Туберкулез лимфоузлов: симптомы, формы, диагностика и лечение. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (Туберкулезный бронхоаденит)

Микобактерии туберкулеза, распространяясь по организму, могут поражать любые органы и системы. Туберкулез лимфоузлов у детей является одной из самых распространенных форм внелегочного поражения. Патология требует своевременной диагностики и адекватной терапии. Как проявляется туберкулезный лимфаденит и как его лечить – об этом подробнее.

Туберкулез лимфатических узлов у детей сопряжен с сезонностью обострений, которые происходят весной и осенью, и проходит с температурой 38-39 градусов, общей слабостью и головной болью

Туберкулез является инфекционно-воспалительным заболеванием с высокой степенью контагиозности (заразности), которое может поражать различные органы и системы организма. На первом месте по распространенности стоит туберкулез легких, на втором месте – поражение лимфатических узлов микобактериями, вызывающими это инфекционное заболевание.

Патология опасна и требует своевременного лечения. Микобактерии (палочки Коха) передаются воздушно-капельным путем, что делает носителя заболевания социально опасным.

К сожалению, в последние годы растет число заражений детей палочкой Коха. Причем около 10% случаев приходится именно на поражение лимфатических узлов этой бактерией.

По МКБ-10 патология обозначается кодом А15.4. Этот код описывает поражение внутригрудных лимфатических узлов микобактерией туберкулеза с бактериологически подтвержденной клинической картиной.

Поражение лимфатических узлов может наблюдаться как часть симптомокомплекса туберкулеза легких, либо как самостоятельное заболевание. Основная опасность у детей заключается в медленном прогрессировании, вследствие чего специфические симптомы отсутствуют в первые несколько месяцев после заражения. Все это время человек может представлять потенциальную опасность для окружающих, сам того не подозревая. Помимо воздушно-капельного пути передачи, заразиться палочкой Коха можно в быту, через пищу или пользование общей с больным посудой.

Формы и стадии заболевания

Поражение лимфатических узлов палочкой Коха классифицируется по локализации патологического процесса. Различают:

• туберкулез шейных лимфатических узлов;
• абдоминальный туберкулезный аденит (специфический мезаденит);
• туберкулезный бронхоаденит.

Патология сопровождается воспалением пораженных узлов лимфатической системы, поэтому заболевание носит название аденит.

Поражение шейных лимфатических узлов наблюдается примерно в 4% случаев. Это редкая форма патологии, сопровождающаяся воспалением преимущественно подчелюстных или паратрахеальных лимфатических узлов.

Самая редкая форма болезни – это абдоминальный туберкулезный аденит. При такой патологии поражаются мезентериальные и забрюшинные узлы лимфатической системы. Как правило, эта форма болезни является вторичной патологией и развивается на фоне инфицирования желудка и кишечника палочкой Коха. Частота встречаемости – не более 1% случаев внелегочного туберкулеза.

Туберкулезным бронхоаденитом называется поражение внутригрудных узлов лимфатической системы палочкой Коха. Эта форма патологии встречается в 93% случаев внелегочного туберкулеза. При этом поражаются преимущественно узлы средостения и бронхолегочные прикорневые узлы лимфатической системы. Такая патология может быть первичной, когда инфекция локализована только в грудных лимфатических узлах, либо вторичной, при распространении микобактерий по всему организму из пораженных легких. В этом случае внутригрудные узлы поражаются первыми, так как расположены ближе всего к источнику заражения.

Выделяют четыре стадии заболевания:

• 1 стадия – происходит заражение и формирование гранулематозных очагов в лимфоидной ткани, специфические симптомы отсутствуют;
• 2 стадия – гранулематозный очаг увеличивается, в его центре начинается процесс некротизации тканей, появляются первые клинические симптомы;
• 3 стадия – содержимое патологического очага размягчается, образуется гнойная масса (“холодный абсцесс”);
• 4 стадия – в лимфоузлах образуются несколько крупных поверхностных гранулем, возникает риск образования свищей, через которые гнойные массы выходят наружу.

Как правило, заболевание у детей обнаруживается уже на второй стадии, когда появляются специфические симптомы.

Симптомы и проявления заболевания

Диагностировать болезнь на начальной стадии удается в случае поражения шейных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей проявляется не сразу. В подавляющем большинстве случаев с момента заражения до появления первых симптомов проходит от 4 до 8 месяцев.

Первым симптомом заболевания является увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия). Это происходит через некоторое время после заражения, до начала воспалительного процесса в узлах средостения. Проблема заключается в том, что на этой стадии специфические симптомы зачастую отсутствуют. Внутригрудные лимфоузлы расположены в глубине грудной клетки, поэтому их увеличение происходит незаметно.

Диагностировать болезнь на начальной стадии удается в случае поражения шейных лимфатических узлов. Они расположены неглубоко под кожей, поэтому их увеличение легко заметить самостоятельно, так как на шее у ребенка образуются шишки или уплотнения.

При воспалении шейных узлов в подавляющем большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов у детей проявляется общими неспецифическими симптомами:

• интоксикацией;
• повышением температуры тела;
• слабостью;
• снижением аппетита;
• потерей веса.

Когда внутригрудные лимфоузлы увеличиваются, они начинают сдавливать бронхи, вследствие чего появляется кашель. При этом ребенок может жаловаться на ноющую боль в груди.

При поражении лимфоузлов брюшной полости также наблюдаются симптомы общего характера, но к ним присоединяются ноющие боли в животе и диарея. Туберкулезный мезаденит в подавляющем большинстве случаев протекает в острой форме. Заболевание сопровождается симптомами интоксикации, ноющей болью в области пупка, тошнотой и рвотой. Для этой формы патологии характерно значительное повышение температуры тела (до 39 градусов).

Причины и факторы риска

В группу риска входят маленькие дети в возрасте до двух лет

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов у детей является инфекционным заболеванием. Возбудитель передается преимущественно воздушно-капельным путем. В случае заражения новорожденных инфицирование происходит внутриутробно, если женщина больна туберкулезом любой формы.

Факторы риска:

• отсутствие вакцинации БЦЖ;
• ВИЧ-инфекция;
• сахарный диабет первого типа;
• снижение иммунитета;
• длительная терапия глюкокортикоидами, антибиотиками, иммуносупрессорами.

По статистике, чаще всего этим заболеванием болеют ВИЧ-положительные дети. Кроме того, шансы заражения повышаются на фоне патологий, сопровождающихся снижением уровня иммунной защиты.

Кроме того, туберкулез лимфатических узлов у детей может развиваться на фоне инфицирования легких палочкой Коха.

Основную группу риска составляют дети в возрасте до двух лет. На этот возраст приходится около 70% случаев заражения туберкулезом в детском возрасте.

Вероятные осложнения

При поражении внутригрудных лимфатических узлов существует риск распространения инфекции в легкие. В числе осложнений этого заболевания:

• пневмоторакс;
• пневмония;
• коллапс легкого.

Поражение внутрибрюшных лимфатических узлов возбудителем туберкулеза потенциально опасно развитием асцита, кишечной непроходимости, образованием язв и свищей в кишечнике.

Диагностика

Поражение лимфатических узлов палочкой Коха достаточно сложно диагностируется. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику с лимфогранулематозом, саркоидозом и онкологией легких. Все эти заболевания имеют схожую клиническую картину и проявляются увеличением внутригрудных лимфатических узлов.

При туберкулезном мезадените проводится дифференциальная диагностика с острым аппендицитом, абсцессом брыжейки и перитонитом.

Необходимые обследования:

• общий и биохимический анализы крови;
• проба Манту;
• анализ кала (при мезадените);
• рентгенография грудной клетки;
• бактериологическое исследование мокроты;
• проба Коха.

Для постановки диагноза необходимо обратиться к фтизиатру. В случае, когда яркой симптоматики нет, но ребенок чувствует недомогание, поставить предварительный диагноз может педиатр. Этот специалист назначит необходимые обследования, и при подозрении на туберкулез направит ребенка к фтизиатру в тубдиспансер.

Лечение

Принимается внутрь, 1 раз в день (после завтрака)

Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей – это длительный процесс. В первую очередь назначается специальное медикаментозное лечение. Оно подбирается в зависимости от формы болезни и стадии воспалительного процесса.

Стандартная схема терапии включает назначение детям следующих препаратов:

• Изониазид;
• Рифампицин;
• Этамбутол;
• ПАСК натриевая соль;
• Кальция бензамидосалицилат.

Дозировки подбираются в индивидуальном порядке, в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Лечение длительное, от шести до девяти месяцев. При этом практикуется смена препаратов после двух или четырех месяцев лечения. В схему терапии также может быть включен Пиразинамид, который также является препаратом первой линии выбора при заражении палочкой Коха.

Помимо приема лекарственных препаратов, важная роль отводится питанию ребенка. Перечисленные лекарственные средства ослабляют и без того ослабленный болезнью организм, поэтому важно скорректировать рацион таким образом, чтобы обеспечить поступление необходимых витаминов и набор веса.

Детям назначают и поддерживающую терапию для коррекции гиповитаминоза и анемии, которая часто сопровождает это заболевание.

Хирургическое лечение

Решение о хирургическом вмешательстве может быть принято в случае, если спустя 3-4 месяца специальной терапии не наблюдается видимых улучшений состояния ребенка.

Оперативное лечение подразумевает удаление гранулематозного очага пораженных лимфатических узлов с последующим дренированием для выведения гнойных масс. При поражении шейных лимфатических узлов может быть принято решение об их иссечении. В то же время удаление пораженных лимфатических узлов должно сопровождаться антибактериальной терапией в связи с риском рецидива или распространения инфекции на другие узлы этой же регионарной зоны.

Дополнительные методы лечения

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится каждый месяц. Спустя полгода после начала медикаментозного лечения врач, заметив явные улучшения, может назначить ребенку санаторно-курортное лечение. Как известно, возбудитель заболевания не любит избыточной оксигенации, поэтому пребывание в горной местности ускоряет выздоровление как при легочном поражении, так и при инфицировании лимфатических узлов палочкой Коха.

Кроме того, санаторно-курортное лечение включает комплекс мер для общего укрепления организма ребенка, что положительно сказывается на иммунитете и усиливает сопротивляемость к другим инфекциям. Таким образом, пребывание на горных курортах не только ускоряет излечение, но и является лучшей профилактикой развития вторичных заболеваний на фоне ослабленного туберкулезом иммунитета.

Прогноз и профилактика

Профилактика туберкулеза лимфоузлов у детей сводится к своевременной вакцинации

Прогноз выздоровления зависит от того, насколько быстро было выявлено заболевание.

Как правило, на начальной стадии воспаления лимфатических узлов патология достаточно успешно поддается медикаментозному лечению. По статистике, полное выздоровление наблюдается в 98% случаев поражения лимфатических узлов грудной клетки, брюшной полости и шеи. После адекватной, своевременно начатой медикаментозной терапии наступает полное излечение, риск рецидивов минимален.

В запущенных случаях возбудитель может распространиться по всему организму, что приводит к инвалидизации пациента.

Профилактика туберкулеза для детей сводится к своевременной вакцинации. Также необходимо укреплять иммунитет, лечить любые острые заболевания и не пускать хронические болезни на самотек, так как ослабление организма является основным фактором риска заражения палочкой Коха.

Туберкулез лимфатических узлов у ребенка, как правило, встречается в шейном, подмышечном и паховом отделах туловища. Если несвоевременно диагностировать и не начать лечение столь опасного заболевания, возможно появление таких осложнений, как абсцессы и рубцы. Во избежание подобных последствий важно знать, почему развивается патология и какими симптомами сопровождается.

Заболевание вызывается микробактериями и наиболее часто диагностируется у девочек. Патология может быть первичной или вторичной. В первом случае туберкулез передается лимфогенным путем. Вторичная форма болезни характеризуется развитием вследствие попадания в узлы патологических клеток из первичного очага.

Одним из наиболее распространенных заболеваний, которое может протекать совместно с патологией лимфоузлов, считается туберкулез легких. Если учесть то, что такая первичная болезнь редко вовлекает в процесс узлы, она способна вызывать тяжелое поражение последних, охватывая несколько разных областей туловища.

Симптоматика

Одним из симптомов заболевания считается изменение размера лимфоузлов в большую сторону. Также возникает боль, особенно при попытке надавливания на них.

Увеличение размеров лимфоузла и боль могут быть признаками банального воспалительного процесса, а могут и вовсе отсутствовать, что можно объяснить неблизким расположением к поверхности кожи .

Иными симптомами, указывающими на развитие подобной патологии, можно назвать:

• необоснованную слабость, которая возникает даже при незначительных нагрузках;
• отсутствие интереса к пище, что приводит к уменьшению массы тела;
• частое головокружение;
• усиленное потоотделение;
• повышение температуры, которая держится на отметке 38 градусов;
• если патология развивается совместно с туберкулезом легких, присоединяется следующая симптоматика: интенсивный кашель, выделение кровянистой мокроты в его время, болевой синдром в грудной области.

Все симптомы болезни в данной области можно разделить по стадиям ее развития:

• 1 стадия . Течение заболевания латентное, без явно выраженных проявлений. Лимфоузлы слегка увеличены в размерах, но боль присутствует не у каждого ребенка. С течением времени присоединяется отечность, а дискомфорт лишь усиливается в своей интенсивности.
• 2 стадия . Пораженные клетки отмирают, что сопровождается повышением общей температуры, недомоганием и слабостью. Наблюдается умеренная подвижность лимфоузла, он становится уплотненным и болезненным при пальпации. При сдавливании пищевода увеличенными шейными узлами присоединяется интенсивный кашель и болевой синдром.
• 3 стадия . Скопление тех клеток, которые отмерли, превращается в гнойную массу. Лимфоузлы уже не уплотнены, а наоборот, слишком мягкие. Кожный покров над ними синеет. Иными симптомами развития заболевания на 3 стадии считаются: тошнота, рвота, усиленное потоотделение, утрата интереса к пище.
• 4 стадия . Наблюдается истончение кожного покрова над местом поражения. Гнойная масса при этом может прорываться наружу. В некоторых случаях возникают такие осложнения, как пневмоторакс, гнойный медиастинит, эмпиема плевры.

Как диагностирует болезнь врач

В первую очередь специалист проводит пальпацию предполагаемой области с заболеванием, чтобы выявить уплотнение. При осмотре кожного покрова врач должен определить наличие либо отсутствие гиперемии кожного покрова и гнойные новообразования, что характерно для развития туберкулеза. В том случае, если присутствуют хотя бы несколько из вышеперечисленных симптомов, в том числе и боль, дополнительно необходимо проведение аппаратной и лабораторной диагностики:

1. Проба Манту . В ходе процедуры ребенку вводят специальное жидкое вещество – очищенный туберкулезный аллерген или гибридный белок. По истечении трех дней проводят оценку реакции организма.
2. Метод биопсии . Специалист вводит в очаг поражения специальную иглу, с помощью которой берет образец внутреннего содержимого узла для проведения гистологического и цитологического исследования.
3. Метод бронхоскопии . Диагностика необходима для оценки состояния органов дыхательных путей и слизистых оболочек. При этом используют специальный аппарат с камерой.
4. Рентген . Если наблюдается выраженное поражение мягкой ткани, назначают рентгенологическое исследование.

При необходимости проводится дифференциальная диагностика, которая поможет исключить иные, схожие по симптомам заболевания.

Терапия

Существует множество средств, которые способствуют сокращению, а то и прекращению патологического размножения бактерий туберкулеза. Наиболее часто назначают препараты Стрептомицин и Изониазид. Сразу стоит отметить, что на быстрое излечение туберкулеза лимфатических узлов надеяться не стоит.

Только своевременное выявление и начало терапии помогут добиться хороших результатов. От стадии, на которой было диагностировано заболевание, зависит дальнейший прогноз.

И туберкулез легких, и туберкулез лимфатических узлов требуют непрерывности в лечении. Терапия заболевания, протекающего на разных стадиях, будет отличительной:

• 1 стадия. В данный период назначают консервативное лечение, которое заключается в приеме антибиотических средств и препаратов противотуберкулезного действия.
• 2 стадия. Так как на данном этапе заболевание приобретает хроническое течение, вылечить его консервативными методами будет не так просто. По этой причине назначают оперативное лечение, которое заключается в удалении пораженного узла. В постоперационный период необходим прием противотуберкулезных препаратов.
• 3 стадия. Так как на данном этапе происходит накопление гноя, его отсасывают, после чего вводят в образовавшуюся полость специальный антибактериальный раствор.
• 4 стадия. Вскрытие узла приводит к образованию свищей, которые промывают и накладывают на них антибактериальную повязку.

Профилактика

Развитие туберкулеза лимфатических узлов у детей в большей степени связано с условиями проживания. По этой причине необходимо обеспечить ребенка максимально комфортной средой. Также врачи рекомендуют систематически проходить профилактический осмотр и своевременно проводить вакцинацию новорожденных. Любое заболевание поддается излечению, но только при своевременном диагностировании.

В 10% случаев внелегочного заражения человека палочкой Коха возникает туберкулез лимфатических узлов. Иногда это заболевание протекает и как самостоятельная патология. При таком виде туберкулеза микобактерии проникают из зараженных органов в лимфоузлы, что и провоцирует их воспаление.

Причины

Поражение лимфоузлов микобактериями чаще диагностируется у женщин. На втором месте по частоте возникновения этой патологии находятся мужчины, на третьем – дети. У 80% пациентов диагностируется туберкулез шейных лимфоузлов, у 15% – подмышечных, у 5% – паховых.

Основная причина заболевания – палочка Коха, которой человек заражается разными путями.

После проникновения в организм бактерия оседает на поверхности дыхательных путей, а затем и в лимфоузлах.

Факторы риска возникновения:

• употребление наркотических веществ;
• слабый иммунитет;
• СПИД;
• прием лекарств, подавляющих иммунитет;
• злоупотребление алкоголем.

Как передается

Микобактерии проникают в человеческий организм через носоглотку. Самые распространенные пути заражения туберкулезной инфекцией:

• Воздушно-капельный. Передача микобактерий происходит при чихании и кашле больного человека.
• Вертикальный. Плод внутриутробно или во время родов заражается от матери.
• Пищевой. Заражение может происходить через продукты питания, например, молоко.

Стадии развития и формы заболевания

В зависимости от локализации воспаления туберкулез лимфатических узлов бывает шейным, внутригрудным, внутрибрюшным. Для заболевания характерно постепенное развитие в несколько этапов:

Первые признаки

Развитие туберкулеза лимфатических узлов может происходить длительное время – от 3 недель до 8 месяцев. Симптомы появляются не сразу. На ранней стадии они могут вообще никак не выдавать это заболевание. К первым признакам относятся:

• незначительное увеличение и припухлость лимфоузлов;
• потеря веса без причины;
• озноб;
• болезненность узлов;
• субфебрильная температура;
• бессонница;
• повышенная раздражительность.

Симптомы

При прогрессировании туберкулез периферических лимфатических узлов вызывает более выраженные симптомы. Человек имеет жалобы на:

• расстройство желудка, вздутие;
• тошноту, рвоту;
• боль в животе;
• кашель;
• чрезмерную ночную потливость;
• бледность кожных покровов;
• запоры;
• сильную болезненность лимфоузлов;
• сильную слабость;
• чрезмерную утомляемость.

Туберкулез лимфатических узлов у детей

Пораженная лимфоидная ткань у детей быстрее увеличивается в размерах, чем у взрослых. По этой причине симптомы появляются в более короткие сроки и имеют ярко выраженный характер. Основные признаки туберкулеза лимфатических узлов у детей:

• нехватка воздуха;
• синюшность кожных покровов;
• прерывистое дыхание;
• раздувание крыльев носа;
• втягивание межреберных промежутков;
• потеря аппетита;
• температура в 38 градусов;
• частое головокружение;
• снижение массы тела;
• необоснованная слабость.

Диагностика

Важным этапом диагностики является опрос больного для определения степени выраженности симптомов и давности их появления.

Туберкулез необходимо отделять от таких заболеваний, как рак легких или поджелудочной железы, саркоидоз, новообразования на вилочковой железе. Ч

Тобы подтвердить поражение лимфоидной ткани микобактериями, назначаются следующие исследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• проба Манту;
• рентген;
• уро- или холангиография;
• эндоскопическое УЗИ при глубоком расположении пораженной ткани;
• КТ или МРТ;
• биопсия;
• лапаротомия (при поражении туберкулезом брыжеечных узлов).

Лечение

Основной метод лечения туберкулезов – противотуберкулезная химиотерапия. Для нее используются специальные препараты, которые обладают бактерицидным действием в отношении микобактерий. Терапия продолжается не менее 9–10 месяцев.

Точную дозу препарата подбирает только врач в зависимости от формы заболевания, давности его развития и имеющихся осложнений. Из противотуберкулезных препаратов чаще применяются:

• Циклосерин;
• Метазид;
• Изониазид;
• Рифампицин;
• Амикацин;
• ПАСК;
• Этамбутол.

Около 97-98% больных после химиотерапии полностью выздоравливают. Если консервативная терапия не принесла нужного результата, то проводится хирургическое вмешательство. Показаниями к радикальному лечению являются и сильные боли в области пораженных лимфоузлов, от которых страдает пациент. В зависимости от характера протекания заболевания могут осуществляться следующие операции:

• Удаление некротических и гнойных масс из свищевого хода. Проводится на последней стадии туберкулеза.
• Удаление внутреннего содержимого лимфоузлов. Их вскрывают, обеззараживают, прочищают и при необходимости дренируют.
• Иссечение лимфоузлов. Проводится редко, поскольку несет риск рецидива заболевания. Считается, что если микобактерии проникли в лимфатические узлы, то они могут и дальше распространяться тем же путем. Лимфоидная ткань частично уничтожает или угнетает активность возбудителя. По этой причине полное иссечение узлов не только нежелательно, но и опасно для пациента.

Существуют дополнительные методы лечения туберкулеза. Пациенту обязательно прописывается диета, предусматривающая ограничение калорийности рациона до 3500 ккал в сутки. Для улучшения состояния больного также используются следующие методы.

• Патоморфология и клиническая картина
• Стадии протекания болезни
• Диагностика и лечение

Туберкулез лимфоузлов — наиболее частое проявление внелегочного воспаления, от общего числа больных туберкулезом он составляет около 9%.

Поэтому заражение туберкулезом организма человека в современной медицине связывают не только с заболеванием легких. Он может поражать почти все органы человеческого тела.

Туберкулез лимфатических узлов протекает как на фоне динамики легочного заболевания, так и самостоятельной болезнью. Он является хроническим процессом и поражает сразу несколько лимфатических связок: под челюстями, гортанью (шеей) и яремные. Чуть реже затрагиваются над ключицами, подмышечные и паховые. Поскольку лимфоузлы являются частью иммунной системы организма человека, реагируют они на заражение многократным увеличением в размере.

Бациллы туберкулеза распространяются эндогенно через слизистую оболочку носоглотки и рта и первоначально вызывают характерное уплотнение лимфоузла. Пораженный болезнью, он становится хорошо заметным, упругим и подвижным, достигает до 1 см в размере, но при надавливании не вызывает болезненных ощущений.

Помимо этих признаков туберкулез лимфатических узлов сопровождают следующие симптомы:

• характерная бледность кожи;
• повышенная температура тела до 39°;
• излишнее потоотделение;
• снижение аппетита;
• быстрая утомляемость даже при низких нагрузках.

При прогрессировании туберкулеза, если не происходит лечение, прикосновение к воспаленному лимфоузлу вызывает боль, поскольку уже происходит его спаивание. Причины этого в увеличении размера лимфатического узла за счет размножения в нем палочек Коха — бацилл туберкулеза. Внешне такой лимфоузел будет напоминать гроздья наростов, на которых образуются гнойные свищи. Это уже последняя и самая опасная стадия (индуративная) туберкулеза узлов, поскольку зараженные спаянные лимфоузлы поражают обширные участки организма, порой расположенные даже в разных частях тела. Из-за этого сильно усложняется диагностика и дальнейшее лечение.

Вернуться к оглавлению

Стадии протекания болезни

Туберкулез периферических лимфатических узлов начинается с инфильтрационной стадии заражения, при которой возникают первые симптомы с лимфатической инфильтрацией, описанные выше. Во второй стадии развития туберкулеза лимфоузлов — казеозной — в них развивается фиброз — образование гранулематозного строения тканей и появление гнойных клеток, которые, в свою очередь, преобразуются в очаги казеозного некроза. При его прогрессировании и нарастании интоксикации происходит еще большее увеличение лимфоузла, истончается кожа над ним, что может привести к ее разрыву и выходу серо-белой гнойной массы без запаха.