Расстройства кишечного пищеварения. Мальабсорбция и мальдигестия

Нутритивный статус и связанные с ним темпы физического и психо-моторного развития ребенка особенно важны в период новорожденности и раннего возраста. Различные морфо-функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта служат причиной развития у ребенка так называемого синдрома мальдигестии и мальабсорбции.

Мальдигестия - это недостаточность пищеварительной функции ЖКТ - полостного пищеварения (синдром мальдигестии, интестинальные энзимопатии).

Мальабсорбция - это недостаточность всасывательной функции кишечника - пристеночного пищеварения (синдром мальабсорбции).

Традиционно оба синдрома объединяются понятием “синдром мальабсорбции”, так как в обоих случаях на определенной стадии развивается общее нарушение пищеварительной и всасывательной функции различных отделов ЖКТ. Причины развития синдрома разнообразны: кишечные инфекции, отравления, алиментарные нарушения, аллергические заболевания и т.д. В этиологической структуре важное место занимают наследственные нарушения морфо-функционального состояния ЖКТ. Раннее выявление у ребенка наследственных заболеваний с синдромом мальабсорбции и своевременное назначение адекватной диеты и лечения - это возможность нормального физического и психо-моторного развития, профилактика инвалидизации.

Классификация наследственно обусловленных и врожденных нарушений кишечного всасывания:

1. Первичные нарушения всасывания моносахаридов:

Первичная мальабсорбция глюкозы и галактозы;

Первичная мальабсорбция фруктозы.

2. Первичные нарушения всасывания аминокислот:

Болезнь Хартнапа;

Цистинурия;

Врожденная лизинурия;

Синдром Лоу;

Первичная мальабсорбция метионина.

3. Первичные нарушения всасывания жиров:

Абеталипопротеинемия;

Первичная мальабсорбция жирных кислот.

4. Первичные нарушения всасывания витаминов:

Первичная мальабсорбция витамина В 12;

Первичная мальабсорбция фолиевой кислоты.

5. Первичные нарушения всасывания минеральных веществ:

Энтеропатический акродерматит (первичная мальабсорбция цинка);

Первичная гипомагнезиемия;

Синдром Менкеса;

Семейный гипофосфатемический рахит;

Идиопатический гемохроматоз.

6. Первичные нарушения всасывания электролитов:

Врожденная хлоридорея и др.

Наиболее распространенными наследственными заболеваниями, протекающими с развитием синдрома мальабсорбции, являются целиакия, дисахаридазная недоста-точность, экссудативная энтеропатия, муковисцидоз (кишечная и смешанная формы).

Целиакия (болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, кишечный инфантилизм,

глютеновая энтеропатия, нетропическая спру) (K90.4)

Возникновение целиакии обусловлено непереносимостью компонентов белка злаковых - проламина и глютенина (общее название - глютен). В различных злаках проламины имеют различное название: в пшенице - глиадин, во ржи - секалинин, в ячмене - гордеин, в овсе - авенин и др. Наиболее высокая концентрация проламинов определяется в пшенице, ячмене и ржи.

Исследователями приводятся различные данные о частоте встречаемости целиакии: в России - 1:5 000 - 1:10 000 детей, в странах Европы 1:300 и даже 1:100 обследованных. По данным некоторых авторов девочки болеют чаще.

Целиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу, в то же время является и полигенным заболеванием. Выявлена основная ассоциация целиакии с локусами гена главного комплекса гистосовместимости, расположенного на хромосомах 14 и 6. Проводится дальнейшая детализация молекулярного дефекта.

Патогенез заболевания до конца не выяснен. Основная схема - аутоиммунное воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки, вызванное повреждающим действием глютена на энтероциты с дальнейшим подавлением экзокринной функции отделов ЖКТ.

Клиническая симптоматика заболевания отличается большим полиморфизмом и зависит от возраста пациента. “Классичесакая” форма целиакии проявляется клинически через 4-8 недель после введения в питание глютенсодержащих прикормов или докорма (манная каша, геркулесовые отвары). Провоцирующими факторами могут служить кишечные инфекции, ОРВИ, стрессовые ситуации. Основными симптомами являются:

Обильный, зловонный, светлый или “разноцветный”, плохо отмывающийся стул 2 и более раз в сутки (80%), причем подобный стул может отмечаться периодически в течение жизни;

Увеличение размера живота (77%), определяемое по индексу Андронеску (% отношение окружности живота к росту). Нормальные значения составляют 50-52% у детей в возрасте до 1,5 лет и 41-42% - у детей старше 2 лет.

Боли в животе (77%), с локализацией в околопупочной области, чаще нарастание болевого синдрома происходит через 3-5 часов после приема пищи, характер болей - от тупых разлитых до острых. Боли проходят самостоятельно или после дефекации.

Рвота с различной кратностью - от редкой до ежедневной (47%).

Различные варианты дисфагии (89%).

Отставание массы тела и роста от основных показателей (60%).

Проявления сопутствующей пищевой аллергии - атопический дерматит (60%),

респираторный аллергоз (33%).

Проявления фосфорно-кальциевой недостаточности - боли в костях, ночные и при физической нагрузке, переломы костей при неадекватной травме, поражение зубной эмали, кариес (50%),

Раздрожительность, агрессивное поведение, неспокойный сон (63%).

Кроме основных проявлений, отмечаются общие симптомы витаминно-минеральной и белковой недостаточности: частые ОРВИ, мышечная слабость, парестезии, судорожный синдром (вплоть до эпилепсии), обмороки, дистрофические изменения волос и ногтей, фолликулярный гиперкератоз, хейлиты, стоматиты, повышенная кровоточивость, гипопротеинемические отеки.

Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением в патологический процесс новых органов и систем.

Основные этапы диагностики:

1) клинический - сочетание 3 основных симптомов и 2 и более дополнительных - подозрение на целиакию.

2) лабораторный - повышение уровня антиглиадиновых антител (АГА) классов А и G - целиакия возможна с большой степенью вероятности.

3) инструментальный - выявление атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки, визуально и характерные морфологические признаки - диагноз целиакии подтвержден;

4) при невозможности проведения второго и третьего этапов - пробная безглютеновая диета не менее 3 месяцев, а при снижении массо-ростовых показателей - не менее года.

Основным методом лечения целиакии является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные и мучные изделия, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, колбасные изделия (из-за возможности добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, уксус (кроме яблочного), майонез, кондитерские изделия, растворимый кофе, красители, консерванты. Взрослым больным запрещается прием алкоголя и курение (из-за опасности развития опухолевых заболеваний). Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100 г продукта (50 г пшеничного хлеба соодержит 2-3 г глютена). Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, а также рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая каши.

Прогноз заболевания благоприятный при соблюдении диеты.

Муковисцидоз (кистофиброз) (E84.9)

Наследственное заболевание, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез. Одно из тяжелейших заболеваний детского возраста.

Ген локализован в сегменте 7q32 и кодирует белок - регулятор трансмембранной проводимости (CFTR). Частота для стран Европы и Северной Америки 1:2 000; в азиатских странах встречается редко. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

В настоящее время известно около 900 мутаций, из которых в Европе и России наиболее часто встречается мутации F508 (потеря аминокислоты фенилаланина в позиции 508).

Подобное изменение структуры ДНК приводит к нарушению функции белка, обеспечивающего транспорт иона хлора через апикальную часть мембраны эпителиальной клетки. Вследствие этого дефекта анионы хлора задерживаются в клетке, усиливают абсорбцию катионов натрия и воды, “высушивая слизь”, продуцируемую экзокринными железами. Увеличение вязкости экскрета приводит к закупориванию протоков экзокринных желез, накоплению экскрета и образованию кист. развивается картина системной дисфункции экзокринных желез.

Поражаются те органы, в эпителиальных клетках которых нарушена функция хлоридных каналов. Это верхние и нижние дыхательные пути, потовыводящие протоки, выводные протоки слюнных желез, поджелудочной железы, желчевыводящие пути, кишечник, семявыносящие протоки у мальчиков.

Выделяют следующие клинические формы:

Смешанная (70% случаев);

Преимущественно легочная (11%). При этом поражение органов пищеварения

минимально или отсутствует;

Абортивная или стертая (11%);

Преимущественно кишечная (5%);

Мекониальная непроходимость (3%).

Это деление условно, так как одна форма практически всегда переходит в другую.

Поражения поджелудочной железы, вызванное закупориванием её протоков густым, вязким секретом, приводит к образованию кист и в дальнейшем к кистозно-фиброзному перерождению паренхимы поджелудочной железы. В более старшем возрасте из-за фиброзного перерождения стромы поджелудочной железы и при поражении островков Лангерганса развивается эндокринная недостаточность поджелудочной железы, приводящая к формированию сахарного диабета. Поражение желчевыводящих протоков приводит к развитию билиарного цирроза с портальной гипертензией, выражающейся в варикозном расширении вен пищевода, асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом. У всех больных МВ при УЗИ можно выявить картину холестаза, на этом фоне у 15% формируются камни желчного пузыря.

Из-за нарушенного транспорта ионов натрия и хлора содержание электролитов и жидкости в просвете кишечника резко снижено, что может привести к мекониальной кишечной непроходимости в младенчестве, выпадению прямой кишки в детстве, развитию кишечной непроходимости на уровне илеоцекального угла в более старшем возрасте.

Двусторонняя атрезия семявыносящих протоков приводит к аноспермии и мужскому бесплодию. Больные МВ страдают синуситами, у 30% больных выявляется полипоз носа.

Патологический процесс в легких начинается после рождения ребенка, когда в просвете бронхов формируется густой и вязкий секрет, приводящий к нарушению мукоцилиарного клиренса. Возникающий мукостаз является благоприятной основой для развития инфекционно-воспалительных процессов. Хронический гнойный бронхит, частые бронхопневмонии приводят к формированию ателектазов, бронхиоло-бронхоэктазов, в более позднем возрасте возникают осложнения в виде пневмоторакса, легочного кровотечения. По мере прогрессирования патологических изменений в бронхолегочной системе нарастает вентиляционно-перфузионный дисбаланс, возникает гипоксия, легочная гипертензия и формируется хроническое легочное сердце. Классическая диагностическая триада при МВ:

1. Положительный потовый тест (хлориды пота); после стимуляции потоотделения пилокарпином с помощью ионофореза пот собирается на фильтровальную бумагу (не менее 100 мл) и проводится его химический анализ с определением крнцентрации натрия и хлора. Положительным тестом считается превышение концентрации в 60 ммоль/л у детей и 70 ммоль/л у взрослых.

2. Рецидивирующая легочная патология инфекционно-воспалительного характера;

3. Кишечный синдром;

Диагноз подтверждается:

1. Отягощенным семейным анамнезом;

2. Положительным результатом генетического анализа;

3. Повышенным содержанием иммунореактивного трипсина в крови;

4. При определении сниженной активности ферментов поджелудочной железы в кале (протеолитическая активность кала) - копрологический анализ;

4. Азооспермией, вызванной обструкцией семявыносящих протоков.

Помимо перечисленных диагностических тестов, разработаны программы массового скрининга новорожденных, включающие два этапа:

первый этап - определение иммунореактивного трипсина в пятнах крови и альбумина в меконии;

второй этап - определение электролитов в поте.

Лечение муковисцидоза в основном симптоматическое, целью проводимой терапии являются:

1. Уменьшение бронхиальной обструкции проводится при помощи:

Муколитиков - препаратов, уменьшающих вязкость мокроты (N-ацетилцистеин, лазолван и др.).

Бронходилататоров - - агонистов (сальбутамол, сальметерол), М-холинолитиков (ипратропиума-бромид), теофиллинов.

Используется ДНКаза - препарат, расщепляющий ДНК разрушенных нейтрофилов в просвете бронхов.

Кинезитерапия - это вид физиотерапии, направленный на эвакуацию мокроты из бронхиального дерева. Формы кинезитерапии: цикл активного дыхания, аутогенный дренаж, постуральный дренаж в сочетании с перкуссионным массажем.

2. Борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия при МВ опирается на определение чувствительности к антибиотикам выделенного возбудителя.

При лечении обострения препаратами выбора для стафилококковой инфекции являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (флуклоксациллин, диклоксациллин), цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефалексин, цефаклор), доксициклин, клиндамицин, рифампицин, фузидин. При колонизации синегнойной палочки терапия проводится с применением двух противосинегнойных препаратов: цефалоспоринов 3-го поколения (цефтазидин), амино-гликозидов (гентамицин, сизомицин, амикацин), карбапенемов (тиенам, меронем).

3. Улучшение нутритивного статуса больного:

Постоянная заместительная терапия ферментными препаратами нового поколения (микросферические ферменты с рН-чувствительной оболочкой (креон, панцитрат).

В диете не должно быть ограничений. Калораж питания должен составлять 120-150% от необходимого, 35% из них за счет жиров.

Дополнимтельный прием витаминов А, Д, Е, К.

4. Оперативное лечение - трансплантация - производится пересадка обоих легких, возможна также пересадка комплекса “ легкие-сердце”.

5. Генная терапия является новым этапом в лечении МВ. Синтезирован ген белка МВТР, проводятся активные попытки ввести этот ген в эпителиальные клетки бронхов. Проведены клинические испытания с использованием вектора аденовируса и липосомами.

Нутритивный статус и связанные с ним темпы физического и психо-моторного развития ребенка особенно важны в период новорожденности и раннего возраста. Различные морфофункциональные нарушения желудочно-кишечного тракта служат причиной развития у ребенка так называемого синдрома мальдигестии и мальабсорбции.

Мальдигестия - это недостаточность пищеварительной функции ЖКТ – полостного пищеварения (синдром мальдигестии, интестинальные энзимопатии).

Мальабсорбция - это недостаточность всасывательной функции кишечника –пристеночного пищеварения (синдром мальабсорбции).

Причины развития синдрома разнообразны: кишечные инфекции, отравления, алиментарные нарушения, аллергические заболевания и т.д.

В этиологической структуре важное место занимают наследственные нарушения морфо-функционального состояния ЖКТ. Раннее выявление у ребенка наследственных заболеваний с синдромом мальабсорбции и своевременное назначение адекватной диеты и лечения – это возможность нормального физического и психо-моторного развития, профилактика инвалидизации.

Наиболее распространенными наследственными заболеваниями, протекающими с

развитием синдрома мальабсорбции, являются целиакия и муковисцидоз (кишечная и смешанная формы).

* Целиакия (болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, кишечный инфантилизм,

глютеновая энтеропатия, нетропическая спру) (K90.4)

Основными симптомами являются:

Боли в животе (77%), с локализацией в околопупочной области, чаще нарастание

болевого синдрома происходит через 3-5 часов после приема пищи, характер болей - от тупых разлитых до острых. Боли проходят самостоятельно или после дефекации.

Рвота с различной кратностью - от редкой до ежедневной (47%).

Различные варианты дисфагии (89%).

Отставание массы тела и роста от основных показателей (60%).

Проявления сопутствующей пищевой аллергии - атопический дерматит (60%), респираторный аллергоз (33%).

Проявления фосфорно-кальциевой недостаточности - боли в костях, ночные и при

физической нагрузке, переломы костей при неадекватной травме, поражение зубной эмали, кариес (50%),

Раздрожительность, агрессивное поведение, неспокойный сон (63%).

Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.

Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением в патологический процесс новых органов и систем.

Основные этапы диагностики:

1) клинический - сочетание 3 основных симптомов и 2 и более дополнительных -

подозрение на целиакию.

2) лабораторный – повышение уровня антиглиадиновых антител (АГА) классов А и G - целиакия возможна с большой степенью вероятности.

3) инструментальный - выявление атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки,

визуально и характерные морфологические признаки - диагноз целиакии подтвержден;

Основным методом лечения целиакии является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные и мучные изделия, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, колбасные изделия (из-за возможности добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, уксус (кроме яблочного), майонез, кондитерские изделия, растворимый кофе, красители, консерванты. Взрослым больным запрещается прием алкоголя и курение (из-за опасности развития опухолевых заболеваний). Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100 г продукта (50 г пшеничного хлеба содержит 2-3 г глютена). Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного

крахмала, а также рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая каши.

Прогноз заболевания благоприятный при соблюдении диеты.

* Муковисцидоз (кистофиброз) (E84.9)

Наследственное заболевание, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез.

Одно из тяжелейших заболеваний детского возраста.

В настоящее время известно около 900 мутаций, из которых в Европе и России наиболее часто встречается мутации ΔF508 (потеря аминокислоты фенилаланина в позиции 508).

Увеличение вязкости экскрета приводит к закупориванию протоков экзокринных желез, накоплению экскрета и образованию кист, развивается картина системной дисфункции экзокринных желез.

Выделяют следующие клинические формы:

Смешанная (70% случаев);

Преимущественно легочная (11%). При этом поражение органов пищеварения минимально или отсутствует;

Абортивная или стертая (11%);

Преимущественно кишечная (5%);

Мекониальная непроходимость (3%).

Это деление условно, так как одна форма практически всегда переходит в другую.

Поражения поджелудочной железы, вызванное закупориванием её протоков густым,

вязким секретом, приводит к образованию кист и в дальнейшем к кистозно-фиброзному перерождению паренхимы поджелудочной железы. В более старшем возрасте из-за фиброзного перерождения стромы поджелудочной железы и при поражении островков Лангерганса развивается эндокринная недостаточность поджелудочной железы, приводящая к формированию сахарного диабета. Поражение желчевыводящих протоков приводит к развитию билиарного цирроза с портальной гипертензией, выражающейся в варикозном расширении вен пищевода, асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом. У всех больных МВ при УЗИ можно

выявить картину холестаза, на этом фоне у 15% формируются камни желчного пузыря. Из-за нарушенного транспорта ионов натрия и хлора содержание электролитов и жидкости в просвете кишечника резко снижено, что может привести к мекониальной кишечной непроходимости в младенчестве, выпадению прямой кишки в детстве, развитию кишечной непроходимости на уровне илеоцекального угла в более старшем возрасте.

Патологический процесс в легких начинается после рождения ребенка, когда в просвете бронхов формируется густой и вязкий секрет, приводящий к нарушению мукоцилиарного клиренса. Возникающий мукостаз является благоприятной основой для развития инфекционно- воспалительных процессов. Хронический гнойный бронхит, частые бронхопневмонии приводят к формированию ателектазов, бронхиоло-бронхоэктазов, в более позднем возрасте возникают осложнения в виде пневмоторакса, легочного кровотечения. По мере прогрессирования патологических изменений в бронхолегочной системе нарастает вентиляционно-перфузионный дисбаланс, возникает гипоксия, легочная гипертензия и формируется хроническое легочное сердце. Классическая диагностическая триада при МВ:

1. Положительный потовый тест (хлориды пота); после стимуляции потоотделения

пилокарпином с помощью ионофореза пот собирается на фильтровальную бумагу (не менее 100 мл) и проводится его химический анализ с определением крнцентрации натрия и хлора.

Положительным тестом считается превышение концентрации в 60 ммоль/л у детей и

ммоль/л у взрослых.

2. Рецидивирующая легочная патология инфекционно-воспалительного характера;

3. Кишечный синдром;

Диагноз подтверждается:

1. Отягощенным семейным анамнезом;

2. Положительным результатом генетического анализа;

3. Повышенным содержанием иммунореактивного трипсина в крови;

4. Азооспермией, вызванной обструкцией семявыносящих протоков.

Помимо перечисленных диагностических тестов, разработаны программы массового

скрининга новорожденных, включающие два этапа:

первый этап - определение иммунореактивного трипсина в пятнах крови и альбумина в

второй этап - определение электролитов в поте.

Лечение муковисцидоза в основном симптоматическое, целью проводимой терапии

являются:

1. Уменьшение бронхиальной обструкции проводится при помощи:

Муколитиков - препаратов, уменьшающих вязкость мокроты (N-ацетилцистеин, лазолван и др.).

Бронходилататоров - β- агонистов (сальбутамол, сальметерол), М-холинолитиков

(ипратропиума-бромид), теофиллинов.

Используется ДНКаза - препарат, расщепляющий ДНК разрушенных нейтрофилов в

просвете бронхов.

Кинезитерапия - это вид физиотерапии, направленный на эвакуацию мокроты из

бронхиального дерева. Формы кинезитерапии: цикл активного дыхания, аутогенный дренаж, постуральный дренаж в сочетании с перкуссионным массажем.

3. Улучшение нутритивного статуса больного:

Постоянная заместительная терапия ферментными препаратами нового поколения

(микросферические ферменты с рН-чувствительной оболочкой (креон, панцитрат).

Дополнительный прием витаминов А, Д, Е, К.

4. Оперативное лечение - трансплантация - производится пересадка обоих легких,

возможна также пересадка комплекса “ легкие-сердце”.

Численные хромосомные мутации

Трисомии. Трисомией называют появление в кариотипе дополнительной хромосомы. Самым известным примером трисомии является болезнь Дауна, которую часто называют трисомией по хромосоме 21. Результатом трисомии по хромосоме 13 является синдром Патау, а по хромосоме 18 - синдром Эдвардса. Все названные трисомии - аутосомные. Другие трисомии по аутосомам нежизнеспособны, погибают внутриутробно и, по-видимому, теряются в виде спонтанных абортов. Жизнеспособными являются индивидуумы с дополнительными половыми хромосомами. Более того, клинические проявления дополнительных хромосом X или Y могут быть весьма незначительными.

Обычно трисомии возникают из-за нарушения расхождения гомологичных хромосом в анафазе мейоза I. В результате в одну дочернюю клетку попадают обе гомологичные хромосомы, а во вторую дочернюю клетку не попадает ни одна из хромосом бивалента. Иногда, однако, трисомия может быть результатом нарушения расхождения сестринских хроматид в мейозе II. В этом случае в одну гамету попадают две совершенно одинаковые хромосомы, что в случае ее оплодотворения нормальным спермием даст трисомную зиготу. Этот тип хромосомных мутаций, ведущих к трисомии, называют нерасхождением хромосом. Аутосомные трисомии возникают из-за нерасхождения хромосом, наблюдающегося преимущественно в оогенезе, но и в сперматогенезе нерасхождение аутосом также может быть. Нерасхождение хромосом может происходить и на ранних стадиях дробления оплодотворенной яйцеклетки. В этом случае в организме присутствует клон мутантных клеток, который может захватывать большую или меньшую часть органов и тканей и иногда давать клинические проявления, сходные с теми, которые наблюдают при обычной трисомии.

Причины нерасхождения хромосом остаются неясными. Известный факт связи между нерасхождением хромосом (особенно хромосомы 21) и возрастом матери до сих пор не имеет однозначной интерпретации.

Моносомии. Отсутствие любой аутосомы является в абсолютном большинстве случаев несовместимым с нормальным развитием и приводит к ранним спонтанным абортам. Очень редкое исключение - моносомия по хромосоме 21. Моносомия может быть результатом нерасхождения хромосом или потери хромосомы во время ее движения к полюсу клетки в анафазе.

Анеуплоидия по половым хромосомам. Моносомия по половым хромосомам приводит к образованию организма с кариотипом ХО, клиническим проявлением которого служит синдром Тернера. В 80% случаев моносомия по хромосоме X является результатом нарушения мейоза у отца (нерасхождение хромосом X и Y). Большинство ХО-зигот погибают внутриутробно.

Трисомия по половым хромосомам может быть трех типо в - с кариотипом 47,XXY, 47,XXX и 47,XYY. Трисомия 47,XXY известна как синдром Клайнфелтера. Примерно в 50% случаев причиной синдрома является нерасхождение хромосом X в оогенезе, другие 50% случаев объясняются нерасхождением хромосом X и Y сперматогенеза. Абортируется около 50% эмбрионов с таким кариотипом. Трисомия 47,XXX является в абсолютном большинстве случаев результатом нерасхождения хромосом в гаметогенезе матери. Напротив, тримосия 47,XYY происходит в результате нарушения мейоза в гаметогенезе отца. Это нарушение может произойти только в мейозе II вследствие нерасхождения хромосом Y. Трисомии 47,XXX и 47,XYY встречаются с частотой 1: 1000 среди женщин и мужчин соответственно, они проявляются относительно небольшими фенотипическими изменениями и обычно обнаруживаются в виде случайных находок.

Полиплоидия. Полиплоидные клетки содержат утроенный или учетверенный гаплоидный набор хромосом. У человека триплоидия обнаруживается иногда у спонтанных абортусов, известно также несколько случаев живорождений, но больные погибали в течение 1-го месяца жизни. Триплоидия может быть обусловлена нарушением мейотического расхождения всего набора хромосом в мейозе женских или мужских половых клеток. В результате либо яйцеклетка, либо сперматозоид оказываются диплоидными. В качестве механизма триплоидии рассматривают также возможность оплодотворения яйцеклеток двумя сперматозоидами. В том случае, когда триплоидия обусловлена отцовским диплоидным набором хромосом, возникает пузырное перерождение плаценты, так называемый пузырный занос.

Мальдигестия - это симптомокомплекс, связанный с нарушением переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов и некоторых других причин. Синдром мальдигестии сопровождает почти любое заболевание желудочно-кишечного тракта, а также проявляется при некоторых врожденных патологиях. По своей сути, все, что связано с нарушением переваривания пищи, в том числе в желудке, двенадцатиперстной кишке, толстом кишечнике можно отнести к синдрому недостаточности пищеварения.

Проявления.

Так как мальдигестия – понятие сборное, то и проявления её достаточно разнообразны.
К наиболее частым симптомам можно отнести:

вздутие живота, метеоризм,
диарея,
запор,
рвота,
, тухлым,
болевой синдром.

В качестве уже последствий можно выделить и похудание. Если Вы завидуете людям, которые «кушают что попало в большом количестве и не толстеют», то, скорее всего, Вы поступаете зря. У этого человека наверняка есть не очень хорошие причины не толстеть.

Виды мальдигестии.

Врождённые ферментопатии.

Связанные с недостаточностью ферментов-дисахаридаз: лактазы, сахаридазы, изомальтазы. Проявляется в нарушении переваривания продуктов, содержащих данные дисахариды. К примеру, недостаточность лактазы сказывается на нарушении усвоения молочных продуктов. Употребление молока и его производных в случаях недостаточности лактазы вызывает понос, дискомфорт в кишечнике. Особенно актуальна своевременная диагностика данного заболевания у детей, находящихся на грудном вскармливании.
Недостаточность пептидазы. Иначе - глютеновая энтеропатия, целиакия. Также врождённая аномалия, связанная с нарушением переваривания некоторых белков. В первую очередь к ним относится глютен. Проявляется поражением ворсинок в тонком кишечнике, что, в свою очередь, вызывает хроническую диарею и стеаторею.
Недостаточность энтерокиназы. Функция энтерокиназы (основная) - превращение трипсиногена в трипсин. При нарушении ее выделения становится невозможным нормальное пищеварение поджелудочным секретом, он остается не активированным. Довольно редкое заболевание, но крайне важно поставить диагноз и начать лечение на первых неделях жизни человека. Проявляется выраженным нарушением развития, гипотрофией, поносами, рвотой. Специальная диета и заместительная терапия позволяют легко избежать последствий недостаточности энтерокиназы, главное - вовремя установить диагноз.

Приобретенные ферментопатии.

Элементарная ферментопатия. Связана с некачественным питанием, дисбалансом в принимаемой пище белков, жиров, углеводов и других веществ. Корректируется нормализацией диеты.
Мальдигестия при заболеваниях кишечника. Возникает при хроническом энтерите, болезни Крона, после оперативного лечения тонкого кишечника (резекция, образование анастомозов). Проявления разнообразны при каждой конкретной патологии.
Недостаточность пищеварения в желудке. В большинстве случаев – последствия недостатка выработки соляной кислоты. Соляная кислота подготавливает пищу ко всем остальным этапам переваривания, а значит, что её недостаток скажется на всем пищеварении в целом.
При болезнях вспомогательных органов пищеварительной системы. Воспаление поджелудочной железы вызывает нарушение выделения пищеварительного секрета, играющего одну из важнейших ролей в переваривании пищи. При гепатите и циррозе печени также нарушается количество и состав желчи, что неизбежно приводит к недостаточности пищеварения.

Эндокринные заболевания. Сахарный диабет 1 и 2 типа, поражение щитовидной железы также оказывают влияние на качество пищеварения.
* Прием некоторых медикаментов. Допустим, антибиотики вызывают дисбиоз (или нарушение нормальной микрофлоры) ЖКТ. Без наличия нормальной микрофлоры, нарушении качественного и количественного состава бактерий в кишечнике делается неполноценным множество этапов переваривания пищи. Корректируются приемом пребиотиков и пробиотиков. Человек практически не может выжить без своих бактерий, поэтому необходимо следить за своими маленькими «друзьями». Кроме антибиотиков на микрофлору сильно влияют цитостатики и лучевая терапия онкологических больных.
* Мальдигестия при функциональных заболеваниях ЖКТ. Неадекватная перистальтика, например, не даст достаточно времени на химическую обработку пищевой кашицы в различных отделах пищеварительной системы. Например, если еда слишком рано покинет желудок, то она будет не готова к обработке ферментами поджелудочной железы и желчи, а также в просвет ДПК попадет кислота из желудка, не успевшая деактивироваться. Последствия ясны – даже при нормальной функции остальных органов добросовестно они свою работу не выполнят.
* Инволюционная мальдигестия. Недостаточность пищеварения вследствие возрастных изменений в кишечном тракте. К старости все системы организма изнашиваются, кислоты выделяется меньше, печень и поджелудочная железа предпочитают отдохнуть и выделить поменьше секрета, перистальтика ослабевает. Выход один - переходить на более легко усвояемую пищу, принимать заместительные препараты. Особенно заметны инволюционные изменения кишечника у людей, пренебрегающих адекватным питанием в молодости и зрелом возрасте.

Диагностика мальдигестии.

К основным методам диагностики можно отнести анализ кала, биохимический анализ крови, рентгенологическое обследование, эндоскопические методы.
При помощи биохимического анализа крови можно определить дисфункцию печени и поджелудочной железы. Чаще всего определяют АСТ, АЛТ, щелочную фосфотазу, амилазу, билирубин, Гамма-ГТ, липопротеины.
В ) могут обнаружить непереваренные жиры (стеаторея), белки, другие компоненты непереваренной пищи. Это позволяет заподозрить недостаточность того или иного фермента, патологию конкретного органа или этапа переваривания. Довольно логично: хочешь найти проблему – сначала оцени результат.
Рентгенологические методы (рентгеногафия с барием, рентгеноскопия, КТ) позволяют оценить перистальтическую и эвакуаторную функцию, однако в большинстве случаев не покажут ничего. Основная роль этих исследований – исключить органическую патологию и рак.
Эндоскопические методы. Малоприятны, но чрезвычайно информативны при некоторых недугах. Иногда позволяют поставить диагноз со 100% точностью. При выполнении биопсии (взятии кусочков слизистой), измерении кислотности, взятии аспиратов (содержимого ЖКТ для исследования) эти методики становится просто незаменимым и выполняется почти во всех случаях поражения ЖКТ, и даже в качестве профилактического осмотра.
При подозрении на некоторые конкретные болезни выполняются и более специфические анализы и исследования, генетическая диагностика.

Лечение.

Диета - номер один в лечении и профилактике синдрома мальдигестии. Наладить адекватное питание, при необходимости исключить те или иные продукты – основная её цель. Соблюдение специально подобранной диеты в большинстве случаев решает проблему, купирует симптомы, позволяет вернуться к нормальной жизни. В случаях врожденных ферментопатий диета должна соблюдаться пожизненно.
Заместительная терапия при недостаточности ферментов, прием препаратов, их содержащих. Например, прием таких препаратов, как КРЕОН, Мезим, панкреатин, содержащих ферменты поджелудочной железы, позволяет помочь этому органу восполнить недостаток его секреторной функции. Существуют препараты и с компонентами желчи, решающие проблему её недостатка.
Лечение дисбактериоза пребиотиками и пробиотиками. Сопровождение приема антибиотиков этими препаратами. Как мы уже упоминали, микрофлора слишком важна, чтобы не обращать на нее внимания и не поддерживать нормальный её состав.
Препараты для улучшения перистальтики при её дисфункции. Позволяют отрегулировать нормальное продвижение пищевой кашицы по кишечнику.
Общее укрепление организма и профилактическое употребление поливитаминных препаратов.
Итак, синдром мальдигестии возникает как нарушение полостного или пристеночного пищеварения во множестве ситуаций. В его лечении главные проблемы – своевременная постановка правильного диагноза и подбор диеты. Современная медицина решает оба этих пункта, благо огромный набор диагностических манипуляций и качественных препаратов сейчас доступен всем. К сожалению, бесплатная медицина в России нацелена в основном на грубую патологию. Для предотвращения развития серьезных заболеваний лучше обратиться в частные, но проверенные и крупные медицинские центры. К важным мероприятиям в Вашей судьбе следует причислить посещение врача-диетолога, специально обученного подбирать питание при нарушениях пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта.
Спасибо, что прочитали эту статью. Мы постарались осветить основные положения синдрома мальдиестии.
Правильно кушайте и будьте здоровы!

Важно!

КАК ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИТЬ РИСК ЗАБОЛЕТЬ РАКОМ?

Лимит времени: 0

Навигация (только номера заданий)

0 из 9 заданий окончено

Информация

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается...

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Результаты

Время вышло

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни - лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов - гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты - вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

С ответом
С отметкой о просмотре

Задание 1 из 9
Можно ли предотвратить рак?
Задание 2 из 9
Как влияет курение на развитие рака?
Задание 3 из 9
Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Задание 4 из 9
Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?
Задание 5 из 9
Как влияет алкоголь на клетки рака?

Предлагаем вниманию читателей «Еженедельника АПТЕКА» статью доктора медицинских наук, профессора, главного гастроэнтеролога МЗ Украины, заведующей кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Натальи Харченко .

Пищеварение представляет собой процесс превращения продуктов питания в более простые вещества, которые могут всасываться в кишечнике. Любое нарушение переваривания или всасывания пищи ведет к недостаточности питания. Дефицит массы тела больного с различными гиповитаминозами, абдоминальный болевой и диспептический синдромы - это лишь надводная часть айсберга проблемы больных с мальдигестией. Что же касается глубинных проблем, то симптомы, которые наблюдаются при мальдигестии, могут увести такого пациента далеко от гастроэнтеролога. В частности, больной с нарушениями пищеварения может обращаться, например, к дерматологу или аллергологу.

Это происходит потому, что не до конца переваренный химус в нижних отделах тонкого кишечника представляет собой не только благоприятную среду для развития гнилостно-бродильной диспепсии, но и набор антигенов, взаимодействующих с мощным отделом иммунной системы организма - пейеровыми бляшками слизистой оболочки кишечника. При снижении синтеза иммуноглобулина А, который нейтрализует антигены на поверхности слизистой оболочки кишечника, они начинают поступать в кровоток. Это рассматривают в качестве причины развития самых разнообразных аллергических проявлений - крапивницы и других аллергодерматозов, а также бронхиальной гиперреактивности (Ласица О., Ревуцкая А., 2000). В далеко зашедших случаях бывает сложно разобраться, что явилось причиной развития аллергии, а что - ее следствием, так как замыкается патологический круг.

Разнообразие причин нарушений пищеварения и всасывания нутриентов, перечисленное ниже, обусловливает частую встречаемость пациентов с различными видами диспепсии на врачебном приеме.

В качестве причин нарушения пищеварения можно выделить следующие (Баранов А.А., Климанская Е.В., 1995):

1. Недостаточность полостного пищеварения вследствие:

панкреатической внешнесекреторной недостаточности при хроническом панкреатите, субтотальной панкреатэктомии, раке поджелудочной железы, свищах поджелудочной железы, муковисцидозе;
инактивации пищеварительных ферментов и снижения активности энтерокиназы в двенадцатиперстной кишке при гастродуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дисбиозе тонкой кишки, синдроме Золлингера - Эллисона;
нарушения транзита кишечного содержимого и смешивания ферментов с пищевым химусом при: синдроме раздраженного кишечника, диарее, состояниях после ваготомии и дренирующих операций, дуодено- и гастростазе, интестинальной псевдообструкции;
снижения концентрации ферментов (в результате своего рода «разведения») при: постгастрэктомическом синдроме, дисбиозе тонкой кишки, состоянии после холецистэктомии;
нарушения продукции холецистокинина, панкреозимина, секретина;
дефицита желчных кислот в тонкой кишке при: билиарной обструкции, гепатитах, первичном билиарном циррозе, патологии терминального отдела тонкой кишки, дисбиозе тонкой кишки, лечении холестирамином;
гастрогенной недостаточности при: резекции желудка, гастрэктомии, атрофическом гастрите.

2. Нарушения пристеночного пищеварения:

при дефиците дисахаридаз (врожденная, приобретенная лактазная или другая дисахаридазная недостаточность);
в результате дистрофизации и гибели энтероцитов (болезнь Крона, глютеновая энтеропатия, саркоидоз, радиационный, ишемический и другие энтериты).

3. Нарушения оттока лимфы от кишечника (обструкция лимфатических протоков) при лимфангиэктазии, лимфоме, туберкулезе кишки, карциноиде.

4. Сочетанные нарушения при: сахарном диабете, лямблиозе, гипертиреозе, гипогаммаглобулинемии, амилоидозе, СПИДе и других видах патологии.

Анализируя всю гамму причин мальдигестии, можно прийти к выводу, что в большинстве клинических случаев виновником ферментативной недостаточности является не абсолютное снижение продукции ферментов поджелудочной железой, а скорее условия, когда достаточное или даже повышенное количество панкреатических ферментов не имеет возможности либо активироваться, либо контактировать достаточное количество времени с субстратом (например, когда при повышенной микробной контаминации кишки при проведении антибактериальной терапии снижается рН тощей кишки и панкреатические ферменты теряют свою активность).

Вторичная или относительная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы является следствием разнообразных причин синдрома мальнутриции и реализуется изменением рН тонкой кишки, нарушением ее моторики и развитием дисбиоза (синдрома избыточного бактериального роста). Факторами развития вторичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут являться также погрешности в диете: употребление избыточного количества жирной, жареной, острой пищи, а также алкоголя. При этом независимо от каузального фактора и патогенетических особенностей развития панкреатической недостаточности последняя приводит к нарушению процессов пищеварения и ограничивает усвоение пищи.

Тем не менее важной причиной нарушений пищеварения являются также патологические состояния, обусловленные заболеваниями поджелудочной железы с прогрессирующей недостаточностью ее внешнесекреторной функции (первичная панкреатическая недостаточность). В данном случае имеется абсолютный дефицит основных пищеварительных ферментов поджелудочной железы.

В современной литературе можно встретить утверждение, что поджелудочная железа имеет колоссальные компенсаторные возможности, поэтому выраженный лабораторно-клинический синдром мальдигестии проявляется, когда поражено более 90% ее паренхимы. Вместе с тем, в ежедневной клинической практике встречаются пациенты с относительно сохранной функцией экскреторного аппарата поджелудочной железы (когда активность диагностического фермента эластазы-1 кала понижена незначительно и даже превышает нижнюю границу нормы) с развернутой картиной мальдигестии.

Дело в том, что у большинства пациентов с панкреатитом имеется и относительная недостаточность пищеварительных ферментов, например за счет дисбиоза кишечника, диареи или атрофического дуоденита. Даже незначительные, на первый взгляд, изменения работы поджелудочной железы могут в дальнейшем привести к выраженным изменениям пищеварения. Клинические проявления нарушения функции поджелудочной железы включают ухудшение аппетита, тошноту, урчание в животе, метеоризм и флатуленцию, стеаторею, абдоминальный болевой синдром.

В связи с этим практически все вышеуказанные состояния являются показаниями к назначению заместительной полиферментной терапии и обеспечения условий в желудочно-кишечном тракте для работы ферментов. Следовательно, на фоне заместительной терапии панкреатическими ферментами необходимо учитывать состояние не только поджелудочной железы, но и всего желудочно-кишечного тракта. Особенно это касается диареи, синдрома повышенного бактериального роста в тонкой кишке и пострезекционных синдромов.

Важным вопросом является выбор полиферментного препарата для заместительной терапии, при котором следует учитывать такие факторы, как доза действующих веществ, форма выпуска и длительность его приема. Терапия пищеварительными ферментами является одним из наиболее актуальных направлений комплексного лечения пациентов с синдромом нарушенного пищеварения, особенно при невозможности устранения причин его развития (прежде всего, при наличии органической патологии желудочно-кишечного тракта).

В настоящее время в клинической практике используется большое количество ферментных препаратов, отличающихся комбинацией компонентов, энзимной активностью, сырьем для их получения, способом производства и формой выпуска. В последнее время ферментные препараты используют все чаще, что обусловлено увеличением количества больных, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе поджелудочной железы.

В зависимости от состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп (Запруднова А.М., 1998):

1) экстракты слизистой оболочки желудка, основным активным компонентом которых является пепсин (Ацидинпепсин, Пепсин, Пепсидил);

2) препараты чистого панкреатина животного происхождения, содержащие панкреатические ферменты, в том числе амилазу, липазу и трипсин без энтеросолюбильной оболочки (МЕЗИМ ® ФОРТЕ) и с энтеросолюбильной оболочкой (МЕЗИМ ® ФОРТЕ 10 000, Креон ® , Панзинорм ® форте Н, Пангрол ® и др.);

3) препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу (Дигестал, Энзистал ® , Фестал ® и др.);

4) комбинированные ферменты - например Панзинорм форте (комбинация липазы, амилазы, трипсина, химотрипсина и холевой кислоты, гидрохлоридов аминокислот);

5) препараты, содержащие лактазу (Тилактаза, Лактраза);

6) препараты ферментов растительного происхождения (Солизим).

Традиционно для коррекции процессов пищеварения используют панкреатин, который получают из поджелудочной железы животных. Во второй половине прошлого века стали применять ферменты растительного или грибкового происхождения, у которых имеются как минимум два очень важных свойства - это стойкость к низким значениям рН и возможность применения у пациентов с исходной аллергией на животный панкреатин. Но надежды на растительную группу ферментов не оправдалась по причине несопоставимо низкой активности растительных ферментов.

Панкреатин, по сути дела, применяли уже в начале XX в., когда больным назначали порошок, приготовленный из высушенной поджелудочной железы крупного рогатого скота. Первый опыт купирования стеатореи с помощью высушенного экстракта поджелудочной железы животного происхождения у больных панкреатитом был успешен, но в условиях интенсивного кислотообразования, характерного для верхних отделов пищеварительного тракта, панкреатин частично инактивируется в желудке, что ограничивает его лечебный эффект. Хотя и в наши дни, несмотря на создание новых, более современных форм выпуска полиферментных препаратов, панкреатин без кислотоустойчивой оболочки в виде порошка или таблеток находит широкое применение при нарушениях пищеварения.

Так, в мире сегодня известно несколько препаратов без кислотоустойчивой оболочки, это Сotazym, Kuzyme, Viоkase, Дигестин и др. На рынке стран Восточной Европы, в том числе и Украины, присутствует МЕЗИМ ® ФОРТЕ, который является препаратом панкреатина без кислотоустойчивой оболочки.

Группа так называемых безоболочечных препаратов панкреатина начинает действовать в наиболее проксимальном отделе тонкого кишечника - двенадцатиперстной кишке. Именно там выделяется главный рилизинг-пептид - холецистокинин-рилизинг-фактор, который разрушается под действием протеазы. Поэтому раннее высвобождение амилазы, протеазы и липазы имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущество раннего высвобождения панкреатических ферментов из препаратов панкреатина без энтеросолюбильной оболочки является своевременное взаимодействие с субстратом в проксимальном отделе тонкой кишки - тем самым достигается максимальное расщепление не только белков, но и холецистокинин-рилизинг-пептида, что дает возможность ликвидировать его стимулирующее влияние на поджелудочную железу. Таким образом, благодаря механизму обратной связи создается покой для экзокринной функции этого органа, снижается давление в вирсунговом протоке и купируется абдоминальный болевой синдром (Toskes P.P., 2001).

В 1998 г. в журнале «Gastroenterology», являющемся официальным изданием Американской ассоциации гастроэнтерологов, была еще раз подчеркнута важная роль двухмесячного курса лечения таблетированными безоболочечными препаратами панкреатина для купирования панкреатического болевого синдрома (Warshaw A.L. et al., 1998).

Недостатком безоболочечного панкреатина является разрушение липазы соляной кислотой желудка. При подтвержденной недостаточности поджелудочной железы необходимо назначение более высокой дозы ферментов (в частности липазы), что достигается применением препаратов на основе панкреатина в кислотоустойчивой оболочке. Однако возможность уменьшить выраженность болевого синдрома является очень важной особенностью безоболочечных ферментных препаратов. При правильном подборе дозы мы имеем возможность помочь больному улучшить его состояние, повысить качество жизни.

Создание новых форм препаратов, содержащих панкреатин, в виде таблеток и драже в энтеросолюбильной кислотоустойчивой оболочке, а также гранул, микротаблеток и микросфер с кислотоустойчивой оболочкой, помещенных в капсулу (поэтому их называют двухоболочечными), позволило повысить концентрацию активных ферментов в тонком кишечнике. Однако для каждого ферментного препарата есть свои возможности применения и особенности назначения в лечении больных гастроэнтерологического профиля.

Так, при ряде состояний послабление стула и др.) не рекомендуются препараты панкреатина с компонентами желчи. В таких случаях средствами выбора являются препараты, содержащие панкреатические ферменты в средних дозах без дополнительных компонентов. В частности, это МЕЗИМ ® ФОРТЕ, который корректирует дисфункцию поджелудочной железы еще задолго до появления каких- либо клинических симптомов.

Оптимальное содержание активных веществ и отсутствие других компонентов позволяет применять данный препарат у детей разного возраста, учитывая легкость подбора дозы с учетом массы тела и отсутствие серьезных побочных эффектов. К последним относятся стриктуры восходящего и илеоцекального отделов толстой кишки, связанные с передозировкой протеаз, и урикозурия, так как панкреатические ферменты служат источником абсорбентов мочевой кислоты (Балаболкин И.И., 1997). МЕЗИМ ® ФОРТЕ, содержащий протеазы в небольших дозах, можно использовать как для лечения, так и профилактики нарушений функции поджелудочной железы. Поскольку активные компоненты в составе препарата не всасываются в кишечнике и не проникают через плацентарный и гематоэнцефалический барьер, в терапевтических дозах его можно назначать в период беременности и кормления грудью.

В последние годы выполнен ряд исследований, где были показаны новые возможности оптимизации ведения пациентов с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта при назначении МЕЗИМА ФОРТЕ, а именно:

показана возможность коррекции препаратом МЕЗИМ ® ФОРТЕ дисфункции поджелудочной железы у пациентов с ацетонемическим синдромом не только для купирования диспептического синдрома, но и для ускорения реабилитации таких пациентов (Лебедева Т., Кунцевич У., 2008);
нормализация переваривающей способности химуса при применении МЕЗИМА ФОРТЕ у больных с хронической обструктивной болезнью легких и дисбалансом кишечной микрофлоры позволила не только купировать явления диспанкреатизма, но и удлинить период ремиссии основного заболевания (Дорофеев А.Э., 2009);
включение препарата МЕЗИМ ® ФОРТЕ в схему ступенчатой ферментной терапии у больных с неспецифическим язвенным колитом при постепенном переходе с более высоких на низкие разовые и суточные дозы ферментов позволило достоверно улучшить качество жизни и увеличить период безрецидивного течения заболевания (Дорофеев А.Э., 2008).

Поэтому МЕЗИМ ® ФОРТЕ, содержащий панкреатические ферменты в сбалансированных дозах, продолжает широко использоваться в клинической практике для регуляции пищеварения и функции поджелудочной железы у людей любого возраста - в том числе, детей и беременных.

Наталья Харченко

– нарушение процесса расщепления компонентов пищи в ЖКТ, обусловленное ферментативной недостаточностью или другими причинами. Проявляется тошнотой, тяжестью в области живота, урчанием, болевыми ощущениями, метеоризмом, диареей. Основные диагностические мероприятия – копрологическое и бактериологическое исследование кала, биопсия слизистой оболочки кишечника, определение концентрации ферментов в пищеварительном тракте и его содержимом, а также измерение количества мономеров в крови. Терапия синдрома заключается в назначении диетического питания, устранении причины патологии, коррекции перистальтики и восстановлении пищеварения.

Мембранное (пристеночное) пищеварение осуществляется энтероцитами (клетками кишечника), поэтому их гибель или дистрофия вызывает дисфункцию желудочно-кишечного тракта. Эти состояния возникают при болезни Крона , глютеновой энтеропатии , саркоидозе, энтерите различной этиологии. Полноценное внутриклеточное пищеварение невозможно при развитии дефицита дисахаридаз вследствие врожденной или приобретенной ферментативной недостаточности. Синдром мальдигестии также может вызываться нерациональным и неправильным питанием, диетами, злоупотреблением бродильных напитков.

Недостаточное расщепление продуктов питания вызывает ряд негативных последствий, сказывающихся на общем состоянии пациентов. Во-первых, неполноценное дробление белков, углеводов, жиров, витаминов и нуклеиновых кислот на составные части приводит к тому, что они не усваиваются организмом, снижается масса тела, а также развиваются другие заболевания, связанные со сниженным поступлением этих элементов.

Во-вторых, непереваренный химус – идеальная среда для размножения патогенных микроорганизмов, которые приводят к развитию дисбактериоза, а также образованию ряда токсичных веществ (индола, аммиака, скатола и других). Эти соединения раздражают слизистую оболочку кишечника и вызывают усиление перистальтики и общую интоксикацию, усугубляя положение пациента.

Симптомы синдрома мальдигестии

Основные клинические проявления при любых формах синдрома мальдигестии – это вздутие живота, метеоризм (усиленное газообразование), урчание, диарея, отрыжка, тошнота, болевые ощущения в области живота. Описанные диспепсические явления сильнее выражены во второй половине дня, так как это время связано с усилением процессов пищеварения. Также пациенты с синдромом мальдигестии жалуются на снижение аппетита, слабость и исхудание. Все симптомы демонстративнее в детском возрасте, у взрослых в большинстве случаев наблюдаются незначительные расстройства.

Наряду с этими признаками, отмечается увеличение объема каловых масс и изменение их цвета и запаха, стеаторея (повышенное содержание жира в испражнениях). Некоторые пациенты жалуются на непереносимость определенных пищевых продуктов, например, при лактазной недостаточности больные не могут употреблять молочные продукты. У них после приема молока возникает боль в животе, сильная диарея; каловые массы становятся водянистыми и пенистыми.

Тяжелая степень синдрома мальдигестии ведет к резкому ухудшению общего состояния, так как неполноценно расщепленные вещества плохо всасываются - развивается синдром мальабсорбции. При этом пациенты отмечают слабость, апатию, резкое снижение веса, нарушение менструации , сухость кожных покровов , ломкость волос и ногтей и т. п.

Диагностика синдрома мальдигестии

При появлении описанных симптомов и дискомфорта каждому следует обратиться за помощью к гастроэнтерологу. Врач, собрав анамнез, выслушав жалобы и проведя внешний осмотр, сможет заподозрить синдром мальдигестии и назначит дополнительные процедуры для уточнения диагноза. При этом диагностические мероприятия направлены не столько на выявление синдрома мальдигестии, сколько на определение причины этой патологии.

Функцию пищеварения можно оценить с помощью двух методов: изучения активности ферментов в кишечном секрете и на слизистых пищеварительного тракта, анализа крови на уровень мономеров (при синдроме мальдигестии увеличена концентрация моносахаридов, аминокислот и т. п.). На полостное пищеварение в большей степени оказывают влияние ферменты поджелудочной железы (энтерокиназы, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза и т. д.), на пристеночное – кишечные ферменты (дисахаридазы, пептидазы и другие). Их концентрация определяется путем исследования гомогената и смывов из тонкого кишечника. Активность ферментов энтероцитов также можно оценить с помощью изучения гликемической кривой, основанной на результатах нагрузки различными дисахаридами: пациент принимает внутрь сахарозу, лактозу и мальтозу (по 50 г), затем через 15, 30 и 60 минут измеряют концентрацию глюкозы в крови. Если ее уровень в крови не увеличился, значит, имеется дефицит соответствующего фермента и синдром мальдигестии.

Самый простой метод оценки состояния пищеварения, применяемый в клинической гастроэнтерологии, – это копрологическое исследование. В большинстве случаев синдром мальдигестии приводит к росту объемов кала и увеличенному содержанию в нем непереваренных мышечных волокон, крахмала, капель жира. Стеаторея – характерный признак заболевания, она проявляется изменением каловых масс: они становятся липкими, жирными и блестящими, под микроскопом обнаруживаются капли жира. Для определения степени стеатореи используют суточное исследование кала по методу Ван-де-Камера. Всегда проводят бактериологическое обследование испражнений на выраженность дисбактериоза, количество и вид микробов в полости кишечника.

Часто применяют эндоскопическую биопсию слизистой оболочки тонкого кишечника, позволяющую определить степень морфологических изменений: атрофию и дистрофию ткани, изменение количества ворсинок, наличие участков некроза, нарушения кровотока и пр. Практически всегда проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости и рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику - эти методы позволяют определить уровень поражения.

Лечение синдрома мальдигестии

Терапевтические мероприятия направлены на восстановление процессов пищеварения, устранение причины и неблагоприятных симптомов. Ведущую роль в лечении синдрома мальдигестии играет питание, его особенности зависят от вида патологии и степени её тяжести. Но в любом случае пища должна быть щадящей, состоять из большого количества белков, углеводов, микроэлементов и минимума жиров. Необходимо исключить продукты, к которым обнаружена непереносимость, а также сырые овощи и фрукты.

Коррекцию усвоения нутриентов проводят при помощи медикаментозных методов. Если синдром мальдигестии вызван недостаточной секрецией ферментов поджелудочной железы, их назначают в виде лекарственных препаратов (панкреатин и др.). Если причина – это заболевания печени, то выписывают средства, содержащие компоненты желчи и ферменты. Перистальтику пищеварительного тракта восстанавливают путем приема регуляторов моторики (пинаверия бромид, мебеверин, лоперамид).

Нарушение пищеварения всегда сопровождается дисбактериозом, поэтому гастроэнтеролог выписывает антибиотики или кишечные антисептики, пробиотики. Часто назначают энтеросорбенты и вяжущие препараты для восстановления слизистых оболочек. Для общего укрепления организма при синдроме мальдигестии показаны поливитамины и минералы.

Прогноз при своевременном выявлении и коррекции синдрома мальдигестии благоприятный. Специфическая профилактика не разработана, однако предотвратить развитие синдрома мальдигестии могут рациональное питание, соблюдение алиментарной гигиены, ранняя диагностика и лечение заболеваний пищеварительного тракта.