Сращение переломов костей: сроки. Что такое костная мозоль при переломе

Заживление происходит путем формирования костной мозоли, то есть вновь образованной костной ткани, соединяющей концы обоих отломков. Эта новая костная ткань, закончив цикл своего развития, претерпевает затем процесс обратного развития до полного исчезновения всех, так сказать, излишков.

Интересно отметить, что в подавляющем большинстве случаев количество костной ткани , образующей мозоль, бывает значительно большим, чем требуется для скрепления костных отломков. Создается впечатление, что до тех пор, пока сращенный перелом не будет практически испытан на прочность, костная мозоль остается избыточной.
Этот удивительный феномен живой природы остается до сих пор не объясненным с точки зрения закономерностей, регулирующих и управляющих процессами регенерации костной ткани.

Вообще нужно отметить, что количество исследований , посвященных изучению процессов заживления переломанной кости у человека, очень невелико. В то же время количество экспериментальных исследований огромно. Поэтому предполагаемые закономерности в эволюции развития костной мозоли основываются главным образом на исследовании животных, у которых искусственно, преимущественно оперативным путем, создается либо дефект кости на протяжении (это имеет место наиболее часто), либо кость подвергается простой остеотомии.

Но, не говоря уже о том, что ни одно животное не может быть полностью приравнено к человеку, условия, при которых возникает перелом у человека, ничего общего с так называемым экспериментальным переломом не имеет. Это необходимо помнить при использовании данных, полученных в эксперименте, для клинических целей. Примером могут служить суждения некоторых экспериментаторов о роли гематомы в образовании костной мозоли: при хирургическом создании экспериментального перелома производится гемостаз, рану многократно осушают марлевыми салфетками и кровоизлияние, которое остается между плоскостями излома, вокруг них и вдали от них ничего общего с гематомой у получившего в результате травмы перелом человека не имеет.

Поэтому, говоря о заживлении перелома у человека , представляется необходимым сопоставление данных морфологии с клиническими проявлениями эволюции развития сращения перелома. Это тем более важно еще и потому, что далеко не всегда рентгенморфологически выраженная мозоль знаменует собой сращение: нередко на рентгенограмме можно видеть отчетливые, вновь появившиеся костные разращения со стороны обоих отломков, а клинически не только нет сращения, но в месте перелома определяется почти такая же подвижность отломков, как и в начале лечения.

И наоборот, особенно в области эпиметафизов , рентгенографически никаких признаков образования мозоли еще нет, а клинически можно констатировать достаточную неподвижность и устойчивость отломков даже для назначения функциональной терапии. Кстати сказать, те же явления наблюдаются, правда значительно реже, и при диафизарных переломах.

Эти несомненные факты ставят перед клиницистом очень тяжелый и сложный вопрос - так ли уж важно и необходимо точное сопоставление отломков при репозиции. Действительно ли важно и необходимо обеспечить полную неподвижность в месте перелома?

Ведь каждодневные клинические наблюдения показывают, что сплошь и рядом несопоставленные отломки отлично срастаются, а идеально репонированные и прочно удерживаемые в ряде случаев почему-то выявляют тенденцию к замедленному сращению, а иногда и вовсе не срастаются, образуя ложный сустав.

Так же хорошо известно , что ни прием препаратов кальция, ни витаминозная пища не оказывают заметного влияния на ход сращения перелома, так же как не имеет сколько-нибудь выраженного значения состояние центральной и периферической нервной системы на этот процесс: всем известно, что переломы костей у больных, перенесших детский церебральный паралич, срастаются в те же сроки и так же хорошо, как у совершенно здоровых людей; прошедшие в нашем столетии войны с несомненностью показали, что при повреждении периферических нервов переломы срастаются не хуже, чем без них.

Все это свидетельствует о том, что ведущая роль в определении сращения переломов остается за клиникой, в распоряжении которой должны быть и лабораторные, и рентгенологические возможности, благодаря чему можно принимать решения, основанные на сочетании всех необходимых для каждого конкретного случая данных.

В сущности говоря, процесс образования костной мозоли возникает в результате тканевого раздражения, вызванного травмой. Стало быть речь идет о травматическом воспалении в области перелома, которое характеризуется гиперемией, а значит эмиграцией подвижных клеток (лейкоцитов) и последующим становлением неподвижных, то есть тканевых клеток.

Важно отметить, что весь этот сложный процесс первоначально развивается в области гематомы, из которой формируется кровяной сгусток. В. О. Марков своей монографии пишет по этому поводу: «Организуется та часть экстравазаторов, которая располагается непосредственно в плоскости перелома и вблизи от нее». И дальше: «Пролиферативная реакция воспаленных тканей, частью которой является организация экстравазаторов крови, представляет собой начало регенеративного процесса повреждений кости».

Костная ткань, так же как любая другая, происшедшая из соединительной ткани, образуется из среднего эмбрионального листка . Однако важно отметить, что даже первые зачатки вновь появляющейся зародышевой ткани носят явные признаки специфичности. Из этого можно сделать вывод, что образование костной мозоли является неизбежным результатом филогенетической функциональной предрешенности, или, как сейчас принято говорить, программирования. Следовательно, вряд ли какие бы то ни было мероприятия смогут при прочих равных условиях ускорить прохождение естественного пути костеобразования при заживлении перелома.

Это очень важное фактическое обстоятельство должно лежать в основе наших суждений о возможности применения методов стимулирования регенерации костной ткани с целью ее ускорения: думать нужно не об ускорении регенерации (что вряд ли возможно!), а о борьбе с замедленной консолидацией и с образованием ложных суставов, то есть о создании наиболее благоприятных условий для развития костной мозоли в обычные сроки.

Все исследователи сходятся на том, что в образовании костной мозоли принимают участие и периост, и эндост. Однако мы должны ясно представить себе, что возникновение перелома с его многочисленными мельчайшими костными осколочками, внедряющимися в окружающие мягкие ткани и в костномозговой канал, с кровотечением, которое вовсе не прекращается тотчас же после нарушения целости кости и прочими патологическими явлениями, кардинально изменяет качество клеточных элементов и периоста и эндоста: происходит активизация малодифференцированных камбиальных клеток того и другого.

И если эти клетки в периосте расположены только в непосредственной близости от кортикального слоя кости , то понятие об эндосте должно быть значительно расширено, ибо клетки камбия располагаются и внутри компактной кости, окружая сосуды гаверсовых каналов, и в опорном веществе костного мозга, и по ходу вновь образующихся кровеносных сосудов, прорастающих кровяной сгусток. Поэтому говорить о преимущественной роли именно периоста в образовании костной мозоли, по-видимому, нет достаточных оснований. Правильней представлять весь этот сложый процесс как комплекс биологических, строго направленных реакций со стороны всех тканей поврежденной области, на фоне определенных биохимических и ферментативных сдвигов, обеспечивающих постепенность и цикличность образования костной мозоли, то есть процесса заживления перелома.

Именно в этом аспекте необходимо коснуться вопроса о влиянии функции поврежденной конечности на структуру образовывающейся костной мозоли.
Учитывая вышеизложенное, нужно признать функциональную нагрузку на место перелома ненужной и даже вредной до организации провизорной мозоли, то есть до начала оссификации.

Дело в том, что наличие основных органических веществ и гистологических структур, из которых состоит остеоидная ткань, недостаточно для того, чтобы назвать это сформировавшейся костной мозолью. Необходимо, чтобы остеоидная ткань восприняла минеральные соли, главным образом фосфорнокислые и углекислые соли кальция, и чтобы они в конце концов оказались связанными друг с другом. Этот этап развития и будет знаменовать собой формирование истинного регенерата, то есть такой костной ткани, которая в состоянии ответить на функциональную нагрузку адекватной реакцией.

Все сказанное выше имеет прямое отражение в клиническом течении . Первый период, период острого воспаления, клинически сопровождается повышением местной, иногда и общей температуры и явлениями припухлости в области перелома и вблизи от него. Примерно к концу первой недели, а при эпиметафизарных переломах несколько позже эта припухлость значительно уменьшается, а иногда совсем исчезает. По мере уменьшения припухлости ослабляется интенсивность болей как самостоятельных, так и при пальпации. К концу второй недели, если область перелома доступна для исследования, можно обычно отметить значительное уменьшение подвижности отломков.

К концу третьей недели боли при пальпации места перелома почти проходят, а подвижность отломков уменьшается настолько, что можно обнаружить лишь пружинистость их. Затем прочность спайки увеличивается и примерно к четвертой-пятой неделе подвижность отломков исчезает совсем. Рентгенографически к этому времени определяется отчетливо видимая «дымка» костной мозоли, неравномерно импрегнированной солями. Щель между отломками еще сохранена, и концы отломков четко контурируются, но представляются остеопорочными. Со временем костная мозоль уплотняется, уменьшаясь в размерах. К этому времени больной уже свободно двигает конечностью, не испытывая болей.

При эпиметафизарных переломах рентгенографически определяемая костная мозоль оказывается значительно меньшей, чем при переломах диафизов. Клиническая картина отличается от только что описанной тем, что движения в близлежащем суставе в первое время оказываются более ограниченными.

Следует иметь в виду, что клинически и рентгенологически определяемое сращение перелома не является синонимом выздоровления и восстановления трудоспособности. Последнее задерживается до полной функциональной адаптации к бытовым и профессиональным потребностям. Ниже приводится сравнительная таблица средних сроков консолидации (по Брунсу) и средних сроков восстановления трудоспособности.

При благополучном исходе лечения перелома поврежденная кость может переносить привычные нагрузки, фактически возвращаясь в исходное состояние до травмы - это идеальный вариант. Однако прежде костная ткань должна пройти определенные «испытания» - стадии заживления.

Разрушительная энергия: как возникает перелом

Травматологи используют несколько классификаций переломов, одна из которых основана на силе воздействия на кость при травме. Врачи выделяют низкоэнергетические, высокоэнергетические и очень высокоэнергетические переломы.

При малой силе воздействия на кость энергия рассеивается, и кость, близлежащие мягкие ткани будут иметь относительно небольшие повреждения - человек может даже отделаться парочкой трещин. Но если же мощное механическое воздействие в течение очень короткого отрезка времени «ударяет» по кости, она накапливает огромное количество внутренней энергии, которая резко высвобождается - это приводит к более серьезному разрушению структуры кости и даже повреждает близлежащие ткани.

Таким образом, энергетика перелома кости определяет в итоге сложность и характер травмы. Например, низкоэнергетическим будет простой перелом лодыжки при кручении, а высокоэнергетические переломы встречаются при авариях на дороге. Понятно, что в первом случае будут значительно ниже, чем во втором.

Стадии заживления переломов кости

Заживление перелома можно условно разделить на три стадии - повреждение, восстановление (регенарция) и ремоделирование (перестройку) кости.

Все, конечно же, начинается с повреждения. Параллельно с разрушением кости при переломе непосредственно после травмы в пострадавшей области нарушается кровоснабжение и развивается воспаление, развивается некроз тканей. Нарушения кровообращения не менее значимы, чем повреждение кости - они могут ухудшить заживление: кровь питает все органы и системы нашего организма, и скелет не исключение. Если в области перелома кровообращение нарушается - процесс заживления замедляется. И наоборот: наличие в области перелома полноценной сети кровеносных сосудов положительно повлияет на процесс восстановления.

Следующая стадия - восстановления, или регенерации кости, протекает за счет окостенения новых клеток. При стабильном остеосинтезе омертвевшие области концов перелома могут замещаться новой тканью путем ремоделирования - «перестройки». Это называется контактное заживление, которое зависит от выравнивания (совпадения) отломков, стабильности фиксации перелома и кровоснабжения в поврежденной области.

Формирование костной мозоли - один из ключевых моментов сращения переломов. Костная мозоль накрывает фрагменты перелома, стабилизирует их и служат в дальнейшем основой в качестве биологического матрикса для благополучного срастания и ремоделирования кости.

Костная мозоль образуется следующим образом: в зоне перелома начинается активное деление новых клеток и возникает их избыток - за этот счет и образуется мозоль. На этом этапе важно, чтобы врач определил степень жесткости иммобилизации: слишком жесткая нарушит местное кровообращение, слишком нестабильная - замедлит сращение перелома. Затем между отломками кости образуются мостики, происходит перестройка костной мозоли - перелом начинает «зарастать». Постепенно костная мозоль преобразуется в губчатую кость, в ней накапливается кальций и она становится прочнее.

Ускорить сращение? Вполне возможно!

Этот сложный, и чего уж скрывать, продолжительный процесс можно существенно ускорить. Для этого специалисты французской фармацевтической компании Pierre Fabre разработали уникальный препарат . Остеогенон - препарат, который поможет сократить все стадии заживления перелома, а также снизить риск образования ложных суставов и возникновения повторных переломов.

Эффективность препарата объясняется тем, что его состав полностью идентичен составу кости человека. Он содержит минеральную составляющую (гидроксиапатит - кальций с фосфором в физиологичном соотношении 2:1), а также органическую часть (оссеин). В состав оссеина входят специальные белки, факторы роста (ТФР β, ИФР-1, ИФР-2), коллаген I типа; остеокальцин. Остеогенон является не только строительным материалом и восполняет травмированную костную ткань, но и стимулирует образование новой костной ткани.

На сегодня это единственный препарат, содержащий физиологическую соль кальция, что обеспечивает максимально высокую биодоступность кальция, которую получают пациенты с приемом Остеогенона (38%) по сравнению с обычными солями кальция. Важно, что при этом риск развития нежелательных побочных эффектов минимален: кальций из гидроксиапатита высвобождается медленно и равномерно, поэтому не создает риска развития аритмий и опасных лекарственных взаимодействий.

Благодаря присутствию фосфора кальций из Остеогенона фиксируется именно в костях, а не в почках и не провоцирует развитияобострения мочекаменной болезни. Таким образом, Остеогенон отлично переносится среди пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы.

В сравнительных исследованиях Остеогенон значительно сокращал сроки заживления переломов: пациенты, принимавшие Остеогенон, становились на ноги на 2-3 недели раньше, по сравнению с контрольной группой больных. Важно и то, что эффект Остеогенона был ярко выражен независимо от локализации перелома, как в случае острой травмы, так и при замедленном процессе сращения кости. С целью ускорения сращения переломов Остеогенон принимают по 2 таблетки 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет около 3-6 месяцев, но длительность терапии определяет врач.

Перед применением препарата обязательно посоветуйтесь с врачом и внимательно прочитайте инструкцию.

Любой перелом костей становится крайне неприятным событием. Однако перелом костей ног к прочим бедам прибавляет ощутимое затруднение – ограниченность движения. При подобном переломе человеку тяжело ходить.

Помните, вовремя оказанная полноценная медицинская помощь позволит протекать процессам выздоровления как можно быстрее.

Самолечение при сломанных костях ног недопустимо. При получении тяжёлой травмы полагается обратиться к врачу-травматологу и пройти амбулаторное лечение. Если случай крайне непростой, лечение проходит в стационаре. Исключительно врач-травматолог сможет правильно определить особенности травмы, расположение костных осколков, проконтролировать, насколько правильно кость срастается, отмерит необходимое время и прочее.

Врач стремится к нормализации положения осколков костей ноги, возвращение в исходное положение, до травмы. Затем травматолог стремится, чтобы осколки находились в неподвижном положении, пока кость срастается.

Вправить и зафиксировать отломки возможно при помощи гипсовых повязок, специализированных аппаратов, в чрезвычайно тяжёлых случаях — способом проведения хирургической операции, когда используются разного рода металлоконструкции.

В случае лечения открытого перелома обычно используют компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, сопутствующее лечение антибиотиками. В обязательном порядке промывается рана, обрабатывается место поражения, предотвращая возникновение гнойных и инфекционных воспалений.

Больному выдаются направления на массаж, ЛФК, прочие процедуры, направленные на предотвращение последствий перенесённой травмы. Рацион больного обогащается кальцием, витаминами группы С, В и D.

Если пострадавшему пришлось проходить лечение в условиях стационара, при обнаружении положительной динамики человека отправляют домой. Под положительной динамикой в данном случае подразумевается правильное сращивание кости ноги, когда травмированная ткань постепенно заживает.

В условиях дома больному предстоит окончательно поправиться, восстановить функции конечности. Человек вправе продолжать курс массажа и ЛФК.

После перенесённых травм ноги человеку потребуется немало времени, терпения и сил, чтобы реабилитироваться и полностью вылечиться. К лечению полагается отнестись с терпением, отводя столько времени, сколько нужно. Если врач смог правильно определить особенности перелома, назначить оптимальную программу лечения и реабилитации, проследить чёткое соблюдение его инструкций со стороны больного – перечисленные положения помогут быстрее привести пострадавшую конечность в норму без осложнений.

Как долго носят гипс

Многих людей интересует указанный вопрос. Гипс, особенно на ноге, доставляет неудобства при перемещении больного в пространстве. Время ношения гипса во многом зависит от сложности травмы, вида, развившихся осложнений. Сроки, описанные в медицинской литературе, весьма условны, врач определяет время индивидуально.

В среднем, выделяют подобные сроки:

Если сломана лодыжка, гипс носят 4 — 7 недель. Если перелом отягощён смещением – срок ношения гипса увеличится до 4-х месяцев.
требует фиксации на срок 100 дней, при смещении – до четырёх месяцев. Причём больным с подобным переломом придётся месяц лежать на вытяжке, после которой уже накладывается гипс.
Лёгкий требует фиксации на срок до двух месяцев.
Фаланга заживает быстрее – максимум за 20 дней, без осложнений.
Перелом малой берцовой кости требует наложения гипса до колена, снимут повязку по истечению 30 дней.

Кость ноги срастается в разный срок, повреждённые ткани будут долго проходить восстановление. Возобновление нормальной работы сухожилий во многом зависит от специфики перелома. Важен возраст человека, скорость и особенности проходящих в его организме процессов. Разумеется, кости молодого человека намного быстрее срастутся, а ткани восстановятся, нежели у пожилого. Сильный организм быстрее справится с последствиями травмы, чем ослабевший.

Когда сроки ношения гипса продлеваются

Нередко людям с переломом кости приходится до трёх раз делать рентгеновские снимки, чтобы проконтролировать срастание. Благодаря процедуре доктора точно определяют время снятия гипса. При подозрениях на неполное срастание кости удаление повязки придётся отложить. Запрещено снимать повязку самостоятельно, действие чревато серьёзными осложнениями. Полагается терпеливо дождаться окончания лечения и полного срастания сломанных костей.

Процесс срастания костей ноги бывает осложнён различными заболеваниями: остеопороз, сахарный диабет, иные хронические заболевания и прочее. Хронические пациенты ходят с гипсом намного дольше, иногда лечение бывает длиннее стандартного в два раза.

На качество и скорость срастания костей влияет непосредственно способ наложения гипса. Не допускается наличие перегибов и складок, распределение бинта обязано быть равномерным. Подобные условия ощутимо влияют на скорость сращивания.

Части ноги, испытывающие дополнительную нагрузку, усиливаются дополнительными слоями гипсового бинта. Чаще оговорёнными местами становятся суставы и подошвы. В отсутствие переломов пальцев, гипсуют повреждённую часть ступни, оставляя их открытыми. Врач продолжает вести наблюдение за состоянием фиксированной части конечности. Пальцы хуже снабжены кровью, их движение позволяет нормально функционировать стопе.

Способы наложения повязок также влияют на время ношения. Если гипс накладывают непосредственно на кожу, смазав предварительно специальным маслом (чаще вазелиновым), предполагается недолгое ношение. Если перед наложением гипсовой повязки делают прослойку из ваты, становится понятно — гипс рассчитан на длительное ношение.

Правила предосторожностей при ношении гипса

Ношение гипса занимает немаленький период времени, человеку приходится адаптироваться к новым условиям жизни. Полная фиксация ноги ведёт к обездвиживанию конечностей, предполагающему возникновение трудностей, особенно при передвижении. Помните, неподвижность – необходимость, без которой невозможно добиться нормального выздоровления. Приходится жить, помня о неких ограничениях.

Первое – нельзя, чтобы гипс намокал. Предвидятся трудности при мытье. Недавно стали выпускаться специальные водонепроницаемые чехлы, позволяющие спокойно помыться в душе или принять ванну.

Особые затруднения вызывает обучение пользованию палочкой или костылями. Первоначально на приспособлениях крайне сложно ходить, однако, если не лениться и тренироваться, организм привыкнет к необычной ситуации. Ходить нужно как можно больше, чтобы исключить возможные застойные явления в мышцах.

Листок нетрудоспособности и страховка

Перелом предполагает длительное пребывание на лечении. Соответствующий лист нетрудоспособности выдаётся лечащим врачом, справка предоставляется по месту работы. Бюллетень выдают врачи государственных и частных поликлиник.

Выдача справки, подтверждающей наличие травмы, оставляет возможность на получение страховки, которая выплачивается при наступлении страхового случая (при наличии соответствующего договора). Выдача страховки производится при предоставлении документов:

Заявление с просьбой о выдаче страховки;
Справка из медицинского учреждения, подтверждающая факт наступления страхового случая;
Паспорт;
Договор страхования.

Страховая компания вправе попросить представить другие документы. Когда документы изучены и факты проанализированы, страховая компания назначает размеры и сроки выплаты страховки.

Активный образ жизни – это основа здоровья человека. Однако чрезмерная и/или неадекватная физическая нагрузка влечет за собой повреждение костей, мышц, связок.

Мыщелком называют утолщение на конце кости, к которому прикрепляются связки и мышцы.

Он более хрупкий, так как покрыт хрящевой тканью. Причиной травмы являются:

сильные удары при падении;
автомобильные аварии;
неудачное выпрямление ноги.

Виды и симптомы

По существующей классификации выделяют медиальный и латеральный, передний и задний, наружный и внутренний переломы мыщелка большеберцовой кости. Учитывают особенности пострадавшего анатомического отдела, наличие отломков кости, а также наличие / отсутствие повреждений обоих мыщелков.

Общая симптоматика отражается болью, припухлостью. Место повреждения тактильно теплее остальной части ноги. Отличительный признак при переломах одного мыщелка – деформация колена. По интенсивности боли нельзя судить о степени повреждения. Для уточнения характера перелома используют рентген, реже – компьютерную томографию.

Компрессионный перелом

Нарушение целостности костной ткани, связанное со сдавливанием. Такие травмы являются последствием длительного воздействия повреждающего агента. При внутрисуставном переломе затрагивается поверхность большеберцовой и малоберцовой кости.

Читайте также: Транспортная иммобилизация при переломе костей голени

Раздробленный перелом

Часто возникает в результате автомобильных аварий, сопровождается рассечением кости на осколки, которые повреждают окружающие мягкие ткани и сосуды. Тип перелома опасен внутренним кровотечением и сложен в лечении.

Для фиксации обломков кости и возможности ее восстановления используют аппарат Илизарова.

Импрессионный перелом

Иначе называют вдавленным. Удар приходится в область межмыщелкового возвышения, что приводит к травме. Причиной может быть прыжок с высоты.

Консолидированный перелом

Повреждение костной ткани на стадии консолидации, то есть восстановления. Сращивание происходит не всегда гладко, особенно если имеется множество осколков. Костная мозоль легко подвергается воздействию и повреждается.

Перелом латерального мыщелка

Наиболее часто встречается после перенесенной автомобильной аварии и у спортсменов. Рентген покажет, как сильно сместился латеральный мыщелок большеберцовой кости. Линия разлома будет косой или вертикальной. Если воздействие травмирующего агента продолжается, осколки будут смещаться. Стоит обеспечить покой поврежденной ноге.

Читайте также: Переломы латерального мыщелка бедренной кости

Перелом наружного мыщелка

Данный тип травмы встречается, если на момент происшествия колено согнуто более чем на 45°, а также в спорте и после ДТП. Рентгенологически рассмотреть повреждение можно в прямой или боковой проекции. Если на стандартных снимках не видно проблемы, а болевой синдром остается, то перелом наружного мыщелка большеберцовой кости выявляют с помощью косой проекции.

Диагностика

Симптоматика имеет общие черты с переломами бедра. Для постановления правильного диагноза необходим рентген. Обязательна консультация с хирургом-ортопедом. Клиническая картина и сбор анамнеза важны, но без рентгеновского снимка оценить ситуацию и продумать тактику лечения будет весьма затруднительно.

Визуально диагностировать перелом можно с помощью манипуляций:

Осторожно взять руками поврежденную конечность и попробовать согнуть в колене. Пациент почувствует боль, но нога останется неподвижной.
На предварительно обездвиженной ноге при попытке нажать пальцами на надколенник он будет неестественно двигаться, вызывая неприятные ощущения.
Постукивание по пятке и голени усилит боль.

Если поврежденная область болезненна и заметно опухла, как можно скорее обратитесь к специалисту.

Лечение перелома

В основе лежат два метода: консервативный и хирургический. Тактика лечения определяется состоянием пациента. Самостоятельное вправление не допустимо!

Тактика оздоровительных мероприятий зависит от типа перелома:

Без смещения: имеет наиболее легкое течение. Используют давящие повязки на срок от 4 до 8 недель, следят за динамикой и рекомендуют не нагружать ногу.
Локальная компрессия: берут в расчет локализацию повреждения, наличие осколков и сопутствующих нарушений целостности связок. При госпитализации используют гипсовую фиксацию.
Частичный отрыв мыщелка: необходима точная рентгеновская диагностика для выявления положения частей кости. Показана гипсовая иммобилизация до скелетного вытяжения.
Отрыв мыщелка: подразумевает отщепление 8 мм и более. Лечение оперативное.
Откол: захватывается внутренний мыщелок. Применяют открытую репозицию с внутренней фиксацией.
Оскольчатый: при таких переломах подразумевают наличие внутреннего кровотечения. Строго соблюдая правила асептики, госпитализируют пациента для скелетного вытяжения. Рентген поможет понять расположение осколков.

Читайте также: Первая помощь при вывихе коленного сустава

Консервативные методы

Показаны при небольшом смещении мыщелка и отсутствии осколков. Используют холод для снятия опухлости, давящие повязки и иммобилизацию колена в ортопедическом аппарате. Смещение отломков предупреждается гипсовой повязкой. Нагрузки на ногу противопоказаны.

Хирургические способы

При более тяжелых случаях для лечения перелома мыщелка коленного сустава используют оперативные методы лечения.

открытая и закрытая репозиция;
остеосинтез;
закрепление осколков с помощью аппарата Илизарова.

Любой метод лечения подразумевает стационарное наблюдение.

Реабилитация

В период срастания образовывающаяся костная мозоль сильно подвержена воздействию внешних факторов и легко может быть повреждена. Врач следит за тем, чтобы медиальный и латеральный край суставной поверхности восстанавливались одинаково. Для ускорения процесса используют:

включение в рацион продуктов, содержащих кальций;
возобновление движений в коленном суставе;
ограничение нагрузок на травмированную ногу;
физиотерапевтические процедуры, препятствующие развитию дистрофии;
растирание и лечебный массаж.

Кроме известных молочных продуктов, много кальция содержится в капусте, щавеле, рыбе и миндале.

Осложнения

После повреждения берцовой кости существует большой риск столкнуться с последствиями:

полная или частичная потеря движений в области перелома;
развитие дегенеративного артроза;
деформация коленного сустава;
повреждение связок осколками кости;
осложненное инфекцией хирургическое лечение.

Кость после перелома восстанавливается посредством образования костной мозоли - Callus. Основным источником регенерации кости служат остеогенные элементы в камбиальном слое надкостницы, костном мозге, гаверсовых каналах и по окружности внутрикостных сосудов. За счет размножения этих клеточных элементов образуется остеоидная ткань, превращающаяся впоследствии в молодую костную ткань. Костные клетки не обладают способностью к размножению, поэтому никакого участия в регенерации кости они не принимают. Заживление кости при закрытом переломе проходит следующие фазы.

Первая фаза - подготовительная. Она характеризуется свертыванием лимфы и крови, излившейся в ткани, развитием био-физико-коллоидо-химических изменений и воспалительной реакции, возникающей в результате травмы и нарушения кровообращения в области перелома. Образующийся кровяной сгусток окутывает в виде муфты концы отломков, а сыворотка, выделяющаяся из сгустка, а также серозный воспалительный экссудат диффундируют в мягкие ткани. Происходит эмиграция вазогенных клеток, размножение фибробластов, остеобластов, клеток ретикулоэндотелиальной системы и образование новых сосудистых капилляров.

Почти одновременно с пролиферацией клеток наблюдается фагоцитоз и цитолиз разрушенных эритроцитов, лейкоцитов и клеток местной ткани клетками ретикулоэндотелиальной системы. Если проследить все изменения, происходящие в области перелома в течение первых 4 суток, можно подметить большое сходство их с процессами регенерации и рассасывания при заживлении ран мягких тканей.

Вторая фаза - образование первичной соединительно-тканной мозоли. По мере того, как стихают воспалительные явления, рассасываются погибшие клетки крови и местной ткани, проникают в кровяной сгусток остеогенные клетки камбиального слоя надкостницы, костного мозга и эндоста. Постепенно размножаясь, клетки прорастают весь кровяной сгусток, содержащий густую сеть вновь образованных капилляров.

Огромное количество остеогенных клеток типа фибробластов, сосудистых капилляров и соединительнотканных волокон представляют собой своеобразную грануляционную ткань, которая, в противоположность грануляциям мягких тканей, не имеет наклонности к рубцеванию. Ее клеточные элементы превращаются путем дифференциации в остеобласты и костные тельца, а межуточное вещество и коллагенные волокна - в основную субстанцию.

Остеобласты, вместе с новыми капиллярами и соединительной тканью, составляют остеобластическую грануляционную ткань, которая образует первичную соединительно-тканную провизорную мозоль. Эта мозоль не содержит ни солей извести, ни новообразованной костной ткани. Однако она имеет плотную консистенцию и выполняет роль провизорной повязки, препятствующей свободному смещению кости на месте перелома. Концы отломков дают картину асептического воспалительного остеопороза, так как вследствие местного ацидоза происходит рассасывание известковых солей - декальцинация. Таким образом, с биохимической точки зрения, вторая фаза характеризуется гипокальцемией.

Продолжительность образования соединительно-тканной мозоли различна. Большое количество воспалительного экссудата, наличие мягкой ткани между концами отломков, инфекция, пониженная способность остеогенных клеток к размножению удлиняют сроки развития остеогенной ткани и, следовательно, продолжительность второй фазы; наоборот, хорошее кровоснабжение, соприкосновение отломков, биологическая активность клеточных элементов и отсутствие инфекции способствуют росту остеогенной ткани и сокращают сроки второй фазы заживления перелома.

Наряду с размножением остеогенных клеток образуются в соединительно-тканной мозоли островки хондроидной ткани. Они возникают в результате метаплязии клеток молодой соединительной ткани. Развитие хондроидиой ткани обратно пропорционально прочности иммобилизации перелома. Правильная установка концов отломков и хорошая иммобилизация затрудняют образование и размножение хрящевых клеток в соединительно-тканной мозоли. Большая подвижность и трение отломков при плохой фиксации перелома способствуют избыточному развитию хрящевой ткани.

Таким образом, следует признать, что образование хондроидной ткани с последующим развитием хрящевых клеток является признаком извращенного процесса заживления перелома. Известно, что формирование остеоцитов, которым завершается заживление любого перелома, происходит от недифференцированной мезенхимной клетки через фазу развития остеобластов (первичный путь) или фазу развития хондроцитов или фибробластов. Этот вторичный путь образования костной мозоли является наименее совершенным, так как требует больше времени и ведет к формированию менее прочной костной ткани.

Рис. 106 . Схема образования соединительно-тканной мозоли.

Третья фаза -окостенение. Она начинается с 12-21-го дня. Часть остеобластов группируется в балочки, часть их идет на образование костного мозга. На месте развившейся соединительно-тканной мозоли отлагаются соли извести, поступающие из аутолизированных погибших участков поврежденной кости, частично декальцинированной, концов отломков, а также из крови.

Опытами на собаках установлено, что через 2 недели после перелома уровень кальция в сыворотке крови начинает повышаться и держится три-четыре недели.

Эта гиперкальцемия обусловливается повышенной функцией паращитовидных желез и совпадает с моментом отложения извести на месте перелома. В дальнейшем еще раз наступает кратковременное снижение количества кальция и снова повышение его.

Огромное значение в процессе оссификации мозоли имеют также остеобласты. Эти клетки вырабатывают фермент фосфатазу, который способствует отложению солей кальция и связыванию их альбуминоидами остеоидной ткани. Кроме того, остеобласты продуцируют угольную кислоту, под влиянием которой выделяется из крови двойная соль - карбонат-фосфат кальция.

С момента отложения известковых солей начинается консолидация, т. е. уплотнение мягкой мозоли. Такая мозоль еще не в состоянии выносить статическую или динамическую нагрузку и поэтому может быть легко повреждена, если не будет надежной иммобилизации перелома. Отложение известковых солей ведет к уплотнению мягкой мозоли до тех пор, пока она не станет твердой костью. На мелких осколках, имеющихся при переломе, развиваются также костные балочки и откладываются соли извести. В этой фазе сращения перелома как нагрузка, так и мышечные напряжения ускоряют процесс образования кости.

Костные балочки появляются первоначально на некотором расстоянии от концов отломков как со стороны камбиального слоя надкостницы, так и в костномозговом канале. Они очень коротки, расположены бессистемно и всюду соединяются между собой. Костные клетки и промежуточное основное вещество, входящее в состав костных балочек, не имеют надлежащей правильной взаимосвязи. С течением времени костные балки, развиваясь по продолжению, занимают все большие и большие участки мезенхимальной ткани костной мозоли. Наконец, в местах, где отломки кости имеют наибольшее соприкосновение, костные балки сливаются между собой. Затем они приобретают более или менее правильную слоистость, а между ними образуются удлиненные костномозговые промежутки и, наконец, появляются новые остеоны.

Вновь образовавшаяся костная ткань не имеет законченного строения и в функциональном отношении неполноценна.

Четвертая фаза - окончательная перестройка костной мозоли. Она представляет собой, по существу, трансформацию кости согласно законам статики и динамики. Расположение костных балок на месте перелома происходит строго по закону давления. Костные балки, не функционирующие в статической и динамической нагрузке кости, рассасываются, а все, что должно выдерживать давление, остается на месте и укрепляется. Спустя 2 месяца после перелома новообразовавшаяся кость может свободно переносить нагрузку - тяжесть тела.

Наружная, или периостальная, костная мозоль (Callus externus) образуется за счет размножения клеток камбиального слоя надкостницы, почему она и носит название периостальной. Остеоидная ткань развивается на концах отломков в виде выступов, которые растут навстречу друг другу и дают начало костным трабекулам. Наружная костная мозоль растет быстро и достигает наибольших размеров. Она охватывает в виде муфты концы отломков кости, образуя веретенообразное утолщение.

Внутренняя, или эндостальная, костная мозоль (Callus interims) развивается со стороны костного мозга из клеток эндоста обоих концов отломков и из костного мозга. Процессы регенерации остеобластов и остеоидной ткани, а также резорбции погибших тканевых элементов и жира совершаются несколько медленнее, вследствие худших условий кровоснабжения в связи с разрушением ветвей внутрикостной артериальной магистрали (a. nutritiae).

Внутренняя костная мозоль первоначально заполняет всю костномозговую полость трубчатой кости в области перелома, а затем, по мере окончательной ее перестройки, образует своеобразную внутреннюю муфту, скрепляющую между собой концы отломков и костные осколки.

Промежуточная костная мозоль (Callus intermedius). Источником ее образования служат клетки гаверсовых каналов кортикального слоя кости, клетки эндоста, покрывающего костные балки, частью также наружная и внутренняя костные мозоли, которые проникают между концами отломков.

Промежуточная костная мозоль располагается между поверхностями обоих отломков. Величина этой мозоли прямо пропорциональна расстоянию концов отломков. Чем лучше они соприкасаются между собой, тем слабее развита промежуточная мозоль. Она имеет наибольшее значение при заживлении эпифизарных переломов трубчатых костей.

Околокостная мозоль (Callus paraossalis). В ее образовании принимает участие, путем прямой метаплазии, межмышечная соединительная ткань и мышцы, прилегающие непосредственно к поврежденной кости.

Первоначально околокостная мозоль появляется на некотором расстоянии от отломков в виде отростков кости, которые направляются в мышечную ткань и межмышечную рыхлую клетчатку. Значительные ушибы и разрывы мягких тканей при переломе, кровоизлияния и смещение отломков способствуют развитию обширной околокостной мозоли.

Объем костной мозоли всегда гораздо больше, чем кость на месте перелома. Чем больше повреждены кость и окружающие ткани, чем толще кость и больше смещены отломки, тем обширнее размеры костной мозоли. При переломах со смещением под углом развивается на вогнутой стороне мощная компактная кость, в результате чего повышается сопротивляемость кости статической и динамической нагрузке. Такое функциональное приспособление объясняется сдавливанием тканей на вогнутой стороне и более выгодными условиями кровоснабжения их.

Трещины, поднадкостничные переломы, эпифизарные и внутрисуставные переломы, переломы костей со слабым развитием надкостницы (например, копытной и челночной костей, плоских костей запястного и скакательного суставов) обычно сопровождаются образованием скудной мозоли и замедленным ее развитием.

Переломы костей в местах прикрепления мышц, богатых шарпеевыми волокнами, заживают быстрее, чем переломы костей, свободных от мускулов

Костная мозоль, достигнув определенной величины, начинает уменьшаться в объеме вследствие уплотнения тканей, рассасывания участков старой кости и мелких осколков на месте бывшего перелома, а также излишних частей костной мозоли.

Рис. 108 . Подвертельный и перелом бедренной кости у лошади. Гнойный остеомиэлит; образование параоссальной костной мозоли (Хирургическая клиника MBА).

Внутренняя структура ее постепенно принимает нормальное строение кости. Костная субстанция приобретает постепенно пластинчатое тонкослоистое строение. В трубчатых костях восстанавливается костномозговой канал, и таким образом на месте бывшего перелома кость приобретает первоначальное строение.

Избыточная ткань рассасывается гигантскими клетками - остеокластами.

Рациональная функциональная нагрузка ускоряет перестройку костной мозоли. Восстановление костномозгового канала и рассасывание излишка костной мозоли служат достоверными признаками окончания ее перестройки.

Чрезмерно разросшаяся костная мозоль (Callus luxuriens) характеризуется наличием костных выступов, гребней и шипов и неправильно веретенообразной формой. Такая избыточная костная мозоль развивается в богатых шарпеевскими волокнами местах прикрепления мышц и сухожилий при оскольчатых, раздробленных переломах, сопровождавшихся значительным внутритканевым кровоизлиянием, при открытых инфицированных переломах. Callus luxuriens вызывает боли и создает механические препятствия, ограничивающие подвижность в близлежащем суставе. Лечение бесполезно.

Заживление открытых переломов нередко сопровождается замедленным образованием костной мозоли. Важнейшие причины, удлиняющие сроки заживления открытых переломов:

1) недостаточное образование кровяных сгустков, являющихся стимуляторами развития первичной костной мозоли, питательной средой и источником образования неклеточного живого вещества, первичным раздражителем пролиферации клеток (О. Б. Лепешинская);

2) возникающие на почве инфекции острые воспалительные процессы и деструктивные изменения, задерживающие появление костеобразующих клеточных элементов;

3) некроз костных осколков с последующим их отторжением;

4) наличие секвестров и инфицированных костных осколков, поддерживающих нагноение;

5) извращение периостальной реакции с тенденцией к диффузному или очаговому обизвествлению и образованию экзостозов;

6) наклонность к развитию волокнистого хряща в соединительно-тканной мозоли;

7) деструктивные изменения в образующейся костной мозоли.

Условия, замедляющие и ускоряющие образование костной мозоли. Продолжительность консолидации костной мозоли зависит от времени оказания помощи, ее качества, характера и локализации перелома, возраста животного, реакции тканей и многих других причин. В среднем для развития костной мозоли при переломе трубчатых костей требуется от 3 до 4 недель для мелких животных и от 4 до 6 недель для крупных. Бывают случаи, когда консолидация костной мозоли замедляется или останавливается, и полного сращения отломков кости не происходит.

Наиболее частыми причинами замедленного сращения переломов служат: дефекты кости на месте перелома или разрушение надкостницы и костного мозга; внедрение мягких тканей между отломками кости; недостаточная репозиция отломков или плохая иммобилизация; наличие линии излома, проходящей через питательное отверстие кости, вследствие чего нарушается кровоснабжение кости; проникновение синовиальной жидкости в щель между отломками (при внутрисуставных переломах); трофические расстройства, вызываемые повреждением нервных ветвей на месте перелома; спазм сосудов вследствие раздражения нервов на месте перелома; отсутствие или недостаток в корме витаминов А, В, С, Д; нарушения минерального обмена (рахит, остеомаляция), раневая инфекция, инородные тела, беременность, эндокринные расстройства, вызванные гипофункцией зобной и паращитовидной желез; выпадение функции половых желез (кастрация); инфекционные заболевания и истощение также задерживают нормальное развитие костной мозоли.

Рис. 109 . Callus luxuriens.

При замедленной консолидации костной мозоли необходимо устранить причины, тормозящие сращение перелома, и повысить реактивность тканей. Чтобы ускорить образование костной мозоли, применяют: антиретикулярную цитотоксическую сыворотку Богомольца, костную муку, порошок яичной скорлупы, витамины С, Д, фосфор с рыбьим жиром.

Из физических методов лечения показаны: облучение лампой соллюкс при медленно рассасывающихся инфильтратах, гелиотерапия, вибрационный массаж, реперкуссивное ультрафиолетовое облучение, Са-Р-ионофорез (2% Са и 5 % NaIiP04), постукивание деревянным молоточком в области перелома (способ Турнера) и комбинированный способ, например диатермо-кальций-ионофорез, ультрафиолетовое облучение и кальций-ионофорез.

При гемартрозах и внутритканевых кровоизлияниях рекомендуется ультракоротковолновая терапия (УВЧ). При рубцовых контрактурах - диатермия, иод-ионогальванизация, парафинолечение и тканевая терапия.