Ткань эндометрия с железами в ранней. Фаза эндометрия пролиферативного типа – что это значит

Ранняя стадия фазы пролиферации . В этой фазе менструального цикла слизистая прослеживается в виде узкой эхопозитивной полоски ("следы эндометрия") однородной структуры, толщиной 2-3 мм, расположенной центрально.

Кольпоцитология . Клетки большие, светлые, с ядрами среднего размера. Умеренная складчатость краев клеток. Количество эозинофильных и базофильных клеток примерно одинакова. Клетки размещены группами. Лейкоцитов мало.

Гистология эндометрия . Поверхность слизистой оболочки устлан сплющенным цилиндрическим эпителием, который имеет кубическую форму. Эндометрий тонкий, разделение функционального слоя на зоны отсутствует. Железы имеют вид прямых или несколько извилистых трубочек с узким просветом. На поперечных разрезах они имеют круглую или овальную форму. Эпителий железистых крипт призматический, ядра овальные, размещены у основания, хорошо окрашиваются. Цитоплазма базофильная, гомогенная. Апикальный край эпителиальных клеток ровный, чётко очерчен. На его поверхности с помощью электронной микроскопии определяются длинные микроворсинки, которые способствуют увеличению поверхности клетки. Строма состоит из веретеноподобных или звездчатых ретикулярних клеток с нежными отростками. Цитоплазмы мало. Она едва заметная вокруг ядер. В клетках стромы, как и в эпителиальных, появляются одиночные митозы.

Гистероскопия . В этой фазе минструального цикла (до 7 дня цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видно единичные участка эндометрия бледно-розового цвета, которые не отторгнувшиеся. Глазки маточных труб хорошо прослеживаются.

Средняя фаза пролиферации . Средняя стадия фазы пролиферации продолжается с 4-5 по 8-9 день после менструации. Продолжает нарастать толщина эндометрия до 6-7 мм, его структура однородная или с зоной повышенной плотности в центре - зона соприкосновения функциональных слоев верхней и нижней стенки.

Кольпоцитология . Большое количество эозинофильных клеток (до 60 %). Клетки размещаются рассеянно. Лейкоцитов мало.

Гистология эндометрия . Эндометрий тонкий, разделение функционального слоя отсутствует. Поверхность слизистой оболочки устлана высоким призматическим эпителием. Железы несколько извилистые. Ядра эпителиальных клеток местами расположены на разных уровнях, в них наблюдаются многочисленные митозы. По сравнению с ранней фазой пролиферации ядра увеличены, менее интенсивно окрашены, в некоторых из них содержатся мелкие ядрышки. С 8-го дня менструального цикла на апикальной поверхности эпителиальных клеток образуется слой, содержащий кислые мукоиды. Активность щелочной фосфатазы растёт. Строма отёкшая, разрыхлена, в соединительных тканях видна узкая полоска цитоплазмы. Увеличивается количество митозов. Сосуды стромы одиночные, с тонкими стенками.

Гистероскопия . В среднюю стадию фазы пролиферации эндометрий постепенно утолщается, становится бледно-розового цвета, сосудов не видно.

Поздняя стадия пролиферации . В поздней стадии фазы пролиферации (длится примерно 3 дня) толщина функционального слоя достигает 8-9 мм, форма эндометрия, как правило, каплевидная, центральная эхопозитивная линия в течение всей первой фазы менструального цикла остается неизменной. На общем эхонегативном фоне удается различить короткие, очень узкие эхопозитивные слои низкой и средней плотности, что отражают нежно-волокнистое строение эндометрия.

Кольпоцитология . В мазке преимущественно эозинофильные поверхностные клетки (70 %), базофильных мало. В цитоплазме эозинофильных клеток встречается зернистость, ядра мелкие, пикнотические. Лейкоцитов мало. Характерно большое количество слизи.

Гистология эндометрия . Некоторое утолщение функционального слоя, но разделение на зоны отсутствует. Поверхность эндометрия устлана высоким цилиндрическим эпителием. Железы более извилистые, иногда штопороподобные. Просвет их несколько расширенный, эпителий желез высокий, призматический. Апикальные края клеток ровные, чёткие. В результате интенсивного деления и увеличения количества эпителиальных клеток ядра находятся на разных уровнях. Они увеличены, ещё овальные, содержат мелкие ядрышки. Ближе к 14 дню менструального цикла можно видеть большое количество клеток, содержащих гликоген. Активность щелочной фосфатазы в эпителии желез достигает наивысшей степени. Ядра соединительнотканных клеток больше, округленные, окрашенные менее интенсивно, вокруг них появляется еще более заметный венчик цитоплазмы. Спиральные артерии, что растут из базального слоя в это время уже достигают поверхности эндометрия. Они еще незначительно извилистые. Под микроскопом определяется только одна или два размещенных рядом периферических сосудов.

Пстероскопия . В поздней фазе пролиферации время на эндометрий отдельных участках определяется в виде утолщенных складок. Важно отметить, что если менструальный цикл протекает нормально, то в фазе пролиферации эндометрий может иметь разную толщину, в зависимости от локализации - утолщенный в дни и задней стенке матки, тоньше на передней стенке и в нижней третьей части тела матки.

Ранняя стадия фазы секреции . В этой фазе менструального цикла (2-4 день после овуляции) толщина эндометрия достигает 10-13 мм. После овуляции, из-за секреторных изменений (результат продукции прогестерона менструальным жёлтым телом яичника), структура эндометрия становится снова однородной вплоть до начала менструации. В этот период толщина эндометрия увеличивается быстрее, чем в первую фазу (на 3-5 мм).

Кольпоцитология . Характерные деформированные клетки - волнистые, с загнутыми краями, будто сложенные пополам, клетки размещены густыми скоплениями, пластами. Ядра клеток мелкие, пикнотические. Растет количество базофильных клеток.

Гистология эндометрия. Толщина эндометрия умеренно увеличивается по сравнению с фазой пролиферации. Железы становятся более извилистыми, просвет их расширен. Наиболее характерный признак фазы секреции, в частности ее ранней стадии - появление в эпителии желез субнуклеарных вакуолей. Гранулы гликогена становятся большими, ядра клеток перемещаются с базальных отделов в центральные (свидетельствует о том, что произошла овуляция). Ядра, оттеснены вакуолями в центральные отделы клетки, изначально находятся на разных уровнях, но на 3 день после овуляции (17 день цикла) ядра, которые лежат над большими вакуолями, размещаются на одном уровне. На 18 день цикла в некоторых клетках гранулы гликогена перемещаются в апикальные отделы клеток, будто обходя ядро. В результате этого ядра снова опускаются вниз, к основанию клетки, а над ними размещаются гранулы гликогена, что находятся в апикальных частях клеток. Ядра более округлые. Митозы в них отсутствуют. Цитоплазма клеток базофильная. В их апикальных отделах продолжают появляться кислые мукоиды, в то время как активность щелочной фосфатазы снижается. Строма эндометрия немного распухшая. Спиральные артерии извилистые.

Гистероскопия . В этой фазе менструального цикла эндометрий набухший, утолщенный, образует складки, особенно в верхней трети тела матки. Цвет эндометрия становится желтоватым.

Средняя стадия фазы секреции . Продолжительность средней стадии второй фазы от 4 до 6-7 дней, что соответствует 18-24 дню менструального цикла. В этот период отмечается наибольшая выраженность секреторных изменений эндометрия. Эхографически это проявляется утолщением эндометрия еще на 1-2 мм, поперечник которого достигает 12-15 мм, и в еще большей его плотностью. На границе эндометрия и миометрия начинает формироваться зона отторжения в виде эхонегативного, четко очерченного ободка, выраженность которого достигает максимума перед менструацией.

Кольпоцитология . Характерная складчатость клеток, загнутые края, скопление клеток группами, уменьшается количество клеток с пикнотичными ядрами. Количество лейкоцитов умеренно увеличивается.

Гистология эндометрия . Функциональный слой становится более высоким. Он четко разделяется на глубокую и поверхностную части. Глубокий слой - губчатый. В нем содержатся сильно развитые железы и небольшое количество стромы. Поверхностный слой - компактный, в нем менее извилистые железы и многие соединительнотканных клеток. На 19 день менструального цикла большая часть ядер находится в базальной части эпителиальных клеток. Все ядра округлые, светлые. Апикальный отдел эпителиальных клеток становится куполообразным, здесь накапливается гликоген и начинает выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции. Просвет желез расширяется, стенки их постепенно становятся более складчатыми. Эпителий желез однорядный, с размещёнными базально ядрами. В результате интенсивной секреции клетки становятся низкими, их апикальные края нечётко выражены, будто с зубчиками. Щелочная фосфатаза полностью исчезает. В просвете желез находится секрет, что содержит гликоген и кислые мукополисахариды. На 23 день секреция желез заканчивается. Появляется периваскулярная децидуальная реакция стромы эндометрия, затем - децидуальная реакция приобретает диффузный характер, особенно в поверхностных отделах компактного слоя. Соединительнотканные клетки компактного слоя вокруг сосудов становятся большими, округлой и полигональной формы. В их цитоплазме появляется гликоген. Образуются островки предецидуальных клеток. Достоверным индикатором средней стадии фазы секреции, который свидетельствует о высокой концентрация прогестерона, являются изменения со стороны спиральных артерий. Спиральные артерии резко извилистые, образуют "мотки", их можно обнаружить не только в спонгиозном, но и в поверхностных отделах компактного слоя. До 23 дня менструального цикла клубки спиральных артерий выражены наиболее чётко. Недостаточное развитие "мотков" спиральных артерий в эндометрии секреторной фазы характеризуется как проявление слабой функции желтого тела и недостаточной подготовки эндометрия к имплантации. Структура эндометрия секреторной фазы, средней стадии (22-23 дни цикла), может наблюдаться при длительной и повышенной гормональной функции менструального желтого тела - персистенции желтого тела, и в ранние сроки беременности - в течение первых дней после имплантации, при маточной беременности пределами зоны имплантации; при прогрессирующей внематочной беременности равномерно во всех участках слизистой оболочки тела матки.

Гистероскопия . В средней фазе стадии секреции гистероскопическая картина эндометрия существенно не отличается от таковой в раннюю фазу этой стадии. Нередко складки эндометрия приобретают полиповидную форму. Если дистальный конец гистероскопа расположить плотно к эндометрию, можно рассмотреть протоки желез.

Поздняя стадия фазы секреции . Поздняя стадия второй фазы менструального цикла (длится 3-4 дня). В эндометрии проходят выраженные трофические нарушения из-за снижения концентрации прогестерона. Эхографические изменения эндометрия связанные с полиморфными сосудистыми реакциями в виде гиперемии, спазмов и тромбозов с развитием кровоизлияний, некрозов и других дистрофических изменений, появляется незначительная неоднородность (пятнистость) слизистой вследствие появления небольших участков (темных "пятен" - зоны сосудистых расстройств), становится хорошо заметным ободок зоны отторжения (2-4 мм), а характерное для пролиферативной фазы трехслойное строение слизистой трансформируется в однородную ткань. Известны случаи, когда эхонегативные зоны толщи эндометрия в предовуляторном периоде ошибочно расцениваются при УЗИ как патологические его изменения.

Кольпоцитология . Клетки крупные, бледно-окрашенные, пенистые базофильные, без включений в цитоплазме, контуры клеток нечеткие, расплывчатые.

Гистология эндометрия . Складчатость стенок желез усилена, имеет на продольных срезах пылевидную форму, а на поперечных - звездоподобную. Ядра некоторых эпителиальных клеток желез пикнотические. Строма функционального слоя сморщивается. Предецидуальные клетки сближены и размещены вокруг спиральных сосудов диффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток находятся мелкие клетки с тёмными ядрами - эндометриальные зернистые клетки, которые трансформируются из соединительнотканных клеток. На 26-27 день менструального цикла в поверхностных участках компактного слоя наблюдается лакунарное расширение капилляров в строму. В предменструальный период спирализация становится столь выраженной, что замедляется кровообращение и возникает стаз и тромбоз. За сутки до начала менструального кровотечения наступает состояние эндометрия, которое Шредер называл "анатомической менструацией". В это время можно найти не только расширенные и переполненные кровью сосуды, но и спазм и тромбоз их, а также мелкие костровые кровоизлияния, отёк, лейкоцитарную инфильтрацию стромы.

Пстероскопия . В позднюю фазу стадии секреции эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости слизистой, глазки маточных труб не всегда можно увидеть. Перед самой менструацией вид эндометрия можно ошибочно интерпретировать как патологию эндометрия (полиповидная гиперплазия). Поэтому время проведения гистероскопии необходимо фиксировать для патоморфолога.

Фаза кровотечения (десквамация) . Во время менструального кровотечения за счет нарушения целостности эндометрия из-за его отторжения, наличия кровоизлияний и сгустков крови в полости матки, эхографическая картина меняется за дни менструации по мере отхождения частей эндометрия с менструальной кровью. В начале менструации зона отторжения еще прослеживается, хотя не сплошь. Структура эндометрия неоднородна. Постепенно расстояние между стенками матки уменьшается и до окончания менструации они "смыкаются" между собой.

Кольпоцитология . В мазке пенистые базофильные клетки с большими ядрами. Большое количество эритроцитов, лейкоцитов, клеток эндометрия, встречаются гистоциты.

Гистология эндометрия (28-29 день). Развивается некроз ткани, аутолиз. Этот процесс начинается с поверхностных слоев эндометрия и носит костровый характер. В результате расширения сосудов, что наступает после длительного спазма, в ткань эндометрия поступает значительное количество крови. Это приводит к разрыву сосудов и отслойке некротизированных отделов функционального слоя эндометрия.

Морфологическими признаками, характерными для эндометрия менструальной фазы, являются: наличие в пронизанной кровоизлияниями ткани, участков некроза, лейкоцитарной инфильтрации, частично сохранённого участка эндометрия, а также клубки спиральных артерий.

Гистероскопия . В первые 2-3 дня менструации полость матки заполненная большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багрового цвета, особенно в верхней трети. В нижней и средней трети полости матки эндометрий тонкий, бледно-розового цвета, с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. Если менструальный цикл был полноценным, то уже до второго дня менструации проходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных ее участках определяются мелкие отрывки слизистой оболочки.

Регенерация (3-4 день цикла). После отторжения некротизованого функционального слоя наблюдается регенерация эндометрия с тканей базального слоя. Эпителизация раневой поверхности происходит за счет краевых отделов желез базального слоя, из которых во все стороны на раневую поверхность надвигаются эпителиальные клетки и закрывают дефект. При нормальном менструальном кровотечении в условиях нормального двухфазного цикла вся раневая поверхность эпителизируется на 4 день цикла.

Гистероскопия . Во время стадии регенерации на фоне розовой с участками гиперемии слизистой, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, могут встречаться единичные участки эндометрия бледно-розового цвета. По мере регенерации эндометрия участки гиперемии исчезают, сменяя цвет на бледно-розовый. Углы матки хорошо просматриваются.

Каждый месяц в организме женщины происходят изменения, связанные с гормональными циклическими колебаниями. Одним из проявлений таких изменений являются менструальные кровотечения. Но это только видимая часть сложного механизма, направленного на поддержание репродуктивной функции женщины. Очень важно, чтобы слизистый слой матки – эндометрий – имел нормальную толщину в течение всего цикла. Какая толщина эндометрия перед месячными, во время и после них считается нормальной?

Что происходит в женском организме ежемесячно?

Обычный менструальный цикл состоит из трех фаз: пролиферации, секреции, десквамации (менструации). Во время каждой из них происходят изменения в яичниках и эндометрии, вызванные колебаниями гормонов (эстрогена, прогестерона, гормонов гипофиза). Поэтому в разные дни цикла, а также при менструации толщина слоя эндометрия меняется.

Так, например, толщина эндометрия перед менструацией гораздо больше, чем в первые дни после нее. Обычная продолжительность менструального цикла составляет 28 дней, за это время слизистая матки должна полностью восстановиться.

Изменения эндометрия в фазе пролиферации

Фаза пролиферации состоит из ранней, средней и поздней стадий. На ранней стадии фазы пролиферации, сразу после месячных эндометрий должен быть не более 2-3-х мм. В этот период, при начале менструального цикла, начинается регенерация эндометрия благодаря клеткам базального слоя. Визуально слизистая матки этой стадии тонкая, бледно-розовая, с единичными мелкими кровоизлияниями.

Средняя стадия начинается на 4-й день менструационного цикла. Происходит постепенное увеличение толщины эндометрия, на 7-й день после месячных он составляет 6-7 мм. Длительность этого периода – до 5-ти дней.

На поздней стадии норма толщины эндометрия составляет 8-9 мм. Длится этот этап три дня. На этой стадии слизистая оболочка матки теряет свою равномерную структуру. Она становится складчатой, при этом наблюдаются участки утолщения определенных зон. Например, эндометрий несколько плотнее и толще в области дна и на задней стенке матки, немного тоньше на передней ее поверхности. Это связано с подготовкой слизистой к имплантации плодного яйца.

В данном видео представлена подробная информация о течении менструации:

Какие изменения эндометрия происходят в фазу секреции?

В этой фазе также выделяют раннюю, среднюю и позднюю стадии. Она начинается через 2-4 дня после овуляции. Влияет ли на толщину эндометрия это явление? На ранней стадии секреции эндометрий имеет толщину минимум – 10, максимум – 13 мм. Изменения связаны, прежде всего, с повышенной выработкой прогестерона желтым телом яичника. Слизистая увеличивается еще более значительно, чем в фазу пролиферации, на 3-5 мм, становится набухшей, приобретает желтоватый оттенок. Ее структура становится однородной и уже не меняется до начала менструации.

Средняя стадия длится с 18-го по 24-й день менструального цикла, характеризуется наиболее выраженными секреторными изменениями слизистой оболочки. На этот момент нормальная толщина эндометрия составляет максимум 15 мм в поперечнике. Внутренний слой матки становится максимально плотным. При проведении УЗИ в этот период можно заметить эхонегативную полоску на границе миометрия и эндометрия – так называемой зоне отторжения. Эта зона достигает своего максимума перед менструацией. Визуально эндометрий набухший, из-за складчатости может приобретать полиповидный внешний вид.

Какие же изменения происходят в поздней стадии секреции? Ее длительность от 3-х до 4-х дней, она предшествует менструальному кровотечению, и обычно наступает на 25-й день месячных циклов. Если женщина не беременна, то происходит инволюция желтого тела. Из-за сниженной выработки прогестерона в эндометрии происходят выраженные трофические нарушения. При проведении УЗИ в этот период отчетливо видна неоднородность эндометрия, с участками темных пятен, зон сосудистых расстройств. Такая картина вызвана происходящими в эндометрии сосудистыми реакциями, приводящими к тромбозам, кровоизлияниям, некрозам участков слизистой. Зона отторжения на УЗИ становится еще более отчетливой, ее толщина составляет 2-4 мм. Капилляры в слоях эндометрия накануне месячных становятся еще более расширенными, спиралевидно извитыми.

Их извитость становится настолько выраженной, что приводит к тромбозам и последующему некрозу участков слизистой. Эти изменения называют «анатомической» менструацией. Непосредственно перед месячными толщина эндометрия достигает 18 мм.

Что происходит в фазе десквамации?

В это период происходит отторжение функционального слоя эндометрия. Начинается этот процесс на 28-29-й день менструального цикла. Длительность этого периода составляет 5-6 дней. Возможны варианты отклонений от нормы на один-два дня. Функциональный слой выглядит в виде участков некротизированной ткани, при менструации эндометрий за 1-2 дня полностью отторгается.

При различных заболеваниях матки может наблюдаться замедленное отторжение участков слизистой, это влияет на интенсивность менструации и ее длительность. Иногда при месячных наблюдается очень сильное кровотечение.

Если кровотечение усилилось, необходимо обратиться к врачу-гинекологу. Особенно об этром нужно помнить при первых месячных после выкидыша, так как это может означать, что в матке остались частички плодного яйца.

Дополнительная информация о менструации предоставлена в видео:

Всегда ли менструация начинается в срок?

Иногда бывают ситуации, когда происходит несвоевременное наступление менструации. Если беременность исключается, то такое явление называется задержка месячных. Основная причина, вызывающая это состояние – гормональный сбой в организме. Некоторые специалисты считают нормой задержки у здоровой женщины до 2-х раз в год. Довольно частым явлением они могут быть для девушек-подростков, у которых еще не установился менструальный цикл.

Факторы, которые могут приводить к этому состоянию:

Хронический стресс. Он может провоцировать нарушение выработки гормонов гипофиза.
Избыточная масса тела или, наоборот, резкое похудение. У женщин, резко теряющих вес, может отмечаться исчезновение менструаций.
Недостаточное поступление с пищей витаминов и питательных веществ. Такое может происходить при увлечении диетами для похудения.
Значительные физические нагрузки. Они могут приводить к уменьшению выработки половых гормонов.
Гинекологические заболевания. Воспалительные заболевания в яичниках приводят к нарушению выработки гормонов.
Заболевания эндокринных органов. Например, нарушения менструального цикла часто встречаются при патологии щитовидной железы.
Операции на матке. Часто задержка месячных бывает после аборта.
После самопроизвольного прерывания беременности. В некоторых случаях дополнительно проводится выскабливание полости матки. После выкидыша эндометрий не успевает восстановиться, и происходит более позднее наступление менструации.
Прием гормональных контрацептивов. После их отмены менструация может наступить позже, чем через 28 дней.

Средняя продолжительность задержки чаще всего составляет до 7-ми дней. При задержке месячных более 14-ти дней необходимо еще раз пройти диагностику на предмет наличия беременности.

Если месячных нет в течение длительного времени, 6 месяцев и более, говорят об аменорее. Такое явление возникает у женщин в период климакса, редко после аборта, когда был поврежден базальный слой эндометрия. В любом случае, при нарушении нормального менструального цикла необходимо обратиться к врачу-гинекологу. Это позволит своевременно выявить заболевание и начать его лечение.

Ранняя стадия фазы пролиферации . В этой фазе менструального цикла слизистая прослеживается в виде узкой эхопозитивной полоски («следы эндометрия») однородной структуры, толщиной 2-3 мм, расположенной центрально.

Средняя фаза пролиферации . Средняя стадия фазы пролиферации продолжается с 4-5 по 8-9 день после менструации. Продолжает нарастать толщина эндометрия до 6-7 мм, его структура однородная или с зоной повышенной плотности в центре — зона соприкосновения функциональных слоев верхней и нижней стенки.

Пстероскопия . В поздней фазе пролиферации время на эндометрий отдельных участках определяется в виде утолщенных складок. Важно отметить, что если менструальный цикл протекает нормально, то в фазе пролиферации эндометрий может иметь разную толщину, в зависимости от локализации — утолщенный в дни и задней стенке матки, тоньше на передней стенке и в нижней третьей части тела матки.

Кольпоцитология . Характерные деформированные клетки — волнистые, с загнутыми краями, будто сложенные пополам, клетки размещены густыми скоплениями, пластами. Ядра клеток мелкие, пикнотические. Растет количество базофильных клеток.

Гистология эндометрия. Толщина эндометрия умеренно увеличивается по сравнению с фазой пролиферации. Железы становятся более извилистыми, просвет их расширен. Наиболее характерный признак фазы секреции, в частности ее ранней стадии — появление в эпителии желез субнуклеарных вакуолей. Гранулы гликогена становятся большими, ядра клеток перемещаются с базальных отделов в центральные (свидетельствует о том, что произошла овуляция). Ядра, оттеснены вакуолями в центральные отделы клетки, изначально находятся на разных уровнях, но на 3 день после овуляции (17 день цикла) ядра, которые лежат над большими вакуолями, размещаются на одном уровне. На 18 день цикла в некоторых клетках гранулы гликогена перемещаются в апикальные отделы клеток, будто обходя ядро. В результате этого ядра снова опускаются вниз, к основанию клетки, а над ними размещаются гранулы гликогена, что находятся в апикальных частях клеток. Ядра более округлые. Митозы в них отсутствуют. Цитоплазма клеток базофильная. В их апикальных отделах продолжают появляться кислые мукоиды, в то время как активность щелочной фосфатазы снижается. Строма эндометрия немного распухшая. Спиральные артерии извилистые.

Гистология эндометрия . Функциональный слой становится более высоким. Он четко разделяется на глубокую и поверхностную части. Глубокий слой — губчатый. В нем содержатся сильно развитые железы и небольшое количество стромы. Поверхностный слой — компактный, в нем менее извилистые железы и многие соединительнотканных клеток. На 19 день менструального цикла большая часть ядер находится в базальной части эпителиальных клеток. Все ядра округлые, светлые. Апикальный отдел эпителиальных клеток становится куполообразным, здесь накапливается гликоген и начинает выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции. Просвет желез расширяется, стенки их постепенно становятся более складчатыми. Эпителий желез однорядный, с размещёнными базально ядрами. В результате интенсивной секреции клетки становятся низкими, их апикальные края нечётко выражены, будто с зубчиками. Щелочная фосфатаза полностью исчезает. В просвете желез находится секрет, что содержит гликоген и кислые мукополисахариды. На 23 день секреция желез заканчивается. Появляется периваскулярная децидуальная реакция стромы эндометрия, затем — децидуальная реакция приобретает диффузный характер, особенно в поверхностных отделах компактного слоя. Соединительнотканные клетки компактного слоя вокруг сосудов становятся большими, округлой и полигональной формы. В их цитоплазме появляется гликоген. Образуются островки предецидуальных клеток. Достоверным индикатором средней стадии фазы секреции, который свидетельствует о высокой концентрация прогестерона, являются изменения со стороны спиральных артерий. Спиральные артерии резко извилистые, образуют «мотки», их можно обнаружить не только в спонгиозном, но и в поверхностных отделах компактного слоя. До 23 дня менструального цикла клубки спиральных артерий выражены наиболее чётко. Недостаточное развитие «мотков» спиральных артерий в эндометрии секреторной фазы характеризуется как проявление слабой функции желтого тела и недостаточной подготовки эндометрия к имплантации. Структура эндометрия секреторной фазы, средней стадии (22-23 дни цикла), может наблюдаться при длительной и повышенной гормональной функции менструального желтого тела — персистенции желтого тела, и в ранние сроки беременности — в течение первых дней после имплантации, при маточной беременности пределами зоны имплантации; при прогрессирующей внематочной беременности равномерно во всех участках слизистой оболочки тела матки.

Поздняя стадия фазы секреции . Поздняя стадия второй фазы менструального цикла (длится 3-4 дня). В эндометрии проходят выраженные трофические нарушения из-за снижения концентрации прогестерона. Эхографические изменения эндометрия связанные с полиморфными сосудистыми реакциями в виде гиперемии, спазмов и тромбозов с развитием кровоизлияний, некрозов и других дистрофических изменений, появляется незначительная неоднородность (пятнистость) слизистой вследствие появления небольших участков (темных «пятен» — зоны сосудистых расстройств), становится хорошо заметным ободок зоны отторжения (2-4 мм), а характерное для пролиферативной фазы трехслойное строение слизистой трансформируется в однородную ткань. Известны случаи, когда эхонегативные зоны толщи эндометрия в предовуляторном периоде ошибочно расцениваются при УЗИ как патологические его изменения.

Гистология эндометрия . Складчатость стенок желез усилена, имеет на продольных срезах пылевидную форму, а на поперечных — звездоподобную. Ядра некоторых эпителиальных клеток желез пикнотические. Строма функционального слоя сморщивается. Предецидуальные клетки сближены и размещены вокруг спиральных сосудов диффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток находятся мелкие клетки с тёмными ядрами — эндометриальные зернистые клетки, которые трансформируются из соединительнотканных клеток. На 26-27 день менструального цикла в поверхностных участках компактного слоя наблюдается лакунарное расширение капилляров в строму. В предменструальный период спирализация становится столь выраженной, что замедляется кровообращение и возникает стаз и тромбоз. За сутки до начала менструального кровотечения наступает состояние эндометрия, которое Шредер называл «анатомической менструацией». В это время можно найти не только расширенные и переполненные кровью сосуды, но и спазм и тромбоз их, а также мелкие костровые кровоизлияния, отёк, лейкоцитарную инфильтрацию стромы.

Циклические изменения в слизистой оболочке матки (эндометрии). Фаза пролиферации. Фаза секреции. Менструация.

Циклические изменения в слизистой оболочке матки (эндометрии) . Эндометрий состоит из следующих слоев.

1. Базальный слой . который не отторгается во время менструации. Из его клеток в течение менструального цикла образуется слой эндометрия.

2. Поверхностный слой . состоящий из компактных эпителиальных клеток, которые выстилают полость матки.

3. Промежуточный, или спонгиозный, слой .

Рис. 2.15. Циклические изменения в органах репродуктивной системы в течение менструального цикла.

I - гонадотропная регуляция функции яичников;

ПДГ - передняя доля гипофиза;

III - циклические изменения эндометрия;

IV - цитология эпителия влагалища;

V - базальная температура;

VI - натяжение цервикапьной слизи.

Последние два слоя составляют функциональный слой, подвергающийся основным циклическим изменениям в течение менструального цикла и отторгающийся в период менструации.

В 1 фазе менструального цикла эндометрий представляет собой тонкий слой, состоящий из желез и стромы. Выделяют следующие основные фазы изменения эндометрия в течение цикла;

1) фаза пролиферации ;

2) фаза секреции ;

3) менструация .

Фаза пролиферации . По мере увеличения секреции эстрадио-ла растущими фолликулами яичников эндометрий претерпевает пролифера-тивные изменения. Происходит активное размножение клеток базального слоя. Образуется новый поверхностный рыхлый слой с вытянутыми трубчатыми железами. Этот слой быстро утолщается в 4-5 раз. Трубчатые железы, выстланные цилиндрическим эпителием, удлиняются.

Фаза секреции . В лютеиновую фазу яичникового цикла под влиянием прогестерона увеличивается извилистость желез, а просвет их постепенно расширяется. Клетки стромы, увеличиваясь в объеме, приближаются друг к другу. Секреция желез усиливается. В просвете желез находят обильное количество секрета. В зависимости от интенсивности секреции железы либо остаются сильно извитыми, либо приобретают пилообразную форму. Отмечается усиленная васкуляризация стромы. Различают раннюю, среднюю и позднюю фазы секреции.

Менструация . Это отторжение функционального слоя эндометрия. Тонкие механизмы, лежащие в основе возникновения и процесса менструации, неизвестны. Установлено, что эндокринной основой начала менструации является выраженное снижение уровней прогестерона и эстрадиола вследствие регрессии желтого тела.

Существуют следующие основные локальные механизмы, принимающие участие в менструации:

1) изменение тонуса спиральных артериол;

2) изменение механизмов гемостаза в матке;

3) изменения в лизосомной функции клеток эндометрия;

4) регенерация эндометрия.

Рис. 2.13. Содержание гормонов в плазме крови в течение менструального цикла.

Установлено, что началу менструации предшествует интенсивное сужение спиральных артериол, приводящее к ишемии и десквамации эндометрия.

В течение менструального цикла изменяется содержание лизосом в клетках эндометрия. Лизосомы содержат ферменты, некоторые из которых участвуют в синтезе простагландннов. В ответ на снижение уровня прогестерона усиливается выделение этих ферментов.

Регенерация эндометрия наблюдается с самого начала менструации. К концу 24-го часа менструации отторгается 2/з функционального слоя эндометрия. Базальный слой содержит эпителиальные клетки стромы, являющиеся основой для регенерации эндометрия, которая обычно к 5-му Дню цикла полностью завершается. Параллельно завершается ангиогенез с восстановлением целости разорванных артериол, вен и капилляров.

Изменения в яичниках и матке происходят под влиянием двухфазной деятельности регулирующих менструальную функцию систем: кора большого мозга, гипоталамус, гипофиз. Таким образом, выделяются 5 основных звеньев репродуктивной системы женщины: кора большого мозга, гипоталамус, гипофиз, яичник, матка (рис. 2.14). Взаимосвязь всех звеньев репродуктивнои системы обеспечивается наличием в них рецепторов как к половым, так и к гонадотропным гормонам.

Нормальная гистология эндометрия

Циклические изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов

Слизистая оболочка дна и тела матки морфологически однотипна. У женщин репродуктивного периода она состоит из двух слоев:

Базальный слой толщиной 1 – 1.5 см, расположен на внутреннем слое миометрия, реакция на гормональное воздействие выражена слабо и непостоянно. Строма плотная, состоит из соединительнотканных клеток, богата аргирофильными и тонкими коллагеновыми волокнами.

Железы эндометрия узкие, эпителий желез цилиндрический однорядный, ядра овальные, интенсивно окрашиваемые. Высота меняется от функционального состояния эндометрия от 6 мм после менструации до 20 мм в конце фазы пролиферации; изменяются также форма клеток, расположение в них ядре, очертания апикального края и др.

Среди клеток цилиндрического эпителия можно обнаружить крупные пузырьковидные клетки, прилежащие к базальной мембране. Это так называемые светлые клетки или «клетки – пузыри», представляющие незрелые клетки мерцательного эпителия. Эти клетки можно обнаружить во все фазы менструального цикла, но наибольшее их количество отмечается в середине цикла. Появление этих клеток стимулируется эстрогенами. В атрофическом эндометрии светлые клетки никогда не обнаруживаются. Также имеются клетки эпителия желез в состоянии митоза – ранней стадии профазы и блуждающие клетки (гистиоциты и большие лимфоциты), проникающие через базальную мембрану в эпителий.

В первой половине цикла в базальном слое могут обнаруживтаься дополнительные элементы – истинные лимфатические фолликулы, отличающиеся от воспалительных инфильтратов наличием зародышевого центра фолликула и отсутствием очагового периваскулярного и\или перигландулярного, диффузного инфильтрата из лимфацитов и плазматических клеток, других признаков воспаления, а также клинических проявлений последнего. В детском и старческом эндометрии лимфатические фолликулы отсутствуют. Сосуды базального слоя чувствительностью к гормонам не обладают и циклическим превращениям не подвергаются.

Функциональный слой. Толщина колеблется от дня менструального цикла: от 1 мм вначале фазы пролиферации, до 8 мм в конце фазы секреции. Обладает высокой чувствительностью к половым стероидам, под действием которых претерпевает морфофункциональные и структурные изменения на протяжении каждого менструального цикла.

Сетчато-волокнистые структуры стромы функционального слоя в начале фазы пролиферации до 8-го дня цикла содержат единичные нежные аргирофильные волокна, до овуляции число их быстро увеличивается и они становятся более толстыми. В фазе секреции под влиянием отека эндометрия волокна раздвигаются, но остаются густо расположенными вокруг желез и сосудов.

В нормальных условиях ветвления желез не происходит. В фазе секреции в функциональном слое наиболее отчетливо обозначается дополнительные элементы — глубокий спонгиозный слой, где более тесно расположены железы, и поверхностный – компактный, в котором преобладает цитогенная строма.

Поверхностный эпителий в фазе пролиферации морфологически и функционально сходен с эпителием желез. Однако с началом стадии секреции в нем происходят такие биохимические изменения, которые обусловливают более легкое слипание бластоцисты с эндометрием и последующую имплантацию.

Клетки стромы вначале менструального цикла веретенообразные индифферентные, цитоплазмы очень мало. К концу фазы секреции, часть клеток под действием гормона желтого тела менструации, увеличивается и изменяется на предецидуальные (наиболее правильное название), псевдодецидуальные, децидуоподобные. Клетки, развивающиеся под влиянием гормонов желтого тела беременности, называют децидуальными.

Вторая часть уменьшается, и из них образуются эндометриальные зернистые клетки, содержащие высокомолекулярные пептиды, подобные релаксину. Кроме того, здесь располагаются единичные лимфоциты (при отсутствии воспаления), гистиоциты, тучные клетки (больше в фазе секреции).

Сосуды функционального слоя обладают высокой чувствительностью к гормонам, подвергаются циклическим превращениям. Слой имеет капилляры, которые в предменструальном периоде образуют синусоиды и спиральные артерии, в фазе пролиферации малоизвитые, не достигают поверхности эндометрия. В фазе секреции удлиняются (высота эндометрия к длине спирального сосуда как 1:15), становятся более извитыми и спирально закручиваются в виде клубков. Наибольшего развития достигают под влиянием гормонов желтого тела беременности.

Если функциональный слой не отторгается и, ткани эндометрия подвергаются регрессивным изменениям, то клубки спиральных сосудов остаются и после исчезновения других признаков лютеинового эффекта. Наличие их является ценным морфологическим признаком эндометрия, находящегося в состоянии законченного обратного развития из секреторной фазы цикла, а так же после нарушения беременности раннего срока – маточной или внематочной.

Иннервация. Использование современных гистохимических методов выявления катехоламинов и холинэстеразы позволи обнаружить в базальном и функциональном слоях эндометрия нервные волокна, которые распределяются по всему эндометрию, сопровождают сосуды, но не доходят до поверхностного эпителия и эпителия желез. Количество волокон и содержание в них медиаторов изменяется на протяжении цикла: в эндометрии фазы пролиферации преобладают адренергические, а в фазу секреции – холинергические влияния.

Эндометрий перешейка матки реагирует на овариальные гормоны значительно слабее и позже эндометрия тела матки, а иногда и совсем не реагирует. Слизистая перешейка имеет немного желез, которые проходят в косом направлении и нередко образуют кистовидные расширения. Эпителий желез низкий цилиндрический, удлиненные темные ядра почти полностью выполняют клетку. Слизь выделяется лишь в просвет желез, но не содержится внутриклеточно, что типично для цервикального эпителия. Строма плотная. В секреторной фазе цикла строма слегка разрыхляется, иногда в ней наблюдается слабо выраженное децидуальное превращение. Во время менструации отторгается лишь поверхностный эпителий слизистой оболочки.

В недоразвитых матках слизистая оболочка, имеющая структурные и функциональные особенности истмической части матки, выстилает стенки нижней и средней частей тела матки. В некоторых недоразвитых матках только в верхней ее трети обнаруживается нормальный эндометрий, способный реагировать соответственно фазам цикла. Такие аномалии эндометрия отмечаются преимущественно в гипопластических и инфантильных матках, а также в uterus arcuatus и uterus duplex.

Клиническое и диагностическое значение: локализация эндометрия истмического типа в теле матки проявляется стерильностью женщины. В случае наступления беременности имплантация в неполноценный эндометрий приводит к глубокому врастанию ворсин в подлежащий миометрий и к возникновению одной из тяжелейших акушерских патологий – placenta increta.

Слизистая оболочка цервикального канала. Желез не имеет. Поверхность выстлана однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенными небольшими гиперхромными ядрами. Эпителиальные клетки интенсивно выделяют содержащуюся внутриклеточно слизь, которая пропитывает цитоплазму – отличие эпителия цервикального канала от эпителия перешейка и тела матки. Под цилиндрическим цервикальным эпителием могут быть мелкие округлые клетки – резервные (субэпителиальные) клетки. Эти клетки могут превращаться как в цилиндрический цервикальный эпителий, так и в многослойный плоский, что наблюдается при гиперплазии эндометрия и раке.

В фазе пролиферации ядра цилиндрического эпителия располагаются базально, в фазу секреции – преимущественно в центральных отделах. Так же в фазу с екреции увеличивается число резервных клеток.

Неизмененная плотная слизистая цервикального канала при выскабливании не захватывается. Кусочки разрыхленной слизистой оболочки попадаются лишь при ее воспалительных и гиперпластических изменениях. В соскобах очень часто обнаруживаются раздробленные кюреткой или неповрежденные ею полипы цервикального канала.

Морфологические и функциональные изменения в эндометрии

на протяжении овуляторного менструального цикла.

Менструальным циклом обозначают промежуток времени от 1-го дня предыдущей менструации до 1 –го дня последующей. Менструальный цикл женщины обусловлен ритмично повторяющимися изменениями в яичниках (яичниковый цикл) и в матке (маточный цикл). Маточный цикл находится в прямой зависимости от яичниковго и характеризуется закономерными изменениями эндометрия.

В начале каждого менструального цикла в обоих яичниках одновремено созревает несколько фолликулов, однако процесс созревания одного их них протекает несколько более интенсивно. Такой фолликул перемещается к поверхности яичника. При полном созревании истонченная стенка фолликула разрывается, яйцеклетка выбрасывается за пределы яичника и попадает в воронку трубы. Этот процесс выхода яйцеклетки называется овуляцией. После овуляции, обычно наступающей на 13 – 16 день менструального цикла, фолликул дифференцируется в желтое тело. Его полость спадается, гранулезные клетки превращаются в лютеиновые.

В первую половину менструального цикла яичник продуцирует нарастающее количество преимущественно эстрогенных гормонов. Под их воздействием происходит пролиферация всех элементов тканей функционального слоя эндометрия – фаза пролиферации, фолликулиновая фаза. Она заканчивается около 14 дня при 28-дневном менструальном цикле. В это время в яичнике происходит овуляция и последующее образование менструального желтого тела. Желтое тело выделяет большое количество прогестерона, под влиянием которого в эндометрии, подготовленном эстрогенами, наступают морфологоческие и функциональные изменения, свойственные фазе секреции – лютеиновой фазе. Она характеризуется наличием секреторной функции желез, предецидуальной реакцией стромы и образованием спирально извитых сосудов. Превращение эндометрия фазы пролиферации в фазу секреции называют дифференциацией или трансформацией.

Если не произошло оплодотворения яйцеклетки и имплантации бластоцисты, то в конце менстраульного цикла наступает регресс и гибель менструального желтого тела, что приводит к падению титра овариальных гормонов, поддерживающих кровенаполнение эндометрия. В связи с этим возникают ангиоспазм, гипоксия тканей эндометрия, некроз и менструальное отторжение слизистой оболочки.

Классификация фаз менструального цикла (по Witt, 1963)

Эта классификация наиболее точно соответствует современным представлениям об изменениях эндометрия в отдельные фазы цикла. Ее можно применять в практической работе.

Фаза пролиферации
Ранняя стадия – 5-7 день
Средняя стадия – 8-10 день
Поздняя стадия – 10-14 день
Фаза секреции
Рання стадия (первые признаки секреторных превращений) – 15-18 день
Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) – 19-23 день
Поздняя стадия (начинающийся регресс) – 24-25 день
Регресс, сопровождающийся ишемией – 26-27 день
Фаза кровотечения (менструации)
Десквамация – 28-2 день
Регенерация – 3-4 день

При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать: продолжительность цикла у данной женщины (кроме наиболее распространенного 28-дневного цикла, бывают 21-, 30- и 35-дневные циклы) и то, что овуляция при нормальном менструальном цикле может произойти между 13 и 16-днями цикла. Поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции несколько изменяется в пределах 2-3 дней.

Фаза пролиферации

Продолжается в среднем 14 дней. Она может быть удлиненной или укороченной в пределах около 3 дней. В эндометрии происходят изменения, возникающие в основном под воздействием все нарастающего количества эстрогенных гормонов, которые продуцируются растущим и созревающим фолликулом.

Ранняя фаза пролиферации (5 – 7 день).
Железы прямые или слегка изогнутые с округлым или овальным контуром на поперечном разрезе. Эпителий желез однорядный низкий, цилиндрический. Ядра овальные, расположены у основания клетки. Цитоплазма базофильна, гомогенна. Отдельные митозы.

Строма. Веретенообразные или звездчатые ретикулярные клетки к нежными отростками. Цитоплазмы очень мало, ядра большие, выполняют почти всю клетку. Случайные митозы.
Средняя фаза пролиферации (8 – 10 день).
Железы удлиненные, слегка извитые. Ядра местами расположены на различных уровнях, более увеличены, менее окрашиваются, в некоторых есть мелкие ядрышки. В ядрах много митозов.

Строма отечна, разрыхлена. В клетках более различима узкая кайма цитоплазмы. Увеличивается количество митозов.
Поздняя фаза пролиферации (11 – 14 день)
Железы значительно извиты, штопорообразные, просвет расширен. Ядра эпителия желез на различном уровне, увеличены, содержат ядрышки. Эпителий многорядный, но не многослойный! В единичных эпителиальных клетках мелкие субнуклеарные вакуоли (в них гликоген).

Строма сочная, ядра соединительнотканных клеток более крупные, округленные. В клетках еще больше различима цитоплазма. Мало митозов. Спиральные артерии, растущие из базального слоя достигают поверхности эндометрия, несильно извиты.

Диагностическое значение. Структуры эндометрия, соотвествующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину 2-х- фазного менструального цикла могут отражать гормональные нарушения, если их обнаруживают во второй половине цикла (это может указывать на ановуляторный, однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном цикле), при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки матки и при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

Фаза секреции

Физиологическая фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела, длится 14 ± 1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции больше чем на 2 дня у женщин в репродуктивном периоде считается в функциональном отношении патологическим. Такие циклы оказываются стерильными.

Двухфазные циклы, при которых секреторная фаза колеблется от 9 до 16 дней, нередко наблюдаются в начале и конце репродуктивного периода

День произошедшей овуляции может быть определен по изменениям в эндометрии, которые последовательно отражают вначале нарастающую, а затем снижающую функцию желтого тела. На протяжении 1-й недели фазы секреции день произошедшей овуляции диагностируется по изменениям эпителия эелез; на 2-й неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

Ранняя стадия (15-18 день)
В 1-й день после овуляции (15-й день цикла) микроскопических признаков воздействия прогестерона на эндометрий еще не обнаруживается. Они проявляются лишь через 36–48 часов, т.е. на 2-й день после овуляции (на 16-й день цикла).

Железы более извитые, просвет их расширен; в эпителии желез – субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген – характерный признак ранней стадии фазы секреции. Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез после овуляции становятся значительно крупнее и встречаются во всех клетках эпителия. Ядра, оттесненные вакуолями в центральные отделы клеток, сначала находятся на различном уровне, но на 3-й день после овуляции (17-й день цикла) ядра, лежащие над крупными вакуолями, располагаются на одном уровне.

На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) в некоторых клетках вакуоли частично продвигаются из базальной части мимо ядра в апикальную часть клетки, куда перемещается и гликоген. Ядра вновь оказываются на различных уровнях, опускаясь к базальной части клеток. Форма ядер изменяется на более круглую. Цитоплазма клеток базофильна. В апикальных отделах выявляются кислые мукоиды, активность щелочной фосфотазы снижается. Митозы в эпителии желез отсутствуют.

Строма сочная, рыхлая. В начале ранней стадии фазы секреции в поверхностных слоях слизистой оболочки иногда наблюдаются очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.

Диагностическое значение. Структура эндометрия ранней стадии фазы секреции отражает гормональные нарушения, если наблюдается в последние дни менструального цикла – при запоздалом наступлении овуляции, во время кровотечения при укороченных неполных двухфазных циклах, во время ациклических дисфункциональных маточных кровотечениях. Отмечено, что кровотечения из постовуляторного эндометрия особенно часто наблюдаются у женщин в климактерическом периоде.

Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез эндометрия не всегда являются признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секреторную функцию желтого тела. Они также могут возникать:
под влиянием прогестерона желтого тела
у женщин в менопаузе в результате применения тестостерона после предварительной подготовки эстрогенными гормонами
в железах смешанного гипопластического эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы. В подобных случаях появление субнуклеарных вакуолей, возможно, связано с гормонами надпочечника.
в результате негормонального лечения расстройств менструальной функции, при проведении новокаиновой блокады верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляцию шейки матки и др.

Если возникновение субнуклеарных вакуолей не связано с овуляцией, они содержаться в некоторых клетках отдельных желез или в группе желез эндометрия. Сами вакуоли чаще мелкие.

Для эндометрия, в котором субнуклеарная вакуолизация является результатом овуляции и функции желтого тела, прежде всего характерна конфигурация желез: они извилисты, расширены, обычно однотипны и правильно распределены в строме. Вакуоли крупные, имеют одинаковые размеры, обнаруживаются во всех железах, в каждой эпителиальной клетке.

Средняя стадия фазы секреции (19-23 день)
В средней стадии, под воздействием гормонов желтого тела, достигающего наивысшей функции, секреторные превращения ткани эндометрия наиболее выражены. Функциональный слой становится более высоким. Он отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный. В глубоком слое содержаться сильно развитые железы и небольшое количество стромы. Поверхностный слой компактный, в нем водержаться менее извитые железы и много соединительнотканных клеток.

В железах на 5 день после овуляции (19 день цикла) большая часть ядер находится опять в базальной части эпителиальных клеток. Все ядра округлые, очень светлые, пузырьковыидные (этот вид ядер является характерным признаком, отличающим эндометрий 5-го дня после овуляции от эндометрия 2-го дня, когда ядра эпителия овальные и темно окрашенны). Апикальный отдел эпителиальных клеток становится куполообразным, здесь скапливается гликоген, переместившийся из базальных отделов клеток и теперь начинающий выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции.

На 6-й, 7-й и 8-й день после овуляции (20, 21, 22-й день цикла) просветы желез расширяются, стенки становятся более складчатыми. Эпителий желез однорядный, с базально расположенными ядрами. В результате интенсивной секреции клетки становятся низкими, их апикальные края нечетко выраженными, как бы с зазубринами. Щелочная фосфотаза полностью исчезает. В просвете желез находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. На 9-й день после овуляции (23-й день цикла) секреция желез заканчивается.

В строме на 6-й, 7-й день после овуляции (20, 21-й день цикла) появляется периваскулярная децидуальная реакция. Соединительнотканные клетки компактного слоя вокруг сосудов становятся более крупными, приобретают округлые и полигональные очертания. В их цитоплазме появляется гликоген. Образуются островки предецидуальных клеток.

Позднее предецидуальное превращение клеток распространяется более диффузно по всему компактному слою, преимущественно в его поверхностных отделах. Степень развития предецидуальных клеток индивидуально колеблется.

Сосуды. Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки». В это время они обнаруживаются как в глубоких отделах функционального слоя, так и в поверхностных отделах компактного. Вены расширены. Наличие извитых спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков определяющих лютеиновый эффект.

С 9-го дня после овуляции (23-й день цикла) отек стромы уменьшается, вследствиие чего более четко обозначаются клубки спиральных артерий, а также окружающие их предецидуальные клетки.

Во время средней стадии секреции происходит имплантация бластоцисты. Наилучшие условия для имплантации представляют структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22 день 28-дневного менструального цикла.
Поздняя стадия фазы секреции (24 – 27 день)
С 10 дня после овуляции (на 24-день цикла), в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов, нарушается трофика эндометрия и в нем постепенно нарастают дегенеративные изменения. На 24-25 день цикла в эндометрии морфологически отмечаются начальные признаки регресса, на 26-27 день этот процесс сопровождается ишемией. При этом прежде всего уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Высота его в этот период составляет 60-80% максимальной высоты, бывшей в середине фазы секреции. Вследствие сморщивания тканей складчатость желез усиливается, они приобретают выраженные звездчатые очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных. Ядра некоторых эпителиальных клето желез пикнотичны.

Строма. В начале поздней стадии фазы секреции предецидуальные клетки сближаются и более отчетливо определяются не только вокруг спиральных сосудов, но также дитффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток отчетливо обнаруживаются эндометриальные зернистые клетки. Длительное время эти клетки принимали за лейкоциты, начинавшие инфильтрировать компактный слой еще за несколько дней перед началом менструации. Однако позднейшими исследованиями установлено, что лейкоциты проникают в эндометрий непосредственно перед менструацией, когда становятся достаточно проницаемыми уже измененные стенки сосудов.

Из гранул зернистых клеток в позднюю стадию фазы секреции происходит выделение релаксина, который способствует расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая, таким образом, менструальное отторжение слизистой оболочки.

На 26-27 день цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдается лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез.

Состояние эндометрия, подготовленное таким образом к распаду и отторжению, называется «анатомической менструацией». Такое состояние эндометрия обнаруживается за сутки до начала клинической менструации.

Фаза кровотечения

В период менструации в эндометрии происходят процессы десквамация и регенерации

Десквамация (28-2-й день цикла).
Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Перед менструацией, в связи с происходившим в конце фазы секреции регрессом желтого тела, а затем его гибелью и резким спадом гормонов, в ткани эндометрия нарастают структурные регрессивные изменения: гипоксия и те расстройства кровообращения, которые были обусловлены длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная инфильтрация). В результате чего закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, циркуляция крови в них замедляется, а затем после длительного спазма наступает расширение сосудов, в результате чего в ткань эндометрия поступает значительное количество крови. Это приводит к образованию мелких, а затем более обширных кровоизлияний в эндометрии, к разрыву сосудов, и отторжению – десквамации – некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению.

Причины возникновения маточного кровотечения при менструации:
спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме периферической крови
сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемости сосудистых стенок
нарушение кровообращения и сопутствующие деструктивные изменения эндометрия
выделение эндометриальными гранулацитами релаксина и расплавление аргирофильных волокон
лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя
возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов
повыщение содержания белка и фибринолитических ферментов в ткани эндометрия

Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие в пронизанной кровоизлияниями распадающейся ткани спавшихся желез звездчатой формы и клубков спиральных артерий. В 1-й день менструации в компактном слое среди участков кровоизлияний могут быть еще различимы отдельные группы предецидуальных клеток. Также в менструальной крови содержаться мелчайшие частицы эндометрия, сохраняющие жизнеспособность и способность к имплантации. Прямым доказательством этого является возникновение эндометриоза шейки матки при попадании вытекающей менструальной крови на поверхность грануляционной ткани после диатермокоагуляции шейки матки.

Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена ферментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию менструальной крови.

Диагностическое значение. Морфологические изменения эндометрия начала десквамация ошибочно могут быть приняты за проявления эндометрита, развивающегося в секреторную фазу цикла. Однако при остром эндометрите густой лейкоцитарный инфильтрат стромы разрушает также и железы: лейкоциты, проникая через эпителий, скапливаются в просветах желез. Для хронического эндометрита характерны очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток.

Регенерация (3-4 день цикла).
Во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия (по наблюдениям проф. Вихляевой). Еще до полного отторжения функционального слоя эндометрия (в первые три дня менструального цикла) уже начинается эпителизация раневой поверхности базального слоя. На 4-й день эпителизация раневой поверхности заканчивается. Считается, что эпителизация может происходить путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия, либо за счет разрастания железистого эпителия из участков функционального слоя, сохранившихся от предшествующего менструального цикла. Одновременно с эпителизацией поверхности базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя, и слизистая тела матки вступает в раннюю стадию пролиферации.

Деление менструального цикла на пролиферативную и секреторную фазы условно, т.к. высокий уровень пролиферации сохраняется в эпителии желез и строме в ранней фазе секреции. Лишь появление в крови прогестерона в высокой концентрации к 4-му дню после овуляции приводит к резкому подавлению пролиферативной активности в эндометрии.

Нарушение взаимоотношения эстрадиола и прогестерона приводит к развитию в эндометрии патологической пролиферации в виде различных форм гиперплазии эндометрия.

В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50 % женщин с сохраненной менструальной функцией. Эндометриоз приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, существенно снижая качество жизни.

В настоящее время многие клиницисты свидетельствуют, что эндометриоидные поражения встречаются в любом возрасте независимо от этнической принадлежности и социально-экономических условий. Эпидемиологические исследования указывают, что у 90 — 99 % больных эндометриоидные поражения выявляются в возрасте от 20 до 50 лет, причем наиболее часто в репродуктивном периоде.

— это разрастания, сходные по строению со слизистой оболочкой матки, за пределами обычной локализации эндометрия. Согласно современным представлениям о природе эндометриоза, это заболевание следует рассматривать как патологический процесс с хроническим, рецидивирующим течением. Эндометриоз формируется и развивается на фоне нарушенных иммунных, молекулярно-генетических и гормональных взаимоотношений в женском организме. Эндометриоидный субстрат имеет признаки автономного роста и нарушений пролиферативной активности клеток. Эндометриоз может локализоваться как в теле матки (аденомиоз, или внутренний эндометриоз), так и вне матки (наружный эндометриоз).

Независимо от локализации и размеров эндометриоидных очагов гистологически эндометриоз характеризуется доброкачественной пролифирацией железистого эпителия, напоминающего функционирующие железы стромы эндометрия. Однако соотношение железистого эпителия и стромы в эндометриоидных гетеротопиях различной локализации неодинаково.

В последние годы высказывается мнение, что “внутренний эндометриоз матки“ следует считать совершенно самостоятельным заболеванием, обозначая его термином “ аденомиоз “ а не “ эндометриоз “ (Haney A. F. 1991). При этом подчеркивается, что клиническая картина, диагностика, профилактика, методы лечения при аденомиозе имеют существенные особенности. Помимо этого, аденомиоз не может возникнуть в результате “ретроградной менструации“ через маточные трубы, как утверждает наиболее признанная имплантационная теория. Аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, что учитывает транслокационная гипотеза возникновения эндометриоза матки.

За последние полвека предложено более 10 различных классификаций эндометриоза.

В настоящее время наиболее распространена классификация Американского общества фертильности, пересмотренная в 1985 г. которая основана на оценке лапароскопических данных.

Классификация распространенных форм генитального эндометриоза по А. И. Ищенко (1993)

По стадиям

Стадия I: перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами.

Стадия II: эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза.

Стадия III: распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, начинающиеся позади шеечной клетчатки, и соседние органы:

IIIа: поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);

IIIб: поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;

IIIв: поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки, параметрия с формированием структуры мочеточника.

Стадия IV: диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшинной полости, асцит либо множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза.

По степени поражения матки

1. Поражение достигает мышечного слоя матки.

2. Поражение более половины мышечного слоя.

3. Поражение всей толщи стенки матки.

Отдаленные очаги эндометриоза:

— в послеоперационном рубце;

— в пупке;

— в кишечнике (не прилежащем к половым органам);

— в легких и др.

В отечественной литературе предлагается клиническая классификация аденомиоза, выделяющая 4 стадии распространения эндометриоидной инвазии. Она рассматривает диффузное поражение миометрия в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани.

Стадия I: поталогический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.

Стадия II: патологический процесс распространяется до середины толщины тела матки.

Стадия III: в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой матки до ее серозного покрова.

Стадия IV: вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

В то же время классификация не распространяется на узловую форму заболевания.

В отношении классификации ретроцервикального эндометриоза нет единой точки зрения. Позадишеечный эндометриоз в отечественной литературе рассматривают как вариант наружного генитального эндометриоза и классифицируют по 4 стадиям распространения в окружающие ткани и органы.

Стадия I: локализация эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II: прорастание эндометриоза в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III: распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV: вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с образованием спаечного процесса в области придатков матки, облитерирующего маточно-прямокишечное пространство.

Эндометриоз ретроцервикальной клетчатки (инфильтративная форма) крайне редко встречается как самостоятельная локализация, обычно сочетаясь с эндометриозом брюшины малого таза, яичников или аденомиозом, зачастую вовлекая в процесс кишечник и мочевые пути.

Очевидно, что накопление новых сведений об этиологии и патогенезе эндометриоза, клинических, структурных, функциональных, иммунологических, биологических, генетических вариантах этого заболевания позволит предложить новые классификации.

Основные теории развития эндометриоза

Многообразие локализаций эндометриоза обусловило большое число гипотез о его происхождении. Значительное количество концепций пытаются объяснить с различных позиций возникновение и развитие этого заболевания. Основные утверждения:

— происхождение патологического субстрата из эндометрия (имплантационная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенная диссеминация);

— метаплазия эпителия (брюшина);

— нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками;

— нарушение гормонального гомеостаза;

— изменение иммунного равновесия;

— особенности межклеточного взаимодействия.

Многочисленные экспериментальные и клинические работы доказывают и подтверждают то или иное положение в зависимости от точки зрения автора. Вместе с тем большинство исследователей склонны согласиться, что эндометриоз — болезнь с рецидивирующим течением.

Имплантационная (транслокационная) теория развития эндометриоза

Наибольшее распространение получила имплантационная теория возникновения эндометриоза, впервые предложенная J. F. Sampson в 1921 г. Автор предположил, что формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость жизнеспособных клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации на брюшину и окружающие органы (при условии проходимости маточных труб).

Соответственно занос частиц эндометрия различными путями в полость малого таза считается критическим моментом развития эндометриоза. Одним из очевидных вариантов такого заноса являются хирургические манипуляции, включая диагностические выскабливания, акушерские и гинекологические операции, связанные со вскрытием полости матки и хирургической травмой слизистой оболочки матки. Ятрогенный момент развития заболевания достаточно доказан ретроспективным анализом этиологии эндометриоза у женщин, которым проводились те или иные операции.

Значительный интерес представляет возможность метастазирования эндометриоза по кровеносным и лимфатическим сосудам. Такой тип диссеминации частиц эндометрия считают одной из важнейших причин возникновения известных вариантов экстрагенитального эндометриоза, таких как эндометриоз легких, кожи, мышц. Распространение жизнеспособных клеток эндометрия по лимфатическим путям — нередкое явление, о чем свидетельствует достаточно частое обнаружение значительных очагов эндометриоза в просвете лимфатических сосудов и узлах.

Метапластическая теория происхождения эндометриоза

Эта теория отражает наиболее спорный вопрос в патогенезе заболевания и предложена Н.Н. Ивановым (1897), R. Meyer (1903).

Сторонники данной теории считают, что эмбриональные клеточные элементы, асположенные между зрелыми клетками серозного покрова малого таза, могут трансформироваться в эпителий маточно-трубного типа. Другими словами, очаги эндометриоза могут возникать из мультипотентных клеток мезотелия брюшины. В возникновении эндометриоза важное значение имеет так называемый мюллеров потенциал мезотелия, который связан с понятием о “вторичной мюллеровой системе”, предложенным Lauchlan. Автор применил данное понятие для обозначения эпителиальных изменений мюллерова типа (включая эндометриоидные поражения) за пределами производных мюллеровой системы, метапластических процессов и доброкачественных пролифераций (эпителия и мезенхимы), которые можно наблюдать на поверхности яичников или непосредственно под их поверхностью, в брюшине малого таза, сальнике, забрюшинных лимфатических узлах и других органах.

Мюллеров потенциал мезотелия малого таза и прилежащей стромы связывается с их близким отношением в эмбриональном периоде к мюллеровой системе, которая образуется путем инвагинации первичного целома. Внутризародышевая часть первичного целома, его производные (плевра, перикард, брюшина, поверхностный эпителий яичника) и мюллерова система (маточные трубы, ело и шейка матки) имеют близкое эмбриональное происхождение. Ткани, образующиеся из целомического эпителия и прилежащей мезенхимы (“вторичная мюллерова система”), способны дифференцироваться в эпителий и строму мюллерова типа.

Данная точка зрения о происхождении эндометриоза не получила широкого признания, поскольку не имеет строгих научных доказательств.

Дизонтогенетическая (эмбриональная) теория возникновения эндометриоза

Эмбриональная теория происхождения эндометриоза предполагает его развитие из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Это предположение было разработано еще в конце XIX века, его продолжают признавать некоторые современники. В подтвержение дизонтогенетической гипотезы исследователи приводят случаи сочетания эндометриоза с врожденными аномалиями половой системы, желудочно- кишечного тракта.

Гормональные нарушения и эндометриоз

Данные литературы свидетельствуют о зависимости развития эндометриоидных структур от гормонального статуса, нарушения содержания и соотношения стероидных гормонов. Для возникновения эндометриоза в первую очередь имеют значение особенности деятельности гипоталамо — гипофизарно — яичниковой системы.

У больных эндометриозом возникают хаотические пиковые выбросы фолликулостимурующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, наблюдается снижение базального уровня прогестерона, у многих выявлены гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников.

В ряде работ отмечено, что синдром неовулировавшего фолликула (ЛЮФ — синдром) способствует возникновению эндометриоза. Так, у женщин с этим синдромом концентрации 17-в-эстрадиола и прогестерона в перитонеальной жидкости после овуляции были значительно ниже, чем у здоровых. В то же время другие работы указывают на противоположные гормональные колебания при ЛЮФ — синдроме. Высокий уровень прогестерона в первые дни менструации рассматривают как фактор, способствующий выживанию жизнеспособных клеток эндометрия, что подтверждают экспериментальные данные, полученные на кастрированных животных.

Так или иначе, у больных генитальным эндометриозом отмечают высокую частоту ЛЮФ — синдрома при сохранении внешних параметров овуляторного менструального цикла (двухфазная базальная температура, достаточный уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы, секреторные изменения эндометрия).

Опосредованную роль в развитии эндометриоидных очагов отводят дисфункции щитовидной железы. Отклонения от физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модуляторами эстрогенов на клеточном уровне, могут способствовать прогрессированию нарушений гисто — и органогенеза гормоночувствительных стрктур и формированию эндометриоза.

При обследовании больных эндометриозом выявлены и локальные морфологические изменения яичников, особенно при поражении самих яичников. Показано, что вне зон эндометриоидного поражения яичники имеют признаки дегенерации яйцеклеток, кистозной и фиброзной атрезии фолликулов, текаматоза стромы, фолликулярные кисты. Некоторые авторы полагают, что это связано с воздействием на яичники токсических агентов воспалания, например простагландинов, содержание которых при эндометриозе возрастает.

Однако следует отметить, что дисфункция системы гипоталамус — гипофиз — яичники, как и другие нарушения, не может считаться непременным спутником эндометриоза и нередко не определяется у многих больных.

Иммунологическая теория происхождения эндометриоза

Нарушение иммунного гомеостаза при эндометриозе предположили M. Jonesco и C. Popesco в 1975 г. Авторы считали, что клетки эндометрия, попадая в кровь и другие органы, представляют собой аутоантигены. Пролиферация эндометриоидных клеток в других тканях возможна в результате повышения уровня эстрогенных гормонов, которые стимулируют секрецию кортикостероидов. Последние в свою очередь, являясь депрессантами, подавляют местный клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым обеспечивая благоприятные условия для инвазии и развития жизнеспособных клеток эндометрия.

Дальнейшие исследования позволили обнаружить антиэндометриальные аутоантитела у больных эндометриозом. Так, были выявлены IgG- и IgA- антитела к яичниковой и эндометриальной тканям, которые определяли в сыворотке крови, в в секретах влагалища и шейки матки.

При изучении иммунного статуса больных эндометриозом выявлена корреляция между частотой обнаружения антител и стадией распространения эндометриоза. Многочисленные исследования достоверно доказывают, что эндометриоз развивается на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно Т — клеточного иммунодефицита, угнетения функции Т — супрессоров, активации гиперчувствительности замедленного типа, снижения активности Т — лимфоцитов при одновременной активации В — лимфоцитарной системы и снижении функции естественных киллеров (NK).

При эндометриозе также обнаружено врожденное понижение функции иммунной системы — NK-клеток. Естественная цитотоксичность лимфоцитов обнаружена сравнительно недавно, в конце 70 -х годов, но уже очень скоро стала ясна огромная важность этой реакции для поддержания физиологического гомеостаза. NK — клетки — эффекторы естественной цитотоксичности — выполняют в организме функцию первой обороны в системе иммунного надзора. Они непосредственно участвуют в элиминации трансформированных и опухолевых, вирусинфицированных, измененных другими агентами клеток.

Подобная ведущая роль NK- клеток определенно указывает на то, что именно дефицит активности этих клеток может определить имплантацию и развитие заносимых в брюшную полость частиц эндометрия. В свою очередь развитие очагов эндометриоза повышает выработку иммуносупрессивных агентов, которые определяют дальнейшее понижение активности NK — клеток, ухудшение иммунного контроля и прогрессирование эндометриоза.

Таким образом, у больных с эндометриоидными поражениями наблюдаются общие признаки иммунодефицита и аутоиммунизации, приводящие к ослаблению иммунного контроля, которые создают условия для имплантации и развития функциональных очагов эндометрия вне их нормальной локализации.

Особенности межклеточных взаимодействий при эндометриозе

Исследователи продолжают поиск причин имплантации и дальнейшего развития элементов эндометрия в тканях малого таза.

Хотя ретроградное поступление менструальной крови, вероятно, представляет собой обычное явление, эндометриоз развивается не у всех женщин. В одних наблюдениях распространенность эндометриоидных поражений минимальна и процесс может оставаться бессимптомным, в других эндометриоз распространяется по всей полости малого таза и становится причиной различных жалоб. Более того, в ряде случаев эндометриоза возможно самоизлечение, а в других случаях болезньь упорно рецидивирует, несмотря на интенсивную терапию. Ряд авторов полагают, что случаи “слабого” эндометриоза не следует считать болезнью, требующей специального лечения. По их мнению, это физиологическое явление, связанное с регулярным ретроградным забросом менструальной крови. Однако не понятно, что служит границей между этим состоянием и эндометриозом как болезнью.

Эти проблемы в настоящее время находятся в центре изучения. Очевидно, что, помимо общих признаков иммунодефицита и аутоиммунизации, существуют какие-то другие факторы (возможно, их совокупность), определяющие восприятие частиц эндометрия со стороны брюшины малого таза, которая создает условия для имплантации этих частиц, вместо того чтобы опознать их как чужеродные и способствовать их уничтожению.

В последние годы получены достаточные данные, подтверждающие ведущую роль генетических факторов в возникновении эндометриоза, а также уточняющие значение дисфункции иммунной и репродуктивной систем в развитии этой патологии.

На основании генеалогического анализа и определения генетико-биохимических маркеров выявлены следующие закономерности:

— в развитии эндометриоза существенную роль играют генетические факторы;

— имеется достоверная связь между определенными генетическими факторами и анатомической локализацией эндометриоидных поражений;

— на основе экспрессии биохимических генетических маркеров можно установить наличие или отсутствие предрасположенности к эндометриозу или уже развившемуся заболеванию.

Соответственно при эндометриозе нарушение функции клеток связано с экспрессией дефектных генов в результате мутации. Наблюдаемые семейные случаи заболевания указывают на возможность участия в патогенезе эндометриоза сложных генетических дефектов, предположительно касающихся нескольких генов. Вероятно, один или несколько дефектов генов отвечают за предрасположенность к развитию эндометриоза. Может оказаться достаточно только одной этой предрасположенности, а может потребоваться и участие факторов внешней среды.

Значительного внимания заслуживают исследования, указывающие на генетическую детерминированность имунных нарушений, инициирующих развитие эндометриоза.

Расстройства клеточного и гуморального иммунитета при эндометриозе определены с антигенами HLA.

Можно полагать, что эндометриоз наследственно детерминирован генами, ассоциированными с определенными антигенами системы HLA, а именно НА, А10, В5, В27.

Разумеется, только первичным генетически детерминированным иммунным дефектом невозможно объяснить всего многообразия клинико-морфологических проявлений эндометриоза. Имеет значение и характер локальных нарушений тканевого гомеостаза непосредственно в области малого таза. Эти процессы привлекают внимание исследователей, а анализ результатов постоянно расширяет знание о механизмах контроля тканевой пролиферации, вопалительных и дистрофических реакций.

Значительное место отводят макрофагам, непосредственно реагирующим на присутствие чужеродных элементов. Макрофаги “перемещают” эритроциты, поврежденные тканевые фрагменты и, возможно, эндометриальные клетки, которые попадают в брюшную полость.

Установлено, что при эндометриозе общее количество и активность брюшинных макрофагов возрастают.

Отмечена зависимость между тяжестью течения эндометриоза и макрофагальной реакцией перитонеальной жидкости, а также доказано повышение содержания макрофагов в очагах эндометриоза.

На современном этапе представляет интерес концепция, выдвинутая W.P. Damowski и соавт. (1988), в последующем несколько видоизмененная R.W. Shaw (1993):

— ретроградное перемещение эндометриоидных фрагментов при менструации бывает у всех женщин;

— отторжение или имплантация этих фрагментов зависит от функции иммунной системы;

— эндометриоз отражает недостаточность иммунной системы, которая передается по наследству;

— иммунная недостаточность может быть как качественной, так и количественной, приводящей к эндометриозу;

— выработка аутоантител — это реакция на эктопический эндометрий и она в свою очередь может способствовать бесплодию при эндометриозе.

Данная гипотеза в сущности представляет комбинацию имплантационной и иммунологических теорий. Эта концепция утверждает, что эндометриоидные фрагменты перемещаются через маточные трубы у всех женщин. В брюшной полости они перераспределяются иммунной системой, представленной главным образом перитонеальными макрофагами. Эндометриоз может развиваться тогда, когда брюшинная распределительная система переполняется из-за возрастающего ретроградного перемещения эндометриоидных элементов. Эндометриоз возникает и тогда, когда брюшинная распределительная система имеет дефект или несовершенна. Эктопическая эндометриальная пролиферация заканчивается образованием аутоантител.

Показано, что, кроме фагоцитарной деятельности, брюшинные макрофаги регулируют местные процессы, относящиеся к репродукции, путем освобождения простагландинов, гидролитических ферментов, протеаз, цитокинов, акторов роста, инициирующих тканевые повреждения.

В последние годы значительное внимание уделялось изучению роли простагландинов при эндометриозе. Потенциальными источниками выработки простагландинов в брюшной полости являются брюшина и макрофаги. Кроме того, происходит пассивная диффузия простагландинов из органов, асположенных в брюшной полости, и высвобождение яичниками во время разрыва фолликула при овуляции. В результате исследований установлено немаловажное значение простагландинов в патогенезе эндометриоза.

Повышение концентрации простагландинов в плазме крови женщины предрасполагает к формированию заболевания, влияя на цитопролиферативную активность и дифференциацию клеток эндометриоидной ткани. Простагландины, возможно, стимулируют рост эндометрия, манифестируют основные клинические симптомы — дисменорею и бесплодие.

Простагландины и иммунокомплексы представляют не единственные физиологические регуляторы межклеточного взаимодействия. Другими факторами, определяющими судьбу эктопической ткани эндометрия, являются цитокины и факторы роста.

Помимо клеток иммунной системы, другие клетки способны секретировать подобные сигнальные молекулы, которые стали называть цитокинами. Цитокины — это пептиды-медиаторы, способствующие взаимодействию клеток. Накоплен определенный материал о роли цитокинов, обеспечивающих благоприятные условия для внедрения и развития жизнеспособных элементов эндометрия. Биологический потенциал цитокинов состоит в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей, ормировании очагов воспаления и иммуномодуляции. По сути цитокины — универсальные регуляторы процессов воспаления. Известно, что различные клеточные популяции способны секретировать одинаковые цитокины. Макрофаги, В-клетки и некоторые субпопуляции Т-лимфоцитов продуцируют похожий набор цитокинов. Очевидно, активация определенной группы клеток приводит к синтезу набора цитокинов и индукции связанных с ними функций.

При эндометриозе в перитонеальной жидкости увеличивается концентрация таких цитокинов, как интерлейкин-1, интерлейкин-6, основными продуцентами которых являются макрофаги. Отмечена корреляция уровня интерлейкина-1 и стадии распространения эндометриоза. Цитокины, накапливаемые в ходе локальной активации макрофагов, замыкают цепь обратной связи, которая обеспечивает вовлечение в процесс новых медиаторов. Кроме того, полагают, что интерлейкин-1 обладает рядом свойств, которые могут быть связаны с эндометриозом. Так, интерлейкин-1 индуцирует синтез простагландинов, стимулирует пролиферацию фибробластов, накопление коллагена и образование фибриногена. е. процессы, которые могут способствовать образованию спаек и фиброзу, сопутствующих эндометриозу. Он также стимулирует пролиферацию В-клеток и индукцию образования аутоантител. Установлено, что наряду с половыми гормонами и цитокинами важными регуляторами клеточной пролиферации и дифференцировки являются факторы роста.

Эти факторы продуцируются неспециализированными клетками, присутствующими во всех тканях, и оказывают эндокринное, паракринное, аутокринное и интракринное действие. Особого интереса с точки зрения патогенеза эндометриоза заслуживает один из способов действия факторов роста, получивший название интракринного взаимодействия. Факторы роста при этом не секретируются и не нуждаются в поверхностных рецепторах, опосредующих их активность. Они остаются внутри клетки и действуют непосредственно как внутриклеточные посредники, егулируя клеточные функции. Различают эптдермальный, омбоцитарный, инсулиноподобные и другие факторы роста.

Высвобождение факторов роста дополняет эффект других действующих агентов, способствуя не только пролиферации, но и дистрофическим изменениям в тканях. Процессу накопления факторов роста и цитокинов способствует то, что они также вырабатываются в атакуемых макрофагами клетках тканей, прежде всего в эпителиальных клетках, ибробластах и др.

При эндометриозе в перитонеальной жидкости была обнаружена повышенная экспрессия фактора некроза опухолей а (ФНО-а). Оценивается значение эпидермального фактора роста в процессе пролиферации клеток эндометрия как возможного активатора пролиферативных особенностей фибробластов и эпителиальных клеток.

Интересно отметить, что при моделировании эндометриоза в эксперименте его развитие тесно связано с накоплением в ткани гетеротопий эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста и ФНО-а. Одновременно эти факторы роста влияют на развитие спаек. Это представляется весьма важным для понимания патомеханизмов эндометриоза, аспространение которого тесно связано с пролиферацией элементов гетеротопий, азрастанием соединительной ткани.

Таким образом, можно предположить, что клетки эндометриоидных очагов непосредственно участвуют в процессах пролиферации и дальнейшего распространения патологического процесса.

Помимо факторов роста, клеточная пролиферация контролируется также протоонкогенами, поскольку превращение в клеточные онкогены и изменение их экспресии или активации, вызванное мутациями, транслокациями и амплификацией, приводят к изменению клеточного роста. Эти молекулы межклеточного взаимодействия рассматривают в качестве одних из перспективных тканевых маркеров пролиферативной активности в широком спектре различных патологических процессов, в том числе и опухолевых.

Клеточные онкогены кодируют синтез белков, которые называются онкобелками, или онкопротеинами. Следует отметить, что все известные онкопротеины участвуют в передаче митогенетических сигналов от клеточной мембраны до ядра к определенным генам клеток. Это значит, что большинство факторов роста и других цитокинов в той или иной степени могут взаимодействовать с онкобелками.

Изучая содержание и функциональную активность одного из онкобелков, передающего ростовые сигналы на ДНК — с-myc, отметили определенную закономерность его экспрессии при эндометриоидных поражениях. Очаги аденомиоза, эндометриоидные кисты и эндометриоидный рак яичников характеризуется высокой экспрессией с-myc, которая резко возрастает в злокачественной опухоли, что можно использовать для их дифференциальной диагностики.

Следовательно, накопление в клетках очагов эндометриоза онкобелка с-myc может приводить к усиленному связыванию факторов роста, которые синтезируются самими же эндометриоидными клетками, что стимулирует рост патологического образования по аутокринному механизму.

В геноме клеток обнаружены гены, которые, напротив, тормозят пролиферацию клеток и оказывают антионкогенное действие. Потеря клеткой таких генов может приводить к развитию рака. Наиболее изученными антионкогенами являются p53 и Rb (retinoblastoma gene). Ген-супрессор p53 был назван молекулой 1995 г. Регуляция пролиферативной активности клетки посредством p53 осуществляется вызыванием или невызыванием апоптоза.

Апоптоз — это генетически запрограмированная смерть клеток в живом организме. Нарушение апоптоза имеет значение для канцерогенеза на всех стадиях. На стадии инициации мутировавшие клетки могут погибать в результате апоптоза, и опухоль не развивается. На стадиях промоции рост опухолевых клеток также ограничивается апоптозом.

Активация неизмененной формы p53 на фоне активности клеточных онкогенов с-myc и C — fos приводит опухолевые клетки к смерти в результате апоптоза, что происходит в опухоли спонтанно и может усиливаться при действии радиации и химических препаратов.

Мутации или инактивации p53 другими способами на фоне усиления экспрессии онкобелков (онкогенов) — с-myc, с-fos, с-bcl, наоборот, заканчиваются усилением пролиферации клеток с возможной злокачественной трансформацией.

Сложные взаимодействия между онкобелками с-myc, с-fos, с-bcl и антионкогенами p53 и Rb осуществляют равновесие между пролиферацией и апоптозом.

Сущность процесса апоптоза клеток заключается в следующем:

— клетки, которые должны включиться в программу самоликвидации, экспрессируют гены, индуцирующие процесс апоптоза и соответственно продуцируются специфические белки (“домены смерти”);

— происходит активация эндонуклеаз, которая фрагментирует ДНК и ядро;

— ядро клетки и сама клетка распадаются на апоптотические тельца, которые окружены мембраной. Содержимое клетки не попадает в окружающее пространство и отсутствует какая-либо реакция (в том числе воспалительная) ;

— клетка, подвергнутая апоптозу, отделяется от ряда соседних клеток и поглощается макрофагами или утилизируется соседними клетками. Весь процесс занимает от нескольких минут до 1 -3 ч.

Ингибиторами апоптоза является семейство онкогенов bcl-2. Онкогены этого семейства кодируют специфические белки (ВСL-2). Блокируя апоптоз, они способствуют выживанию тех клеток, которые должны быть самоуничтожены, но сохранились.

Повышенная экспрессия генов-ингибиторов апоптоза и индукторов пролиферации усиливает пролиферативную активность биологически нецелесообразных клеток, придает им повышенную устойчивость, необычайную выживаемость, езистентность к самоуничтожению.

К генам, индуцирующим апоптоз, относятся Fas/Aро1, актор некроза опухоли (ФНО), природный (дикий) тип р-53, который восстанавливает ДНК. Р-53 удлиняет пресинаптическую фазу (G1). Если клетка не успевает за это время пройти репарацию, апоптоз индуцируется и клетка ликвидируется. Ингибиторами апоптоза (кроме генов семейства bcl-2) являются повышенная продукция гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ), их неупорядочная секреция, накопление факторов соматической мутации клеток, старение организма, нарушение метаболизма (оксидантный стресс) и др.

Процесс пролиферации диаметрально противоположен апоптозу. Активизируют пролиферацию гены Ki-67, кодирующие ядерный белок, участвующий в митотическом делении клеток, а также ген c-myc, егулирующий вступление клетки из фазы G1 (пресинтетической) в фазу S (синтетическую).

Усиленная экспрессия гена c-myc сохраняет (повышает) пролиферативную активность клетки, нарушая (замедляя) клеточную дифференцировку. Нерегулируемая экспрессия c-myc может привести к онкогенезу.

Механизм апоптоза выработан в процессе эволюционного развития с появлением многоклеточных организмов и межклеточной регуляции отдельных функций клеток и глубоко физиологичен, ак как направлен на сохранение генетически заданной численности клеток, стабилизацию границ близко соприкасающихся тканей (эндометрий-миометрий), предотвращение накопления и переноса патологически измененной ДНК в другие клетки в процессе митотического деления.

Подавление апоптоза приводит к возникновению гиперпластических, пролиферативных и опухолевых заболеваний.

Регуляторами апоптоза, действующими на уровне целостного организма, являются гормоны. Действие гормонов на клеточном и молекулярном уровне опосредовано цитокинами, интерлейкинами, остовыми факторами, генами и специфическими онкопротеинами.

Начало энлометриоза связано только с наличием менструального цикла, во время которого клетки эндометрия экспрессируют гены индукторы и ингибиторы апоптоза. На протяжении фазы пролиферации и ранней секреции апоптоз низкий, что имеет глубокий физиологический смысл. В позднюю стадию пролиферации экспрессия ингибитора апоптоза (ген-ингибитор bcl-2) максимально снижается, что усиливает апоптическую самоликвидацию зараженных вирусом, поврежденных, биологически нецелесообразных клеток эндометрия, в том числе с высоким пролиферативным потенциалом. Апоптоз, как физиологический процесс, носит защитный характер.

Изучение роли апоптоза и пролиферации в генезе внутреннего эндометриоза позволили сделать следующие выводы:

— в очагах эндометриоза и гиперплазированном эндометрии имеют место низкий апоптоз и высокая пролиферативная активность клеток;

— источником участков эндометриоза могут являться клетки гиперплазированного эндометрия. Гистохимические исследования подтверждают данные о преобладании эпителия пролиферирующего типа в очагах эндометриоза и гиперплазированного эндометрия по сравнению с неизмененным эндометрием у пациенток с аденомиозом и у здоровых женщин;

— необычная выживаемость клеток эктопического эндометрия обусловлена их высоким пролиферативным потенциалом, а также тем, что они не были ликвидированы путем генетической программы самоуничтожения как нецелесообразные;

— в патогенезе аденомиоза и гиперплазии эндометрия играет роль высокая экспрессия генов — ингибиторов апоптоза, а именно bcl-2;

— высокий пролиферативный потенциал очагов внутреннего эндометриоза обусловлен интенсивной экспрессией индукторов пролиферации Ki-67 и c-myc;

— низкий апоптоз, высокий пролиферативный потенциал, а также нарушение состношения процессов пролиферации и апоптоза, обусловливают способность эктопированных клеток гиперплазированного эндометрия к автономному росту, при котором снижается зависимость от гормональных воздействий, ак как клетки переходят на ауто- и паракринный механизмы регуляции;

— доказано нарушение баланса молекулярно-генетических показателей процессов пролиферации и апоптоза (абсолютно низкий апоптоз и высокая пролиферативная активность) в очагах эндометриоза и гиперплазированном эндометрии.

Низкий апоптоз и повышенная пролиферативная активность клеток гиперплазированного эндометрия, по-видимому, сопровождают процесс их перемещения в другие ткани и органы, поскольку у такого клона клеток изменена плазмолемма, что способствует более легкой миграции через базальные мембраны и внеклеточный матрикс. Не исключено, что как метастатический эмбол, гиперплазированные эндометриальные клетки имеют защитное фибриновое покрытие, предохраняющее их от элиминации клетками иммунной системы. Возможно, что защитое покрытие снижает количество гормональных рецепторов в эктопических очагах эндометриоза.

Таким образом, современные сведения о молекулярно-генетических особенностях различных вариантов эндометриоидных поражений позволяют рассматривать эндометриоз как хроническое заболевание с признаками автономного роста гетеротопий, с нарушением биологической активности клеток эндометрия. Автономный рост очагов эндометриоза означает отсутствие контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток гетеротопий со стороны организма женщины. Это вовсе не означает, что эндометриоидные клетки находятся в пролиферативном хаосе. Эндометриоидные клетки переходят на итра-, ауто- и паракринный механизмы регулирования своего роста, что выражается в утрате контактного торможения и приобретении “бессмертия”. Таким образом, известно, что очаги эндометриоза становятся непосредственными продуцентами факторов роста, рецепторов факторов роста, цитокинов, онкогенов при отсутствии экспрессии гена-супрессора p53, инициируя нарушения равновесия органов и тканей брюшной полости, усугубляя имеющийся иммунодефицит. Следовательно, можно предполагать формирование стойкого порочного круга патологических процессов, способствующих приживлению новых частиц эндометриоидной ткани, распространению уже имеющихся эктопий, формированию глубокоинвазивных и распространенных форм эндометриоза.

Морфофункциональные характеристики эндометриоза

Эндометриоз — доброкачественный патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием.

Эндометриоидные гетеротопии обладают отчетливой способностью проникать в ткани органов, достигая кровеносных и лимфатических сосудов, а также диссеминировать.

Инфильтрация тканей с последующей деструкцией происходит в результате разрастания стромального компонента эндометриоидных гетеротопий. Соотношение железистого эпителия и стромы в очагах эндометриоза различной локализации неодинаково. Достоверно установлено, что в гетеротопиях, развивающихся в миометрии (аденомиоз) и ректовагинальной перегородке, преобладает стромальный компонент. В то же время не отмечено определенной закономерности соотношения эпителиальной и стромальной составляющих при эндометриозе яичников, брюшины, связочного аппарата матки.

Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на идентификации цилиндрического эпителия и подэпителиальной стромы, имеющих сходство с подобными состовляющими слизистой оболочки матки.

Согласно классификации J.F. Brosens (1993), выделяют 3 типа гистологической структуры эндометриоидных поражений:

— слизистый (с жидкостным содержимым), представленный в виде эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника;

— перитонеальный, который диагностируется микроскопически по активным эндометриоидным очагам (красные, железистые или пузырьковидные, прорастающие в глубь тканей, черные, складчатые и регрессирующие — белые, фиброзные), которые чаще выявляются в репродуктивном возрасте;

— узловой — аденома, локализованная между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью, как правило, выявляемая в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке.

Многие авторы связывают особенности клинических проявлений заболевания с глубиной прорастания эндометриоидных имплантатов в подлежащие ткани (миометрий, брюшину, яичники, параметрий, стенки кишки, мочевой пузырь и др.).

Глубоким эндометриозом считают очаги, инфильтрирующие пораженную ткань на глубину 5 мм и более. Глубокоинфильтрирующий эндометриоз диагностируют у 20-50% больных.

P.R. Konincks (1994) выделяет 3 типа глубокого эндометриоза, считая его и эндометриоидные кисты яичников конечной стадией развития заболевания:

— тип 1 — конусообразная форма очага эндометриоза, которая не нарушает анатомии малого таза;

— тип 2 — глубокая локализация очага с обширным окружающим спаечным процессом и нарушением анатомии малого таза;

— тип 3 — глубокий эндометриоз со значительным распространением по поверхности брюшины.

Многочисленные исследования указывают на особенности морфологической структуры различных локализаций эндометриоза:

— вариабельность соотношений эпителиального компонента и стромы очагов эндометриоза;

— несоответствие морфологической картины эндометрия и эндометриоидных поражений;

— митотическая активность (секреторная активность) эктопий эндометриоза, не коррелирующая с морфологической характеристикой эндометрия;

— полиморфизм железистого компонента очага эндометриоза (высокая частота обнаружения в эндометриоидных имплантатах у одной и той же больной эпителия, соответствующего разным формам менструального цикла);

— разнообразие васкуляризации стромы эндометриоидных гетеротопий.

Состав и количество стромы имеют определенное значение для циклических изменений эпителия в очагах эндометриоза. Пролиферация эпителия невозможна без стромальной составляющей. Именно в строме содержится программа эпителиальной цитодифференцировки и функциональной активности тканей. Достаточное количество стромы с преобладанием фибробластов и многочисленными сосудами способствует циклической перестройке железистого эпителия в эндометриоидных гетеротопиях. Очаги эндометриоза без признаков функциональной активности (уплощенный атрофичный эпителий) характеризуются незначительным содержанием стромального компонента и слабой васкуляризацией.

Установлено, что многие эндометриоидные гетеротопии лишены достаточного количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Свидетельством тому служат данные, полученные многими авторами, о достоверном снижении содержания эстроген-, прогестерон- и андрогенсвязывающих рецепторов в эндометриоидных поражениях различной локализации в сравнении с эндометрием.

Результаты исследований активности стероидной рецепции в очагах эндометриоза у леченых и не получавших гормональной терапии больных являются еще одним подтверждением того, что влияние гормонов на клеточные элементы вторично и обусловлено пролиферативным потенциалом и дифференцировкой самой клетки. Соответственно обнаружено, что средний уровень эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в гетеротопиях различной локализации практически не различается у леченых и нелеченых больных эндометриозом, а зависит главным образом от локализации патологического очага. Уровень рецепции исследованных тканей показал снижение рецепторной активности по мере удаления эндометриоидного очага от матки.

Результаты исследования позволили установить очевидную корреляцию гормоночувствительности эндометриоидных очагов и рецепторной активности того органа или ткани, где они возникли.

Таким образом, влияние гормонов на клеточные элементы очагов эндометриоза не прямое, а опосредованное активацией факторов роста и других веществ паракринной системы.

Данные литературы указывают, что самым частым сопутствующим патологическим процессом при эндометриозе, особенно при аденомиозе, является миома матки. Сочетание аденомиоза с эндометриозом других половых органов, преимущественно яичников, также частое явление и диагностируется у 25, 2 — 40% больных.

Патологическая трансформация эндометрия диагностируется в 31, 8 -35% наблюдений в сочетании с внутренним эндометриозом. Патологическая трансформация эндометрия характеризуется полипами на фоне неизменной слизистой оболочки матки (56%), а также сочетанием полипов эндометрия с разновидностями гиперплазии (44%).

Важно подчеркнуть, что гиперплазия эндометрия — настолько частое явление, что может и не иметь причинно-следственной связи с эндометриозом, а только сочетаться с данной патологией.

Заслуживает определенного внимания высокая частота гиперпластических процессов в яичниках при аденомиозе, которые наблюдают в 2 раза чаще, чем в эндометрии. Отмечена прямая зависимость между частотой гиперпластических процессов в яичниках и распространением эндометриоза в стенке матки. В связи с этим рекомендуется до начала гормональной терапии сделать лапароскопию с биопсией яичников и при выявлении выраженной гиперплазии или опухолевого процесса провести соответствующую коррекцию лечения.

Вышеизложенное позволяет высказать достаточно обоснованные положения:

— длительная гормональная терапия может лишь временно повысить качество жизни пациентки, но не в состоянии обеспечить регрессию заболевания и вряд ли может рассматриваться как радикальный метод лечения эндометриоза;

— хирургическое лечение приобретает особую значимость, но при нем необходимо удалять все имплантаты эндометриоза в малом тазу.

Онкологические аспекты эндометриоза

Онкологический аспект эндометриоза остается одним из наиболее значимых и дискуссионных. Предмет обсуждений составляют достаточно противоречивые сведения о частоте злокачественной трансформации эндометриоза. Многие исследователи указывают на высокую частоту малигнизации эндометриоза — 11-12%. Согласно другой точки зрения, озлокачествление эндометриоза наблюдается крайне редко. Способность очагов эндометриоэа подвергаться злокачественной трансформации никто не опровергает. Новообразования, исходящие из эндометриоидных очагов, можно разделить на яичниковые и внеяичниковые. Наиболее часто встречаются (более чем в 75% всех описанных случаев) яичниковые опухоли, как правило, ограниченные пределами яичника. Вторая по частоте — ректовагинальная локализация новообразований эндометриозного происхождения, затем следует матка, маточные трубы, прямая кишка и мочевой пузырь.

Онкологические аспекты эндометриоза вызывают закономерный вопрос: каков риск возникновения карциномы у больных эндометриозом? Ряд онкогинекологов придерживаются мнения, что больных эндометриозом необходимо относить к группе высокого риска по возникновению рака яичников, эндометрия, молочных желез. Сторонники концепции “потенциально низкой степени злокачественности эндометриоза” полагают, что не следует преувеличивать малигнизацию эндометриоза. Подобное высказывание, вероятно, подтверждает крайне редкоенаблюдение злокачественного перерождения эндометриоза шейки матки, маточных труб, влагалища, ретроцервикальной области.

Среди онкологических аспектов эндометриоза необходимо выделить злокачественную трансформацию эндометриоза яичников. Важность позиции в этом вопросе обусловлена ответственностью в выборе метода лечения больных с начальными стадиями эндометриоза. Так как очаги эндометриоза обладают высоким пролиферативным потенциалом и автономном ростом, совокупность современных данных о патогенезе заболевания позволяет считать оперативный метод лечения эндометриоза патогенетически обоснованным.

Наиболее частым злокачественным новообразованием эндометриоидного происхождения является эндометриоидная карцинома, которая встречается примерно в 70% случаев эндометриоидного рака яичников и в 66% наблюдений внеяичниковой локализации.

Таким образом, у пациенток с распространенными формами заболевания следует учитывать риск малигнизации эндометриоза.

Литература

1.Адамян Л.В. Кулаков В.И. Эндометриозы. — М. Медицина, 1998.

2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. — Л. Медицина, 1990.

3. Бурлеев В.А. Лец Н.И. Роль брюшины в патогенезе наружно-генитального эндометриоза // Проблемы репродукции — 2001. — №1 — С.24-30.

4. Дамиров М.М. Слюсарь Н.Н. Шабанов А.М. Сюч Н.И. Полетова Т.Н. Бабков К.В. Бойчук В.С. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных аденомиозом // Акушерство и гинекология — 2003. — №1 С.34-37.

5. Кондриков Н.И. Концепция метапластического происхождения эндометриоза: современные аспекты // Акушерство и гинекология — 1999. — №4 — С.10 — 13.

6. Кудрина Е.А. Ищенко А.И. Гадаева И.В. Шадыев А.Х. Коган Е.А. Молекулярно-биологические характеристики наружного генитального эндометриоза // Акушерство и гинекология — 2000. — №6 — С.24 — 27.

7. Кузмичев Л.Н. Леонов Б.В. Смольникова В.Ю. Киндарова Л.Б. Беляева А.А. Эндометриоз. этиология и патогенез, проблема бесплодия и современные пути ее решения в программе экстракорпорального оплодотворения // Акушерство и гинекология — 2001. — №2 — С.8-11.

8. Посисеева Л.В. Назарова А.О. Шарабанова И.Ю. Палкин А.Л. Назаров С.Б. Эндометриоз. клинико-экспериментальные сопоставления // Проблемы репродукции — 2001. — №4 — С.27 — 31.

9. Сидорова И.С. Коган Е.А. Зайратьянц О.В. Унанян А.Л. Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза)// Акушерство и гинекология — 2002. — №3 — С.32-38.

10. Сотникова Н.Ю. Анциферова Ю.С. Посисеева Л.В. Соловьева Т.А. Букина Е.А. Фенотипический профиль лимфоидных клеток на системном и локальном уровне у женщин с внутренним эндометриозом. // Aкушерство и гинекология — 2001. — №2 — С.28 — 32.

11. Филонова Л.В. Александрова Н.Н. Брусницина В.Ю. Чистякова Г.Н. Мазуров А.Д. Способ доклинической диагностики генитального эндометриоза // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — №1 — С.69 — 72.

Стадия пролиферации эндометрия является естественным процессом ежемесячного женского цикла. Но не всегда объяснимые перемены могут привести к негативным последствиям. Сегодня нет ни одного комплекса мероприятий, который бы помог предотвратить появление заболевания в матке.

Эндометрий пролиферативного типа - что это такое? Чтобы разобраться в этом вопросе, следует начать с функций женского организма. В течение всего менструального цикла внутренняя поверхность матки претерпевает некоторые изменения. Эти перемены имеют циклический характер и касаются преимущественно эндометрия. Этот мукозный слой выстилает полость матки и является основным поставщиком крови к органу.

Эндометрий и его значимость

Структура этой части матки достаточно сложная.

Она состоит из:

железистого и покровного слоев эпителия;
основного вещества;
стромы;
кровеносных сосудов.

Важно! Основная функция, которую выполняет эндометрий, это создание наилучших условий для приживания в маточном органе.

То есть он формирует такой микроклимат в полости, который оптимально подойдет для того, чтобы зародыш в матке прикрепился и развивался. Благодаря осуществлению таких процессов после того, как произошло зачатие, в эндометрии увеличивается количество кровеносных артерий и желез. Они войдут в состав плаценты и будут доставлять кислород и питание плоду.

На протяжении месяца в маточном органе происходят перемены, которые в основном касаются внутренней слизистой оболочки.

Выделяют 4 фазы цикла:

пролиферативную;
менструальную;
секреторную;
пресекреторную.

Менструальная, пролиферативная, пресекторная и секторная фазы

В данный период две трети слоя эндометрия отмирает и отторгается. Но сразу, как только началась менструация, эта оболочка приступает к восстановлению своей структуры. К пятому дню она восстанавливается полностью. Такой процесс возможен благодаря делению клеток базального шара эндометрия. В первой неделе .

Эта стадия имеет два периода. Ранний длится с 5 по 11 день, поздний - с 11 до 14 суток. В это время происходит быстрый рост эндометрия. От времени менструации и до момента овуляции толщина этой оболочки увеличивается в 10 раз. Отличаются ранняя и поздняя стадии тем, что в первом случае внутренняя поверхность матки имеет низкий цилиндрический эпителий и железы обладают трубчатой структурой.

Во время второго варианта пролиферативной стадии эпителий становится выше, железы обретают волнистую и длинную форму. Начинается он на 14 день месячного цикла и продолжается 7 дней. То есть первая неделя после овуляции. Это время, когда в клетках эпителия ядра перемещаются в сторону прохода трубочек. Вследствие таких процессов у основания самих клеток остаются свободные места, в которых накапливается гликоген.

В такой период железы эндометрия значительно увеличиваются. Они приобретают витую штопороподобную форму, появляются сосочковые выросты. В результате структура покрова становится мешотчатой. Железистые клетки становятся большего размера и выделяют слизистое вещество. Оно растягивает просвет каналов. Веретеноподобные соединительнотканные клетки стромы становятся крупными полигональными. В них накапливаются липиды и гликоген.

Высшая стадия развития эндометрия имеет плотный поверхностный, средний губчатый и неактивный базальтовый шары.

Пролиферативная стадия эндометрия совмещается с периодом фолликулярной активности яичников.

Особенности пролиферации эндометрия

Гистероскопия эндометрия пролиферативного типа зависит от дня цикла. В ранний период (в первые 7 дней) он тонкий, ровный, имеет бледно-розовый оттенок. В отдельных местах видны небольшие кровоизлияния и неотторгнутые фрагменты оболочки. Форма матки может меняться в зависимости от возраста женщины.

У молодых представительниц низ органа может вдаваться в его полость и иметь углубления в районе углов. Такое строение несведущий врач может принять за седловидную или двурогую матку. Но при таком диагнозе перегородка опускается довольно низко, иногда может доходить до внутреннего зева. Поэтому для подтверждения этой патологии лучше пройти исследования в нескольких разных клиниках. В поздний период слой эндометрия становится толстым, приобретает насыщенный розовый цвет с белым оттенком, сосуды уже невидны. В этот период пролиферации в отдельных участках оболочка может иметь утолщенные складки. Именно на этой стадии проводят обследование устья маточных труб.

Пролиферативные заболевания

В период пролиферации эндометрия происходит усиленное деление клеток. Иногда сам процесс дает сбой, в результате чего появляется избыточное количество новообразовавшихся тканей, которые могут привести к появлению опухоли, например, . Последняя развивается как результат гормональных нарушений менструального цикла. Проявляется как пролиферация желез стромы и эндометрия. Это заболевание имеет две формы: железистую и атипическую.

Железистая и атипическая гиперплазия эндометрия

Такая патология встречается преимущественно у женщин климактерического возраста. Причиной развития данного заболевания может быть гиперэстрогенизм или долгий период действия эстрогенов на эндометрий при условии низкого их количества в крови. При таком диагнозе эндометрий имеет толстую структуру и в виде полипов выступает в полость органа.

Морфология железисто-кистозной гиперплазии представлена большим числом клеток цилиндрического (реже кубического) эпителия. Эти частицы имеют более крупную форму, чем нормальные клетки, соответственно, ядро и базофильная цитоплазма также крупнее. Такие элементы скапливаются группами или создают железистоподобные структуры. Особенностью этой формы гиперплазии эндометрия пролиферативного типа является то, что дальнейшее деление новообразовавшихся клеток отсутствует. Такая патология очень редко перерождается в злокачественную опухоль.

Этот тип заболевания относят к предраковым. Встречается он преимущественно во время менопаузы, в пожилом возрасте. У молодых женщин эта патология не наблюдается. Атипическая гиперплазия - это выраженная пролиферация в эндометрии с аденоматозными очагами, состоящими из желез ветвящейся формы. При проведении исследования можно выявить большое количество крупных клеток цилиндрического эпителия, имеющих большие ядра с более мелкими ядрышками. Соотношения ядра к цитоплазме (базофильной) остаются практически без изменения. Помимо этого присутствуют большие клетки, которые имеют немного увеличенное ядро и очень обширную цитоплазму. Также есть светлые клетки с липидами, исходя из их наличия и ставится неутешительный диагноз.

Атипическая железистая гиперплазия перерастает в раковое заболевание у 2-3 пациенток из ста. Клетки цилиндрического эпителия в этом случае могут располагаться как разрозненно, так и группами. Подобные элементы есть и во время пролиферативной без патологии, но при заболевании отсутствуют клетки децидуальной ткани. Иногда атипическая гиперплазия может иметь обратный процесс. Но это возможно только в случае гормонального воздействия.

Причины рака тела матки

Очень часто данное заболевание развивается в пролиферативной фаре эндометрия. Это одна из самых частых злокачественных патологий, чаще всего выявляется у женщин старше 50 лет. При раке матки происходит одновременно экзофитный рост и инфильтрирующее прорастание в структуру мышечной ткани. Такая опухоль находится преимущественно на широком основании, разрастания напоминают соцветия цветной капусты. Если заболевание имеет эндофитную форму, новообразование появляется только в стенке матки.

Первыми симптомами такого заболевания тела матки являются бели. Далее у большинства пациенток наблюдаются кровотечения. Если опухоль прорастает в мочевой пузырь, возможны признаки цистита, а также повышение температуры, неприятные выделения.

Свернуть

Эндометрий – внешний слизистый слой, выстилающий полость матки. Он полностью гормонозависим, и именно он подвергается наибольшим изменениям в ходе менструального цикла, именно его клетки отторгаются и выходят вместе с выделениями во время месячных. Все эти процессы идут в соответствии с определенными фазами, и отклонения в прохождении или длительности этих фаз можно считать патологией. Пролиферативный эндометрий – заключение, которое часто можно увидеть в описании УЗИ – это эндометрий в пролиферативной фазе. О том, что это за фаза, какие стадии имеет и чем характеризуется, рассказано в данном материале.

Определение

Что это такое? Пролиферативная фаза – это стадия активного деления клеток какой-либо ткани (при этом ее активность не превышает нормальную, то есть не является патологической). В результате этого процесса ткани восстанавливаются, регенерируют, разрастаются. При делении появляются нормальные, неатипичные клетки, из которых формируется здоровая ткань, в данном случае, эндометрий.

Но в случае с эндометрием – это процесс активного увеличения слизистой, ее утолщение. Такой процесс может быть вызван как естественными причинами (фазой менструального цикла), так и патологическими.

Стоит отметить, что пролиферация – термин, применимый не только к эндометрию, но и к некоторым другим тканям в организме.

Причины

Эндометрий пролиферативного типа, зачастую, появляется потому, что в ходе месячных отторглось множество клеток функциональной (обновляющейся) части эндометрия. В результате чего он значительно истончился. Особенности цикла таковы, что для наступления следующих менструаций, этот слизистый слой должен восстановить свою толщину функционального слоя, иначе обновляться будет нечему. Именно это и происходит в пролиферативной стадии.

В некоторых случаях такой процесс может быть вызван патологическими изменениями. В частности, гиперплазия эндометрия (заболевание, способное, без подобающего лечения, вести к бесплодию), также характеризуется усиленным делением клеток, ведущим к утолщению функционального слоя эндометрия.

Фазы пролиферации

Пролиферация эндометрия – нормальный процесс, который происходит с прохождением нескольких стадий. Эти стадии присутствуют всегда в норме, отсутствие или нарушение протекания какой-то из этих стадий говорит о начале развития патологического процесса. Фазы пролиферации (ранняя, средняя и поздняя) различаются в зависимости от скорости деления клеток, характера разрастания тканей и т. п.

Всего процесс длится около 14 дней. За это время начинают созревать фолликулы, они вырабатывают эстроген, и именно под действием этого гормона и происходит разрастание.

Ранняя

Эта стадия протекает примерно с пятого по седьмой день менструального цикла. На ней слизистая имеет следующие признаки:

На поверхности слоя присутствуют эпителиальные клетки;
Железы вытянутые, прямые, в сечении овальные или круглые;
Железистый эпителий низкий, а ядра интенсивного цвета, и находятся у основания клеток;
Клетки стромы имеют форму веретена;
Кровеносные артерии не извиты вовсе или извиты минимально.

Ранняя стадия заканчивается через 5-7 дней после окончания месячных.

Средняя

Это короткая стадия, которая длится примерно два дня в промежутке с восьмого по десятый день цикла. На этой стадии эндометрий претерпевает дальнейшие изменения. Он приобретает следующие особенности и характеристики:

Эпителиальные клетки, которыми выстлан внешний слой эндометрия, имеют призматический вид, они высокие;
Железы становятся чуть более извитыми по сравнению с предыдущей стадией, их ядра менее ярко окрашены, они становятся больше, устойчивой тенденции к какому либо их расположению нет – они все находятся на разных уровнях;
Строма становится отечной и рыхлой.

Эндометрий средней стадии фазы секреции характеризуется появлением некоторого количества клеток, образовавшихся способом непрямого деления.

Поздняя

Эндометрий поздней стадии пролиферации характеризуется извитыми железами, ядра всех клеток которых расположены на разных уровнях. Эпителий имеет один слой и много рядов. В ряде клеток эпителия возникают вакуоли с гликогеном. Сосуды также извитые, состояние стромы такое же, как на предыдущей стадии. Ядра клеток круглые, большого размера. Длится такая стадия с одиннадцатого по четырнадцатый день цикла.

Фазы секреции

Фаза секреции наступает почти сразу после пролиферации (или через 1 день) и неразрывно с ней связана. В ней также выделяется ряд стадий – ранняя, средняя и поздняя. Они характерны рядом типичных изменений, которые готовят эндометрий и организм в целом к менструальной фазе. Эндометрий секреторного типа плотный, гладкий, причем, это относится как к базальному, так и к функциональному слоям.

Ранняя

Эта стадия длится примерно с пятнадцатого по восемнадцатый день цикла. Для нее характерна слабая выраженность секреции. На этой стадии она только начинает развиваться.

Средняя

На этой стадии секреция протекает максимально активно, особенно в середине фазы. Небольшое угасание секреторной функции наблюдается только в самом конце данной стадии. Длится она с двадцатого по двадцать третий день

Поздняя

Для поздней стадии фазы секреции характерно постепенное угасание секреторной функции, с полным схождением на нет в самом конце этой стадии, после чего у женщины начинаются месячные. Длится этот процесс 2-3 дня в период с двадцать четвертого по двадцать восьмой день. Стоит отметить особенность, характерную для всех стадий – они длятся по 2-3 дня, при этом точная длительность зависит от того, сколько дней в менструальном цикле конкретной пациентки.

Пролиферативные заболевания

Эндометрий в фазе пролиферации очень активно разрастается, его клетки делятся под действием различных гормонов. Потенциально это состояние опасно развитием различного рода заболеваний, связанных с патологическим делением клеток – новообразованиями, разрастаниями тканей и т. д. К развитию патологий такого типа могут привести какие-то сбои в процессе прохождения стадий. При этом секреторный эндометрий такой опасности почти полностью не подвержен.

Наиболее типичным заболеванием, развивающемся в результате нарушения фазы пролиферации слизистой, является гиперплазия. Это состояние патологического разрастания эндометрия. Заболевание достаточно серьезное и требует своевременного лечения, так как вызывает тяжелую симптоматику (кровотечения, боли) и может приводить к полному или частичному бесплодию. Процент случаев перерождения ее в онкологию, тем не менее, очень низок.

Возникает гиперплазии при нарушениях в гормональной регуляции процесса деления. В результате клетки делятся дольше и более активно. Слизистый слой значительно утолщается.

Почему происходит торможение процессов пролиферации?

Торможение процессов пролиферации эндометрия – это процесс, также известный как недостаточность второй фазы менструального цикла, характеризующийся тем, что процесс пролиферации идет недостаточно активно или не идет совсем. Это является симптомом климакса, угасания функции яичников и отсутствия овуляции.

Процесс естественный и помогает предсказать наступление климакса. Но может он быть и патологическим, если развивается у женщины репродуктивного возраста, это говорит о гормональном дисбалансе, который нужно устранять, так как он может привести к дисменорее и бесплодию.

←Предыдущая статья Следующая статья →