе проявления тотального гипокортицизма лежит недостаточность эффектов всех гормонов НП. Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит ГК), а также уменьшением мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией и выпадением пермиссивного эффекта ГК. Как следствие этого - снижение реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям (катехоламинов). Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.

Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. Наряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока и эффективного фильтрационного давления. Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выделительной функции почек.

Со стороны ЖКТ часто отмечаются профузные поносы, являющиеся следствием недостаточного выделения пищеварительных соков и интенсивного выделения в кишечнике ионов натрия (недостаток альдостерона).

Гиперфункциональные состояния коры НП

Различают две формы избыточной секреции альдостерона: первичный и вторичный гиперальдостеронизм.

Причиной первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна) обычно служит гормонально-активная опухоль, происходящая из клубочковой зоны. Проявления первичного гиперальдостеронизма сводятся к трем основным группам симптомов: сердечно-сосудистым, почечным, нервно-мышечным. Основными проявлениями этих нарушений служат почечная задержка натрия и потеря калия. Для восполнения дефицита калия в крови и внеклеточной жидкости последний выходит из клеток. Взамен калия внутрь клеток поступают натрий, хлор, протоны водорода. Накопление натрия в клетках стенок сосудов приводит к их гипергидратации, сужению просвета, увеличению периферического сопротивления и, следовательно, повышению АД. Артериальной гипертензии способствует также увеличение чувствительности сократительных элементов сосудистых стенок к действию прессорных аминов. В результате гипертензии, особенно часто у детей, встречаются изменения глазного дна, приводящие к нарушению зрения вплоть до слепоты. Наблюдаются нарушения ритма сердца. На ЭКГ характерные для гипокалиемии изменения (уменьшение зубца Т, высокий U). В начальной стадии болезни суточный диурез понижен. Затем олигурия сменяется стойкой полиурией, которая обусловлена дегенерацией эпителия почечных канальцев и снижением их чувствительности к АДГ. Отеков при синдроме Конна, как правило, не бывает. Это объясняется полиурией и тем, что осмолярность межклеточной жидкости изменяется мало, а внутриклеточная повышается.

Нарушения в нервно-мышечной системе, как правило, проявляются мышечной слабостью, парестезиями, судорогами.

Вторичный гиперальдостеронизм . В физиологических условиях встречается при сильных стрессах, беременности, менструации, гипертермии и т.д. Патологический гиперальдостеронизм возникает при трех группах заболеваний: сопровождающихся гиповолемией, ишемией почек, нарушением функции печени (цирроз). Накопление альдостерона при заболеваниях печени связано с тем, что он там метаболизируется. Кроме того, при патологии печени снижается количество глюкуроновых соединений гормона, а следовательно, растет содержание его активной формы (свободной).

В частности, к первой группе относят острую кровопотерю, различные формы сердечной недостаточности, нефрозы с выраженной протеинурией и гипопротеинемией. В этих случаях усиленная продукция альдостерона связана с активацией ренин-ангиотензинной системы в ответ на гиповолемию. Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется задержкой натрия, артериальной гипертензией, гипергидратацией и другими сходными симптомами. Однако при нем, в отличие от синдрома Конна, в крови имеется высокий уровень ренина и ангиотензина и развиваются отеки.

Гиперпродукция глюкокортикоидов. Болезнь Иценко–Кушинга . Эта патология обусловлена центральным гиперкортицизмом. Одной из причин данного заболевания является гормонпродуцирующая опухоль передней доли гипофиза - базофильная аденома. В ряде случаев болезнь связана не с опухолью гипофиза, а с чрезмерной продукцией соответствующими ядрами гипоталамуса кортиколиберина. Избыток этого фактора приводит к усиленному образованию базофильными клетками передней доли гипофиза АКТГ, чрезмерной стимуляции пучковой и сетчатой зон НП и двусторонней гиперплазии этих желез.

Проявления болезни связаны с гиперпродукцией глюкокортикоидов. Определенное значение имеет также избыточное образование андрогенов и минералокортикоидов. Болезнь И–К чаще встречается у женщин молодого возраста.

Из неспецифических симптомов больных беспокоят общее недомогание, слабость, повышенная утомляемость, головная боль, боли в ногах, спине, сонливость. Характерен внешний вид больного: круглое «лунообразное» багрово-красное лицо, умеренный гипертрихоз (у женщин), ожирение (преимущественное отложение жира в области лица, шеи, верхней половине туловища). Характерны также атрофические западающие багрово-красные или фиолетовые «полосы растяжения» (стрии) на коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер. Часто выявляется остеопороз - поражение белковой матрицы костей с вторичной их деминерализацией. «Стрии» и костные изменения связывают с белково-катаболическим и антианаболическим действием избытка глюкокортикоидов. Как правило, страдает сердечно-сосудистая система. Развивается стойкая высокая артериальная гипертензия с вторичными нарушениями: расстройством мозгового кровообращения, ретинопатией, сморщенной почкой, перегрузочной формой сердечной недостаточности. В генезе кардиальных нарушений существенное значение имеет так называемая электролитно-стероидная кардиопатия. Она связана с локальными электролитными сдвигами в различных участках миокарда - увеличением внутриклеточного натрия и уменьшением калия. Следовательно, при данной патологии перегрузочная форма сердечной недостаточности сочетается с миокардиальной. Основная роль в сердечно-сосудистых расстройствах при болезни И–К принадлежит нарушениям электролитного баланса, в частности задержке натрия. На ЭКГ изменения, характерные для гипокалиемии: снижение зубца Т, депрессия ST, удлинение интервала QT, а также признаки гипертрофии левого желудочка. Иммунодепрессивным действием избытка ГК обусловлено снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям при болезни И–К. Кроме того, наблюдается пониженная толерантность к глюкозе, гипергликемия и нередко (в 15–25% случаев) - сахарный диабет (причина - «контринсулярные» свойства ГК).

Имеют место также нарушения свертывающей системы крови: кровотечения, тромбоэмболии. В периферической крови обнаруживаются лимфопения, эозинопения, эритроцитоз. В большинстве случаев нарушается функция почек. При исследовании мочи часто обнаруживается протеинурия, увеличение количества форменных элементов, цилиндрурия. При биопсии почек выявляются изменения по типу гломерулонефрита. Очень часто страдает функция половых желез. У женщин нарушается менструальный цикл по типу олигоменореи. В 75 % случаев наблюдается вирилизация. У мужчин наблюдаются явления демаскулинизации: уменьшение размеров яичек и полового члена, снижение либидо и потенции, выпадение волос на теле (тормозятся гипофизарные гонадотропины, как следствие - недостаток тестостерона в яичках, нарушение сперматогенеза).

Первично-гландулярная (периферическая) форма гиперкортицизма . Эта форма патологии является, как правило, следствием образования кортикостеромы - гормонально-активной опухоли коры надпочечников, исходящей из пучковой зоны и продуцирующей кортизол, или злокачественной опухоли. Подчеркну, что при развитии опухоли вовлекаются все зоны коры НП (первичный, тотальный гиперкортицизм). Периферическую, первично-гландулярную форму гиперкортицизма в клинике обозначают термином «синдром Иценко–Кушинга».

Внешние проявления синдрома И–К сходны с симптоматологией болезни И–К. Принципиальные различия между ними залючаются в том, что для болезни И –К характерно сочетание гиперкортицизма с высоким уровнем АКТГ и двусторонней гиперплазией НП. При синдроме И –К продукция АКТГ по механизму обратной связи подавлена первичным избытком ГК и уровень АКТГ в крови понижен.

С целью уточнения механизма развития патологии в клинике используют пробу с дексаметазоном (тест подавления Лиддла) - активным аналогом глюкокортикоидов. При болезни И–К введение его небольших доз (8 мг в день) подавляет активность коры НП (тормозится выделение АКТГ); при синдроме И–К такой эффект отсутствует. Еще одно отличие синдрома И–К: при нем, в отличие от болезни И–К, обнаруживается увеличение одного НП с атрофией другого.

Гиперпродукция гормонов сетчатой зоны коры НП (адреногенитальный синдром, АГС). Данный вид нарушений коры НП встречается в двух основных формах: 1) врожденной вирилизирующей (virilis - мужской; андрогенизирующий) гиперплазии НП и 2) гормонально-активной опухоли - андростеромы (андробластомы).

Врожденная форма АГС. Эта форма патологии связана с генетическим поражением ферментных систем, участвующих в синтезе глюкокортикоидов, и, как следствие этого, избыточным образованием андрогенов с нарушением полового развития. Заболевание впервые описал De Crechio (1865 г.), который на вскрытии больного мужского пола обнаружил внутренние женские половые органы.

В основе врожденного АГС лежат дефициты ферментов 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и 3-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кортикостероидов. В результате действия рецессивного гена может поражаться один из ферментов, что приводит к нарушению образования кортизола, дефицит которого в крови опосредованно через гипоталамус, а также непосредственно через гипофиз вызывает избыточное (компенсаторное) образование кортикотропина, гиперфункцию и гипертрофию коры НП. Резко возрастает образование андрогенов, в синтезе которых вышеуказанные ферменты участие не принимают.

Различают четыре клинические формы заболевания: 1) простая вирилизирующая форма (наиболее частая); 2) вирилизм с гипотоническим синдромом («сольтеряющая» форма, гипоминералокортицизм); 3) вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко); 4) смешанная. Еще раз подчеркну, что во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и альдостерона. Также во всех случаях синтез андрогенов увеличивается, что оказывает влияние на развитие половых органов.

Проявления АГС наиболее ярко выражены у девочек и в большинстве случаев обнаруживаются сразу после рождения (хотя могут проявляться и значительно позже). Как правило, дети с этим заболеванием рождаются крупными в результате анаболического действия андрогенов. Если гиперпродукция андрогенов возникла на раннем этапе развития плода, изменения наружных половых органов выражены настолько резко, что бывает трудно установить пол ребенка.

Если избыток андрогенов проявляется только после рождения, наружные половые органы имеют нормальный вид и их изменение происходит постепенно по мере нарастания дисфункции НП. Ранним признаком вирилизации у девочек служит появляющееся в возрасте 2–5 лет (или ранее) ненормальное, избыточное оволосение - гипертрихоз (или гирсутизм). В более поздние сроки избыток андрогенов сказывается и на строении тела девочек. В связи с усилением анаболизма вначале отмечается быстрый рост, однако в результате преждевременного окостенения эпифизов трубчатых костей рост вскоре прекращается и в конечном счете имеется низкорослость. Характерно также чрезмерное развитие мускулатуры (плечевого пояса). Молочные железы не развиваются, менструации не наступают. Голос грубеет, появляется акне. У взрослых женщин также наблюдается аменорея, атрофия матки и молочных желез, часто появляется облысение в области лба.

Мальчики с врожденной гиперплазией НП обычно рождаются с нормальной дифференциацией наружных половых органов. В дальнейшем происходит раннее ложное половое созревание по изосексуальному типу: явно преждевременно развиваются вторичные половые признаки и наружные половые органы (макрогенитосомия). В то же время из-за торможения избытком андрогенов образования гипофизарных гонадотропинов половые железы остаются недоразвитыми и сперматогенез может полностью отсутствовать. Характерен внешний вид: низкий рост, короткие ноги, развитая мускулатура («ребенок геркулес»).

При гипотензивной (сольтеряющей) форме АГС в связи с резким уменьшением продукции альдостерона, наряду с уже указанными признаками АГС, наблюдаются серьезные нарушения электролитного баланса: потеря натрия, гиперкалиемия, гипогидратация и, как следствие, артериальная гипотензия. Нередко развиваются кризы с судорогами и расстройством гемодинамики вплоть до коллапса.

АГС с гипертензивным синдромом характеризуется значительным избытком дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидным действием, что ведет к задержке натрия, потере калия и, следовательно, к стойкой артериальной гипертензии. Наряду с этим имеются также отчетливые признаки вирилизации (псевдогермафродитизм у девочек, макрогенитосомия у мальчиков). Иногда встречаются и стертые формы заболевания, проявляющиеся нерезко выраженными симтомами: умеренным гипертрихозом, нарушением менструального цикла.

Диагностика АГС основывается на клинических проявлениях и результатах лабораторных методов исследования. В настоящее время наиболее информативным для диагностики стертых форм АГС выступает определение исходного уровня гормонов в плазме крови и их динамики на фоне проведения гормональных проб. Например, с целью уточнения источника и характера гиперсекреции андрогенов при подозрении АГС используют пробы с дексаметазоном и АКТГ. При АГС назначение дексаметазона по механизму обратной связи подавляет секрецию АКТГ. Уменьшение стимуляции надпочечников приводит к снижению надпочечникового стероидогенеза и уменьшению синтеза надпочечниковых андрогенов. Дексаметазон обычно назначается в дозе 40 мг/кг веса в сутки в течение трех дней. Для оценки пробы определяется исходный уровень андрогенов (обычно дегидроэпиандростерона и тестостерона) и 17-гидроксипрогестерона в крови (или суммарных 17-КС, ДЭА в моче) и в последний день пробы. Проба считается положительной, если на фоне приема дексаметазона уровень андрогенов и 17-гидроксипрогестерона снижается на 50 % и более.

Приобретенная форма гиперфункции сетчатой зоны вызывается, как уже отмечалось, гормонально-активной опухолью, происходящей из сетчатой зоны НП и продуцирующей большое количество андрогенов.

Проявления заболевания у женщин совпадают с врожденным АГС. В отличие от врожденного АГС, при андростероме обычно нет значительного повышения содержания АКТГ в плазме, но резко увеличено выделение с мочой 17-кетостероидов (иногда до 1000 мг в сутки).

Мозговое вещество надпочечников. Мозговое вещество надпочечников синтезирует и выделяет два гормона: адреналин и норадреналин. В нормальных условиях надпочечники выделяют значительно больше адреналина (около 80 %). Метаболические и физиологические эффекты катехоламинов многообразны. Они оказывают выраженное прессорное гипертензивное действие, стимулируют работу сердца, влияют на гладкую мускулатуру, регуляцию углеводного обмена, катаболизм белков и т.д. Недостаточность гормонообразования мозгового вещества НП как самостоятельная форма эндокринопатий практически не встречается. Это связано с тем, что в организме помимо мозгового слоя НП имеется достаточное количество хромаффинной ткани, способной продуцировать адреналин. Чрезмерная секреция катехоламинов возникает при опухоли, исходящей из мозгового вещества НП, - феохромоцитоме и некоторых других (редких) опухолях хромаффинной ткани. Усиленное выделение гормонов может провоцироваться психической или физической нагрузкой, болевым раздражением и другими стрессорными факторами. Для данного заболевания характерны прежде всего сердечно-сосудистые расстройства: тахикардия, спазм периферических сосудов и резкое повышение АД. При пароксизмальной форме больные ощущают тревогу, страх, резкие пульсирующие головные боли; возникают обильное потоотделение, мышечная дрожь, возможны тошнота, рвота, нарушения дыхания. В крови отмечается гипергликемия (усиливается гликогенолиз). В случаях с постоянно повышенным артериальным давлением возникают изменения сосудов и другие нарушения, свойственные тяжелой прогрессирующей артериальной гипертензии.

Глава 32
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ
и параЩитовидной ЖЕЛЕЗ

Общие вопросы структуры и функции щитовидной железы хорошо известны из курса физиологии, гистологии, экспериментальной патофизиологии. Поэтому подробно на этом мы останавливаться не будем. Напомню, что главными гормонами щитовидной железы (ЩЖ) являются йодистые производные аминокислоты тирозина - тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти гормоны вырабатываются тироцитами (фолликулярными клетками, или А-клетками железы).

Специфическим регулятором образования и секреции Т3и Т4является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), в свою очередь находящийся под контролем гипоталамического тиролиберина. Кроме ТТГ, секреция тиреоидных гормонов активируется непосредственно симпатическими импульсами (хотя и не столь интенсивно, как тиротропином). Таким образом, регулирующие влияния гипоталамуса на ЩЖ могут осуществляться как через гипофиз, так и парагипофизарно. Почти весь Т4, поступающий в кровь, обратимо связывается с белками сыворотки. Между связанными и свободными Т4устанавливается динамическое равновесие; при этом гормональная активность проявляется только у свободной фракции. Т3связывается с белками крови слабее, чем Т4. Рецепция гормонов происходит внутри клетки. Проникнув в нее, значительная часть Т4теряет один атом йода, переходя в Т3. Сейчас доминирует точка зрения, что основным действующим в ядре клетки гормоном является Т3. Почти по всем показателям активности тиреоидных гормонов Т3значительно (в 3–10 раз) превосходит Т4.

Однако как в самой железе, так и в «клетках-мишенях», наряду с синтезом активной формы Т3, образуется некоторое количество так называемого «обратимого» (реверсивного) трийодтиронина rТ3, практически лишенного специфической гормональной активности, но способного занимать ядерные рецепторы. Таким образом, поступивший в клетку тироксин частично может оказывать на нее свое специфическое действие, он частично становится более активным, превращаясь в Т3, и частично инактивируется, превращаясь в rТ3(нормальная концентрация последнего в крови - около 0,95 нмоль/л).

Метаболические эффекты тиреоидных гормонов:

1. Весьма выражено влияние тиреоидных гормонов на окислительные процессы. Они заметно усиливаются в сердце, печени, почках, скелетной мускулатуре. Отсутствует активирующий эффект или незначителен в матке, головном мозге.

2. Закономерно повышается теплопродукция (калоригенный эффект тиреоидных гормонов). Основное значение в калоригенном эффекте придается общему повышению интенсивности связанных с образованием и освобождением энергии процессов, усиленной сердечной деятельности, активации синтеза Na-К-зависимой АТФ-азы и ионного транспорта через биомембраны.

3. Тиреоидные гормоны оказывают влияние и на белковый обмен. В целом в физиологических условиях они оказывают выраженное протеанаболическое действие. Существенное значение имеет при этом также стимулирующее действие на секрецию и эффекты соматотропного гормона. Высоким концентрациям Т3,Т4 свойственно, напротив, белково-катаболическое действие: активация протеаз, распада белков, глюконеогенеза из аминокислот, повышение уровня остаточного азота.

4. Влияние на жировой обмен характеризуется усилением мобилизации жира из депо, активацией, активацией липолиза и окисления жиров, а также торможением липогенеза.

5. Для липоидного обмена характерно, наряду с активацией синтеза холестерина, усиление его использования и выделения печенью (следовательно, снижается уровень холестерина в крови).

6. На углеводный обмен гормоны щитовидной железы оказывают действие, подобное адреналину: усиливают распад гликогена, тормозят его синтез из глюкозы и ресинтез из молочной кислоты. Они стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, оказывая в целом гипергликемизирующее действие.

Физиологические эффекты . Из физиологических эффектов Т3и Т4наиболее выражены активация симпатоадреналовой и сердечно-сосудистой систем. Именно усиление симпатоадреналовых влияний в основном обусловливает гипердинамическое состояние системы кровообращения. Эти гормоны влияют также на систему кроветворения, стимулируя гемопоэз, на пищеварительную систему, усиливая сокоотделение и аппетит, на скелетную мускулатуру, на печень, половые железы.

Гипотиреозы

Недостаточный уровень тиреоидных гормонов в органах и тканях ведет к развитию гипотиреоза - заболеванию, впервые описанному В. Галлом в 1873 г. Термин «микседема», принадлежащий В. Орду (1878), обозначает лишь слизистый отек кожи. Различают первичные (периферические), вторичные (центральные гипофизарные) и третичные (центрально-гипоталамические) гипотиреозы.

Причины периферических гипотиреозов весьма разнообразны: 1) врожденная гипо- или аплазия железы; 2) повреждение ткани железы патогенным агентом; 3) отсутствие или блок ферментов, необходимых для синтеза гормонов; 4) недостаток необходимого специфического субстрата (йода); 5) внежелезистые причины (транспортная связь, инактивация гормона и др.).

Причиной центральных гипотиреозов могут быть опухолевые и другие поражения гипоталамуса. Чаще вторичный гипотиреоз возникает в рамках общей гипофизарной патологии (преимущественно передней доли) и сочетается с гипогонадизмом, гипокортицизмом. В настоящее время у взрослых наиболее распространен первичный гипотиреоз, возникающий на основе хронического аутоиммунного тиреоидита. При хроническом тиреоидите ткань щитовидной железы, пройдя стадию лимфоидной инфильтрации, постепенно атрофируется и заменяется фиброзной. Железа при этом может и уме