Перитонит у детей: возможные причины, симптомы и лечение. Вторичные перитониты у детей, их особенности и диагностика

Перитонит у детей – острый воспалительный процесс, который произошёл из-за нарушения защитной функции брюшины. Основные причины развития недуга экзо- и эндогенный фактор. Клиницисты отмечают, что чаще всего перитонит у детей развивается как следствие острого аппендицита. Если вовремя не оказать помощь ребёнку, то могут последовать серьёзные воспалительные процессы и даже летальный исход.

Этиология

Клиницисты выделяют следующие этиологические факторы развития данного процесса у детей:

В зависимости от причины появления недуга можно составить классификацию детского перитонита. По распространению недуга выделяют:

местный неограниченный;
диффузный;

По локализации перитонит у детей может быть следующей формы:

аппендикулярный перитонит у детей характеризуется сбором крови, гноя и рядом уплотнений из клеток вокруг аппендицита;
криптогенный или первичный перитонит у детей чаще всего возникает в возрасте 4–7 лет. Эта форма недуга поражает только девочек, так как инфекция попадает в брюшину через влагалище. Криптогенный тип разделяется ещё на две формы: локальную и токсическую. Их сложно отличить от обычного аппендицита, поэтому больным делают аппендэктомию;
перитонит новорождённых характеризуется перфорацией стенки ЖКТ или развитием пороков на кишечнике;
периаппендикулярный абсцесс трёх степеней - выявляется как скопление гноя;
сочетанный перитонит - гной и скопление жидкости в брюшине;
тотальная форма сопровождается сепсисом и шоком от инфекций и токсинов.

У новорождённых перитонит разделяется ещё на несколько видов. По этиологии:

перфоративный;
неперфоративный;

По времени:

пренатальный;
постнатальный;

По степени разрастания:

разлитой;
отграниченный;

По характеру развития патологического процесса:

фиброадгезивный;
фибринозно-гнойный;
каловый.

Врачи выделяют 3 стадии перитонита:

реактивная - длится максимум 24 часа с начала недуга;
токсическая - продолжается 72 часа;
терминальная - определяется на 3 сутки.

Симптоматика

Острая боль, как первый признак может выступать исключением, а не правилом. Организм ребёнка ещё формируется, поэтому симптомы заболевания начинаются с обычного ухудшения состояния. Признаки перитонита у детей не ярко выражены. Если перитонит спровоцирован травмами, аппендицитом, инфекцией, то возможно проявление таких симптомов:

вялый вид;
тревожность и плаксивость;
ухудшается аппетит;
плохой сон;
высокая температура;
проблемы со стулом;
локализованная боль в животе;
вздутие живота;
кожа становится сухой и немного темнеет.

Для первичного перитонита токсической формы характерно стремительное развитие клинической картины. Наблюдаются такие признаки:

боль в нижней части живота;
высокая температура;
частая рвота;
жидкий стул;
общая тяжесть в теле;
кожа бледного цвета;
глаза блестящие;
сухость во рту, язык с белым налётом.

При локализованной форме признаки недуга менее яркие. Он характеризуется:

неприятными ощущениями в правой подвздошной области;
температура тела максимум 38;
ОРВИ.

Аппендикулярный перитонит характеризуется абдоминальным, инфекционно-воспалительным и адаптационным синдромами. Абдоминальные признаки:

видимость повреждения брюшной стенки;
нелокализованная боль в животе;
напряжение мышц на брюшной стенке;
ощущения объёмного образования или жидкости в брюшине.

Инфекционно-воспалительные симптомы могут быть таковыми:

нарушение сна;
гипертермия;
изменения общей реактивности организма.

Адаптационные признаки проявляются в виде таких симптомов:

воспаляется живот;
частая рвота;
анорексия;
повышается плотность мочи;
нарушается фильтрация почек;
желтеет кожа и оболочки глаз;
гипоксия;
гиповолемия;
депрессия;
кома;
дисметаболический признак.

Диагностика

При первых признаках следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Изначально, если позволяет состояние ребёнка, проводится подробный физикальный осмотр с выяснением анамнеза. Обязательно по прибытии в больницу назначается сдача анализов крови и мочи. Поставить точный диагноз можно при помощи рентгена или УЗИ.

Лечение

С перитонитом у детей разного возраста можно бороться только одним образом - операцией. Хирург проводит лапаротомию и исследует состояние брюшины. Если есть потребность, то убирается причина заражения, промывается антибиотиками и антибактериальными средствами. Во время зашивания раны крепится маленький дренаж для подачи антибиотиков.

В послеоперационный период ребёнка лечат:

антибиотиками в вену;
жаропонижающими;
таблетками от интоксикации и для улучшения кровообращения;
ограничением рациона.

Лечение перитонита у детей занимает довольно длительный период. После операции обязательно соблюдение диеты. Ребёнку можно:

куриные бульоны;
йогурт без добавок;
пюре из овощей;
кашу из риса на воде;
фрукты и ягоды.

Без рекомендаций и установок врача не стоит предпринимать никаких мер. Состояние ребёнка может быстро ухудшиться. Если же все правила послеоперационного периода были соблюдены, то выздоровление наступает довольно быстро.

Осложнения

Перитонит для несовершеннолетних больных опасен рядом осложнений:

сепсис;
нарушения в работе почек;
спаечные болезни;
недуги ЖКТ.

Профилактика

Предотвратить заболевание можно, если соблюдать основные правила здорового образа жизни. Сюда входит правильное питание, режим дня, соблюдение личной гигиены. При незначительных подозрениях на недуг родители должны обратиться за профессиональной помощью, а не заниматься самолечением.

Эта патология широко известна в практике детской хирургии под названием "диплококковый", "пневмококковый", "криптогенный" или "первичный" перитонит. Заболевание, как правило, возникает у девочек и наблюдается чаще всего в возрасте от 3 до 7 лет. Установлено, что инфекция проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита.

В более старшем возрасте это заболевание встречается значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, которые, создавая кислую среду, препятствуют развитию патогенной микрофлоры. Широкое внедрение лапароскопии позволило убедительно подтвердить эту точку зрения и изменить тактику лечения этих больных.

При локализованном процессе в нижнем этаже брюшной полости определяется прозрачный или мутноватый слизистый выпот, тянущийся за манипулятором. Наибольшее его количество обнаруживают в полости малого таза. Матка, маточные трубы несколько отечны, умеренно гиперемированы, яичники интактны. Уже в этой ранней стадии заболевания даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины отмечаются выраженные воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб.

Фимбрии резко гиперемированы, с петехиальными кровоизлияниями, за счет выраженного отека раздвинуты в стороны в виде венчика. Указанный признак назван симптомом "красного венчика" и вызван наличием эндосальпингита, что указывает на первичную локализацию воспалительного процесса. В этой связи целесообразно характеризовать указанную патологию как первичный ампулярный пельвиоперитонит.

При прогрессировании заболевания выпот приобретает гнойный характер, количество его увеличивается, однако по-прежнему сохраняется его вязкая слизистая консистенция. Эндоскопически выявляется картина острого гнойного пельвиоперитонита. Маточные трубы в этот момент резко утолщаются за счет отека, появляются выраженная гиперемия всех органов малого таза, петехиальные кровоизлияния на брюшине. Даже при такой выраженности процесса яичники, как правило, остаются интактными и явления оофорита наблюдаются крайне редко.

Клиника и диагностика

Клинически различают две формы первичного ампулярного пельвиоперитонита - токсическую и локальную. Для токсической формы характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечается сильная боль в животе, обычно в нижних его отделах. Температура чаще всего повышается до 38 - 39°С. Рвота может быть многократной. Нередко присоединяется жидкий стул, который возникает при усилении перистальтики за счет выраженного воспалительного процесса в брюшной полости.

Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания, иногда всего 2 - 6 ч. Ребенок обычно бывает беспокоен, стонет, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. При обследовании живота обнаруживаются все признаки выраженного перитонита: резкая болезненность и четкая ригидность во всех отделах передней брюшной стенки, но несколько большая ниже пупка и справа. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Отмечается также умеренный парез кишечника.

Во многих случаях удается обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При исследовании периферической крови устанавливается высокий лейкоцитоз - до 20 · 10· 9 /л и выше. В последние годы в клиническом проявлении первичного ампулярного пельвиоперитонита произошли изменения, характеризующиеся преимущественным преобладанием локализованных (местных) форм. Токсическая форма заболевания наблюдается довольно редко (не более 5% случаев)

При локализованной форме первичного ампулярного пельвиоперитонита клиническая картина стерта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области. При этом температура не достигает высоких цифр и чаще бывает в пределах 37,5 - 38°С. Однако более острое внезапное начало заболевания, наличие ОРВИ в момент осмотра или ОРВИ, перенесенная накануне, - все эти признаки заставляют заподозрить первичный ампулярный пельвиоперитонит.

Однако даже при типичном проявлении заболевания проводят оперативное вмешательство, так как хирург не может стопроцентно исключить диагноз острого аппендицита. Выполняют ненужную аппендэктомию, которая потенциально опасна возникновением серьезных послеоперационных осложнений, таких как спаечная кишечная непроходимость, прогрессирование воспалительного процесса и др.

Лапароскопия позволяет с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз, а в случаях первичного ампулярного пельвиоперитонита провести консервативную терапию в зависимости от степени выраженности процесса.

Лечение

Аспирация гноя, введение растворов антисептиков. Аппендэктомию в таких случаях не производят. Всем больным назначают антибактериальную терапию сроком 5-7 дней. Прогноз, как правило, благоприятный.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

В большинстве случаев перитонит развивается вторично, т. е. является следствием своевременно не диагностированных и не оперированных острых заболеваний брюшной полости. Наблюдается несколько видов перитонитов , характерных лишь для детского возраста (мекониальный, перитонит при пупочном сепсисе, диплококковый перитонит) .

Различают общий (разлитой) и ограниченный (местный) перитонит. Благодаря анатомо-физиологическим особенностям брюшной полости (малые размеры, анатомическое и функциональное недоразвитие сальника, пониженная сопротивляемость инфекции брюшины и ее невысокие пластические свойства) у детей процесс протекает чаще по типу общего разлитого перитонита.

Симптоматология и клиника перитонита у детей

В развитии перитонита у детей можно выделить три стадии:

начальную (ранних симптомов),
компенсации и
декомпенсации.

Для начальной стадии характерны изменение поведения больного, вялость, утрата жизнерадостности, серость кожных покровов. Отмечается повторная рвота. Ребенок жалуется на боли в животе или их нарастание, если перитониту предшествует другое заболевание. Маленькие дети реагируют беспокойством или плачем на пальпацию живота. Живот напряжен, выражены симптомы раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга, болезненная перкуссия). Перистальтика снижена. За редким исключением не удается отметить метеоризма, выпота или свободного газа в брюшной полости. Язык суховат, слегка обложен. Температура тела в пределах 38-38,5°. Как правило, наблюдается расхождение пульса с температурой. В крови умеренный лейкоцитоз, часто со сдвигом формулы влево.

Со 2-3-х суток начинается стадия компенсации. Ребенок как бы адаптируется к возникшим условиям, состояние его внешне стабилизируется. Постепенно нарастает метеоризм, но стул бывает ежедневно, оформленный. У грудных детей чаще развивается понос. Живот вздут, при обследовании брюшной полости находят свободный выпот. В случаях, когда перитонит обусловлен перфорацией полого органа, отмечается исчезновение печеночной тупости, а при рентгенологическом исследовании определяют газ под диафрагмой. Упорно нарастают явления токсикоза и эксикоза.

На 4-8-е сутки развивается стадия декомпенсации. У ребенка появляются выраженная интоксикация, адинамия. Выражение лица страдальческое. Кожные покровы сухи и слегка желтушны. Иногда наблюдается геморрагический септический синдром. Паралич желудочно-кишечного тракта в отличие от взрослых развивается редко. Живот вздут, мышцы не напряжены. Упорная рвота кишечным содержимым, иногда с примесью крови.

Диагностика перитонита у детей

Диагностические трудности при перитоните у детей связаны со сходством клинической картины перитонита с клиникой тяжелых форм парентеральной диспепсии, токсической дизентерии, ряда соматических и инфекционных заболеваний. Характерно доминирование общих симптомов над местными, что ярко выражено у детей младшей возрастной группы. Для детского возраста характерно, кроме того, несоответствие тяжести общего состояния больного морфологическим изменениям в брюшной полости. Состояние детей, особенно в начальной стадии, расценивают обычно лучше, чем имеет место в действительности. Особое влияние на клинику перитонита оказывает предшествующее лечение ребенка антибиотиками. Заболевание при этом протекает со стертыми симптомами, что существенно затрудняет установление правильного диагноза.

Лечение перитонита у детей

При общем удовлетворительном состоянии производят операцию в экстренном порядке. Однако надо учитывать, что поспешное вмешательство может оказаться непереносимым вследствие лабильности физиологических функций у ребенка, а внешние признаки их субкомпенсации или декомпенсации выявляются позднее, чем у взрослых. Поэтому операции должна предшествовать соответствующая подготовка. Чем тяжелее состояние больного, чем больший срок прошел от начала заболевания, тем длительнее проводят подготовку и больше возрастает объем назначений. Требуется 2-4, а в крайне тяжелых случаях до 6 часов подготовки. Проводят антибактериальную терапию, пассивную иммунизацию (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина), десенсибилизацию (внутримышечная инъекция 1% раствора пирамидона, внутривенное вливание 0,25% раствора пирамидона, 10% раствора хлористого кальция, аскорбиновой кислоты). С токсикозом борются путем внутривенного капельного вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера или физиологического раствора поваренной соли. Показаны антигистаминные препараты (супрастин). Обращают внимание на борьбу с пневмонией (дегидратационная терапия, оксигенотерапия, горчичники) и болью (наркотики). Большое значение имеет предупреждение рвоты путем введения постоянного желудочного зонда, а также снижение температуры (холод к магистральным сосудам, промывание желудка охлажденным физиологическим раствором).

После операции, целью которой является устранение причины перитонита и санация брюшной полости, продолжается борьба с инфекцией и интоксикацией, которые подобны предоперационному лечению. К этому добавляют внутрибрюшинные инъекции антибиотиков или капельное их введение через дренаж в 1% растворе новокаина (150-300 мл), что способствует раннему появлению перистальтики. При сравнительно гладком течении внутрибрюшинные инъекции антибиотиков повторяют 4-5 дней, при тяжелом течении их - дольше, в зависимости от конкретных условий. Если выздоровление больного затягивается, антибиотики меняют один раз в 5-7 дней. Систематически, не реже одного раза в 3 дня, переливают кровь, плазму и их заменители. При парезе кишок проводят комплексное лечение: пресакральную новокаиновую блокаду, гипертонические клизмы, внутривенное вливание гипертонических растворов, внутримышечное троекратное введение раствора прозерина с интервалом в 1 час. При нарастающем парезе накладывают кишечный свищ.

Перитонит мекониевый относится к асептическим перитонитам. Наблюдается у новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью или панкреофиброзом. Клинически характеризуется упорной рвотой с первых дней жизни и отсутствием стула. Живот вздут, с расширенной венозной сетью. Пальпаторно иногда определяются опухолевидные массы. На рентгенограмме брюшной полости нередко видны газ под диафрагмой, вздутые кишечные петли с уровнями жидкости; на фоне отдельных петель иногда видны кальцификаты.

Операция заключается в восстановлении проходимости кишечной трубки. После операции детям с панкреофиброзом назначают внутрь панкреатин в 5-10% растворе по одной чайной ложке 3 раза в день. Длительность такого лечения определяется индивидуально.

Перитонит острый септический при пупочном сепсисе возникает на фоне септического состояния, иногда без видимых воспалительных явлений в области пупочной ямки. В клинической картине доминируют признаки сепсиса: токсикоз, рвота, парез кишок, диспепсия. На этом фоне при развитии перитонита отмечается прогрессирующее ухудшение состояния ребенка. Кожа живота становится отечной, лоснящейся, с расширенными венами. У мальчиков иногда (при незаращении влагалищного отростка брюшины) становится отечной мошонка.

Лечение перитонита при пупочном сепсисе может быть консервативным и оперативным. Предпочтительнее консервативная терапия по общим правилам (антибиотики, стимулирующее лечение, дезинтоксикационная терапия). Оперативное вмешательство ограничивается введением дренажной трубки для повторных интраперитонеальных инъекций антибиотиков.

Перитонит представляет собой воспалительный процесс слизистой брюшной полости. В большинстве случаев он выступает вторичным заболеванием, возникает на фоне других внутренних воспалительных процессов.

Перитонит у взрослых и детей имеет отличительные черты. Во-первых, это касается этиологии заболевания, у детей количество причин намного короче, в большинстве случаев перитонит наблюдается после острого аппендицита. Во-вторых, процесс диагностики и лечения у детей немного сложнее, особенно что касается маленьких детей, которые не могут сформулировать симптомы. Как вовремя распознать перитонит, и какие методы лечения необходимо применять?

Общая характеристика перитонита у детей

У малышей считается не очень распространенным состоянием, процент больных не превышает 2%. Самым опасным заболевание является в возрасте от 0 до 3 лет. После 5 лет дети перестают числиться в группе особого риска, форма их брюшной полости позволяет быстро ликвидировать симптомы заболевания и остановить процесс.

Воспаление брюшины в юном возрасте развивается достаточно быстро. Полость имеет небольшие размеры и внутренние органы четко функционируют, поэтому воспалительный процесс может охватывать свою полость или развиваться локально.

На характер заболевания влияют такие показатели:

Первичное заболевание и его форма;
Возраст ребенка;
Общее состояние здоровья и иммунной защиты.

Прогноз перитонита у детей также различный. Если вовремя правильно определить диагноз и провести специализированную терапию, то ребенок может достаточно быстро вернуться к нормальной жизни. Отсутствие специализированной помощи может привести к самым неблагоприятным последствиям, включая летальный исход.

Из-за чего может развиться перитонит?

Ключевыми причинами развития перитонита у детей являются внутренние патологические процессы. На первое место специалисты выводят острый . Это воспаление слепой кишки, которое требует срочного удаления, у детей может проникать в особо тяжелых формах. Перитонит в таких случаях возникает в качестве осложнения.

В число других возможных причин входят такие патологические состояния:

Внутрибрюшное кровотечение (причинами может выступать множество нарушений);
Разрывы и крупные трещины в брюшине;
Острая кишечная непроходимость;
Глистные инвазии обширной формы;
Травмирования брюшной полости, нарушение целостности внутренних органов;
Сепсис, вызванный внутренним воспалением пупка;
Диплококковое инфекционное заболевание;
Осложнения после операции;
Меконий в брюшине.

Для устранения заболевания требуется комплексный подход, лечение назначается для устранения первичного заболевания и перитонита.

Как распознать заболевание у ребенка?

Главную опасность перитонит представляет в детском возрасте, когда симптоматика размыта, а ребенок еще не может определить характер боли.

При перитоните состояние ребенка резко ухудшается, он становится капризным, плачет, отказывается есть. Это происходит в результате острой боли, вызванной воспалительным процессом.

Затем развиваются и другие симптомы:

Боль локализуется в правом боку, при движении усиливается, имеет острый, колющий характер;
Тошнота с частыми приступами рвоты, после нее пациенту не становится легче, сначала выходит содержимое желудка, затем появляются желчные и части каловых выделений;
Обширная диарея, стул имеет жидкую пенистую консистенцию;
с частым выделением газов;
Тяжесть в кишечнике, вызванная нарушением перистальтики;
Самые маленькие дети становятся в форму эмбриона с согнутыми коленями, так боль немножко утихает;
Сердцебиение учащается;
Температура тела повышается до показателей 38 и более;
Кожа становится сухой, бледной, на вид как мраморная;
Во рту чувствуется сухость;
Артериальное давление снижается.

Болезнь очень активно прогрессирует, при этом симптомы только усиливаются. На запущенной стадии перитонита у ребенка поражается ЦНС, поэтому может наблюдаться потеря сознания, нарушения функций некоторых органов и даже кома.

Как диагностировать перитонит у детей?

Специалист очень внимательно осматривает ребенка, выслушивает все жалобы от ребенка или родителей, делает пальпацию живота. При перитоните боль усиливается при нажимании.

Также обязательными процедурами является измерение температуры тела, артериального давления и пульса.

Чтобы подтвердить диагноз, врач должен понаблюдать за состоянием ребенка на протяжении нескольких часов, при перитоните состояние ухудшается.

Следует пройти ряд лабораторных анализов:

Общий и биохимический анализ крови и посев;
Общий анализ мочи и посев.

Подтвердить диагноз нельзя без ряда инструментальных исследований:

КТ и МРТ;
УЗИ;
Электрокардиограмма;
Лапароскопия;
Рентгенография.

После комплекса диагностических процедур назначается срочное специализированное лечение.

Лечение

Перитонит требует кардинальных мер лечения, срочного операционного вмешательства. Но перед этим необходимо пройти ряд подготовительных процедур.

Для начала проводится медикаментозная подготовка, включающая следующие процедуры:

Полная антибактериальная терапия для уничтожения инфекции;
Общее обезболивание;
Прием средств для снятия ;
Симптоматическое лечение.

Затем следует операция, источник перитонита ликвидируется, а брюшная полость поддается антисептической обработке. После операции устанавливается дренаж для обработки после операции. Полный лечебный курс длится минимум 7 дней. Все это время ребенок должен находиться в стационаре под жестким наблюдением.

Специалисты утверждают, что самолечение в случае перитонита может быть опасно для жизни ребенка. Прогревания, народные средства, промывания и другие нетрадиционные методы никакого эффекта не дают, только провоцируют воспаление. Поэтому перитонит должен быть ликвидирован только специалистами в стационарном режиме и как можно скорее.

После операции также не стоит отходить от назначенной терапии и реабилитации. В противном случае могут возникнуть осложнения в виде абсцесса и других процессов, опасных для здоровья и даже жизни ребенка.

У детей наиболее часто встречаются перитониты аппендикулярного и криптогенного характера, кроме этого, особо выделяют перитонит новорожденных. Перитониты у детей, возникшие вследствие воспалительных процессов желчного пузыря и перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, встречаются крайне редко и по клинической картине заболевания ничем не отличаются от перитонитов у взрослых (как и посттравматические).

Аппендикулярный перитонит. Перитонит является самым тяжелым осложнением острого аппендицита в детском возрасте, встречается в 6,2-25% случаев острого аппендицита, причем у детей до 3-11-летнего возраста в 4-5 раз чаще, чем у детей старшего

возраста.

Это объясняется поздней диагностикой острого аппендицита в связи со стертостью клинической картины, преобладанием общих симптомов над местными, недостаточностью опыта поликлинических врачей, широким назначением антибиотиков, изменяющих клиническую картину аппендицита, но не предотвращающих про-грессирование воспалительного процесса в брюшной полости. В любом случае выход воспалительного процесса за пределы правого бокового кармана следует считать разлитым перитонитом.

Анатом о-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластичные свойства брюшины, функциональное недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастает интоксикация, развиваются обменные

нарушения.

Необходимо, однако, отметить, что у детей до 3-летнего возраста защитные механизмы быстро переходят в патологические, а общие клинические симптомы превалируют над местными.

В реактивной фазе заболевания организм ребенка теряет с оли, белки и воду, однако это не отражается на клеточном метаболизме, ферментные системы функционируют нормально, поэтому в этой стадии у ребенка местная симптоматика преобладает над °бщей. Ребенок беспокоен, не спит, отказывается от еды, просит

Пить. Появляется рвота. Живот имеет обычную форму, выявляете активное и пассивное мышечное напряжение, симптом Щеткина -J! Блюмберга становится положительным. При сравнительной паль пации живота эти симптомы наиболее выражены в правой под вздошной области. Стул, как правило, нормальный.

В токсической фазе возникают нарушения клеточного метабо лизма. Помимо дефицита воды, соли и белков, отмечают нарушение функции ферментной системы, клеточная масса теряет анионы и катионы. Клиническая симптоматика обусловлена выступающими на первый план признаками интоксикации. Ребенок продолжает беспокоиться, временами наступает адинамия, черты лица заостряются, Рвота частая, зеленью. Слизистые оболочки полости рта и язык становятся сухими. Выражена тахикардия. Живот несколько меняет конфигурацию, становится вздутым. Возникает болезненность, активная и пассивная мышечная защита более выражена во всех отделах живота. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный. Стул у маленьких детей нередко бывает жидким со слизью и зеленью.

Терминальная фаза характеризуется более глубокими нарушениями функции организма и воздействием токсинов на все органы и системы, включая центральную нервную систему. В этот период наблюдаются тяжелые нарушения гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса.

Основными симптомами являются нарушение периферической микроциркуляции: бледность кожи и слизистых оболочек, мраморный рисунок кожи, симптом «бледного пятна». Кожа холодная, влажная, с серым оттенком. Отмечается одышка, дыхание поверхностное. В поведении ребенка также наступают изменения: появляются вялость, адинамия, заторможенность, особенно при гипертермии, бред. Гипертермия - характерный для перитонита симптом, достигающая высоких цифр (39-40°С), плохо поддается лекарственной терапии.

Нарушение гемодинамики выражается в тахикардии, снижении артериального и центрального венозного давления, объясняется гиповолемией.

При осмотре живота у детей старшего возраста обнаруживается выраженное распространенное мышечное напряжение («доскообразный» живот). У детей младшего возраста рано развивающийся парез кишечника сравнительно легко преодолевает сопротивление мышц брюшного пресса, живот выглядит вздутым. Перистальтические шумы не выслушиваются. Ярко выражены симптомы раздражения брюшины. При ректальном исследовании больного отмечаются нависание свода и резкая болезненность. Дифференциальный диагноз перитонита особенно труден у де-тей младшего возраста, так как его симптомы имеют значительное сходство с клинической картиной плевропневмонии, тяжелых форм диспепсии, дизентерии и ряда других соматических и инфекционных заболеваний. При этом необходимо учитывать начальные проявления заболевания. Если у больного перитонит аппендику-

парного характера, то вначале заболевания над всей симптоматикой превалируют боли в животе, затем уже появляются и другие симптомы. Основным симптомом перитонита, снимающим все сомнения, является, конечно, пассивное мышечное напряжение мыши живота, которое остается, даже если вызвать у ребенка медикаментозный сон; для этого после очистительной клизмы в прямую кишку вводят 3% раствор хлоралгидрата. Дозы препарата в зависимости от возраста следующие: до 1 года- 10-15 мл; от 1 года до 2 лет - 15-20 мл; от 2 до 3 лет - 20-25 мл. Ребенок через 15-20 мин засыпает, исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мыши живота. Исследование ребенка во время сна позволяет не только отдифференцировать активный деффанс от пассивного, но и получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, а также облегчает осмотр ребенка и проведение аускультации живота и грудной клетки.

Если диагноз не удалось уточнить, то рекомендуется оперативное вмешательство, однако целесообразнее предварительно выполнить лапароскопию и установить точный диагноз. У детей, находящихся в тяжелом состоянии, а также младшего возраста лапароскопия должна проводиться под интубационным наркозом.

В план обследования больного перитонитом для определения тяжести состояния и фазы течения заболевания обязательно должен быть включен ряд лабораторных и функциональных методов исследования: определение показателей гемоглобина, гематокри-та, содержания электролитов. Тахикардия, снижение артериального и повышение центрального венозного давления, изменения реограммы свидетельствуют о нарушении центральной и периферической гемодинамики. Появление алкалоза, связанное, как правило, со значительной гипокалиемией, считается прогностическим неблагоприятным показателем.

Лечение перитонита состоит из трех основных фрагментов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больного.

В основе предоперационной подготовки лежит борьба с гипово-лемией, дегидратацией. Для инфузионной терапии используют растворы гемодинамического и дезинтоксикационого действия (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рин-гера, плазма крови).

Обязательно внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Зондирование и промывание желудка являются манипуляциями, направленными на уменьшение интоксикации, Улучшение дыхания, профилактику аспирации.

Важным фактором подготовки больного к операции и наркозу является борьба с гипертермией, проводимая как физическими методами (охлаждение), так и лекарственными средствами. Показан интубационный комбинированный наркоз.

Оперативное лечение предусматривает две задачи: устранение источника перитонита и санацию брюшной полости.

"4 Пепнтпни! 209

Общепризнанным доступом для взрослых больных с распрост раненным перитонитом считается срединная лапаротомия. В детской хирургии- доступ диктуется стадией перитонита и возрастом ребенка. В реактивной стадии (первые 24 ч), особенно у детей до 3 лет, используется доступ Волковича - Дьяконова [Исэ ков Ю. Ф. и др., 1980; Дрейер К. Л. и др., 1982].Этот доступ пр и относительно небольших размерах брюшной полости у детей не препятствует выполнению основной задачи оперативного вмешательства - санации брюшной полости. При диагностированном перитоните большой давности (более 3 сут) показана срединная лапаротомия.

Следующими последовательными этапами операции являются эвакуация экссудата, ликвидация источника перитонита, туалет брюшной полости и ушивание брюшной полости.

Удаление экссудата производится с помощью электроотсоса. Аппендэктомия выполняется с обязательным погружением культи в кисетный и z-образный швы. Туалет брюшной полости осуществляется промыванием. Основу промывной среды составляют изотонические или слабые гипертонические солевые растворы, раствор фурацилина в разведении 1:5000, в которые большинство хирургов включают антибиотики (аминогликозиды) из расчета 1 г/л. Общий объем жидкости для промывания 2-3 л. Промывание проводится как окончательная манипуляция после завершения аппендэктомии.

Заключительный этап операции вызывает самые большие разногласия как среди взрослых, так и среди детских хирургов. Вопрос о том, ушивать брюшную полость наглухо, оставлять дренажи и тампоны, окончательно не решен. Сторонники глухого шва применяют при этом микроирригаторы для введения антибиотиков.

Дренирование брюшной полости осуществляется с помощью специальных дренажей из силиконовой резины, полоской из перчаточной резины, но в особо тяжелых случаях распространенного перитонита в терминальной фазе его можно не ушивать срединную лапаротомную рану. После тщательной санации брюшной полости проводится дренирование силиконовой трубкой малого таза. Кишечник прикрывается полиэтиленовой пленкой с множественными вырезанными ромбовидными отверстиями диаметром до 5 мм, а сверху укладываются пропитанные вазелиновым маслом салфетки. Над ними отдельными швами без натяжения сближается кожа с апоневрозом, прикрывающая лишь края салфетки. Отсутствие компрессии на кишечник и возможность свободного выхода инфицированного экссудата из брюшной полости через рану способствуют улучшению микроциркуляции кишечника, восстановлению перистальтики и купированию воспалительного процесса. Через 2-3 сут проводится повторная операция: удаляются салфетки и пленка, рана брюшной стенки ушивается наглухо через все слои. Края раны отделяются от кишечника настолько, чтобы при их сшивании не деформировались петли кишки.

Перитонеальный диализ, к сожалению, не гарантирует от таких осложнений, как возникновение остаточных гнойников в брюшной полости, инфильтратов, эвентрации, формирования сви-шей. Перитонеальный диализ в детской практике применяется по строгим показаниям - при распространенном перитоните и в терминальной его фазе.

Во всех остальных случаях операция должна заканчиваться тщательной санацией брюшной полости, введением микроирригаторов для антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Успех лечения перитонита во многом решает правильное ведение больного после операции с обязательным учетом следующих положений: 1) массивная антибактериальная терапия, коррекция метаболических нарушений и борьба с интоксикацией; 2) борьба за восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта.

Перитонит является в большинстве случаев полимикробным заболеванием, при котором высеваются ассоциации микроорганизмов, чаще с явным преобладанием кишечной флоры, а также протея и синегнойной палочки; анаэробы составляют в среднем 30%, а в просвете гангренозно-измененного отростка в 100% обнаружена неспорообразующая анаэробная флора [Кузин М. И., 1983; Рой В. П., 1983], чаще всего выделяются бактероиды. В процессе лечения микрофлора может значительно измениться в сторону преобладания грамотрицательной. Наибольшей активностью у детей в отношении ассоциированной перитонеальной флоры из современных антибиотиков обладают аминогликозиды (канами-цин, гентамицин), цефалоспорины, полусинтетические пеницил-лины (ампициллин, карбенициллин), нитрофураны. Учитывая роль анаэробной флоры, при перитоните показано назначение метро-нидазола. Необходимо помнить о влиянии антибиотиков на биоценоз организма и развитие дисбактериоза, что в свою очередь может служить причиной аутореинфицирования больного в послеоперационном периоде.

Общеприняты внутривенное и внутрибрюшинное введение антибиотиков в их сочетании, а также внутримышечные инъекции. В последние годы в литературе появились работы по внутриар-териальному и эндолимфатическому путям введения антибиотиков при перитоните.

Объем инфузионной терапии складывается из суточной возрастной потребности, рассчитанной по таблице Абердина, дефицита объема циркулирующей крови и патологических потерь при гипертермии путем перспирации, пропотевании жидкости в просвет кишечника при парезе. Расчет осуществляется из 10 мл/(кг-сут) на каждый градус выше 37°С, 10 мг/(кг-сут) на каждые 10 дыханий больше нормы, 20 мл/(кг-сут) при парезе II степени, 40 мл/ (кг-сут) при парезе III степени.

Качественный состав вводимых растворов определяется потребностями организма в белках, углеводах, электролитах, необходимостью связывания и выведения токсинов.

Назначают низкомолекулярные плазмозаменители: гемодез из расчета 10 мл/(кг-сут), реополиглюкин 15 мл/кг, консервированную кровь, плазму или белковые плазмозаменители из расчета 1-2,5 г белка/(кг-сут). Остальной объем жидкости восполняется 10% раствором глюкозы с инсулином и калием.

При восстановлении ОЦК показатели гемоглобина должны быть не ниже 100 г/л, гематокрита - не ниже 30%, общего белка- 60 г/л, коэффициент А/Г -- 1 -1,2, содержание калия - 3,5-4,5 ммоль/л.

Энергетические затраты восполняются благодаря переливанию 10-20% раствора глюкозы, 6-8 мл 96° спирта на 100 мл 10% глюкозы (1 г глюкозы-4 калории; 1 г спирта - 7,5 калорий).

При затяжном тяжелом течении перитонита и невозможности питания через рот назначают парентеральное питание с применением аминокислот и жировых эмульсий. Восстановление мотор-но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта является одной из главных задач интенсивной терапии больных перитонитом в послеоперационном периоде.

Так как в патогенезе пареза кишечника интоксикация и ухудшение регионарного кровотока играют основную роль, то лечение его обязательно предусматривает дезинтоксикационную терапию и улучшение гемодинамики. В комплекс борьбы с парезом желудочно-кишечного тракта также входят декомпрессия его (зондирование желудка, интубация кишечника в далеко зашедших стадиях) , назначение гипертонических и сифонных клизм, стимуляция перистальтики 0,05% раствором прозерина или димекаина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), применение новокаиновых блокад и перидуральной анестезии. По данным Г. А. Баирова, наличие аппендикулярного перитонита является показанием для применения перидуральной анестезии. При катетеризации перидураль-ного пространства кончик катетера должен находиться на уровне IV-V грудных позвонков (обязательно рентгенологический контроль), продолжительность анестезии 4-5 сут, интервалы, между введением тримекаина 3 ч. В программе инфузионной терапии должно быть предусмотрено восполнение потребности организма в калии. Хороший эффект для предотвращения пареза оказывает введение сорбитола.

В последние годы появились работы, свидетельствующие о высокой эффективности гипербарической оксигенации при перитоните [Гороховский В. И., 1981; Исаков Ю. Ф. и др., 1981]. Улучшение оксигенации тканей, стимуляция регенеративных процессов, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови и клеточных механизмов иммунитета объясняют терапевтический эффект этого метода.

С детоксикационной целью в литературе последних лет отмечено применение гемо- и лимфосорбции. Однако большого опыта в детской хирургической практике по применению этих методов лечения не имеется.

Криптогенный перитонит. В клинической практике у детей крип-

тогенный перитонит встречается сравнительно редко. Он известен

в литературе под различными названиями: первичный, гематогенный, пневмококковый, диплококковый и др. Ни одно из названий не является абсолютно точным, так как пути инфицирования брюшной полости не выяснены, характер микрофлоры перитонеального экссудата разнообразен, возможно и отсутствие роста микрофлоры.

Чаще болеют криптогенным перитонитом девочки. Так, из 127 больных криптогенным перитонитом, описанных Н. Л. Кушем (1973), 122 были девочки. Это свидетельствует о связи этого заболевания с состоянием гениталий. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 8 лет. Снижение заболеваемости у девочек старшего возраста связано с изменением влагалищной среды в кислую сторону, которая не благоприятна для размножения пневмококка.

Выделяют три формы течения криптогенного перитонита: токсическую, септикопиемическую, локализованную. За последние годы чаще отмечается более легкое, часто абортивное течение заболевания.

Для тяжелых форм характерно острое начало заболевания, бурно прогрессирующее течение (2-5 ч) с нарастанием интоксикации. Больные жалуются на боли в животе, чаще неопределенной локализации, но иногда локализующиеся внизу живота или в первой его половине. Отмечаются высокая температура тела (до 39° и даже 40°С), гиперлейкоцитоз.

При осмотре отмечаются вздутие живота, болезненность при пальпации во всех отделах, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании наблюдается нависание передней стенки прямой кишки.

Перитонеальный экссудат - жидкий, клейкий, мутный, без запаха, без фибрина. Количество выпота различно и зависит от тяжести заболевания. Отмечаются гиперемия петель кишечника, труб, бахромок труб, иногда субсерозные кровоизлияния. При гистологическом исследовании червеобразного отростка констатируются признаки периаппендицита.

О возбудителе криптогенного перитонита в литературе имеются довольно однородные сообщения, свидетельствующие о дипло-кокковой инфекции (пневмококк) с большим процентом стерильных посевов. Лишь тщательное бактериологическое исследование с посевом экссудата на различные питательные среды и динамическим наблюдением за ростом микробов в течение 10 дней позволяет выявить микробы у 90% больных гематогенным перитонитом [Поляк М. С, Жигулин В. П., 1970]. У половины больных выделенные бактерии относятся к монокультуре, у других - к ассоциациям, принадлежащим к видам, вегетирующим в кишечнике: бактерии группы кишечной палочки, энтерококки, клостридии, стафилококк. Особенность этих микробов - склонность к анаэробиозу. Причем у детей от 1 года до 4 лет преобладают кокковые бактерии: стафилококк, энтерококк, пневмококк. Грамотрицательные

Палочки наряду с кокковой флорой выделяются у детей старше 4 лет. При тяжелых формах перитонита чаще выделяются пневмококк, бета-гемолитический стрептококк, кишечная палочка с гемолитической активностью.

Большинство авторов считают, что при криптогенном перитоните целесообразно оперативное вмешательство в основном из-за трудностей дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Лапароскопия позволяет поставить правильный диагноз и при наличии криптогенного перитонита ввести в брюшную полость антибиотики.

Наиболее целесообразно назначение антибиотиков группы аминогликозидов, левомицетина, ампициллина.

Оперативное вмешательство заканчивается удалением экссудата, аппендэктомией и введением антибиотиков. В послеоперационном периоде продолжаются дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

Перитонит у новорожденных. Перитонит у новорожденных является серьезным осложнением целого ряда различных заболеваний и пороков развития желудочно-кишечного тракта.

Почти до 40-х годов нашего столетия диагноз перитонита у новорожденных ставился лишь на вскрытии. Основной причиной перитонита считались пороки развития и «спонтанные перфорации».

Дальнейшее развитие науки, морфологические и экспериментальные исследования позволили установить, что в генезе многих «спонтанных» перфораций лежит ишемия кишечной стенки - заболевание, получившее в мировой литературе с 60-х годов нашего столетия название «некротический энтероколит». Первое успешное оперативное вмешательство по поводу перитонита у новорожденного было выполнено в 1943 г.

Перитонит у новорожденных - заболевание полиэтиологическое и, как показали многочисленные исследования, причинами его могут служить: 1) пороки развития желудочно-кишечного тракта; 2) некротический энтероколит; 3) ятрогенные перфорации кишечника; 4) бактериальное инфицирование брюшины контактным, гематогенным или лимфогенным путем при сепсисе.

По нашим данным, в 85% случаев причиной перитонита служит перфорация стенки желудочно-кишечного тракта.

Внутриутробные перфорации кишечника (при пороках развития кишечника) приводят к асептическому, адгезивному перитониту, постнатальные - к разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При некротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие ограниченного перитонита.

Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развивающийся внутриутробно при гематогенном и лимфогенном, трансплацентарном инфицировании и при восходящей инфекции родовых путей, встречается редко. В постнатальном периоде инфицирование брюшины чаще наблюдается контактным путем при гнойном периартериите и перифлебите пупочных сосудов, абсцес-

сах печени, гнойных заболеваниях забрюшинного пространства, флегмоне передней брюшной стенки, гнойном омфалите.

Рабочую классификацию перитонита у новорожденных мы предлагаем в следующем виде.

I. По этиологическим и патогенетическим признакам. А. Перфоративный перитонит:

1) при энтероколите некротическом:

а) постгипоксическом,

б) септическом;

2) при пороках развития желудочно-кишечного тракта:

а) сегментарных пороках стенки палого органа,

б) пороках развития, вызывающих механическую непроходимость желу
дочно-кишечного тракта;

1) при гематогенном, лимфогенном инфицировании брюшины;

2) при контактном инфицировании боюшины.
II. По времени возникновения перитонита:

1) пренатальный,

2) постнатальный.

III. По степени распространения процесса в брюшной полости:

1) разлитой,

2) ограниченный.

IV. По характеру выпота в брюшной полости:

1) фиброадгезивный,

2) фибринозно-гнойный,

3) фибринозно-гнойный, каловый.

Клиника и дагностика перитонита во многом определяются его этиологией.

Для перфоративного перитонита характерно резкое ухудшение состояния больного, проявляющееся симптомами перитонеального шока, вялостью, адинамией, иногда беспокойством. Кожные покровы серовато-бледного цвета, сухие, холодные. Дыхание частое, поверхностное, стонущее, сердечные тоны глухие, тахикардия. Резкое вздутие живота, напряжение, болезненность при пальпации. Перистальтика не прослушивается. Печеночная тупость не определяется. Рвота с примесью желчи и кишечного содержимого. Стул и газы не отходят. При рентгенографии в вертикальном положении определяется свободный воздух под куполом диафрагмы. Малые компенсаторные возможности быстро приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза и смерти ребенка через 12-24 ч.

Клиническая картина разлитого неперфоративного перитонита характеризуется более постепенным нарастанием симптомов интоксикации и пареза кишечника с выраженной гипертермической реакцией и изменениями гемограммы (нейтрофилез, увеличение СОЭ и др.). Как правило, более выражена реакция со стороны передней брюшной стенки: гиперемия, инфильтрация, расширенная венозная сеть, отек наружных половых органов. Значительно выражена гепатоспленомегалия. Рентгенологически отмечается гидроперитонеум.

Яркая клиническая картина перитонита в разгаре заболевания, как правило, не вызывает диагностических трудностей.

Причинами перфорации желудочно-кишечного тракта могут быть следующие пороки развития: 1) пороки, вызывающие механическую непроходимость кишечника: а) с явлениями обтурацион-ной непроходимости (атрезии, мекониевый илеус, болезнь Гирщ. прунга); б) с явлениями странгуляции (заворот кишок, ущемленная внутренняя грыжа); 2) сегментарные пороки стенки желудочно-кишечного тракта (дефект мышечного слоя изолированного участка стенки полого органа, ангиоматоз стенки кишки).

Пороки, вызывающие механическую непроходимость желудочно-кишечного тракта, в 50% случаев приводят к внутриутробной перфорации кишки и адгезивному перитониту. К моменту рождения ребенка перфорация, как правило, закрывается, а излившийся меконий кальцинируется. Выделяют два типа внутриутробного перитонита: 1) фиброадгезивный (значительный спаечный процесс в брюшной полости); 2) кистозный (формирование кистозной полости с фиброзными стенками в свободной брюшной полости, сообщающейся с просветом кишки через перфорационное отверстие) .

Постнатальные перфорации желудочно-кишечного тракта при пороках развития всегда сопровождаются фибринозно-гнойным, каловым перитонитом.

Поставить диагноз внутриутробного адгезивного перитонита до операции трудно. Заподозрить его помогают умеренная болезненность и напряжение мышц живота на фоне симптомов атрезии тонкой кишки и выявляемые рентгенологически кальцификаты в свободной брюшной полости. При кистозном перитоните рентгенологически определяется кистозная полость в свободной брюшной полости, чаще прилежащая к передней стенке. Стенки кисты утолщены, кальцифицированы, в ее просвете определяется большой уровень жидкости.

Сегментарные пороки развития желудочно-кишечного тракта в первые дни жизни детей не имеют симптомов, предвещающих катастрофу. Перфорация всегда развивается остро, среди полного-благополучия, на 3-6-е сутки жизни проявляется картиной пери-тонеального шока. Клинически и рентгенологически у этой группы больных отмечается большое количество свободного газа в брюшной полости, что приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Особенностью перфоративного перитонита при некротическом энтероколите является большая площадь поражения кишечника и выраженность спаечно-воспалительного процесса в брюшной полости. Пневмоперитонеум умеренный.

Более благоприятной формой перитонеальных осложнений некротического энтероколита у новорожденных является ограниченный перитонит, наблюдающийся в "/з случаев. В этих случаях на фоне симптомов энтероколита в брюшной полости появляется плотный инфильтрат с четкими контурами, умеренно болезненный, чаще локализующийся в правой подвздошной области. При вскрытии просвета кишки и абсцедировании инфильтрата отме-

чается увеличение его размеров, нарастает беспокойство ребенка, особенно при пальпации живота. Выявляется напряжение мышц брюшной стенки, ухудшается обшее состояние. Нередко эти симптомы уловить трудно, так как они появляются на фоне тяжелого, как правило, септического состояния.

Ограниченный перитонит на стадии инфильтрации подлежит консервативному лечению, которое в 38% случаев приводит к купированию воспалительного процесса. Мы отдаем предпочтение следующим антибиотикам: группе цефалоспоринов, оксациллину, ген-тамицину. Показана селективная деконтаминация кишечника, а в наиболее тяжелых случаях - полная деконтаминация в условиях гнотобиологического изолятора.

Селективную деконтаминацию назначают с момента энтераль-ного кормления введением антибиотиков, не всасывающихся слизистой оболочкой кишечника. Чаще всего назначают гента-мицин в дозе 10 мг/(кг-сут), канамицин по 10-20 мг/(кГ"Сут), невиграмон по 0,1 мг/(кг-сут) -сроком на 7-10 дней с последующим назначением бифидум-бактерина по 2,5-5 доз 3-4 раза в день сроком на 2-4 нед под контролем анализа кала на дисбак-териоз. Кроме того, наряду с заместительной рекомендуются стимулирующая терапия {антистафилококковые препараты, анти-колиплазма), препараты, купирующие иммунный блок (левамизол, тималин, продигиозан), десенсибилизирующие средства. Витамины и ферментные препараты назначают по общим принципам.

Оперативное лечение некротического энтероколита показано: 1) на стадии разлитого перфоративного перитонита; 2) при остром инфаркте кишечника; 3) на стадии предперфорации при неэффективности интенсивной консервативной терапии в течение 6-12 ч и нарастании клинико-рентгенологических симптомов; 4) при абсцедировании инфильтрата брюшной полости.

Чаще применяется трансректальный доступ. При разлитом перитоните операцией выбора является резекция некротизирован-ного отдела кишки с выведением двойной кишечной стомы. После одномоментцого промывания брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков последняя ушивается с оставлением катетера для введения антисептиков (диоксидин). При тотальном поражении толстой кишки рекомендуем операцию выключения путем наложения противоестественного заднего прохода на терминальный отдел подвздошной кишки (илеостома).

В случаях абсцедирования инфильтрата брюшной полости необходима абсцессотомия. Через небольшой разрез передней брюшной стенки максимально щадяще осуществляется дренирование полости абсцесса, не нарушающее отграничивающей капсулы. Как правило, формируется низкий кишечный свищ. Особенностью кишечных свищей у новорожденных является их самостоятельное закрытие при купировании основного заболевания.

Оперативный доступ. Целесообразно использовать трансректальный или поперечный разрез.

У больных с внутриутробным адгезивным перитонитом необ-

ходимо провести разделение спаек, резекцию атрезированного отдела кишки с последующим наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. Мы применяем однорядный П-образный шелковый серозно-мышечный шов.

При сегментарных пороках толстой кишки операцией выбора является выделение зоны перфорации на брюшную стенку в виде колостомы. Перфорации желудка ушиваются двухрядными швами. Брюшная полость промывается растворами антисептиков и антибиотиков и ушивается наглухо. Реконструктивное закрытие колостомы проводится через 3-4 мес.

Ятрогенный перитонит. К ятрогенным перфорациям относятся перфорации желудочно-кишечного тракта, возникающие при нарушении техники зондирования, инструментальных методов обследования, при очистительных клизмах . Механическая травма является основной причиной ятрогеннои перфорации стенки полого органа, главным образом прямой кишки, области ректосигмовидной зоны.

Во всех случаях перфорация прямой кишки была проникающей в брюшную полость, локализовалась на передней стенке в зоне переходной складки брюшины, сопровождалась разлитым геморрагически-гнойным каловым перитонитом.

Резкое ухудшение состояния ребенка, сопровождающееся симптомами перитонеального шока, обычно наступает сразу же после проведения манипуляции. Очень быстро развивается типичная клиника разлитого перитонита.

Операцией выбора при перфорации прямой кишки является ушивание перфорационного отверстия с наложением проксимальной сигмостомы. Санация брюшной полости проводится по общим правилам.

Неперфоративный перитонит. Неперфоративный или септический перитонит развивается у новорожденных при внутриутробном или постнатальном инфицировании. По нашим данным, он встречается в 16% случаев.

При внутриутробном инфицировании чаще гематогенно и лим-фогенно развивается тяжелый септический процесс с серозно-гнойным перитонитом, плевритом, перикардитом и менингитом, вызванный как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

В постнатальном периоде перитонит возникает при контактном переходе гнойной инфекции с пупочных сосудов или с забрю-шинного пространства.

Неперфоративный постнатальный перитонит примерно в 50% случаев носит ограниченный характер.

У новорожденных в случае внутриутробного инфицирования симптомы перитонита появляются в 1-е сутки жизни. Клинические симптомы носят общий и местный характер: тяжелый токсикоз, рвота желчью, вздутие и болезненность живота, задержка стула. Брюшная стенка утолщена, напряжена, лоснится, появляется гиперемия.

Рентгенологически выявляется значительный гидроперитонеум, затемняющий брюшную полость и приводящий к нечеткости конту->ов кишечных петель. Наблюдается затемнение верхнего этажа брюшной полости за счет гепатоспленомегалии.

Клиническая картина постнатального перитонита развивается как бы исподволь на фоне очага гнойной инфекции. Отмечаются постепенное ухудшение состояния и нарастание токсикоза, появляются симптомы пареза желудочно-кишечного тракта: рвота, вздутие живота, задержка стула, затем нарастает напряжение мышц брюшной стенки и отмечается ее отечность, которая распространяется на наружные половые органы. При ограниченном перитоните инфильтрат брюшной полости переходит на переднюю брюшную стенку, чаще в зоне воспаления пупочных сосудов.

Рентгенологически обнаруживают гидроперитонеум, парез кишечника; кишечные стенки не утолщены. Утолщение передней брюшной стенки. В случае инфильтрата появляется затемнение в брюшной полости, оттесняющее кишечные петли.

Лечебная тактика при неперфоративном перитоните складывается вначале из консервативной антибактериальной и инфузион-ной терапии для купирования как первичного очага инфекции, так и начинающегося перитонита. При отсутствии эффекта в течение 6-12 ч и нарастании клинико-рентгенологических симптомов рекомендуется операция. Одномоментно промывают брюшную полость растворами антисептиков и антибиотиков с обязательным дренированием очага гнойной инфекции.

Н. С. Токаренко (1981) предлагает для лечения септического перитонита проведение лапароцентеза с катетеризацией брюшной полости и фракционным промыванием растворами антибиотиков.

При ограниченном перитоните на стадии абсцедирования показаны абсцессотомия и дренирование полости абсцесса.