Для врачей скорой помощи, которые оказывают экстренную помощь детям при неотложных состояниях, специалистами РОСМП разработан четкий спецалгоритм. Но нередко возникают ситуации, не укладывающиеся в общепринятые рамки, и тогда успех догоспитальной помощи зависит исключительно от слаженных, высокопрофессиональных действий прибывших по вызову реаниматоров.

Неотложными состояниями являются нарушения сознания, длительные судороги, признаки гипоксии, выраженные нарушения сердечной деятельности, геморрагический синдром, отек мозга и нарушение работы других органов. О том, как оказывать первую помощь ребенку с подобными патологиями, подробно рассказывается на этой странице.

Порядок оказания неотложной помощи детям: особенности тактики врача

Порядок оказания неотложной помощи детям врачом СМП на догоспитальном этапе начинается с осмотра пациента.

Для этого нужно:

1. Установить контакт с родителями для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.
2. Получить ответы на вопросы:

• причина обращения;
• обстоятельства заболевания или травмы;
• длительность заболевания;
• время ухудшения состояния ребенка;
• использованные до прибытия врача скорой помощи средства и препараты.

Осмотр ребенка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.

Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании помощи новорожденным.

Чтобы выработать особенности тактики при оказании неотложной помощи детям с учетом того, что декомпенсация состояния у маленьких пациентов наступает быстрее, чем у взрослых, нужно учесть следующие обстоятельства.

Если:

• заболевание не угрожает жизни больного;
• состояние стабильное;
• материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни, - можно оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику.

Если:

• характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного;
• неблагоприятный прогноз заболевания;
• неудовлетворительное социальное окружение и возраст ребенка предполагают лечение только в условиях стационара - необходима госпитализация ребенка.

При отказе родителей от госпитализации необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребенка.

В случае если пациент или родитель (или опекун) ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

Оказание помощи детям на догоспитальном этапе: диагностика неотложных состояний

Врач, оказывающий неотложную помощь на догоспитальном этапе, по возрасту ребенка и соответствующим ему возрастным анатомо-физиологическим особенностям должен определить специфику диагностики неотложного состояния.

Анамнез является важнейшей составляющей экстренной диагностики на догоспитальном этапе. В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится поданным анамнеза и только в 30% - по результатам физикального обследования.

При оказании неотложной помощи детям врач скорой медицинской помощи должен учитывать:

1. отсутствие постоянного наблюдения за пациентом;
2. возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре;
3. анатомо-физиологические отличия детского организма;
4. нередко низкую санитарно-бытовую культуру населения.

Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача такого этапа неотложной помощи ребенку, как осмотр, - это выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза врач скорой медицинской помощи, в отличие от врачей большинства других специальностей, должен идти от следствия к причине.

Согласно алгоритму неотложной медицинской помощи детям, при осмотре ребенка врачом скорой медицинской помощи:

• первоначально оценивается степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям;
• затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполняются неотложные мероприятия.

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.

Если состояние центральной нервной системы, центральная гемодинамика и дыхание достаточно стабильны, то врач приступает к типичному обследованию больного.

Учитывая ограниченность во времени, врач скорой медицинской помощи для догоспитальной неотложной помощи детям собирает только необходимые для выработки требуемого тактического решения и объема неотложных мероприятий данные.

В анамнезе болезни у детей раннего возраста:

• изменение поведения ребенка;
• гиподинамия, вялость или ;
• изменение аппетита;
• нарушение сна;
• сонливость и вялость у обычно активного ребенка - это может быть симптомом угнетения центральной нервной системы;
• срыгивания, рвота, одно-, двухкратный жидкий стул у маленьких детей необязательно говорят об инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта, это может быть началом любого заболевания;
• наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и ее последствий для исключения возможности ее манифестирования;
• как протекали беременность и роды;
• наблюдается ли ребенок у специалистов;
• уточнить возможность развития заболевания на фоне перенесенной внутриутробной инфекции;
• , перинатальной патологии, врожденных пороков развития и т. д.;
• сведения о прививках, поствакцинальных реакциях;
• контактах с инфекционными больными;
• аллергологический анамнез.

Физикальное обследование детей для оказания помощи в экстренной ситуации направлено на выявление угрожающих состояний. Сложность обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорожденные переживают ряд пограничных состояний (физиологическое снижение массы тела, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120-140 уд/мин) и тахипноэ (40-60 дых/мин) и т.д.

Перед оказанием неотложной медицинской помощи детям необходимо в первую очередь выявить декомпенсацию дыхания, кровообращения и степень поражения центральной нервной системы.

Нарушения дыхания могут быть в виде:

• его отсутствия;
• брадипное;
• патологического типа.

Нарушения кровообращения:

• исчезновение пульса на лучевой артерии при артериальном давлении ниже 50-60 мм рт. ст.;
• исчезновение пульса на сонной артерии при артериальном давлении ниже 30 мм рт. ст.;
• тахикардия;
• брадикардия;
• аритмия;
• «мраморность» кожи, цианоз.

При исследовании центральной нервной системы:

• уровень сознания при невозможности словесного контакта определяют по активности ребенка, по тому, как он следит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита);
• диффузные общемозговые реакции;
• (фебрильные судороги);
• неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз);
• ширина зрачков, их реакция на свет;
• мышечный тонус и т.п.

В ходе экстренной медицинской помощь ребенку при подозрении на менингит врач должен помнить, что у детей до 3 месяцев жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского определяются редко, однако часто имеют место ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко выявляемый симптом «подвешивания».

Важно! При осмотре перед оказанием неотложной медицинской помощи ребенок должен быть полностью раздет!

О болевом синдроме у ребенка раннего возраста свидетельствуют беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребенка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.

Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесообразно выделить следующие:

• для головной боли, повышения внутричерепного давления, отека мозга характерен монотонный крик;
• часто наблюдаются тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе, срыгивания, рвота. При изменении положения головы ребенка - усиление беспокойства, крика и плача;
• при боли в конечности - ограничение объема активных движений, ребенок ее щадит;
• при боли в животе - ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, часто и прерывисто сосет соску, срыгивает;

Боль в животе преимущественно связана с нарушениями моторики и усилением перистальтики. У детей раннего возраста боль в животе возникает вследствие:

• метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров;
• нарушений режима питания;
• инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

Боль при инвагинации появляется с возникновением крупных перистальтических волн периодичностью 10-15 мин. Ребенок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками, а после прекращения перистальтической волны боль стихает.

Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.

Перед оказанием помощи при неотложных состояниях у детей раннего возраста осмотр кожи обычно точнее всего показывает тяжесть заболевания ребенка.

Бледность кожных покровов чаще всего обусловлена:

• интоксикацией;
• «бледным» врожденным пороком сердца;
• вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов.

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего это токсикоз различного генеза или гиповолемия. Диагностировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей помогают следующие симптомы:

• сухость слизистых оболочек;
• медленное расправление кожной складки;
• западение большого родничка;
• снижение диуреза.

Цианоз (синие губы и видимые слизистые оболочки полости рта) - ведущий симптом при врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается при декомпенсированном врожденном пороке сердца (тетрада Фалло).

Сыпь (экзантема) имеет большое значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингококковой инфекцией.

У детей первого года жизни перед оказанием первой неотложной помощи важную роль играет исследование большого родничка:

• при дегидратации кожа над родничком западает;
• большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит).

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы - для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипное.

Таблица «Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления, числа дыхания у детей»:

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм рт. ст. Во время оказания первой помощи при неотложных состояниях детям дошкольного возраста кроме вышеперечисленного надо помнить, что все границы сердца у них увеличены.

Первая неотложная помощь детям: введение лекарственных средств

В соответствии со стандартами неотложной помощи детям и в зависимости от тяжести состояния больного определяются пути введения лекарственных препаратов. Учитываются необходимая длительность их непрерывного введения, характер заболевания, возраст пациента и возможности медицинских работников.

Внутривенный путь введения наиболее предпочтителен при необходимости экстренного введения препарата для воздействия на какие-либо функции организма. В случае необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, при транспортировке методом выбора является катетеризация периферической вены.

Учитывая особенности оказания неотложной помощи детям, наиболее доступными венами для постановки периферического катетера являются:

• вены локтевого сгиба,
• вены тыльной стороны,
• вена, расположенная спереди от внутренней лодыжки.

При необходимости до внутривенного можно прибегнуть к подъязычному пути введения (в мышцы полости рта).

При этом применяется правило «трех двоек»:

• отступив на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции входят на глубину 2 см в мышцы дна рта, в направлении к макушке;
• общее количество введенных препаратов - не более 2 мл (1 мл - детям до 3 лет). Препараты вводятся без разведения, в возрастной дозе.

Ректальный путь введения используют, когда невозможен пероральный путь, доступа к вене не получено в течение 5 минут и внутримышечная инъекция не позволит достигнуть оптимальной пиковой концентрации препарата быстрее. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении теплым (37-40 °С) физиологическим раствором - 3-5 мл, с добавлением 0,5-1,0 мл 70%-ного этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза введения лекарственных средств - 1-10 мл.

Внутримышечный путь введения используется при отсутствии необходимости срочного воздействия препаратов.

При невозможности выполнить в/в доступ у заинтубированных детей можно воспользоваться интратрахеальным введением: в интубационную трубку через кольца трахеи иглой для в/м инъекции. Дозу препарата при этом удваивают и разводят в 1-2 мл физраствора. Общее количество однократно введенных препаратов не более 20-30 мл.

Интраназальный путь целесообразен при необходимости воздействия препарата на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата не > 1 мл.

Скорая неотложная медицинская помощь детям: инфузионная терапия

Инфузионная терапия при скорой неотложной помощи детям на догоспитальном этапе используется для восполнения объема циркулирующей крови, срочной коррекции метаболических электролитных расстройств, внутривенного капельного введения лекарственных препаратов.

Вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии определяет состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания.

В случае, когда систолическое артериальное давление не ниже 60-80 мм рт. ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и по характеру, темпам развития заболевания (травмы) можно предполагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа - начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг в час.

В случае, когда систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. (нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и т.д.), а также при отсутствии положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг в час в течение 20 минут - начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг в час.

В случае определения пульса только на сонной артерии, а также при отсутствии положительной динамики на начальную дозу 40 мл/кг в час в течение 20 минут - начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг в час.

При отсутствии в течение 15-20 мин положительной динамики на дозу более 40 мл/кг в час требуется введение адреномиметиков.

В инфузионной терапии, как правило, применяется следующее соотношение растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов. Выбор начальной терапии тем или иным видом инфузионной среды зависит от характера заболевания, определяющего тип дегидратации.

Начальная терапия кристаллоидами показана в случае заболевания, когда имеет место не только потеря жидкости из русла, но также и внутриклеточная дегидратация (дегидратация при гипергликемической, кетоацидотиче-ской коме, кишечных инфекциях и т.п.).

Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, когда имеет место острая потеря жидкости из русла.

Срочная коррекция гипогликемии проводится 5%-ным раствором глюкозы в дозе 10 мл/кг после болюсного введения 40%-ного раствора глюкозы, если это необходимо. Максимальное количество 40%-ной глюкозы - 5 мл/кг массы тела.

Срочная коррекция ацидоза проводится 4%-ным раствором натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы при сердечно-легочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимации прошло более 10 минут, несмотря на адекватную терапию, не удается поддерживать стабильную гемодинамику с систолическим АД не ниже 60 мм рт. ст., при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 минут.

Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10%-ным раствором кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии.

Неотложная помощь детям на дому: введение адреномиметиков

При неотложной помощи детям на дому доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточной для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не менее 60 мм рт. ст. Для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить ее до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики. Для поддержания стабильной гемодинамики желательно начать с меньшей дозы и титрованием повысить ее до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.

Согласно стандартам медицинской помощи детям при неотложных состояниях, выбор адреномиметика производится в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:

• сердечно-легочная реанимация - адреналин;
• травматический шок - допамин, при отсутствии - адреналин;
• анафилактический шок - фенилэфрин (мезатон) или адреналин;
• инфекционно-токсический шок - мезатон или адреналин;
• кардиогенный шок - допамин.

Допамин - из расчета 2-20 мкг/кг в минуту в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4%-ного допамина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы.

Адреналин - из расчета 0,5-1 мкг/кг в минуту в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 0,1 %-ного адреналина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы.

Мезатон - из расчета 10-40 мкг/кг в минуту. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1 %-ного мезатона разводится в 100 мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы.

Медицинская помощь при неотложных состояниях у детей: сердечно-легочная реанимация

Стандарты оказания неотложной помощи детям утверждены 23 мая 2006 года II съездом Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» (РОСМП).

Сердечно-легочная реанимация у детей старше 14 лет.

Диагностика: без сознания, отсутствует пульс на сонных артериях, несколько позднее - прекращение дыхания. Дифференциальная диагностика: по ЭКГ - фибрилляция желудочков (более чем в 80% случаев), в остальных случаях - асистолия или электромеханическая диссоциация.

Алгоритмы оказания неотложной помощи детям старше 14 лет:

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции незамедлительно начать сердечно-легочную реанимацию (CJIP), максимально быстро обеспечить возможность выполнения дефибрилляции.
2. При асистолии:

• если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) - действовать, как при фибрилляции желудочков;
• если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ.

Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

Основные опасности и осложнения сердечно-лёгочной реанимации при оказании скорой неотложной медицинской помощи детям:

• после дефибрилляции: асистолия , продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
• при искусственной вентиляции легких: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;
• при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм , регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
• при закрытом массаже сердца: перелом грудины , ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
• при пункции подключичной вены: кровотечение , пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;
• дыхательный и метаболический ацидоз ;
• гипоксическая кома.

Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у детей до 14-летнего возраста.

Методика непрямого массажа сердца: детям до года достаточно надавливать на грудину одним-двумя пальцами. Для этого уложите ребенка на спину и охватите его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки и концы их сходились на точке, расположенной на 1 см ниже сосковой линии, остальные пальцы подложите под спину. Детям старше 1 года и до 7 лет массаж сердца выполняют, стоя сбоку (чаще - справа), основанием одной кисти, более старшим - обеими кистями (как взрослым).

Таблица «Взаимосвязь параметров при непрямом массаже сердца»:

Внимание: прекардиальные удары детям не производят ни при каких обстоятельствах!

Во время оказания неотложной помощи детям на догоспитальном этапе нельзя:

• проводить непрямой массаж сердца при наличии пульса на сонной артерии;
• подкладывать под плечи любые предметы;
• располагать ладонь при давлении на грудину так, чтобы большой палец был направлен на реаниматора.

Экстренная медицинская помощь детям: методика ИВЛ

Предназначение методики искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – обеспечить проходимость дыхательных путей. Крайне желательна интубация трахеи, но только после первых вдохов ИВЛ. Нельзя тратить на попытку интубации (в это время пациент не дышит) более 20 с! Если пострадавший - ребенок до года, обхватите ртом рот и нос ребенка. Дышите объемом щек. При ИВЛ с помощью мешка Амбу пользуйтесь специальным Амбу для детей до года; если применяется Амбу для взрослых, объем одного вдоха равен объему кисти руки врача.

Алгоритм неотложной помощи детям старше 1 года следующий:

• зажмите нос ребенка и проводите дыхание рот в рот.
• Сделайте два пробных вдоха.
• Оцените состояние пациента. Во время вдоха грудная клетка и живот должны подниматься. Для определения глубины вдоха ориентируйтесь на максимальную экскурсию грудной клетки и живота пациента и появления сопротивления вдоху.
• Выдерживайте паузц между вдохами - 2 с. Вдох обычный, не форсированный.

Внимание: при наличии повреждений рта можно использовать дыхание рот в нос! Алгоритм оказания такой неотложной медицинской помощи детям схож с описанным выше, но при этом рот ребенка закрыт, губы спасателя обжимают нос пострадавшего.

Однако эффективность данного способа намного ниже, чем таковая при дыхании рот в рот.

Внимание: при ИВЛ «рот в рот» («рот в рот и нос», «рот в нос») не дышите глубоко и часто, иначе вы не сможете проводить вентиляцию! Дышите с возможной для вас частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента.

Частота ИВЛ при СЛР у детей разного возраста:

Пути введения медикаментов: при CJIP оптимальными являются два пути: внутривенный и внутритрахеальный (через эндотрахеальную трубку или пункцией перстневидно-щитовидной мембраны).

Внимание: при внутритрахеальном введении препаратов доза удваивается, и препараты, если они не были разведены ранее, разводятся в 1-2 мл физиологического раствора! Общее количество введенных препаратов может достигать 20-30 мл.

Атропин при реанимации у детей применяется в случае асистолии и брадикардии.

Разведение: 1 мл 0,1 %-ного раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Доза: 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении).

При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1 %-ного раствора на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год.

Можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Адреналин применяется в случае асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации.

Разведение: 1 мл 0,1 %-ного раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Доза - 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении).

При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1 %-ного раствора на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 1-3 мин.

При неэффективности проводимой сердечно-лёгочной реанимации в течение 10-15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина.

Лидокаин применяется в случае фибрилляции желудочков. Доза - 1 мг/кг - 10%-ный раствор.

Натрия гидрокарбонат 4%-ный используют в случае, когда сердечно-лёгочная реанимация начата позже, чем через 10-15 мин от момента остановки сердца, или в случае длительной неэффективной сердечно-лёгочной реанимации (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции легких). Доза - 2 мл/кг массы тела.

Постреанимационная медикаментозная терапия должна быть направлена на поддержание стабильной гемодинамики (инфузионная терапия) и защиту центрально-нервной системы от гипоксического повреждения (антигипоксанты):

• инфузионная терапия;
• антигипоксанты - солкосерил или актовегин внутривенно струйно 1 мл/год.

Дефибрилляция выполняется при фибрилляции желудочков в режиме 2 Дж/кг - первый разряд, 3 Дж/кг - второй разряд, 3,5 Дж/кг - третий и все последующие разряды.

Алгоритм введения препаратов и дефибрилляции совпадает с таковым для взрослых пациентов.

Как оказывать первую помощь ребенку при отеке мозга

Отек мозга характеризуется нарушением сознания и судорожными приступами. Он отличается этиологическим разнообразием, проявляясь при: инфекционных заболеваниях, токсико-гипоксических состояниях, острых нейроинфекциях, черепно-мозговых травмах, эпилептическом статусе, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях головного мозга, соматических заболеваниях.

По патогенезу различают: вазогенный, цитотоксический, осмотический, гидростатический отек мозга.

Клиническая картина:

• Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, судороги.
• Нарушения сознания (до сопора и комы), бред, галлюцинации.
• Менингеальные симптомы, наличие патологических рефлексов, парэстезии.
• Злокачественная гипертермия.
• Гемодинамические расстройства (повышение, а затем снижение АД, коллапс, брадикардия), нарушения дыхания.
• Выявляют «застойные диски зрительных нервов» при осмотре глазного дна.

При отеке мозга с судорожным синдромом со стойким нарушением сознания оказание неотложной помощи детям проводятся по следующим этапам:

• приподнять голову под углом 30 градусов;
• санация верхних дыхательных путей;
• интубация и ИВЛ;
• оксигенация;
• дексаметазон в дозе 0,5-2 мг/кг каждые 4 часа, или преднизолон в дозе 5 мг/кг, или гидрокортизон по 20 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
• маннитола в дозе 0,5-1 г/кг массы в/в капельно 15%-ный раствор, в начальной дозе 50% от суточной, первые 33% струйно, медленно или в/в капельно по 100 кап/мин, затем 30-40 кап/мин;
• 20%-ный альбумин в/в капельно 15-20 мл/кг;
• 1 %-ный раствор лазикса в дозе 0,2 мл/кг (2 мг/кг) в/в струйно в 2-4 приема;
• глицерол внутрь по 0,5-1,5г/кг через зонд 3 раза в день;
• 25%-ный раствор магния сульфата в/м в дозе 0,2 мл/кг;
• диазепама (седуксена, валиума, реланиума, сибазона) 0,5%-ный раствор - 0,1 мл/кг (0,3- 0,5 мг/кг) внутривенно на 10%-ной глюкозе или внутримышечно;
• при неэффективности диазепама - ингаляционный или барбитуратный наркоз;
• краниоцеребральная гипотермия (холод на голову) при гипертермии;
• натрия оксибат 50-80 мг/кг в сутки в/в струйно, медленно;
• для нормализации микроциркуляции - р-ры декстрана, пентоксифиллина, инстенона, амино-филлина;
• для улучшения метаболизма - витамины группы В, аскорбиновая к-та, АТФ по 1 мл 1-2 раза в сутки, кокарбоксилаза 25-100 мг/сут в/в или в/м, 20%-ный р-р пирацетама по 50-100 мг/кг в сутки в/в капельно.

После оказания экстренной медицинской помощи ребенку необходима госпитализация в отделение реанимации.

Статья прочитана 8 329 раз(a).

Уважаемые студенты, для успешного освоения данных алгоритмов по оказанию неотложной помоци пациентам детского возраста Вам необходимо систематизировать полученный теоретический материал на лекциях, семинарах и в процессе самоподготовки.

Цели:создать возможность для формирования новых умений по оказанию неотложных мероприятий на основе имеющихся знаний;

формирование умений самостоятельной работы с алгоритмами оказания неотложной помощи при развитиии неотложных состояний у детей различного возраста.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Неотложные состояния

Помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

Международно-признанная схема реанимации состоит из четырех частей. Данная схема названа «Азбука элементарной реанимации»:

«А» - проверить, есть ли дальнейшая опасность для вас или ребенка? В каждой ситуации разные опасности. Вы должны их мгновенно оценить, и убедиться, что знаете, как их избежать,

«В»- проверить воздухоносные пути (свободны ли они?).

«С» - проверить дыхание (дышит ли ребенок?):

Ищите движения грудной клетки;

Слушайте звуки дыхания;

• чувствуйте дыхание ребенка на своем лице.

«Д» - проверить циркуляцию (бьется ли сердце?):

Ищите пульс. Лучшее место, где обнаруживается пульс у ребенка до года - плечевая артерия. Искать на внутренней стороне конечности посередине между локтем и плечом. Слегка надавить двумя пальцами в сторону кости, одновременно поддерживая наружную часть руки большим пальцем (рис. 1, а).

У детей старше года пульс необходимо искать на сонной артерии. Нащупайте адамово яблоко (выступ в середине гортани) при помощи двух пальцев. Переместите пальцы от адамова яблока в сторону углубления между ним и мышцами шеи. Нажмите на шею, чтобы почувствовать пульс (рис. 1, б).

a б

Рис. 1. Определение пульса у детей

Внимание:

Если вы не улавливаете дыхания - надо провести «искусственное дыхание»;

Если вы не чувствуете пульса - «непрямой массаж сердца».

Искусственное дыхание методом «рот в рот»

В проведении искусственного дыхания методом «рот в рот» детям до года и детям постарше есть разница.

Когда вы дышите за младенца, соблюдайте три условия :

1 . Вдувайте воздух в рот и в нос одновременно.

2. Не забудьте, что у «грудничка» шея короче, толще и более хрупкая - будьте осторожны, запрокидывая его голову.

3. Вдувайте не полный свой объем воздуха в дыхательные пути младенца, так как возможен разрыв альвеол.

Проведение искусственного дыхания ребенку до года

Проведение искусственного дыхания ребенку старше года

Рис. 2. Проведение искусственного дыхания ребенку

Проведение непрямого массажа сердца детям различного возраста

Рис 3. Проведение непрямого массажа сердца детям

Гипертермия

Гипертермия - самый частый симптом заболевания у детей.

В настоящее время известно, что гипертермия - защитно-компенсаторная реакция , благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:

Возрастает бактерицидность крови;

Повышается активность лейкоцитов;

Повышается выработка эндогенного интерферона;

Усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает укоренное поступление питательных веществ к тканям.

Кроме того, что лихорадка - это защитная реакция, важна ее роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.

Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определенных пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры. более 37°С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс - на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное количество кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нем - развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40°С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.

Классификация гипертермии

Виды гипертермии

Рис. 4. Неотложная помощь при гипертермии

Ларингоспазм

Ларингоспазм - одна из форм явной спазмофилии. Спазмофилия - заболевание детей преимущественно раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно-мышечной возбудимостью вследствие снижения уровня кальция в организме. Спазмофилия всегда связана с рахитом.

Ларингоспазм - спазм голосовой щели. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребе-

нок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.

При наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.

Неотложная помощь при ларингоспазме

Судороги

Судорога (convulsion) - непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение формы тела и конечностей.

Фебрильные судороги возникают при высокой температуре у младенцев и маленьких детей.

Афебрильные судороги младенцев чаще всего возникают в результате родовой травмы или повреждения головного мозга.

Ритмичные судороги конечностей являются характерными симптомами эпилепсии.

Судороги могут быть локальными (распространяются на отдельные мышечные группы) и генерализованными (судорожный припадок).

Причины судорог, протекающих с сохранением сознания (обменные судороги) :

• гипогликемические у больных сахарным диабетом после введения большой дозы инсулина или если после его введения ребенок не поел, клинические признаки: повышение аппетита, возбуждение, бледность, потливость;
• гипокальциемические (спазмофилия) у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет на фоне выраженного рахита, обычно весной.

Причины судорог, протекающих с потерей сознания: эпилепсия, нейротоксикоз (на фоне ОРВИ у детей до 3-х лет, стойкая лихорадка, потеря сознания, мраморность кожи), менингит и менингоэнцефалит, характеризующиеся острым началом (родители называют час, когда началось заболевание); выраженными нарастающими симптомами интоксикации (гиперестезия, сильная головная боль, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения); менингиальными с-ми: у детей раннего возраста: пронзительный крик, тремор рук, запрокидывание головы, выбухание, напряжение, пульсация большого родничка, в более старшем возрасте: ригидность затылочных мышц, положительные с-мы Кернига, Брудзинского; ребенок принимает типичную позу («легавой собаки»): голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу)

Фазы судорожного припадка

Неотложная помощь при судорогах

Стенозирующий ларингит («ложный круп»)

Стенозирующий ларингит - это острое заболевание, характеризующееся нарушением проходимости дыхательных путей в области гортани и развитием явлений дыхательной недостаточности.

Механизм развития:

2. Отек подсвязочного пространства.

3. Скопление мокроты в просвете гортани.

Клинические проявления:

Грубый «лающий» кашель;

Явления дыхательной недостаточности (ребенок беспокоен, мечется в кроватке, появляются инспираторная одышка, цианоз, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы: крылья носа, межреберные мышцы, диафрагма и др.).

Неотложная помощь при стенозирующем ларингите

Обморок

Обморок - проявление сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания.

Неотложная помощь при обмороке

Коллапс

Коллапс - тяжелая форма острой сосудистой недостаточности.

Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение артериального давления.

Клиника:

Внезапное ухудшение состояния, потеря сознания;

Бледность кожных покровов, холодный липкий пот;

Частый нитевидный пульс;

Низкое АД.

Неотложная помощь при коллапсе

Анафилактический шок

Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена.

В основе развития анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ (прежде всего гистамина) из тучных клеток в результате происходящей аллергической реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологически активные вещества вызывают:

Увеличение проницаемости сосудистых мембран, в результате чего происходит бурное развитие клинической картины шока;

Падение АД, следствием чего является потеря сознания, тахикардия, бледность кожных покровов, нитевидный пульс;

Бронхоспазм, который определяет затрудненное дыхание, прогрессивное нарастание симптомов дыхательной недостаточности: одышку, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

Неотложная помощь при острых аллергических реакциях

Профилактика острых аллергических реакций:

1) обеспечить дачу антигистаминных препаратов в течение 3-7 дней после реакции;

2) исключить из рациона облигатные аллергены;

3) при реакции на лекарственный препарат, предупредить родителей и внести запись в историю болезни ребенка;

4) санировать очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, микозы);

5) обследовать ЖКТ ребенка на наличие хронических заболеваний ЖКТ (холецистит, колит), гельминтов, лямблиоза, эхинококкоза, трихомониаза;

6) обеспечить осмотр врача в течение 3-7 дней после реакции.

Носовое кровотечение

Неотложная помощь при носовом кровотечении (рис. 5)

Рис. 5. Помощь при носовом кровотечении

РВОТА

Причины появления рвоты; отравления; интоксикация; заболевания желудочно-кишечного тракта; заболевания ЦНС.

Неотложная помощь при рвоте

Рис. 6. Положение больного при рвоте.

МЕТЕОРИЗМ

Вздутие живота скопившимися в кишечнике газами

Неотложная помощь при метеоризме

Неотложная помощь при острых отравлениях

Три периода в течение острых отравлений:

1. Скрытый – от момента приема яда до появления 1-х симптомов резорбтивного действия Его нет при проникновении яда ч/з кожу, слизистые, легкие, при действии в/в, обладающих местным прижигающим и раздражающим действием, т.к приводят к рефлекторной рвоте, бронхоспазму, болевому шоку.

2. Токсигенный – резорбтивное действие, определяющееся характером отравляющего в-ва с нарушением ф-й различных систем организма

3. Саматогенный – поражение сердца (ОСС), легких (отек, тяжелые пневмонии), печени (печеночная недостаточность), почек (острая почечная недостаточность)

Диагностика отравлений

Классификация токсических веществ по степени опасности

Все случаи отравления или подозрение на них требуют немедленной госпитализации в стационар

Неотложная помощь при отравлениях.

Доврачебная медицинская помощь:

1) С целью первичного удаления яда необходимо:

• при отравлении через дыхательные пути (аэрозолем, порошком или пылеобразным веществом) вынести ребенка из загрязненной территории (хорошо проветрить помещение), снять загрязненную одежду, облить тело теплой водой;
• удалить с поверхности кожи: немедленно обмыть ее большим количеством теплой воды без растирания;
• удалить со слизистых (коньюктивы, роговицы): немедленно промыть их в течение 10-20 минут водой (лучше кипяченной) или физ. р-ром, молоком, закапать местный анестетик (0,5-1 % р-ром дикаина и др.);
• удалить из желудка:

Если ребенок в сознании вызвать рвоту (на стакан теплой воды 2-4 чайные ложки соли или 1-2 чайные ложки горчицы или нажатие на корень языка);

Промыть желудок слабым р-ром марганца 1 литр на год жизни при отравлении прижигающими ядами (эссенция, марганец) не позднее 2-х часов после отравления, не прижигающими, неизвестными ядами не позднее 12 часов;

Дать внутрь активированный уголь до и после промывания желудка

• удалить яд из кишечника: поставить очистительную или сифонную клизму, дать слабительное – 15-20% р-р натрия (магния) сульфата, сорбитол. Солевые слабительные противопоказаны при отсутствии перистальтики, диарее, желудочно-кишечном кровотечении. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому (растительному) маслу.

Выполнение назначений врача:

1) Введение противоядия (антидот)

2)Удаление всосавшегося яда: инфузионная терапия, форсированный диурез, ЗПК, плазмоферез, гемодиализ

3) Оказать помощь врачу при коррекции жизненно важных функций.

Среди несчастных случаев у детей занимают 3-е место по частоте.

Химические вещества, используемые в качестве антидотов

Наиболее часто встречающиеся у детей отравления:

1. Отравление димедролом : ребенок в сознании, но не ориентирован, «живет в своем мире» (введение галантамина 10-20мг в/в)

2. Отравление раувазаном – покраснение кожи (атропин, допамин (при гипотензии 15-20мг/кг/мин))

3. Отравление снотворными (беллоид и др.) – нарушение сознания или его отсутствие, редкие неритмичные тоны сердца, нарушение дыхания, (ввести в/в атропин, 0,1% - 0,1 мл/год, эфедрин 5% - 0,1 мл/год, преднизолон 3% - 0,1 мл/год

4. Отравление перманганатом калия – местные изменения (обработка пораженного участка р-ром аскорбиновой к-ты)

5. Отравлении кислотой щелочью : ввести в/м обезболивающее средство(промедол, омнопон), спазмолитики (атропин, папаверин); перед промывание желудка зонд по всей длине смазать растительным маслом; после промывания дать внутрь растительное масло: 1 чайную ложку – детям до 3-х лет, десертную – до 7 лет и столовую – детям старшего возраста Прием растительного масла в дальнейшем повторяют; показано питье обволакивающих средств для уменьшения всасывания яда из желудка.

6. Отравление жирорастворимыми ядами (бензин, керосин): перед промыванием в желудок ввести вазелиновое масло. Оно используется как слабительное и, кроме того, растворяет в себе яд, защищая слизистую. Использовать молоко, касторовое масло не допустимо.

Дозы лекарственных препаратов, используемых для оказания неотложной помощи

Аспирация инородного тела

– это вдыхание инородного тела в трахею с перекрыванием ее просвета и нарушением проходимости дыхательных путей.

Особенности неотложной помощи. Для успешного выведения больного из этого состояния необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. У детей старшего возраста для этого используется прием Геймлиха. Положение: пострадавший сидя на стуле или лежа на боку. Ладонь левой руки устанавливается в эпигастральной области. Кулаком правой руки наносятся удары по всей ладони снизу вверх по углом 45 градусов. Удар повторяется 6-8 раз, при этом диафрагма поднимается вверх, в легких создается отрицательное давление и током воздуха инородное тело удаляется из трахеи. После проведения приема необходимо тщательно осмотреть ротовую полость ребенка, так как инородное тело может «прилипать» к надгортаннику или черпаловидным хрящам.

Алгоритм оказания неотложной помощи при аспирации инородного тела

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Приступ бронхиальной астмы – это затруднение дыхания вследствие спазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки мелких бронхов.

Для приступа характерны:

• Сухой кашель
• Шумное, свистящее дыхание
• Эксператорная одышка с затруднённым выдохом
• В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура
• Наличие сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Специальность 34.02.01. Сестринское дело базовая подготовка

«Неотложные состояния у детей. Правила и принципы оказания первой помощи при клинических признаках данных состояний, сестринские мероприятий и критерии оценки их практической эффективности»

г. Комсомольск-на-Амуре - 2015

1. Введение

2. Неотложные состояния у детей

2.1 Гипертермический синдром

2.2 Судорожный синдром

2.3 Ларингоспазм

2.4 Острый обструктивный ларингит (круп)

2.5 Обморок

2.6 Анафилактический шок

2.8 Метеоризм

2.9 Носовое кровотечение у детей

2.10 Механическая асфиксия

2.11 Ожоговый шок

2.12 Черепно-мозговая травма

2.13 Электротравма

Заключение

Список использованной литературы

1. ВВЕДЕНИЕ

Проблема неотложных состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех разделов клинической педиатрии. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции функций организма, а также отягощенным преморбидным фоном. Все это способствует формированию у ребенка «напряженного гомеостаза» и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии неблагоприятных факторов.

Каждый медработник-педиатр должен владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. При этом от врача и медсестры требуются решительность, оперативность и умение организовать необходимую помощь, чтобы ликвидировать угрожающее состояние.

2. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

2.1 ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Под гипертермическим синдромом понимают повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающееся нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС. Наиболее часто он наблюдается при инфекционных заболеваниях (острые респираторные заболевания, пневмония, грипп, скарлатина и др.), острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.) в связи с проникновением микроорганизмов и токсинов в организм ребенка.

Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма. Легкость возникновения гипертермии у детей объясняется несколькими причинами: относительно большим, чем у взрослых, уровнем теплопродукции на 1 кг массы тела, так как поверхность тела у детей больше объема тканей, обеспечивающих теплопродукцию; большей зависимостью температуры тела от температуры окружающей среды; неразвитостью потоотделения у недоношенных детей, что ограничивает потери тепла с испарением.

Клиническая картина. У ребенка при внезапном повышении температуры тела наблюдаются вялость, озноб, одышка, он отказывается от еды, просит пить. Увеличивается потоотделение. Если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы нарушения деятельности ЦНС: двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, кло-нико-тонические судороги. Ребенок теряет сознание, дыхание частое, поверхностное. В момент судорог может наступить асфиксия, ведущая к смертельному исходу. Часто у детей с гипертермическим синдромом наблюдаются нарушения кровообращения: падение артериального давления, тахикардия, спазм периферических сосудов и т. д.

Для клинической оценки гипертермического синдрома необходимо учитывать не только величину температуры тела, но и продолжительность гипертермии, и эффективность антипиретической терапии. Неблагоприятным прогностическим признаком является гипертермия выше 40 С. Длительная гипертермия также является прогностически неблагоприятным признаком. Отрицательное прогностическое значение имеет и отсутствие реакции на жаропонижающие и сосудорасширяющие препараты.

Интенсивная терапия. Проводится по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма.

1. Для снижения температуры тела следует проводить комбинированное лечение, используя как фармакологические, так и физические методы охлаждения организма.

2. К фармакологическим методам относится прежде всего применение анальгина, амидопирина и ацетил-салициловой кислоты. Анальгин вводят из расчета 0, 1 мл 50 % раствора на 1 год жизни, амидопирин -- в виде 4 % раствора из расчета 1 мл/кг. Ацетилсали-циловую кислоту (в последние годы чаще парацетамол) назначают в дозе 0, 05 --0, 1 г/кг (парацетамола 0, 05-- 0, 2 г/кг). При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие, как папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др.

3. Физические методы охлаждения применяются в следующей последовательности: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором; промывание желудка и толстой кишки ледяной водой через зонд. Кроме того, при проведении инфузионной терапии все растворы вводят охлажденными до 4 °С.

Не следует снижать температуру тела ниже 37, 5 °С, так как, как правило, после этого температура снижается самостоятельно.

Коррекция нарушения жизненно важных функций складывается из следующих компонентов:

1. В первую очередь следует успокоить ребенка. В этих целях используют мидазолам в дозе 0, 2 мг/кг, диазепам в дозе 0, 3--0, 4 мг/кг или 20 % раствор оксибутирата натрия в дозе 1 мл на год жизни ребенка. Эффективно применение литических смесей, в состав которых входят дроперидол или аминазин в виде 2, 5 % раствора по 0, 1 мл на год жизни и пипольфен в той же дозе.

2. Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления используют корти-костероиды: гидрокортизон по 3--5 мг/кг или предни-золон в дозе 1--2 мг/кг.

3. Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных расстройств, особенно гиперка-лиемии. В последнем случае используют инфузию глюкозы с инсулином.

4. При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов.

При лечении гипертермического синдрома следует воздерживаться от применения вазопрессоров, атропина и препаратов кальция.

2.2 СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Частое клиническое проявление поражения ЦНС. У детей судороги возникают особенно часто.

К возникновению судорог может привести ряд эндогенных и экзогенных факторов: интоксикация, инфекция, травмы, заболевания ЦНС. Судорожный синдром -- типичное проявление эпилепсии, спазмофилии, токсоплазмоза, энцефалитов, менингитов и других заболеваний. Часто судороги возникают при нарушениях обмена веществ (гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз), эндокринопатологии, гиповолемии (рвота, понос), перегревании. У новорожденных причинами судорог могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, врожденные дефекты ЦНС. Судороги часто наблюдаются при развитии нейротоксикоза, осложняющего различные заболевания у детей раннего возраста, в частности, такие, как сочетанные респираторно-вирусные инфекции: грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция.

Клиническая картина. Проявления судорожного синдрома очень разнообразны и отличаются по длительности, времени возникновения, состоянию сознания, частоте, распространенности, форме проявления. Большое влияние на характер и вид судорог оказывает тип патологического процесса, который может быть непосредственной причиной их возникновения или играть провоцирующую роль.

При судорожном синдроме ребенок внезапно теряет контакт с окружающей средой, его взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты, челюсти сжаты. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, возможно апноэ.

Диагноз. Важное значение имеют анамнез жизни (течение родов), анамнез заболевания. Среди дополнительных методов исследования используют электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, исследование глазного дна и по показаниям -- компьютерную томографию черепа. Большое значение в диагностике судорожного синдрома имеют поясничные пункции, которые позволяют установить наличие внутричерепной гипертензии, серозного или гнойного менингита, субарахноидального кровоизлияния или других заболеваний ЦНС.

Интенсивная терапия. Придерживаются следующих основных принципов: коррекция и поддержание основных жизненно важных функций организма, противосудорожная и дегидратационная терапия.

1. Если судорожный синдром сопровождается резкими нарушениями дыхания, кровообращения и водно-электролитного обмена, непосредственно угрожающими жизни ребенка, интенсивную терапию следует начинать с коррекции этих явлений. Она осуществляется по общим правилам и состоит в обеспечении свободной проходимости верхних дыхательных путей, кис-лородотерапии, при необходимости -- искусственной вентиляции легких, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

2. Противосудорожная терапия проводится различными препаратами в зависимости от состояния ребенка и личного опыта врача, но предпочтение отдают препаратам, которые вызывают наименьшее угнетение дыхания:

Мидазолам (дормикум) -- препарат из группы бензодиазепинов, обладает выраженным противосудорожным, седативным и снотворным эффектом. Внутривенно вводят в дозе 0, 2 мг/кг, внутримышечно в дозе 0, 3 мг/кг. При ректальном введении через тонкую канюлю, введенную в ампулу прямой кишки, доза достигает 0, 4 мг/кг, а эффект наступает через 7--10 мин. Длительность действия препарата около 2 ч, побочный эффект минимален;

Диазепам (седуксен, реланиум) -- безопасное средство в экстренных ситуациях. Его вводят внутривенно в дозе 0, 3--0, 5 мг/кг; в последующем половину дозы вводят внутривенно, половину -- внутримышечно;

Хороший противосудорожный, снотворный, а также противогипоксический эффект оказывает окси-бутират натрия (ГОМК). Его вводят внутривенно или внутримышечно в виде 20 % раствора в дозе 50--70-- 100 мг/кг или по 1 мл на год жизни ребенка. Можно применять внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы, чтобы избежать повторных судорог. Очень эффективно сочетанное использование диазепама и ок-сибутирата натрия в половинных дозировках, когда по-тенциируется их антиконвульсантный эффект и удлиняется период действия;

Внутримышечно или внутривенно вводят дроперидол или аминазин с пипольфеном по 2--3 мг/кг каждого препарата;

Быстрый и надежный эффект оказывает введение 2 % раствора гексенала или 1 % раствора тиопентала натрия; вводят внутривенно медленно до прекращения судорог. Следует учитывать, что эти препараты могут вызвать резкое угнетение дыхания. Гексенал можно применять внутримышечно в виде 10 % раствора в дозе 10 мг/кг, что обеспечивает длительный сон;

При отсутствии эффекта от других препаратов можно применить закисно-кислородный наркоз с добавлением следов фторотана;

Крайнее средство борьбы с судорожным синдромом, особенно при проявлениях дыхательной недостаточности, -- использование длительной ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов, наилучшим из которых является в данном случае тракриум: он практически не влияет на гемодинамику и действие его не зависит от функции печени и почек больного. Препарат используют в виде постоянной инфузии в дозе около 0, 5 мг/кг в час;

У новорожденных и детей грудного возраста судороги могут быть обусловлены гипокальциемией и гипогликемией, поэтому в качестве антиконвульсантов в терапию «экс ювантибус» необходимо включать 20 % раствор глюкозы по 1 мл/кг и 10 % раствор глкжоната кальция по 1 мл/кг.

3. Дегидратационную терапию проводят по общим правилам. В настоящее время считается, что при судорогах не следует спешить с назначением дегидратирующих средств. Целесообразно начинать дегидратацию с введения сульфата магния в виде 25 % раствора внутримышечно из расчета 1 мл на год жизни ребенка. В тяжелых случаях препарат вводят внутривенно.

2.3 ЛАРИНГОСПАЗМ

Ларингоспазм у детей - внезапное непроизвольное сокращение мускулатуры гортани. Вызывает полное закрытие голосовой щели и протекает с инспираторной одышкой. Иногда сочетается с трахеоспазмом, когда сокращается одновременно и гладкая мускулатура задней перепончатой части трахеи.

Возникает у детей от 3 мес. до 3 лет, обычно в конце зимы или весной в результате обеднения крови кальцием, что в свою очередь связано с недостаточностью в организме витамина D.

Ларингоспазм может развиться на фоне бронхопневмонии, хореи, спазмофилии, при заболеваниях гортани, глотки, трахеи, плевры, желчного пузыря, при сенсибилизации организма, например в связи с инфекционными болезнями, введении в нос некоторых лекарственных веществ (например, адреналина).

Развивается ларингоспазм внезапно, у детей -- обычно во время плача, смеха, кашля, при испуге. Появляется шумный, свистящий, затрудненный вдох, отмечается бледность или цианоз кожного покрова, в процесс дыхания включается вспомогательная дыхательная мускулатура, напрягаются мышцы шеи. Во время приступа голова больного обычно откинута назад, рот широко открыт, выступает холодный пот, пульс нитевидный.

Происходит временная остановка дыхания, которое вскоре восстанавливается в результате перераздражения дыхательного центра накопившейся в крови углекислотой. В легких случаях приступ длится несколько секунд и заканчивается удлиненным вдохом. Постепенно дыхание нормализуется, иногда наступает сон.

Приступы могут повторяться несколько раз в сутки, обычно в дневное время. В тяжелых случаях приступ может быть более продолжительным, больной теряет сознание, появляются генерализованные судороги, пена изо рта, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, ослабление сердечной деятельности. При затяжном приступе возможна смерть от асфиксии.

Особенности ухода.

Во время приступа больного следует успокоить, обеспечить приток свежего воздуха, дать выпить воды и понюхать нашатырный спирт, обрызгать лицо холодной водой, похлопать больного по спине, пощекотать в носу, попросить задержать дыхание, искусственно вызвать рвотный рефлекс.

При угрозе асфиксии прибегают к интубации трахеи или трахеотомии.

Прогноз, как правило, благоприятный. Склонность к ларингоспазмам у детей обычно с возрастом исчезает.

Если приступ не прекращается, надо сделать клизму из 2 % раствора хлоралгидрата в дозах:

в возрасте до 2 мес. -- 10 мл.

от 3 до 5 мес. -- 10-15 мл.

от 6 мес. до 1 года -- 15-20 мл.

от 1 года до 3 лет -- 20-25 мл.

Можно ввести внутримышечно стерильный раствор 25 % сульфата магния по 0, 2 мл. на 1 кг веса ребёнка.

Профилактика.

Профилактика направлена на устранение причины ларингоспазмов и своевременное лечение основного заболевания, на фоне которого он обычно возникает. Назначают препараты кальция, витамины, ультрафиолетовое облучение, рекомендуют длительное пребывание на свежем воздухе, молочно-растительную диету, вскармливание детей грудного возраста молоком матери.

2.4 ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ ЛАРИНГИТ (КРУП)

Круп (англ. croup - каркать), также известный как вирусный круп или ларинготрахеобронхит - это респираторное заболевание, наиболее распространенное среди детей дошкольного возраста, чаще всего в возрасте от трёх месяцев до трёх лет. Симптомами крупа являются воспаление гортани и верхних дыхательных путей, что приводит к дальнейшему сужению дыхательных путей.

Традиционно различают истинный круп, возникающий в результате поражения истинных голосовых складок (дифтерийный круп), и ложный - как проявление стенозирующего ларингита недифтерийной природы (вирусный, спазматический).

Ложный круп, или острый стенозирующий ларинготрахеит, - это воспаление слизистой оболочки гортани, сопровождающееся спастическим сужением просвета гортани, которое характеризуется появлением грубого «лающего» кашля, хриплым или сиплым голосом и одышкой, чаще инспираторного характера, обусловленного отеком подсвязочного пространства.

Ложным крупом страдают дети в возрасте от 6 мес. до 6 лет (чаще в возрасте от 6 до 36 мес). Соотношение мальчики: девочки составляет 1, 5:1. Характерна сезонность заболеваемости с пиком поздняя осень - ранняя зима.

Развитие крупа связано с анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей у детей указанного возраста, а именно: относительно узким просветом гортани, воронкообразной формой гортани, рыхлой волокнистой соединительной и жировой тканью подсвязочного аппарата, что обусловливает склонность к развитию отека, особенностями иннервации гортани и относительной слабостью дыхательной мускулатуры, с которыми связано возникновение ларингоспазма. Следует отметить, что отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину.

Основные симптомы крупа:

Инспираторная одышка (стридор) c развитием дыхательной недостаточности.

Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений. В связи с этим круп называют «ночным хищником».

Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости дыхательных путей за счет уменьшения или ликвидации спазма и отека слизистой оболочки гортани, освобождения просвета гортани от патологического секрета.

Больные подлежат госпитализации в специализированный или инфекционный стационар, желательно в отделение интенсивной терапии, однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.

Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве и крике усиливает чувство страха и явления стеноза.

Температура в помещении не должна превышать 18°С. Показано теплое питье (горячее молоко с содой или боржоми), паровые ингаляции.

Основу медикаментозной терапии ложного крупа составляют глюкокортикоидные препараты. Возможно применение дексаметазона внутрь или парентерально, будесонида через небулайзер, преднизона в суппозиториях ректально. С целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей назначают отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые преимущественно ингаляционным способом.

2.5 ОБМОРОК

Обморок -- внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная острой кислородной недостаточностью мозга (гипоксией). У некоторых детей и подростков наблюдается врожденная или приобретенная наклонность к обморокам из-за индивидуальных особенностей реактивности нервной и сердечнососудистой систем.

Причины обморока разнообразны. К ним относятся факторы, вызывающие рефлекторной спазм (сужение) сосудов головного мозга или затруднение усвоения кислорода тканью мозга. Обморок может быть следствием приема некоторых лекарственных средств (ганглиоблокаторов и др.), одним из проявлений истерии (при этом чаще наблюдается обморок), многих заболеваний нервной, эндокринной, сердечно -- сосудистой и других систем, травм мозга и других патологии. Оборок могут вызвать резкие отрицательные эмоции, обусловлены испугом, резкими конфликтами, крайне неприятными зрелищами, и другие негативные психоэмоциональные воздействия.

Обмороки у детей и подростков обычно продолжаются от нескольких секунд до 15-30 минут. Если обморок длится кратковременно (от 1-2 секунд до 1-2 минут), его называют легким. Более продолжительная потеря сознания оценивается как обморок средней тяжести или тяжелый.

Неотложная помощь при обмороке

1. Прежде всего, необходимо принять меры для улучшения кровоснабжения мозга пострадавшего. С этой целью ему придают горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами. Необходимо при этом освободить ребенка от стесняющей одежды, расстегнуть воротник, ослабить пояс, открыть форточку или окно, всех посторонних попросить выйти из комнаты.

2. Надо также сбрызнуть холодной водой лицо, шею, грудь, дать понюхать какое-либо возбуждающее вещество (нашатырный спирт или уксусную кислоту), растереть тело спиртом или одеколоном (при их отсутствии - сухой рукой).

3. Если во время затянувшегося обморока возникает остановка сердечной деятельности и дыхания, немедленно приступают к искусственной вентиляции легких и закрытому массажу сердца.

4. В восстановительном периоде пострадавшему создают условия для максимального психического, эмоционального и физического покоя, его согревают грелками, дают пить горячий сладкий чай.

При затянувшемся обмороке назначить:

10% раствор кофеина-бензоата натрия 0, 1 мл/год жизни п/к или

раствор кордиамина 0, 1 мл/год жизни п/к.

Госпитализация при обморочном состоянии функционального генеза не показана, но если есть подозрение на органическую причину, необходима госпитализация в профильное отделение.

2.6 АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок -- редкая и очень опасная реакция на аллерген, попавший в организм человека. Это состояние развивается очень быстро, в течение нескольких минут или часов, и способно привести к тяжелым последствиям, вплоть до необратимых изменений внутренних органов и летального исхода.

Причины развития анафилактического шока

Состояние шока возникает в следующих случаях:

При введении лекарственных препаратов перорально, внутримышечно или внутривенно;

После проведения профилактической прививки ребенку;

Как реакция на пробу антибактериального препарата;

При укусах насекомых;

Очень редко -- как аллергия на пищевой продукт.

Анафилактический шок чаще развивается у детей, страдающих аллергией, или с генетической предрасположенностью к ней.

Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности. Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики.

Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности.

Алгоритм действий при оказании неотложной помощи при анафилактическом шоке у детей:

1. Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию.

2. Уложить ребенка в положение с приподнятым ножным концом кровати, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть набок, дать увлажненный кислород.

3. Место инъекции «крестообразно» обколоть 0, 1% раствором адреналина из расчета 0, 1 мл/год жизни, разведенного в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Наложить жгут выше места инъекции аллергена (если это возможно) на 30 минут, не сдавливая артерии. При введении аллергенного препарата в нос или в глаза необходимо их промыть водой и закапать 0, 1% раствором адреналина и 1 % раствором гидрокортизона

4. Одновременно в любой другой участок тела вводить 0, 1% раствор адреналина (0, 1 мл/год жизни) через каждые 10-15 минут до улучшения состояния, при его прогрессивном ухудшении ввести 0, 2% раствор норадреналин в/в в 20 мл 5-10% раствора глюкозы.

5. В/в вводить преднизолон (2-4 мг/кг) или гидрокортизон (10-15 мг/кг), при необходимости через 1 час повторить.

6. При обструктивном синдроме в/в струйно 2, 4% раствор эуфиллина 3-4 мг/кг.

7. В/м вводить 2% раствор супрастина или 2, 5% раствор тавегила (0, 1 мл/год жизни).

8. При сердечной недостаточности 0, 06% раствор коргликона (0, 01 мг/кг) в/в медленно в 10 мл 10% глюкозы, лазикс (1-2 мг/кг) в/м. Госпитализация обязательна даже при исчезновении угрожающих жизни состояниях в связи с возможностью вторичного шока. В стационаре продолжить мероприятия, указанные выше. При необходимости проводят восполнение ОЦК путем капельного введения 5% раствора глюкозы, полиглюкина и реополиглюкина, при отсутствии стабилизации АД вводят в/в капельно 0, 2% раствор норадреналина (0, 5-1 мл), 0, 1% раствор мезатона (1-2 мл), преднизолон (2-4 мг/кг). В тяжелых случаях при остановке дыхания больного переводят на ИВЛ.

После приступа анафилактического шока и оказания первой помощи лечение следует продолжить в условиях стационара в течение 12-14 дней.

Рвота очень часто возникает у детей, особенно в раннем возрасте. Причины рвоты весьма разнообразны. И, хотя в некоторых случаях их иногда удается определить по характеру рвотных масс, рвота, как правило, характеризует состояния, безотлагательно требующие внимания квалифицированного врача.

Рвота - это внезапное опорожнение желудка через рот. Начинается рвота «по команде» рвотного центра, который находится в продолговатом мозге. Он может возбуждаться импульсами из желудка, кишечника, печени, почек, матки, вестибулярного аппарата, а также при раздражении высших нервных центров (например, рвота на неприятные запахи). Также рвота может возникать в результате действия на рвотный центр различных токсических веществ, медикаментов.

В большинстве случаев рвоте предшествует тошнота, повышенное слюноотделение, быстрое и глубокое дыхание.

Механизм рвоты схематично можно описать так: последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосовой щели (что препятствует забросу рвотных масс в дыхательные пути), нижний отдел желудка спазмируется, а верхний расслабляется. Быстрое сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса приводит к выбросу содержимого из желудка.

Причины появления рвоты разнообразны. Это инфекционные болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта, хирургические заболевания, патология центральной нервной системы и др. В зависимости от них, рвота может быть однократной и многократной, обильной и скудной, появляться через определённые промежутки времени. По характеру рвотных масс (переваренная или не переваренная пища, примеси слизи, крови, желчи) иногда можно определить причину рвоты.

Необходимо также различать рвоту и срыгивание. Срыгивание обычно происходит без усилий, напряжения мышц живота и диафрагмы, и является результатом переполнения желудка пищей или воздухом.

У детей рвота возникает очень часто, особенно в раннем возрасте. Особую опасность рвоты у малышей определяет то обстоятельство, что у маленьких детей защитные механизмы несовершенны и рвотные массы могут попадать в дыхательные пути.

Если у ребенка наблюдаются следующие симптомы при появлении рвоты требуется немедленная помощь врача.

В рвотных массах примесь крови красного или коричневого цвета;

Частая повторная рвота (более четырех раз за 2 часа), приводит к быстрому обезвоживанию;

Рвота, которая сопровождается высокой температурой, значительной вялостью ребенка, полусознательным или бессознательным состоянием;

Рвота, которая возникает после падения ребенка, травмы головы;

Рвота, которая сопровождается болью в животе, отсутствием стула (перистальтики).

При появлении рвоты у ребенка следует обеспечить ему вертикальное положение тела. Желательно, как можно скорее выяснить причину возникновения рвоты.

Если это явление появилось у ребенка грудного возраста, необходимо проверить его носик на предмет заложенности. В некоторых случаях выход пищи наружу происходит из-за того, что малышу нечем дышать. При возникновении таких ситуаций, нужно сразу же прочистить носик ребенку, это можно сделать с помощью медицинской груши.. В ситуациях, когда рвота у ребенка продолжается более получаса и не успокаивается, следует незамедлительно госпитализировать ребенка.

У детей старшего возраста при рвоте нужно поддерживать верхнюю часть тела, принести тазик, после окончания приступа обтереть рот и предложить воды, при необходимости поменять одежду и постельное белье. Если ребенок очень слаб, и ему тяжело находиться в сидячем положении, то можно его уложить, но голову в этом случае поворачивают набок. Это нужно для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательную систему.

Если рвота у ребенка вызвана отравлением медицинскими препаратами, химическими веществами, некачественной пищей, а также при переедании, нужно промыть желудок.

Промывание желудка проводится несколько раз подряд, до того момента, когда вода после промывки не станет чистой, не содержащей никаких примесей.

2.8 МЕТЕОРИЗМ

неотложный дети ларингит обморок

Метеоризм - состояние, характеризующееся избыточным скоплением газов в кишечнике. Газы выделяют бактерии при ферментации пищи, также ребенок может заглатывать воздух во время еды или разговора. Метеоризм не является тяжелым или опасным заболеванием, однако часто становится причиной болезненности и дискомфорта в кишечнике ребенка.

Основные симптомы метеоризма:

Боли в животе,

Сильное урчание,

Отрыжка;

Чувство распираемого живота,

Увеличение живота в объеме.

В норме у ребенка в желудке и кишечнике содержится около 0.5 литра газов, которые образуются в результате деятельности микроорганизмов и выводятся в процессе дефекации. При метеоризме объем образующихся газов может достигать 1, 5-х и более литров, также меняется состав газов, из-за чего может возникать отрыжка, икота, боль, диарея или запор.

Также метеоризм является частым признаком таких заболеваний как:

Дисбактериоз кишечника;

Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит, энтерит, колит);

Острые кишечные инфекции;

Воспалительные процессы в кишечнике;

Частые запоры;

Неотложная помощь медсестры при метеоризме:

2.9 НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ

Причины носового кровотечения: различают местные (травма, аденоиды, инородное тело) и общие (это признак общего заболевания: скарлатина, грипп, гемофилия, лейкоз, тромбоцитопеническая пурпура, болезни печени, сердечно-сосудистой системы).

Оказание сестринской помощи:

1. В целях профилактики аспирации, заглатывания крови и появления кровавой рвоты усадить ребенка с чуть опущенной вниз головой.

3. Для улучшения экскурсии легких расстегнуть стесняющую одежду.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха для облегчения дыхания.

5. Создать спокойную обстановку.

6. Для механической остановки кровотечения прижать крыло носа к носовой перегородке соответствующей стороны.

7. Приложить холод на переносицу, затылок, грелку к ногам для того, чтобы уменьшить приток крови к полости носа.

8. Для обеспечения местной остановки кровотечения затампонировать соответствующий носовой ход ватным тампоном (можно смочить его в 3% растворе перекиси водорода, растворе адреналина, викасола, гипертоническом растворе, грудном молоке).

Примечание:

Перекись водорода оказывает прижигающее действие;

Адреналин -- сосудосуживающее действие;

Викасол, гипертонический раствор обладают кровоостанавливающим эффектом;

В грудном молоке содержится «кровоостанавливающий» витамин К.

9. По назначению врача ребенку ввести кровоостанавливающие средства:

10% раствор кальция хлорида или 10% раствор кальция глюконата перорально или внутривенно;

Викасол -- 0, 1 мл/год внутримышечно;

Препараты, укрепляющие сосудистую стенку: рутин, аскорбиновую кислоту.

10. Установить причину носового кровотечения и постараться устранить ее.

Носовое кровотечение -- это симптом, а не диагноз.

2.10 МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ

Асфиксия -- это состояние нарастающего удушья, обусловленное резкой нехваткой кислорода. Недостаток кислорода и задержка в организме углекислого газа ведут к нарушению деятельности жизненно важных органов и систем, в первую очередь нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Механическая асфиксия - развивается вследствие прекращения или резкого ограничения доступа воздуха в легкие (например, утопление, сдавление дыхательных путей опухолью, попадание инородного тела в дыхательные пути).

При наличии обтурационного синдрома необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, освобождая их от слизи, крови, рвотных масс. Оказание помощи начинают с дренажа наклонным положением тела. Для удаления инородного тела из области голосовой щели пользуются двумя приемами - резким толчком в эпигастральную область в направлении диафрагмы или сжатием нижних отделов грудной клетки. Маленьких детей наклоняют вперед, слегка запрокидывают голову и ударом ладони освобождают дыхательные пути от застрявшего инородного тела. При отсутствие самостоятельных координированных дыхательных движений приступить к искусственному дыханию методом «рот в рот» либо «рот в нос».

К механической асфиксии относят повешение и утопление.

2.11 ОЖОГОВЫЙ ШОК

Бытовые термические и химические ожоги встречаются у детей чаще, чем у взрослого в силу меньшей их опытности и большей любознательности. Так, например, опрокидывание на себя горячих жидкостей, прикосновение к накаленным металлическим предметам преобладают в возрасте 1-3 лет.

В связи с анатомической и функциональной незрелостью детского организма патологические изменения проявляются резче, чем у взрослых. Кожа детей тонка, нежна, поэтому глубокий ожог у них вызывает такой термический или химический фактор, который у взрослых вызовет лишь поверхностное порожние. Ожоговый шок может возникнуть у детей с площадью поражения 5% и протекает тем тяжелее, чем младше возраст ребенка. У взрослых ожоговый шок развивается при поражении 15-20% поверхности тела.

Клинические проявления:

Пострадавший ребенок пребывает в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, однако жалоб обычно не предъявляет, поскольку безучастен ко всему происходящему, апатичен (взгляд пострадавшего может быть как будто отсутствующий, равнодушный). Ребенок может потерять сознание. При легком шоке ребенка отличает беспокойное поведение, он возбужден, но может быть, наоборот, заторможен, вял. Характерно внезапное и достаточно выраженное побледнение кожи и видимых слизистых оболочек, кожные покровы у ребенка обретают сероватый, землистый оттенок. Весьма типичное проявление шока -- холодный липкий пот, проступающий на кожных покровах. Как правило, пот проступает на лице (в частности, на верхней губе) и на ладонях, пострадавшего ребенка может беспокоить чувство онемения в руках и ногах. Пульс слабого наполнения и частый (более 100 ударов в минуту); пульс либо едва прощупывается, либо не прощупывается совсем. Дыхание у ребенка, находящегося в состоянии шока, -- частое, поверхностное и неровное. Температура тела несколько понижается. Может быть ощущение общей слабости. Пострадавший ребенок ощущает головокружение, жажду. У него появляются тошнота и рвота. В тяжелом состоянии шока пострадавший ребенок может находиться в течение нескольких часов. Если в это время ему не оказать помощь, ребенок может умереть.

Пострадавшему ребенку необходимо оказать первую помощь:

1. Обезболивание. На месте происшествия врач может заподозрить ОШ по поведению больного. Если больной (особенно ребенок) кричит и беспокоится, это указывает либо на эректильную фазу ожогового шока (сопровождается бледностью кожи), или на отсутствие шока (розовая кожа). Одышка и тахикардия (особенно у детей) могут быть психогенного характера при отсутствии шока. В случае беспокойства и крика гемодинамика бывает, как правило, достаточной чтобы происходило всасывание лекарств, вводимых внутримышечно. Поэтому в таких случаях помощь начинают с в/м (не п/к!) инъекции 1% р-ра промедола (0, 1 мл на год жизни, не более 1, 5 мл) + 0, 25% р-ра седуксена (0, 1 мл. на год жизни, не более 2 мл) в одном шприце (расчет доз, естественно только для педиатрии). Такая инъекция не только облегчит страдания больного, но и позволит раздеть его для осмотра ожоговых ран. Оценка площади и глубины ожогов, а также определение АД и ЧСС подтверждают (или отвергают) диагноз ОШ. Если у больного торпидная фаза ОШ (заторможенность, гипотония) все лекарственные средства вводятся только внутривенно.

Показания к госпитализации больных с ожоговым шоком:

1. Площадь ожогов более 10% в любом возрасте.

2. Площадь ожогов более 5% у детей до 3-х лет.

3. Ожоги 3 -- 4 ст. любой площади.

4. Ожоговый шок любой степени.

2.12 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма у детей составляет 30-40 % от общего числа травматических повреждений. Летальность при изолированной черепно-мозговой травме может достигать 38 - 40 %, а при сочетанной - 70 % и более.

Особенности черепно-мозговой травмы у детей

1. Быстрое развитие общемозговой симптоматики и угнетение сознания с возможным улучшением состояния в короткое время.

2. Часто отмечаются переломы костей черепа.

3. У детей младшего возраста преобладают разрывы белого вещества, в то время как у взрослых и у детей старших возрастных групп чаще встречаются очаги контузии.

Классификация.

Выделяют закрытую и открытую ЧМТ. При закрытой черепно-мозговой травме повреждения апоневроза отсутствуют, в то время как при открытой всегда отмечается повреждение апоневроза.

К открытой ЧМТ также относится перелом костей основания черепа.

Независимо от вида выделяют шесть клинических форм ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга легкой степени.

3. Ушиб головного мозга средней степени тяжести.

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

5. Сдавление мозга на фоне ушиба.

6. Сдавление мозга без сопутствующего ушиба.

Неотложная помощь.

Объем терапевтических мероприятий, проведение которых необходимо на догоспитальном этапе, зависит от степени угнетения сознания и нарушения основных витальных функций - дыхания и кровообращения.

Следует подчеркнуть, что независимо от характера и степени тяжести травмы на догоспитальном этапе должны быть устранены гипоксия, гиперкапния и артериальная гипотензия.

1. При легкой ЧМТ, не сопровождающейся угнетением сознания, показано проведение симптоматической терапии (обезболивание, устранение тошноты и рвоты) с последующей госпитализацией пациента в стационар. Введение седативных препаратов на догоспитальном этапе в данном случае нецелесообразно.

2. У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и нарушением витальных функций необходимы неотложные мероприятия, направленные на обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции и нормализации показателей гемодинамики.

А. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

При угнетении сознания до уровня комы показана интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ, независимо от длительности транспортировки.

Б. Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации.

При тяжелой степени угнетения сознания (сопор, кома) и наличии признаков неадекватного самостоятельного дыхания показан перевод ребенка на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

В. Обеспечение адекватной гемодинамики.

Основная задача догоспитального этапа - обеспечение нормализации объема циркулирующей крови и стабилизация основных показателей, отражающих состояние кардиоваскулярной системы: ЧСС, АД, время наполнения капилляров, почасовой темп диуреза, температура тела.

Все усилия на догоспитальном этапе должны быть направлены на проведение адекватной инфузионной терапии и ликвидацию артериальной гипотензии, а не на устранение внутричерепной гипертензии, поэтому назначение диуретиков до устранения гиповолемии категорически противопоказано.

Оптимальными растворами для проведения инфузионной терапии при ЧМТ на догоспитальном этапе является 0, 9 % раствор натрия хлорида и Рингер-лактат.

Показания к госпитализации

1. Угнетение сознания (как на момент осмотра, так и во время травмы);

2. Наличие переломов костей черепа;

3. Наличие очаговой неврологической симптоматики;

4. Алкогольная интоксикация, эпилепсия в анамнезе;

5. Сильная головная боль, рвота, лихорадка;

6. Судороги;

7. Ото- и риноликворея.

2.13 ЭЛЕКТРОТРАВМА

Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.

Наиболее частые причины: контакт ребенка с оголенными электрическими проводами и введение металлических предметов в розетки.

Поражение могут вызвать:

Источники постоянного и переменного тока (высоковольтные линии переменного тока мощностью I - 1, 75 кВт, железнодорожные силовые линии постоянного тока мощностью 1, 5 и 3, 6 кВт);

Разряды статического электричества (молния). Более сильные поражения током происходят при повышенной влажности кожи, одежды и обуви ребенка.

Патологические эффекты электрического тока зависят от линии его прохождения через тело пострадавшего. Наиболее часто встречающиеся пути прохождения тока: рука - рука, рука - голова, рука - нога, нога - нога. Электротравмы, возникающие при поражении электрическим током, в 25% случаев заканчиваются смертью пострадавшего.

При прохождении электрического тока через мозг наступает мгновенная смерть. При прохождении тока через сердце возникают различные нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков сердца. Для менее тяжелых поражений характерны расстройства сосудистого тонуса. Тонические сокращения мышц скелета и сосудов сопровождаются сильнейшим болевым синдромом, приводящим к шоку.

Электрический ток, соприкасаясь с телом ребенка, оказывает также и тепловое действие, причем в месте контакта возникают ожоги 3 степени. Постоянный ток является менее опасным, чем переменный. Переменный ток даже под напряжении в 220 вольт может вызвать очень тяжелое поражение организма.

Прежде чем оказать помощь при электротравме не забудьте встать на сухую поверхность, поскольку влага способствует усилению электропроводности. Когда пострадавший после проведения искусственного дыхания придет в сознание, его следует напоить большим количеством жидкости (чай, минеральная вода). Пострадавшего следует прикрыть одеялом и как можно скорее доставить в лечебное учреждение Характерной особенностью электроожогов является их безболезненность вследствие деструкции чувствительных нервных окончаний.

Оказание помощи при электротравме у детей

1. Освободить ребенка от контакта с источником электрического тока.

2. Уложить ребенка на горизонтальную поверхность, освободить грудную клетку от стесняющей одежды.

3. При 1 степени поражения: дать теплый чай, внутрь - анальгин, седативные препараты в возрастных дозировках.

4. Вызвать бригаду МСП и при ее содействии:

при 2 степени поражения: ввести 50% раствор анальгина в дозе 0, 1 мл/год жизни в сочетании с 2, 5% раствором пипольфена или 2% раствором супрастина в дозе 0, 1 мл/год жизни внутримышечно;

при 3 - 4 степени поражения - комплексная сердечно-легочная реанимация или ИВЛ доступными способами, закрытый массаж сердца.

При локальных проявлениях электротравмы ввести внутримышечно анальгетики, наложить асептичекую (мазевую) повязку.

5. Госпитализация при 2 - 3 - 4 степенях тяжести электротравмы в реанимационное отделение. При 1-й степени, если ожог составляет более 0, 5% поверхности тела или травма сопровождается обугливанием, госпитализация в хирургическое отделение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В курсовой работе рассмотрены различные неотложные состояния у детей, такие, как гипертермический синдром, судорожный синдром, ларингоспазм, обморок, острый обструктивный ларингит (круп), анафилактический шок, рвота, метеоризм, носовое кровотечение, механическая асфиксия, ожоговый шок, черепно-мозговая травма, электротравма, их симптомы и причины возникновения. Подробно рассмотрены методы оказания неотложной помощи ребенку при выше перечисленных состояниях, возникающие осложнения и показания к госпитализации ребенка после оказания первой неотложной помощи.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.В.Д.Тульчинская «Сестринский уход при детских заболеваниях» -2013

2. Рзянкина М.Ф., Молочный В.Г. - «Участковый педиатр» - 2005.

3. В.Ф.Учайкин, В.П.Молочный «Неотложные состояния в педиатрии» -2005

4. Петрушина А.Д. «Неотложные состояния у детей» 2010

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Понятие о неотложных состояниях. Основные виды неотложных состояний и неотложная помощь при амбулаторных стоматологических вмешательствах. Препараты для оказания ургентной помощи в кабинете стоматолога. Реакция аллергии на тот или иной анестетик.

презентация , добавлен 30.10.2014


Значение первой медицинской помощи и правила ее оказания. Классификация ран и их осложнения. Понятие о переломах и травматическом шоке. Виды кровотечений и их характеристика. Правила оказания первой помощи при различных повреждениях органов человека.

реферат , добавлен 10.12.2010


Проведение срочных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, угрожающих жизни и здоровью пациента. Порядок оказания помощи при кровотечениях, переломах, термических поражениях, солнечных и тепловых ударах.

методичка , добавлен 17.04.2016


Необходимость обучения первой медицинской помощи в современных условиях. Принципы оказания первой помощи, особенности ее оказания учителем. Практическое исследование по выявлению знаний учителей средней школы о правилах оказания медицинской помощи.

курсовая работа , добавлен 19.04.2013


Перелом и оказание первой помощи при переломе. Оказание первой помощи при вывихе, ушибе, растяжениях. Общие принципы оказания первой помощи при травмах. Описание симптомов, причин возникновения, видов классификации, рекомендации по их диагностике.

реферат , добавлен 19.10.2008


Неотложные состояния в педиатрии. Симптомы аллергических состояний, требующих неотложной помощи. Показатели физического и нервно-психического развития детей до 7 летнего возраста. Рост, масса тела и окружность грудной клетки. Питание детей до 3 лет.

контрольная работа , добавлен 13.04.2010


Состав аптечки. Виды переломов костей. Транспортная иммобилизация. Травма черепа и наложение повязки "чепец". Способы остановки венозного и артериального кровотечения. Поверхностные ожоги кожи. Контузии и обмороки. Оказание первой помощи пострадавшему.

презентация , добавлен 24.03.2015


Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе. Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей. Выявление жалоб и сбор анамнеза. Варианты тактических действий врача СМП. Порядок оказания врачебной помощи при экстремальных состояниях.

презентация , добавлен 26.10.2015


Описания эвакуационных мероприятий и оказания первой помощи. Анализ терапии отравлений алкоголем, печеночной колики, бронхиальной астмы. Изучение антиангинальных средств, которые применяются для купирования приступов и системного лечения стенокардии.

презентация , добавлен 13.05.2011


Причины судорожный состояний новорожденных. Судороги при менингитах и менигоэнцефалитах. Распираторно-аффективные приступы. Поствакцинальный судорожный синдром. Судороги при наследственных заболеваниях. Простые и сложные фебрильные судороги у детей.

Алгоритмы оказания неотложной помощи детям при неотложных состояниях на догоспитальном этапе

Сердечно-лёгочная реанимация

В тех случаях когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым массажем сердца, рекомендуется делать 2 вдувание через каждые 15 сжатий грудной клетки. Состояние ребенка оценивается через 1 минуту после начале реанимации и затем через каждые 2-3 минуты.

адреналин 0,1% - 10-20 мкг\кг (0,01-0,02 мл\ кг) - нет эффекта - доза увеличивается в 10 раз (0,1-0,2 мл/кг), при отсутствии эффекта – повторить через 3-5 мин; атропин 0,1%- 0,02 мг\кг (0,02 мл\кг), при отсутствии эффекта – повторить через 3-5 мин;

Атропин и адреналин при реанимации у детей применятся в разведении 1 мл 0,1% раствора на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата).

Стеноз гортани

Синдром бронхиальной обструкции

оксигенотерапия β-адреноблокаторы: беродуал, сальбутамол седативные препараты: диазепам 0,5%- 0,5 мг\кг или мидазолам 150 мкг\кг в\м эуфиллин 2,4% в нагрузочной дозе 4-5мг\кг, затем поддерживающая доза 3 мг\кг в\в глюкокортикоиды: преднизолон3%- 2-5мг\кг или дексаметазон 0,4%- 0,2-0,5 мг\кг инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами (глюкоза 5%, NaCl 0,9%)

Анафилактический шок

0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) и

3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/ кг в мышцы дна полости рта;

Антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл/кг или 2% раствор супрастина 0,1-0.15 мл/год жизни.

Ввести в\в адреналин 0,1%-10-20 мкгр\кг(0,01-0,02 мл\кг)- нет эффекта - доза увеличивается в 10 раз (0,1-0,2 мл/кг), при отсутствии эффекта – повторить через 3-5 мин;

Судорожный синдром

1. Поддержание основных жизненноважных функций организма: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ИВЛ «рот в рот», «рот в нос», само расправляющимся мешком типа «Амбу»,

2. диазепам 0,5% (5 мг в 1 мл) 0,1-0,2 мг\кг в\в, в\м или 0,3-0,4 мг\кг в\м, мидазалам 0,2 мг\кг в\в или 0,4 мг\кг в\м.

Гипертермический синдром

При белой гипертермии вводится антипиретическая смесь со сосудорасширяющими препаратами!!

Острая сердечная недостаточность

Острая сосудистая недостаточность (коллапс)

1. уложить ребёнка горизонтально с приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха;

2. кофеин 10% 10 мг\кг или мезатон 1%-10мг\кг

3. восполнение ОЦК NaCl -0,9%, гидроксиэтилкрахмалы-6% 5мл\кг\час

Неотложная помощь при травмах

Особое внимание необходимо уделить организации первой медицинской помощи при проведении спортивных мероприятий.

При проведении спортивных мероприятий обязательно должна быть аптечка первой помощи, оснащенная стандартными средствами: перевязочным материалом, лекарственными препаратами, дезинфицирующими средствами и несложными инструментами.

Физруки и медицинский персонал находятся в непосредственной близости от мест проведения занятий. Именно они должны умело оказать первую помощь пострадавшему на месте происшествия до прихода врача.

Объем первой помощи определяется характером и локализацией повреждений.

Дети, занимающиеся различными видами спорта, получают специфические по характеру и локализации травмы.

У детей, занимающихся единоборствами, часто возникают травмы опорно-двигательного аппарата (повреждение коленного сустава, переломы костей, ушибы, разрывы мышц, сухожилий), черепно-мозговые травмы.

В спортивной и художественной гимнастике - перенапряжение нервно-мышечного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника, при погрешностях в технике приземления - травмы опорно-двигательного аппарата, часто встречаются и травмы лучезапястного, коленного, голеностопного сустава, стопы и кисти.

У многоборцев - часто возникают травмы опорно-двигательного аппарата (переломы ключицы, костей локтевого и голеностопного суставов), мышц бедра, голени, разрывы сухожилий.

В игровых видах спорта - более половины травм приходится на коленный и голеностопный суставы (повреждения менисков, крестообразных и боковых связок коленного сустава, повреждения капсульно-связочного аппарата).

При оказании первой помощи необходимо:

· осмотреть пострадавшего;

· установить вид и тяжесть травмы;

· обработать поврежденные участки тела и остановить кровотечение;

· иммобилизировать переломы и предотвратить возможные осложнения;

· начать противошоковую терапию

· обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

Обращение с пострадавшим

При оказании первой помощи необходимо уметь обращаться с пострадавшим, в частности уметь правильно снять одежду. Это особенно важно при переломах, сильных кровотечениях, при потере сознания. Переворачивать и тащить за вывихнутые и сломанные конечности - это значить усилить боль, вызвать серьезные осложнения и даже шок.

Приподнимать раненного нужно осторожно, поддерживая снизу. Для этого требуется участие 2-х или 3-х человек. При повреждении конечности одежду снимают сначала со здоровой конечности, затем с больной.

При кровотечении одежду разрезают выше места кровотечения. При ожогах, когда одежда прилипает к коже, материю следует обрезать вокруг места ожога, ни в коем случае не отрывать. Повязка накладывается поверх обожженных участков.

Первый вопрос, который важен при тяжелых травмах, - жив ли пострадавший?

Признаки жизни: определение сердцебиения, пульса на сонной артерии, дыхания (по движению грудной клетки, по увлажнению зеркала, приложенного к носу пострадавшего), сужение зрачков при резком освещении глаз (однако при глубокой потере сознания реакция на свет может отсутствовать).

Состояние клинической смерти

При отсутствии дыхания, сердцебиения, пульсации на сонной артерии и реакции зрачков на свет необходимо:

· повернуть пострадавшего на спину;

· очистить пальцем ротовую полость;

· запрокинуть голову пострадавшего, или положить под плечи плоский жесткий предмет, или выдвинуть нижнюю челюсть, сделать 2-3 «вдоха» в пострадавшего;

· нанести прекардиальный удар, сделать 15-16 толчкообразных надавливаний в области сердца (непрямой массаж),

· на 15-17 движений непрямого массажа сердца - 2 вдоха при наличии помощников.

Нельзя наносить прекардиальный удар и проводить непрямой массаж сердца при наличии пульса на сонной артерии, прерывать непрямой массаж сердца более чем на 15-20 секунд, прекращать проведение реанимации при наличии таких признаков ее эффективности, как сужение зрачков и порозовение кожи, если при этом не прощупывается пульс.

Кровотечени я

Виды кровотечений

1. Наружное (капиллярное, венозное, артериальное, смешанное).

Капиллярное - при поверхностных травмах, кровь вытекает каплями.

Венозное - при более глубоких ранах, кровь темно - красная.

Артериальное - кровь ярко - красная, бьет струей.

Смешанное - в ране одновременно кровоточат артерии и вены.

2. Внутреннее

Остановка кровотечений

· Капиллярного: на кровоточащий участок наложить стерильную марлю или бинт, поверх марли - слой ваты, рану перевязать.

· Венозного: давящей повязкой (на кровоточащий участок накладывают чистую марлю, поверх нее неразвернутый бинт или чистый носовой платок).

· Артериального: наложением жгута. Место наложения жгута покрыть слоем марли, чтобы не повредить кожу и нервы. Замаркировать жгут: дата, час, минуты. Накладывают жгут на срок не более 2-х часов.

Кровотечение из носа - холод на переносицу. Сморкаться и промывать нос водой нельзя. Голову не запрокидывать. Попросить пострадавшего наклонится вперед и на 10 минут зажать нос, чтобы образовался сгусток. Носовые ходы можно затомпонировать ватными тампонами, смоченными в физиологическом растворе, минеральной воде, перекиси водорода или сосудосуживающих средствах (адреналин, галазолин). По окончании кровотечения смазать носовые ходы вазелином с помощью ватного тампона.

При ранениях надбровной дуги рану промывают раствором перекиси водорода, максимально сближают края раны и закрепляют лейкопластырем.

Кровотечение из головы в большинстве случаев можно остановить просто зажимая рану платком, чистой сухой тканью. Плотно, но осторожно в течение 5–10 минут. Если кровь просочилась через ткань, не убирайте ее, а на первый кусок ткани наложите второй.

Если рана не глубокая - она промывается водой и просушивается, глубокие сильно кровоточащие раны не промываются.

Признаки повреждения связочного аппарата : боль, отек в области травмы, припухлость сустава, нарушение функции сустава.

Первая помощь : холод на место травмы, давящая повязка, надежно фиксирующая сустав, при необходимости - иммобилизация шиной. Обезболивание хлорэтилом, миоспреем.

Повреждение мышц и сухожилий

Признаки: боль, кровоизлияние, затруднение движения в суставах из-за боли в мышцах, повышенная плотность тканей или углубления под кожей в сочетании с валиком по краям.

Первая помощь: поднять травмированную конечность повыше, это уменьшит отек. Наложить холодный компресс на 10 - 15 минут. Наложить плотную повязку, не тугую!

Вывих - ненормальное стойкое смещение костей.

Признаки: сильная боль, вынужденное, неестественное положение конечности, изменение формы сустава и нарушение его функций.

Первая помощь: обезболить, создать полную неподвижность и немедленно госпитализировать (не вправлять!)

Перелом

Первая помощь: обезболить, фиксация травмированной конечности в том положении, в котором она находится!

Если вы заподозрили травму позвоночника, перелом бедра, таза - перемещайте пострадавшего только в случае крайней необходимости. Не пытайтесь соединить костные фрагменты или вправлять вывихи!

Повреждение позвоночника

Симптомы: неестественное положение головы, общая слабость, нарушение ходьбы, паралич конечностей, шок.

Нельзя наклонять и поворачивать голову и тело пострадавшего, перемещать его до прибытия врача.

Фиксируйте голову, тело в том положении, в каком оно находится.

На область повреждения накладывают холод или проводят орошение миоспреем, вводят обезболивающее и отправляют в стационар.

При переломе нижней челюсти - на место перелома распылить миоспрей, наложить пращевидную повязку.

При попадании инородных тел в гортань или трахею.

Ребенка до пяти лет перевернуть вниз головой и поднять за ноги. Взрослого перегнуть через спинку кресла или собственное бедро. Ударить несколько раз ладонью между лопаток. Недопустимо наносить удары кулаком по позвоночнику. Если это не помогло, то обхватите пострадавшего со спины, руки в замок, сделайте 3–4 резких нажима на верхнюю часть живота. (Недопустимо сразу после удара в надчревную область размыкать руки).

При эпилептическом припадке повернуть пострадавшего на бок, прижать туловище и голову больного к полу. Для предотвращения ранения языка от прикуса вставить между зубами сложенный в несколько раз носовой платок или специальный резиновый клинышек.

Отравление угарным газом

Первые признаки отравления угарным газом – это ухудшение зрения, снижение слуха, легкая боль в области лба, головокружение, ощущение пульсации в висках, снижение координации мелких точных движений и аналитического мышления (дальше может быть потеря ощущения времени, рвота, потеря сознания).

Неотложная помощь

Немедленно вынести больного на свежий воздух из загазованной зоны, уложить больного;

При сохраненном сознании дать обильное теплое питье;

Оксигенотерапия;

Ввести п\к 10% раствор кофеин - бензоат натрия 10мг\кг (8-10 лет - 0,75 мл, старше 10 лет-1,0 мл) с целью стимуляции дыхательного центра

Ожоги термические

Термические ожоги - разновидность травмы, возникающей в результате воздействия на ткани организма высокой температуры.

Тяжесть состояния пострадавшего ребенка определяется глубиной и распространенностью тканевого поражения и проявления ожогового шока.

Неотложная помощь :

1. Прекратить действие термического агента.

2. Удалить одежду, не отрывая от обожженной поверхности, а обрезав ножницами.

3. Провести обезболивание: 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни) в\м;

При выраженном беспокойстве ребенка ввести в\м феназепам в дозе 0,02 мл\кг;

При развитии ожогового шока обеспечить доступ к периферической вене и начать проведение в\в инфузионной терапии растворами реополиглюкина, Рингера или физиологический раствор натрия хлорида в дозе 20 мл\кг в течении 30 мин. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3 мг\кг в\в.

4. Наложить асептическую повязку сухую или влажную с раствором фурацилина (1:5000). При больших ожоговых поверхностях пострадавшего завернуть в стерильную пеленку или простыню. Первичный туалет ожоговой раны проводится только в условиях лечебного учреждения под общей анестезией!

Транспортировка пострадавших осуществляется бригадой СМП в отделение термических повреждений, в состоянии шоке – в реанимационное отделение.

Неотложная помощь при менингококковой инфекции

Тактика врача при менингококкемии заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий, содержание которого зависит от тяжести инфекционно-токсического шока, с последующей госпитализацией больного в отделение реанимации инфекционного стационара.

I степень шока.

При гипертермии жаропонижающие:

· анальгин (50 % раствор), детям 0,1 мл на год жизни;

· димедрол (1 % раствор); детям 0,1 мл на год жизни

· преднизолон (2 мг/кг) или гидрокортизон (10-20 мг/кг) внутривенно или внутримышечно;

· реополиглюкин или гемодез 10 мл/кг внутривенно капельно;

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг внутримышечно или внутривенно) или пенициллин (50000 ЕД/кг внутримышечно, разовые дозы).

При возбуждении и судорогах:

· седуксен (0,5% раствор), 1-2 мл внутривенно или внутримышечно;

· магния сульфат (25% раствор), взрослым 10-15 мл; детям - 1 мл на 1 год жизни, внутримышечно.

II степень шока:

· (50 мг/кг) или дексазон (2 мг/кг), или преднизолон (10 мг/кг) внутривенно струйно;

· реополиглюкин (детям - 10 мл/кг, струйно) или альбумин (5% раствор, детям 10 мл/кг, капельно);

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутримышечно или внутривенно.

III степень шока:

· гидрокортизон (75 мг/кг) или дексазон (4 мг/кг), или преднизолон (20 мг/кг) внутривенно струйно;

· реополиглюкин (400 мл) или полиглюкин (500 мл) струйно, детям 10-15 мл/кг;

· альбумин (5% раствор, 200 мл, детям 10 мл/кг струйно, затем капельно).

Левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно при менингите и менингококковом сепсисе.

Наличие отека головного мозга требует следующей терапии:

· лазиксмг/кг) внутривенно или внутримышечно;

· дексаметазон (1 мг/кг) или преднизолонмг/кг) внутримышечно или внутривенно.

При возбуждении и судорогах:

· седуксен (0,5 % раствор, детям 1 - 2 мл);

· левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно или внутримышечно

Неотложная помощь при гиповолемическом шоке при кишечных инфекциях

Неотложным лечебным мероприятием у больных с гиповолемическим шоком является первичная регидратация. Если регидратация начинается немедленно после установления диагноза, продолжается в машине скорой помощи, а затем в стационаре.

До регидратации следует промыть желудок водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната. Если больной в сознании и может принимать жидкость внутрь, то целесообразно на любом этапе (в домашних условиях, в стационаре) начать пероральную регидратацию (регидрон, глюкосолан,). Раствор дают медленно, небольшими количествами во избежание рвоты (ст. ложка каждые 5 мин.)

Принцип пероральной регидратации:

1 этап (4-6 часов): 1 степень эксикоза-50 мл на кг. веса больного, 2 степень - 60-90 мл. на кг. веса, 3 степень мл. на кг. веса

2 этап – проводится в стационаре.

Больным с I степенью обезвоженности можно ограничиться введением жидкости перорально. При II степени обезвоженности вводят внутривенно струйно. Для регидратации применяется экстренное внутривенное введение водно-электролитных растворов (трисоль, изотонический раствор натрия хлорида и др.). Общее количество вводимых для первичной регидратаиии инфузионных средств определяется по степени обезвоживания. Применяются сорбенты: энтеродез, полисорб.

Глава 1

Общие принципы оказания неотложной педиатрической помощи

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

На догоспитальном этапе педиатр должен оценить симптомы патологического состояния больного, поставить диагноз, назначить и выполнить соответствующие диагнозу экстренные лечебные мероприятия по жизненным показаниям (первичное тактическое решение). Затем следует уточнить поставленный диагноз и определить дальнейшую тактику оказания медицинской помощи (оставить ребенка дома или госпитализировать его). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.

Особенности осмотра ребенка

Для сбора анамнеза и поддержания спокойного состояния больного при осмотре необходимо наладить продуктивный контакт с его родителями или опекунами.

Для постановки правильного диагноза и выработки верной врачебной тактики обязательно следует выяснить:

Причину обращения за медицинской помощью;

Обстоятельства заболевания или травмы;

Длительность заболевания;

Время, когда ухудшилось состояние ребенка;

Средства и препараты, использованные до прибытия врача.

Необходимо полностью раздеть ребенка в условиях комнатной температуры и хорошего освещения.

Необходимо соблюдать правила асептики, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использование чистого халата поверх одежды).

Варианты тактических действий педиатра

Ребенка можно оставить дома (обязательно передать вызов в поликлинику), если:

Заболевание не угрожает жизни больного и не может инвалидизировать его;

Состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным;

Материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу жизни.

Госпитализировать ребенка следует, если:

Характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут инвалидизировать его;

Прогноз заболевания неблагоприятный, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

Необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным.

Необходимо госпитализировать ребенка в сопровождении врача СМП.

Если проведенные педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны, и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома (из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации), то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи или госпитализации нужно зафиксировать и заверить подписями родителей или опекунов ребенка. В случае если ребенок или его родитель (опекун) не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

При отказе от госпитализации или если сохраняющейся возможности ухудшения состояния необходимо обеспечить продолжение лечения ребенка на дому и активное динамическое посещение

больного педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

Специфика лечебно-диагностического процесса и особенности работы педиатра амбулаторно-поликлинического звена:

Возможность активно и длительно наблюдать за ребенком, дополнительно обследовать его у врачей-специалистов, проводить общеклинические исследования;

Возможность вызвать бригаду СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям при ухудшении состояния больного и отсутствии условий для самостоятельного оказания неотложной помощи в достаточном объеме;

Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей организма детей в возрасте от 0 до 18 лет;

Целесообразность раннего назначения лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства;

Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения. Первоочередная задача осмотра больного ребенка - выявить

симптомы, определяющие тяжесть состояния больного, а не причину заболевания.

Первоначально следует уточнить степень нарушения жизненноважных функций, затем оценить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общих симптомом повреждения мозга, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхательной системы и, при необходимости, выполнить неотложные мероприятия.

Если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхательной системы достаточно стабильное, то врачу следует приступить к типичному обследованию больного.

Анамнез

Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать данные, которые необходимы для выработки верной тактики и определения объема неотложных мероприятий.

При сборе анамнеза заболевания ребенка раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения, появление гиподина-

мии, вялости или гиперактивности, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребенка могут быть симптомами угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одноили двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют об инфекционном поражении ЖКТ - так может начинаться любое заболевание.

Важно выявить признаки перинатального поражения ЦНС, а также выяснить, наблюдается ли ребенок у врачей-специалистов. Следует уточнить аллергологический анамнез, собрать сведения о сделанных ребенку прививках и поствакцинальных реакциях, выяснить, контактировал ли он с инфекционными больными.

Физикальное исследование

Сложность проведения физикального исследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.

Осмотр кожных покровов

Начинать осмотр следует с оценки цвета кожных покровов, для чего ребенка необходимо полностью раздеть (обязательно в теплом помещении).

Бледность

Чаще всего бледность кожных покровов обусловлена:

Анемией;

Интоксикацией;

Церебральной гипоксией;

ВПС «бледного» типа;

Спазмом периферических сосудов (мраморный рисунок кожи).

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия).

Для гиповолемии и общей дегидратации характерны:

Сухость слизистых оболочек;

Медленное расправление кожной складки;

Западение большого родничка;

Уменьшение диуреза.

Цианоз

Различают локальный и разлитой, а также постоянный и транзиторный цианоз.

Цианоз губ, видимых слизистых полости рта - ведущие симптомы ВПС с шунтированием крови «справа налево». Разлитой цианоз чаще возникает при ВПС «синего» типа (например, тетрада Фалло).

Сыпь на коже

Обнаружение экзантемы важно для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует проведения дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.

Пальпация большого родничка помогает диагностировать дегидратацию, оценить ее степень, выявить синдром повышения внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите и др.).

Исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Принципы осмотра детей принципиально не отличаются от таковых у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ.

Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления и частоты дыхательных движений

Пульсовое давление во всех возрастных группах в норме составляет 40-45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста границы относительной сердечной тупости больше, чем у школьников.

Исследование центральной нервной системы

Уровень сознания при невозможности словесного контакта (из-за возраста) определяют по активности ребенка - по тому, как он сле-

дит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще развивается судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит врач должен проверить:

Симптом Кернига (в норме определяется до 3 мес жизни);

Симптом Брудзинского;

Ригидность затылочных мышц;

Гиперестезию на все раздражители;

Наличие элементов позы «легавой собаки»;

Наличие монотонного крика;

Симптом «подвешивания».

Болевой синдром

При болевом синдроме ребенок беспокойный, плачет, у него нарушается сон, иногда появляется срыгивание, ухудшается аппетит.

Особенности диагностики боли у детей первого года жизни.

Головная боль при повышении внутричерепного давления или при отеке мозга сопровождается монотонным криком, часто тремором подбородка и конечностей, пульсацией большого родничка, положительным симптомом Грефе, срыгиваниями и рвотой. При изменении положения головы у ребенка усиливаются беспокойство, крик и плач.

При боли в конечности ограничен объем активных движений, ребенок ее «щадит».

При боли в животе ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, прерывисто сосет соску, срыгивает.

Абдоминальная боль

У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

У детей старшего возраста выраженный абдоминальный синдром нередко появляется при манифестации стадии сахарного диабета.

Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн периодичностью 10-15 мин. Ребенок внезапно

Начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает. Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, при котором резко угасает перистальтика кишечника, что приводит к вздутию живота.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Выбор пути введения лекарственных препаратов зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и практических навыков медицинских работников.

Подкожный путь введения не позволяет срочно доставить лекарственное средство в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда необходимо быстро воздействовать на какие-либо функции организма. Катетеризация периферической вены (вен) - метод выбора в случаях, когда требуется неоднократно вводить препарат, проводить инфузионную терапию, транспортировать больного и при этом осуществлять терапию. При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступны для постановки периферического катетера и венепункции:

Вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

Вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, v. metacarpeae dorsales);

Большая подкожная вена ноги, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).

У детей первого полугодия жизни для венепункции можно использовать вены, расположенные спереди и вверху от ушной раковины (vv. temporales superficiales).

Интратрахеальное введение препаратов осуществляют через интубационную трубку (если была выполнена интубация), lig. conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Дозу препарата при этом удваивают и разводят в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Общий объем введенных однократно препаратов может достигать 20-30 мл.

Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе. Его используют в случае, когда нет времени на венепункцию. При этом следуют

правилу «трех двоек»: отступив на 2 см от края подбородка, иглу для внутримышечной инъекции вводят на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении макушки; общий объем введенных препаратов не должен превышать 2 мл (1 мл - детям до 3 лет). Препараты вводят в стандартной дозе, не разводя.

Ректальный путь используют в случае, когда необходимо достигнуть пиковой концентрации препарата в крови быстрее, чем при внутримышечной инъекции, и когда невозможно использовать пероральный путь. Препараты вводят с помощью микроклизм, разведенные в 3-5 мл теплого (37-40 °С) 0,9% раствора натрия хлорида, с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Однократно вводят 1-10 мл лекарственного препарата.

Внутримышечный путь введения используют, когда воздействие лекарственного средства желательно через 15-20 мин. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris), латеральная часть плеча (m. triceps brachii).

Использование интраназального пути введения целесообразно в ситуациях, когда желательно совместить экстренность воздействия препарата с эффектом, который он оказывает на эпителий верхних дыхательных путей.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе

В условиях амбулаторно-поликлинического учреждения инфузионную терапию проводят при необходимости стабилизировать состояние ребенка до прибытия врача СМП, и для подготовки его к транспортировке в стационар. Внутривенное капельное введение лекарственных препаратов позволяет срочно скорректировать метаболические и электролитные расстройства, восполнить объем циркулирующей крови.

Если систолическое АД ребенка не ниже 60-80 мм рт.ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и состояние гемодинамики не ухудшается в течение часа - инфузионную терапию начинают с дозы 20 мл/(кгхч).

Если систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. (прощупывается нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предположить, что состояние гемодинамики ухудшится в течение часа, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузи-

Онной терапии в дозе 20 мл/(кгхч) - растворы препаратов вводят в дозе 40 мл/(кгхч). Если пульс прощупывается только на сонной артерии, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузионной терапии в дозе 40 мл/(кгхч) - растворы вводят в дозе, превышающей 40 мл/(кгхч).

Срочная коррекция гипогликемии

Сначала болюсно вводят 40% раствор глюкозы и расчета 5 мл/кг массы тела. Затем внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы в дозе 10 мл/кг массы тела.

Срочная коррекция ацидоза

В случях когда не удается поддерживать стабильную гемодинамику и систолическое АД не ниже 60 мм рт.ст., а также при сердечнолегочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин, вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы тела.

Срочная коррекция гипокальциемии

Вводят 10% раствор кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг массы тела.

Внутривенное капельное введение адреномиметиков

Доза вводимого адреномиметика должна быть минимальной, но достаточной для поддержания стабильной гемодинамики и систолического АД не ниже 60 мм рт.ст.

Адреномиметик выбирают в зависимости от ургентного состояния ребенка:

Сердечно-легочная реанимация - эпинефрин (адреналин);

Анафилактический шок - фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин;

Травматический шок - допамин или эпинефрин;

Инфекционно-токсический шок - фенилэфрин или эпинефрин.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ

Задача первичной сердечно-легочной реанимации - обеспечить минимально необходимый для поддержания жизни системный кровоток и внешнее дыхание в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП.

Задача расширенной реанимации - провести комплекс мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния организма на месте и при последующей транспортировке пострадавшего в стационар.

Первичную сердечно-легочную реанимацию на догоспитальном этапе очевидцы проводят прямо на месте возникновения критического состояния, не применяя медицинский инструментарий, медикаменты, кислород и др.

Подготовительный этап

При организации помощи на догоспитальном этапе необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребенка и лица, оказывающего медицинскую помощь, а также исключить дальнейшее воздействие повреждающего фактора.

Последовательность действий при подготовке к проведению первичной реанимации.

1. Следует убедиться в безопасности условий проведения реанимации.

2. Нужно проверить наличие контакта с ребенком (уровень его сознания) и при его отсутствии немедленно позвать на помощь.

3. Необходимо убедиться, что в ротоглотке нет посторонних предметов или жидкостей, очистить при необходимости дыхательные пути, после чего следует запрокинуть голову ребенка и поднять его подбородок.

4. После налаживания проходимости дыхательных путей следует проверить наличие самостоятельного дыхания у ребенка - определить, возникают ли экскурсии грудной клетки (поднимается ли она при вдохе и опускается на выдохе), постараться выслушать дыхательные шумы, почувствовать движение струи выдыхаемого воздуха.

5. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребенка, следует проводить особенно аккуратно, обязательно зафиксировав шейный отдел.

6. Если ребенок не дышит или делает неэффективные подвздохи, следует начать проводить эффективное искусственное дыхание (пять приемов).

7. Необходимо оценить наличие кровообращения у ребенка: определить пульс на сонной артерии (у младенца - на плечевой артерии, проходящей по внутренней поверхности плеча, вблизи локтевого сгиба).

8. При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или при стойкой брадикардии, нужно приступить к компрессиям грудной клетки, т.е. к закрытому массажу сердца, сочетая его с ИВЛ.

Техника искусственного дыхания ребенку старше года

Сделав вдох, обхватите губами приоткрытый рот ребенка, зажав ему при этом ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки.

Медленно (в течение 1 с) и равномерно, без высокого давления, выдохните воздух, следя за грудной клеткой. Оторвите губы от лица ребенка и следите за пассивным выдохом (1 с) при котором грудная клетка опускается. Повторите вдохи 5 раз.

Если есть уверенность в наличии кровообращения - продолжайте искусственное дыхание до его восстановления.

Особенности проведения искусственного дыхания младенцам

Обхватите ртом нос и рот младенца и плотно прижмите свои губы к коже его лица.

Медленно (в течение 1-1,5 с) равномерно вдыхайте воздух до видимого расширения грудной клетки. Столько же времени оставьте для пассивного выдоха (1-1,5 с). Сделайте пять таких искусственных вдохов.

Техника компрессий грудной клетки

Младенцам компрессии грудной клетки обычно выполняют двумя пальцами, более старшим детям - в зависимости от их возраста, одной или двумя руками с пальцами, замкнутыми в замок (как у взрослых).

Если приемы сердечно-легочной реанимации выполняет один человек, то после каждых 15 компрессий следует проводить 2 искусственных вдоха. Для правильного выполнения компрессий грудной клетки силу

прикладывают к нижней трети грудины в строго вертикальном (саггитальном) направлении, при строго горизонтальном положении ребенка (младенца) на спине. При эффективном закрытом массаже сердца грудная клетка прижимается приблизительно на 1/3 переднезаднего размера. При выполнении компрессий необходимо позволять грудной клетке свободно расправляться, не отрывая при этом от нее рук (пальцев). Компрессии следует выполнять с частотой 100 в минуту.

При появлении признаков возобновления самостоятельного кровообращения (с появлением пульса) компрессии грудной клетки прекращают, продолжая выполнять вспомогательную ИВЛ. При появлении эффективного внешнего дыхания прекращают выполнять искусственные вдохи, но продолжают контролировать проходимость дыхательных путей.

Расширенная реанимация на догоспитальном этапе

Расширенную реанимацию на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП, продолжая выполнение жизнеобеспечивающих мероприятий.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей вводят орофарингеальные воздуховоды, накладывают ларингеальные маски или выполняют интубацию трахеи.

Для проведения инфузионной терапии катетеризируют периферическую вену. Альтернативный путь введения лекарственных препаратов и жидкостей детям раннего возраста (до 6 лет) - внутрикостный. Лекарственные средства можно вводить интратрахеально, при этом обычные дозы препаратов удваивают и разводят в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Адреналин* (эпинефрин) применяют при выраженной брадикардии, асистолии и фибрилляции желудочков. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг массы тела, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин. При неэффективности проводимой сердечно-легочной реанимации в течение 10-15 мин дозу эпинефрина можно увеличить в 2 раза.

Атропин применяют при брадикардии и в комплексе лечебных мероприятий при асистолии. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Лидокаин вводят при устойчивой фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг. Для инъекций используют 10% раствор.

Натрия гидрокарбонат применяют при длительном проведении сердечно-легочной реанимации (более 20 мин, при отсутствии эффекта, и при адекватной вентиляции легких). Препарат вводят внутривенно медленно в дозе 2 мл/кг массы тела. Для инъекций используют 4% раствор.

Изотонический раствор натрия хлорида вводят болюсно в дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20 мин при признаках декомпенсации шока (систолическое АД меньше нижней границы возрастной нормы).

Коллоидные растворы вводят в дозе 10 мл/кг массы тела при отсутствии ожидаемого эффекта от двукратного введения адекватного количества кристаллоидных растворов.

Глюкозу вводят только при установленной гипогликемии (или при подозрении на нее).

Электрическая дефибрилляция на догоспитальном этапе

Электрическую дефибрилляцию выполняют при диагностированной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса. Техника дефибрилляции такая же как и у взрослых, но пластины электродов берут меньшего размера (педиатрические). При разряде сила давления на электроды для младенцев должна составлять 3 кг, для более взрослых детей - 5 кг. Разряд с энергетической дозой 4 Дж/кг проводят однократно. Даже при восстановлении синусового ритма после разряда проводят закрытый массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков, последующие разряды повторяют с такой же энергетической дозой. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.

Глава 2

Нарушение терморегуляции

ЛИХОРАДКА

В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют субфебрильную (не выше 37,9° С), умеренную (38,0-39,0° С), высокую (39,1-41,0° С) и гипертермическую (более 41,0° С) лихорадку.

Диагностика

Различают 2 основных варианта клинического течения лихорадки.

При «красной» («розовой») лихорадке кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа горячая на ощупь, может быть влажной (усилено потоотделение). Поведение ребенка практически не меняется, теплопродукция соответствует теплоотдаче, отсутствуют признаки централизации кровообращения. Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный.

. «Белая» («бледная») лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная с «мраморным» рисунком, оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный, конечности холодные. Характерны ощущение холода, озноб. Лихорадка сопровождается тахикардией и одышкой, могут возникать судороги и бред.

Показания к проведению жаропонижающей терапии

Высокая лихорадка (39° С) вне зависимости от возраста больного.

Умеренная лихорадка (38° С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, а также на фоне других факторов риска.

. «Бледная» лихорадка.

Умеренная лихорадка у детей первых трех лет жизни.

Неотложная помощь

При «розовой» лихорадке

Внутрь или ректально назначают парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг массы тела.

Детям старше года в качестве стартовой терапии назначают ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг массы тела.

Следует использовать физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, наложение пузыря со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью головы). Обтирание начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов. Однократно физические методы понижения температуры тела применяют в течение не более 30-40 мин.

Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят внутримышечно. Детям до года вводят 50% раствор метамизола натрия (аналтгин) из расчета 0,01 мл/кг массы тела, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни. Одновременно вводят 2,5% раствор прометазин (пипольфен) детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни, но не более 1 мл (можно использовать раствор клемастина (тавегил) или хлоропирамина (супрастин);

При отсутствии эффекта от вышеописанной терапии в течение 20-30 мин проводят такие же неотложные мероприятия, как при «бледной» лихорадке.

При «бледной» лихорадке

Внутримышечно вводят: 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, 2% раствор папаверина (детям до года - 0,1-0,2 мл, старше года - 0,1-0,2 мл на каждый год жизни) или дротаверина (ношпа) (из расчета 0,1 мл на каждый год жизни). Детям школьного возраста вводят 1% раствор бендазола (дибазол) из расчета 0,1 мл на каждый год жизни. Инфузию вышеперечисленных препаратов сочетают с введением 2,5% раствора прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка. Вместо прометазина можно использовать раствор клемастина или хлоропирамина в тех же дозах.

Внутримышечно вводят метамизол натрия (дозы указаны выше) и 1% раствор никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл/кг массы тела. Эта схема наиболее пригодна для детей старшего возраста.

При неэффективности одного варианта стартовой терапии можно использовать второй.

При стойкой лихорадке

При нарастании выраженности признаков централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной тем-

пературой составляет более 1°С) внутримышечно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1 мл/кг массы тела (0,05 мг/кг массы тела), сочетая его с жаропонижающими средствами.

При наличии у больного симптомов «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с введения 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно. При более тяжелых эпилептических проявлениях используют растворы метамизола натрия и дроперидола.

При лечении лихорадки обязательно проводят оксигенотерапию.

Оценка эффективности терапии

При «розовой» лихорадке эффективным считают лечение, в результате которого температура тела (аксиллярная) снижается на 0,5° С за 30 мин.

Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5° С за 30 мин.

Отсутствие эффекта от использования двух и более схем терапии.

Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни.

Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и др.).

Примечание

После введения дроперидола возможно развитие побочных реакций - экстрапирамидные нарушения с судорожным компонентом (тонические сокращения мышц лица и шеи).

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Переохлаждение быстро наступает у новорожденных и детей до года из-за незрелости системы терморегуляции.

Диагноситика

Легкая степень, адинамическая стадия

Кожные покровы бледнеют, приобретают «мраморный» рисунок.

Появляются общая слабость, сонливость, нарушается сознание, вплоть до сопора.

Сохраняющаяся вначале способность к самостоятельному передвижению постепенно утрачивается.

Появляется мышечная дрожь, а затем окоченение.

АД остается в пределах возрастной нормы или незначительно снижается.

Температура тела снижается до 30-32 °С.

Среднетяжелая степень, ступорозная стадия

Кожные покровы резко бледнеют, исчезает «мраморный» рисунок.

Степень нарушения сознания увеличивается до комы I- II степени.

Проявляется ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность, ребенок принимает позу «скрюченного человека».

Развиваются брадикардия, брадипноэ, дыхание становится по верхностным.

Снижается АД.

Температуры тела падает до 28-29 °С.

Тяжелая степень, коматозная стадия

Сохраняется резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Сохраняется ригидность мышц, появляется тризм жевательной мускулатуры.

Нарушение сознания соответствует коме II-III степени.

Брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией сердца.

Брадипноэ сменяется дыханием типа Чейна-Стокса или Биота, затем останавливается.

Температура тела падает до 26-27° С.

Неотложная помощь

Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести переохлаждения:

Контролировать проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (ABC);

Срочно устранить воздействие низкой температуры.

Легкая степень

Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную, мокрую одежду.

Следует предпринять меры, препятствующие потере пострадавшим тепла (так называемое пассивное отогревание): укутать, по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» - фольгой внутрь).

Можно провести нежный массаж - поглаживание.

Целесообразно напоить ребенка теплым сладким питьем, лучше чаем (температура жидкости для питья должна быть не более чем на 20-30° С выше температуры тела).

Среднетяжелая степень

Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом (40-60% кислорода).

Следует использовать все способы пассивного и активного отогревания, при этом температура внешнего источника тепла не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем

Болюсно внутривенно следует ввести преднизолон в дозе 3-5 мг/ кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.

При брадикардии необходимо внутривенно или в мышцы дна рта ввести 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни.

При снижении АД до 60 мм рт.ст. или ниже проводят инфузионную терапию теплыми растворами для внутривенных инъекций (температура инфузионного раствора не должна быть более 40- 42° С). Нежелательно использовать кристаллоидные растворы.

Тяжелая степень

Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную мокрую одежду.

Следует использовать все способы пассивного и срочно приступить к активному согреванию - проводить инфузии теплых растворов, погружать ребенка в теплую воду, накладывать источники тепла на проекции крупных сосудов и др. Можно выполнить лаваж желудка теплой (40-42 °С) водой. Активное согревание путем погружения в теплую воду следует проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более, чем на 10-15 °С в час.

Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом

(80-100% кислорода).

Для внутривенного введения используют теплые инфузионные среды, температура которых не должна быть выше 40-42 °С.

Болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.

Восстановление сознания.

Показания к госпитализации

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

Синонимы

Тепловой, солнечный удар.

Диагностика

Легкая степень

Развивается гиперемия кожных покровов, усиливается потоотделение.

Появляется общая слабость, возникает головная боль, тошнота.

Возникают тахикардия и тахипноэ.

АД держится в пределах возрастной нормы или повышается, или незначительно снижается.

Температура тела повышается до 38-39 °С.

Среднетяжелая степень

Сохраняется гиперемия кожных покровов и усиленное потоотделение.

Возникает резкая адинамия, усиливается головная боль, появляется тошнота и рвота.

Развивается оглушенность, появляется неуверенность в движениях, шаткая походка.

Учащается пульс и дыхание.

Снижается АД.

Температура тела повышается до 39-40° С. Тяжелая степень

Кожные покровы постепенно приобретают бледно-цианотичную окраску, уменьшается потоотделение (неблагоприятный признак).

Возникает бред и галлюцинации.

Сознание нарушается до степени комы.

Появляются клонические и тонические судороги.

Дыхание становится частым и поверхностным.

Тахикардия сменяется брадикардией.

АД снижается до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт. ст.).

Температура тела повышается до 41-42° С.

У детей младшего возраста симптомы теплового удара развиваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии температуры окружающей среды и протекают тяжелее. Могут возникать отрыжка, тошнота, расстройство и учащение стула.

Неотложная помощь

Перегревание протекает тяжелее, если ребенку дают пить простую воду.

Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести перегревания:

Контролировать ABC;

Устранить тепловое воздействие, вынести ребенка из зоны перегревания.

Легкая степень

Следует смачивать лицо ребенка холодной водой, положить на голову пузырь со льдом или холодной водой.

Можно давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.

Для регидратации внутрь дают регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка.

Среднетяжелая степень

Необходимо уложить ребенка на открытой площадке в тени и освободить от верхней одежды.

Хороший эффект дает частое обмахивание.

При отсутствии психомоторного возбуждения следует давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.

Если пострадавший доступен контакту и может глотать проводят оральную регидратацию: регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка (при частой рвоте оральная регидратация бесполезна).

Если оральная регидратация невозможна, проводят инфузионную терапию.

Тяжелая степень

Следует проводить мероприятия, осуществляемые при данном состоянии по системе ABC.

Необходимо вынести ребенка из зоны перегревания, освободить от верхней одежды и уложить на открытой площадке в тени в положении на спине с приподнятыми ногами.

Следует смачивать лицо и тела ребенка холодной водой, положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шею, паховые складки).

Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом (40-60% кислорода).

Необходимо осуществить постоянный доступ к венозному руслу.

Проводят инфузионную терапию: болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40%

раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.

При судорогах внутривенно вводят диазепам из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2,0 мл.

Необходимо контролировать ABC после введения седативных противосудорожных средств.

Критерии эффективности проводимой терапии

Восстановление сознания.

Восстановление показателей гемодинамики.

Нормализация температуры тела.

Показания к госпитализации

Среднетяжелая и тяжелая степень перегревания.

Плохая реакция на проводимую терапию.

Появление судорог.

Глава 3

Острая обструкция дыхательных путей

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Определение

Острый стенозирующий ларинготрахеит - обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина

Выделяют четыре стадии стеноза гортани:

I стадия (компенсированная) проявляется осиплым голосом, грубым, лающим кашлем, небольшим цианозом кожи вокруг рта и только при беспокойстве ребенка умеренной инспираторной одышкой, не сопровождающейся участием вспомогательной дыхательной мускулатуры;

II стадия (субкомпенсированная) проявляется беспокойством ребенка, тахикардией, частым лающим кашлем, цианозом кожи вокруг рта, не исчезающим после кашля, одышкой, сопровождающейся участием вспомогательной мускулатуры в покое;

III стадия (декомпенсированная) проявляется резким ухудшением состояния ребенка, бледностью, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе мышц в эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок;

VI стадия (терминальная) - ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух, при этом пульс становится нерегулярным, могут появиться судороги, развивается гипоксическая кома, а затем - полная асфиксия.

Острый стенозирующий ларинготрахеит протекает при субфебрильной температуре тела.

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Острый стенозирующий ларинготрахеит дифференцируют с врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, эпиглоттитом, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом.

Неотложная помощь

Основная задача - уменьшить отечный компонент стеноза и поддержать проходимость дыхательных путей. Всем детям со стенозом II-VI стадии необходимо проводить оксигенотерапию.

При стенозе I стадии

Ребенку дают теплое щелочное питье, проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина.

При стенозе II стадии

Проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина (нафтизин) в течение 5 мин с использованием ингалятора (или небулайзера).

При отсутствии возможности выполнения ингаляций (отсутствие ингалятора, высокая температура тела ребенка и др.) следует интраназально ввести 0,05% раствор нафазолина. Детям первого года жизни вводят 0,2 мл, детям старше года дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый последующий год жизни, но не более 0,5 мл. Нафазолин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля.

Если удалось полностью купировать стеноз, то ребенка можно оставить дома при условии обязательного активного врачебного наблюдения. Нафазолин можно вводить не более 2-3 раз в сутки с перерывом 8 ч.

В случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует внутримышечно или внутривенно ввести дексаметазон (0,3 мг/кг массы тела) или преднизолон (2 мг/кг массы тела). Необходимо активное посещение больного врачом.

При стенозе III стадии

Внутривенно вводят дексаметазон (по 0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (по 5-7 мг/кг массы тела).

Повторно проводят ингаляции или интраназально вводят 0,05% раствора нафазолина.

Экстренно госпитализируют пациента, желательно в положении сидя. При необходимости экстренно интубируют трахею.

Обеспечивают готовность к выполнению сердечно-легочной реанимации, по возможности вызывают специализированную реанимационную бригаду СМП.

При стенозе IV стадии

Интубируют трахею.

При отсутствии возможности провести интубацию выполняют коникотомию. Перед коникотомией внутривенно или в мышцы полости рта вводят 0,1% раствор атропина из расчета 0,05 мл на каждый год жизни ребенка. При сохранном глоточном рефлексе перед коникотомией внутривенно вводят 20% раствор натрия оксибтират из расчета 0,4 мл/кг массы тела (80 мг/кг массы тела).

Во время транспортировки пациента осуществляют инфузионную терапию для коррекции нарушений гемодинамики.

Примечание

Неэффективность интраназального введения нафазолина свидетельствует об обтурационной форме стеноза, лечение которого следует проводить только в условиях стационара.

При длительном и неконтролируемом использовании нафазолина может появиться слабость, брадикардия, резкая бледности кожи вследствие системного адреномиметического действия препарата. При появлении описанных симптомов противопоказаны любые адреномиметические препараты. При необходимости гемодинамику поддерживают с помощью правильного положения тела пациента, инфузионной терапии, атропинизации при брадикардии.

ЭПИГЛОТТИТ

Клиническая картина

Состояние ребенка тяжелое, он старается сесть прямо, при этом нарастают симптомы стеноза дыхательных путей. Характерны:

Высокая лихорадка;

Выраженная интоксикация;

Сильная боль в горле;

Гиперсаливация;

Выраженная дисфагия;

Отечный и ярко гиперемированный надгортанник и область корня языка.

Неотложная помощь

При прогрессировании стеноза степень) необходимо вызвать реанимационную бригаду СМП.

Госпитализировать больного в инфекционное отделение следует в положении сидя.

Нужно проводить жаропонижающую терапию: парацетамол, ибупрофен.

Следует начать антибактериальную терапию: хлорамфеникол (левомицетин) по 25 мг/кг массы тела вводят внутримышечно.

По показаниям выполняют назотрахеальную интубацию трахеи.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Патогенез

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка сразу же появляется кашель - эффективное и безопасное средство удаления инородного тела. Следовательно, стимуляция кашля - средство первой помощи при попадании инородных тел в дыхательные пути.

При отсутствии кашля и его неэффективности, при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия, что требует принятия срочных мер для эвакуации инородного тела.

Клиническая картина

При попадании инородного тела в дыхательные пути возникают:

Внезапная асфиксия;

- «беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный (характерно внезапное появление кашля на фоне приема пищи);

Инспираторная (при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути) или экспираторная (при попадании инородного тела в бронхи) одышка;

Свистящее дыхание;

Кровохарканье (из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей).

Диагностика

При аускультации легких выслушивают ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.

Неотложная помощь

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей можно предпринимать только у пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу для их жизни.

1. При обнаружении инородного тела в глотке.

1.1. Необходимо выполнить манипуляцию пальцем или корнцангом для извлечения инородного тела из глотки.

1.2. При отсутствии положительного эффекта следует выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2. При обнаружении инородного тела в гортани, трахее, бронхах:

2.1. Необходимо выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки;

2.2. Младенцам выполняют хлопки по спине;

2.3. При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков следует приступить к коникотомии;

2.4. Если после коникотомии дыхательные пути остаются непроходимыми, это свидетельствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения коникотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх.

3. После выполнения любой из манипуляций контролируйте проходимость дыхательных путей либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ.

4. После восстановления самостоятельного дыхания и при применении ИВЛ обязательно проводят оксигенотерапию. Для оксигенотерапии используют обогащенную воздушную смесь, содержащую 60-100% кислорода, в зависимости от степени предшествующей дыхательной недостаточности: чем больше была выраженность и длительность дыхательной недостаточности, тем больший процент кислорода должен быть во вдыхаемой смеси.

5. Всех детей с инородными телами в дыхательных путях обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии (или пульмонологическое отделение), и где можно выполнить бронхоскопию.

Техника поддиафрагмально-абдоминальных толчков

1. Если пострадавший в сознании.

1.1. Прием нужно выполнять в положении пострадавшего сидя или стоя.

1.2. Встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупка и значительно ниже конца мечевидного отростка (реберного угла).

1.3. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.

1.4. Толчки выполняйте раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено или пока пострадавший не сможет дышать и говорить (или пока пострадавший не потеряет сознание).

2. Если пострадавший без сознания.

2.1. Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупка и достаточно далеко от конца мечевидного отростка.

2.2. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове. Толчки проводите по 5 раз с интервалом 1-2 с.

2.3. Проверьте ABC.

Хлопки по спине

Младенца нужно поддерживать лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом. Удобнее держать ребенка на левой руке, положенной на твердую поверхность, например на бедро. Средним и большим пальцами следует поддерживать рот младенца приоткрытым.

Выполняют до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца (между лопатками) открытой ладонью. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела - тем легче его удалить.

Толчки в грудь

Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, следует выполнить толчки в грудь.

Младенца нужно повернуть лицом вверх, держа его спину на своей левой руке. Следует определить точку выполнения компрессий грудной клетки при закрытом массаже сердца - отступив приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Выполняют до пяти резких толчков в эту точку.

Толчки в эпигастральную область

Прием Геймлиха можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом.

Основание ладони нужно поместить в область подреберья между мечевидным отростком и пупком и надавить внутрь и вверх. О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий или шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Коникотомия

Необходимо нащупать щитовидный хрящ и соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии до следующего выступа - перстневидного хряща, имеющего форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и есть коническая связка. Шею перед операцией следует обработать йодом или спиртом. Щитовидный хрящ необходимо фиксировать пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой нужно ввести коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи, затем проводник можно вынуть.

Детям до 8 лет выполняют пункционную коникотомию толстой иглой типа иглы Дюфо. Щитовидный хрящ фиксируют пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой вводят иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Если используют иглу с катетером, после достижения просвета трахеи иглу следует вынуть, не меняя положение катетера. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Если пациент не начал дышать самостоятельно, следует сделать пробный вдох с помощью аппарата ИВЛ через трубку коникотома или иглу. При восстановлении проходимости дыхательных путей, трубку коникотома или иглу необходимо зафиксировать пластырем.

Глава 4

Неотложные состояния в детской неврологии

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Классификация

Закрытые черепно-мозговые травмы:

Сотрясение головного мозга (без деления на степени);

Ушиб легкой, среднетяжелой и тяжелой степени:

Сдавление мозга (часто возникает на фоне ушиба).

Открытые черепно-мозговые травмы.

Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе.

Клиническая картина

Для клинической картины (и анамнеза) черепно-мозговой травмы характерны:

Факт удара головой (или по голове);

Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа;

Объективные признаки перелома основания черепа;

Нарушения сознания и памяти;

Головная боль, рвота;

Симптомы поражения черепных нервов;

Признаки очаговых поражений головного мозга;

Симптомы поражения ствола и (или) оболочек головного мозга. Специфика клинического течения травмы головного мозга у детей

нередко выражается в отсутствие ярких неврологических симптомов при осмотре или спустя несколько часов после легкой травмы мозга.

Отличия клинических проявлений черепно-мозговой травмы у детей:

Дети младшего возраста очень редко теряют сознание при получении легкой травмы, а дети старшего возраста - только в 57% случаев;

Дети дают неотчетливую и чрезмерно субъективную интерпретацию неврологической картины;

Неврологическая симптоматика изменяется и пропадает весьма быстро;

Преобладают общемозговые симптомы над очаговыми;

У детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях отсутствуют симптомы раздражения мозговых оболочек;

Относительно редко возникают внутричерепные гематомы, но довольно часто - отек головного мозга;

Неврологические симптомы хорошо регрессируют.

Нарушения сознания

При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени) дети дошкольного возраста редко теряют сознание.

Классификация нарушений сознания

. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.

. Умеренное оглушение. Ребенок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно, сонлив.

. Выраженное оглушение. Ребенок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, но односложно и не сразу (лишь после повторных просьб), выполняет простые команды, сонлив.

. Сопор. Ребенок без сознания, глаза закрыты. Открывает глаза лишь на боль и оклик. Контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль - отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

. Умеренная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует ее и не защищается. Витальные функции устойчивы, параметры работы органов и систем хорошие.

. Глубокая кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль. Развивается мышечная гипотония. доминирует тонус разгибателей.

. Запредельная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль, порой совершает спонтанные разгибательные движения. Сохраняются мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, АД 70 мм рт.ст. и ниже.

Расстройства памяти

Расстройства памяти возникают у пострадавших со среднетяжелой и тяжелой степенью ушибов мозга, после длительной потери сознания. Если ребенок не помнит событий, произошедших до травмы, - это ретроградная амнезия, после травмы - антероградная амнезия.

Головная боль

Голова болит практически у всех пострадавших, за исключением детей младше 2 лет. Боль носит диффузный характер и при легкой травме не мучительная, стихающая в покое и не требующая применения анальгетиков.

Рвота

Возникает у всех пострадавших. При легкой травме она, как правило, однократная, при тяжелой - многократная (повторная).

Симптомы поражения черепных нервов

Вялая реакция зрачков на свет (при тяжелой черепно-мозговой травме реакция отсутствует).

Равномерно расширенные или суженные зрачки.

Анизокория (симптом дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе).

Девиация языка.

Асимметрия лица при зажмуривании и оскаливании (стойкая асимметрия лица свидетельствует о среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травме).

Рефлексы и мышечный тонус

Роговичные рефлексы либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при легкой травме, до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой.

Частота пульса и температура тела

Частота пульса меняется в больших пределах. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гематомой.

Температура тела при легкой черепно-мозговой травме обычно остается нормальной. При субарахноидальном кровоизлиянии температура может повысится до субфебрильной, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга - до 40-42 °С.

Диагностика

Особенности диагностики черепно-мозговых травм у детей первого года жизни

Острый период протекает быстро, преобладают общемозговые симптомы. Иногда общемозговые и очаговые симптомы могут отсутствовать.

Критерии постановки диагноза:

Пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

Судорожная готовность;

Появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);

Срыгивание или рвота;

Вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);

Нарушение сна.

Диагностика степени тяжести черепно-мозговой травмы

Для сотрясение головного мозга характерны:

Кратковременная (до 10 мин) потеря сознания (если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то ребенок находится уже в сознании);

Ретроградная, реже антероградная амнезия;

Рвота (чаще 1-2-кратная);

Головная боль;

Отсутствие очаговой симптоматики.

При ушибе головного мозга возникают:

Потеря сознания более, чем на 30 мин (сознания нарушено в момент осмотра, если с момента травмы до приезда бригады прошло менее 30 мин);

Симптомы очагового поражения головного мозга;

Видимые переломы костей черепа;

Симптом «очков», ликворея или гемоликворея (подозрение на перелом основания черепа).

Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия в клинической картине хотя бы одного признака.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом. Основные причины сдавления головного мозга:

Внутричерепная гематома;

Вдавленный перелом костей черепа;

Отек головного мозга;

Субдуральная гигрома.

Основные клинические симптомы сдавления головного мозга:

Парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);

Анизокория (гомолатеральный мидриаз);

Брадикардия;

- «светлый» промежуток - улучшение состояния ребенка после травмы с последующим ухудшением («светлый» промежуток может длиться от нескольких минут до нескольких дней).

Дифференциальная диагностика

Черепно-мозговые травмы дифференцируют с опухолями головного мозга, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комой при сахарном диабете.

Неотложная помощь

Необходимо контролировать параметры ABC, начать оксигенотерапию воздушной смесью, содержащей 60-100% кислорода, наложить шейный воротник (при подозрении на травму шейного отдела позвоночника).

При глубокой и запредельной коме следует интубировать трахею после внутривенного введения 0,1% раствора атропина (дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, но не более 1 мл).

При глубокой коме и при появлении признаков гипоксемии проводят ИВЛ.

При запредельной коме проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

При снижении систолического АД ниже 60 мм рт. ст. начинают инфузионную терапию.

При установлении диагноза ушиба головного мозга предпринимают меры для профилактики и лечения отека головного мозга:

При отсутствии АГ внутривенно или внутримышечно вводят дексаметазон (0,6-0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (5 мг кг массы тела);

При отсутствии артериальной гипотензии и симптомов сдавления головного мозга внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1 мг/кг массы тела).

При появлении у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения или гипертермии терапию проводят согласно рекомендациям по лечению этих состояний.

Показана гемостатическая терапия: внутривенно или внутримышечно вводят 1-2 мл раствора этамзилата.

Для обезболивания применяют препараты, не угнетающие дыхательный центр (трамадол, метамизол натрия) либо угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики показаны при сочетанной травме), но при обязательном проведении ИВЛ:

Тримеперидин вводят внутривенно из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (необходимо быть готовыми к интубации трахеи и проведению ИВЛ, так как возможно угнетение дыхания);

Внутривенно вводят трамадол из расчета 2-3 мг/кг массы тела, или 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка (10 мг/кг массы тела).

Показания к госпитализации

Все симптомы черепно-мозговой травмы у детей отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение. Поэтому всех детей с подозрением на черепно-мозговую травму (даже если есть только анамнестическое указание на травму, и нет никаких клинических проявлений) обязательно госпитализируют в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Классификация

Судороги как неспецифическая реакция головного мозга на различные повреждающие факторы (лихорадку, инфекции,

травму, вакцинацию, интоксикацию, метаболические нарушения и др.).

Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич).

Судороги при эпилепсии.

Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок).

Под эпилептическим статусом понимают повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга.

Лечение

Неотложная помощь

Общие мероприятия.

Обеспечивают проходимость дыхательных путей.

Проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Предпринимают меры для профилактики травм головы, конечностей, предотвращения прикусывания языка, аспирации рвотных масс.

Медикаментозная терапия.

Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома через 15-20 мин диазепам вводят повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной. Суммарная доза 0,5% раствора диазепама не должна превышать 4 мл.

При неполном купировании судорог дополнительно назначают 20% раствор натрия оксибата. Препарат разводят в 10% растворе глюкозы и внутривенно медленно или внутримышечно вводят из расчета 80-100 мг/кг массы тела (0,3-0,5 мл/кг).

При отсутствии выраженного эффекта дополнительно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,05 мл/кг массы тела (внутривенно), или 0,1-0,2 мл/кг массы тела (внутримышечно).

При продолжающемся эпилептическом статусе врачи специализированной бригады СМП могут перевести ребенка на ИВЛ и госпитализировать его в реанимационное отделение.

Дополнительные мероприятия

При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1-2 мг/кг массы тела) и преднизолон (3-5 мг/кг массы тела).

При фебрильных судорогах внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (10 мг/кг массы тела) и 2,5% раствор прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка.

При отказе от госпитализации после купирования судорог необходимо активное посещение ребенка врачом скорой (неотложной) помощи через 3 ч.

При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата из расчета 0,2 мл/кг массы тела (предварительно препарат разводят в 2 раза 20% раствором глюкозы).

При гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор глюкозы из расчета 1,0 мл/кг массы тела. В последующем ребенка госпитализируют в эндокринологическое отделение.

Показания к экстренной госпитализации

Ребенок грудного возраста.

Фебрильные судороги.

Судороги неясного генеза.

Судороги на фоне инфекционного заболевания.

После купирования судорог при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребенка можно оставить дома.

Прогноз

Прогностически неблагоприятный признак - нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.

Примечание

При применении противосудорожных препаратов у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе может возникнуть остановка дыхания. При угрозе остановки дыхания на фоне некупирующихся судорог необходимо вызвать реанимационную педиатрическую бригаду скорой помощи, перевести ребенка на ИВЛ и транспортировать в стационар (отделение реанимации).

ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ

СИНДРОМ

Этиология

Гипертензионный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления вследствие перинатального или травматического повреждения нервной системы или инфекционного заболевания.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром чаще оказывается следствием гипертензионного синдрома, когда присоединяются симптомы расширения ликворопроводящих путей.

Клиническая картина

Напряжение или выбухание большого родничка.

Расширение подкожных вен головы.

Беспокойство ребенка.

Прерывистый сон.

Срыгивания.

Гипертонус мышц.

Тремор конечностей, подбородка.

Гиперрефлексия.

Положительный симптом Грефе.

При гипертензионно-гидроцефальном синдроме к симптомам гипертензионного синдрома присоединяются:

Патологическое увеличение размера головы и размеров родничков;

Расхождение черепных швов;

Часто «мозговой крик» ребенка;

Симптом «заходящего солнца»;

Экзофтальм;

Нистагм;

Косоглазие;

Нарушение терморегуляции;

Снижение зрения.

При перкуссии черепа можно обнаружить феномен «треснувшего горшка».

При нейросонографии, МРТ головного мозга выявляют:

Вентрикуломегалию;

Расширение субарахноидальных пространств.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

Необходимо придать возвышенное положение голове ребенка;

Следует провести оксигенотерапию.

Дегидратационная терапия:

Внутримышечно вводят 1% раствор фуросемида из расчета 0,1 мл/кг массы тела в сутки;

Назначают ацетазоламид по 40 мг/кг массы тела в сутки;

Вводят 3% раствор калия и магния аспаргината, калия хлорида.

Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение при декомпенсации состояния ребенка.

Глава 5

Неотложные состояния в оториноларингологии

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Носовые кровотечения необходимо отличать от кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, легочных и желудочнокишечных кровотечений.

Неотложная помощь

Необходимо придать больному вертикальное положение.

Следует ввести турунду с 6-8 каплями 0,01% раствора нафазолина или 3% раствора пероксида водорода, после чего прижать крыло носа к перегородке на несколько минут. Для гемостаза можно использовать гемостатическую губку.

После остановки кровотечения необходимо повторно осмотреть полость ротоглотки. Тампоны не следует извлекать. Пациенту (его родителям) следует рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к педиатру для исключения соматических заболеваний.

Госпитализация

Пациента с продолжающимся кровотечением необходимо госпитализировать в многопрофильный стационар в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.

ФУРУНКУЛ НОСА

Диагностика

Лихорадка от субфебрильной до высокой.

Симптомы общей интоксикации.

Ограниченная инфильтрация.

Гиперемия.

Фурункулы чаще возникают на кончике носа, в преддверии и области дна полости носа. Возникновение фурункула может сопровождаться отеком века, губы или щеки.

Неотложная помощь

Внутривенно 5000 ЕД гепарина натрия.

Госпитализация

Необходимо транспортировать больного в дежурное оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

ПАРАТОНЗИЛЛИТ

Синоним

Паратонзиллярный абсцесс.

Диагностика

Состояние пациента обычно тяжелое.

Боль в горле;

Затруднение при глотании или невозможность полностью открыть рот из-за тризма;

Асимметрия глотки;

Девиация и отек язычка;

Гиперсаливация;

Регионарный лимфаденит;

Высокая лихорадка;

Симптомы общей интоксикации.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:

Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;

Внутримышечно 1% раствор прометазина.

Госпитализация

Пациентов с паратонзиллярным абсцессом необходимо госпитализировать в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС

Эпидемиология

Чаще развивается у детей раннего возраста.

Диагностика

В клинической картине обращают на себя внимание:

Лихорадка;

Интоксикация;

Затрудненное дыхание, усиливающееся в горизонтальном положении;

Выбухание задней стенки глотки, что проявляется симптомами стеноза гортани;

Гиперемия слизистой оболочки зева и задней стенки глотки;

Увеличение и болезненность при пальпации зачелюстных и боковых шейных лимфатических узлов;

Вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса.

Осложнения

Течение абсцесса может осложняться развитием стеноза гортани, медиастинитом, тромбозом внутренней яремной вены, сепсисом.

Неотложная помощь

При угрозе развития стеноза пунктируют полость абсцесса и аспирируют содержимое, восстанавливают проходимость дыхательных путей.

Госпитализация

Пациентов с заглоточным абсцессом следует госпитализировать в положении сидя в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

ОСТРЫЙ ОТИТ

Диагностика

В клинической картине обращают на себя внимание:

Температура тела до 38-39 °С;

Боль в ухе;

Снижение слуха;

Шум в ухе;

У детей первого года жизни - диспепсический синдром, выбухание родничка, беспокойство, нарушение сна, появление симптомов раздражения оболочек головного мозга;

Гнойное отделяемое из слухового прохода;

Болезненность, крик и беспокойство при надавливании на козелок.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:

Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;

Внутримышечно 1% раствор прометазина;

В первой стадии отита:

В нос необходимо закапывать сосудосуживающие капли (по 5-8 капель 0,05% раствора нафазолина);

Следует приложить источник сухого тепла, сделать согревающий компресс на область уха.

При боли в ухе, не сопровождающейся перфорацией барабонной перепонки, следует закапать в ухо 4 капли раствора отипакс* (лидокаин + феназон).

При появлении патологического отделяемого в ушной проход вводят стерильную турунду.

Госпитализация

Необходимо экстренно госпитализировать пациента в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

Глава 6

Острые отравления

Классификация

. Парентеральные (подкожный, внутримышечный, внутривенный путь попадания яда в организм) - быстрые по скорости развития клинических признаков (минуты), часто ятрогенной природы.

. Ингаляционные - быстрые по скорости развития клинических признаков (от минут до часов), нередко представляют опасность для оказывающих помощь (часто пострадавших бывает несколько).

. Энтеральные - средние по скорости развития клинических признаков (от часов до суток), может быть несколько пострадавших.

. Перкутанные (и через слизистые оболочки) - медленные по скорости развития клинических признаков (от часов до нескольких суток), часто носят кумулятивный характер.

Особенности отравлений у детей

Наиболее частая причина - неосторожность.

Часто никто не знает, что и в каком количестве съел ребенок.

Вкусовые параметры веществ не значимы для ребенка.

Дети часто скрывают сведения об отравляющем веществе, ориентируясь на реакцию взрослых.

Классификация

По степени тяжести отравления выделяют:

Легкое отравление - жизненно важные функции не нарушены;

Среднетяжелое отравление - нарушены жизненно важные функции, но не развиваются угрожающие жизни состояния;

Тяжелое отравление - развиваются угрожающие жизни состояния.

Клиническая картина

Нарушения функций ЦНС - изменение поведения, угнетение сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий, судороги, изменения рефлексов (зрачкового, кашлевого, глотательного, роговичного).

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, брадикардия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, острая лево- и (или) правожелудочковая сердечная недостаточность, артериальная гипоили гипертензия.

Нарушения функций дыхательной системы - тахи-, брадипноэ, патологические типы дыхания, отек легких.

Изменение окраски и влажности кожи и слизистых оболочек.

Нарушение регуляции мышечного тонуса.

Тошнота, рвота, изменения перистальтики.

Признаки печеночной или почечной недостаточности.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза крайне важно выяснить у ребенка или его родителей:

Название отравляющего вещества, его количество;

Путь введения;

Время, прошедшее от момента попадания вещества в организм до осмотра;

Время, прошедшее с момента контакта вещества с организмом до возникновения первых признаков отравления;

Характер и скорость изменения клинических признаков отравления;

Оказанная помощь до прибытия врача;

В случае энтерального отравления - время последнего приема пищи и ее характер.

Неотложная помощь

Контроль ABC, поддержание (восстановление) жизненно важных функций.

Удаление невсосавшегося яда:

С кожи и слизистых оболочек яд смывают проточной водой;

С конъюнктивы (роговицы) для смывания яда следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида;

При энтеральном отравлении необходимо выполнить промывание желудка, а до прибытия бригады СМП следует вызвать рвоту путем надавливания на корень языка (рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти).

Зондовое промывание желудка - обязательная процедура при подозрении на энтеральное отравление. проводимую в течение 24 ч с момента отравления.

При ингаляционном отравлении летучими веществами необходимо как можно скорее вынести пострадавшего из зоны поражения, добиться самостоятельного адекватного дыхания или начать проведение ИВЛ аппаратным методом (включая ручную ИВЛ мешком АМБУ).

Техника зондового промывания желудка

Во время зондового промывания желудка пациент должен сидеть, при нарушенном сознании - лежать с повернутой набок головой.

Глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа.

В качестве отмывающей жидкости используют воду комнатной температуры, у детей до года - 0,9% раствор натрия хлорида.

Количество жидкости для промывания определяют из расчета 1 л на каждый год жизни ребенка (до чистых вод), но не более 10 л. Детям до года количество вводимой жидкости определяют из расчета 100 мл/кг массы тела, но не более 1 л.

После промывания желудка по зонду вводят энтеросорбент (лигнин гидролизный - 1 чайную ложку на каждый год жизни).

В случае развития глубокой комы (до угнетения кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка выполняют интубацию трахеи.

При подозрении на отравление холиномиметиками, а также при брадикардии до промывания желудка проводят атропинизацию (вводят 0,1% раствор атропин из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка, детям до года - 0,1 мл).

Оксигенотерапия

Пациентам дают дышать увлажненной воздушной смесью (30- 60% кислорода, а при развитии признаков сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности - 100% кислород).

Антидотная терапия

Антидот применяют только при точно установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине.

При отравлении фосфорорганическими веществами проводят атропинизацию (внутривенно или внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина) до расширения зрачков пациента.

При отравлении железосодержащими препаратами внутривенно или внутримышечно вводят дефероксамин из расчета 15 мг/кг массы тела.

При отравлении клонидином следует внутривенно или внутримышечно ввести метоклопрамид из расчета 0,05 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл.

При отравлении холинолитиками необходимо внутривенно или внутримышечно ввести аминостигмин из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

При отравлении галоперидолсодержащими препаратами пациенту дают внутрь тригексифенидил из расчета 0,1 мг на каждый год жизни.

Особенности оказания неотложной помощи

При ИВЛ «рот в рот» или «рот в рот/рот в нос» реаниматору следует соблюдать меры предосторожности для предотвращения отравления ингаляционным веществом, отравившем пострадавшего. Следует дышать через увлажненную водой марлевую салфетку.

Нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением, зажигать спички в помещении, в котором ощущается запах газа, - это может вызвать пожар или взрыв.

При оказании помощи более чем одному человеку нельзя оставлять пострадавшего (пострадавших), находящегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей. Если нет возможности поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью специальных устройств и методов (воздуховоды, интубация и др.), то пострадавшего (пострадавших) укладывают в «устойчивое положение на боку».

Показания к госпитализации

В госпитализации нуждаются все дети с подозрением на острое отравление.