Когда следует принимать холинолитики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки? Что такое холинолитики, и как они используются в современной медицине.

А) Во время приёма пищи; Б) Через 30 мин. после еды; В) За 30 мин. до еды; Г) Только на ночь; Д) Через 1-2 часа после еды.

52. Ритм возникновения болей при язвенной болезни, связанный с приёмом пищи, зависит от:

А) Глубины язвы; Б) Наличия хеликобактерной инфекции; В) Локализации язвы; Г) Перистальтики кишечника; Д) Дискинезии желчевыводящих путей.

53. При исследовании секреторной функции желудка для стимуляции желудочной секреции используют:

А) Гастроципин; Б) Пентагастрин; В) Адреналин; Г) Простагландин; Д) Пепсин.

54. Какой препарат обладает цитопротективным действием при лечении язвенной болезни?

А) Гептрал; Б) Викалин; В) Дюспаталин; Г) Сукральфат; Д) Холестирамин.

55. К факторам агрессии слизистой оболочки желудка относятся все, КРОМЕ:

А) H. Pylori; Б) Соляная кислота; В) Пепсин; Г) Желчные кислоты; Д) Простагландины.

56. Симптоматические язвы характеризуются следующими признаками:

А) Множественные, поверхностные язвы; Б) Стертая клиническая картина; В) Возникает под действием стресса; Г) Развиваются при применении некоторых лекарственных средств (НПВС); Д) Все вышеперечисленные признаки.

57. Диагностика эрадикации H. Pylori осуществляется после окончания курса антихеликобактерной терапии через:

А) 1 неделю; Б) 2 недели; В) 3 недели; Г) 4-6 недель; Д) 8-10 недель.

58. К факторам защиты слизистой оболочки желудка относятся все, КРОМЕ :

А) Желудочная слизь; Б ) Простагландины; В) Цитокины; Г) Сохраненное кровоснабжение; Д) Бикарбонаты.

59. Диагностика язвенной болезни желудка включает в себя все, КРОМЕ:

А) Обнаружения язвенного дефекта, Б) ВыявленияH. Pylori; В) Исследования секреторной функции желудка; Г) Выявления анемического синдрома; Д) Определения гипербилирубинемии;

60. Для лечения язвенной болезни используются все перечисленные препараты, КРОМЕ:

А) Висмут содержащие препараты; Б) Холинолитики; В) Амоксициллин, Г) Н 2 -гистаминовые блокаторы; Д) Симпатомиметики;

61. При СРК функциональные расстройства продолжаются:

А) Не более 12 недель в течение 17 месяцев; Б) 10 недель в течение 12 месяцев; В) 12 месяцев в течение двух лет; Г) 3 недели в течение года; Д) Не менее 12 недель в течение года.

62. Для СРК справедливо утверждение:

А) Изменение частоты стула; Б) При тяжелом течении возможно развитие В 12 дефицитной анемии; В) В патогенезе болезни имеет значение дефицит дисахаридаз;

Г) В анамнезе часто наблюдается дизентерия;Д) Все перечисленное верно.

63. В диете при СРК следует исключить все, КРОМЕ:

А) Молока; Б) Газированных напитков; В) Овощей и фруктов; Г) Животных жиров; Д) Бобовых.

64. Для СРК характерны все признаки, КРОМЕ:

А) Изменения частоты стула; Б) Лихорадки; В) Изменения консистенции кала; Г) Выделениея с калом слизи; Д) Метеоризма.

65. Для микроскопии испражнений при СРК характерно наличие:

А) Остатков непереваренной клетчатки; Б) Эритроцитов; В) Стеатореи; Г) Креатореи;

Д) Дисбактериоза.

66. В качестве лекарственного средства при СРК с болевым синдромом используют:

А) Де-нол; Б) Фамотидин; В) Дротоверин; Г) Лоперамид; Д) Сульфосалазин.

Для цитирования: Шептулин А.А. БАЗИСНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1998. №7. С. 1

Понятия "противоязвенное лечение" и "антихеликобактерная терапия" не являются синонимами. Лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть комплексным; его цель - купирование симптомов обострения язвенной болезни, достижение (в возможно более короткие сроки) рубцевания язвенного дефекта и предупреждение рецидивов заболевания. Правильное сочетание базисных противоязвенных препаратов с эрадикационной антихеликобактерной терапией позволяет успешно решать эти задачи.

The terms "antiulcerative treatment" and "antihelicobacter therapy" are not synonyms. The treatment of ulcerative lesions of the stomach and duodenum remains complex, its goal is to alleviate the symptoms of an exacerbation of peptic ulcer, to ensure ulcerative defect healing (in the shortest time) and to prevent recurrences. A correct combination of basic antiulcertaive agents and eradicative antihelicobacter therapy may solve these problems successfully.

А.А. Шептулин, проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова
A.A.Sheptulin, prof. Department of Internal Propedeutics, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Д остигнутые в последние годы успехи в изучении патогенеза язвенной болезни, связанные прежде всего с выявлением Helicobacter pylori (HP), заставили коренным образом пересмотреть существовавшие прежде подходы к фармакотерапии данного заболевания. Так, сейчас уже не может считаться научно обоснованной ни одна схема противоязвенного лечения, если она не предполагает обязательного проведения эрадикации HP в слизистой оболочке желудка. В подавляющем большинстве работ, посвященных проблемам фармакотерапии язвенной болезни, затрагиваются те или иные аспекты эрадикационной терапии. В этой связи некоторые практические врачи иногда задают вопрос, не следует ли понятие "противоязвенное лечение" заменить другим - "антихеликобактерная терапия".
Отвечая на этот вопрос, мы всегда подчеркиваем, что понятия "противоязвенное лечение" и "антихеликобактерная терапия" - это далеко не одно и то же. Среди многих задач, которые приходится решать в ходе противоязвенного лечения, наиболее важными представляются следующие: купирование симптомов обострения язвенной болезни (болей и диспепсических расстройств), достижение (в возможно более короткие сроки) рубцевания язвенного дефекта и предупреждение последующего возникновения рецидивов заболевания. Антихеликобактерная терапия при всей ее исключительной важности решает лишь третью задачу, способствуя существенному снижению частоты рецидивов язвенной болезни в течение года с 70 до 4 - 5% . Проводя антихеликобактерную терапию, мы не ставим задачу купировать боли и диспепсические расстройства (более того, последние могут возникнуть в ходе ее проведения). Мы не стремимся добиться заживления язвенного дефекта посредством эрадикации НР, да и достичь этого за 7 дней (а именно такова сейчас продолжительность многих схем эрадикационного лечения, невозможно даже теоретически. Упомянутые задачи решаются с помощью базисной терапии, проводимой не антихеликобактерными средствами, а противоязвенными лекарственными препаратами.
Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило в свое время появление большого числа различных лекарственных препаратов, воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные звенья патогенеза заболевания. Однако эффективность многих из них (например, оксиферрискарбона натрия) не была подтверждена клинической практикой. Вместо препаратов с широким спектром фармакологического действия на различные органы и системы организма появились лекарственные средства, избирательно влияющие лишь на определенные звенья процесса секреции соляной кислоты. В итоге обширный, если не сказать непомерно разросшийся, арсенал противоязвенных средств подвергся существенному пересмотру и радикальному сокращению.
В 1990 г. W. Burget и соавт. опубликовали результаты мета-анализа 300 работ, который позволил установить четкую связь между эффективностью того или иного противоязвенного препарата и продолжительностью повышения рН в просвете желудка при его применении. Авторы пришли к заключению, что язвы желудка рубцуются в 100% случаев, если интрагастральный рН удается поддерживать на уровне выше 3,0 в течение около 18 ч в сутки. Этот принципиальный вывод, на который сейчас ссылаются авторы почти всех серьезных работ по фармакотерапии язвенной болезни, позволил сократить перечень основных противоязвенных лекарственных средств, применяемых при обострении язвенной болезни для купирования клинических проявлений заболевания и достижения заживления язвенного дефекта, до нескольких основных групп препаратов. В их число вошли антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н 2 -рецепторов и ингибиторы протонного насоса.
Даже в таком, во много раз сокращенном виде фармакопея противоязвенных средств ставит практического врача перед необходимостью решать вопрос, какой препарат выбрать. Однозначного ответа на этот вопрос в литературе пока еще нет, а предлагаемые в работах конкретные рекомендации нередко существенно отличаются друг от друга.

Тяжесть течения язвенной болезни также неодинакова у разных больных, в связи с чем им могут потребоваться разные по выраженности антисекреторного эффекта лекарственные средства. При благоприятном течении язвенной болезни, редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвы, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений в качестве препаратов базисной терапии вполне могут использоваться средства, не обладающие выраженной антисекреторной активностью и при назначении в средних терапевтических дозах способные поддерживать уровень внутрижелудочного рН на уровне выше 3,0 лишь сравнительно короткое время (до 8 - 10 ч в сутки), - антациды и селективные М-холинолитики.
При частых и длительных обострениях язвенной болезни, больших (более 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе - в анамнезе), сопутствующем эрозивном эзофагите в качестве базисной терапии следует использовать Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонного насоса, поддерживающие необходимые показатели внутрижелудочного рН значительно более продолжительное время (до 12 - 18 ч в сутки).
Антациды. Традиционно в этой группе препаратов выделяют всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, оксид магния) и невсасывающиеся (гидроксид алюминия и фосфат алюминия, гидроксид магния и трисиликат магния) антациды. Препараты первой подгруппы вызывают серьезные побочные реакции (выделение углекислого газа, феномен "рикошета", развитие алкалоза и "молочно-щелочного синдрома"), в связи с чем в клинической практике в настоящее время не применяются.
Кислотонейтрализующая активность антацидов (КНА) определяется по их способности нейтрализовывать ионы Н+ и выражается в миллиэквивалентах нейтрализованной соляной кислоты. Кроме того, антациды уменьшают протеолитическую активность желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают хорошими обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты.
В последние годы опубликованы данные о цитопротективном действии антацидов, содержащих гидроксид алюминия, их способности предотвращать в эксперименте и в клинических условиях возникновение повреждений слизистой оболочки желудка, вызываемых этанолом и нестероидными противовоспалительными препаратами. Было установлено, что этот цитопротективныцй эффект связан с повышением содержания простагландинов в стенке желудка на фоне приема антацидов. Кроме того, антацидные препараты, содержащие гидроксид алюминия, стимулируют секрецию бикарбонатов и увеличивают выработку желудочной слизи, обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей.
При лечении язвенной болезни антациды обычно рекомендуют в качестве вспомогательных лекарственных средств в дополнение к другим антисекреторным препаратам, причем главным образом как симптоматическое средство (для купирования болей и диспепсических расстройств). Отношение же многих гастроэнтерологов к возможности применения антацидов при лечении язвенной болезни в качестве основных лекарственных препаратов до настоящего времени остается скептическим: считается, что эти препараты по своей эффективности значительно уступают другим противоязвенным средствам. Кроме того, высказывалось мнение, что для курсового лечения обострения язвенной болезни необходимы очень высокие дозы антацидов и их частый прием.
Работы, опубликованные в последние годы, позволили пересмотреть эту точку зрения. Представительные симпозиумы по клиническим аспектам антацидной терапии, проведенные на Бермудских островах (1991) и в Будапеште (1994), показали несостоятельность высказываемых опасений . Частота заживления дуоденальных язв за 4 нед лечения антацидными препаратами составила в среднем 73%, что достоверно превышало эффективность плацебо.
Кроме того, было установлено, что дозы антацидов, необходимые для заживления язв, оказались не такими высокими, как предполагалось раньше, и что при проведении курсовой терапии суточная КНА антацидов может не превышать 200 - 400 мэкв. Полученные результаты дают возможность использовать антациды при базисном лечении обострений язвенной болезни в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов здесь является то, что после приема однократной дозы они купируют боль и диспепсические расстройства значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н 2 -блокаторы и омепразол). В более тяжелых случаях антациды могут применяться в качестве симптоматических средств на фоне базисной терапии, проводимой другими, более мощными антисекреторными препаратами.
Пирензепин. Является селективным холинолитическим препаратом. Он избирательно блокирует преимущественно М-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет на холинергические рецепторы сердечно-сосудистой системы. В отличие от холинолитиков с системным механизмом действия он не вызывает побочных явлений (тахикардия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания и др.).
Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина связан с подавлением секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект препарата наблюдается через 2 ч и сохраняется (в зависимости от принятой дозы) от 5 до 12 ч. Последние работы показали, что этот препарат оказывает также и цитопротективное действие, которое, как полагают, связано со способностью пирензепина расширять кровеносные сосуды желудка.
Применение пирензепина в дозе 100 - 150 мг позволяет достичь заживления язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед у 70 - 75% больных, что можно считать достаточно хорошим результатом . Не обладая такой высокой антисекреторной активностью, как омепразол и блокаторы Н 2 -рецепторов, он все же дает и меньшую частоту рецидивов по сравнению с названными препаратами. Указанный факт связан, в частности, с тем, что при применении пирензепина не наблюдается повышения уровня гастрина в крови, как это, например, имеет место при применении блокаторов протонного насоса. Уже появились рекомендации назначать пирензепин после лечения омепразолом с целью снижения концентрации сывороточного гастрина.
Н 2 -блокаторы. Блокаторы Н 2 -рецепторов относятся к числу наиболее распространенных в настоящее время противоязвенных препаратов. Сейчас в клинической практике применяются уже несколько поколений этих лекарственных средств. После циметидина, являвшегося в течение ряда лет единственным представителем Н 2 -блокаторов, были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже - низатидин и роксатидин.
Высокая противоязвенная активность Н 2 -блокаторов обусловлена в первую очередь их мощным ингибирующим влиянием на секрецию соляной кислоты. При этом антисекреторное действие после приема циметидина сохраняется в течение 4 - 5 ч, после приема ранитидина - 8 - 9 ч, после приема фамотидина, низатидина и роксатидина - 10 - 12 ч.
Блокаторы Н 2 -рецепторов не только оказывают антисекреторное действие, но и подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализуют гастродуоденальную моторику.
При применении Н 2 -блокаторов в течение 2 нед боли в подложечной области и диспепсические расстройства исчезают у 56 - 58% больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Через 4 нед лечения рубцевание дуоденальных язв достигается у 75 - 83%, через 6 нед - у 90 - 95% больных. Частота рубцевания язв желудка через 6 нед лечения Н 2 -блокаторами составляет 60 - 65%, через 8 нед лечения - 85 - 70%. При этом однократный прием всей суточной дозы Н 2 -блокаторов перед сном (т. е., например, 300 мг ранитидина или 40 мг фамотидина) столь же эффективен, как и двукратный (утром и вечером) прием половинных доз.
Накопленный опыт применения циметидина показал, что этот препарат вызывает многообразные побочные явления. К их числу относятся антиандрогенный эффект, гепатотоксическое действие, различные церебральные расстройства, повышение уровня креатинина в крови, изменения гематологических показателей и т. д. Ранитидин и фамотидин, значительно превосходя циметидин по антисекреторной активности, дают менее выраженные побочные эффекты. Что же касается Н 2 -блокаторов последующих поколений (низатидина и роксатидина), то они, также заметно превосходя циметидин, никаких особых преимуществ перед ранитидином и фамотидином не имеют и потому большого распространения не получили.
Ингибиторы протонного насоса. Ингибиторы протонного насоса (ингибиторы Н + , К + -АТФазы париетальной клетки) занимают в настоящее время, пожалуй, центральное место в ряду противоязвенных препаратов. Это объясняется тем, что их антисекреторная активность (а соответственно и клиническая эффективность) заметно превышает таковую других противоязвенных средств. Кроме того, ингибиторы протонного насоса создают благоприятную почву для проведения антихеликобактерной терапии, в связи с чем они входят сейчас в качестве обязательной составной части в большинство эрадикационных схем. Из препаратов этой группы в клинической практике сейчас используются омепразол, пантопразол и лансопразол.
Будучи производными бензимидазола, ингибиторы протонного насоса, накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, превращаются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с молекулами цистеина Н + , К + -АТФазы и благодаря этому тормозят активность данного фермента.
При приеме средней терапевтической дозы этих препаратов 1раз в день желудочное кислотовыделение в течение всех суток подавляется на 80 - 98%. По существу блокаторы протонного насоса являются в настоящее время единственными препаратами, способными поддержать показатели внутрижелудочного рН на уроне выше 3,0 в течение более 18 ч в сутки и удовлетворяющими, таким образом, требованиям, сформулированным D. Burget и соавт. для идеальных противоязвенных средств.
Многоцентровые и метааналитические исследования показали, что ингибиторы протонного насоса являются на сегодняшний день самыми эффективными противоязвенными препаратами. У 69% больных с дуоденальными язвами рубцевание язвенного дефекта происходит уже через 2 нед терапии. Через 4 нед лечения ингибиторами протонного насоса частота рубцевания язв двенадцатиперстной кишки составляет 93 - 100%. Эти препараты дают хороший эффект и у больных язвенной болезнью, резистентных к терапии Н 2 -блокаторами.
Омепразол, пантопразол и лансопразол различаются между собой по химической структуре, биодоступности, периоду полураспада и т. д. , однако результаты их клинического применения оказываются почти идентичными.
Безопасность ингибиторов протонного насоса при коротких (до 3 мес) курсах терапии является очень высокой. При длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном приеме данных препаратов у больных возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, а у части пациентов может развиться узелковая гиперплазия эндокринных клеток (ECL-клеток) слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гистамин.
Для объективного анализа результатов противоязвенного лечения большое значение имеет строгое соблюдение протокола лечения обострения язвенной болезни, предусматривающего назначение выбранного препарата в соответствующей дозе, определенную продолжительность лечения, определенные сроки эндоскопического контроля, стандартные критерии оценки эффективности лечения.
Например, при обострении язвенной болезни ранитидин назначают в дозе 300 мг/сут, фамотидин - в дозе 40 мг/сут, омепразол - в дозе 20 мг /сут и т. д. Продолжительность курса лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с двухнедельным интервалом. Для оценки эффективности того или иного противоязвенного препарата подсчитывают не средние сроки (как это практикуется во многих отечественных работах), а частоту рубцевания язв за 4, 6, 8 нед и т. д. Соблюдение протокола делает возможным проведение многоцентровых и метааналитических исследований, объединяющих десятки и сотни работ, выполненных в разных странах, что позволяет с высокой степенью достоверности (поскольку число больных достигает десятков и сотен тысяч человек) оценить эффективность препарата и влияние на нее тех или иных факторов.
Важной особенностью современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Прежде считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка - препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас считается общепризнанным, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение этих больных проводится точно так же, как и лечение больных с дуоденальными язвами. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии. Учитывая, что язвы желудка рубцуются медленнее, чем дуоденальные, контроль результатов рубцевания язв желудка проводят не через 4 и 6 нед лечения, как при язвах двенадцатиперстной кишки, а через 6 и 8 нед.
Важным является вопрос о тактике фармакотерапии больных с труднорубцующимися язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Труднорубцующимися (или длительно не заживающими) принято называть гастродуоденальные язвы, не рубцующиеся в течение 12 нед. Их частота, достигавшая прежде 10 - 15%, после введения в клиническую практику ингибиторов протонного насоса сократилась до 1 - 5%.
В случаях недостаточной эффективности Н 2 -блокаторов (ранитидина, фамотидина) наиболее целесообразным в настоящее время считается повышение их дозы в 2 раза или перевод больного на прием ингибиторов протонного насоса. Если больной исходно получал обычные дозы ингибиторов протонного насоса (например, 20 мг омепразола), то их увеличивают в 2 - 3 раза (т. е. доводят до 40 - 60 мг/сут). Такая схема позволяет достичь заживления язвенного дефекта примерно у половины больных с труднорубцующимися язвами .
Высокая частота рецидивов гастродуоденальных язв после прекращения курсового лечения послужила основанием для разработки схем поддерживающего приема противоязвенных лекарственных препаратов.
Наиболее распространенной в настоящее время остается поддерживающая терапия Н2-блокаторами, включающая ежедневный прием 150 мг ранитидина или 20 мг фамотидина перед сном. Это позволяет снизить частоту рецидивов язвенной болезни в течение года после основного курса до 6 - 18%, а в течение 5 лет - до 20 - 28%.
Позже на смену постоянному поддерживающему приему антисекреторных препаратов пришли схемы прерывистой поддерживающей терапии. К ним относятся "поддерживающее самолечение" (yourself treatment) или терапия "по требованию" (оn demand), когда больные сами определяют необходимость приема препаратов, исходя из своего самочувствия, и так называемая "терапия выходного дня" (weekend treatment), когда больной остается без лечения с понедельника до четверга и принимает антисекреторные препараты с пятницы до воскресенья. Прерывистая поддерживающая терапия менее эффективна, чем ежедневный прием лекарственных препаратов, однако, этот способ поддерживающего лечения лучше переносится больными.
В настоящее время, когда основой противорецидивного лечения язвенной болезни признано проведение антихеликобактерной терапии, показания к поддерживающей терапии базисными антисекреторными препаратами значительно сузились. Она считается необходимой для больных, у которых язвенная болезнь не сопровождается обсеменением слизистой оболочки желудка НР (т.е. для 15 - 20% больных с язвами желудка и около 5% пациентов с дуоденальными язвами), для пациентов, у которых по меньшей мере две попытки антихеликобактерной терапии оказались неудачными, а также для больных с осложненным течением язвенной болезни (в частности, при наличии в анамнезе перфорации язв).
Таким образом, современная фармакотерапия язвенной болезни по-прежнему остается комплексной. Правильное сочетание базисных противоязвенных препаратов с эрадикационной антихеликобактерной терапией позволяет успешно решить основные задачи, стоящие перед врачом при лечении больного с обострением язвенной болезни: купирование клинических симптомов, достижение рубцевания язвы, предупреждение рецидивов после курсового лечения.

Литература:

1. Misiewicz G., Harris A. Clinicians’ manual on Helicobacter pylori in peptic disease. Sciens Press London 1995; 1-42.
2. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology 1990; 99:345-51.
3. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8:603-11.
4. Rosch W. (Hrsg) Der Einsatz von Antacida in der Gastroenterologie. Braunschweig-Wiesbaden 1995; 1-64.
5. Classen M., Dammann H.G., Schepp W. The ulcer patient in general practice. Hoechst AG, 1991; 84.

Основу лечения составляет контроль за выработкой кислоты в желудке. Столетие уже не меняется принцип – нет кислоты в желудке, не будет и язвы. Такой подход актуален и по сей день, лекарственные препараты действуют против повышения уровня кислотности.

При выборе и назначении лекарства врач исходит от общего состояний больного, учитывает симптомы, возраст, локализацию повреждения и длительность воспалительного процесса.

Основные группы лекарственных средств

При назначении терапии учитывают, что лекарства должны комплексно воздействовать на причину заболевания и устранять сопутствующие симптомы.

Несколько групп медикаментов, которые составляют основу лечения:

1. Антисекреторные препараты.
2. Антацидные средства.
3. Антибиотики.
4. Висмутсодержащие препараты.
5. Прокинетики.

Антисекреторные препараты

Название говорит само за себя. Эти лекарственные средства воздействуют на особые клетки в стенках желудка, которые отвечают за выработку соляной кислоты, тем самым уменьшая объем желудочного сока, подавляя активность пепсина и увеличивая слой защитной слизи.

Ингибиторы протонного насоса

Действие лекарства основано на угнетении стимуляции рецепторов или на блокировании действия ферментов, которые участвуют в производстве соляной кислоты. Тем самым значительно снижается выработка секрета желудка. Стоит отметить, что при приеме ингибиторов протонного насоса антибиотики эффективнее подавляют бактерию Хеликобактер пилори.

Препараты :

• Омепразол (торг. назв.: Промез, Омез, Гастрозол, Лосек, Омизак),
• Париет (Рабепрозол),
• Эзомапразол (Нексиум).

Париет – лекарство против язвы желудка. Выпускается в виде таблеток. Париет эффективно используют для лечения, его вещества легко проникают в париетальные клетки и накапливается в них. Уже через час препарат Париет обеспечивает антисекреторный эффект, который усиливается через 3 часа, а длится до 48 часов. Париет назначают только при обязательном эндоскопическом контроле, чтобы исключить наличие злокачественной опухоли. Париет имеет противопоказания и побочные эффекты. Препарат Париет может спровоцировать гриппоподобный синдром, болезнь суставов и судороги. Беременным, кормящим матерям и детям Париет не назначают.

Н2 гистаминблокаторы

Препараты, созданные для лечения язвы желудка посредством снижения выработки соляной кислоты. Под их воздействием угнетается выработка пепсина, усиливается производство защитной слизи в желудке, улучшается микроциркуляция в слизистой и моторика желудка.

Препараты :

• Роксатодин,
• Низатидин,
• Фамотидин,
• Ранитидин,
• Циметидин.

Спектр их применения довольно широк при заболевании ЖКТ: язвенная болезнь желудка, острый и хронический панкреатит, диспепсия, гастрит, дуоденит и другие кислотозависимые заболевания.

Правильно выбранная схема приема препарата способна значительно улучшить состояние больного за счет снижения выработки соляной кислоты почти на 60%. Таблетки лекарства, назначенные одновременно с антибиотиками, обеспечивают благоприятную среду для борьбы с бактерией Хеликобактер пилори. Таблетки принимают в любое время, независимо от времени суток и режима питания. Схема приема свободная, на эффективности лекарственного средства это не сказывается.

М-холинолитики

Эта группа одна из самых старых которую применяют для лечения язвы желудка. Первые препараты производили с применением атропина. Использовали его способность угнетать м-холинорецепторы. Его недостаток в том, что действует он не избирательно. При его попадании в организм уменьшается секреция практически всех желез: желудочных, слюнных, потовых и бронхиальных. Возникает множество серьезных проблем во всем организме. Человек жалуется на тахикардию, ухудшение общего состояния: сонливость, раздражительность, частые головные боли.

Из этой группы наиболее эффективное лекарство – пирензепин (гастроцепин). Он действует избирательно, только на определенные м-холинорецепторы. Замедляет выработку соляной кислоты и фермента пепсин, при этом никак не влияет на работу других желез в организме. Но пирензепин проигрывает по кислотоблокирующему действию другим лекарствам. Препараты ингибиторы протонного насоса более эффективны, поэтому м-холинолитики при терапии кислотозависимых недугов все реже используют.

Антацидные средства

Когда разработали лекарства против язвы желудка с антисекреторным действием, считалось, что антациды со временем уйдут в прошлое. Но этого не случилось, кроме того, стали появляться новые лечебные таблетки, которые действуют против кислоты, наделены адсорбирующими и обволакивающими функциями, способны предохранять эпителий капилляров от повреждений и усиливать выработку защитной слизи.

С антацидными лекарствами знакомо большое количество людей, даже те, которые не имеют язвы желудка или болезнь связанную с пищеварением. Изжога, повышение кислотности желудка может возникнуть при приеме некачественной пищи, беременности или на фоне приема других лекарств.

Группу лекарств представляют:

• Ренни,
• Эндрюс антацид,
• Маалокс,
• Альмагель,
• Алюмаг,
• Гестид,
• Альмагель нео,
• Гевискон.

Антибиотики

Лечение язвы желудка подразумевает комплексную терапию с применением препаратов способных бороться с бактерией Хеликобактер пилори. Антибиотики действуют против инфекции быстро, и что особенно важно – низкий процент рецидивов.

Схема лечения классическая, то есть одновременно пациенту назначают прием ингибитора протонного насоса и антибиотики двух видов.

Препараты :

• Амоксициллин,
• Кларитромицин,
• Тинидазол,
• Метранидазол,
• Тетрациклин и др.

Препараты висмута

Для лечения язвы желудка назначают :

Викалин,
Викаир,
Де-нол,
Висмута нитрат.

Препарат создает особую пленку на внутренней поверхности желудка, тем самым не позволяя кислоте воздействовать на язву. Положительно влияет на кровоснабжение слизистой, повышая ее устойчивость к неблагоприятным факторам. Действуют против Хеликобактер пилори, препараты не оказывают никакого действия на свойства желудочного сока.

Прокинетики

Язвенная болезнь желудка приводит к снижению моторики переваривающего органа. Для лечения применяют прокинетики: Координакс, Мотилиум, Церукал. Таблетки обычно принимают три раза в день перед едой, не менее чем за 30 минут.

Язвенная болезнь желудка не лечится этими препаратами, они только устраняют сопутствующие симптомы: рвоту, изжогу, чувство тяжести и дискомфорт.

Для скорейшего восстановления пациента помимо лекарств потребуются витамины: С, P, U, E и группы B. Обратите внимание, что витамины в составе которых железо употреблять нежелательно, так как оно может спровоцировать язвенную болезнь.

Витамины С и А особенно полезны для людей, страдающих язвой. Первый укрепляет иммунитет, а второй важен для развития и роста эпителия. Витамины группы В, особенно В6 очень важны для здоровья желудка. Их недостаток провоцирует болезнь и появление язвы. Увеличьте содержание продуктов, которые содержат витамины Е и Р. Они способствуют насыщению тканей кислородом, улучшают кровообращение.

Против инфекции, отравления и в качестве вспомогательного средства в комплексной терапии используют Энтеросгель. Препарат является энтеросорбентом. Быстро выводит из организма токсины, аллергены, бактерии и алкоголь. Энтеросгель нейтральный препарат, он не влияет на всасывание витаминов, восстанавливает микрофлору кишечника.

Энтеросгель применяют для лечения в любом возрасте. Энтеросгель можно принимать во время беременности и в период кормления грудью. Из противопоказаний у Энтеросгель только атония кишечника. Возможны побочные эффекты: тошнота, запор.

Примечания по отдельным категориям лекарств

Антациды

Антацидные средства действуют практически мгновенно против кислоты в желудке, но терапевтический эффект длится недолго. Препараты делятся на две группы: всасывающиеся и не всасывающиеся антациды.

Первые быстро устраняют симптомы заболевания и, попадая в кровь, растворяются, при этом образуется большое количество углекислого газа. Это чревато гастроэзофагеальным рефлюксом и растяжением желудка. Как только, действие препарата ослабевает выработка соляной кислоты резко возрастает.

Антацидные средства, имеющие в своем составе гидроокись или фосфат алюминия, гидроокись или трисиликат магния – не свсасывающиеся. Их действие начинается гораздо позже, чем у первой группы и длится до 3 часов.

Суспензия Альмагель разработана против кислотности желудка, способна длительно нейтрализовывать соляную кислоту в желудочном соке до оптимального предела за счет гидроксида алюминия, входящего в состав. При употреблении препарата Альмагель нет развития алкалоза (ощелачивания крови). Схема приема проста, принимают внутрь за 30 минут до приема пищи.

Альмагель содержит бензокаин, который местно обезболивает. Это важно при болевом синдроме при язве желудка. Альмагель по структуре напоминает густой гель, обволакивая слизистую желудка равномерным слоем, уже через считанные минуты начинает оказывать лечебный эффект. Следует знать, что Альмагель нельзя принимать параллельно с сульфаниламидами (угнетает антибактериальный эффект).

Язвенная болезнь дает рецидивы, поэтому больной может самостоятельно использовать Альмагель для лечения. Если вы хотите действительно улучшить свое состояние и справится с язвой желудка, устранить симптомы заболевания приема препарата Альмагель будет недостаточно.

При приеме лекарства кал окрашивается в черный цвет.

Антибиотики

Таблетки тетрациклина при приеме надо проглатывать целыми и запивать большим стаканом воды либо за час до еды, либо после еды через два часа. Кларитромицин, Амоксициллин принимают независимо от приемов пищи.

Лечение язвы во многом зависит от правильной схемы приема выбранных препаратов. Комплексная терапия подразумевает применение: Альмагель, Энтеросгель, Париет, Ранитидин, витаминов и строгое следование диете. Кроме того, постоянно ведутся новые исследования и научные разработки по созданию средств, которые действуют против язвы желудка. Кроме того, очень важен позитивный настрой пациента и вера в благополучный исход.

Лекарственная терапия должна быть достаточно динамичной и предусматривать по возможности воздействие на патогенетические звенья и соответствующую симптоматику. Первоочередная задача - снятие болевого синдрома. Соблюдением постельного режима иногда удается купировать боль, однако чаще для этого требуются периферические м-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин).

Периферические м-холинолитики обладают выраженной спазмолитической активностью и обычно купируют болевой синдром. По данным А. С. Белоусова, атропин не оказывает заметного влияния на интрагастральный рН. Мало влияя на кислотность желудочного сока, атропин снижает валовой объем желудочного содержимого, особенно при гиперсекреции и в первую фазу желудочной секреции. Тем не менее при язвенной болезни в подростковой практике атропин мы применяем очень редко и то преимущественно при выраженном болевом синдроме в стационарных условиях в течение нескольких дней. Довольно широкий спектр побочных эффектов, близость терапевтической и токсической дозы, а также трудности учета индивидуальной чувствительности к атропину препятствовали его назначению в условиях не только поликлиники, но и стационара.

Хорошие результаты дает платифиллин. М-холинолитическое действие его слабее, чем у атропина, но он обладает одновременно и некоторым н-холинолитическим и ганглиоблокирующим свойством. В какой степени платифиллин влияет на кислотообразующую функцию желудка у подростков, трудно сказать, но антиспастический эффект его достаточно хорошо выражен. В стационаре обычно вводят под кожу 1-2 мл 0,2% раствора платифиллина. В амбулаторных условиях хорошие результаты (аналгезирующий эффект» уменьшение отрыжки, изжоги, что говорило и о нормализации моторно-эвакуаторной функции) мы получали, применяя платифиллин (0,005 г) и папаверин (0,02 г) в таблетках. Вообще периферические м-холинолитики целесообразно применять со спазмолитиками (но-шпа, папаверин). При назначении этих препаратов необходимо учитывать характер секреторной и кислотообразующей функции, а также особенности болевого и диспепсического синдрома. При гиперсекреции НС1 атропин, метацин, платифиллин рекомендуется назначать до приема пищи с целью» уменьшения секреторной и двигательной активности желудка. При выраженном болевом синдроме в ночное время следует предусмотреть прием этих препаратов перед сном. Назначают их, как правило, не более 2 недель. Частое и длительное применение их в последующем оказывается малоэффективным из-за привыкания к ним. Поскольку в происхождении болевого синдрома не последняя роль принадлежит ЦНС, ее чувствительности к восприятию болевых раздражений, мы, как и Ю. И. Фишзон-Рысс, связываем упорный и интенсивный болевой синдром у ряда подростков с уменьшением порога болевой чувствительности. При этом упорство и интенсивность боли не всегда соответствуют морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях аналгезирующий эффект дает одновременное назначение анальгетиков (анальгин, баралгин), периферических холинолитиков и спазмолитиков (но-шпа, папаверин).

Метацин превосходит по болеутоляющему эффекту атропин, а платифиллин сильнее, чем атропин, угнетает холинореактивные системы вегетативных ганглиев. Надо помнить, что действие этих препаратов во многом зависит от исходного состояния тонуса блуждающего нерва, функционального состояния желудочно-кишечного тракта, индивидуальных особенностей организма и т. д.

При выраженной боли эти препараты назначают в инъекциях. Вводят их за 30-40 мин до еды при медиогастральных язвах или через 1-1"/2 ч после еды при язвах выходного отдела желудка.

Максимальное действие антихолинергических препаратов - 2 ч. После купирования острой боли переходят на прием этих препаратов per os в индивидуальной дозе. Для купирования боли эффективны препараты красавки (белладонна) в разовой дозе 0,015 г, а также в комбинации со щелочами, папаверином, анальгином и т. д. (бекарбон, бесалол, баллалгин).

К отрицательным свойствам холинолитиков относится действие на секреторную функцию эндокринных желез всего организма, а не избирательное на желудочную секрецию. Кроме того, их легко передозировать, что приводит к побочным эффектам (сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардия, затруднение при мочеиспускании, головокружение). Понижая давление в нижнем кардиальном сфинктере, холинолитики способствуют забросу содержимого из желудка в пищевод и развитию эзофагита. Из-за вызываемой препаратами атонии толстой кишки усиливается наклонность к запорам .

Важную роль в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки играет снижение агрессивности желудочного сока. С этой целью широко используют антацидные препараты. Действие их весьма разнообразно и во многом зависит от химического состава, растворимости и т. д., что необходимо учитывать врачу при их назначении. Помимо снижения кис-лотно-пептической агрессии желудочного сока, они способствуют раскрытию привратника, улучшают эвакуацию из желудка, нормализуют моторную функцию двенадцатиперстной кишки и дают болеутоляющий эффект.

Антациды делятся на 2 группы: растворимые (всасывающиеся) и нерастворимые (невсасывающиеся).

Растворимые антациды, к которым относятся натрия гидрокарбонат, кальция карбонат осажденный, окись магния (жженая магнезия), магния карбонат, смесь Бурже (натрия гидрокарбоната 8 г, натрия фосфата 4 г, натрия сульфата 2 г) и щелочные минеральные воды оказывают быстрое, но кратковременное ощелачивающее действие. В какое время - до или после еды - принимать антациды? Единого мнения по этому вопросу нет. Так, Г. И. Бурчинский и В. Е. Кушнир полагают, что при повышенной кислотности желудочного содержимого щелочи следует применять 3-4 раза в день за 1 ч до приема пищи. В то же время В. М. Успенский рекомендует назначать их за 20-30 мин до приема пищи при возбудимом типе секреции, который характеризуется патологической гиперсекрецией НС1 и пепсина преимущественно в первую - условно рефлекторную фазу и через 40 мин - 1 ч при инертном типе секреции, когда аналогичная гиперсекреция наблюдается во» вторую - преимущественно гуморальную фазу. Согласно Я. С. Циммерману, растворимые антациды целесообразно принимать при пилородуоденальных язвах через 11/2-2 ч после еды. Мы считаем, что прием антацидов следует приурочивать в каждом конкретном случае ко времени появления боли и изжоги. Антациды назначают обычно в сочетании с периферическими м-холинолитиками, что удлиняет время нахождения их в желудке и двенадцатиперстной кишке и, следовательно, до некоторой степени пролонгирует ощелачивающее действие антацидов. Необходимо помнить, что карбонат кальция при длительном применении может привести к запорам, особенно при наклонности к ним, в этих случаях назначают жженую магнезию, оказывающую послабляющее действие.

Необходимо учитывать, что растворимые антациды, связывая НС1 и повышая рН, приводят к очередному пику выделения НС1 и пепсина, т. е. стимулируют секрецию желудка.

Действие нерастворимых антацидов ограничивается желудком и кишечником и не сопровождается побочными явлениями, связанными с резорбтивным влиянием. Кроме того, нерастворимые антациды не вызывают вторичной стимуляции желудочной секреции. Они обладают медленным нейтрализующим свойством, адсорбируя НС1.

В последнее время широкое распространение получили нерастворимые антациды на алюминиевой и силикатной основе, которые назначают на весь курс лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Гидроокись алюминия, трисиликат магния, фосфат алюминия, гидроокись алюминия, входящая в составе препарата гельной структуры (алмагель и алмагель-А), гелюсиллак, компенсан иг фосфат алюминия (фосфалюгель), помимо ощелачивающего эффекта, оказывают обволакивающее и адсорбирующее действие. Однако некоторые авторы ставят под сомнение возможность образования этими препаратами на поверхности слизистой оболочки желудка защитной пленки, которая частично адсорбирует пепсин и предохраняет слизистую оболочку от самопереваривания.

Мы получили хорошие результаты, применяя алмагель и фосфалюгель у подростков с клинической картиной рефлюкс-эзофагита независимо от наличия у них язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки и желудка. Препараты назначали по 5-10 мл за 30-40 мин до еды. Однако это не исключало их применения, приуроченного к моменту развития болевого приступа, т. е. на высоте пищеварения (через 1-1,5 ч после еды) или на ночь перед сном при ночной боли. Необходимо отметить, что прием алмагеля нередко приводил к запорам. Этим-больным мы рекомендовали в качестве антацида жженую магнезию по 0,1-0,5 г 3-4 раза в день или теплое молоко. Кстати» молоко хорошо снимает боль, поэтому если нет непереносимости молока, его следует шире применять в лечебной практике, особенно в предъязвенной стадии болезни.

Нерастворимые антациды в качестве монотерапии не используются, а включаются в комплексное лечение. Продолжительность антацидного действия препаратов этой группы значительно возрастает при сочетанной применении с холинолитиками.

Наш опыт дает основание поддержать рекомендации П. Я. Григорьева по сочетанному применению растворимых (смесь Бурже, жженая магнезия, викалин и др.) и нерастворимых (фосфалюгель, алмагель, компенсан и др.) антацидов в первые 2-3 недель при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом прием растворимых анта-цидов приурочивают к моменту появления боли для купирования ее. Нерастворимые же антациды применяют только в межпищеварительный период (в том числе перед сном). Необходимость назначения антацидов после еды для пролонгирования их действия по снижению кислотности желудочного сока от 2 до 5 ч отмечают и другие авторы.

Длительное применение антацидов может сопровождаться рядом осложнений. Постоянное ощелачивание крови приводит к алкалозу, прием карбоната кальция к гиперкальциемии и даже такой неабсорбируемый препарат, как алмагель, считавшийся абсолютно безвредным, вызывает дефицит в организме фосфора.

Препараты, содержащие висмут (викалин, викаир, висмута нитрат основной), кроме антацидного эффекта, оказывают антипепсиновое и противовоспалительное действие, повышая таким образом фактор защиты и ускоряя репаративную регенерацию слизистой оболочки. В этой связи они показаны не только при эрозивно-язвенных поражениях верхнего отдела пищеварительного тракта, но и при выраженных воспалительных процессах, выявляемых с помощью эндоскопического и морфологического исследований. Викалин назначают по 1 таблетке 3-4 раза в день после еды (через 1-1,5 ч), висмута нитрат основной по 0,5 г 3-4 раза в день за 15-30 мин до еды.

К нерастворимым антацидам относится также препарат де-нол - коллоидный субстрат висмута, который представляет сложную органическую соль висмута, достаточно эффективную при язвенной болезни. Де-нол образует нерастворимую белково-висмутовую пленку на поверхности язв и эрозий слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, препятствуя тем самым повреждающему действию НС1 и пепсина. Этот препарат усиливает также процессы регенерации слизистой оболочки и обладает бактерицидным свойством. Побочных явлений не отмечено. Назначают его по 1-2 таблетки или по 5-10 мл, растворенных в 15-30 мл воды, 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь. Препарат нельзя запивать молоком и одновременно принимать антациды. Курс лечения 28 дней. Хотя де-нол можно включать в комплекс противоязвенного лечения, но чаще его применяют в качестве монотерапии.

Аналогичными фармакодинамическими свойствами обладает и препарат сукральфат (алюминиевая соль сульфатированной сукрозы - дисахарида). Назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза в день между приемами пищи в течение 28 дней. Препарат также не рекомендуется сочетать с антацидными средствами.

Принимая во внимание важную роль диффузии ионов водорода в генезе язвы желудка, ряд авторов считают ощелачивающую терапию патогенетически обоснованной даже при нормальной и пониженной кислотности.

В клинической практике используют также препараты, которые влияют на трофику, ускоряя рубцевание эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, способствуют купированию воспалительного процесса.

В комплексной противоязвенной терапии у подростков мы применяли метилурацил в дозе 0,5 г 3 раза в день после еды в течение 3 недели. Относясь к пиримидиновым производным и являясь предшественниками нуклеиновых кислот и белков, пентоксил и метилурацил оказывают также противовоспалительное, антиферментное и антикининовое действие. Но, как показали исследования, основанные на эндоскопическом контроле, метилурацил не ускоряет заживление язв двенадцатиперстной кишки, хотя достаточно эффективен в заживлении медиогастральных язв.

Как репаративное и противовоспалительное средство мы применяли трихопол (метронидазол) по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 2-3 нед на фоне обычной противоязвенной терапии (антациды, холинолитики, витамино- и диетотерапия). Проведенное нами предварительное изучение эффективности препарата при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет рекомендовать его и у подростков. Кроме того, нами не отмечено осложнений при его применении. Аналогичные результаты получены и другими авторами.

В последнее время при язвенной болезни, особенно при локализации язв в желудке, широко используют солкосерил, представляющий собой депротеинизированный экстракт из крови крупного рогатого скота. Препарат повышает биоэнергетический потенциал в клетках слизистой оболочки, способствуя увеличению синтеза и секреции мукополисахаридов, составляющих основу защитного слизистого барьера желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, солкосерил улучшает усвоение кислорода тканями и стимулирует процессы репаративной регенерации за счет активации ретикулоэндотелиальной системы. Подросткам мы назначали солкосерил внутримышечно по 2 мл. Несмотря на то что в литературе имеются указания и на внутривенные введения этого препарата, мы предпочитаем вводить его внутримышечно, поскольку способ введения не сказывается на сроках рубцевания язвы.

Хотя оксиферрискорбон натрия и обладает трофическими и противовоспалительными свойствами, способствует процессу рубцевания, мы старались не назначать его из-за выраженных Рубцовых деформаций, возникающих в луковице при его применении. В связи с содержанием в препарате аллоксановых соединений, повреждающих печень и поджелудочную железу, его применение при сопутствующей язвенной болезни патологии этих органов противопоказано. К слову сказать, подростковые врачи этот препарат назначают довольно часто.

В комплексном лечении подростков при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мы использовали гастрофарм (внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды), который устраняет болевой и диспепсический синдромы. Этот препарат состоит из высушенных бактериальных тел болгарской молочнокислой палочки, биологических продуктов ее жизнедеятельности и сахарозы (таблетки по 2,5 г). Однако применять этот препарат в качестве монотерапии недопустимо. Он не оказывает антацидного действия и при длительной монотерапии его эффективность снижается. Препарат с успехом можно применять для курсового противорецидивного лечения при язвенной болезни.

К группе лекарственных средств с различным механизмом действия, в том числе со свойством стимулировать процессы физиологической и репаративной регенерации и способствовать рубцеванию эрозий и язв в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке относится и облепиховое масло, которое содержит каротин и каротиноиды, токоферолы, глицериды жирных кислот. Его применяют внутрь по 5-10 мл за 30 мин до еды 2-3 раза в день и на ночь.

Поскольку у подростков при обострении язвенной болезни снижается минералокортикоидная функция надпочечников, в комплексе противоязвенного лечения могут быть использованы препараты минералокортикоидного действия: ликвиритон, ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Ликвиритон назначают по 0,1 г 3 раза в день за 30 мин до еды, а ДОКСА внутримышечно по 1 мл 0,5 % масляного раствора 1 раз в день, затем через день (10-15 инъекций). Регулируя клеточный метаболизм, эти препараты увеличивают выделение желудочной слизи, а также повышают жизнеспособность эпителиальных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки. Поскольку применение этих препаратов может осложниться побочными эффектами - задержкой жидкости в организме, гипертензией и гипокалиемией (очень редко наблюдаемыми у подростков в связи с небольшой дозой и кратковременностью приема), в ряде случаев необходимо применение диуретиков, а также препаратов калия.

К этой же группе лекарственных средств относится и пентациклический тритерпен - карбеноксолон (биогастрон, дуогастрон, вентроксол). Однако, как показывают данные литературы, препарат эффективен в основном при лечении язв желудка и к тому же он обладает более выраженными побочными свойствами, чем ликвиритон и ДОКСА. Он усиливает пролиферацию слизепродуцирующих клеток желудка и двенадцатиперстной кишки, стимулирует образование желудочной слизи, уменьшает обратную диффузию ионов водорода, повышает резистентность тканей к повреждающим факторам. При лечении также необходим контроль за АД и изменением массы тела (задержка жидкости).

Среди фармакопрепаратов, применяемых для лечения больных язвенной болезнью и угнетающих кислотообразующую функцию желудка, в последние годы широкое распространение получил блокатор Н2-рецепторов гистамина - циметидин (тагамет, цинамет, беломет, циметин и др.). Многочисленные клинические наблюдения показали, что этот препарат является достаточно эффективным ингибитором секреции НС1 как в базальную, так и в стимулированную фазу. Он также снижает выделение пепсина. Со снижением пептического фактора и связывают эффективность препарата при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В отношении язв желудка мнение относительно эффективности препарата не столь четко очерчено. Однако, как показали исследования А. И. Антохиной, Н2-блокаторы гистамина не оказывают пролонгированного действия и их отмена сопровождается быстрым восстановлением гиперацидности. При их применении гистамин накапливается в слизистой оболочке и в этих условиях повышается чувствительность обкладочных клеток к нему и после прекращения лечения препаратом возможен рецидив.

Как отмечают М. Feldman и L. Schiller, циметидин считался безопасным и свободным от побочного действия препаратом, однако в дальнейшем оказалось, что серьезным осложнением при его применении является антиандрогенный эффект. Среди других побочных эффектов наблюдаются психические расстройства, диарея, кожные высыпания, гепатиты, нарушение функции почек, эксфолиативный дерматит, аллергические реакции и т. д.. Вопросы, поставленные R. Stockbrugger, относительно того, может ли секреция НС1 подавляться Н2-блокаторами в течение длительного времени без всякого риска и необходимо ли этого добиваться, вполне закономерны, поскольку при этом не исключается вероятность развития рака желудка, а также возрастание секреции НС1 выше первоначального уровня после отмены лечения.

Предложен ряд схем лечения циметидином, однако, учитывая его побочное действие, мы не применяли этот препарат у подростков. Кроме того, мы учитывали и то, что он влияет только на кислотообразующую функцию желудка, а как указывает ряд авторов, высокое кислото- и пепсинообразование как фактор агрессии в механизме ульцерогенеза при язвенной болезни самостоятельной роли не играет. Препарат этой же группы - ранитидин обладает меньшими побочными явлениями, но и опыт его применения меньше, чем циметидина. Не отрицая их ценности при непродолжительном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, R. Stockbrugger высказывает сомнение в необходимости длительного применения Н2-блокаторов.

Из сравнительно новых препаратов при язвенной болезни используется гастроцепин (пиренцепин дигидрохлорид). Избирательный механизм действия гастроцепина объясняется химическим сродством с м-холинореактивными рецепторами. Подобная тропность не свойственна антихолинергическим средствам атропинового типа. Препарат подавляет базальную и стимулированную секрецию НС1 желудком в основном за счет уменьшения объема желудочного секрета. Гастроцепин не оказывает клинически значимого действия на подвижность пищевода и желудочно-кишечного тракта, на секрецию гормонов желудочно-кишечного тракта, экзокринную и эндокринную функцию поджелудочной железы в терапевтических дозах. По данным Ф. И. Комарова и О. С. Радбиль, препарат также усиливает выработку защитной слизи. Хотя гастроцепин не дает побочных эффектов, наблюдаемых при применении антихолинергических препаратов (сухость во рту, нарушение аккомодации, бессонница, тахикардия, повышение внутриглазного давления и т. д.), нельзя сказать, что он полностью лишен побочных явлений. Гастроцепин нашел широкое применение для монотерапии язвенной болезни, стрессовых язв, хотя это и не исключает назначения его в комплексной терапии.

Препарат выпускается во флаконах по 10 мг и в таблетках по 25 мг. Назначают по 10 мг (2 мл) внутримышечно или внутривенно 2 раза в день или по 25 мг внутрь 2 раза в день. Наш опыт применения этого препарата у подростков позволяет считать достаточным прием per os. Курсы терапии подбирают индивидуально с учетом эндоскопического контроля за заживлением язвы и динамики клинической симптоматики.

Весьма перспективно применение простагландинов в качестве противоязвенного средства. Они относятся к наиболее мощным ингибиторам секреторной функции желудка, усиливают действие факторов, предохраняющих целостность слизистой оболочки (цитопротекция), возможно стимулируя выделение слизи и бикарбонатов.

При упорном, часто рецидивирующем течении язвенной болезни, медленном заживлении язвы (особенно при локализации язвы в желудке), т. е. в случаях, где можно предположить истощение иммунных механизмов, получены обнадеживающие результаты при включении в лечебный комплекс левамизола (декарис).

Прежде чем рекомендовать гастроцепин, простагландины и левамизол для широкого применения в подростковой практике требуется дальнейшее изучение их в эксперименте, а также эффективности и возможных побочных реакций у взрослых. В связи с гормональной перестройкой, происходящей в подростковом возрасте, мы также не рекомендуем назначать при язвенной болезни анаболические стероиды (неробол, ретаболил и др.).

Широко применяют при лечении больных язвенной болезнью витамины В1, В2, В6, В-2. Эффективен также витамин U (метил-метионинсульфония хлорид), выделенный из капустного сока, являющийся активированной формой метионина. Витамин U повышает репаративные возможности слизистой оболочки. Являясь донатором метальных групп, необходимых для связывания гистамина, витамин U, как полагают, оказывает и обезболивающее действие. Препарат используют в основном для лечения больных с локализацией язвы в желудке. Применяют его только в комплексе с периферическими м-холинолитиками и антацидами. Как указывает П. Я. Григорьев, наряду с побочными явлениями (изжога, гастралгия и др.) иногда наблюдается индивидуальная непереносимость препарата, требующая его отмены. Показано назначение подросткам также аскорбиновой, никотиновой кислот.

Применение витаминов особенно необходимо при сочетании язвенной болезни с другой патологией органов пищеварения (колит , дисбактериоз кишечника , гепатит).

Одна из задач медикаментозной терапии при язвенной болезни - нормализация деятельности ЦНС. С этой целью в комплексное лечение включают валериану (настойка, таблетки) или транквилизаторы. Препараты и дозы варьируют в зависимости от индивидуальной чувствительности и переносимости. Следует отметить, что при тревожно-депрессивном синдроме у подростков назначение антидепрессантов - эглонила (сульпирид) по 150-200 мг в день, азафена по 0,025 г 2 раза в день - не только улучшает настроение больных, но и уменьшает болевой синдром, который в ряде случаев не удается снять другими средствами. В литературе имеются сведения о положительном влиянии димедрола при язвенной болезни. Димедрол устраняет вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, т. е. обладает противовоспалительным свойством. Кроме того, он дает седативный эффект, затормаживая проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях, оказывает центральное холинолитическое действие. Язвенная болезнь относится к психосоматическим заболеваниям. Поскольку транквилизаторы должны применяться в индивидуально подобранных дозах с учетом выраженности психовегетативных нарушений, подростка целесообразно проконсультировать у психоневролога.

В настоящее время при лечении больных язвенной болезнью все шире применяется иглорефлексотерапия. С помощью акупунктуры стимулируются функции гипоталами-ческих центров и коры головного мозга, повышается тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, активизируются функции желез внутренней секреции применяли электропунктуру у подростков с эрозивными поражениями антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (в предъязвенную стадию). Лечение проводили без применения базисной терапии одним курсом, включавшим 10-12 процедур. При клиническом и эндоскопическом контроле в процессе лечения отмечено быстрое купирование болевого и диспепсического синдромов, однако сроки эпителизации эрозий оставались такие же, как и в контрольной группе.

Метод гипербарической оксигенации (ГБО) довольно прочно вошел в арсенал лечебных средств при язвенной болезни. Еще Ю. М. Лазовский указывал на роль нарушения микроциркуляции и возникающей вследствие этого тканевой гипоксии в генезе эрозивно-язвенных поражений. Механизм действия ГБО при язвенной болезни окончательно не выяснен, но, как указывает Б. В. Петровский, сущность положительного эффекта ГБО при патологии органов пищеварения заключается в том, что вызываемая ею гипероксия ликвидирует региональную тканевую ишемию, способствует нормализации обмена веществ в пораженной зоне и стимулирует репаративные процессы. Имея достаточно большой опыт динамического эндоскопического наблюдения за больными с язвенной болезнью, мы пришли к заключению об эффективности метода ГБО в сокращении сроков рубцевания язв, особенно при хроническом течении с атрофическими процессами в слизистой оболочке луковицы. Видимо, этим можно объяснить, что у подростков этот метод был менее эффективен и мы не выявили разницы в сроках рубцевания язв при лечении ГБО и традиционной противоязвенной терапии. Противопоказанием к назначению ГБО у подростков являются в основном острые респираторные заболевания (ринит , фарингит , бронхит), отит, евстахеит.

Внедрение в клиническую практику аппаратов с фиброволоконной оптикой позволило применять препараты местно, вводя их через эндоскоп. Оценивая метод местного лечения, большинство авторов считают его достаточно перспективным, поскольку при локальном воздействии на язвенный дефект и околоязвенную зону удается создать высокую концентрацию лекарственных веществ непосредственно в патологическом очаге, предохранить язвенную поверхность от «агрессивного» действия желудочного сока, оказать влияние на трофические процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

К настоящему времени едва ли можно найти препарат, который бы не апробировался для местного лечения при язвенной болезни. По мнению ряда авторов, солкосерил, циметидин, гепарин, оксиферрискорбон натрия, кортикостероиды, колларгол, масло облепихи, клей МК-6 и МК-7, гастрозоль и т. д. значительно ускоряют заживление язвенного дефекта по сравнению с традиционной противоязвенной терапией. Однако, исходя из сложности патогенеза язвенной болезни, такое единодушие в оценке эффективности местного лечения препаратами с различным механизмом действия настораживает. Мы не ставим под сомнение возможность, а иногда и необходимость использования местного лечения в ряде случаев, обоснованных патогенетически. Никто из авторов не отметил, что после местного лечения язв число рецидивов становится меньше, чем при назначении препаратов внутрь или парентерально. Необходимо при этом также учитывать и неоднократное проведение эндоскопического исследования, которое не столь уж безразлично для пациента.

Современная фиброэндоскопия позволила апробировать лазерную терапию при язвенной болезни.

Хотя механизм стимуляции репаративных процессов под влиянием лазерного излучения полностью не выяснен, в основе его действия на ткани лежат процессы, происходящие на клеточном и молекулярном уровнях. При лазерном излучении часть квантов при прохождении через вещество поглощается молекулами клеток биоткани. При этом могут ослабляться вплоть до полного разрушения межмолекулярные связи и образовываться свободные радикалы, обладающие большой реакционной способностью. Оказывая выраженный активизирующий эффект на ряд ферментов, они, таким образом, усиливают метаболические процессы, повышая функциональную активность клеточных элементов в целом.

Ряд экспериментальных работ показал, что кратковременное облучение гелий-неоновым лазером тканей увеличивает выработку клетками АТФ, повышает активность окислительно-восстановительных ферментов, изменяет внутриклеточную структуру эпителиоцитов, что сопровождается усилением образования в них мукоида. Клинические наблюдения свидетельствуют о противовоспалительном, сосудорасширяющем, обезболивающем и стимулирующем регенераторные процессы в тканях действии.

Однако при морфологических исследованиях, проведенных с целью оценки динамики репаративных процессов при язвах.желудка, установлено, что репарация желез слизистой оболочки имеет псевдопилорический характер и нередко встречаются островки энтеролизации регенерирующего эпителия. Как справедливо считают авторы, эти явления свидетельствуют о нарушении процессов дифференцировки клеток-предшественников желудочного эпителия, отражая изменения всего хода физиологической регенерации эпителиоцитов при язвенной болезни. По наблюдениям Л. К. Соколова, лазерная терапия может применяться только при длительно незаживающих язвах желудка, не имеющих признаков малигнизации при неоднократных тщательных гистологических исследованиях.

В связи с изложенным выше, а также тем, что у подростков не наблюдается снижения регенераторной способности слизистой оболочки желудка, связанной с выраженными Рубцовыми изменениями и нарушениями микроциркуляции в слизистой оболочке, что характерно для взрослых, применение лазерной терапии у подростков (за исключением весьма редких случаев) мы считаем противопоказанным.

В комплексной терапии при язвенной болезни немаловажное место занимает физиотерапия. При назначении физиотерапевтических процедур необходим индивидуальный подход с учетом длительности заболевания, особенностей клинического течения и эндоскопической и морфологической стадий язвенной болезни, выраженности обострения. Физиотерапевтические процедуры в зависимости от их характера рефлекторным или гуморальным путем влияют на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, его трофику, изменяя крово- и лимфообращение, стимулируя процессы регенерации, оказывая противовоспалительное и аналгезирующее действие.

Благотворно влияние тепловых процедур, уменьшающих боль (грелки, аппликации парафина и озокерита, диатермия, грязи и т. д.). Тепло понижает перистальтику, способствует уменьшению внутрижелудочного давления и тем самым снятию болевого синдрома. Мы полностью поддерживаем точку зрения П. Я. Григорьева о необходимости применения тепловых процедур только в фазе затухающего обострения язвенной болезни.

По показаниям при стихании воспалительных явлений к концу 2-й - началу 3-й недели назначают электрофорез дикаина, новокаина, индуктотермию, УВЧ-терапию, синусоидальные модулированные токи (СМТ), диадинамотерапию, микроволновую терапию, магнитотерапию.

Применение внутриполостного фонофореза лекарственных трав показано больным язвенной болезнью с диспепсическим и астеноневротическим синдромами при сопутствующем хроническом колите. Фонофорез анальгина, новокаина эффективен при сопутствующем солярите. По индивидуальным показаниям назначают также ультразвук, электросон и гальванический воротник по Щербаку.

Продолжительность лечения подростков с язвенной болезнью в стационаре определяется не временем исчезновения клинических симптомов, а исчезновением эндоскопических и морфологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке, что предусматривает проведение в процессе лечения контрольной эндоскопии и при необходимости прицельной биопсии слизистой оболочки для морфологического исследования.

Статья о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ,
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ,
Кислотообразующая функция желудка ,
Эндоскопическое исследование ,
Гистологическое исследование ,
Предъязвенная стадия язвенной болезни ,
Лечебное питание при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ,
Профилактика язвенной болезни
Женский журнал www.

Селективные холинолитики (М - холиноблокаторы)

Холинолитики снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-й кишки.

В то же время применение при лечении язвенной болезни таких препаратов, как атропин, платифиллин и метацин, является ограниченным из-за системности их холиноблокирующего действия и как следствие этого - высокой частоты нежелательных реакций. К последним относятся сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница.

Атропин и атропиноподобные препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, сердечной недостаточности. Их прием нежелателен при недостаточности кардии и гастроэзофагеальных рефлюксах, которые часто сопутствуют язвенной болезни, поскольку в таких случаях может усиливаться обратный заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Широкое применение в клинической практике нашел препарат пирензепин (гастроцепин), также блокирующий холинорецепторы, но по механизмам своего действия существенно отличающийся от атропина и других холинолитиков.

Пирензепин является селективным холинолитическим препаратом,который избирательно блокирует преимущественно М?-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц. Несмотря на свое структурное сходство с трициклическими антидепрессантами, пирензепин не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС, поскольку обладая преимущественно гидрофильными свойствами, он не проникает через гематоэнцефалический барьер.

-- Фармакодинамика

Ведущий механизм пирензепина при язвенной болезни - подавление секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 часа и продолжается в зависимости от принятой дозы - от 5 до 12 часов. Ночная секреция соляной кислоты тормозится на 30-50%, базальная - 40-60%, а секреция, стимулированная пентагастрином, - на 30-40%. Пирензепин подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов (соматостатина, нейротензина, секретина).

Пирензепин несколько замедляет эвакуацию из желудка, но в отличие от неселективных холиноблокаторов, при пероральном приеме в средних терапевтических дозах не снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. При внутривенном введении препарата тонус сфинктера и перистальтика пищевода уменьшается.

Эффективность пирензепина при лечении язвенной болезни первоначально объяснялась его антисекреторной активностью. Однако последующие работы показали наличие у препарата цитопротективного действия, то есть способности повышать защитные свойства слизистой оболочки желудка. Этот эффект в определенной мере связан со способностью расширять кровеносные сосуды желудка и усиливать образование слизи.

-- Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь натощак составляет в среднем 25%, Пища снижает ее до 10-20%. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови развивается через 2-3 часа после перорального приема и через 20-30 минут после внутримышечного введения. Лишь около 10% препарата метаболизируется в печени. Выведение осуществляется преимущественно через кишечник и в меньшей степени- через почки. Период полувыведения - 11 часов.

-- Клиническая эффективность и показания к применению

За прошедшие годы опубликовано много работ, свидетельствующих о достаточно высокой эффективности пирензепина при лечении обострений язвенной болезни и 12-й кишки. Отмечалась, в частности, способность препарата быстро купировать болевой синдром и диспепсические расстройства. Пирензепин не оказывал гепатотоксического и нефротоксического действия и был эффективен у больных с так называемыми «гепатогенными» язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста. Имеются сообщения об успешном применении препарата при лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

В целом, применение пирензепина в дозе 100-150 мг в сутки позволяет достичь заживления язв 12-й кишки в течении 4 недель у 70-78% больных. Препарат может использоваться для предупреждения возникновения «стрессовых» язв, а также для профилактической терапии.

-- Нежелательные реакции

Пирензепин, как правило, хорошо переносится. Иногда отмечается сухость во рту, расстройства аккомодации, реже - запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелируется с дозой. Так, при назначении средних терапевтических доз (100 мг в сутки) сухость во рту встречается у 7-13% пациентов, а нарушение аккомодации - у 1-4% больных. В более высоких дозах (150 мг в сутки) частота указанных нежелательных реакций возрастает до 13-16% и 5-6%, соответственно. В большинстве случаев нежелательные реакции бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата.

Пирензепин обычно не вызывает повышения внутриглазного давления, нарушения мочеиспускания и нежелательных реакций со стороны сердечно - сосудистой системы. Однако при глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.

-- Лекарственные взаимодействия

Пирензепин стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н?-блокаторов приводит к потенцированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера - Эллисона.

-- Дозировка и способы применения

При обострении язвенной болезни - по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за пол часа до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии - 50 мг в день.

Внутривенно или внутримышечно - при очень упорном болевом синдроме (например, у больных с синдромом Золлингера - Эллисона) - по 10 мг 2-3 раза в сутки. Внутривенное введение производится медленно струйно или (лучше) капельно.

-- Форма выпуска

Таблетки по 25 и 50 мг; ампулы по 10 мг/2 мл