В последнее десятилетие актуальность проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте резко возросла. Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в период полового созревания являются маточные кровотечения (МК) пубертатного периода, нередко приводящие в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МК весьма актуальны, так как рецидивы заболеваний ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.

Истинную причину МК установить сложно, что обусловлено редким и часто поздним обращением родителей или самой девочки к специалистам, а также недооценкой данной проблемы участковыми врачами детских поликлиник и женских консультаций. Функциональное состояние высшей нервной деятельности, управляющей механизмами регуляции репродуктивной системы, в период полового созревания неустойчиво; несовершенен рецепторный аппарат матки и яичников. Действующие экзогенные и эндогенные раздражители способны легко нарушать регуляторные механизмы репродуктивной системы, что клинически может проявляться МК. При длительных и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, что сказывается на работоспособности и учебе. Пациентки жалуются на слабость, утомляемость, головокружения. Часто имеют место отклонения в показателях свертывающей и антисвертывающей системы крови. Выявление причин МК у девочек-подростков играет важную роль, дает возможность предупредить рецидивы в последующем, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке.

МК пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Официально принятой международной классификации МК пубертатного периода не разработано. При определении типа кровотечения у девочек-подростков учитывают их клинические особенности (полименорея, метроррагия и менометроррагия).

Меноррагией называют МК у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превышает 7 суток, кровопотеря составляет более 80 мл и отмечается незначительное количество сгустков в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.

Полименорея — маточное кровотечение, возникающее на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).

Метроррагия и менометроррагия — МК, не имеющие ритма, часто возникающие после промежутков олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

Клинические особенности

Основной жалобой при поступлении в стационар является кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследованных (60,3%) характерно наличие умеренных кровяных выделений, реже — обильных (18,7%) и длительных, мажущих (21%).

Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождаются изменением общего состояния, так как организм компенсаторно справляется с незначительной кровопотерей, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдаются признаки вторичной постгеморрагической анемии: головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли в нижних отделах живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.

Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство обследованных (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% — повторно.

У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20-30 дней, у 1/3 — в пределах 10 дней, у 20% — более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения — от 10 до 91 дня.

По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% — лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно — 20,7%, в стационаре — 9,8%; негормональными препаратами — 19,1%, гормональными — 11,3%.

В качестве факторов повышенного риска развития МК можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания девочек.

Эхографические параметры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии

Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих МК. По результатам УЗИ влагалище и матка у них по форме, эхоструктуре и расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с МК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструации во всех возрастных группах. На эхограммах у 13,5% пациенток с МК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. У 15,3% пациенток с МК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Данные образования расценены как фолликулярные кисты.

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с МК являются:

• выраженная эстрогенизация;
• незначительное увеличение яичника;
• эхонегативное, округлой формы образование от 1,5 до 2,5 см в диаметре, с четкими контурами, в одном или обоих яичниках.

Наличие фолликулярных кист у обследуемых с МК характеризуется:

• невыраженной эстрогенизацией;
• увеличением яичника;
• эхонегативным образованием округлой формы, с четким контуром, в одном из яичников, диаметром от 3 до 6 см (по результатам УЗИ).

Кроме того, фолликулярные кисты могут выявлять при динамическом наблюдении в течение 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

Данные УЗИ эндометрия были подтверждены гистероскопией. У пациенток с МК выявлены различные гиперпластические процессы:

• железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
• полип эндометрия;
• аденомиоз.

Особенности гормонального статуса

Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с МК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения МКПП требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников и надпочечников.

Концентрация прогестерона у пациенток с МКПП в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девочек 14-16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девочек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента соотношения ФСГ/ЛГ (фолликулостимулирующий гормон/лютеинизирующий гормон) были разделены на 3 группы — с высоким, низким и нормальным соотношением ФСГ/ЛГ.

1-я группа — страдающие МК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большое количество эстрогенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрогенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрогенов, что приводит к состоянию гиперэстрогении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной выработке прогестерона — к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон — гипоэстрогении. При этом МК протекают по типу атрезии фолликула и неполноценности функции желтого тела.

Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрогения.

Состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови у девочек при МК

Кровотечения в период полового созревания могут быть обусловлены нарушением формирования регуляторных механизмов в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка или являться первой клинической манифестацией первичной патологии системы гемостаза.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что в патогенезе МК определенное значение имеет нарушение свертывающей системы крови.

Механизм кровотечения изучен недостаточно и, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гормонального уровня с колебаниями сосудистого тонуса и нарушениями трофики базального слоя эндометрия. Кроме изменений в сосудах (расширение капилляров, гипоксия, нарушение обмена веществ), возникновению кровотечений способствует повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам, при одновременном снижении сократительной способности матки, что особенно часто наблюдается в период полового созревания.

Известно, что стероидные гормоны яичника вазоактивны, т. е. способны оказывать действие на кровеносные сосуды. Базальные артериолы эндометрия относительно нечувствительны к стероидным гормонам, тогда как сосуды функционального слоя изменяются под их действием, эстрогены вызывают снижение сопротивления сосудов матки и, как следствие, усиление МК. Этот эффект исчезает в присутствии прогестерона.

У девочек с МКПП наблюдается усиление кровотока в эндометрии, связанное с увеличением числа эстрогенных рецепторов и усилением действия эстрадиола. Уровень последних особенно возрастает в предменструальный период и при гиперплазии эндометрия. Во время кровотечения к крови примешиваются слущивающиеся клетки эндометрия, переводящие профибринолизин в фибринолизин, который осуществляет лизис образовавшихся фибриновых сгустков, что способствует возникновению кровотечения. Чтобы избежать этого, Betty (1980) рекомендует для достижения гемостаза и ослабления локального фибринолиза удалять дегенерированный и патологически гиперплазированный эндометрий.

Изменения функционального состояния системы гемостаза в течение нормального цикла носят закономерный характер: во время овуляции активность гемостаза повышается — увеличивается свертываемость крови, адгезивность и агрегация тромбоцитов, понижается фибринолитическая активность. В середине второй фазы цикла наблюдается уменьшение активности системы гемостаза, которая достигает максимума в 1-й день менструального кровотечения. В последующие дни коагуляционный потенциал крови постепенно восстанавливается.

При гиперкоагуляции крови отмечаются длительные необильные кровянистые выделения, при гипокоагуляции — обильные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии. Изменения, наблюдаемые при этом в системе гемостаза, определяются величиной кровопотери, тяжестью вызванных гемодинамических и обменных нарушений. Регистрируемый дефицит коагуляционных факторов может быть обусловлен, с одной стороны, кровопотерей, с другой — потреблением их в результате развивающего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Очень быстро после кровопотери появляются первые порции тромбина, который, действуя на мембраны форменных элементов крови, изменяет их функциональное состояние, что способствует реакции освобождения эритроцитарных, тромбоцитарных факторов свертывания крови. При длительных и обильных кровотечениях развивается кислородное голодание тканей, которое приводит к нарушению биохимических процессов в организме, способствует повреждению клеточных мембран и выделению лизокиназ, что может быть одной из причин дополнительной активации фибринолиза, приводящей к нарушению гемодинамического равновесия в системе гемостаза.

Нарушения динамического равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови ведет к развитию тромбоза или кровоточивости. Все это свидетельствует о важной роли функциональной активности свертывающей и противосвертывающей систем крови в патогенезе МК, а также указывает на возможность развития микроциркуляторных расстройств.

Диагностика

Тщательное обследование девочек-подростков с МКПП должно проводиться при наличии межменструальных или посткоитальных кровяных выделений, если их продолжительность менее 2 или более 7 суток на фоне укорочения (менее 21-24 суток) или удлинения (более 35 суток) менструального цикла; если кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями. Данное обследование должно включать:

• сбор анамнеза;
• оценку физического и полового развития;
• гинекологическое обследование: данные осмотра, вагиноскопия, двуручное исследование, ректально-абдоминальное исследование позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, новообразований во влагалище и на шейке матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенность. Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обильные прожилки слизи в кровяных выделениях. Для гипоэстрогении характерна бледно-розовая слизистая влагалища, ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи;
• уточнение психологических особенностей пациентки;
• лабораторные исследования:

— клинический анализ крови с гемосиндромом;
— биохимический анализ крови — исследование концентраций глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, трансферрина;
— исследование концентраций гормонов в крови — определение концентрации ТТГ и свободного Т4, для уточнения функции щитовидной железы, эстрадиола, тестостерона, ДЭАs, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников, пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии, прогестерона в сыворотке крови (на 21-й день при 28-дневном менструальном цикле или на 25-й день при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера МК;
— тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше);

• инструментальные методы исследования:

— мазок из влагалища на флору, ПЦР-диагностика для исключения урогенитальной инфекции;
— вагиноскопия, кольпоскопия;
— рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
— магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на опухоль головного мозга;
— электроэнцефалограмма (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ);
— УЗИ органов малого таза — позволяет уточнить размер матки, состояние эндометрия для исключения беременности, порока развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, полипы или гиперплазия эндометрия, эндометрит), оценить размеры и структуру, объем яичников, исключить функциональные кисты — фолликулярные, кисты желтого тела, исключить объемные образования придатков матки;
— гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Дифференциальная диагностика

Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены целым рядом заболеваний. Прежде всего, необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния, вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные МК.

МКПП необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

1. Дефекты свертывающей системы крови, тромбоцитопении, апластические анемии, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда), геморрагический васкулит (болезнь Шенляйн-Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Девушки с болезнью Верльгофа с раннего возраста страдают носовыми кровотечениями, повышенной кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов, на коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии.
2. Органическая патология в половой системе: аномалии развития половых органов, гормонопродуцирующие опухоли яичников, эндометриоз, аденомиоз, рак шейки и тела матки (редко). МК на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждается результатами УЗИ и гистероскопией.
3. При воспалительных заболеваниях половых органов МК, как правило, имеют ациклический характер. Беспокоят пациенток боли в нижних отделах живота, обильные бели вне менструации.
4. Травма наружных половых органов и влагалища.
5. Беременность с начавшимся и неполным абортом.
6. СПКЯ: при МКПП с формирующимся СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций имеют место избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах, имеются указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
7. Нарушения функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение. Для больных гипотиреозом характерны сухая субиктеричная кожа, пастозность тканей, одутловатость лица, увеличение языка, брадикардия. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяют определение ТТГ, свободного Т4 в крови.
8. Гиперпролактинемия: для исключения гиперпролактинемии как причины МКПП показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в крови, МРТ головного мозга.

Основные принципы терапии МК у подростков

При выборе метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенность физического и полового развития, данные результатов лабораторного обследования, наследственность, предполагаемую причину кровотечения.

При поступлении в стационар больной необходимо создать лечебно-охранительный режим, провести с пациенткой и ее родителями беседу, направленную на снятие отрицательных эмоций, страха за свою жизнь.

Основными принципами лечения МКПП являются:

• остановка кровотечения;
• регуляция менструального цикла;
• профилактика рецидивов кровотечения.

С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначается симптоматическая терапия, включающая:

• Кровоостанавливающие средства. На первом этапе лечения целесообразно использование гемостатической терапии в виде препаратов, ингибирующих переход плазминогена в плазмин (транексамовая кислота или эпсилон-аминокапроновая кислота). Применение ингибиторов фибринолиза патогенетически оправдано, так как уже начавшееся кровотечение усиливается за счет фибринолитической активности плазмина. Транексамовая кислота (Транексам) полностью подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и дает гемостатический эффект. Транексам назначается per os в дозе 0,5-1,5 г/сут в зависимости от выраженности метроррагии и клинического эффекта. Длительность терапии 3-5 дней. Транексамовая кислота активнее эпсилон-аминокапроновой кислоты, что обусловлено ее более устойчивой и прочной структурой. К тому же пероральное использование препарата в случае МКПП предпочтительнее. Антифибринолитическая активность транексамовой кислоты в тканях сохраняется до 17 ч. Эффективность гемостаза с помощью Транексама сопоставима с таковой при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
• Сокращающие матку средства (Окситоцин по 0,5-1,0 мл 2 раза в день в/м, экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь, отвар крапивы или пастушьей сумки).
• Средства, укрепляющие сосудистую стенку (Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день).
• Антианемические и гемостимулирующие препараты (Ферро-Фольгамма, Венофер, Мальтофер, Фенюльс).
• Витамины (витамины В1 и В6 по 1,0 мл в/м через день в течение 20 дней; витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день внутрь 10 дней; витамин С по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор по 3-5 мл внутривенно).
• Седативная терапия (валериана по 20 кап. 3 раза в день внутрь, Глицин, Грандаксин по 1 табл. 2-3 раза в день внутрь на 2-3 мес).
• Физиотерапия (эндоназальный электрофорез с витамином В1 в течение 10 дней, иглорефлексотерапия).

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбираются индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные МК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются МК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецидивирующие МК с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенные наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказанием к применению иглорефлексотерапии.

Всем пациенткам, поступившим с МК, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической (Транексам) и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма, Криопреципитат.

При тромбоастениях: транексамовая кислота 10 мг/кг массы тела в/в или перорально 2-4 дня; больным тромбоцитопенической пурпурой — преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки.

Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с МК. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259-468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 н/моль/л, что свидетельствует об активности гонадной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы во всех возрастных группах.

При применении иглорефлексотерапии у 61,1% обследуемых с МКПП через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников, цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).

По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23 дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23 дню цикла увеличивается в 1,7 раза. Данный комплекс проводится в течение 3-5 дней в зависимости от эффекта и исходного состояния организма девочки. При положительной динамике терапию проводят еще в течение недели до достижения гемостатического эффекта.

При неэффективности симптоматической терапии в течение 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Марвелон, Регулон, Ригевидон), на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения: по 2-3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таблетки в день в течение 10 дней. Последняя схема лечения чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией — в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени.

По показаниям (продолжающееся обильное кровотечение, снижение Нb ниже 90 г/л, Нt до 25%, отсутствие эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной, терапии, подозрение на органическую патологию эндометрия (увеличение М-эхо на УЗИ свыше 15 мм), даже на фоне мажущих выделений, с согласия родителей и пациентки проводится хирургический гемостаз: раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Операция производится под внутривенным обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкалывают область вульварного кольца 0,25% раствором Новокаина с Лидазой (64 ЕД).

При гистероскопии в матке может быть выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковыми у здоровых. При этом величина показателя составляет 48% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением 60-65% оптической плотности.

Включение Реополиглюкина, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при МКПП является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности организма.

Если на фоне МК развивается ДВС-синдром, необходимо вводить Гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема).

Всем больным с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой и фолиевой кислотой. Суточную дозу сульфата железа подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови.

Дефицит железа относится к наиболее распространенным в мире патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес железодефицитной анемии (ЖДА) составляет 70-80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется у 1,8 млрд обитателей нашей планеты, а дефицит железа определяют у каждого третьего жителя Земли (3,6 млрд человек).

Согласно данным литературы, 85% детей раннего возраста и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания). У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови. Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствуют повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе.

У девочек с МКПП в период становления менструальной функции возникает железодефицитная анемия, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.

Профилактика рецидивов МКПП

После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении пубертатных МК должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции. В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется следующая схема ведения реабилитационного периода:

1. Соблюдение режима дня, полноценное питание, умеренная физическая активность (лучший вариант спортивных мероприятий — посещение бассейна).
2. Коррекция психотравмирующей ситуации дома или в школе с помощью психолога (если она имела место), седативная терапия в течение 2-3 месяцев.
3. Санация очагов хронической инфекции.
4. Нормализация массы тела при отклонении от нормы.
5. Девочкам 10-13 лет — циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов: фолиевая кислота по 1 таблетке в день с 5-го дня цикла в течение 10 дней; витамин С по 0,5 г 3-4 раза в день в течение 10 дней, витамин Е по 1 капсуле каждый день 10 дней с 16 дня менструального цикла.
6. Девочкам 14-17 лет комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают не более трех менструальных циклов: короткая схема — по 2 таблетки 10 дней с 16 дня цикла, длинная схема — по 1 таблетке в день в течение 21 дня с 5-го дня цикла.
7. Выявление эндометриоза требует диспансерного наблюдения у гинеколога и проведения специфического консервативного лечения: дюфастон — по 10 мг 2 раза в сутки с 16 по 25 день цикла в течение 6 месяцев, симптоматическая терапия во время менструации (Меналгин — при болях, кровоостанавливающие препараты (Транексам) — при гиперменорее).
8. При установленном диагнозе МКПП эффективно профилактическое назначение Транексама в дозе 0,5-1,0 г/сут с 1-го по 4-й день менструации в течение 3-4 менструальных циклов, что уменьшает объем кровопотери на 50%, способствует повышению уровня гемоглобина и нормализации менструального цикла без использования гормональной терапии. Даже длительное применение Транексама не увеличивает риск тромботических осложнений, поскольку транексамовая кислота не обладает тромбогенной активностью, а пролонгирует растворение уже образовавшихся тромбов. Эффективность лечения транексамовой кислотой к тому же обусловлена ее противовоспалительным эффектом.
9. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.
10. Физиотерапия: эндоназальный электрофорез с витамином В1 10 дней.
11. Бальнео- и талассотерапия в летние месяцы без климатических перепадов температуры.
12. С учетом заинтересованности центральных регулирующих механизмов нарушения менструальной функции и выявления патогенетических факторов МК у девочек, рекомендуется следующая схема лечения:

• глицин по 0,05 г 3 раза в течение 2 месяцев (эффект нормализации процессов возбуждения и торможения центральных нервных структур мозга, седативный эффект);
• витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение 10 дней (нормализация оксидантных процессов, улучшение стероидогенеза в яичниках);
• эндоназальный электрофорез с витамином В1 в течение 10 дней;
• витамин В6 по 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней;
• Ноотропил по 200-400 мг 2-3 раза в день в течение 30 дней (улучшение метаболических процессов в нервных клетках, микроциркуляции мозга, протекторное и восстанавливающее действие при нарушении функции головного мозга вследствие гипоксии или интоксикации);
• Верошпирон по 0,25 г ежедневно с утра в течение 3 недель (все вышеуказанные курсы терапии с учетом наличия признаков повышенного внутричерепного давления, признаков эндокраниоза сочетались с периодическим проведением дегидратационной терапии). Верошпирон оказывает мягкое мочегонное, гипоандрогенное и калийсберегающее действие;
• Аспаркам по 0,05 г 3 раза в течение 3 недель (седативный эффект магния, легкий мочегонный, нормализующий гипокалиемию эффект);

Данный комплекс лечения проводится с 7 дня менструального цикла один раз в квартал в течение года и сочетается с лечебной физкультурой и психокоррекцией у психолога. На фоне комплексного лечения у 92-93% пациенток после окончания терапии менструальный цикл восстанавливается на период от 4 до 6 месяцев.

При выявлении гормональных отклонений работы периферических эндокринных очагов (щитовидная железа, надпочечники) проводится коррекция совместно с эндокринологом.

Таким образом, знание этиологии МКПП определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на ликвидацию патологического воздействия на центральные мозговые структуры, на улучшение трофики кровоснабжения мозга, нормализацию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки. Для коррекции периферического звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы рекомендуется назначить лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Жанин, Диане-35, Регулон, Марвелон, Фемоден и т. д.), при признаках инфантилизма, гипоэстрогении, задержки полового развития — циклическую гормонотерапию (Цикло-Прогинова по 1 таблетке с 5 по 26 день цикла в течение 2-3 циклов или трансдермально 2,5 г Эстрожеля, при увеличении М-эхо до 7-8 мм добавляют Утрожестан по 100 мг 2 раза внутрь в течение 10 дней).

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, проблема остается актуальной.

Прогноз

У большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК в возрасте 14-19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию патологии эндометрия.

Литература

1. Коколина В. Ф. Детская и подростковая гинекология. М.: Медпрактика-М., 2006. С. 174-228.
2. Коколина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста. М.: Медпрактика-М, 2005. 340 с.
3. Кулаков В. И., Уварова Е. В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. М.: Триада-Х, 2004.
4. Эндоскопия в гинекологии / под ред. Г. М. Савельевой. М.: Медицина. 1983. 200 с.
5. Савельева Г. М. и др. Гистероскопия. Гэотар-мед. 1999. С. 120-130.
6. Shimada H., Nagai E., Morita H. et al. Mutagenicity studies of tranexamic acid. Oyo Yakuri, 1979: 18: 165-172.
7. Theil P.мL. Ophthlmological examination of patients in long-term treatment with tranexamic acid // Acta Ophthlmo, 1981: 59: 237-241.
8. Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding // Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1).
9. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding // Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).

В. Ф. Коколина , доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
Д. И. Нафталиева

РГМУ , Москва

Определение понятия. К ювенильным маточным кровотечениям (ЮМК) относятся ациклические кровотечения, которые возникают в период полового созревания. ЮМК нередко называют дисфунк-

циональными маточными кровотечениями, реже - пубертатными или отроческими.

Частота. ЮМК - одна из наиболее частых форм нарушения менструального цикла в пубертатном возрасте. В популяции дево­чек-подростков расстройства менструального цикла по типу ЮМК, по данным одних авторов, встречаются с частотой от 2,5 до 10% , по другим данным, значительно чаще - от 10-15 до 52 % .

Этиология и патогенез. Этиологические факторы, способству­ющие возникновению ЮМК, чрезвычайно разнообразны. В литера­туре можно встретить указания на то, что неблагоприятное течение антенатального периода развития может способствовать предраспо­ложенности организма девочек как к некоторым эндокринопатиям, так и к развитию ряда гинекологических заболеваний, в частности ювенильных кровотечений . Поэтому при рассмотрении этиоло­гии и патогенеза ЮМК следует в каждом конкретном случае уточ­нять особенности течения антенатального периода онтогенеза.

О роли психических травм и физических перегрузок в генезе ЮМК сообщают многие авторы . Стрессорные воздействия сопровождаются активацией системы гипоталамус-аденогипо-физ-кора надпочечников, вследствие чего нарушается секреция ГЛ и, соответственно, гонадотропных гормонов. В результате возникает персистенция фолликулов, приводящая к изменениям продукции половых гормонов. При дефиците витамина С снижается проч­ность сосудистых стенок и нарушается микроциркуляторное звено гемостаза, что наблюдается и при ЮМК . При недостаточности витамина Е нарушаются функция гипоталамуса, биосинтез проста-гландинов, участвующих в свертывании крови, процессы агрегации тромбоцитов. При дефиците витамина К нарушается функция ге-патоцитов .

Среди этиологических факторов ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания. Многие авторы указывают на высокий инфекционный индекс у девушек с ЮМК, причем среди прово­цирующих заболеваний обычно отмечаются частые ангины, грипп, хронические тонзиллиты, ОРЗ, а также ветряная оспа, краснуха, ревматизм и паротит. В настоящее время сложилось единое мнение об отчетливом влиянии инфекционного агента на гипоталамиче-скую область в период полового созревания, причем особенно не­благоприятное воздействие оказывает хроническая тонзиллогенная

инфекция. При хроническом тонзиллите, согласно нашим данным, снижен и иммунный резерв организма. Ю. А. Крупко-Большова обнаружила выраженные изменения в эндометрии и яичниках у животных, зараженных вирусом гриппа и культурой гемолитиче­ского стрептококка.

Таким образом, инфекционные заболевания при ЮМК могут оказывать неблагоприятное воздействие как на гипоталамус, так и на яичники. Не исключена возможность воздействия и на орган-мишень эстрогенов - матку.

Изучение секреции гонадотропинов при ЮМК указывает на разнообразные отклонения от нормы: описаны ациклический мо­нотонный низкий или повышенный уровень экскреции ЛГ. При гипоэстрогенной форме ЮМК экскреция ЛГ и ФСГ, как правило, понижена, а при гиперэстрогенной форме наряду с понижением экскреции ЛГ отмечалось постоянно повышенное выделение ФСГ . По мнению В. Ф. Коколиной и соавт. , ЮМК связа­ны не с гиперпродукцией эстрогенов, а напротив, со снижением функциональной активности фолликула, которое вызвано недо­статочностью ФСГ.

Согласно нашим данным, экскреция ФСГ и ЛГ при ЮМК имеет беспорядочный характер с синхронизированными по времени мак­симальными выбросами этих гормонов или с интервалами между максимумами в 1-8 дней. Уровень наибольшей экскреции ФСГ у девушек в возрасте 13-16 лет при ЮМК значительно выше, чем у здоровых девушек того же возраста. В более старшем возрасте отме­чается снижение экскреции ФСГ. Средние значения максимальных выбросов ЛГ у больных ЮМК превышали возрастную норму ци­клической продукции ЛГ лишь в группе 12-13-летних, тогда как в остальных возрастных группах были понижены во всех наблюдениях ниже овуляционного пика у женщин детородного возраста.

Полученные данные позволяют считать, что у больных деву­шек с ациклическими ановуляторными кровотечениями в период становления менструальной функции (до 13 лет) имеет место по­вышенная гонадотропная функция гипофиза, а затем происходит ее постепенное угнетение. При этом прежде всего снижается функция звеньев, обеспечивающих циклическую секрецию ЛГ. К 17 годам на­ступает снижение гонадотропной функции до уровня, обеспечива­ющего циклическую секрецию ФСГ. У значительного большинства девушек с ЮМК мы обнаружили проявления нарушений функции

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

подкорковых структур мозга, причем картина типичных диэнце-фальных изменений регистрировалась на электроэнцефалограммах преимущественно при высоком инфекционном индексе и наличии хронического тонзиллита. Определенную роль в патогенезе крово­течения может играть также повышение содержания ТТГ.

Довольно частое возникновение ЮМК у девушек объясняется особой уязвимостью в пубертатном периоде системы гипоталамус- гипофиз-яичник-матка. Как известно, именно в пубертатном периоде наступает морфологическая зрелость структур гипотала-мической области, обеспечивающих гипоталамо-гипофизарную активность, формируется и закрепляется цикличность выделения гормонов. В этом возрасте система гипоталамус-гипофиз особенно чувствительна к неблагоприятным воздействиям. Полагают, что в большинстве случаев ЮМК имеет место функциональная незре­лость центров гипоталамуса. Нарушение функции переднего отдела гипоталамуса может проявляться в виде отсутствия циклической продукции либеринов, обеспечивающих секрецию гормонов гипо­физа. Независимо от первичности или вторичности патологических изменений в системе гипоталамус-гипофиз не происходит цикли­ческого выделения гонадотропинов, поэтому отсутствует овуляция и, как следствие, нарушается созревание фолликула по типу перси-стенции, а чаще - атрезии.

Атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секреци­ей эстрогенов с малыми колебаниями при общем высоком уровне, что создает длительное эстрогенное воздействие. Это длительное воздействие эстрогенов как в больших (при персистенции), так и в сравнительно небольших (при атрезии) количествах приводит в конечном итоге к одинаковым результатам - к гиперпластиче­ским процессам в эндометрии. При обратном развитии фолликулов возникает кровотечение как реакция на спад гормонов. Механизм кровотечения недостаточно изучен, но, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гор­монального уровня с колебаниями сосудистого тонуса.

В результате снижения секреции половых гормонов возника­ют застойное полнокровие эндометрия с расширением капилляров и нарушение кровообращения, ведущее к гипоксии и изменению обмена веществ в ткани. Появляются дистрофические участки, не­крозы с последующим длительным и неравномерным отторжением эндометрия. Кроме изменений в сосудах, возникновению крово-

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

течений способствует повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам при одновременном снижении сократительной спо­собности матки, что в период полового созревания наблюдается особенно часто. Отторжение эндометрия иногда затруднено из-за уплотнения аргирофильной сетчато-волокнистой структуры сли­зистой тела матки.

В механизме возникновения маточных кровотечений основная роль, как правило, отводится нарушению гормональной регуляции и трофики базального слоя эндометрия. Однако имеются наблюде­ния, согласно которым кровотечение может возникать и без паде­ния уровня гормонов. По-видимому, механизм развития маточных кровотечений значительно сложнее и не все его составляющие до­статочно изучены.

Появившиеся за последние годы новые методы исследования способствуют уточнению генеза ЮМК. Так, наши исследования указали, в частности, на возможность сочетания при ЮМК как нарушений в репродуктивной системе, так и первичных измене­ний в системе гемостаза . Среди контингента больных с ЮМК, находившихся в отделении гинекологии детского и юношеского возраста, в 40 % наблюдений были обнаружены нарушения толь­ко репродуктивной системы {изолированная форма ЮМК), а у 60 % пациенток- сочетание нарушений репродуктивной системы и из­менений системы гемостаза {сочетанная форма ЮМК).

Анализ наследственности показал, что у пациенток с ЮМК со-четанной формы проявления в семье геморрагического синдрома и диагностированные дефекты системы гемостаза имелись в 65 % случаях, в то время как в семьях больных с ЮМК и изолирован­ной патологией репродуктивной системы - в 10-25 % случаев, что лишь немного превышает показатели для популяции в целом (10- 12 %) . Экстрагенитальные проявления геморрагического синдро­ма в анамнезе при сочетанной форме ЮМК наблюдались у каждой 2-й пациентки. Что касается менструальной функции, то в группе с сочетанной формой ЮМК в 60 % случаев выявлены осложнения кровотечением или увеличением продолжительности 1-й менстру­ации сроком более 10 дней, в то время как у девушек с ЮМК без нарушения гемостаза подобные осложнения наблюдались в 2,5 раза реже. У больных с нарушениями гемостаза выявлена также сезон­ная зависимость первых проявлений (кровотечения при менархе) и рецидивов заболевания. Выявленные нарушения обусловлены де-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

фектами микроциркуляторного гемостаза: тромбоцитопатии (69 %), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (2,7%), синдром Виллебранда (23 %).

Диагноз ЮМК, согласно определению этой патологии, непрост. Для его постановки, помимо анализа родословной, клинических данных, привлечения таких дополнительных методов исследования, как клиническая антропометрия, вагиноскопия, УЗИ, рентгено­логические методы, ЭЭГ, определение концентрации гормонов и состояния системы гемостаза и т.д., обязательно проведение диф­ференциальной диагностики.

При общем обследовании девочек и девушек с ЮМК у боль­шинства отмечаются те или иные отклонения в соматическом раз­витии.

Согласно нашим данным обследования 350 девочек с ЮМК, в 5 % случаев обнаруживаются некоторые особенности соматическо­го развития. При антропометрическом исследовании чаще всего (у 37 %) отмечается интерсексуальный морфотип; инфантильное телосложение и опережающий норму морфотип выявлены соответ­ственно в 19 и 16 % случаев, нормоскелия - в 15 %. Характерно, что среди девочек с ЮМК в возрасте 11-14 лет преобладает опережаю­щий норму сексуальный морфотип, в то время как в более старшем возрасте (15-17 лет) доминируют интерсексуальные и инфантиль­ные морфотипы.

Данные антропометрии соответствовали степени развития вторичных половых признаков и возрасту менархе. Так, в возрасте 12 лет интенсивность развития превышала возрастную норму, а с 15-летнего возраста имелась тенденция к отставанию от возрастных норм. Характерно, что у девочек с ЮМК нередко менархе наступает раньше, чем в популяции.

Степень биологического созревания (по данным костного воз­раста) обычно опережает календарный возраст.

При проведении маммографии у большинства девушек с ЮМК обнаруживается фиброзно-кистозная мастопатия различной степе­ни выраженности.

Таким образом, больные с ЮМК в период полового созревания, как правило, отличаются от здоровых сверстниц по своему физиче­скому и половому развитию. Чрезмерное ускорение темпов биоло­гического созревания в начале пубертатного периода сменяется за­медлением развития у старших возрастных групп при хроническом,

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

рецидивирующем характере ЮМК. В основе этого явления, по-ви­димому, лежат патологические изменения процессов стероидогенеза и усугубление сдвигов в соотношении эстрогенов и андрогенов в сторону увеличения доли последних по мере прогрессирования за­болевания.

По состоянию наружных гениталий и данных вагиноскопии можно судить о типе кровотечения. Для больных с гипоэстроген-ными типами ЮМК в основном характерно правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой вульвы, тонкий гимен. По данным вагиноскопии, слизистая блед­но-розового цвета, складчатость выражена слабо (особенно у юных пациенток), шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка « ± » или «+», выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. При ректоабдоминальном исследовании обычно обнаруживается типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки выражен недостаточно, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются.

У больных с гиперэстрогенными типами кровотечения отме­чаются правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый, сочный гимен. При вагиноскопии (в отсут­ствие выраженной анемии) слизистая влагалища розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической фор­мы, феномен зрачка «++», «+++» или «++++», выделения обиль­ные, кровянистые, с примесью слизи.

При ректоабдоминальном исследовании пальпируется увели­ченная матка (иногда до размеров 5-недельной беременности), угол между телом и шейкой матки хорошо выражен, нередко пальпиру­ются несколько увеличенные в размерах яичники.

Достаточно полную информацию о состоянии внутренних ге­ниталий дает УЗИ органов малого таза. Согласно нашим наблюде­ниям, данные УЗИ соответствуют характеру нарушения функций яичников и могут косвенно указывать на тип кровотечения. При гиперэстрогенном типе кровотечения размеры матки превышают возрастную норму, отмечены изменения яичников. При ЮМК объ­ем яичников в 2-2,5 раза больше, чем у здоровых сверстниц.

Толщина эндометрия и кистозные включения в яичниках раз­личны в зависимости от типа кровотечения: при атрезии фоллику­лов (гипоэстрогенный тип кровотечения) толщина эндометрия на момент кровотечения составляет 0,8-1,0 см, в яичниках кистозные

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

включения достигают диаметра 0,3-0,6 см или выявляется мелко-кистозная трансформация обоих яичников. При гиперэстрогенном типе кровотечения толщина эндометрия достигает 1,2-2,5 см; при этом в одном или обоих яичников выявляются кистозные образо­вания от 1,0 до 2,2-3,5 см в диаметре.

Данные гормональных исследований при ЮМК разноречивы. Большинство авторов отмечают снижение уровня экскреции эстро­генов с мочой . В отношении содержания прогестерона все ис­следователи единодушно отмечают при ЮМК его снижение.

При гистероскопии у больных ЮМК гиперэстрогенного типа выявляют слизистую неравномерной толщины, гиперплазию, по­липы; по данным гистеросальпингографии (ГСГ) полость матки с зазубренными контурами, небольшими округлыми дефектами наполнения (при гиперплазии и полипах эндометрия); по тестам функциональной диагностики - монофазную базальную темпера­туру, КПИ - 50-80 %; длина натяжения шеечной слизи - 7-8 см. При гипоэстрогенном типе ЮМК данные гистероскопии и рентге­нологических методов сходны, тесты функциональной диагностики выявляют монофазную базальную температуру, КПИ - 20-40%, длину натяжения слизи - 3-4 см.

Важное значение в диагностике имеет гистологическое иссле­дование эндометрия. Очень долго (в некоторых клиниках до сих пор) бытовала точка зрения, что выскабливание эндометрия у де­вушек можно делать только по витальным показаниям. Располагая многолетним опытом по диагностике и лечению ЮМК, мы счита­ем, что диагностическое выскабливание у больных с частыми ре­цидивами ювенильных кровотечений проводить целесообразно, но нужно применять для этого специальные детские зеркала с пред­варительным обкалыванием девственной плевы лидазой. Согласно нашим данным, у подавляющего большинства девушек с часто ре­цидивирующими кровотечениями (в 87 % наблюдений) развиваются гиперпластические процессы в эндометрии. Нередко выявляются атипические гиперплазии и аденоматозные полипы, а у 2 больных в возрасте 16 и 18 лет нами был обнаружен рак эндометрия.

Учитывая необходимость соблюдения онкологической насторо­женности при рецидивирующих ЮМК у девушек, можно рекомен­довать шире использовать диагностические выскабливания. Если в некоторых стационарах нет возможности производить выскаблива­ния без боязни нарушения девственной плевы, следует направлять

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

таких девушек в специализированные отделения гинекологии детей и подростков.

Учитывая возможные (и притом нередкие) сочетания дефектов системы гемостаза и репродуктивной системы, для определения звена повреждения и степени выраженности дефектов гемостаза целесообразно провести поэтапное обследование пациенток.

На первом этапе определяются время кровотечения и тип крово­точивости, что наряду с другими результатами клинического обследо­вания позволяет выделить больных с предполагаемыми нарушениями системы гемостаза и больных с патологией только репродуктивной системы. Эти исследования позволяют исключить грубые дефекты системы гемостаза. Определение количества тромбоцитов на первом этапе способствует исключению тромбоцитопении (тромбоцитопе-нической пурпуры). Измеряются активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцифика-ции (АВР), цротромбиновый индекс (ПТИ), которые характеризуют суммарную активность плазменных факторов свертывания крови. Возрастание значений перечисленных параметров наблюдается при значительном снижении факторов прокоагулянтного звена системы гемостаза или сочетанных дефектах свертывания. Определение кон­центрации фибриногена как основного субстрата свертывания крови проводится для исключения гипофибриногенемии, которая может быть следствием нарушения синтеза фибриногена либо активации фибринолитической системы крови. Тромбоэластография на первом этапе проводится с целью определения хронометрической и струк­турной коагуляции на момент обследования.

На втором этапе проводят качественную оценку плазменно­го и микроциркуляторно-сосудистых звеньев системы гемостаза. При удлинении АЧТВ, АВР целесообразно определять тромбиновое время: этот показатель используется для дифференциальной диа­гностики приобретенных форм коагулопатий (острая форма ДВС-синдрома, ятрогенные коагулопатий). Увеличение тромбинового времени служит поводом для определения концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена; их повышенные концентрации в сочетании с гипофибриногенемией указывают на тромбогеморра-гический синдром. При возрастании параметров АЧТВ, АВР, ПТИ выполняются качественные реакции на содержание плазменных факторов свертывания (VIII, X, IX, XI, XII и II, V, VII). При нор­мальных показателях плазменного гемостаза проводят качествен-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

ную оценку тромбоцитарного звена гемостаза, определение адге­зивной активности тромбоцитов и постановку качественных реак­ций, характеризующих функциональную активность тромбоцитов при добавлении биологических стимуляторов агрегации. Сниже­ние или отсутствие адгезии тромбоцитов и агрегации тромбоцитов при стимуляции ристомицином наблюдается при болезни Вилле-бранда и требует последующего определения активности антигена фактора VIII. Снижение коэффициента тромбоэластографической активности тромбоцитов до значения менее 1,0 свидетельствует о гипофункции тромбоците

На третьем этапе проводится заключительная оценка дефекта системы гемостаза, с количественным определением активности дефицитного фактора и степени выраженности дефекта тромбоци­тарного звена. Вначале выполняются пробы с сильными стимулято­рами агрегации тромбоцитов, что дает возможность оценить макси­мальную способность тромбоцитов к агрегации и охарактеризовать реакцию высвобождения эндогенных стимуляторов; затем ставят пробы со слабыми стимуляторами, которые позволяют оценить вто­ричную агрегацию тромбоцитов, динамику реакции высвобождения факторов свертывания, а также первичную агрегацию тромбоцитов и дезагрегацию тромбоцитарных агрегатов. Этот этап исследования следует проводить в специализированных гемостазиологических ла­бораториях, и при выявлении грубых дефектов системы гемостаза больные подлежат переводу в гематологические стационары.

В случаях поражений сосудистых стенок без нарушения свер­тывающей системы крови (при токсико-аллергических изменениях капилляров, наследственной псевдогемофилии, врожденной пато­логии стенок сосудов) время кровотечения удлинено, свертывае­мость крови нормальна, ретракция кровяного сгустка и количество тромбоцитов также не имеют отклонений от нормы.

Для выявления заболеваний крови большое значение имеет анамнез. Десневые, носовые кровотечения, легкость образования синяков с детства, иногда внутрисуставные кровоизлияния, забо­левания крови у членов семьи, особенно по женской линии, на­рушение менструальной функции по типу меноррагий должны насторожить врача и побудить к проведению расширенного гемо-стазиологического исследования. В случаях, когда диагностика за­труднена, необходима консультация гематолога в специализирован­ном стационаре.

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

При ведении пациенток с ЮМК иногда необходимо исключать патологии печени, щитовидной железы и нарушения функции коры надпочечников.

Если экстрагенитальные заболевания исключены, дифферен­циальный диагноз проводится между заболеваниями гениталий. С этой целью следует обязательно проводить вагиноскопию для ис­ключения полипоза, опухолей влагалища, в том числе сосудистых, инородного тела и других источников кровянистых выделений.

В период полового созревания ЮМК дифференцируют с ту­беркулезом гениталий, который может проявляться в этом возрасте ациклическими маточными кровотечениями. Не следует забывать и о возможности в этом возрасте беременности и выкидыша, гра-нулезоклеточной опухоли яичника, рака тела и шейки матки, эн-дометриоза и не столь уж редких миомах матки. Согласно нашим данным, при маточных кровотечениях миома матки обнаруживается у 5-7 % подростков.

Для проведения дифференциального диагноза широко исполь­зуют дополнительные методы исследования: вагиноскопию, коль-поскопию, гистероскопию, гистерографию, наложение пневмопе-ритонеума; в последнее время все чаще используют УЗИ органов малого таза, а при показаниях - и лапароскопию.

Лечение ЮМК должно быть комплексным, индивидуальным, с учетом этиологии и патогенеза. Кратковременные нарушения менструальной функции, не сопровождающиеся обильной крово-потерей, лечения не требуют. Если у девочки было однократное кровотечение с последующей самостоятельной нормализацией мен­струальной функции, целесообразно понаблюдать за дальнейшими месячными и не торопиться с назначением терапии, особенно гор­мональной.

При выявлении каких-либо общих заболеваний, при которых маточное кровотечение является одним из симптомов болезни, основное внимание уделяется лечению заболевания у соответству­ющих специалистов.

Лечение при ЮМК складывается из: 1) общего лечения; 2) при­менения сокращающих и кровоостанавливающих средств; 3) гормо­нотерапии; 4) оперативного вмешательства.

Общее лечение, с которого следует начинать, направлено на снятие у больной отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя и включает рациональную терапию инфекций и

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

интоксикаций, правильный режим труда и отдыха с рациональным питанием, богатым витаминами. Учитывая частый центральный генез ЮМК у девушек, проводят комплекс психотерапевтических мероприятий: электрофорез с бромом и кальцием в виде гальва­нического воротника, назначение препаратов брома с кофеином, малых доз транквилизаторов.

С целью нормализации гемостаза и регуляции менструальной функции широко применяют физиотерапевтические методы. При возникновении ЮМК на фоне гриппа или ангины у больных с вы­соким инфекционным индексом и рецидивирующим ЮМК хорошо помогает электрофорез кальция. Ионы кальция проникают через слизистую оболочку носовых ходов, продвигаясь по периневраль-ным щелям обонятельного и тройничного нервов, поступают в спинномозговую жидкость и нервные центры, усиливая парасим­патическую активность и тонус гладкой мускулатуры, обеспечива­ющей сосудосуживающий эффект. Действие ионов кальция в виде локального обезвоживания и уплотнения клеточных мембран может играть положительную роль при нарушении в гипоталамо-гипофи-зарной системе, вызванных ранее перенесенными инфекционными заболеваниями. В редких случаях возникновения кровотечения на фоне гиперэстрогении патогенетически обоснованной считается эндоназальная электростимуляция импульсным током низкой ча­стоты. Эффективен и электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев. Эту процедуру можно проводить при отсутствии повышенной чувствительности к новокаину. Галь­ванизация синокаротидной зоны хорошо зарекомендовала себя у нелеченных ранее больных при первом эпизоде кровотечения.

При часто рецидивирующих кровотечениях на фоне гипоэстро-гении целесообразен вибрационный массаж паравертебральных зон.

К методам общего лечебного воздействия относится борьба с анемией (антианемические препараты, витамины). Переливание крови можно рекомендовать только при значительных кровопотерях и к этому следует относиться с большой осторожностью, с учетом риска ближайших и отдаленных иммунологических осложнений. Необходимо как можно быстрее достичь гемостатического эффек­та, после чего назначать усиленное и дробное питание, препараты железа, инсулинотерапию. В случае серьезной необходимости пере­ливание крови лучше производить с учетом индивидуальной совме-

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

стимости, выбирая в качестве доноров ближайших родственников пациентки. Из препаратов железа рекомендуются молочнокислое и закисное железо, гемостимулин, ферроплекс. Пероральное введение железа иногда вызывает явления диспепсии, снижающие его усвое­ние. В этих случаях желательно внутримышечное или внутривенное введение таких препаратов, как ферковен, антианемин.

Из витаминов с успехом применяют К и В 6 , включающиеся в регуляцию белкового обмена и синтеза гемоглобина. Показано со­четание (при назначении не в 1 день) витаминов К, В 6 , В 12 с фоли-евой кислотой (В 12 - по 100-200 мкг внутримышечно через день в течение 2-4 нед.; фолиевая кислота - по 0,01-0,03 г 2-3 раза в день; викасол вводят по 3-5 мл 1% раствора внутримышечно и в виде таблеток по ОД г 3 раза в день в течение 3-7 дней).

Иногда применяют инсулин (подкожно 4-5 (до 8) ЕД 1 раз в сутки в течение 20-30 дней). Перед введением инсулина нужно давать слад­кий чай (30-50 г сахара на стакан). Можно рекомендовать введение инсулина подкожно, начиная с 2 ЕД с последующим увеличением дозы по 2 ЕД в день (до 10 ЕД), затем постепенно доза аналогичным образом снижается до 2 ЕД, с последующей отменой. Одновременно с инъекцией инсулина больной дают 2 кусочка сахара.

При ЮМК широко применяют рефлексотерапию. Использу­ются два вида рефлексотерапии: электростимуляция рецепторов шейки матки и электропунктура. Механизм действия этих методов основан на возбуждении шеечно-гипофизарного рефлекса, способ­ствующего нормализации процессов в системе гипоталамус-гипо­физ-яичники-матка.

Для электростимуляции рецепторов шейки матки использу­ется гинекологический электростимулятор или аппарат ИСЭ-01 Киевского завода ЭМО с двухполюсным электродом (вводится в цервикальный канал без расширения до внутреннего звена), через который подаются электрические импульсы прямоугольной формы. Длительность импульса - 2 мс, частота - 80 Гц, напряжение - 5 В, продолжительность процедуры - 10 мин, курс лечения - 10 про­цедур. На протяжении 4-5 последующих менструальных циклов проводится корригирующая противорецидивная терапия (с 11-го по 15-й день менструального цикла). В 80% наблюдений получен быстрый кровоостанавливающий эффект (после 2-5 сеансов). При изучении отдаленных результатов у 62 % пациенток рецидивы за­болевания не возникали.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Метод электропунктуры дает возможность получать аналогич­ный эффект без прямого воздействия на область гениталий, что особенно важно при лечении девочек и подростков.

Ряд авторов выявили непосредственную связь некоторых биологически активных точек (БАТ) кожи с гениталиями, показана возможность воздействия через них на соответствующие органы. Для нахождения БАТ на поверхности тела девочек и лечебного воз­действия на них электрическим током применяется аппарат ЭЛАП-1Б. Используются как сегментарные, так и отдаленные БАТ на верх­них и нижних конечностях и на голове. Курс лечения состоит из 8-10 процедур. Быстрый кровоостанавливающий эффект отмечен в 92 % наблюдений. Длительность корригирующего противорецидив-ного лечения - от 6 до 12 мес. При изучении отдаленных результа­тов у 74% пациенток отмечено отсутствие рецидива заболевания.

Оба вида рефлексотерапии следует отнести к патогенетическим методам лечения ЮМК, поскольку они вызывают не только крово­останавливающий эффект, но и нормализуют ритм менструально­го цикла и способствуют переводу ановуляторных менструальных циклов в овуляторные. Однако предпочтение следует отдать методу электропунктуры как более физиологическому, достаточно эффек­тивному и психологически более приемлемому.

Монохроматический красный свет гелий-неонового лазера яв­ляется физиологическим стимулятором, улучшает обменные про­цессы в тканях, активизирует гонадотропную функцию гипофиза и созревание фолликулов в яичниках. Источником когерентного мо­нохроматического излучения служит гелий-неоновый лазер ЛГ-44, работающий в непрерывном режиме, выходной мощностью 3 мВт. Этот лазер воздействует на БАТ кожи, сегментарно связанные с маткой и яичниками, а также на точки общеукрепляющего дей­ствия. Во время 1 сеанса светопунктуры используют 6 БАТ. Суммар­ная экспозиция одной процедуры 3 мин. Суммарная энергия (на 1 процедуру) - 0,54 Дж. Лечение проводится ежедневно в течение 7-12 дней.

Использование лазерного излучения приводило к нормализа­ции гемостаза у 70 % больных, наилучшие результаты достигались при кровотечении в период становления менструальной функции .

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

Рефлексотерапию лазерным излучением низкой интенсивности можно рекомендовать при ЮМК и как самостоятельный метод, и в сочетании с медикаментозными средствами.

Препараты, стимулирующие сокращение матки, и кровооста­навливающие средства применяют для уменьшения кровопотери. Используют 10% раствор кальция хлорида внутривенно или перо-рально, котарнин-лорид по 0,05 г 2-3 раза в день, питуитрин или маммофизин по 0,3 мл внутримышечно 2-3 раза в день во время кровотечения.

Гемостатическому эффекту за счет улучшения контрактильной способности матки способствует назначение аденозинтрифосфор-ной кислоты, кокарбоксилазы, мексамина (по 50 мг 3 раза в день, курс 6-7 дней). Последний препарат нередко дает достаточный кро­воостанавливающий эффект без сочетания с другими средствами; его не применяют при значительной гиповолемии. Для уменьшения кровопотери применяют и лекарственные растения: крапиву, кали­ну, пастушью сумку и т.д.

При нередко встречающихся выраженных формах геморра­гического синдрома (сочетанная форма ЮМК) достаточную эф­фективность обеспечивает терапия, включающая гемостатические средства: дицинон, глюконат кальция, витамины, утеротонические средства.

При выраженных формах геморрагического синдрома целесоо­бразно проводить лечение в гематологическом стационаре. Однако иногда все же возникает необходимость осуществлять такую тера­пию в гинекологическом стационаре, в связи с чем следует помнить, что при болезни Виллебранда необходима заместительная терапия свежезамороженной плазмой в дозе 5-10 ЕД/кг массы тела, при использовании криопреципитата - 15-25 ЕД/кг массы тела. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре показаны глюко-кортикоиды: преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела. После дости­жения гемостаза такие больные должны находиться под совместным наблюдением гематолога и детского гинеколога.

Гормонотерапия при ановуляторных дисфункциональных ма­точных кровотечениях преследует в период полового созревания две цели: 1) остановку кровотечения (гормональный гемостаз) и 2) нормализацию менструальной функции.

Показаниями к гормональному гемостазу являются обильные кровотечения с анемизацией и отсутствие эффекта от симптома-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

тической терапии при умеренных и длительных кровянистых вы­делениях. Противопоказания: болезни печени, гиперкоагуляция и ревматизм в стадии обострения.

Методом гормонального гемостаза у девушек может служить применение препаратов эстрогенов или комбинирован эстроген-гестагенных препаратов.

Для эстрогенного гемостаза больной назначают 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 3-4 часа, или фолликулин по 10 000-20 000 ЕД с аналогичными интервалами, или этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,1-0,2 мг/сут. Уменьше­ние интенсивности кровотечения обычно наблюдается в пределах первых 24 часов от начала введения гормональных препаратов с по­следующей постепенной остановкой кровотечения. В зависимости от характера ответной реакции дозу эстрогенов медленно снижают на фоне общеукрепляющего и противоанемического лечения, после чего прибегают к назначению гестагенных препаратов в течение 6-8 дней для получения менструальноподобной реакции.

С целью остановки кровотечения используют также и комби­нированные монофазные эстроген-гестагенные препараты: бисе-курин, ноновлон, овулен. Гемостаз достигается при приеме 2-3 таб­леток препарата в сутки в течение первых 3 дней (чаще - 1 дня), после чего дозу постепенно снижают до 1 таблетки в сутки. Прием препарата в этой дозе продолжают 15-25 дней (в зависимости от показателей красной крови). Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобная реакция.

Проведение гормонального лечения у девушек-подростков тре­бует от врача особой осторожности и систематического контроля за гормональным статусом организма с 3-6-месячными интервалами. Дозы гормональных препаратов в период формирования менстру­альной функции должны быть рационально ограничены.

Хирургическое лечение. Для гемостаза и одновременной диагности­ки функционального состояния эндометрия прибегают к выскабли­ванию слизистой тела матки. Исследования последних лет показали целесообразность выскабливания эндометрия не только по жизнен­ным показаниям, но и с диагностической целью, особенно у больных с частыми рецидивами скудных длительных выделений при продол­жительности заболевания более 2 лет. Лечебно-диагностическое вы­скабливание эндометрия является оптимальным методом гемостаза при обильных кровотечениях и наличии данных, свидетельствующих о гипоталамических нарушениях . Целесообразно выскабливание эндометрия производить под гистероскопическим контролем.

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

Ювенильные маточные кровотечения

Что такое Ювенильные маточные кровотечения -

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.

Что провоцирует / Причины Ювенильных маточные кровотечения:

В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от оносительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации - развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Однако отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.

ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.

Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Симптомы Ювенильных маточные кровотечения:

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика Ювенильных маточные кровотечения:

Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках.

После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью определяют развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию; по показаниям компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только трмбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).

Лечение Ювенильных маточные кровотечения:

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства - окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты - дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Профилактика Ювенильных маточные кровотечения:

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла - аскорбиновая кислота по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В, новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов - норколут по 5 мг или дюфастон по 10-20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике - атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.

Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮМК способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ювенильные маточные кровотечения:

Гинеколог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ювенильных маточные кровотечения, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни мочеполовой системы:

Так, в процессе полового созревания могут появиться ациклические маточные кровотечения, вызванные нарушением секреции половых гормонов яичников. Они и называются ювенильными маточными кровотечениями.

Причинами возникновения ювенильных маточных кровотечении являются хронические и острые инфекционные заболевания, гипо- и авитаминозы, вызванные неправильным питанием, психические травмы, а также умственные или физические переутомления, пережитые стрессовые ситуации. К инфекционным процессам, способствующим возникновению подобных кровотечений, относятся ангина, грипп, хронический тонзиллит, ревматизм, пневмония и некоторые другие, поскольку в период полового созревания эти болезни способны нарушать функцию коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза и яичников. Иногда причиной ювенильных маточных кровотечений является неблагоприятная наследственность (например, у мамы девочки в этом же возрасте отмечались нестойкие расстройства менструального цикла).

В возрасте 12-18 лет ювенильные маточные кровотечения являются распространенной патологией. Они составляют 10-12 % от всех гинекологических заболеваний, выявляемых у пациентов женского пола этой возрастной категории.

Ювенильные маточные кровотечения обусловлены застойным полнокровием в матке, связанным с расширением капилляров; развитием участков неравномерного отторжения слизистой оболочки матки или снижением сократительной активности мышечного слоя матки при ее недоразвитии. Заболевание проявляется длительными (более? дней), обильными, быстро приводящими к развитию анемии кровотечениями. Причем анемия может нарастать особенно быстро, если кровотечение спровоцировано вирусом гриппа или тяжелой ангиной.

Анемия, сопутствующая ювенильным маточным кровотечениям, сопровождается слабостью и отсутствием аппетита, быстрой утомляемостью, головными болями, бледностью кожных покровов и учащенным сердцебиением. При лабораторных исследованиях на начальных стадиях заболевания в крови выявляется повышенное количество тромбоцитов, поэтому повышается ее свертываемость. При тяжелой форме анемии, вызванной ювенильными маточными кровотечениями, количество тромбоцитов снижается, поэтому время свертывания крови удлиняется.

Следует отметить, что маточное кровотечение в период полового созревания обычно развивается после задержки менструации на 1,5-6 месяцев, но может появиться и через 14-16 дней после начала последней менструации. Ювенильные маточные кровотечение могут начаться в течение 1,5-2 лет после менархе на фоне еще не установившегося менструального цикла.

Поскольку для ювенильных маточных кровотечений характерны изменения в крови, для уточнения диагноза заболевания обязательно проводится исключение заболеваний крови, печени и нарушений функции щитовидной железы.

Кратковременные нарушения менструальной функции в подростковом возрасте обычно не требуют лечения, поэтому при однократном возникновении не обильного маточного кровотечения, не назначая медикаментозной терапии, врач-гинеколог наблюдает за дальнейшим характером менструаций.

В более сложных случаях лечение проводится в 2 этапа, первый из которых сводится к остановке кровотечения путем назначения гормональных препаратов или выскабливания матки. Причем выбор лечения основывается на общем состоянии больной и степени кровопотери. Так, девушкам с длительными и обильными кровотечениями, жалующимся на слабость, головокружение, сердцебиение, с пониженными артериальным давлением и гемоглобином, как правило, проводится выскабливание матки. Если же проявления анемии выражены незначительно (показатели уровня гемоглобина в крови не слишком отклоняются от нормы), то назначается гормональная терапия. С помощью медикаментов удается остановить кровотечение уже в первый день приема гормональных препаратов, поэтому их доза быстро снижается, но лечение продолжается еще 15-20 дней для стабилизации общего состояния больной и восстановления крово-потери. Нередко назначенные гормональные средства вызывают диспепсические расстройства, выражающиеся тошнотой и рвотой. С целью их предупреждения назначенные врачом гормоны лучше принимать после еды вместе с антигистаминными препаратами (такими как клемастин, хлоропирамин и пр.).

Современные антигистаминные препараты оказывают меньше побочных эффектов. Особенно радует тот факт, что они, в отличие от антигистаминных препаратов предыдущих поколений, не вызывают сонливости и не мешают обычному ритму жизни.

Параллельно с гормонотерапией назначаются средства, повышающие уровень гемоглобина в крови, т. е. ликвидирующие анемию и ее последствия. Как правило, лечение проводится в течение 15-20 дней и заканчивается вместе с приемом гормональных препаратов. Оно включает переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы крови или кровезаменителей с целью восстановления свертывающих свойств крови; введение препаратов железа, витаминов В12, В6, С, Р, фолиевой кислоты. Кроме того, назначаются препараты кальция (глюконат кальция).

Обращается внимание и на питание больной девушки. Пища должна быть легкоусвояемой, калорийной и разнообразной, с достаточным количеством белка и обильным питьем в виде фруктовых и овощных соков и морсов.

Суть второго этапа лечения сводится к профилактике рецидивов маточного кровотечения. С этой целью также назначается гормонотерапия. В качестве дополнительного лечения проводятся иглорефлексотерапия, электропунктура, лазер эпунктура.

Если у девушки появились маточные кровотечения, то мата обязательно должна показать ее врачу, так как они приводят к анемии и к серьезным последствиям для сердца, крови, мозга и, конечно, половых органов. Девушки, находящиеся под наблюдением гинеколога по поводу ювенильных маточных кровотечений и получающие профилактическое лечение, от занятий физкультурой в учебных учреждениях не освобождаются, потому что подвижный образ жизни, включающий гимнастику, плавание, бег, лыжный или конькобежный спорт, оказывает общеукрепляющее действие на юный организм.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Ювенильные маточные кровотечения

Что такое Ювенильные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.

Что провоцирует Ювенильные маточные кровотечения

В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от оносительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации - развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Однако отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.

ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.

Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Симптомы Ювенильных маточные кровотечения

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика Ювенильных маточные кровотечения

Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках.

После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью определяют развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию; по показаниям компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только трмбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).

Лечение Ювенильных маточные кровотечения

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства - окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты - дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Профилактика Ювенильных маточные кровотечения

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла - аскорбиновая кислота по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В, новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов - норколут по 5 мг или дюфастон по 10-20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике - атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.