Осложнения аппендицита. Гнойный аппендицит

Страница 1 из 43

И. М. МАТЯШИН Ю. В. БАЛТАЙТИС
А. Я. ЯРЕМЧУК
Осложнения аппендэктомии
Киев - 1974
В монографии дана характеристика важнейших причин, вызывающих осложнения аппендэктомии, изложены основные принципы ведения пред- и послеоперационного периода, меры предупреждения и устранения осложнений со стороны операционной раны, органов брюшной полости и других систем. Описываются поздние осложнения, возникающие в брюшной стенке и органах брюшной полости, методы их лечения.
Книга рассчитана на врачей-хирургов и студентов старших курсов медицинских институтов.

От авторов
Аппендэктомия приобрела славу одной из наиболее легких полостных операций, и, пожалуй, это одно из первых вмешательств, которое поручается молодому специалисту. Это в значительной степени объясняется тем, что техника операции детально разработана, все ее приемы типичны и, в большинстве случаев, она не сопровождается большими техническими трудностями.
Возможно, это связано также и с огромным потоком аппендэктомий, в связи с чем она стала наиболее распространенной и доступной операцией для молодого врача. Порой студент, прошедший субординатуру, имеет на своем счету уже несколько десятков проведенных аппендэктомий, в то же время не выполнив ряда более простых и безопасных операций.
Молодой врач, быстро овладевший навыками операции удаления червеобразного отростка, не встретившись со значительными трудностями и наблюдая, как быстро нормализуется состояние больных, приходит к ложному заключению о том, что он стал вполне подготовленным и квалифицированным хирургом и это дает ему право с некоторым снисхождением относиться к таким «ходовым» операциям. В стремлении продемонстрировать свое искусство такой врач не удерживается от искушения проявить свою хирургическую виртуозность. Для этого он делает слишком малые разрезы, сокращает время операции до нескольких минут, рассчитывая, что именно эти моменты могут характеризовать его как опытного и блестящего хирурга-мастера.

Так продолжается до тех пор, пока молодой врач не встретится с тяжелыми осложнениями. Нередко при остром аппендиците возникает весьма сложная хирургическая ситуация, когда, казалось бы, чрезвычайно простая операция становится очень сложной. Представление об аппендиците как довольно легком хирургическом заболевании перешагнуло порог хирургических клиник и широко бытует среди населения. Если это в какой-то степени так для неосложненных форм заболевания, то нередко после аппендэктомии возникают грозные осложнения, которые могут стать причиной летального исхода или длительно текущего заболевания с целой серией последующих оперативных вмешательств, которое в конечном итоге приводит больных к инвалидизации.
Смерть оперированного больного всегда трагична, особенно в случаях, когда осложнение заболевания или операции могло быть предупреждено или устранено при правильной хирургической тактике при своевременных рациональных действиях. Относительные цифры послеоперационной летальности при аппендиците невелики, обычно достигают двух-трех десятых процента, но при учете огромного количества больных, оперируемых по поводу острого аппендицита, эти десятые доли процента вырастают в трехзначные числа фактически умерших больных. И за каждой такой смертью тяжелое стечение обстоятельств, вовремя не распознанное заболевание или его осложнение, техническая или тактическая ошибка врача.
Вот почему проблема аппендицита и аппендэктомии до настоящего времени является чрезвычайно актуальной, и возникает необходимость еще раз акцентировать внимание практических врачей, особенно молодых, на деталях выполнения операции, возможных тяжелых ее последствиях и предостеречь их от тактических и технических ошибок в будущем.

Причины послеоперационных осложнений аппендэктомии

Проблема осложнений острого и хронического аппендицита и аппендэктомии со времени впервые произведенной операции (Mahomed в 1884 г. и Kronlein в 1897 г.) достаточно освещена в литературе. Повышенное внимание к этой проблеме не случайно. Летальность после аппендэктомии, несмотря на значительное ее снижение из года в год, все же продолжает оставаться высокой. В настоящее время летальность при остром аппендиците составляет в среднем около 0,2%. Если принять во внимание, что в нашей стране выполняется болеет 1,5 млн. аппендэктомий ежегодно, то станет очевидным, что такому незначительному проценту послеоперационной летальности соответствует большое число умерших. В этом отношении весьма иллюстративными являются показатели послеоперационной летальности по Украинской ССР в 1969 г.- 0,24%, или 499 умерших после аппендэктомии. В 1970 г. их удалось снизить до 0,23% (449 умерших), то есть благодаря уменьшению летальности на 0,01% число умерших уменьшилось на 50 человек. В этой связи совершенно понятны стремления четко установить причины тех осложнений, которые являют собой смертельную опасность для оперируемого больного.
Изучение причин летальности после аппендицита и аппендэктомии многими авторами (Г. Я. Иоссет, 1958; М. И. Кузин, 1968; А. В. Григорян с соавт., 1968; А. Ф. Короп, 1969; М. X. Канаматов, 1970; М. И. Лупинский с соавт., 1971; Т. К. Мрозек, 1971, и др.) позволило выявить наиболее грозные осложнения, которые оказались роковыми для исхода заболевания. Среди них прежде всего разлитой перитонит, тромбоэмболические осложнения, в том числе и тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, воспаление легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная кишечная непроходимость и др.
Названы наиболее тяжелые, грозные осложнения, но далеко не все. Трудно предвидеть, какое осложнение может повлечь за собой особо тяжелые последствия, вплоть до смертельного исхода. Нередко даже относительно легкие послеоперационные осложнения, получив в дальнейшем совершенно неожиданное тяжелое развитие, значительно усугубляют течение заболевания и приводят больных к гибели.
С другой стороны, эти не столь тяжелые осложнения, особенно при вялом, торпидном течении заболевания, затягивают сроки лечения и последующую реабилитацию больных в условиях амбулаторного наблюдения. При учете огромного количества производимых аппендэктомий оказывается, что подобные, даже относительно легко протекающие осложнения становятся серьезной помехой в общей системе лечения аппендицита.
Все это потребовало более глубокого изучения всех осложнений аппендэктомии и причин их возникновения. В литературе приведены различные классификации послеоперационных осложнений (Г. Я. Иоссет, 1959; Л. Д. Розенбаум, 1970, и др.). Наиболее полно эти осложнения представлены в классификации Г. Я. Иоссета. В стремлении создать максимально полную классификацию, многие авторы сделали ее чрезвычайно громоздкой. Мы считаем целесообразным полностью привести одну из них.

Классификация осложнений после аппендэктомии (по Г. Я. Иоссету).

Осложнения со стороны операционной раны:
Нагноение раны.
Инфильтрат.
Гематома в ране.
Расхождение краев раны, без эвентрации и с эвентрацией.
Лигатурный свищ.
Кровотечение из раны брюшной стенки.
Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
Инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области.
Инфильтраты дугласова пространства.
Инфильтраты и абсцессы межкишечные.
Инфильтраты и абсцессы забрюшинные.
Инфильтраты и абсцессы поддиафрагмальные.
Инфильтраты и абсцессы печеночные.
Местный перитонит.
Разлитой перитонит.
Осложнения со стороны дыхательной системы:
Бронхит.
Пневмония.
Плеврит (сухой, экссудативный).
Абсцессы и гангрена легких.
Ателектаз легких.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
Динамическая непроходимость.
Острая механическая непроходимость.
Кишечные свищи.
Желудочно-кишечные кровотечения.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
Сердечно-сосудистая недостаточность.
Тромбофлебит.
Пилефлебит.
Эмболия легочной артерии.
Кровотечение в брюшную полость.
Осложнения со стороны выделительной системы:
Задержка мочи.
Острый цистит.
Острый пиелит.
Острый нефрит.
Острый пиелоцистит.
Прочие осложнения:
Острый паротит.
Послеоперационный психоз.
Желтуха.
Свищ между отростком и подвздошной кишкой.

К сожалению, автор не включил большую группу поздних осложнений аппендэктомии. Нельзя полностью согласиться и с предлагаемой систематизацией: например, внутрибрюшные кровотечения почему-то отнесены автором в раздел «Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы».
Позже была предложена несколько измененная классификация ранних осложнений (Л. Д. Розенбаум, 1970), также имеющая определенные дефекты. В стремлении систематизировать осложнения по принципу общности патологического процесса автор отнес в различные группы такие близкие осложнения, как расхождение краев раны, нагноение, кровотечение; абсцессы брюшной полости рассматриваются в одной группе, а перитонит совершенно особо, между тем абсцесс брюшной полости с полным основанием может считаться ограниченным перитонитом.
При изучении pанних и поздних осложнений аппендэктомии мы положили в основу существующие классификации, стремясь, однако, строго разграничить основные их группы. Мы считаем принципиально различными ранние и поздние осложнения, так как их разделяют не только сроки возникновения, но и причины, особенности клинического течения вследствие изменяющейся реактивности больных и их адаптации к патологическому процессу на различных этапах заболевания. Это, в свою очередь, требует различных тактических установок относительно сроков лечения, назначения оперативного вмешательства, особенностей технических приемов этих вмешательств и т. д.
Ранние осложнения считаются более грозными, требующими у большинства больных принятия самых срочных мер для их устранения и предупреждения распространения патологического процесса. Неотложность этих мер определяется характером самого осложнения, его локализацией. Поэтому логично рассматривать в отдельных группах осложнения, возникающие в операционной ране (в пределах передней брюшной стенки) и в брюшной полости. В свою очередь, в обе эти группы включены осложнения воспалительного характера (нагноения, перитониты), которые являются преобладающими, и другие, среди которых главное место занимают кровотечения. Особо могут быть выделены общие осложнения, не связанные непосредственно с операционной областью (со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.).
Подобным образом поздние осложнения также логично рассматривать в двух больших группах: осложнения со стороны органов брюшной полости и осложнения в передней брюшной стенке.
Третью группу составляют осложнения функционального характера, при которых обычно не удается обнаружить грубых морфологических изменений. В практике каждого хирурга есть немало наблюдений, когда в отдаленные сроки после аппендэктомии больные отмечают боли в области перенесенной операции, носящие длительный и упорный характер и сопровождающиеся расстройствами деятельности кишечного тракта. Различные лечебные мероприятия, назначаемые при этом, не приносят облегчения, Безуспешность лечения в ряде случаев побуждает связывать их с особой эмоционально-психологической установкой больных. В основе таких рецидивов болей после аппендэктомии, как правило, лежат структурные изменения, не выявляемые обычными методами клинического исследования. Эта проблема нам представляется серьезной, требующей особого рассмотрения.
Относительно частоты послеоперационных осложнений в современной литературе существуют противоречивые сведения. В. И. Колесов (1959), ссылаясь на сведения других авторов, указывает, что до применения антибиотиков количество осложнений колебалось от 12 до 16%. Применение антибиотиков привело к снижению количества осложнений на 3-4%. В более позднее время, в связи с некоторой дискредитацией антибиотикотерапии, это снижение не устанавливается. Г. Я. Иоссет (1956) не придает вообще столь решающего значения применению антибиотиков, так как не наблюдал снижения числа гнойных осложнений в период наиболее интенсивного их применения. Б. И. Чуланов (1966), ссылаясь на данные литературы (М. А. Азина, А. В. Гринберг, X. Г. Ямпольская, А. П. Кияшов), пишет о 10-12% осложнений после аппендэктомии. В то же время Э. А. Сакфельд (1966) наблюдал осложнения лишь у 3,2% оперированных больных. Интереные данные приводит Kazarian (1970), отмечая, что применение сульфаниламидов и антибиотиков позволило значительно снизить летальность при остром аппендиците. Количество же осложнений не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту (табл. 1).
Анализом статистических данных клиники за 6 лет (1965-1971 гг.) установлено, что из общего числа оперированных больных (5100) осложнения наблюдались у 506 (9,92%), умерло за этот период - 12 (0,23%). Сведения о частоте различных осложнений приведены в соответствующих разделах.

ТАБЛИЦА 1. Соотношение частоты перфораций, осложнений и летальности при остром аппендиците по Kazarian

	До антибиотиков	Сульфанил амиды	Современные данные
Количество больных
Процент перфоративных
аппендицитов
Процент осложнений
Летальность

Рассматривая причины неблагоприятных исходов хирургического лечения аппендицита, большинство хирургов ссылаются на следующие: запоздалое поступление, поздняя диагностика в отделении, сочетание острого аппендицита с другими заболеваниями, преклонный возраст больных (Т. Ш. Магдиев, 1961; В. И. Стручков и Б. П. Федоров, 1964, и др.).
При изучении причин послеоперационных осложнений следует выделить основные их группы. Сюда относится поздняя диагностика заболевания. Несомненно, степень развития патологического процесса, возникновение ряда патологических симптомов со стороны смежных органов, реакция брюшины, определенные сдвиги в ряде систем заболевшего организма сами по себе определяют характер течения послеоперационного периода и становятся причиной важнейших послеоперационных осложнений.
Второй причиной являются особенности течения патологического процесса у данного индивидуума. Течение заболевания находится в тесной связи с индивидуальными особенностями организма, его развитием, иммунобиологическими свойствами, наконец, запасом его духовных сил, возрастом больного. Перенесенные в прошлом заболевания, да и просто пережитое, подрывают силы человека, снижают его резистентность, способность к борьбе с различными вредными влияниями, в том числе с инфекционным началом.
Однако обе эти группы причин должны, вероятно, считаться создающими фон, на котором в дальнейшем протекает заболевание или развившееся осложнение. Необходимость учета их очевидна. Это должно нацелить хирурга в отношении выбора метода обезболивания и подсказать определенные тактические приемы, чтобы предупредить развитие грозных осложнений или смягчить их.
В какой мере правомерно рассматривать осложнения, возникшие у больного в послеоперационном периоде в связи с перенесенным вмешательством, если основной их причиной были патологические состояния, установленные еще до операции? Это касается и тех осложнений, которые явились следствием преходящих моментов и выявились уже в послеоперационном периоде. Этот вопрос является чрезвычайно важным, он неоднократно привлекал к себе внимание хирургов. В последнее время в специальных журналах по этому вопросу проведена дискуссия, возникшая по инициативе Ю. И. Датхаева. В ней приняли участие ряд известных хирургов нашей страны: В. И. Стручков, Н. И. Краковский, Д. А. Арапов, М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович. Большинство участников дискуссии сочли правильным рассматривать раздельно осложнения самого заболевания и послеоперационные осложнения. Совершенно особую группу составляют сопутствующие заболевания, иногда весьма тяжелые, даже приводящие больных к гибели. По предложению некоторых авторов (М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович), они не могут включаться в группу послеоперационных осложнений.
Можно согласиться с мнениями участников дискуссии в том, что указанные осложнения не являются послеоперационными в прямом смысле этого слова, то есть они не являются результатами неправильных тактических установок и определенных технических погрешностей, самого вмешательства. Вместе с тем, по многим соображениям, они должны рассматриваться в этой общей группе.

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

« » 2007 г .

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ»

(для студентов)

ТЕМА : ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ : Изучить осложненные формы острого аппендицита, ранние и поздние

осложнения в послеоперационном периоде; основные принципы терапии осложненных

форм острого аппендицита и тактику при них и послеоперационных осложнениях.

Острый аппендицит является распространенным хирургическим заболеванием, с которым приходиться повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам и врачам других специальностей. Аппендэктомия составляет 80% от экстренных оперативных вмешательств, но в последнее десятилетие отмечается уменьшение данной патологии. Смертность составляет от 1,5 до 3,0%.

Исторические вехи

Аппендикс известен как анатомическая единица с XVIстолетия, когда анатом и хирургBerangarioиз Болоньи описал его под названием придатка слепой кишки.

Топографо-анатомические особенности

Согласно мнению D.Gerota(1929) , топографические возможности расположения слепой кишки и червеобразного отростка могут быть синтезированы в четыре группы, каждая из них включая по три часовые позиции:

Нормальное расположение соответствует ориентировке к 7, 6, 5 часам, последняя представляет также и тазовое расположение аппендикса;

Латеральное и внутреннее расположение соответствует 2, 3, 4 часам, когда отросток

находится спереди или сзади подвздошной кишки;

Латерально-наружное расположение соответствует 8, 9, 10 часам;

Вентральное или восходящее – 11, 12, 1 часам. В группу восходящего расположения включено и ретроцекальное расположение аппендикса, составляющее наибольший процент топографических аномалий.

Нормальные размеры аппендикса: длина 7-12 см, диаметр 3-8 мм. Разнообразие его размеров практически неограниченно.

Структура червеобразного отростка сходна со структурой толстой кишки, единственная разница в том, что продольный мышечный слой более тонкий на уровне проекции брыжейки аппендикса, продолжаясь в виде трех пучков, которые соединяются с тремя мышечными тяжами дна слепой кишки. Характерным для структуры отростка является тот факт, что под эпителием слизистой оболочки и вокруг железистых канальцев находится обильный лимфоидный инфильтрат, который в некоторых местах образует фолликулы со структурой, аналогичной миндалинам или лимфатическим ганглиям. Лимфатические сосуды отростка образуют богатую сеть, начинающуюся из глубины трубчатых желез слизистой оболочки и вокруг фолликулов. Эта сеть соединяется с сетью из подслизистого слоя и доходит до собирательных стволов. Собирательные стволы располагаются по длине брыжеечных сосудов и вливаются в лимфатические стволы правой половины толстой кишки, проходя на своем пути через группу илеоцекальных и брыжеечных лимфатических узлов и через дуодено-поджелудочную группу.

В норме в просвете аппендикса находится прозрачная слизь, выделяемая множеством слизистых желез.

Брыжейка отростка содержит жир между двумя перитонеальными листками, а по своему свободному краю – аппендикулярную артерию с соответствующими венами и лимфатическими сосудами. Аппендикулярная артерия является ветвью илеоцекальной, которая после своего отхождения из ствола, проходит позади терминального отдела подвздошной кишки и проникает в брыжейку отростка. При ретроцекальном расположении отростка, он может кровоснабжаться артериями, питающими заднюю стенку слепой кишки.

Иннервация аппендикса аналогична иннервации толстой кишки и исходит из брыжеечного сплетения.

Пути доступа.

Множество разрезов (Roux, Mac Burney, Jalaguier, Schuller) было рекомендовано и применено в течение ряда лет, но настоящую пользу приносят только те разрезы, которые применяются повседневно и которые приемлемы для лечения любого поражения отростка. Для доступа к аппендиксу выбирался наиболее прямой путь, который одновременно обеспечивает и более легкое выполнение необходимых приемов.

Путь доступа должен соответствовать его проекции на брюшную стенку, в особенности, его основания. Согласно мнению Mac Burney (1889 г.) зона прикрепления отростка к слепой кишки соответствует точке, расположенной на средине линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью подвздошной кости. Разрез Mac Burney является путем доступа, применяемым исключительно при операции на аппендиксе – он пригоден для разрешения различных ситуаций: разрез – косой – в правой паховой области, диной 6-8 см, расположен параллельно пупартовой связке, на 2 см. медиальнее ее. Тучных больных или у больных с подозрением на наличие более сложных поражений отростка показано с самого начала производить более длинный разрез кожи длиной до 10-15 см. Поговорка что «великий хирург использует большой надрез» является правдивым и мудрым фактом. После разреза кожи рассекается подкожная клетчатка до апоневроза косой наружной мышцы. Надрез апоневроза косой наружной мышцы производится пересечением по направлению ее волокон. Для начала принято делать небольшую апоневротическую бутоньерку, в который вводится конец пинцета Кохера. Путем раскрытия пинцета и с одновременным подтягиванием его кверху, хорошо выявляются оба края пересеченного апоневроза. Апоневроз рассекается по всей длине кожного разреза.

Основной причиной осложненных форм острого аппендицита и послеоперационных осложнений является поздняя госпитализация больных в стационар.

Осложненные формы острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат.

Аппендикулярный абсцесс.

Перитонит.

Послеоперационные осложнения.

Со стороны раны брюшной стенки:

Гематома;

Инфильтрат;

Нагноение.

2. Внутрибрюшные:

Несостоятельность культи червеобразного отростка;

Абсцессы полости малого таза;

Межпетлевые абсцессы;

Поддиафрагмальный абсцесс;

Внутрибрюшное кровотечение;

Ранняя непроходимость кишечника;

Прогрессирующий перитонит;

Пилефлебит;

Тромбоз мезентериальных сосудов; тромбоэмболия легочной артерии;

Лигатурные свищи;

Кишечные свищи;

Непроходимость кишечника;

Послеоперационная грыжа.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Это конгломерат спаянных между собой органов, окружающих червеобразный отросток. Появляется на 2-5 сутки от начала приступа острого аппендицита.

Сохранение тупой боли в правой подвздошной области;

Удовлетворительное состояние больных;

Нормальная или субфебрильная температура;

Наличие пальпируемого умеренно болезненного опухолевидного образования

в правой подвздошной области;

Отрицательные симптомы раздражения брюшины;

Умеренный лейкоцитоз.

Рассасывание;

Абсцедирование.

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное:

постельный режим; вставать разрешают при:

стойкой нормализации температуры;

нормализации лейкоцитов;

отсутствии признаков раздражения брюшины, четких границ инфильтрата, его уменьшении и исчезновении болезненности.

Холод на правую подвздошную область. Антибиотики широкого спектра действия.

Стол № О а. После стихания болей и нормализации температуры – физиотерапия (УВЧ, диатермия, амплипульс). При рассасывании инфильтрата – аппендэктомия через 2-3 месяца. Если инфильтрат обнаружен во время операции:

1. рыхлый – возможна аппендэктомия;

2. плотный – разделение органов опасно их повреждением, поэтому в данном случае производят экстаперитонизацию с подведением тампонов к инфильтрату, далее тактика см. выше.

Аппендикулярный абсцесс

Это абсцесс брюшной полости с типичной его локализацией в правой подвздошной области. Является одним из исходов инфильтрата.

Состояние больного ухудшается;

Температура повышается до гектической с ознобами;

Боли в правой подвздошной области усиливаются;

Контуры образования становятся нечеткими, оно увеличивается, размягчается;

ОАК: растет лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ;

Над образованием положительные перитониальные симптомы.

Лечение: оперативное. Вскрытие и дренирование абсцесса. Лучше применять внебрюшинный доступ по Пирогову. После рассечения апоневроза и тупого разведения мышц, отодвигают брюшину кнутри, при появлении под пальцами участка флюктуации его вскрывают после предварительной пункции. Полость абсцесса промывают, дренируют.

Не следует выполнять аппендэктомию, т. к. поиски червеобразного отростка в гнойной ране не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к другим тяжелым осложнениям - массивному кровотечению, повреждению кишки.

Часто при абсцедировании инфильтрата происходит полная деструкция червеобразного отростка с его отхождением в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого. Иногда часть аппендикса остается (поэтому необходимо произвести обследование больного через 3-4 месяца после вскрытия абсцесса, включая ирригоскопию).

ПЕРИТОНИТ

Перитониты аппендикулярного происхождения по частоте развития занимают первое место среди перитонитов другой этиологии (41-72.2%). Летальность при аппендиците аппендикулярного происхождения составляет 4-12%. Подробнее эта патология рассматривается на цикле факультетской хирургии.

ГЕМАТОМА РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Гематомы в толще брюшной стенке обычно вначале просматривают, и выявляют лишь на 3-9 день послеоперационного периода, когда появляются болезненность и уплотнение шва, гиперемия кожи. Если вовремя не предпринимаются меры, гематома нагнаивается.

Лечение: снять несколько швов, развести края раны, опорожнить гематому, осуществить гемостаз (электрокоагуляция, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда). Рана дренируется на всю глубину подкожно жировой клетчатки перчаточной полосой.

ИНФИЛЬТРАТ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Это пропитывание тканей передней брюшной стенки в зоне послеоперационных швов серозным или серозно-фибринозным транссудатом, т.е. в процессе заживления подобной раны преобладает затянувшаяся фаза гидратации.

Наиболее склонны к образованию инфильтрата больные с выраженным слоем подкожно жировой клетчатки, а так же больные, которым были произведены операции по поводу деструктивных гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости.

Этиологические факторы. Инфекция, излишняя травматизация подкожной клетчатки руками хирурга и инструментами, неадекватное дренирование раны у тучных больных, а также применение для наложения шва на подкожную клетчатку материала обладающего высокой тканевой реактивностью.

Обычно процесс локализуется в подкожной клетчатке и коже, но может захватывать и более глубокие слои брюшной стенки. Границы зоны инфильтрата достигают 5-10 см. от краев раны.

Клиника: развивается к 3-6 суткам. Жалобы на боли и чувство тяжести в области раны, особенно выраженное при ходьбе и движениях. Температура субфебрильная с небольшими колебаниями от 37 до 38 С. Интоксикация выражена не резко. В крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига влево, СОЭ повышено. При осмотре раны отмечается отечность ее краев и гиперемия. Ткани иногда выбухают над швами. Повышена местная температура. Пальпаторно определяется болезненное уплотнение без четких контуров.

Лечение: консервативное. Заключается в наложении спиртовых компрессов, физиотерапии (УФО, УВЧ, сухое тепло, магнитотерапия, лазеротерапия), антибиотики.

Профилактика:

1) обязательное этапное отграничение всех слоев брюшной стенки. Что позволяет предотвратить ткани от излишней травматизации и загрязнения.

2) замена инструментов и мытье рук после завершения брюшно-полостного этапа операции.

3) использование для наложения шва на подкожную клетчатку и кожу ареактивных шовных материалов.

4) при выраженной подкожно-жировой клетчатке промывание раны перед ушиванием растворами антисептиков и ее дренирование в течение суток.

5) тщательная остановка кровотечения.

6) применение общей анестезии.

НАГНОЕНИЕ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Нагноение послеоперационной раны характеризуется скоплением гноя в ее глубине, а так же местными и общими клиническими проявлениями острой хирургической инфекции.

Причины многообразны. Принято различать эндогенные и экзогенные источники инфицирования. К экзогенным относят: бациллоносительство среди больных и медицинского персонала, микробную загрязненность рук хирурга, операционного поля, инструментов, шовного и перевязочного материала, воздуха операционной и др. проявления госпитальной инфекции. В этих случаях развитию инфекции способствуют грубое травмирование тканей руками хирурга и инструментами; наличие в ране участков некроза и размозженных нежизнеспособных тканей; гематомы и свертки крови; неадекватное сопоставление краев раны; наличие полостей и карманов между сшитыми слоями передней брюшной стенки.

Под эндогенным инфицированием подразумевают контактное проникновение микрофлоры в рану передней брюшной стенки из брюшной полости.

Клиника. Чаще нагноение бывает одним из исходов инфильтрата. Больной отмечает ухудшение общего состояния, боли или тяжесть в области раны. Эти ощущения усиливаются при движении. Температура тела повышается до 37-38С по вечерам, утром обычно нормальная. При осмотре края раны гиперемированы, отечны, уплотнены и болезненны, напряжены. В ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Лечение. Снять несколько швов с кожной раны, при отсутствии гноя в подкожно жировой клетчатке - с апоневроза, эвакуировать гной, промыть, дренировать рану, антибактериальные препараты, физиопроцедуры (УФО, УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия).

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Чаще возникает при сопутствующем тифлите. Когда культя червеобразного отростка погружается в воспаленную, инфильтрированную стенку слепой кишки путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения несостоятельности культи и образования кишечного свища. Уменьшить риск возникновения осложнения позволяет укрытие культи отростка отдельными узловыми швами.

Клиника прободного перитонита.

Лечение. Релапаротомия через серединный доступ, повторное погружение культи отростка отдельными узловыми швами и отграничение купола слепой кишки сигарообразным тампоном; при перитоните - формирование цекостомы (аппендикостомы).

АБСЦЕССЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

Это отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и переднем и заднем прямокишечно-маточном пространстве у женщин.

Анатомическое строение брюшной полости способствует затеканию различных жидкостей в малый таз, в который открываются боковые каналы и брыжеечные синусы. При неадекватном дренировании полости малого таза или при ее нетщательном туалете возникают предпосылки для формирования абсцессов. В формировании абсцесса основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости. Вначале образуется инфильтрат, в состав которого входят петли тонкой кишки, большой сальник, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишки. Затем острая воспалительная реакция стихает, образуется пиогенная капсула абсцесса.

При абсцессе малого таза существует опасность прорыва содержимого гнойника в свободную брюшную полость, в просвет прямой, сигмовидной или тонкой кишки, мочевого пузыря или матки. Опорожнение в просвет кишечника может закончиться самоизлечением.

Клиника. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-25 суток после операции.

повышение температуры тела до 38-39С;

нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при пальпации;

симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют;

при вовлечении в гнойный процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь или прямую кишку, появляется болезненность при мочеиспускании, учащенный жидкий стул с примесью слизи, тенезмы, возможно сдавление прямой кишки вплоть до развития механической кишечной непроходимости;

per rectum: зияние сфинктера прямой кишки, дряблость стенок её ампулы, нависание передней стенки ампулы, пальпация передней стенки прямой кишки вызывает боли, определяется инфильтрат в полости малого таза, иногда выбухающий в полость прямой кишки, в центре определяется флюктуация;

аналогичные изменения определяются при влагалищном исследовании;

рентгенологическая диагностика затруднена, иногда в боковой проекции удаётся определить небольшую полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне диффузного затемнения.

Лечение. В стадии инфильтрата больному назначают тёплые микроклизмы 3-4 раза в сутки и токи УВЧ на область промежности. При абсцедировании – вскрытие абсцесса. Чаще всего вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника больного укладывают на спину с разведёнными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Под местным или эндотрахеальным наркозом растягивают наружный сфинктер заднего прохода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, под контролем глаза в центре флюктуации производят пункцию толстой иглой. После получения гноя слизистую оболочку прямой кишки рядом с оставленной иглой надсекают скальпелем в поперечном направлении, затем зажимом осторожно проникают в полость абсцесса, раскрывают бранши и раскрывают рану, после эвакуации и промывания полость абсцесса дренируют дренажной трубкой, в полость прямой кишки вводят марлевый тампон. 5-6 суток больной должен принимать пищу, не содержащую клетчатку.

У женщин абсцесс можно вскрыть путём задней кольпотомии. Чрезвлагалищный доступ не следует проводить у девочек, девушек, а так же женщин в менструальном периоде.

Для более надёжной фиксации трубки в полости абсцесса можно воспользоваться катетером с надувной манжеткой по методике Тэксона. По мере опорожнения абсцесса объём манжеты уменьшается до полного её спадения. Обычно в течение 3-х суток полость абсцесса полностью спадается. В процессе лечения каждые 4-6 часов через вставленный катетер можно проводить орошение полости абсцесса антибактериальными и антисептическими средствами, абсцессографию, активную аспирацию.

При невозможности вскрытия абсцесса через прямую кишку, множественных абсцессов брюшной полости, обнаружении распространения воспалительного процесса возможна лапаротомия.

МЕЖПЕТЛЕВЫЕ АБСЦЕССЫ

Это отграниченные скопления гноя, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. Различают одиночные и множественные, осложнённые и неосложнённые абсцессы.

Частота 1,8 – 5,7 от всех случаев острого аппендицита.

Излюбленными местами образования являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус.

Клиника. Постепенное начало, в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Характер болей в животе может быть различным – от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей вследствие сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса. При пальпации в области абсцесса определяют инфильтрат более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно положительный над абсцессом. Типичные изменения лабораторных показателей.

Рентгенологическая диагностика основана на изучении обзорных рентгенограмм брюшной полости, анализе моторно-эвакуаторной функции кишечника. При установлении диагноза может помочь обнаруженное интенсивное затемнение, иногда с наличием газа, жидкости и смещением окружающих органов. Наиболее информативным методом для диагностики является компьютерная томография, УЗИ.

Лечение. На стадии инфильтрата осуществляют консервативное лечение: холод на

область инфильтрата, дезинтоксикационная и массивная антибактериальная терапия, физиотерапевтические процедуры.

При появлении локальных признаков абсцедирования показана операция. Над абсцессом производят абсцесс. Дойдя до париетальной брюшины необходимо осторожно определить, спаяна ли она с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Рассечение брюшины должно быть осторожным, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем, чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опорожнения гнойника полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежней и кишечного свища.

Множественные абсцессы брюшной полости, а так же абсцессы, осложненные механической кишечной непроходимостью, вскрывают широким серединным разрезом.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Это скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, отграниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Как следствие острого аппендицита встречается реже тазовых – 0,1 %.

Причины возникновения – высокое расположение аппендикса, что создает известные трудности в диагностике и в свою очередь ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе.

Классификация.

По стороне поражения:

правосторонние;

левосторонние;

двусторонние (0,8-0,9%).

2. По отношению к брюшине:

внебрюшинные;

внутрибрюшинные;

3. По отношению к передней брюшной стенке:

передние;

Соотношение правосторонних к левосторонним 3:1. Летальность от этого осложнения 10,5 – 54,5 %. Клиника и диагностика. На 3–10 сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение.

Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей);

Слабость, недомогание;

Боли в верхней половине живота, умеренные, иррадиирующие в надплечье, лопатку, ключицу, поясницу, реберную дугу;

Ощущение давления и тяжести в подреберье;

Икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва; при неподвижности диафрагмы возможны рвота и отрыжка;

Пульс соответствует температуре – 100-120 в минуту;

Больные малоподвижны, лежат на спине или на боку, на стороне поражения с приведенными бедрами, такое положение больной принимает из-за усиления болей при физическом напряжении и глубоком дыхании;

Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота отстают при дыхании;

Живот мягкий, увеличение границ печени за счет ее смещения;

Симптом Крюкова – при давлении рукой на реберные дуги отмечается усиление болей;

Симптом Бокурадзе – болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне;

Симптом Яуре – баллотирование печени (одна рука кладется на правое подреберье, а другой производят толчкообразные движения в подлопаточной области);

Симптом Литтена – у худощавых субъектов втяжение межреберных промежутков при глубоком дыхании;

Симптом Лангебуха – асимметрия грудной клетки;

Симптом Сенатора – наклон туловища вперед и в сторону поражения;

Симптом Дюшена – парадоксальное дыхание;

Симптом Троянова – сухой мучительный кашель;

Перкуторно, при развитии плеврита, притупление над нижними отделами легкого;

Аускультативно – в начальных стадиях плеврита шум трения плевры, который при появлении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе сменяется отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах легкого;

Рентгенологически – утолщение, нечеткость контуров, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в плевральной полости, может быть наличие газового пузыря под диафрагмой и уровня жидкости.

Для диагностики применяется компьютерная томография, УЗИ, сцинтиграфия печени, легких, селезенки, пункция абсцесса.

Техника пункции. Прокол кожи производят по среднеподмышечной линии в 8 или 9 межреберье в положении больного сидя. Продвигая иглу строго перпендикулярно по верхнему краю нижележащего ребра, хирург проникает в полость реберно-диафрагмального синуса. В этот момент при создании поршнем разрежения в шприце можно получить серозный или гнойный выпот (при плеврите). Затем игла проходит через диафрагму и попадает в поддиафрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует наличие гноя, что является показанием к вскрытию абсцесса.

Лечение. Различают 2 вида операций: трансторакальные и трансабдоминальные. В свою очередь и те, и другие могут быть чрезсерозными и внесерозными.

Развивающийся острый аппендицит практически всегда требует экстренного хирургического вмешательства, во время которого удаляют воспаленный червеобразный отросток. К операции хирурги прибегают и даже в том случае, если диагноз вызывает сомнения. Подобное лечение объясняется тем, что осложнения острого аппендицита порой бывают настолько серьезными, что могут привести к летальному исходу. Операция – аппендэктомия риск части опасных для человека последствий аппендицита сводит к минимуму.

Когда могут возникнуть осложнения при аппендиците

Острое воспаление червеобразного отростка у человека проходит в несколько стадий. Вначале происходят катаральные изменения в стенках отростках, обычно они продолжаются на протяжении 48 часов. В это время практически никогда не бывает серьезных осложнений. После катаральной стадии следуют деструктивные изменения, аппендицит из катарального может стать флегмонозным, и затем гангренозным. Эта стадия продолжается от двух и до пяти суток. За это время происходит гнойное расплавление стенок аппендикса и возможно развитие ряда опасных осложнений, это перфорация с последующим перитонитом, инфильтрат и ряд других патологий. Если и в этот период отсутствует хирургическое лечение, то возникают и другие осложнения аппендицита, которые могут стать причиной летального исхода. В позднем периоде аппендицита, который наступает на пятые сутки от начала воспаления червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит, часто выявляется аппендикулярный абсцесс , пилефлебит.

Возможны различные осложнения и после операции. Причины послеоперационных осложнений связаны с несвоевременно проведенной операцией, поздней диагностикой острого аппендицита , с ошибками хирурга. Чаще патологические нарушения после операции развиваются у людей в возрасте, с хроническими заболеваниями в анамнезе. Часть осложнений может быть вызвана и несоблюдением пациентов рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Таким образом, осложнения у пациентов с острым аппендицитом можно разделить на две группы. Это те, которые развиваются на дооперационном периоде и развивающиеся после операции. Лечение осложнений зависит от их вида, состояния больного и требует всегда очень внимательного отношения хирурга.

Осложнения аппендицита в дооперационный период

Развитие осложнений до проведения операции в большинстве случаев связаны с несвоевременным обращением человека в медицинское учреждение. Реже патологические изменения в самом аппендиксе и окружающих его структурах развиваются вследствие неверно подобранной тактики ведения и лечения больного врачом. К наиболее опасным осложнениям, развивающимся до операции, относят разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, воспаление воротной вены — пилефлебит, абсцесс в разных отделах брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат

Возникает аппендикулярный инфильтрат вследствие распространения развивающегося воспаления на находящиеся рядом с аппендиксом органы и ткани, это сальник, петли тонкой и слепой кишки. В результате воспаления все эти структуры спаиваются между собой, и образуется инфильтрат, представляющий плотное образование с умеренной болезненностью в нижней, правой части живота. Подобное осложнение обычно возникает на 3-4 день от начала приступа, основные его симптомы зависят от стадии развития. На ранней стадии инфильтрат сходен по признакам с деструктивными формами аппендицита, то есть у пациента есть боли, симптомы интоксикации, признаки раздражения брюшины. После ранней стадии наступает поздняя, она проявляется умеренной болезненностью, небольшим лейкоцитозом, повышением температуры до 37-38 градусов. При пальпации в нижней части живота определяется плотная опухоль, не отличающаяся сильной болезненностью.

Если у пациента выявлен аппендикулярный инфильтрат , то аппендэктомия откладывается. Такой подход к лечению объясняется тем, что при удалении воспаленного аппендикса могут быть повреждены припаянные к нему петли кишечника, сальник, брыжейка. А это в свою очередь приводит к развитию опасных для жизни больного послеоперационных осложнений. Аппендикулярный инфильтрат лечат в стационаре консервативными методами, к ним относят:

Антибактериальные препараты. Антибиотики необходимы для устранения воспаления.
Использование холода, что позволяет ограничить распространение воспаления.
Обезболивающие лекарства или двусторонняя блокада с новокаином.
Антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
Физиопроцедуры с рассасывающим эффектом.

На протяжении всего лечения больным должен соблюдаться строгий постельный режим и диета. Рекомендуется меньше употреблять продуктов с грубой клетчаткой.

Аппендикулярный инфильтрат может дальше проявляться по-разному. При благоприятном варианте его течения он рассасывается в течение полутора месяцев, при неблагоприятном — нагнаивается и осложняется абсцессом. При этом у больного определяются следующие симптомы:

Повышение температуры тела до 38 и выше градусов.
Нарастание симптомов интоксикации.
Тахикардия, озноб.
Инфильтрат становится при пальпации живота болезненным.

Абсцесс может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Практически в 80% случаев аппендикулярный инфильтрат под влиянием терапии рассасывается и после этого показано плановое удаление аппендикса примерно через два месяца. Бывает и так, что инфильтрат выявляется и тогда, когда проводится операция по поводу острого аппендицита. В этом случае аппендикс не удаляют, а проводят дренирование и рану ушивают.

Абсцесс

Аппендикулярные абсцессы возникают вследствие нагноения уже образовавшегося инфильтрата или при ограничении патологического процесса при перитоните. В последнем случае абсцесс чаще всего возникает после операции. Дооперационный абсцесс образуется примерно на 10 сутки от начала воспалительной реакции в аппендиксе. Без лечения абсцесс может вскрыться, и гнойное содержимое выходит в брюшную полость. О вскрытии гнойника свидетельствуют такие симптомы:

Быстрое ухудшение общего самочувствия.
Лихорадочный синдром – температура, периодический озноб.
Признаки интоксикации.
В крови рост лейкоцитов.

Аппендикулярный абсцесс может быть обнаружен в правой подвздошной ямке, между петель кишечника, забрюшинно, в Дугласовом кармане (прямокишечно-пузырном углублении), в поддиафрагмальном пространстве. Если абсцесс находится в Дугласовом кармане, то к общим признакам присоединяются такие симптомы, как болезненный, учащенный стул, иррадиация болей в прямую кишку и промежность. Для уточнения диагноза проводится также ректальное и влагалищное у женщин обследования, в результате которых можно обнаружить абсцесс – инфильтрат с начинающимся размягчением.

Абсцесс лечится хирургическим путем, его вскрывают, дренируют и в дальнейшем используют антибиотики.

Перфорация

На 3-4 сутки от начала воспаления в аппендиксе развиваются его деструктивные формы, приводящие к расплавлению стенок или к перфорации. В результате гнойное содержимое вместе с огромным количеством бактерий выходит в брюшную полость и развивается перитонит. К симптомам этого осложнения относят:

Распространение боли по всем отделам живота.
Повышение температуры до 39 градусов.
Тахикардию свыше 120 ударов в минуту.
Внешние признаки – заострение черт лица, землистые оттенок кожи, беспокойство.
Задержку газов и стула.

При пальпации выявляется вздутие, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. При перитоните показано проведение экстренной операции, до хирургического вмешательства больного подготавливают введением антибактериальных средств и противошоковых препаратов.

Послеоперационные осложнения у пациентов с острым аппендицитом

Послеоперационный осложненный аппендицит приводит к развитию патологий со стороны раны и внутренних органов. Принято осложнения после операции подразделять на несколько групп, к ним относят:

Осложнения, выявленные со стороны ушитой раны. Это гематома, инфильтрат, нагноение, расхождение краев раны, кровотечение, свищ.
Острые воспалительные реакции со стороны брюшной полости. Чаще всего это инфильтраты и абсцессы, образующиеся в разных частях брюшной полости. Также после хирургического вмешательства может развиться местный или общий перитонит.
Осложнения, затрагивающие органы ЖКТ. Аппендэктомия может привести к кишечной непроходимости, к кровотечениям, образованию свищей в разных отделах кишечника.
Осложнения со стороны сердца, сосудов и дыхательной системы. В послеоперационный период у части больных возникают тромбофлебиты, пилефлебит, эмболия легочной артерии, пневмония, абсцессы в легких.
Осложнения со стороны мочевыделительной системы – острый цистит и нефрит, задержка мочи.

Большинство осложнений послеоперационного периода предупреждаются выполнением рекомендаций врача. Так, например, кишечная непроходимость может возникнуть при несоблюдении диеты и под влиянием недостаточной физической активности. Тромбофлебит предупреждается использованием компрессионного белья до и после операции, введением антикоагулянтов.

Осложнения острого аппендицита со стороны раны считаются самыми частыми, но при этом и самыми безопасными. О развитии патологии судят по появлению уплотнения в области раны, повышению общей и местной температуры, выходом гноя из шва. Лечение заключается в повторной обработке раны, во введении дренажа, применении антибиотиков.

К самым тяжелым осложнениям после хирургического вмешательства относят пилефлебит и кишечные свищи.

Пилефлебит

Пилефлебит одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. При пилефлебите гнойный процесс из червеобразного отростка распространяется на воротную вену печени и ее ветви, в результате чего в органе образуются многочисленные гнойники. Болезнь развивается бурно, она может быть следствием нелеченного острого аппендицита. Но у большинства больных является осложнением аппендэктомии. Симптомы заболевания могут появиться как через 3-4 дня после операции, так и спустя полтора месяца. К самым явным признакам пилефлебита относят:

Резкий скачок температуры тела, ознобы.
Пульс частый и слабый.
Боли в правом подреберье. Они могут иррадировать в лопатку, поясницу.
Увеличение печени и селезенки.
Кожа бледная, лицо осунувшееся с желтушной окраской.

При пилефлебите очень высокая летальность, редко больного удается спасти. Исход зависит от того, как вовремя будет обнаружено это осложнение и проведена операция. Во время хирургического вмешательства абсцессы вскрывают, дренируют, используют введение антибиотиков и антикоагулянтов.

Кишечные свищи

Кишечные свищи у пациентов с аппендэктомией возникают по нескольким причинам. Это чаще всего:

Воспаление, распространяющееся на петли кишечника и их деструкция.
Несоблюдение техники операции.
Пролежни, развивающиеся под давлением тугих тампонов и дренажей, используемых при хирургическом вмешательстве.

О развитии кишечных свищей можно судить по усилению болей в правой подвздошной области примерно через неделю после удаления воспаленного аппендикса. Могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости. Если рана не до конца ушита, то сквозь шов выделяется кишечное содержимое. Гораздо тяжелее больные переносят образование свища при ушитой ране — содержимое кишечника проникает в брюшную полость, где развивается гнойное воспаление. Образовавшиеся свищи устраняют хирургическим путем.

Осложненный аппендицит требует тщательной диагностики, выявления патологических изменений и быстрого лечения. Иногда только от своевременно проведенной экстренной операции зависит жизнь больного. Опытные хирурги риск развития осложнений после аппендэктомии уже могут предположить исходя из возраста больного, наличия у него в анамнезе хронических заболеваний, таких например как сахарный диабет. Нежелательные изменения часто возникают и у склонных к ожирению пациентов. Все эти факторы учитываются и в дооперационном и в послеоперационном периоде.

Свести к минимуму возможное количество осложнений можно только путем своевременного обращения к врачу. Ранняя операция является профилактикой группы самых серьезных осложнений и укорачивает восстановительный период.

Относится к заболеваниям органов брюшной полости, характеризующиеся склонностью к развитию всевозможных осложнений. Именно их наличие и обусловливает неблагоприятные исходы аппендэктомий.

Осложнения подразделяются по периодам возникновения на дооперационные и послеоперационные. К дооперационным осложнениям относятся аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит. Послеоперационные осложнения острого аппендицита классифицируются по клинико-анатомическому принципу.

По срокам развития послеоперационные осложнения острого аппендицита подразделяются на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента . В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Поздними послеоперационными осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении двухнедельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются:

Из осложнений со стороны послеоперационной раны — инфильтрат, абсцесс, лигатурный свищ, послеоперационная , келлоидные рубцы, невриномы рубцов.
Из острых воспалительных процессов в брюшной полости - инфильтраты, абсцессы, культит.
Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта — острая механическая , .

Причинами возникновения послеоперационных осложнений острого аппендицита являются:

Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.
Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, неправильной интерпретации имеющихся типичных для воспаления червеобразного отростка клинических данных).
Тактические ошибки (отсутствие динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом острого аппендицита, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к брюшной полости).
Ошибки в технике операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной).
Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Течение острого панкреатита сопровождается развитием тяжелых осложнений. По срокам возникновения они подразделяются на ранние (токсемические)...
Во время диагностики острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся...
Лечение острого аппендицита. Содержание и объем медицинской помощи больным острым аппендицитом в условиях поликлиники определяются...
Как и при любой хирургической манипуляции, существует риск послеоперационного кровотечения после спленэктомии или спленорафии. Риск...
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН Послеоперационные тромбозы глубоких вен наблюдаются достаточно часто независимо от характера выполненной...
Осложнения после операции аппендицита зависят от степени развития заболевания к моменту диагностики и лечения, общего...

Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Кровотечение из сосудов брыжейки возникает в рез-те технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.

Несостоятельность культи червеобразного отростка м/т развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при кот изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.

20. Поздние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.

Поздние послеоперационные осложнения развиваются, когда истекает двухнедельный послеоперационный период. К ним относятся осложнения со стороны послеоперационной раны – абсцесс, инфильтрат, послеоперационная грыжа, лигатурный свищ, невриномы рубцов, келоидные рубцы;острые воспалительные процессы в брюшной полости – абсцессы, инфильтраты, культит;осложнения ЖКТ – спаечная болезнь и механическая острая кишечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость вызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Чаще всего бывает паралитического характера. Прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника.Клиника: первым симптомом я-я вздутие кишечника, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой вначале содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период каловыми массами. Длительное вздутие кишечника приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. Это ведет к появлению симптомов вторичного перитонита.

Послеоперационный инфильтрат образуется в илеоцекальном углу как следствие оставшейся инф-ии после удаления червеобразного отростка. При этом определяется опухолевидное образование в правой илеоцекальной области, болезненное при пальпации. Лечение послеоперационного инфильтрата консервативное: введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, УВЧ, пиявки.

Поддиафрагмальный абсцесс я-я осложнением перитонита и хар-ся скоплением гноя м/у диафрагмой (сверху) и внутренними органами - печенью, желудком, селезенкой, сальником, петлями кишечника (снизу). Абсцесс иногда может располагаться и в забрюшинном пространстве.

Абсцессы дугласова пространства образуются в рез-те стока воспалительного экссудата в полость таза. Одним из ранних признаков тазового абсцесса я-я дизурические явления, позывы на дефекацию, тенезмы, тупые боли внизу живота, ознобы, высокая температура. При ректальном и вагинальном обследовании можно определить болезненное выбухание в дугласовом пространстве. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок флюктуации, т.е. абсцесса. В начальном периоде этого осложнения проводят консервативное лечение (антибиотики, клизмы с настоем ромашки), а когда гнойник сформировался, производят его вскрытие.

Межкишечные абсцессы. Клиника: боли в животе, частый жидкий стул, ознобы, общая слабость. Затем появляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При пальпации живота выявляется опухолевидное образование в брюшной полости разной локализации, чаще в середине живота.

Пилефлебит - тромбоз брыжеечных и воротной вен. Развивается вследствие некротических процессов и тромбоза сосудов брыжейки отростка с последующим поражением мезентеральных сосудов и воротной вены. Тяжесть клиники определяется темпом и распространенностью закупорки печеночных вен. Осложнение чаще начинается остро, через 1-2 сут после аппендэктомии. У больного появляются сильные боли в надчревной области или правом подреберье, напоминающие по интенсивности приступы печеночной колики. Боли сопровождаются тошнотой, нередко кровавой рвотой, коллапсом. Для этого осложнения характерны температура гектического характера, появление желтушности склер и кожных покровов как следствие токсического гепатита. Отмечаются болезненность живота в правом подреберье, увеличение печени, асцит, печеночно-почечная недостаточность. Нередко серозный выпот наблюдается в правой плевральной полости. Иногда расширенная правая тромбированная воротная вена и отек печеночно-дуоденальной связки могут вызвать сдавление общего желчного протока с последующей механической желтухой.

ТЭЛА. Она возникает в первые 2 нед после операции. Клиника ТЭЛА зависит от величины эмбола и степени закупорки просвета артерии. При полной закупорке легочной артерии смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после возникновения эмболии. Основным признаком этого осложнения является внезапное ухудшение общего состояния, проявляющееся сильной болью в груди, резкой одышкой, напряженным, прерывистым, частым дыханием и почти моментальным исчезновением пульса. Резкая бледность кожных покровов сменяется цианозом лица и верхней половины туловища. Наступает острая недостаточность правых отделов сердца, больной теряет сознание и быстро погибает.